Introduzione

La prospettiva dei diritti umani sulla salute mentale ha una lunga tradizione (1). Ha acquisito importanza soprattutto dopo la pubblicazione delle linee guida dell’OMS nel 1996 (2), affermandosi sempre più come paradigma centrale in base al quale valutare l’assistenza in salute mentale in tutto il mondo. Oggi le questioni legate ai diritti umani sono in primo piano nelle riflessioni internazionali (3), affiancate al principio delle evidenze scientifiche nell’orientare l’assistenza e la promozione della salute mentale a livello globale (4).

Nel suo ultimo rapporto (5), il Relatore speciale delle Nazioni Unite sul diritto di ogni persona al godimento del più alto livello raggiungibile di salute fisica e mentale porta ancora più avanti questa enfasi sui diritti umani: introducendo il principio dei «diritti umani prima di tutto» (p. 1), rinuncia alla tradizionale supremazia delle evidenze scientifiche su altre motivazioni per la promozione e l’implementazione degli interventi sanitari. Secondo la sua argomentazione, giustificare la rilevanza di un intervento dovrebbe richiedere non solo di considerare le evidenze esistenti, ma soprattutto il suo potenziale di essere in linea con i diritti umani e di rafforzarli.

Il rapporto del Relatore speciale delle Nazioni Unite ha suscitato ampi dibattiti (6, 7) e anche critiche (8). Questi dibattiti sono di importanza cruciale, poiché i diritti umani nel contesto della salute mentale sono una preoccupazione mondiale (9). Senza interventi che rispondano in modo adeguato, i problemi di salute mentale possono avere un potenziale dannoso per le persone interessate e per il loro ambiente sociale e culturale. Ma intervenire in nome della salute mentale può anche comportare il rischio di violare i diritti umani. Ciò comprende non solo trasgressioni piuttosto evidenti, come il ricovero coatto, l’isolamento, la contenzione e la somministrazione di farmaci senza consenso, ma anche violazioni più «silenziose» e nascoste, che possono escludere, stigmatizzare, patologizzare, spersonalizzare o privare di potere le persone che vivono una sofferenza psichica.

Diversi rapporti hanno confermato la gravità delle violazioni dei diritti umani che colpiscono le persone con problemi di salute mentale in quasi tutte le culture, pur con variazioni di frequenza, intensità o gravità (10, 11). In risposta, negli ultimi decenni sono state introdotte diverse politiche e normative, che variano da un paese all’altro e sollevano varie preoccupazioni circa le disparità a livello globale. Al tempo stesso, in tutto il mondo esiste una lunga storia di ingiustizia radicata nel settore dell’assistenza in salute mentale, il che pone la difficile questione di come cambiare pratiche attuali che si sono consolidate nel corso dei secoli (10).

Sono dunque necessari cambiamenti essenziali nel settore dell’assistenza in salute mentale a livello mondiale, che richiedono ben più di qualche formazione o di una rapida modifica delle pratiche (10). Occorre invece introdurre modi fondamentalmente nuovi di comprendere i problemi di salute mentale e di rispondervi, per conformarsi meglio alle politiche e alle normative sui diritti umani. Per chiarire questa argomentazione, si propone un esempio produttivo attraverso l’analisi del dialogo aperto (DA), un approccio che sarà inteso in quanto segue come un mezzo per promuovere i diritti umani nelle pratiche di assistenza in salute mentale. Il DA è un insieme di tecniche centrate sulla rete e sulla comunità, nate come pratiche di intervento precoce per trattare persone con esperienze psicotiche (12). Dei «principi gemelli» (4), il DA soddisfa il criterio di disporre di buone evidenze scientifiche: con un focus prevalente sugli ambiti di ricerca scandinavi, esiste un insieme di studi di coorte e descrittivi piuttosto solidi che ne dimostrano l’efficacia nella pratica reale (12–15).

D’altra parte, la compatibilità del DA con i principi dei diritti umani non è stata ancora dimostrata, il che porta alla seguente domanda di ricerca: in che misura il DA, in quanto approccio ben definito, è in linea con i diritti umani, nel senso di potersi qualificare come mezzo per realizzare e tutelare i diritti umani nella pratica dell’assistenza in salute mentale in tutto il mondo? Questa domanda intende generare non solo un’analisi relativa al DA, ma anche una discussione più generale su come diversi principi dei diritti umani possano servire a fondare i benefici di interventi definiti in salute mentale.

Materiali e metodi

Quando Jaakko Seikkula e la sua équipe in Finlandia svilupparono il modello oggi noto come approccio del DA, furono avviati cambiamenti sistematici su due livelli distinti ma ugualmente importanti (16): in primo luogo, fu instaurata una cultura della comunicazione dialogica tra il personale, le persone assistite e le loro famiglie. In secondo luogo, furono organizzate e impiegate équipe di trattamento multidisciplinari di comunità, per offrire principalmente servizi ambulatoriali. Un approccio terapeutico a basso uso di farmaci e di orientamento prevalentemente psicoterapeutico, che implica una comprensione processuale della crisi psichiatrica e della disabilità come reazioni dotate di senso a un contesto specifico (16), rappresenta uno dei valori chiave del DA, ulteriormente elaborati nel tempo.

Il DA è nato dal modello di trattamento adattato ai bisogni (NATM, dall’inglese «need-adapted treatment model»), concepito anch’esso in Finlandia da Y. Alanen e dalla sua équipe a partire dal 1975 (17). Il NATM si basa sul lavoro dello psichiatra norvegese T. Anderson sui processi riflessivi e su una visione socio-costruzionista delle relazioni (17). Partito da un modello individualista e psicodinamico per trattare persone con esperienze psicotiche, il NATM ha presto incluso un approccio di rete, svolgendo attività terapeutiche in modo flessibile e specifico per rispondere ai bisogni mutevoli delle persone interessate e delle loro reti. Il DA può essere considerato un ulteriore affinamento del NATM, che introduce elementi dialogici in queste pratiche terapeutiche.

Il DA è oggi praticato in diverse regioni del mondo, ossia in varie parti della Scandinavia, in Germania, nei Paesi Bassi, in Austria, nel Regno Unito, negli Stati Uniti, in Australia e persino in Giappone. Più che rappresentare un intervento chiaramente delimitato, il DA varia a livello internazionale nel suo adattarsi ai sistemi di cura e alle contingenze locali. Tuttavia, di recente è stato elaborato un insieme di principi circoscritti, centrali nella maggior parte delle implementazioni delle pratiche di DA (16): 7 principi strutturali delineano modi di (ri)strutturare l’organizzazione del trattamento, e 12 principi terapeutici descrivono l’approccio specifico verso le persone interessate e la loro rete. Questi principi costituiscono attualmente i criteri di fedeltà del DA. Saranno discussi in modo approfondito nella sezione Risultati, ma sono anche elencati nella tabella 1.

I concetti di diritti umani sono contestati ed eterogenei (18). I diritti umani non sono assoluti, ma devono essere bilanciati con altri diritti e con interessi pubblici concorrenti (10). Certo, i diritti umani non riguardano soltanto la situazione terapeutica, ma sono legati a diverse sfere e relazioni, in particolare a quelle tra lo Stato e la cittadinanza. In questo articolo, tuttavia, si considerano solo i diritti umani pertinenti nel contesto dei servizi di salute mentale, che plasmano i diversi modi in cui queste parti interessate si relazionano e comunicano tra loro.

Questo articolo ricorre quindi a diversi quadri di riferimento dei diritti umani, riferendosi sia alla Dichiarazione universale dei diritti umani (DUDU) (19) sia alla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità (CRPD) (20). Entrambe le dichiarazioni si fondano saldamente sui principi di autodeterminazione e di dare voce alle persone interessate, due principi che sono al cuore dell’approccio del DA, radicalmente adattato ai bisogni. Inoltre, questa analisi concettuale si basa sui due recenti rapporti annuali del Consiglio per i diritti umani (HRC) su salute mentale e diritti umani (21, 22), poiché essi affrontano attualmente il tema dei diritti umani nell’assistenza globale in salute mentale.

Tutti i riferimenti citati usano diverse nozioni e concetti per inquadrare i diritti umani delle persone con problemi di salute mentale, come l’autonomia individuale, la libertà di scelta, la non discriminazione, la piena ed effettiva partecipazione e inclusione nella società, il rispetto della differenza e della diversità, la libertà di parola e di espressione, l’integrità fisica, la libertà dalla detenzione arbitraria, e la contenzione e il ricovero coatto. Rimandano anche ad altri diritti umani, come il diritto a un alloggio adeguato, a condizioni di lavoro giuste e favorevoli, all’uguale riconoscimento dinanzi alla legge e alla libertà da diverse forme di privazione. Benché tutti questi diritti rivestano un interesse centrale per le persone con problemi di salute mentale, riferirsi a tutti andrebbe oltre il perimetro della situazione clinica. Si mostrerà tuttavia che il DA come pratica può essere anche un mezzo per affrontare questo genere di diritti, un argomento di grande importanza dato che queste dimensioni dell’esperienza vissuta sono fortemente correlate alla salute mentale e ai problemi di salute mentale (18).

Dal punto di vista metodologico, questo articolo è un lavoro concettuale. Discute il quadro concettuale del DA (i principi strutturali e terapeutici sopra menzionati) sullo sfondo dei diritti umani, così come sono stati inquadrati sopra. Nel seguito, dunque, l’attenzione si concentrerà su considerazioni teoriche, con l’obiettivo di esaminare quanto i principi del DA corrispondano a quelli dei diritti umani. Al tempo stesso, queste considerazioni sono ampiamente influenzate dalla pratica clinica quotidiana di chi firma l’articolo e da altre forme della sua esperienza professionale o scientifica con il DA. L’articolo è quindi permeato da diverse forme di sapere esperienziale, il che lo rende piuttosto un ibrido tra forme teoriche e pratiche di conoscenza.

Risultati

Una comprensione post-psichiatrica delle crisi

Il DA adotta una prospettiva di crisi sui problemi di salute mentale. Secondo il principio strutturale (sp) dell’immediatezza (sp1; si veda la tabella 1), entro le prime 24 h di una situazione di crisi l’aiuto viene offerto in situ (sp3), ossia al di fuori delle strutture di assistenza in salute mentale e nell’ambiente quotidiano della persona o delle reti interessate (sp2). Le decisioni sul luogo e sui tempi del primo incontro di rete e di quelli successivi sono lasciate alle persone assistite stesse (sp3), e l’équipe di trattamento è a loro disposizione (sp4), adoperandosi per garantire disponibilità e continuità personale (sp5).

Queste condizioni strutturali indicano un allontanamento fondamentale da quelle che tradizionalmente erano preoccupazioni, routine e logiche istituzionali: anziché ricorrere a interventi ospedalieri o autoritari, il DA orienta il trattamento verso una procedura più determinata dalla persona assistita, aperta e legata alla vita quotidiana. Di conseguenza, le pratiche dialogiche, ossia i principi terapeutici (tp), si concentrano in larga misura sulla costruzione di senso e sulla comprensione dei problemi legati alla vita (tp8). Al centro c’è l’apertura dell’équipe terapeutica verso i resoconti che le persone assistite fanno delle proprie esperienze (tp6) e verso i loro modelli esplicativi soggettivi (tp3). Le diagnosi professionali o le classificazioni cliniche passano in secondo piano, mentre durante gli incontri di rete si dà priorità al linguaggio proprio delle persone assistite (tp9).

Nel loro insieme, questi principi mostrano che il DA è un approccio in larga misura non istituzionale e non medicalizzante. Promuovendo il potenziale delle persone assistite per l’autoesplorazione, l’autospiegazione e l’autodeterminazione, il DA si allontana da un’agenda dettata dall’istituzione. Concentrandosi sulla risposta umana e sulla comunicazione, la rete viene sostenuta nel dare senso alla crisi come evento di vita piuttosto che come condizione medica. Si cercano quindi soluzioni pragmatiche e legate alla vita, anziché soluzioni di matrice medica o manualizzate, favorendo così possibilità legate alla vita quotidiana, alle relazioni umane e alla comprensione reciproca, e radicate in esse.

Un approccio di questo tipo è in sintonia con una concezione post-psichiatrica (23) dell’epistemologia e della pratica dell’assistenza in salute mentale, che privilegia i valori umani fondamentali e le relazioni quotidiane, le comprensioni contestuali e i sistemi di credenze locali rispetto ai sintomi e alla diagnostica clinica. Questo spostamento risuona bene con un approccio fondato sui diritti umani per diverse ragioni: in primo luogo, corrisponde al quadro della dignità umana e del valore del soggetto, come delineato nella DUDU (art. 1). Anziché oggettivare una persona applicandole un’etichetta diagnostica, la si riconosce come essere umano a pieno titolo, capace di costruire senso, di comprendere e di agire su di sé e sul mondo che la circonda. Dotata di ragione e di coscienza, la natura umana è concepita come intrinsecamente legata ai resoconti e alle comprensioni soggettive, il che fa della comunicazione la risposta centrale nei momenti di crisi.

In secondo luogo, un simile approccio è compatibile con il modello relazionale della disabilità della CRPD, che concettualizza un’interazione complessa tra fattori individuali e ambientali come causa e insieme come fattore di perpetuazione delle disabilità (anche psicosociali) (21, 25 art. 1). La CRPD utilizza una nozione relazionale della disabilità, che collega reciprocamente i deficit individuali ai vincoli contestuali: né una menomazione né un ambiente sono considerati di per sé disabilitanti per se, ma solo la loro combinazione o, meglio, la discrepanza tra i due, che ostacola la partecipazione di una persona alla società. Così, sia i principi del DA sia la CRPD promuovono una comprensione della crisi profondamente radicata nelle condizioni di vita, in contrasto con una prospettiva medica più tradizionale che concepisce la malattia come un tratto intrinseco della persona, che permane da una situazione all’altra (24).

Infine, un simile approccio si ricollega a entrambi i rapporti dell’HRC, i quali sostengono che il ricorso prevalente al modello medico può portare a un’ulteriore stigmatizzazione ed esclusione delle persone con sofferenza psichica (21). In questi rapporti il modello biomedico della salute mentale è ritenuto responsabile di alimentare un «crescente divario di esclusione» (21) tra le persone con disabilità psicosociale e le comunità in cui vivono. L’inquadramento medico della salute mentale è descritto come generatore di distanza sociale e di una fondamentale alterizzazione delle persone interessate (22). Al contrario, una comprensione post-psichiatrica concepisce i problemi di salute mentale come qualcosa di universale — chiunque può esserne colpito in qualsiasi momento, a seconda della propria situazione di vita e del proprio stato —, il che fa della crisi psichica una parte essenziale della natura umana.

Rafforzare le reti e promuovere la coesione sociale

Un importante principio strutturale del DA riguarda l’erogazione del trattamento all’interno della rete interazionale e, più ampiamente, della rete sociale della persona interessata (sp2). Fondamentale nelle pratiche dialogiche è l’integrazione sistematica della famiglia della persona assistita e della sua rete più vicina durante gli incontri di rete (tp2). Per facilitarla, tutte le persone devono essere ascoltate e avere la possibilità di parlare, non solo la persona identificata come portatrice di problemi o sintomi (tp6). Si ricorre a domande relazionali e ad altre forme di indagine dialogica (tp7) per sviluppare un linguaggio condiviso e un sistema di significati condiviso con cui parlare della crisi (sp7). L’obiettivo è comprendere la crisi come una reazione naturale a una situazione difficile (tp8).

Certo, esistono altri approcci terapeutici che utilizzano una prospettiva di rete sociale, in particolare le forme sistemiche di psicoterapia, alle quali il DA deve molti dei suoi elementi. Eppure, nel DA, la prospettiva di rete è la componente centrale, il cardine che regola tutti i suoi principi strutturali e terapeutici. Per questo, ogni volta che è possibile, gli incontri di rete vengono attivati come primo passo del trattamento, anche negli stati acuti di psicosi. Inoltre, l’approccio di rete del DA si caratterizza per la sua apertura fondamentale verso i possibili esiti: ciò che costituirà una soluzione alla crisi non è noto in anticipo. Infine, altre forme di terapia sistemica di solito non sono raccomandate per le persone con cosiddetta malattia mentale grave, mentre il DA è stato sviluppato proprio per questo gruppo di persone. A differenza di altri approcci sistemici, dunque, la prospettiva di rete sociale è l’elemento organizzatore centrale del DA ed è accessibile a persone e reti con ogni tipo di esperienza di crisi, il che favorisce un confronto aperto con i problemi in gioco.

Agli incontri di rete possono partecipare persone provenienti da ambiti diversi: membri della famiglia e altri parenti, vicinato e amicizie, ma anche figure più formali come il corpo docente, assistenti sociali, chi offre lavoro e figure di cura (tradizionali). Il dialogo può essere promosso tra tutte queste persone, costruendo reti tra diversi mondi di vita e livelli della società. Il DA potrebbe quindi essere inteso anche come un mezzo di rafforzamento della comunità. Seguendo un paradigma socio(-ecologico) della salute mentale e dell’assistenza in salute mentale, è in grado di promuovere la coesione sociale. Ponendo l’accento sulla relazionalità e sul dialogo, il DA rafforza l’interconnessione e la fiducia reciproca e può quindi promuovere non solo la salute del singolo, ma anche il benessere collettivo di una comunità o di un sistema sociale.

Questa prospettiva di rete sociale impedisce l’esclusione di membri della rete, come accade spesso quando si applicano logiche di trattamento tradizionali, più individualistiche e di orientamento medico. Corrisponde quindi a un approccio inclusivo, come delineato nella CRPD: ogni persona ha diritto alla piena ed effettiva partecipazione e inclusione nella società (art. 3), i servizi devono essere accessibili a tutte le persone (art. 9), e ogni persona ha il diritto di ricevere e comunicare informazioni e idee su base di uguaglianza con gli altri e attraverso ogni forma di comunicazione di sua scelta (art. 21). In questo senso, il principio organizzatore centrale della prospettiva di rete sociale e i modi aperti e non costrittivi di comunicare negli incontri di rete permettono, insieme, a tutte le parti rilevanti di partecipare liberamente e di impegnarsi nei processi di comprensione e di ricerca di soluzioni ai problemi in gioco.

Inoltre, la prospettiva di rete sociale corrisponde all’approccio della CRPD alla disabilità: se la disabilità dipende in larga misura dal contesto (21, art. 1), allora le soluzioni corrispondenti devono intervenire sul contesto (24). Sia la CRPD sia il DA adottano un approccio relazionale per trovare soluzioni ai problemi in gioco. In entrambi i casi il contesto è ciò che conta di più, sia per comprendere un problema sia per trovare una soluzione. Alla base di questa comprensione della dipendenza dal contesto c’è, in entrambi i casi, una particolare nozione di persona: essere al mondo significa essere in relazione, essere partecipi, essere parte di un contesto; le reti sociali sono centrali nell’esperienza dell’essere umano e sono all’origine sia delle difficoltà sia delle risorse con cui attraversare i momenti di crisi.

Questa enfasi sul contesto è importante anche in entrambi i rapporti annuali dell’HRC, che però vanno oltre l’impatto della rete sociale immediata: entrambi i rapporti sottolineano l’importanza dei determinanti sociali, economici e politici dei problemi di salute mentale, come diverse forme di discriminazione e stigmatizzazione, l’accesso diseguale all’alloggio, al lavoro e ad altre risorse, e altre forme di disparità legate al mondo della vita (21, 22). In questo contesto, una prospettiva di rete sociale è particolarmente adatta a dirigere l’attenzione su questa pluralità di variabili interconnesse. Il DA come approccio può servire a esplicitare in che modo questi determinanti e queste disuguaglianze incidono sulla salute mentale e può così contribuire a collegare il livello micro e il livello macro della società.

Restituire dignità e promuovere l’uguaglianza

Negli incontri di DA la trasparenza ha il massimo valore (tp11): tutte le informazioni vengono condivise, ogni decisione viene discussa negli incontri di rete e l’équipe terapeutica riflette apertamente sui propri pensieri, rendendoli disponibili alla discussione (tp10). Inoltre, negli incontri di rete tutte le voci devono essere ascoltate (tp6), nessuna voce deve essere privilegiata o dominante (sp7) e ogni persona deve essere trattata con la massima parità (tp2). Ogni persona è invitata a esprimersi con le proprie parole e le proprie storie (tp9), anche le esperienze psicotiche; e il compito principale dell’équipe terapeutica è l’apertura (tp3) e, in larga misura, la capacità di risposta, piuttosto che l’istruzione o l’interpretazione (tp4).

In questo senso, le tecniche del DA possono contribuire a restituire la dignità umana: in modo dialogico, nel corso dell’incontro si sviluppa un linguaggio comune per sostenere la rete nella ricerca di parole con cui nominare ciò che prima era indicibile (pt9). In tal modo, ogni voce esperta, compresa la competenza medica, diventa parte dello scambio polifonico, anziché fornire una cornice dominante o autoritaria. All’interno di questo processo dialogico non c’è giusto o sbagliato; il DA non mira al consenso, bensì alla giustapposizione generativa e allo scambio creativo di molteplici punti di vista (tp6). A ogni partecipante si riconosce il rispetto dovuto a un essere umano a pieno titolo e l’invito a parlare a partire dalla propria posizione (pt12). Riconoscere la diversità e il valore di ogni singola voce è essenziale per le pratiche dialogiche.

Inoltre, il DA è, in modo molto esplicito, un approccio non gerarchico. Sono necessarie forme orizzontali di collaborazione multiprofessionale per creare uno spazio di comunicazione dialogica (tp1). Le dinamiche di potere tra chi eroga i servizi e chi li utilizza, così come all’interno della rete, devono essere affrontate apertamente e modificate di conseguenza (tp11). Le persone assistite e le reti sono incoraggiate a (ri)appropriarsi della capacità di agire, compiendo le proprie scelte sulla propria salute e sulle procedure di trattamento (tp3), il che mostra il potenziale emancipatorio e di empowerment delle pratiche dialogiche.

Permettere a una persona di trovare ed esprimere le parole giuste per ciò che prima era indicibile ne fa un essere umano a pieno titolo, con una voce che conta, che viene ascoltata e riceve risposta. Coerentemente, il preambolo e l’art. 19 della DUDU, così come l’art. 21 della CRPD, rafforzano la libertà di parola, di credo e di espressione. Le persone interessate hanno il diritto di prendere la parola e di esprimersi, come tutti gli esseri umani, qualunque sia la condizione e la situazione in cui si trovano. Ogni persona nasce libera e uguale in dignità e dovrebbe godere degli stessi diritti.

Inoltre, i principi del DA del rispetto della diversità e della pluralità di voci durante gli incontri di rete risuonano bene con l’obiettivo della CRPD di pratiche inclusive e di partecipazione (21, art. 3). Le pratiche di DA non mirano al consenso; puntano invece alla giustapposizione non giudicante di diverse prospettive. Poiché gli esseri umani sono diversi, queste differenze devono essere accettate, ammesse e comprese come parte della diversità delle esperienze dell’umanità.

Infine, in entrambi i testi, e in accordo con le pratiche di DA, l’autonomia e l’autodeterminazione sono valori centrali (21, preambolo; 20, preambolo). La CRPD (art. 3) riconosce l’importanza, per le persone con disabilità, della loro autonomia e indipendenza individuale, compresa la libertà di compiere le proprie scelte. Le persone con disabilità dovrebbero avere la possibilità di essere coinvolte attivamente nei processi decisionali, compresi quelli che le riguardano direttamente. Allo stesso modo, i rapporti annuali dell’HRC raccomandano sistemi di trattamento che ridistribuiscano radicalmente il potere e tengano in alta considerazione sia l’uguaglianza sia la libertà di scelta (21, 22). Ciò corrisponde all’approccio radicalmente centrato sulla persona del DA, che sostiene la capacità di tutte le persone interessate di riappropriarsi della capacità di agire e del potere decisionale.

Discussione

Questo articolo propone una visione molto idealizzata del DA. Nella pratica il DA resta senz’altro al di sotto di questa idealizzazione, essendo soggetto alle complessità del contesto, dei finanziamenti e dell’implementazione. Ma lo stesso vale per l’implementazione di qualsiasi intervento. Un ulteriore limite è il bias di chi firma l’articolo, che si è concentrato soprattutto sui punti in comune, piuttosto che sulle differenze, tra i principi del DA e quelli dei diritti umani; le discrepanze, del resto, sono risultate difficili da individuare, forse anche a causa dell’entusiasmo del gruppo per il DA. In terzo luogo, il DA presenta in larga misura somiglianze significative con diversi altri concetti o approcci, come il NATM, Soteria [un approccio non clinico, fondato sulla relazione ma piuttosto residenziale, per accompagnare persone con esperienze psicotiche (25)] e vari approcci sistemici. Sebbene la nostra discussione si sia necessariamente limitata al DA, è importante riconoscere la molteplicità di relazioni e influenze che ne plasmano la storia e le pratiche attuali. Al tempo stesso, questo articolo può servire da punto di partenza per considerare anche la compatibilità di molti altri approcci con i valori e i principi dei diritti umani.

Nonostante questi limiti, questo lavoro concettuale si proponeva di dimostrare che i principi distintivi del DA sono ben in linea con i discorsi contemporanei sui diritti umani. Il DA è un approccio in larga misura non istituzionale e non medicalizzante, che dipende da forme locali e contestuali di sapere e di pratica e al tempo stesso le promuove. La sua prospettiva di rete, fondamentale, favorisce una comprensione contestuale e relazionale del benessere mentale, così come la postulano gli approcci contemporanei ai diritti umani. Il DA apre uno spazio perché chiunque possa prendere la parola (e farsi sentire), per il rispetto reciproco e l’uguaglianza, per l’autonomia, e per riconoscere e affrontare gli squilibri di potere.

In questo senso, sosteniamo che il DA possa essere inteso come un approccio in linea con i diritti umani. Questa argomentazione presenta però un limite importante, poiché gli studi citati sul DA non hanno esaminato il suo impatto su alcuna forma di coercizione, come i tassi di trattamento forzato o non consensuale, il ricovero coatto, l’isolamento e altre forme di contenzione, con l’eccezione di uno studio che ha mostrato una riduzione dei ricoveri involontari nelle regioni che praticavano il DA rispetto all’insieme della Finlandia (26). È attualmente in corso un dibattito ampio e controverso sulla coercizione e sulle pratiche psichiatriche, in particolare su come intendere gli artt. 14–16 (diritto alla libertà, libertà da trattamenti inumani e punizioni, e libertà da sfruttamento, violenza e abuso) della CRPD in relazione all’assistenza in salute mentale (27, 28). Non esiste una soluzione facile a queste domande. Al tempo stesso, le risposte devono essere al centro di qualsiasi approccio in linea con i diritti umani.

Gli studi futuri sul DA dovranno quindi affrontare il suo impatto sulle diverse forme di misure coercitive. Ciò è tanto più auspicabile in quanto i principi del DA sembrano particolarmente adatti a prevenire le pratiche coercitive e altre forme di contenzione. Favorendo spazi sicuri di comprensione e coinvolgimento reciproci, i valori fondamentali del DA rimandano al consenso, alla partecipazione, all’autonomia, al dialogo e alla comunicazione. Il DA è praticato soprattutto in contesti non istituzionali, il che rende meno probabile la coercizione. Adottare una prospettiva di rete sociale favorisce una forma condivisa di «gestione del rischio», coinvolgendo una rete di sostegno reciproco e di responsabilità distribuita. Di conseguenza, il DA come approccio è citato in diversi rapporti come pratica promettente per ridurre la coercizione (5, 6). Prove solide a sostegno di questa argomentazione, tuttavia, mancano ancora.

Inoltre, per concludere, il DA come modello di trattamento è adattabile a diverse condizioni culturali e strutturali: in primo luogo, poiché non privilegia alcun modello esplicativo specifico, il DA può funzionare come approccio non essenzializzante e culturalmente sensibile in ambienti ed ecologie molto diversi. Inoltre, inquadrare le difficoltà del trattamento come questioni sociali piuttosto che mediche rende il DA meno dipendente da figure specialistiche in psichiatria o da altre figure professionali con un alto livello di formazione. Può invece coinvolgere persone non professioniste (e facilmente pari) adeguatamente formate, che possono essere impiegate nel settore delle cure primarie (29). Questa flessibilità, e il fatto che i processi di DA siano in larga misura basati sulla comunità e richiedano risorse piuttosto contenute, suggeriscono che il DA potrebbe essere un approccio applicabile universalmente.

Resta da vedere se il DA possa fungere da potenziale catalizzatore nella promozione dei diritti umani, non solo nel campo della salute mentale, ma anche in modo più generale e in tutto il mondo. Nel mondo, i principi dei diritti umani sono esposti a molte sfide. I regimi autocratici e i conflitti armati pesano gravemente sulla vita quotidiana di molte persone. Al contrario, vi è una notevole carenza di strumenti praticabili e applicabili localmente per promuovere la pace e la coesione sociale. In questo senso, l’approccio del DA può essere inteso non solo come un mezzo per favorire il benessere mentale, ma anche come un mezzo per promuovere i diritti umani in modo più generale. Benché questa visione estesa del DA possa sembrare idealistica a prima vista, chi firma l’articolo ritiene che confrontarsi con il discorso sui diritti umani possa ampliarne il campo di applicabilità, così come quello di altri interventi che mirano a migliorare l’assistenza in salute mentale in tutto il mondo.