Il DOC nell’infanzia e nell’adolescenza è una condizione invalidante che può compromettere il funzionamento negli ambiti familiare, sociale, scolastico e lavorativo (American Psychiatric Association, 2013; Piacentini et al., 2003). Ne è colpito tra l’1 e il 4% dei giovani; il disturbo comporta ossessioni e/o compulsioni frequenti (Heyman et al., 2003; Storch et al., 2010; Valleni-Basile et al., 1995; Zohar, 1999). Le ossessioni sono caratterizzate da immagini, pensieri o impulsi intrusivi e ricorrenti che di solito provocano un disagio significativo (American Psychiatric Association, 2013). Le compulsioni, o comportamenti ripetitivi, vengono messe in atto nel tentativo di neutralizzare le ossessioni indesiderate e il disagio che vi è associato (American Psychiatric Association, 2013). I sintomi del DOC richiedono molto tempo e possono ostacolare uno sviluppo che, in modo cruciale, avviene durante l’infanzia e l’adolescenza (Piacentini et al., 2003; Storch et al., 2010).

Un numero crescente di evidenze indica che alcuni fattori dell’ambiente familiare incidono sullo sviluppo e sul mantenimento del DOC nei giovani. L’accomodamento familiare (FA), ossia il coinvolgimento di un familiare nei sintomi del DOC di una persona, è finora la variabile familiare più ampiamente studiata. L’FA può comprendere la modifica delle routine quotidiane per adattarsi ai sintomi del DOC, l’aiuto a evitare le situazioni ansiogene e la partecipazione attiva ai sintomi (ad es. un genitore che si lava le mani più spesso per ridurre il disagio della figlia o del figlio; Lebowitz et al., 2012). Fornire rassicurazioni e attendere il completamento dei rituali sono le forme più comuni di FA nel DOC dell’infanzia e dell’adolescenza (Lebowitz et al., 2012). L’FA è rinforzato negativamente, poiché il disagio del bambino o della bambina e il disagio genitoriale che ne deriva si riducono temporaneamente. Pur essendo di solito animato da buone intenzioni, l’FA mantiene a lungo termine evitamento, ansia e sintomi del DOC (Kagan et al., 2017, Lebowitz et al., 2014; Wu et al., 2016). I tassi di FA sono di solito elevati nel DOC dell’infanzia e dell’adolescenza, e la maggior parte delle famiglie si adatta frequentemente ai sintomi. In uno studio di Flessner et al. (2011), il 99% delle famiglie ha riferito di praticare almeno un tipo di FA e il 77,1% ha riferito un accomodamento quotidiano dei sintomi. È stata individuata una correlazione significativa tra il grado di FA e la gravità dei sintomi del DOC (ad es. Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). L’FA è stato inoltre associato alla compromissione funzionale in vari contesti, tra cui l’ambito domestico, scolastico e sociale (ad es. Bipeta et al., 2013; Caporino et al., 2012; Thompson-Hollands et al., 2014).

Altri fattori dell’ambiente familiare sono stati associati al DOC dell’infanzia e dell’adolescenza, tra cui la critica e la colpevolizzazione della persona giovane, scarse capacità familiari di risoluzione dei problemi e una ridotta tolleranza al disagio (DT) nei genitori. Diversi studi hanno mostrato che livelli elevati di critica e colpevolizzazione sono frequenti nelle famiglie con DOC (Hibbs et al., 1991; Mathieu et al., 2015; Peris et al., 2008; Przeworski et al., 2012). La colpevolizzazione della persona giovane è risultata correlata alla gravità dei sintomi del DOC, e in particolare alla gravità delle compulsioni (Peris et al., 2008). Barrett et al. (2002) hanno rilevato che i genitori di una figlia o di un figlio con DOC mostravano una risoluzione dei problemi meno positiva rispetto ai genitori di una figlia o di un figlio con disturbo d’ansia, con disturbo esternalizzante o senza diagnosi clinica. Durante le interazioni con i genitori, i bambini e le bambine con DOC mostravano i livelli più bassi di risoluzione positiva dei problemi rispetto ai gruppi di controllo. Sebbene la ricerca finora sia stata limitata, la DT nei genitori è stata collegata all’ansia e al DOC nell’infanzia e nell’adolescenza. In uno studio di Selles et al. (2018), madri e padri presentavano prima del trattamento una ridotta tolleranza al disagio della figlia o del figlio con DOC (Selles et al., 2018). Analogamente, Hudson et al. (2008) hanno rilevato che i genitori di una figlia o di un figlio con disturbo d’ansia reagivano maggiormente alle sue espressioni di disagio (tra cui ansia e rabbia), mostrando risposte poco utili come criticare, ignorare, contraddire, turbarsi e/o parlare sopra la figlia o il figlio, rispetto ai genitori di una figlia o di un figlio senza disturbo d’ansia. Livelli più bassi di DT genitoriale sono stati inoltre correlati a livelli più elevati di FA (Thompson-Hollands et al., 2014).

I fattori familiari sono stati collegati anche alla risposta al trattamento. Sebbene la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) con esposizione e prevenzione della risposta (ERP) sia ormai ben consolidata come trattamento di prima linea per bambini, bambine e adolescenti con DOC (Brauer et al., 2011; Freeman et al., 2018; Rosa-Alcázar et al., 2015), un’ampia percentuale di giovani non risponde al trattamento raccomandato. Il più ampio studio controllato randomizzato (RCT) finora condotto sugli esiti del trattamento del DOC nell’infanzia e nell’adolescenza ha evidenziato un tasso di remissione clinica di appena il 40% per la condizione di TCC basata sull’ERP (POTS, 2004). Risultati preliminari rivelano che fattori familiari come FA, DT, conflitto e critica/colpevolizzazione possono influire sulla risposta della persona giovane al trattamento del DOC. In un ampio RCT, l’FA ha predetto in modo significativo gli esiti della TCC nei giovani con DOC: le famiglie con livelli più bassi di FA alla baseline mostravano una risposta al trattamento migliore in tutte le condizioni (compresa la condizione di TCC basata sull’ERP; Garcia et al., 2010). Merlo et al. (2009) hanno rilevato che il cambiamento dell’FA tra prima e dopo la TCC era significativamente associato alla gravità del DOC dei giovani al termine del trattamento, anche tenendo conto della gravità dei sintomi prima del trattamento. In uno studio di Gorenstein et al. (2015), i giovani con punteggi di FA più elevati prima del trattamento ottenevano esiti peggiori sui sintomi del DOC sia nella condizione di TCC sia in quella con fluoxetina. Francazio et al. (2016) hanno rilevato che l’FA prediceva in modo significativo la gravità dei sintomi del DOC sia all’ammissione sia al follow-up a 2 anni, e ne era il predittore più forte in entrambi i momenti. Alcuni dati suggeriscono inoltre che l’FA potrebbe addirittura mediare gli esiti sintomatologici del DOC (Piacentini et al., 2011). Piacentini et al. (2011) hanno rilevato, in un RCT con bambini, bambine e adolescenti con DOC, che i cambiamenti dell’FA precedevano temporalmente il cambiamento dei sintomi del DOC. Un’elevata emotività espressa (EE) materna prima del trattamento, come critica e colpevolizzazione, è stata identificata come predittore significativo di una scarsa risposta al trattamento nei giovani con DOC (Peris et al., 2012b). I risultati hanno mostrato che la critica osservata nei confronti dei giovani con DOC era anche associata a una maggiore compromissione legata al DOC dopo la TCC (Przeworski et al., 2012). Analogamente, Peris et al. (2012a) hanno mostrato che i giovani con diagnosi di DOC provenienti da famiglie con livelli più bassi di colpevolizzazione e di conflitto familiare e livelli più alti di coesione familiare prima del trattamento avevano maggiori probabilità di rispondere alla TCC (tasso di risposta del 93%) rispetto a chi presentava un funzionamento più povero in tutti e tre gli ambiti (tasso di risposta del 10%). Anche la DT genitoriale può influire sugli esiti del trattamento. In un recente studio di Selles et al. (2018), la DT dei padri prima del trattamento e il cambiamento della DT dei padri nel corso del trattamento erano entrambi significativamente correlati al miglioramento dei sintomi del DOC della figlia o del figlio al termine del trattamento.

In risposta a questi risultati emergenti, sono stati recentemente sviluppati interventi che mirano direttamente ad alcuni dei fattori dell’ambiente familiare associati al miglioramento dei sintomi del DOC (ad es. Barrett et al., 2004; Peris & Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011). Questi interventi di TCC potenziata basata sulla famiglia (FCBT) affrontano generalmente l’FA. Altri fattori familiari presi di mira da alcuni di questi interventi potenziati sul versante familiare comprendono la critica/colpevolizzazione della persona giovane (ad es. Peris & Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011), la risoluzione dei problemi (ad es. Barrett et al., 2004; Peris & Piacentini, 2016), il conflitto familiare (Peris & Piacentini, 2016) e la coesione familiare (Peris & Piacentini, 2016). Negli studi in cui sono stati affrontati diversi fattori familiari, gli esiti del trattamento sono stati eccellenti, come mostrano le ampie dimensioni dell’effetto riportate (ad es. Barrett et al., 2004, d = 2.65; Piacentini et al., 2011, d = 2.37; Peris & Piacentini, 2013, d = 2.59; Peris et al., 2017, d = 2.07). Una recente meta-analisi sugli effetti della FCBT sugli esiti del trattamento del DOC nell’infanzia e nell’adolescenza ha rilevato che il numero di fattori familiari attivamente trattati moderava in modo significativo gli esiti dell’FA (McGrath & Abbott, 2019). In particolare, maggiore era il numero di fattori familiari affrontati durante il trattamento, maggiore era la riduzione del fattore familiare disfunzionale, l’FA, tra prima e dopo il trattamento. Questo risultato ha implicazioni anche per gli esiti sintomatologici del DOC, poiché l’FA è significativamente correlato alla gravità dei sintomi del DOC (ad es. Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). Gli interventi di FCBT hanno inoltre mostrato esiti migliori rispetto alla TCC standard con coinvolgimento dei genitori. In un ampio RCT con giovani con DOC, Peris e Piacentini (2016) hanno riportato un tasso di risposta al trattamento del 68% e un tasso di remissione del 58% per l’intervento di FCBT, contro un tasso di risposta del 40% e un tasso di remissione del 27% per la TCC standard con coinvolgimento dei genitori e psicoeducazione.

Nonostante i progressi negli interventi di trattamento del DOC per i giovani, il processo di cambiamento dei sintomi durante il trattamento non è ancora ben compreso. Le consuete metodologie di valutazione pre-post forniscono poche informazioni sulla traiettoria di cambiamento dei sintomi del DOC nel corso del trattamento. Di conseguenza, si sa poco su come e quando la gravità del DOC cambi durante il trattamento, e quindi sui fattori che potrebbero essere implicati in questi cambiamenti. Ancora meno si sa sui processi di cambiamento dei fattori familiari e sulle associazioni tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento dei sintomi del DOC nel corso del trattamento. Una migliore comprensione di queste traiettorie di cambiamento nel tempo, e delle loro associazioni, aiuterebbe a identificare i fattori familiari chiave su cui intervenire nel trattamento e quelli che potrebbero rafforzare il cambiamento dei sintomi del DOC. Purtroppo, nella maggior parte degli studi sul trattamento i fattori familiari non vengono valutati. Quando sono misurati, si valuta di solito l’FA, e spesso solo prima del trattamento (McGrath & Abbott, 2019). La metodologia di monitoraggio temporale, in cui le variabili sono valutate a intervalli regolari durante il trattamento, consente di esaminare le traiettorie di cambiamento dei sintomi del DOC e dei fattori familiari nel corso del trattamento. Finora pochi studi della letteratura sul trattamento del DOC nell’infanzia e nell’adolescenza hanno impiegato questa metodologia, e si tratta per lo più di studi di caso o serie di casi, oppure di studi che valutano il disagio durante i compiti di ERP (ad es. Ginsburg et al., 2011; Kircanski et al., 2014; Knox et al., 1996). Piacentini et al. (2011) hanno incluso una componente di monitoraggio temporale in uno studio che confrontava la FCBT con un training di rilassamento. Pur non essendo l’obiettivo principale dello studio, i risultati preliminari hanno mostrato che i cambiamenti dell’FA precedevano temporalmente il cambiamento dei sintomi del DOC riferiti dai giovani. Sono necessarie ulteriori indagini per esaminare gli andamenti del cambiamento nel corso del trattamento per i sintomi del DOC e per una serie di fattori familiari, e per comprendere meglio le associazioni temporali tra i fattori familiari, FA compreso, e il cambiamento dei sintomi del DOC. Le traiettorie di cambiamento di altri fattori familiari, come DT, colpevolizzazione, conflitto e coesione, non sono state esaminate. Il presente studio contribuisce alla letteratura colmando queste lacune e questi limiti individuati negli studi precedenti.

Scopi e obiettivi

Il presente studio utilizza la metodologia di monitoraggio temporale per esplorare gli andamenti del cambiamento dei fattori familiari e dei sintomi del DOC nelle fasi di trattamento di un intervento di FCBT riconosciuto per bambini, bambine e adolescenti con DOC (Peris & Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Si tratta del primo studio sul trattamento del DOC pediatrico che valuta una serie di variabili familiari nelle fasi di Baseline, Trattamento iniziale, Trattamento intermedio e Trattamento finale. Il presente studio si propone, in modo inedito, di identificare gli andamenti del cambiamento nelle fasi di trattamento per i fattori familiari FA, DT, Colpevolizzazione, Conflitto e Coesione. Esplora inoltre, anche qui in modo inedito, le associazioni tra numerosi fattori familiari e la gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di trattamento, per capire meglio se i sintomi del DOC cambino in relazione ai fattori familiari o indipendentemente da essi. Il ricorso a più informatori (giovani, genitori e figure cliniche) rafforza ulteriormente i punti di forza dello studio.

Lo studio mira dunque a comprendere meglio: 1) gli andamenti univariati del cambiamento nelle fasi di trattamento per i sintomi del DOC e per una serie di fattori familiari; 2) le associazioni bivariate tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento della gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di trattamento. Riguardo al primo obiettivo, prevedevamo una riduzione lineare della gravità dei sintomi del DOC riferita dai giovani nel corso del trattamento, sulla base dei risultati preliminari di Piacentini et al. (2011). Ipotizzavamo che anche la gravità dei sintomi del DOC valutata dai genitori e in sede clinica mostrasse riduzioni lineari nel corso del trattamento. Sulla base dei risultati preliminari di una serie di casi (Ginsburg et al., 2011), ipotizzavamo che anche l’FA si riducesse secondo un andamento lineare nelle fasi di trattamento. Gli altri fattori familiari sono ancora meno compresi, e l’indagine sui loro andamenti di cambiamento nel corso del trattamento era esplorativa. Riguardo al secondo obiettivo, sono state condotte analisi esplorative preliminari con modelli panel a ritardi incrociati per indagare le associazioni tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento della gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di trattamento, con particolare attenzione alla possibilità che il cambiamento dei fattori familiari precedesse e predicesse il cambiamento dei sintomi del DOC. Sulla base dei risultati preliminari di Piacentini et al. (2011), ipotizzavamo che una riduzione dell’FA predicesse una riduzione dei sintomi del DOC nella fase di trattamento successiva. Sulla base della letteratura precedente (ad es. Peris et al., 2012a, b; Selles et al., 2018), ipotizzavamo inoltre che una riduzione della colpevolizzazione predicesse una riduzione dei sintomi del DOC e che un aumento della DT predicesse una riduzione dei sintomi del DOC. Per i restanti fattori familiari, le ipotesi consistevano nell’esplorare se i sintomi del DOC cambiassero indipendentemente dai fattori familiari o in relazione a essi.

Metodo

Disegno dello studio e criteri di inclusione

Il presente studio ha utilizzato la metodologia di monitoraggio temporale per misurare i cambiamenti delle variabili familiari e della gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di Baseline, Trattamento iniziale, Trattamento intermedio e Trattamento finale, ricorrendo a più informatori. Le persone partecipanti sono state monitorate per un periodo standard di tre settimane prima dell’inizio del trattamento, fungendo così da controllo di sé stesse. Giovani e genitori hanno compilato ogni settimana, durante le 3 settimane di baseline, una batteria di questionari che valutavano la gravità dei sintomi del DOC e le variabili familiari. La terza valutazione di baseline si è svolta immediatamente prima della prima seduta di trattamento. Le persone partecipanti hanno compilato la stessa batteria di questionari, riferita alla settimana precedente, prima di ciascuna delle restanti sedute di trattamento, al termine del trattamento e al follow-up a 1 mese. Lo studio ha quindi adottato un disegno entro i soggetti a misure ripetute con 16 punti di misurazione. Ai fini delle analisi, i 16 punti di rilevazione sono stati raggruppati in quattro fasi di trattamento (Baseline, Trattamento iniziale, Trattamento intermedio e Trattamento finale) più il follow-up. Una misura consolidata della gravità del DOC (National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale [NIMH-GOCS; Insel et al., 1983]) è stata compilata dalla figura clinica curante in ogni fase del trattamento. Potevano partecipare allo studio giovani tra gli 8 e i 17 anni con una diagnosi primaria di DOC secondo il DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition; American Psychiatric Association, 1994). Pur essendo state valutate con l’Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV – Child/Parent Versions (ADIS-IV-C/P; Silverman & Albano, 1996), le persone partecipanti soddisfacevano anche i criteri diagnostici del DSM-5 per il DOC (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition; American Psychiatric Association, 2013). Erano ammesse diagnosi secondarie in comorbilità (ad es. disturbi d’ansia, disturbi depressivi). I criteri di esclusione comprendevano diagnosi in comorbilità di disturbo di Tourette, disturbo bipolare, disturbi pervasivi dello sviluppo, psicosi e altre condizioni per cui l’intervento utilizzato era controindicato e/o che potevano compromettere la comprensione del trattamento o delle misure, come le compromissioni intellettive o cognitive. Le persone partecipanti dovevano assumere una dose stabile di farmaci psicotropi prima dell’inizio dello studio e mantenerla stabile per tutta la durata della loro partecipazione. Lo studio è stato approvato dai comitati etici di ricerca della University of Sydney (progetto n.: 2014/462) e del Sydney Local Health District (progetto n.: HREC/17/CRGH/116) e registrato presso l’Australia New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR; Trial ID: ACTRN12614001272684).

Partecipanti

Le persone partecipanti sono state reclutate tramite invii da parte di un ambulatorio pediatrico per il DOC e di altri servizi pediatrici territoriali di salute mentale. Alle persone potenzialmente partecipanti che non erano in grado di rispettare il programma del trattamento (ad es. frequenza regolare, coinvolgimento dei genitori) sono state proposte opzioni di trattamento alternative, come l’invio a figure professionali specializzate presso un ambulatorio universitario di psicologia o a un servizio pediatrico per il DOC che offre trattamento sia ospedaliero sia ambulatoriale. Il campione finale comprendeva 15 giovani (40% di sesso femminile) con una diagnosi primaria di DOC (CSR ≥ 4). L’età andava dai 9 ai 16 anni, con una media di 14,1 anni (SD = 2.0). Il punteggio medio di gravità del DOC attribuito in sede clinica (CSR; ADIS-IV, Silverman & Albano, 1996) prima del trattamento era di 5.9 (SD = 1.0) su una scala da 0 a 8 (dove 0 indica assenza di sintomi e 8 sintomi gravemente disturbanti/invalidanti). Circa la metà delle persone partecipanti (47%, n = 7) presentava una o più diagnosi in comorbilità (M = 1.4 diagnosi, SD = 0.8), tra cui disturbo d’ansia generalizzata (n = 4), disturbo d’ansia sociale (n = 3), disturbo d’ansia di separazione (n = 1), disturbo distimico (n = 1) e disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD, n = 1). La maggior parte delle persone partecipanti (73%) aveva già ricevuto un trattamento psicologico per il DOC e/o altri disturbi clinici, per una durata media di 15,9 mesi (SD = 19.6). La metà delle persone partecipanti (53%) assumeva uno o più farmaci psicotropi, e tutte hanno mantenuto dosi stabili per l’intero trattamento. Nella maggior parte dei casi, la persona di riferimento principale coinvolta nel trattamento era la madre (73%). I punteggi medi delle madri a una misura self-report dei sintomi di depressione, ansia e stress (DASS-21) prima del trattamento rientravano rispettivamente nella fascia moderata (M = 9.2, SD = 6.1), lieve (M = 4.9, SD 5.4) e grave (M = 15.2, SD = 6.2). I punteggi dei padri alla DASS-21 sono stati calcolati quando disponibili (47%): i punteggi medi rientravano rispettivamente nella fascia moderata (M = 8.6, SD = 11.8), lieve (M = 4, SD = 3.7) e moderata (M = 12.3, SD = 10) per i sintomi di depressione, ansia e stress.

Misure

Misure pre-trattamento, post-trattamento e di follow-up

Intervista diagnostica

Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV—Child/Parent Versions (ADIS-IV-C/P; Silverman & Albano, 1996): l’ADIS-IV-C/P è un’intervista semistrutturata somministrata in sede clinica, utilizzata per diagnosticare i disturbi d’ansia e i disturbi correlati nei giovani secondo i criteri diagnostici del DSM-IV. L’ADIS-IV-C/P è ampiamente utilizzata nella ricerca sull’ansia infantile e ha mostrato eccellenti proprietà psicometriche (Silverman et al., 2001). Un punteggio di gravità attribuito in sede clinica (CSR) pari o superiore a 4, su una scala da 0 a 8, indica un disturbo clinicamente significativo. Nel presente studio l’ADIS-IV-C/P è stata utilizzata per identificare i disturbi clinici, DOC compreso, e per valutarne la gravità prima e dopo il trattamento e al follow-up. L’affidabilità tra valutatori per la diagnosi primaria è stata calcolata sul 25% delle persone partecipanti, selezionate casualmente prima e dopo il trattamento mediante numeri casuali generati al computer. Una persona valutatrice indipendente (IE), con dottorato in psicologia clinica, all’oscuro dello stato diagnostico delle persone partecipanti e del momento della rilevazione (cioè pre- o post-trattamento), ha esaminato le videoregistrazioni delle interviste ADIS-IV con giovani e genitori del campione selezionato casualmente. Per la diagnosi primaria si è ottenuto un accordo completo (κ = 1.0) sia prima sia dopo il trattamento, il che indica un’eccellente affidabilità tra valutatori.

Sintomi del DOC

Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)—versione per giovani e versione per genitori (PR): la CY-BOCS (Scahill et al., 1997) è un’intervista semistrutturata con valutazione clinica che misura la gravità dei sintomi del DOC in bambini, bambine e adolescenti. I 10 item valutano ossessioni e compulsioni su una scala a 5 punti. I punteggi totali sono classificati come indicativi di sintomi del DOC lievi (8–15), moderati (16–23), gravi (24–31) o estremi (32–40) (Goodman et al., 1989). La CY-BOCS mostra buona affidabilità e validità (Scahill et al., 1997). Per il presente campione è stata calcolata una buona coerenza interna (α = 0.83). La CY-BOCS-PR (Storch et al., 2006) è una misura in 10 item compilata dai genitori sulla gravità dei sintomi del DOC, basata sull’intervista CY-BOCS originale (Scahill et al., 1997). La misura ha proprietà psicometriche adeguate (Storch et al., 2006). La coerenza interna per il presente campione era discreta (α = 0.78).

Child Obsessive Compulsive Impact Scale—versione per giovani e per genitori (COIS-C/P; Piacentini et al., 2003): le versioni compilate dai giovani e dai genitori valutano la compromissione legata al DOC in vari ambiti di funzionamento, tra cui quello scolastico, sociale e domestico/familiare. Il grado di interferenza del DOC è valutato su una scala a 4 punti che va da per niente a moltissimo. La COIS mostra solide proprietà psicometriche, tra cui buona validità di costrutto e coerenza interna (Piacentini et al., 2003). La coerenza interna per il presente campione era eccellente (α = 0.93 versione per giovani, α = 0.96 versione per genitori).

National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH-GOCS; Insel et al., 1983): questa misura a item singolo con valutazione clinica fornisce un punteggio globale di gravità dei sintomi del DOC. La scala va da 1 (range normale) a 15 (molto grave); un punteggio pari o superiore a 7 indica livelli clinici di DOC. La NIMH-GOCS ha mostrato una validità convergente da adeguata a buona con la CY-BOCS e un’affidabilità test-retest da buona a eccellente (Kim et al., 1993; Taylor, 1998).

Clinical Global Impression—Improvement (CGI-I; Guy & Bonato, 1970): la CGI fornisce una valutazione del miglioramento globale rispetto alla baseline, da 1 (molto migliorato) a 7 (molto peggiorato). Le valutazioni CGI-I di giovani, genitori e figure cliniche sono state raccolte al termine del trattamento; quelle cliniche anche al follow-up. I punteggi 1 e 2 (migliorato) sono stati usati per identificare chi rispondeva al trattamento, in linea con studi precedenti (ad es. Peris et al., 2017; Piacentini et al., 2011).

Fattori familiari

Family Accommodation Scale—versione per genitori (FAS-PR; Flessner et al., 2009): questa misura in 13 item compilata dai genitori valuta il grado in cui i familiari si sono adattati ai sintomi del DOC nel mese precedente, su una scala a 5 punti che va da mai a ogni giorno. La misura valuta anche il livello di compromissione/disagio associato nel genitore e nella persona giovane. La FAS ha mostrato buone proprietà psicometriche, tra cui la coerenza interna (Calvocoressi et al., 1995, 1999). La coerenza interna per il presente campione era eccellente (α = 0.92).

Parental Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008): la PABS è una misura in 24 item compilata dai genitori che valuta accomodamento familiare, colpevolizzazione ed empowerment. Le tre sottoscale sono calcolate separatamente; punteggi più alti indicano livelli più elevati delle rispettive variabili familiari. La PABS ha mostrato buone proprietà psicometriche, tra cui solide validità concorrente e predittiva (Peris et al., 2008). Nel presente studio sono state utilizzate le due sottoscale Accomodamento e Colpevolizzazione. La coerenza interna per il presente campione era discreta per l’Accomodamento (α = 0.71) e buona per la Colpevolizzazione (α = 0.83).

Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985): le FFS, in 75 item, valutano il funzionamento familiare in 15 dimensioni (ad es. coesione, conflitto, espressività) su una scala a 4 punti che va da per niente vero per la mia famiglia a del tutto vero per la mia famiglia. La misura è stata sviluppata a partire da quattro misure ben note, tra cui la Family Environment Scale (Moos & Moos, 1994). Ogni dominio è calcolato separatamente; punteggi più alti indicano livelli più elevati delle rispettive variabili familiari. Le FFS hanno solide proprietà psicometriche (Bloom, 1985). In questo studio sono stati utilizzati i due domini Coesione e Conflitto. La coerenza interna per il presente campione era buona per Coesione (α = 0.89) e Conflitto (α = 0.82) nella versione per giovani. Tuttavia, la coerenza interna per Coesione (α = 0.50) e Conflitto (α = 0.35) nella versione per genitori era scarsa, e questi due domini valutati dai genitori non sono quindi riportati.

McMaster Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983): il FAD, in 53 item, è una misura self-report che valuta il funzionamento familiare in sei domini: risoluzione dei problemi, comunicazione, ruoli, responsività affettiva, coinvolgimento affettivo e controllo del comportamento. Gli item sono valutati su una scala a 4 punti, in cui punteggi più alti indicano un funzionamento familiare peggiore. Il presente studio ha utilizzato la scala di funzionamento generale (GF) in 12 item, che fornisce una sintesi del funzionamento familiare generale; un punteggio medio inferiore a 2 indica un funzionamento familiare sano. Le scale del FAD hanno una solida affidabilità e hanno dimostrato di distinguere in modo significativo tra famiglie giudicate in sede clinica «sane» e «non sane» (Epstein et al., 1983; Miller et al., 1985). La coerenza interna per il presente campione era eccellente (α = 0.93 versione per giovani; α = 0.92 versione per genitori).

Sintomi di ansia e depressione

Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992): questa misura in 27 item compilata dai giovani valuta i sintomi di depressione nelle due settimane precedenti su una scala a 3 punti; t-score pari o superiori a 65 sono considerati clinicamente significativi. La misura ha mostrato buone proprietà psicometriche, tra cui coerenza interna, affidabilità test-retest e validità discriminante (Carlson & Cantwell, 1979). La coerenza interna per il presente campione era eccellente (α = 0.90).

Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995): questa misura self-report in 21 item valuta la gravità e la frequenza dei sintomi di depressione, ansia e stress negli adulti nella settimana precedente, su una scala di valutazione a 4 punti. I punteggi totali delle scale di depressione, ansia e stress si collocano in fasce che vanno da normale a estremamente grave. La misura ha buona affidabilità e validità (Antony et al., 1998). La coerenza interna nel presente campione era da discreta a buona (α = 0.71 stress; α = 0.81 ansia; α = 0.82 depressione). I genitori hanno compilato la misura solo prima del trattamento.

Misure di monitoraggio

Sintomi del DOC

I sintomi del DOC sono stati valutati seduta per seduta per tutto il trattamento con una versione modificata del Children’s Obsessional Compulsive Inventory Revised (ChOCI-R; Shafran et al., 2003; Uher et al., 2008), che valuta la gravità delle ossessioni e delle compulsioni nei giovani. Il ChOCI-R ha solide proprietà psicometriche, tra cui la coerenza interna (Uher et al., 2008). Il presente studio ha utilizzato la scala dei sintomi, i cui punteggi vanno da 0 a 4, con un arco temporale modificato riferito alla settimana precedente. Per ragioni di coerenza, nel corso del trattamento sono state monitorate un’ossessione e una compulsione associata: la persona giovane e il genitore (con l’aiuto, se necessario, della figura clinica che conduceva la valutazione) hanno scelto una delle ossessioni e compulsioni principali da valutare. I punteggi totali di gravità sono stati ottenuti sommando i 6 item per le ossessioni e i 6 item per le compulsioni, per un punteggio massimo di 48. Punteggi totali ≥12 (versione per giovani) e ≥16–17 (versione per genitori) indicano livelli clinici di DOC. La coerenza interna per il presente campione andava da discreta a buona (α = 0.77 versione per giovani; α = 0.89 versione per genitori), in linea con i risultati di coerenza interna della scala dei sintomi del ChOCI-R originale (versioni per giovani e per genitori) (ad es. Uher et al., 2008).

Fattori familiari

La misura di monitoraggio familiare valutava diverse variabili familiari nella settimana precedente, tra cui FA (genitori), DT genitoriale (genitori), Colpevolizzazione della persona giovane (genitori/giovani), Conflitto (genitori/giovani) e Coesione (genitori/giovani). La Parents’ Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008) misurava l’FA (genitori) e la Colpevolizzazione (genitori). Sottoscale delle Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985) sono state utilizzate per Conflitto e Coesione valutati da giovani e genitori. L’arco temporale di valutazione delle misure PABS e FFS è stato modificato in settimana precedente. Per valutare la Colpevolizzazione (giovani) è stata creata una misura a item singolo, «La mia famiglia mi ha dato la colpa del mio DOC», valutata su una scala a 4 punti da molto vero a per niente vero. Per valutare la tolleranza genitoriale al disagio della figlia o del figlio (genitori) è stata creata una misura a item singolo, «Ho trovato difficile tollerare il disagio di mia figlia o di mio figlio». L’item era valutato su una scala a 6 punti, da per niente difficile da tollerare a del tutto difficile da tollerare. La coerenza interna della misura PABS modificata per il presente campione era buona per FA (α = 0.82) e Colpevolizzazione (α = 0.88 versione per genitori), in linea con i risultati di affidabilità riportati da Peris et al. (2008). La coerenza interna della misura FFS modificata per il presente campione era buona per la Coesione (α = 0.89 versione per giovani; α = 0.80 versione per genitori) e accettabile per il Conflitto valutato dai giovani (α = 0.66), ma scarsa per il Conflitto valutato dai genitori (α = 0.55). Non sono state quindi condotte ulteriori analisi sul Conflitto valutato dai genitori.

Trattamento

Il trattamento si basava su un intervento di FCBT per giovani con DOC, già valutato in due RCT che avevano entrambi riportato eccellenti esiti del trattamento e il mantenimento dei miglioramenti al follow-up a 3 mesi (Peris & Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Una recente revisione sistematica con meta-analisi ha confermato che questo intervento era quello che mirava direttamente al maggior numero di fattori familiari (McGrath & Abbott, 2019). Il trattamento comprendeva una componente rivolta alla persona giovane (Piacentini et al., 2007) e una rivolta alla famiglia (Peris & Piacentini, 2016). Le 12 sedute di un’ora centrate sulla persona giovane comprendevano ERP e ristrutturazione cognitiva. Sedute centrate sulla famiglia, della durata di un’ora, si tenevano subito dopo una seduta individuale su due. Le sedute familiari affrontavano fattori familiari specifici: FA, conflitto, colpevolizzazione della persona giovane, risoluzione dei problemi e coesione. Almeno un genitore doveva partecipare a tutte le sedute familiari insieme alla persona giovane, anche se tutti i membri del nucleo familiare erano invitati. Nelle settimane alterne (senza sedute familiari) i genitori partecipavano agli ultimi 10-15 minuti della seduta individuale per un riepilogo. Il trattamento è stato condotto da una di due figure professionali iscritte all’albo come psicologhe cliniche. Il dieci per cento (n = 26) delle sedute di trattamento è stato selezionato casualmente mediante numeri casuali generati al computer e valutato per la fedeltà al trattamento. Una persona valutatrice indipendente (IE), con dottorato in psicologia clinica ed esperienza nel trattamento dei disturbi d’ansia dell’infanzia e dell’adolescenza, ha esaminato le videoregistrazioni delle sedute per valutare se il contenuto fosse conforme al protocollo di trattamento. All’IE è stata fornita una lista di controllo dei principali contenuti di ciascuna seduta individuale o familiare, ricavati dal manuale di trattamento dettagliato (ad es. «Iniziare l’ERP con un elemento in basso nella gerarchia», «Normalizzare le risposte emotive al DOC», «Introdurre il modello in 3 fasi per gli episodi di DOC difficili»). Ogni voce è stata segnata dall’IE come presente o assente nella seduta, per garantire l’aderenza all’intervento manualizzato. Inoltre, l’IE ha indicato: a) se la seduta rientrasse o meno in un quadro di TCC per il DOC pediatrico e b) se la seduta includesse o meno contenuti non riconducibili alla TCC, come ulteriore garanzia di fedeltà. Si è ottenuta una valutazione di fedeltà al trattamento del 100%.

Procedura

Le famiglie inviate sono state invitate a un appuntamento in una di due sedi (un ambulatorio universitario di psicologia o un servizio pediatrico territoriale di salute mentale) per esprimere il consenso informato e svolgere le valutazioni di baseline. Dopo aver firmato il consenso informato scritto, la persona giovane e il genitore o i genitori sono stati intervistati separatamente da psicologhe o psicologi clinici con l’ADIS-IV nelle versioni per giovani e per genitori e con la CY-BOCS (persona giovane), per identificare la presenza e la gravità di disturbi clinici, DOC compreso. Le persone partecipanti hanno anche compilato una batteria di misure self-report che valutavano il DOC (e altri sintomi clinici) e le variabili familiari. Le persone idonee sono state valutate per tre settimane prima dell’inizio del trattamento, compilando ogni settimana misure self-report di monitoraggio sui sintomi del DOC e sui fattori familiari della settimana precedente. La terza valutazione di baseline è stata compilata immediatamente prima della prima seduta dell’intervento. Le successive misure di monitoraggio sono state compilate prima dell’inizio di ciascuna delle restanti sedute dell’intervento in 12 sedute, nonché al termine del trattamento e al follow-up a 1 mese. Le interviste e le misure self-report pre-trattamento sono state risomministrate al termine del trattamento. Le misure di monitoraggio e una parte delle misure pre-post sono state inviate alle famiglie al follow-up a 1 mese, da compilare a casa e rispedire per posta. Le figure cliniche hanno compilato la NIMH-GOCS (Insel et al., 1983), una misura consolidata di valutazione clinica della gravità dei sintomi del DOC, a intervalli regolari durante il trattamento: prima del trattamento, dopo le sedute 4, 8 e 12 (fine del trattamento) e al follow-up. Al termine del trattamento e al follow-up, le interviste ADIS-IV e CY-BOCS della persona giovane sono state risomministrate da una figura professionale di psicologia o di psicologia clinica iscritta all’albo e non coinvolta nel trattamento, in presenza (post) o per telefono (follow-up). La raccolta dei dati si è svolta tra maggio 2015 e luglio 2018. Le sedute di trattamento si sono tenute settimanalmente per 12 settimane, anche se in alcune occasioni è stato necessario riprogrammarle. La raccolta dei dati non è stata influenzata dalla pandemia di COVID-19.

Analisi dei dati

Per esaminare gli effetti del trattamento pre-post e post-follow-up sono state condotte ANOVA a misure ripetute in SPSS (versione 26). Quindici punti di rilevazione del monitoraggio, escluso il follow-up (cioè il punto 16), sono stati raggruppati ai fini dell’analisi in quattro punti corrispondenti a fasi di trattamento distinte, per massimizzare la potenza statistica, in linea con la maggior parte degli studi che riducono il numero di punti di rilevazione quando utilizzano analisi equivalenti (ad es. Gregory et al., 2015). I tre punti di monitoraggio della baseline pre-trattamento sono stati raggruppati insieme, e i 12 punti del trattamento sono stati suddivisi in modo uniforme in terzi, in linea con la struttura del programma di trattamento, che si articolava nettamente in tre fasi distinte (Trattamento iniziale, intermedio e finale). Le fasi di trattamento erano quindi: Fase 1: Baseline (punto 1-punto 3), Fase 2: Trattamento iniziale (T4-T7), Fase 3: Trattamento intermedio (T8-T11) e Fase 4: Trattamento finale (T12-T15). Per ogni variabile valutata sono stati calcolati i punteggi medi di ciascuna delle quattro fasi di trattamento. Sono state utilizzate ANOVA a misure ripetute per identificare le traiettorie di cambiamento univariate della gravità dei sintomi del DOC e di ciascun fattore familiare nelle quattro fasi di trattamento. Per ciascuna delle quattro fasi di trattamento sono state calcolate correlazioni r di Pearson, che valutavano le associazioni bivariate tra ciascuna variabile familiare e la gravità dei sintomi del DOC. Inoltre, sono state utilizzate correlazioni r di Pearson per indagare l’associazione tra ciascun fattore familiare in una determinata fase di trattamento e la gravità dei sintomi del DOC nella fase successiva. Sono state condotte analisi panel a ritardi incrociati per esplorare le associazioni reciproche tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento della gravità dei sintomi del DOC nel corso del trattamento, controllando la stabilità di ciascuna variabile nel tempo. Il modello esamina se una variabile predice il cambiamento di un’altra variabile, e viceversa. Per esempio, i coefficienti di regressione a ritardi incrociati indicano quanta varianza della variabile a al tempo 1 predice il cambiamento della variabile b tra il tempo 1 e il tempo 2. Viene calcolato anche l’inverso, cioè quanta varianza della variabile b al tempo 1 predice il cambiamento della variabile a tra il tempo 1 e il tempo 2. In particolare, le analisi hanno esaminato se un fattore familiare in una data fase di trattamento fosse associato a corrispondenti cambiamenti della gravità dei sintomi del DOC nella fase successiva. Il modello ha esaminato anche, all’inverso, se la gravità dei sintomi del DOC predicesse cambiamenti di un fattore familiare nella fase successiva. È stata condotta un’analisi a ritardi incrociati a quattro rilevazioni utilizzando le quattro fasi di trattamento distinte: ritardo uno: Baseline; ritardo due: Trattamento iniziale; ritardo tre: Trattamento intermedio; ritardo quattro: Trattamento finale. Le analisi panel a ritardi incrociati sono state condotte in MPlus versione 7 (Muthén & Muthén, 1998–2012). Nel presente studio è stata utilizzata la stima di massima verosimiglianza (ML), la funzione di adattamento più comunemente usata per i modelli di equazioni strutturali. La stima ML fornisce stime dei parametri, insieme agli errori standard e a una statistica chi-quadrato corretta per la media, robuste alla non normalità. L’adattamento del modello è stato valutato con il comparative fit index (CFI; Bentler, 1990). La statistica CFI è stata indicata come uno degli indici di adattamento meno influenzati dalla dimensione del campione (Schermelleh-Engel et al., 2003) ed è un indicatore di adattamento migliore rispetto all’indice RMSEA quando i campioni sono piccoli e le analisi sono esplorative anziché confermative (Rigdon, 1996). Il CFI tende a evitare la sottostima dell’adattamento che si riscontra spesso con i piccoli campioni (Schermelleh-Engel et al., 2003). La statistica chi-quadrato è molto sensibile alla dimensione del campione e non è più raccomandata come base per accettare o rifiutare l’ipotesi nulla o l’adattamento del modello (Schermelleh-Engel et al., 2003; Vandenberg, 2006). Valori di CFI pari o superiori a 0.90 indicavano un adattamento soddisfacente del modello (Rigdon, 1996).

Dati mancanti

I dati mancanti delle misure di monitoraggio settimanali erano complessivamente inferiori all’1,7% sui 16 punti di rilevazione. I pochi item mancanti sono stati sostituiti con la media dei rispettivi punti di rilevazione precedente e successivo. I dati mancanti delle misure somministrate prima, dopo e al follow-up erano minimi. Dopo il trattamento, un genitore non ha compilato la CY-BOCS-PR e una persona giovane non ha compilato il FAD (0,8%). Al follow-up, una persona partecipante non ha compilato le misure previste e un genitore non ha compilato la COIS-P (7,3%). Quando le persone partecipanti avevano compilato l’80% o più degli item di un questionario, gli item mancanti sono stati sostituiti con i punteggi medi.

Risultati

Esiti pre-trattamento, post-trattamento e al follow-up

I risultati delle ANOVA a misure ripetute per le misure dei sintomi e dei fattori familiari sono riportati nella tabella 1, compresi i confronti pre-post e post-follow-up. La tabella 1 riporta medie e deviazioni standard prima del trattamento, dopo il trattamento e al follow-up, i valori del test F e i livelli di significatività, e le dimensioni dell’effetto d di Cohen. Tutte le misure dei sintomi (CY-BOCS, CY-BOCS-PR, ADIS-IV CSR, NIMH-GOCS, COIS-C/P, CDI) hanno mostrato riduzioni significative dei punteggi tra prima e dopo il trattamento. Tutte le misure della gravità dei sintomi del DOC (CY-BOCS, CY-BOCS-PR, ADIS-IV CSR, NIMH-GOCS) hanno mostrato dimensioni dell’effetto d di Cohen molto ampie, da d = 1.30 a d = 1.82. Dimensioni dell’effetto da medie ad ampie sono state rilevate per le misure dell’interferenza del DOC (d = 0.55 COIS-C, d = 0.77 COIS-P). Le misure dei fattori familiari con esiti pre-post significativi erano: FAS, PABS-Accomodamento, PABS-Colpevolizzazione e FFS-Conflitto (versione per giovani). Per questi fattori familiari sono state calcolate dimensioni dell’effetto da medie ad ampie, da d = 0.65 (FFS-Conflitto-C) a d = 1.18 (PABS-Accomodamento). Le misure familiari che non hanno mostrato un cambiamento significativo dopo il trattamento erano: FAD-GF-C/P e FFS-Coesione-C. Il funzionamento familiare generale (FAD-GF) ha mostrato lievi miglioramenti tra prima e dopo il trattamento (d = 0.34 versione per giovani, d = 0.11 versione per genitori), mentre la FFS-Coesione-C non è migliorata (d = 0.00). Tutti i miglioramenti ottenuti con il trattamento si sono mantenuti al follow-up a un mese. Al follow-up si sono osservati ulteriori miglioramenti significativi alla NIMH-GOCS (d = 0.40) e alla COIS-C (d = 0.54).

Risposta al trattamento e remissione

L’ottanta per cento delle persone partecipanti (12/15) è risultato rispondere al trattamento alla CGI-I al termine del trattamento. Le persone partecipanti sono state classificate come rispondenti quando almeno due delle tre fonti di valutazione (genitore, persona giovane, figura clinica) attribuivano un punteggio di 1 (molto migliorato) o 2 (migliorato) alla CGI-I. I punteggi CGI-I della sola valutazione clinica, esaminati separatamente, hanno dato gli stessi risultati, classificando l’80% delle persone partecipanti (12/15) come rispondenti al trattamento. Al follow-up, l’86% delle persone partecipanti (12/14) è risultato rispondere al trattamento secondo la CGI-I clinica. Al termine del trattamento, il 67% delle persone partecipanti (10/15) ha raggiunto la remissione, non soddisfacendo più i criteri diagnostici del DOC all’ADIS-IV-C/P (CSR < 4). Analogamente, il 67% delle persone partecipanti (10/15) ha ottenuto un punteggio inferiore al range clinico (<7) per il DOC alla NIMH-GOCS. Al follow-up, il 71% delle persone partecipanti (10/14) è risultato in remissione secondo l’ADIS-IV-C. Analogamente, il 71% delle persone partecipanti (10/14) ha ottenuto un punteggio inferiore al range clinico per il DOC alla NIMH-GOCS.

Traiettorie di cambiamento univariate nel corso del trattamento

Medie e deviazioni standard della gravità dei sintomi del DOC (secondo giovani, genitori e valutazione clinica) nelle quattro fasi di trattamento (Baseline, Trattamento iniziale, Trattamento intermedio, Trattamento finale) sono rappresentate nella fig. 1a, b. La figura 1c–g mostra le variabili familiari che hanno presentato traiettorie di cambiamento significative nel corso del trattamento, ossia FA (genitori), DT (genitori), Colpevolizzazione (giovani e genitori) e Conflitto (giovani). I risultati delle ANOVA a misure ripetute hanno mostrato riduzioni lineari significative dei punteggi medi nel corso del trattamento per la gravità dei sintomi del DOC, secondo più informatori: giovani (F (1,14) = 17.91, p < 0.001), genitori (F (1,14) = 72.68, p < 0.001) e valutazione clinica (F (1,14) = 57.93, p < 0.001). Analogamente, FA (F (1,14) = 52.77, p < 0.001) e DT (cioè il grado di difficoltà dei genitori nel tollerare il disagio della figlia o del figlio); F (1,14) = 22.43, p < 0.001) hanno mostrato entrambe una riduzione lineare significativa dei punteggi medi nel corso del trattamento. Andamenti lineari di cambiamento significativi sono emersi anche per la Colpevolizzazione valutata dai giovani (F (1,14) = 7.66, p = 0.02) e dai genitori (F (1,14) = 12.02, p = 0.004). I dati sul Conflitto valutato dai giovani si adattavano sia a un andamento di cambiamento lineare significativo (F (1,14) = 6.84, p = 0.02) sia a uno quadratico significativo (F (1,14) = 4.72, p = 0.048) nel corso del trattamento. I punteggi di Conflitto si sono ridotti linearmente tra Baseline e Trattamento intermedio e si sono poi stabilizzati tra Trattamento intermedio e finale, il che è coerente anche con una componente quadratica. La Coesione valutata da giovani e genitori ha mostrato traiettorie di cambiamento non significative nel corso del trattamento (p > 0.05).

La tabella 2 riporta il calcolo delle dimensioni dell’effetto d di Cohen, che mostra il grado di cambiamento avvenuto tra ciascuna delle quattro fasi di trattamento, per la gravità dei sintomi del DOC e per i fattori familiari con traiettorie di cambiamento significative (FA, DT, Colpevolizzazione e Conflitto). La gravità dei sintomi del DOC in valutazione clinica ha mostrato dimensioni dell’effetto da medie ad ampie tra le fasi di trattamento, con la riduzione maggiore della gravità del DOC tra Trattamento iniziale e intermedio. La gravità del DOC valutata da giovani e genitori ha mostrato andamenti di cambiamento simili: le riduzioni maggiori di gravità si sono verificate tra le prime tre fasi di trattamento (cioè tra Baseline e Trattamento intermedio), dove si sono generalmente osservate dimensioni dell’effetto medie, e il cambiamento minore tra Trattamento intermedio e finale, dove sono state calcolate dimensioni dell’effetto piccole. Analogamente, i fattori familiari FA e DT hanno mostrato un cambiamento maggiore tra le prime tre fasi di trattamento (con dimensioni dell’effetto da piccole a medie) rispetto al passaggio tra Trattamento intermedio e finale (con dimensioni dell’effetto piccole). Anche le dimensioni dell’effetto per il Conflitto valutato dai giovani hanno mostrato che la maggior parte del cambiamento è avvenuta tra le prime tre fasi di trattamento (in particolare tra Baseline e Trattamento iniziale). La riduzione del Conflitto si è poi stabilizzata tra Trattamento intermedio e finale, dove non si è verificato quasi alcun cambiamento. La Colpevolizzazione valutata da giovani e genitori ha mostrato dimensioni dell’effetto piccole tra tutte e quattro le fasi di trattamento.

Analisi esplorative delle associazioni bivariate

Per le correlazioni bivariate si veda la tabella 3a,b. In generale, i fattori familiari erano correlati positivamente, in misura da lieve a forte, con la gravità del DOC in ciascuna delle quattro fasi di trattamento (tabella 3a) e con la gravità del DOC nella fase di trattamento successiva (tabella 3b). Nel complesso, FA e DT erano i fattori familiari con le correlazioni più forti con la gravità dei sintomi del DOC, seguiti dalla Colpevolizzazione valutata dai giovani.

Sono state condotte analisi preliminari, con modelli panel a ritardi incrociati, per esplorare le associazioni reciproche tra fattori familiari e gravità del DOC nel corso del trattamento. Le associazioni bivariate descritte di seguito comprendono quelle per cui la maggior parte dei modelli mostrava un buon adattamento ai dati, ossia FA, DT e Colpevolizzazione valutata dai giovani. Questi fattori familiari tendevano anche a mostrare correlazioni più forti con la gravità del DOC (tabella 3a, b). I risultati dei modelli (non standardizzati e standardizzati) per i predittori di cambiamento significativi individuati sono presentati nella tabella 4.

FA × gravità del DOC

I modelli FA e gravità del DOC valutata dai giovani (RMSEA = 0.19, CFI = 0.95) e FA e gravità del DOC in valutazione clinica (RMSEA = 0.22, CFI = 0.95) presentavano entrambi un buon adattamento ai rispettivi dati, ma per il presente campione non sono stati individuati predittori di cambiamento significativi. Il modello FA e gravità del DOC valutata dai genitori non ha mostrato un adattamento adeguato ai dati (RMSEA = 0.50, CFI = 0.77).

DT × gravità del DOC

I modelli per DT e gravità dei sintomi del DOC presentavano un buon adattamento ai dati per tutti e tre gli informatori. Il modello per DT e gravità del DOC valutata dai genitori (RMSEA = 0.24, CFI = 0.94) ha individuato la gravità del DOC alla Baseline, nel Trattamento iniziale e nel Trattamento intermedio come predittore significativo della DT nelle fasi di trattamento successive (rispettivamente Trattamento iniziale, intermedio e finale). Lo stesso modello ha inoltre individuato la DT nel Trattamento iniziale come predittore significativo del cambiamento della gravità del DOC nella fase successiva, il Trattamento intermedio. Il modello per DT e gravità del DOC in valutazione clinica (RMSEA = 0.23, CFI = 0.93) ha a sua volta evidenziato la gravità del DOC alla Baseline come predittore significativo del cambiamento della DT nel Trattamento iniziale. Il modello per DT e gravità del DOC valutata dai giovani (RMSEA = 0.24, CFI = 0.92) ha individuato la DT alla Baseline come predittore significativo del cambiamento della gravità del DOC nel Trattamento iniziale.

Colpevolizzazione valutata dai giovani × gravità del DOC

Il modello per Colpevolizzazione e gravità del DOC valutata dai genitori presentava un buon adattamento ai dati (RMSEA = 0.12, CFI = 0.98). Il modello ha evidenziato la gravità del DOC alla Baseline come predittore significativo del cambiamento della Colpevolizzazione nella fase successiva, il Trattamento iniziale. I modelli con la gravità del DOC valutata dai giovani (RMSEA = 0.30, CFI = 0.89) e in valutazione clinica (RMSEA = 0.32, CFI = 0.89) si avvicinavano entrambi a un buon adattamento ai dati. Il modello con la gravità del DOC in valutazione clinica ha individuato analogamente la gravità del DOC alla Baseline come predittore significativo del cambiamento della Colpevolizzazione nel Trattamento iniziale. Il modello con la gravità del DOC valutata dai giovani ha individuato la gravità del DOC nel Trattamento intermedio come predittore significativo della Colpevolizzazione nel Trattamento finale.

Discussione

Il presente studio ha utilizzato la metodologia di monitoraggio temporale per esplorare il cambiamento dei fattori familiari e della gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di Baseline, Trattamento iniziale, intermedio e finale di un intervento di FCBT per giovani con DOC. Questo studio preliminare si proponeva, in modo inedito, di comprendere meglio gli andamenti univariati del cambiamento nel corso del trattamento per una serie di fattori familiari e per i sintomi del DOC, ricorrendo a più informatori. Lo studio ha inoltre esplorato, anche qui in modo inedito, le associazioni bivariate tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento della gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di trattamento, considerando una serie di fattori familiari, con l’obiettivo di capire meglio se i sintomi del DOC cambiassero in relazione ai fattori familiari o indipendentemente da essi.

Il tasso di risposta al trattamento nel presente studio era dell’80% al termine del trattamento e dell’86% al follow-up. Il tasso di remissione era del 67% al termine del trattamento e del 71% al follow-up. Si tratta della prima replicazione indipendente dell’intervento di FCBT utilizzato da Peris e Piacentini (2013) e da Peris et al. (2017), e il presente studio mostra esiti comparabili. I sintomi del DOC si sono ridotti in modo significativo tra prima e dopo il trattamento su tutte le misure del DOC secondo giovani, genitori e valutazione clinica, e in particolare hanno mostrato dimensioni dell’effetto molto ampie per il cambiamento della gravità del DOC. I fattori familiari, tra cui FA, Colpevolizzazione e Conflitto valutato dai giovani, hanno mostrato cambiamenti significativi tra prima e dopo il trattamento, a eccezione della Coesione e del funzionamento familiare generale.

La gravità dei sintomi del DOC e i fattori familiari FA, DT e Conflitto hanno mostrato tutti andamenti di cambiamento lineari significativi nelle fasi di trattamento secondo più informatori. Le dimensioni dell’effetto calcolate per queste variabili (secondo genitori e giovani) hanno mostrato che la maggior parte del cambiamento è avvenuta nei primi due terzi del trattamento (cioè tra Baseline e Trattamento intermedio), che comprendono le prime 8 sedute. Inoltre, la quota maggiore di cambiamento di queste variabili si è generalmente verificata nel primo terzo del trattamento (cioè tra Baseline e Trattamento iniziale), che comprende le prime quattro sedute. Questi risultati sono in linea con quelli che sottolineano l’importanza di una risposta precoce al trattamento per esiti positivi (ad es. Beard & Delgadillo, 2019). La risposta precoce è comunemente definita come il cambiamento dei sintomi nelle prime quattro sedute o nel primo mese, anche se alcuni studi si riferiscono al cambiamento nelle prime otto sedute (Beard & Delgadillo, 2019). I presenti risultati estendono inoltre i risultati precedenti, che di solito riguardano i sintomi di ansia e depressione negli adulti, sottolineando l’importanza della risposta precoce nei giovani sia per i sintomi del DOC sia per i fattori familiari. Questi risultati indicano inoltre l’importanza di identificare, nella ricerca futura, le caratteristiche che distinguono le persone partecipanti che mostrano miglioramenti precoci da quelle che non ottengono progressi sostanziali nella fase iniziale del trattamento. Anche il fattore familiare Colpevolizzazione ha mostrato un andamento di cambiamento lineare significativo nel corso del trattamento, sebbene con riduzioni modeste tra ciascuna delle quattro fasi, e con un cambiamento leggermente minore nel primo terzo del trattamento secondo i genitori. Una possibile spiegazione del ritardo iniziale nella riduzione della colpevolizzazione riferita dai genitori è che il cambiamento dei sintomi del DOC preceda e predica il cambiamento della Colpevolizzazione, ipotesi sostenuta dai risultati preliminari delle analisi panel esplorative a ritardi incrociati. Una volta che la persona giovane comincia a partecipare al trattamento e mostra i primi miglioramenti dei sintomi del DOC, è possibile che i genitori le attribuiscano meno colpa per questi sintomi. In alternativa, le prime sedute comprendono una psicoeducazione rivolta alla famiglia, anche sui fattori che possono contribuire allo sviluppo e al mantenimento del DOC (ad es. il ciclo del DOC, gli eventi stressanti, la natura ereditaria dell’ansia). La migliore comprensione, da parte dei genitori, della varietà di fattori che possono influire sullo sviluppo e sul mantenimento del DOC, acquisita nel primo terzo del trattamento, potrebbe fare sì che la figlia o il figlio diventi meno il bersaglio della colpa per i propri sintomi. I risultati relativi a FA, DT, Conflitto e Colpevolizzazione estendono i risultati precedenti identificando le traiettorie di cambiamento di una serie di fattori familiari e mettendo in luce i periodi specifici del trattamento in cui è avvenuta la maggior parte del cambiamento di queste variabili. La Coesione è stata l’unico fattore familiare a mostrare andamenti di cambiamento non significativi nel corso del trattamento, anche se va notato che nel presente campione erano già presenti livelli elevati di Coesione prima del trattamento.

Le analisi panel esplorative a ritardi incrociati hanno messo in luce associazioni bivariate significative tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento dei sintomi del DOC durante il trattamento, con andamenti simili tra i diversi informatori per le rispettive variabili. I modelli che esploravano le associazioni tra DT e gravità dei sintomi del DOC hanno individuato diversi predittori di cambiamento. Una minore gravità del DOC alla Baseline, nel Trattamento iniziale e nel Trattamento intermedio prediceva in modo significativo una riduzione della difficoltà dei genitori a tollerare il disagio della figlia o del figlio in ciascuna fase successiva (Trattamento iniziale, intermedio e finale). In linea con la nostra previsione che un aumento della DT predicesse una riduzione dei sintomi del DOC, e a sostegno delle concettualizzazioni bidirezionali, il modello con la gravità del DOC valutata dai giovani ha individuato anche la DT alla Baseline come predittore significativo del successivo cambiamento della gravità del DOC. Una maggiore tolleranza del disagio della figlia o del figlio alla Baseline prediceva una riduzione della gravità del DOC nella fase successiva, il Trattamento iniziale. Il modello con la gravità del DOC valutata dai genitori ha inoltre individuato la DT nel Trattamento iniziale come predittore significativo del cambiamento della gravità del DOC nella fase successiva, il Trattamento intermedio: una maggiore difficoltà dei genitori a tollerare il disagio della figlia o del figlio nella fase di Trattamento iniziale prediceva una diminuzione della gravità del DOC nella fase successiva. Questo andamento coincide con l’introduzione dell’ERP nel Trattamento iniziale e potrebbe spiegare la maggiore difficoltà dei genitori a tollerare il disagio della figlia o del figlio, verosimilmente legata all’aumento del disagio quando la persona giovane affronta per la prima volta i compiti di ERP in seduta e a casa (che comportano l’esposizione agli stimoli temuti). È quindi possibile che la partecipazione dei giovani a questi primi compiti di ERP (anziché l’evitamento di tali compiti e del disagio che comportano) si associ a una maggiore difficoltà dei genitori a tollerare l’aumento del disagio della figlia o del figlio, ma che l’impegno nell’ERP predica comunque una riduzione della gravità del DOC nella fase di trattamento successiva. I risultati sulla DT appena descritti, che mostrano come la DT dei genitori alla Baseline e nel Trattamento iniziale predicesse la gravità del DOC nelle fasi successive (Trattamento iniziale e Trattamento intermedio), suggeriscono un’associazione bivariata tra queste variabili, in linea con i risultati di Selles et al (2018), secondo cui la DT dei padri prima del trattamento, e il cambiamento della DT nel corso del trattamento, erano significativamente correlati al miglioramento dei sintomi del DOC della figlia o del figlio al termine del trattamento. Il presente studio estende anche questi risultati suggerendo una possibile associazione bidirezionale tra il cambiamento della DT e il cambiamento dei sintomi del DOC. La DT è un costrutto familiare nuovo nella letteratura sul DOC dell’infanzia e dell’adolescenza e merita ulteriore attenzione e approfondimento.

Contrariamente ai risultati di Piacentini et al. (2011), i modelli panel a ritardi incrociati che esploravano le associazioni tra FA e gravità del DOC valutata dai giovani o in valutazione clinica non hanno individuato predittori di cambiamento significativi, pur mostrando un buon adattamento ai rispettivi dati. Al di là della ridotta dimensione del campione, una possibilità è che FA e sintomi del DOC evolvano in qualche misura in parallelo, come suggeriscono i risultati meta-analitici di McGrath e Abbott (2019), secondo cui il numero di fattori familiari trattati moderava in modo significativo gli esiti dell’FA, ma non quelli del DOC. In alternativa, potrebbe esistere un’associazione dinamica e sinergica tra FA e sintomi del DOC, in cui la riduzione di una variabile facilita la riduzione dell’altra in un circuito di retroazione bidirezionale di miglioramento. Tuttavia, le presenti analisi bivariate erano esplorative e il campione era piccolo, il che richiede una replicazione con un campione più ampio.

I modelli panel esplorativi a ritardi incrociati che esploravano le associazioni tra Colpevolizzazione valutata dai giovani e gravità dei sintomi del DOC hanno individuato diversi predittori di cambiamento. Contrariamente alle nostre previsioni, i modelli con la gravità del DOC valutata dai genitori e dai giovani hanno mostrato entrambi che una minore gravità del DOC alla Baseline prediceva in modo significativo una minore Colpevolizzazione da parte dei genitori nella fase successiva, il Trattamento iniziale. Analogamente, nel modello in valutazione clinica, una riduzione della gravità del DOC nel Trattamento intermedio prediceva in modo significativo livelli più bassi di Colpevolizzazione genitoriale nella fase successiva, il Trattamento finale. Questi risultati potrebbero estendere quelli precedenti, secondo cui la colpevolizzazione della persona giovane da parte dei genitori predice la gravità del DOC (ad es. Peris et al., 2012b), mettendo in luce una possibile associazione bidirezionale. La riduzione della Colpevolizzazione potrebbe verificarsi durante il processo di cambiamento dei sintomi del DOC, o persino come conseguenza di tale cambiamento. L’associazione tra Colpevolizzazione e gravità dei sintomi del DOC meriterebbe ulteriori approfondimenti.

Limiti e prospettive future

Nonostante punti di forza notevoli, tra cui l’uso della metodologia di monitoraggio temporale, l’esplorazione inedita degli andamenti univariati del cambiamento nelle fasi di trattamento per una serie di fattori familiari, il ricorso a più informatori e l’esplorazione inedita delle associazioni bivariate tra nuovi fattori familiari e gravità dei sintomi del DOC nelle fasi di trattamento, questo studio preliminare trarrebbe vantaggio da una replicazione con un campione più ampio. A tale scopo potrebbe essere necessaria una collaborazione multicentrica, per riunire un ampio campione di giovani con DOC e delle loro famiglie. Una ricerca futura su un ampio insieme di dati pediatrici costituirebbe inoltre un’estensione preziosa del presente studio, consentendo di analizzare il cambiamento seduta per seduta nel corso del trattamento. Un campione più ampio permetterebbe di condurre un RCT, che potrebbe includere condizioni aggiuntive, confrontando la TCC basata sulla famiglia con la TCC standard e con una serie di condizioni di controllo. Sebbene questo studio richieda una replicazione, questi primi risultati sono promettenti, con andamenti simili individuati tra i diversi informatori per il cambiamento dei sintomi del DOC e dei fattori familiari nelle fasi di trattamento. Finora la ricerca sui fattori dell’ambiente familiare nel DOC dell’infanzia e dell’adolescenza è stata limitata; di conseguenza, la misurazione di questi costrutti familiari richiede ulteriore attenzione. Alcuni fattori familiari, come l’FA, sono valutati meglio di alcuni costrutti più recenti nel campo del DOC dell’infanzia e dell’adolescenza, come DT, Colpevolizzazione, Conflitto e Coesione. Si raccomanda quindi alla ricerca futura di concentrare gli sforzi sulla migliore comprensione e valutazione di questi costrutti familiari più recenti. Un’ulteriore considerazione sulla misurazione del comportamento genitoriale (ad es. FA, DT, Colpevolizzazione) è che i genitori sanno che il loro comportamento viene valutato in relazione ai sintomi della figlia o del figlio. È possibile che fattori genitoriali, come la desiderabilità sociale o una maggiore attenzione alle variabili valutate, abbiano influito sulle risposte dei genitori. Nonostante questa possibilità, i genitori hanno comunque riferito caratteristiche indesiderabili, come la Colpevolizzazione, e sono emersi andamenti simili per le rispettive variabili tra i diversi informatori. I futuri studi sul trattamento trarrebbero vantaggio dal mantenere, quando possibile, il ricorso a più informatori per le misure di valutazione, comprese le valutazioni di giovani, genitori e figure cliniche. Inoltre, l’inclusione di dati osservativi, come quelli ricavati da compiti di interazione genitore-figlio, arricchirebbe la nostra comprensione dei costrutti familiari, fornendo informazioni comportamentali difficili da ottenere con misure self-report. Colloqui clinici con i genitori sui fattori familiari, come colpevolizzazione e conflitto, e l’uso di scale con valutazione clinica potrebbero inoltre aiutare a individuare eventuali discrepanze tra le valutazioni self-report di baseline e le valutazioni cliniche di questi costrutti. Nelle analisi preliminari che esploravano le associazioni tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento dei sintomi del DOC nel corso del trattamento, il presente studio ha individuato andamenti bivariati che meritano ulteriori approfondimenti. La metodologia di monitoraggio temporale, con valutazioni regolari nel corso del trattamento, è fondamentale per comprendere meglio queste associazioni bivariate. Le misure di monitoraggio utilizzate negli studi futuri devono essere brevi e valutare con precisione i costrutti pertinenti in un arco temporale definito (ad es. la settimana precedente). La nostra indagine sui processi di cambiamento nel corso di un trattamento del DOC basato sulle migliori pratiche per i giovani ha fornito una base alla ricerca futura per esplorare le associazioni tra il cambiamento dei fattori familiari e il cambiamento dei sintomi del DOC, con l’obiettivo di migliorare il funzionamento dei giovani con DOC e delle loro famiglie.