1 Introduzione

Il Dialogo Aperto (DA) è un sistema di cura della salute mentale sviluppato nella Lapponia occidentale, in Finlandia. Due ingredienti essenziali del DA sono gli approcci terapeutico e filosofico allo stare con le persone in momenti di crisi o di bisogno; il DA è anche un modo di organizzare i servizi di salute mentale che massimizza la possibilità di rispondere alle persone (Jackson and Perry, 2015; Putman, 2021b). Il DA integra aspetti della terapia psicodinamica individuale e della terapia familiare sistemica, con un’attenzione alla centralità delle relazioni e alla promozione dei legami attraverso il coinvolgimento della famiglia e della rete (WHO, 2021, p. 9).

Nel corso dei decenni della sua evoluzione sono emersi sette principi chiave del DA (Seikkula et al., 2001): (1) aiuto immediato; (2) prospettiva della rete sociale; (3) flessibilità e mobilità; (4) responsabilità; (5) continuità psicologica; (6) tolleranza dell’incertezza; e (7) dialogismo. I primi cinque principi riguardano la struttura del servizio, gli ultimi due la forma della pratica; in realtà tutti i principi sono interconnessi e dipendono l’uno dall’altro (Seikkula and Olson, 2003). Per questo, in un’attuazione efficace del DA, le competenze pratiche e il lavoro di équipe sono necessariamente legati al modo in cui sono coordinati i sistemi dei servizi.

In uno studio di coorte basato sui registri condotto in Finlandia nel 2018, gli esiti del DA sono stati valutati a confronto con un ampio gruppo di controllo nazionale su un arco di circa 19 anni. La durata delle degenze ospedaliere, le indennità di invalidità e il bisogno di farmaci neurolettici sono rimasti significativamente inferiori nella coorte DA (Bergström et al., 2018). Inoltre è stato osservato che le persone seguite con il DA tendono ad avere esiti occupazionali migliori rispetto a quelle trattate in modo convenzionale (Seikkula et al., 2006). Un altro studio di coorte nazionale di 5 anni ha rilevato che il bacino d’utenza della Lapponia occidentale presentava i valori più bassi della Finlandia per durata dei trattamenti ospedalieri e per pensioni di invalidità (Kiviniemi, 2014). Anche gli studi qualitativi hanno riscontrato che le persone che usavano il servizio ne avevano una percezione positiva, così come le famiglie e le figure professionali coinvolte (Tribe et al., 2019).

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha sviluppato e diffuso l’iniziativa QualityRights, che utilizza un quadro e strategie multicomponente per promuovere sistemi, servizi e pratiche di salute mentale che diano priorità al rispetto dei diritti umani, in linea con la Convenzione delle Nazioni Unite (ONU) sui diritti delle persone con disabilità (CRPD) (Funk and Bold, 2020). Nel corso di questo progetto, l’OMS ha inserito il DA nelle sue linee guida sui servizi di salute mentale di comunità, promuovendo gli approcci centrati sulla persona e fondati sui diritti come buone pratiche per i servizi di risposta alle crisi di salute mentale (WHO, 2021, p. 27). Nel contesto di questi risultati notevoli, il DA si è diffuso in diversi Paesi ed è in rapida crescita, con più di 100 centri in 24 Paesi di cinque continenti che offrono questo approccio (Pocobello et al., 2023).

1.1 Il DA: diversità nell’introduzione iniziale in contesti differenti

Non esiste ancora, al di fuori della Lapponia occidentale in Finlandia, un sistema di salute mentale in cui i sette principi del DA siano pienamente attuati (Buus et al., 2017), probabilmente a causa delle differenze tra i sistemi di erogazione dei servizi e di collaborazione esistenti nei diversi Paesi. Si sono quindi sviluppati ricerche sulle pratiche e un dibattito crescente su come il DA sia stato attuato in Paesi diversi, con sistemi di salute mentale diversi (Pocobello et al., 2023).

Nonostante queste differenze di contesto, un filo comune nell’adozione del DA nei vari Paesi è che il primo passo consiste nell’introdurre programmi di formazione per dotare chi eroga i servizi delle competenze necessarie ad attuare il DA. Oggi molti Paesi introducono in genere per il proprio personale una formazione di base al DA, di durata compresa tra 16 e 20 giorni (Putman, 2021a).

Esistono tuttavia diversi esempi di workshop introduttivi più brevi o di formazioni di breve durata come passo preliminare a una formazione completa. Può essere un modo praticabile per introdurre e diffondere il DA quando manca ancora un consenso sociale per una formazione e un’attuazione su larga scala e mancano il tempo, i fondi e le politiche necessari.

Uno studio sulle persone partecipanti a una conferenza sul DA nel Regno Unito ha rilevato che, sebbene molte concordassero sul potenziale di cambiamenti positivi in termini di valori clinici e di lavoro di équipe, l’attuazione avrebbe richiesto un impegno di risorse e un cambiamento negli atteggiamenti professionali e nella cultura dei servizi (Razzaque and Wood, 2015). Uno studio australiano ha invece rilevato che anche chi aveva partecipato a una formazione al DA piuttosto breve, di 42 ore, e a una fase pilota riferiva che l’esperienza di apprendimento «diversa» ricevuta aveva cambiato la sua prospettiva sugli approcci terapeutici e rafforzato i legami all’interno del gruppo (Buus et al., 2023). Inoltre, l’esperienza di attuazione della formazione breve in due organizzazioni sanitarie pubbliche ha suggerito la necessità di un cambiamento della cultura organizzativa e della leadership verso un orientamento più relazionale (Lennon et al., 2023). Uno studio su una fase pilota successiva a un breve periodo di formazione in un reparto psichiatrico di degenza negli Stati Uniti ha suggerito che questo approccio era efficace nell’aumentare l’efficienza delle attività cliniche quotidiane, nel migliorare la comunicazione tra pazienti e personale curante e nel creare un ambiente di cura più centrato sul paziente (Rosen and Stoklosa, 2016). Uno studio su un gruppo di professioniste e professionisti della salute mentale che avevano seguito soltanto un breve workshop online sul DA, senza formazione formale, ha riferito che l’approccio dialogico di una supervisione regolare su un periodo di tempo significativo aveva avuto numerosi effetti significativi sia sulla pratica clinica delle persone partecipanti sia sulle loro équipe professionali (Skourteli et al., 2023). Inoltre, diversi workshop brevi sul DA di 2, 3 o 4 giorni si sono svolti in vari luoghi [Training Course at Yale University | Institute For Dialogic Practice, 2022; Brown, 2023; Dialogue (R)Evolution, 2022], ma la ricerca su questi workshop è relativamente scarsa rispetto a quella sulle formazioni di base o complete.

In molti studi pertinenti, chi eroga i servizi e ha partecipato a un breve workshop o a una breve formazione introduttiva e a un’attuazione pilota per introdurre il DA per la prima volta ha indicato che un approccio fondato sui principi del DA richiedeva cambiamenti a molti livelli, tra cui l’identità professionale, il lavoro di équipe all’interno dell’organizzazione e la collaborazione con altri settori; è stata spesso menzionata la difficoltà di applicazione dovuta alle differenze tra le pratiche del DA e i servizi tradizionali.

Così, per pianificare correttamente la prima introduzione del DA in un Paese o in un sistema, una fase introduttiva che preceda la formazione e l’attuazione formali richiede una progettazione accurata, per ridurre al minimo i conflitti con i servizi esistenti e le resistenze che ne derivano, valorizzare al massimo l’esperienza dei punti di forza specifici della formazione al DA e assicurare che tutte le persone partecipanti siano motivate a cambiare la propria pratica clinica e la propria organizzazione.

1.2 Introduzione del DA nell’ambito del progetto QualityRights dell’OMS in Corea del Sud

In Corea del Sud, la mancanza di una legislazione e di linee guida operative che incoraggino la collaborazione tra servizi multidisciplinari produce un sistema di erogazione dei servizi fortemente frammentato, e il coinvolgimento dell’utenza nel sistema è debole (National Mental Health Center of Korea, 2023). Gli interventi di crisi nella comunità si sono concentrati in larga misura sul ricovero rapido e involontario, il che ha portato a tassi elevati di burnout e di dimissioni tra il personale della salute mentale (Yoon, 2023). La Commissione nazionale per i diritti umani della Corea (NHRCK) ha riferito che la tutela dei diritti umani nel settore della salute mentale in Corea del Sud è debole su diversi fronti e ha indicato come urgenti il diritto all’autodeterminazione, l’offerta di alternative al ricovero e la riduzione dei trattamenti coercitivi (National Human Rights Commission of Korea, 2021).

Si può supporre che, nell’attuale sistema sudcoreano, tanto l’utenza quanto chi eroga i servizi incontri delle difficoltà. Per superare questa situazione occorrono una nuova collaborazione e un nuovo dialogo tra tutte le parti interessate. Le linee guida dell’OMS — che sintetizzano gli approcci fondati sui diritti umani e sulla recovery proposti in vari ambiti e promuovono la collaborazione tra più parti interessate e più settori — sono state proposte come quadro utile per la riforma dei servizi (Cho, 2023).

Nel 2021 il Ministero della Salute e del Welfare ha bandito un progetto di R&S per elaborare linee guida di formazione e di attuazione per la diffusione di servizi basati su QualityRights dell’OMS nel contesto sudcoreano, con l’obbligo di includere il DA. Nell’ambito di questo progetto si sono svolti il primo workshop introduttivo al DA in Corea e una successiva attuazione pilota della durata di un anno. I dettagli dell’organizzazione e dell’attuazione del progetto nel suo insieme e lo stato dei servizi di salute mentale in Corea a questo riguardo sono descritti nel materiale supplementare.

1.3 Obiettivi dello studio

Le principali domande di ricerca di questo studio sono le seguenti: (1) Quali sono state le esperienze delle persone partecipanti al workshop introduttivo al DA di 5 giorni? (2) Quali sono state le loro esperienze durante l’anno di pratica pilota del DA? (3) Come sono cambiate le loro opinioni sul DA nel corso dell’anno di pratica pilota successivo al workshop, nell’ambito del progetto QualityRights dell’OMS?

Rispondendo a queste domande, abbiamo cercato di ottenere indicazioni che potessero servire da base per progettare linee guida di formazione e di servizio rispondenti ai bisogni del sistema di salute mentale sudcoreano nell’attuazione del DA, e di chiarire in che modo il DA debba raggiungere le parti interessate sul campo.

Il caso di questo studio è unico perché il DA non è stato introdotto isolatamente, ma come parte di un pacchetto di servizi multicomponente basato sulle linee guida dell’OMS. Una domanda più ampia consiste quindi nell’esplorare l’effetto dell’inserimento del DA in un nuovo quadro fondato sui diritti umani.

2 Metodi

2.1 Contesti dello studio

I progetti di R&S sopra menzionati mirano a sviluppare in parallelo il DA e i trattamenti non coercitivi, il processo decisionale supportato e i programmi di recovery; questa ricerca si è concentrata sull’elaborazione di linee guida di attuazione del DA e si è svolta nelle fasi seguenti.

2.1.1 Workshop introduttivo

Nel marzo 2023 due trainer internazionali, provenienti dalla Finlandia e dal Regno Unito, sono stati invitati a condurre un workshop introduttivo di cinque giorni consecutivi (40 ore in totale). Vi hanno preso parte complessivamente 28 persone delle organizzazioni partner, tra personale psichiatrico e infermieristico, assistenti sociali, psicologhe e psicologi clinici, peer supporter, familiari e una persona esperta di antropologia.

Il workshop comprendeva la teoria sui sette principi fondamentali e sui 12 elementi chiave del DA, esercitazioni in piccoli gruppi per mettere in pratica le tecniche, giochi di ruolo e discussioni su come introdurre il DA.

2.1.2 Un anno di incontri di rete pilota

Gli incontri di rete pilota si tengono su base comunitaria nella città di Suwon, il bacino d’utenza, dall’ottobre 2022. Nella procedura di invio, un centro di salute mentale di comunità promuoveva la fase pilota; una persona o un suo familiare chiamava il centro e veniva messa in contatto con un’équipe di due-quattro persone facilitatrici per un incontro nel luogo preferito (il più delle volte la propria casa). Erano ammissibili le persone con sintomi psicotici sospetti o accertati.

Nel corso dello studio si sono tenuti 89 incontri di rete con 11 famiglie, ciascuno della durata di almeno 90 minuti. L’équipe di facilitazione comprendeva uno psichiatra coreano (SK) che aveva completato un anno di formazione di base formale al DA e che in quel periodo stava seguendo nel Regno Unito la formazione internazionale per trainer. Ha partecipato a quasi tutte le sedute per favorire la fedeltà agli elementi chiave del DA.

2.1.3 Supervisione

È stato ottenuto il consenso delle persone seguite nella fase pilota. Utilizzando le videoregistrazioni, il ricercatore (SK) si è recato a Londra per ricevere una supervisione di gruppo da trainer internazionali di DA. I riscontri della supervisione sono stati condivisi con le colleghe e i colleghi in Corea del Sud.

Sono state organizzate separatamente riunioni mensili di supervisione, alle quali erano invitate tutte le persone che avevano partecipato al workshop. Inoltre, il gruppo di ricerca del progetto si riuniva ogni settimana, e in quelle occasioni la supervisione della fase pilota avveniva su base ad-hoc. Tutte le riunioni sono state facilitate dallo stesso ricercatore (SK).

2.2 Partecipanti

Abbiamo selezionato le persone partecipanti mediante campionamento intenzionale durante un workshop introduttivo al DA in Corea del Sud. In totale 28 persone hanno frequentato i workshop. Di queste, 25 hanno acconsentito a partecipare allo studio e hanno compilato il primo questionario. Nella seconda rilevazione sono stati restituiti 24 dei 25 questionari.

Al termine dell’anno pilota abbiamo suddiviso il gruppo tra chi aveva fatto esperienza di incontri di rete nella pratica pilota e chi no.

^*Gruppo con esperienza di incontri di rete: dieci persone in totale che hanno partecipato a incontri di rete durante la fase pilota in co-facilitazione con un ricercatore specifico (SK), che aveva seguito la formazione di base formale e la formazione per trainer.

^*Gruppo senza esperienza di incontri di rete: le restanti persone partecipanti, escluso il gruppo precedente.

2.3 Strumenti

Alle persone partecipanti è stato fornito un fascicolo di questionari con item per raccogliere dati demografici quali genere, età, professione ed esperienza con i servizi di salute mentale.

Per valutare le opinioni delle persone partecipanti sul DA e le loro esperienze del workshop e della pratica pilota, abbiamo creato un Questionario di opinione sul Dialogo Aperto basato sul questionario sviluppato da Razzaque e Wood (2015). Il primo questionario è stato somministrato una settimana dopo il workshop e il secondo un anno dopo.

Il questionario era diviso in due sezioni, con elementi qualitativi e quantitativi: una con domande di tipo Likert e l’altra con domande aperte. Le domande di tipo Likert chiedevano di valutare i sette principi fondamentali del DA, come segue (Seikkula et al., 2001, 2003): (1) l’offerta di aiuto immediato; (2) una prospettiva della rete sociale; (3) flessibilità e mobilità; (4) responsabilità; (5) continuità psicologica; (6) tolleranza dell’incertezza; e (7) dialogismo.

Per ciascun principio fondamentale sono state poste due domande di tipo Likert: «In che misura è d’accordo sul fatto che ciascun principio fondamentale sia importante nella cura della persona?» e «In che misura è d’accordo sul fatto che questi principi siano attualmente applicabili nei servizi di salute mentale in Corea del Sud?». Le risposte andavano espresse su una scala Likert a 10 punti, da 0 (per niente d’accordo) a 9 (del tutto d’accordo). Inoltre, solo nel secondo questionario, è stato chiesto: «Quanto di ciascun principio ritiene di poter applicare subito nel Suo luogo di lavoro?». Le risposte andavano date sulla stessa scala di tipo Likert, da 0 (attualmente non applicabile) a 9 (attualmente applicabile).

Sono state poste quattro domande aperte per raccogliere i riscontri qualitativi delle persone partecipanti sul DA:

• Che cosa ritiene importante nel Dialogo Aperto?
• Quali sono le Sue opinioni sul Dialogo Aperto?
• Quali difficoltà prevede nell’attuazione del Dialogo Aperto? (primo questionario); Quali difficoltà ha incontrato nell’attuazione del Dialogo Aperto? (secondo questionario)
• Come spiegherebbe il Dialogo Aperto a qualcuno che non lo conosce?

Nel primo questionario sono state poste due domande aggiuntive: «Che cosa Le è piaciuto del workshop introduttivo al Dialogo Aperto?» e «Che cosa non Le è piaciuto del workshop introduttivo al Dialogo Aperto?»; e una domanda aggiuntiva solo nel secondo questionario: «Di quale sostegno o di quali risorse ritiene di avere bisogno per attuare e mantenere i principi fondamentali del Dialogo Aperto che ha valutato come molto applicabili fin da ora nel Suo luogo di lavoro?»

2.4 Raccolta dei dati

Le persone partecipanti sono state informate, l’ultimo giorno del workshop, che i due questionari sarebbero stati inviati al loro indirizzo e-mail. Prima di ricevere i due questionari, hanno compilato una scheda demografica e firmato un modulo di consenso. Il primo questionario è stato inviato dopo il workshop, nel marzo 2023, e raccolto entro un mese; il secondo è stato inviato un anno dopo e raccolto nell’arco di un mese. Se la risposta a una domanda aperta non era chiara, la prima autrice o il primo autore (SC) contattava la persona partecipante via e-mail o SMS per chiarimenti, così da garantirne una rappresentazione accurata.

2.5 Considerazioni etiche

Lo studio è stato approvato dal Comitato etico istituzionale dell’Ajou University Hospital (AJOUIRB-SB-2023-173). Le persone partecipanti hanno dato il proprio consenso informato scritto, sono state informate della natura volontaria della loro partecipazione e potevano ritirarsi in qualsiasi momento senza conseguenze. La ricerca ha rispettato le leggi nazionali e i regolamenti istituzionali. I dati sono stati protetti, garantendo l’anonimato e una raccolta demografica minima, e conservati in modo sicuro su un computer portatile protetto da password.

2.6 Analisi

2.6.1 Variabili e analisi statistica

Abbiamo verificato la normalità dei dati del questionario con il test di Shapiro–Wilk. Il test t di Student ha confrontato i dati su età e anzianità professionale tra il gruppo che praticava gli incontri di rete e quello che non li praticava, mentre il test del chi quadrato ha confrontato gli altri dati demografici. Per i dati Likert abbiamo analizzato la media e la deviazione standard dei punteggi di importanza e di applicabilità dei sette principi chiave del DA nei due momenti di rilevazione (n = 24). Per valutare la significatività statistica delle variazioni dei punteggi nel tempo per l’insieme del campione, abbiamo condotto test t per campioni appaiati. Inoltre, per valutare se le variazioni dei punteggi nel tempo differissero tra il gruppo con esperienza di incontri di rete (n = 10) e il gruppo senza tale esperienza (n = 14), abbiamo eseguito un’ANOVA mista per verificare gli effetti di interazione tra tempo ed esperienza del gruppo. Le analisi sono state condotte con SPSS versione 25.0

2.6.2 Analisi tematica

L’analisi dei dati ha seguito il metodo di analisi tematica in sei fasi di Braun e Clarke (Braun and Clarke, 2006). Due membri del gruppo di ricerca (SC & SK) si sono immersi nei dati, esaminando le risposte alle domande aperte per individuare le unità semantiche chiave. Hanno codificato i dati in modo indipendente, poi hanno affinato i codici in modo collaborativo, ottenendo 750 codici. SC ha categorizzato i temi raggruppando i codici simili e delineando narrazioni d’insieme, che sono state riesaminate e affinate per coerenza e pertinenza. È stato poi avviato un processo di validazione a più voci, che ha coinvolto YHC, psichiatra in un centro di salute mentale di comunità, e SKJ, psichiatra nei servizi ospedalieri, entrambi partecipanti al workshop introduttivo al DA, per definire e denominare i temi. Questo approccio ha fornito una prospettiva sui dati più vicina alla pratica e ha garantito che i risultati riflettessero con precisione i contesti reali. Attraverso il consenso e la discussione, sono stati selezionati i temi che meglio racchiudevano le prospettive delle persone partecipanti, arricchiti dai contributi di più membri del gruppo di ricerca. Dal processo analitico sono emersi quattro temi principali e dieci sottotemi.

3 Risultati

3.1 Caratteristiche demografiche

Ventiquattro persone hanno compilato sia il primo sia il secondo questionario. Abbiamo incluso persone di profili molto diversi: psichiatria, infermieristica, servizio sociale, psicologia clinica, arteterapia, peer support e attivismo familiare. Abbiamo distinto tra chi lavorava in contesti ospedalieri all’interno del sistema sanitario nazionale e chi lavorava in organizzazioni di comunità finanziate dal bilancio della sanità pubblica. Le caratteristiche demografiche dell’insieme delle persone partecipanti sono riportate nella Tabella 1, e le caratteristiche dei due gruppi, a seconda che avessero praticato o no gli incontri di rete, nella Tabella supplementare 1.

3.2 Scala di tipo Likert sul DA

È stato condotto un test t per campioni appaiati per valutare se vi fossero differenze statisticamente significative nel tempo nelle percezioni dell’insieme delle persone partecipanti riguardo all’importanza e all’applicabilità dei sette principi chiave del DA nei due momenti di rilevazione (t1 e t2) (Tabella 2). Subito dopo il workshop (t1), i punteggi medi di importanza di tutti i principi erano superiori a 7,71, con il dialogismo al primo posto con 8,50. Anche l’applicabilità registrava il punteggio più alto per il dialogismo, ma la media era di 6,83, e tutti i valori medi risultavano inferiori ai rispettivi punteggi di importanza. Un anno dopo (t2), pur con una tendenza alla diminuzione dei valori medi di importanza per tutti i principi, queste variazioni non erano statisticamente significative. Quanto all’applicabilità, si è osservato anche un calo rispetto a t1, con flessibilità e mobilità che mostrava una diminuzione statisticamente significativa da una media di 5,79 a 4,79 (p = 0.044).

Nell’analisi per sottogruppi, le persone partecipanti sono state suddivise in base al loro coinvolgimento negli incontri di rete. Un’ANOVA mista ha valutato gli effetti di interazione tra tempo (da t1 a t2) ed esperienza del gruppo, concentrandosi sulle differenze legate alla partecipazione agli incontri di rete (Tabella 3). Per l’importanza, sia il gruppo che aveva praticato gli incontri di rete sia quello che non li aveva praticati mostravano tendenze simili nelle variazioni dei valori medi da t1 a t2, senza differenze statisticamente significative. Per l’importanza, sia il gruppo che aveva praticato gli incontri di rete sia quello che non li aveva praticati mostravano tendenze simili nelle variazioni dei valori medi da t1 a t2. Tuttavia, non sono emerse differenze statisticamente significative né nell’effetto principale del gruppo (NM praticati vs. NM non praticati), né nell’effetto principale del tempo (t1 vs. t2), né nell’effetto di interazione tra gruppo e tempo. Al contrario, per l’applicabilità, pur in assenza di effetti principali significativi del gruppo o del tempo sulla tolleranza dell’incertezza, è stato riscontrato un effetto di interazione statisticamente significativo tra gruppo e tempo (p = 0.04).

3.3 Risultati qualitativi

Sono emersi quattro temi principali e dieci sottotemi (Tabella 4). I temi principali e i sottotemi sono sintetizzati di seguito, con citazioni rappresentative.

3.3.1 Tema principale 1. Un’ambivalenza scomoda verso il DA: sfide sistemiche, culturali e professionali in Corea vs. potenziale per i diritti umani

Il tema principale 1 illustra l’ambivalenza scomoda vissuta dalle persone partecipanti al primo incontro con il DA durante il workshop introduttivo, perché si discostava dal modello tradizionale. All’inizio erano riluttanti e dubbiose riguardo all’attuazione del DA, che percepivano come difficile da applicare in Corea e inadatto al contesto coreano. Nonostante queste riserve, hanno riconosciuto la necessità del DA per ripristinare i diritti umani. In quanto partecipanti al workshop, hanno sentito la pesante responsabilità di acquisire le competenze pertinenti e di attuare il DA nella propria pratica. I sottotemi comprendevano «Riluttanza e dubbio verso un approccio diverso» e «La pesante responsabilità dell’attuazione del DA come potenziale per i diritti umani».

Il sottotema 1 mette in luce la riluttanza e il dubbio provati dalle persone partecipanti al workshop riguardo all’attuazione del DA nel Paese, con particolare attenzione alle sfide sistemiche, culturali e professionali. Il primo giorno del workshop, sono stati presentati i principi fondamentali del DA. Molte persone che non conoscevano il DA lo hanno trovato nettamente diverso dalle pratiche esistenti ed esprimevano forti preoccupazioni sulla sua fattibilità in Corea; espressioni come «dubbi», «disagio» e «piuttosto difficile» erano frequenti (P8, 10, 11, 13, 17, 18, 19, 21).

• ◦ Sfide sistemiche

Le persone partecipanti hanno individuato diverse sfide sistemiche all’applicazione del DA in Corea, dovute alle differenze tra il sistema sanitario finlandese e quello coreano (P2, 6, 15, 20, 22). Il sistema sanitario nazionale coreano funziona con un modello di pagamento a prestazione, e alcune persone si sono chieste se fosse possibile integrare il DA in questo modello (P20). Le preoccupazioni riguardavano l’assenza di codici di fatturazione specifici per il DA (P6, 15, 20), possibili difficoltà di finanziamento (P20) e il rischio che il DA diventasse un trattamento esclusivo e costoso (P17, 22).

Inoltre, la mancanza di politiche e di linee guida cliniche coreane a sostegno dei servizi di DA è stata considerata un ostacolo significativo (P9, 13, 24). La natura frammentata del sistema di erogazione dei servizi di salute mentale in Corea e l’assenza di linee guida per la collaborazione tra ospedali psichiatrici e servizi di comunità ostacolano l’attuazione di principi del DA come la «responsabilità» e la «continuità psicologica» (P2, 3, 6, 17, 24).

Le persone partecipanti hanno anche sottolineato problemi legati alla carenza di personale e ai carichi di lavoro eccessivi (P1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 11, 14, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 25). I frequenti cambi di impiego e l’elevato turnover rendono difficile mantenere la continuità psicologica (P6, 7, 15). Attuare il DA mantenendo i servizi esistenti appariva difficile a causa del numero insufficiente di figure professionali della salute mentale (P11, 21, 25). Una persona ha osservato che in un centro di salute mentale di comunità una sola figura professionale segue oltre 50–60 persone, oltre ad altri compiti obbligatori (P21). Un’altra ha sottolineato che in un ospedale psichiatrico ogni psichiatra ha in carico 60–70 persone ricoverate (P22). Chi aveva ruoli dirigenziali esprimeva riluttanza a proporre il DA perché le proprie équipe erano sotto organico e sovraccariche, temendo il risentimento del personale e la pressione degli obiettivi di performance governativi (P8, 12, 16).

• ◦ Sfide culturali

Le persone partecipanti temevano che fattori culturali coreani avrebbero ostacolato l’applicazione del DA (P3, 4, 7, 8, 12, 16, 20, 22). In particolare, la cultura coreana del «Pali-Pali (presto-presto)» contrasta con i principi del DA relativi alla tolleranza dell’incertezza (P7, 8, 20, 22). Questa tendenza culturale, mossa da un senso di urgenza, ha favorito una rapida crescita economica ma riflette un disagio di fronte all’incertezza (Park, 2019). Una persona ha osservato che la cultura del «Pali-Pali» porta l’utenza e le famiglie a cercare soluzioni rapide, il che rende difficile tollerare l’incertezza nelle cure mediche immediate (P8, 20, 22). Sono state anche previste difficoltà analoghe nel sistema sanitario coreano, improntato alla rapidità, in cui si possono ottenere facilmente appuntamenti immediati in psichiatria e ricevere prescrizioni (P20, 22).

Inoltre, si temeva che il dialogismo fosse difficile da adottare in una cultura in cui «la valutazione e il giudizio sono familiari e il silenzio è considerato una virtù» (P2, 3). L’enfasi sul silenzio nella cultura coreana (Robertson, 2019), che deriva dal «Nunchi» — la pratica di leggere i sentimenti altrui e di adattare il proprio comportamento per mantenere l’armonia — contrasta con il dialogismo.

• ◦ Ansia legata ai nuovi ruoli professionali

Le persone partecipanti non conoscevano i ruoli professionali richiesti dal DA e temevano che sarebbe occorso molto tempo perché le figure professionali, le persone assistite e le reti comprendessero il DA e se ne fidassero (P2, 11, 18, 16). Esprimevano preoccupazione all’idea di far comprendere la filosofia del DA alle persone assistite e alle reti, soprattutto a quelle in crisi, poiché queste si aspettano spesso un rapido sollievo dai sintomi, di solito attraverso i farmaci (P2).

Pur sapendo in teoria che il DA richiede alle figure professionali il coraggio di abbracciare approcci nuovi (P2), le persone partecipanti trovavano difficile abbandonare la tendenza convenzionale a risolvere i problemi (P18). Si sentivano ambivalenti all’idea di assumere nuovi ruoli, per «paura di sentirsi bloccate e di soffrire di una bassa autostima» (P17). Trovavano difficile mettere in atto atteggiamenti dialogici come «cambiare il proprio linguaggio», «non giudicare» e «tollerare l’incertezza» (P2, 3, 16).

Le persone partecipanti si sentivano a disagio nell’uscire dai ruoli loro assegnati all’interno di un sistema centrato sull’expertise professionale: un’attivista familiare (P4) ha espresso il timore di facilitare incontri di rete per mancanza di conoscenze mediche. Un’altra partecipante (P9), peer supporter, dubitava di essere adatta al ruolo di facilitatrice per una percepita mancanza di competenza. Mentre P13, psichiatra, sosteneva il coinvolgimento attivo della figura psichiatrica per una comprensione globale delle persone assistite, un’altra persona attivista familiare (P3) riteneva che l’assenza di una figura psichiatrica sarebbe stata un limite.

Il sottotema 2 descrive la responsabilità che le persone partecipanti sentivano verso il DA all’inizio del workshop. Pur riconoscendo le notevoli difficoltà di applicazione del DA nel contesto coreano, comprendevano il potenziale e la necessità del DA per integrare i servizi di salute mentale convenzionali, che presentano limiti sul piano dei diritti umani. Questa consapevolezza ha generato un senso di responsabilità forte, sebbene gravoso, per l’attuazione del DA, dato il suo potenziale di rafforzare i diritti umani.

• ◦ Riconoscere i limiti dei servizi psichiatrici convenzionali in Corea del Sud

Sebbene i limiti dei servizi di salute mentale sudcoreani sul piano dei diritti umani non fossero discussi direttamente nel workshop, molte persone partecipanti hanno descritto esperienze negative con i servizi tradizionali. Il workshop le ha spinte a «riconsiderare le realtà e i limiti del modello medico tradizionale» (P11, 22).

Le persone partecipanti hanno raccontato il trauma dei trattamenti forzati, osservando che ricovero e farmaci erano le risposte predefinite alle crisi (P16, 17, 24). Questi trattamenti involontari provocavano traumi psicologici per tutta la vita (P13, 15, 24), lasciavano le persone assistite stigmatizzate e in ansia (P5) e causavano conflitti familiari e isolamento (P1). Spesso, dopo un ricovero involontario, le persone assistite perdevano i propri ruoli e la propria posizione sociale (P6, 14).

La comunicazione unidirezionale tipica dei servizi psichiatrici tradizionali era vista come un fattore di aggravamento dell’isolamento delle persone assistite. Il personale curante, «abituato a interventi autoritari e di controllo» (P13), tendeva a «sistematizzare unilateralmente le persone assistite» (P3), a «tenere riunioni terapeutiche esclusivamente tra il personale curante» (P5) e a escludere le persone assistite dalle conversazioni (P5, 14). Questo approccio le portava a diventare passive e resistenti (P13), mentre «il personale curante era gravato da una responsabilità accresciuta dalla dipendenza delle persone assistite» (P11, 21, 23).

• ◦ Il potenziale del DA per il ripristino dei diritti umani

A differenza dei servizi di salute mentale tradizionali, le persone partecipanti hanno trovato il DA molto significativo per realizzare i valori dei diritti umani delle persone assistite (P5, 13, 14, 23, 25). Il DA era visto come un modo per ripristinare i diritti umani delle persone assistite, dando loro capacità d’azione e controllo sulle decisioni riguardanti il proprio trattamento psichiatrico e favorendo una responsabilità reciproca (P6, 15, 17, 18, 22, 23, 24). Il DA era percepito come un «servizio collaborativo» con le persone assistite e non come un monopolio delle figure professionali (P13). Restituendo l’iniziativa alle persone assistite, le figure professionali speravano di alleggerire il proprio carico psicologico e la pressione, e di ridurre il senso di responsabilità schiacciante che provavano nei servizi di salute mentale tradizionali (P5, 11, 13, 15, 20, 21, 24).

3.3.2 Tema principale 2. Dall’ambivalenza alla speranza: creare spazi sicuri con l’apprendimento esperienziale del DA nel workshop

Il tema principale 2 analizza come l’ambivalenza iniziale delle persone partecipanti si sia trasformata in speranza per la pratica del DA grazie all’esperienza del workshop. Attraverso l’apprendimento esperienziale, si sono rese conto che il DA non è solo una tecnica ma un atteggiamento e un modo di vivere, scoprendone le possibilità pratiche. La creazione di uno spazio sicuro ha permesso di dare voce all’ambivalenza interiore, portando a una coesistenza naturale di diverse prospettive interne ed esterne. Intensi scambi emotivi hanno favorito un senso di solidarietà, e il gruppo guardava con fiducia alla possibilità di plasmare il futuro dei servizi di salute mentale e di attuare il DA nei propri contesti. I sottotemi erano «Immersione graduale nel DA attraverso esercitazioni e giochi di ruolo», «Creare uno spazio sicuro e solidarietà» e «Animati dalla speranza di attuare il DA nella pratica».

Il sottotema 1 descrive come le persone partecipanti si siano immerse nel DA attraverso le esercitazioni e i giochi di ruolo del workshop. Molte hanno trovato queste attività la parte più soddisfacente del workshop sul DA, con la sensazione di partecipare a veri incontri di rete (P13, 23). Una persona ha osservato: «Le esercitazioni e i giochi di ruolo mi hanno fatto capire l’importanza del DA, che in teoria era difficile da accettare» (P17).

• ◦ Esperienze di guarigione dell’essere ascoltati e ricevere risposte

Attraverso queste esercitazioni e questi giochi di ruolo, le persone partecipanti hanno avuto l’occasione di condividere pienamente le proprie storie e di ricevere risposte, facendo esperienza di un ascolto incondizionato. Molte l’hanno descritta come un’esperienza di guarigione (P8, 9, 10, 16, 17, 18, 20). Una persona psichiatra ha osservato: «Chi lavora nella salute mentale ha pochissime occasioni di condividere le proprie storie più profonde e di sperimentare l’empatia, e questo workshop ha offerto un’esperienza di guarigione in uno spazio sicuro. Questa esperienza ci aiuterà ad ascoltare le storie delle persone che seguiamo» (P20).

La citazione seguente è la risposta al questionario di una partecipante che lavora come peer supporter. Ha trovato guarigione e soddisfazione nell’esprimere i suoi sentimenti più profondi durante il workshop.

Quando andavo dal medico... non gli raccontavo le mie difficoltà perché avevo paura che mi aumentasse i farmaci... Dal secondo giorno del workshop pensavo tanto e piangevo, ma sono riuscita a parlare dei miei sentimenti, a ricevere empatia e ad ascoltare le storie delle altre persone... Il percorso mi è piaciuto davvero. (P9)

• ◦ Riconoscere il bisogno di prospettive multiple attraverso gli esercizi di riflessione

Attraverso gli esercizi di riflessione, le persone partecipanti hanno riconosciuto il valore di prospettive diverse negli incontri di rete (P6, 8, 14, 15, 21, 22). Hanno descritto «come la riflessione permettesse loro di sentire varie voci interiori» (P22), di «organizzare i propri pensieri» (P14) e di «comprendere più a fondo le esperienze delle persone assistite» (P6). Una persona (P8) ha riconosciuto nella «riflessione uno strumento potente, capace di approfondire la comprensione e di portare un’energia particolare sia alle persone assistite sia ai membri della rete».

• ◦ Sperimentare ruoli diversi e comprendersi a vicenda

Le persone partecipanti al workshop hanno acquisito una comprensione più profonda degli altri sperimentando più ruoli nei giochi di ruolo. Dopo aver interpretato la persona al centro della preoccupazione, un’attivista familiare ha raccontato: «Ho riflettuto a lungo sul fatto che potevo mettermi nei panni dell’altra persona e che le nostre anime sono chiare e trasparenti come una sfera di cristallo quando facciamo un gioco di ruolo e ci connettiamo gli uni con gli altri» (P3). Le figure professionali della salute mentale (P21, 22) hanno trovato i giochi di ruolo utili per comprendere le persone che seguono, mentre per chi lavorava come peer supporter (P9, 14) è stato significativo interpretare il ruolo di una figura professionale.

Il sottotema 2 riguarda la creazione di uno spazio sicuro, decisiva per trasformare l’ambivalenza scomoda in speranza. Attraverso l’apprendimento esperienziale, le persone partecipanti hanno imparato a rispettare e ad ascoltare le voci reciproche, smettendo di percepire i disaccordi come qualcosa che richiede argomentazione o persuasione. Questo processo ha trasformato l’ambivalenza interna e il disaccordo esterno in polifonia, favorendo uno spazio sicuro in cui lo scambio attivo di sentimenti e opinioni si è evoluto in un senso di solidarietà.

• ◦ Dissoluzione della gerarchia e liberazione della spontaneità individuale

Nonostante la breve durata del workshop, le persone partecipanti hanno vissuto cambiamenti interiori significativi e hanno costruito insieme uno spazio sicuro. All’inizio c’era uno squilibrio tra le voci, dovuto a una gerarchia invisibile all’interno del gruppo. Tuttavia, entro l’ultimo giorno del workshop, questa gerarchia si è gradualmente dissolta e «ognuno si sentiva a proprio agio nel dialogare, indipendentemente dal grado o dalla posizione» (P16). Una volta creato uno spazio sicuro, «il dialogo è diventato più vivace ed è emersa la spontaneità delle persone partecipanti» (P24). La citazione seguente è la risposta di una persona partecipante che illustra il processo di graduale smantellamento delle gerarchie e di creazione di spazi sicuri:

La partecipante più giovane, che non aveva alcuna esperienza clinica in psichiatria, è diventata sempre più rilassata e aperta e, con il passare della giornata, non si preoccupava più del Nunchi. È stato commovente vedere con quanto entusiasmo le altre persone partecipanti le rispondessero. (P2)

• ◦ Ambivalenza interna e diverse prospettive esterne si evolvono in polifonia

Una volta creato uno spazio sicuro, le persone partecipanti hanno cominciato a condividere liberamente i loro diversi punti di vista e prospettive. La loro ambivalenza interiore è diventata un’occasione per «riconoscere i propri desideri» (P19) e cambiare il proprio modo di pensare (P6). Le voci non miravano più a persuadere, ma ad arricchire la discussione attraverso il confronto con figure professionali di organizzazioni diverse, con l’utenza e con le famiglie (P2, 6, 11, 12, 17, 21, 22). Le citazioni seguenti illustrano come le voci delle diverse persone partecipanti abbiano creato una polifonia esterna e interna:

È stata una vera polifonia, e ho apprezzato soprattutto sentire, durante le discussioni, il punto di vista scettico sul DA. Alcune persone hanno posto domande a cui stavo pensando e hanno condiviso preoccupazioni che non avevo nemmeno preso in considerazione. Prima del workshop avevo la mente confusa e complicata, ma dopo il workshop ho provato una sensazione di chiarezza (P22).

• ◦ Costruire un senso di solidarietà

L’esperienza di scambiare liberamente opinioni e sentimenti in uno spazio sicuro ha creato un legame all’interno del gruppo (P20) e ha permesso alle persone partecipanti di confortarsi e sostenersi a vicenda (P13, 21, 23). Una persona ha riflettuto sulla frase «le persone sono speranza» (P16) e ha sentito di aver trovato «colleghe e colleghi con cui condividere un nuovo paradigma» (P19, 22). Pur prevedendo difficoltà nel garantire e praticare i valori del DA in Corea, le persone partecipanti si sono impegnate alla solidarietà ricordando il «valore dello stare insieme» (P16) e impegnandosi a «fidarsi della forza del gruppo e del processo» (P2).

Il sottotema 3 coglie le persone partecipanti mentre pianificano attivamente come praticheranno il DA dopo il workshop. L’ultimo giorno è stato dedicato del tempo alla pianificazione futura. Una persona ha notato il dinamismo e la proattività di questa fase (P24). Le persone partecipanti hanno riflettuto sul proprio ruolo di facilitazione nel DA e sul valore del DA. Sono tornate nei propri luoghi di lavoro con piani concreti per la pratica del DA, in attesa di futuri scambi e collaborazioni con le risorse del workshop.

• ◦ Comprendere il DA come un modo di vivere al di là di una semplice tecnica e scoprire le proprie risorse nel ruolo di facilitazione

All’inizio, le persone partecipanti vedevano il DA come una tecnica ideale per far progredire i diritti umani delle persone assistite e si sentivano gravate dall’obbligo di attuarlo alla perfezione. Dopo il workshop, invece, hanno compreso il DA come un modo di vivere e non solo come una tecnica.

I workshop hanno permesso alle persone partecipanti di esaminare i propri atteggiamenti verso le persone assistite e la propria vita (P1, 2, 6, 7, 8, 10, 12, 15, 16, 25). Si sono rese conto che «giudicare e valutare gli altri non favoriva la recovery» (P15) e che il semplice ascolto poteva essere di grande aiuto (P1, 25). Si sono chieste se stessero intrattenendo un dialogo autentico con sé stesse e con gli altri (P8) e hanno riscoperto le proprie filosofie di vita e i propri valori (P12). Sono arrivate a vedere il DA come qualcosa di «più profondo di una semplice tecnica terapeutica» (P22).

• ◦ Attendersi l’attuazione del DA in contesti diversi e una sintonia tra i servizi

Il percorso del workshop ha dato alle persone partecipanti la speranza che il DA potesse essere applicato in Corea (P9, 16). Dopo il workshop, hanno riflettuto su come attuare il DA nei propri luoghi di lavoro (P2, 4, 8, 11, 16, 17, 24). Hanno trovato significativo riunire in uno stesso spazio il personale degli ospedali e dei centri di salute mentale di comunità; si aspettavano che il DA venisse attuato, soprattutto vista l’attenzione ai servizi centrati sulla persona, con la speranza che gli ospedali e i centri di comunità che avevano partecipato al workshop potessero collaborare in modo più efficace, anche all’interno di un sistema frammentato (P2, 22, 24).

3.3.3 Tema principale 3. Impegnarsi ad attuare il DA come approccio fondato sui diritti umani in contesti diversi

Il tema principale 3 riflette gli sforzi delle persone partecipanti al workshop per attuare il DA nei propri luoghi di lavoro. Il DA è stato praticato in modi diversi. Dieci persone sono state coinvolte negli incontri di rete come membri di un’équipe di facilitazione (P2, 7, 8, 12, 15, 17, 19, 20, 22, 24), secondo la categoria del gruppo con esperienza di incontri di rete. Anche le persone del gruppo senza esperienza di incontri di rete hanno sperimentato un approccio dialogico nei propri luoghi di lavoro, organizzando riunioni con persone assistite, familiari e figure professionali in un reparto psichiatrico (P2, 7, 15, 19, 20, 22), in un day hospital (P5, 25), in un centro di salute mentale di comunità (P1, 12) e in un centro di prevenzione del suicidio (P18, 21). Hanno applicato alcuni principi ed elementi del DA nelle loro interazioni con le persone assistite (P1, 3, 6, 7, 15, 18) e li hanno utilizzati nei gruppi di auto-aiuto delle organizzazioni di utenti (P3, 14). Tutte queste persone sono state invitate alla supervisione mensile per condividere le pratiche di DA. Sono emersi due sottotemi: «Restituire dignità» e «Scoprire il DA come sostegno ai diritti umani».

Questo sottotema descrive come le persone partecipanti abbiano usato l’ascolto attento e la pazienza per procedere al ritmo della persona assistita e, in ultima analisi, adoperarsi per restituirle dignità. Dalle loro esperienze in contesti diversi, hanno riconosciuto l’importanza, nella pratica del DA, di rispettare la voce della persona assistita e di valorizzarne il percorso.

• ◦ Ascolto attento e rispetto delle voci

Le persone partecipanti hanno riconosciuto l’importanza di «ascoltare pienamente le esperienze dolorose della persona assistita e di sostenerla nella scelta del proprio cammino» (P2). Consideravano l’ascolto della vita di una persona un valore centrale del DA (P2, 3, 10) e ritenevano che accogliere senza filtri la voce soffocata (P3) attraverso il DA avrebbe aiutato le persone assistite a sentirsi rispettate (P5, 18).

Concentrarsi a lungo sulla storia di una sola persona era una sfida per chi facilitava (P8, 15, 17). Tuttavia, è stato riconosciuto il potere dell’ascolto autentico nel far avanzare il dialogo. Per esempio, una persona partecipante (P2) ha ricordato di aver ascoltato una persona assistita che impiegava più di 10 minuti per pronunciare una sola frase, e di averla vista infine sentirsi confortata e aprirsi (P19). E «rispettare le voci di tutte le persone presenti agli incontri di rete era considerato essenziale per la guarigione» (P15).

Anche altre persone partecipanti hanno praticato l’ascolto attento nei propri contesti. Una partecipante (P7) che lavorava in un reparto chiuso ha descritto come la sua iniziale reazione negativa verso una persona assistita che si autolesionava sia cambiata dopo che l’équipe curante aveva adottato un approccio dialogico, ascoltando insieme quella persona. Le figure professionali di un day hospital (P5, 25) hanno organizzato incontri tra famiglie e persone assistite in crisi per le quali si stava valutando un ricovero, per ascoltarne le fatiche e le difficoltà.

Un’attivista familiare (P3) ha trasformato in stile dialogico il modo di condurre le riunioni dei gruppi di auto-aiuto multifamiliari, convinta che l’esperienza di ascoltare e di essere ascoltati sarebbe stata efficace per la recovery. Una peer supporter (P14) ha dichiarato che, quando facilita un gruppo di auto-aiuto, cerca di «onorare una varietà di voci, comprese quelle delle persone più psicotiche, anziché contrastarle o escluderle».

• ◦ Rispettare i tempi e accogliere l’incertezza

Le persone partecipanti hanno riconosciuto che rispettare i tempi della persona assistita e accogliere l’incertezza sono valori centrali del DA. Tuttavia, rispettare i tempi era difficile, soprattutto quando le famiglie faticavano ad accettare l’incertezza (P19). Spesso le famiglie privilegiavano le soluzioni rispetto alla conversazione e chiedevano decisioni rapide alle figure professionali (P2, 22). Le persone partecipanti comprendevano l’impazienza e la frustrazione delle famiglie perché «erano abituate a ricevere risposte» (P5). Una partecipante ha descritto un «esaurimento mentale dovuto alla lentezza del cambiamento» e si è chiesta tra sé se il ricovero non sarebbe stato una soluzione più rapida (P19).

A poco a poco, le persone partecipanti si sono sentite più a loro agio con l’incertezza, come anche le persone assistite e le loro famiglie (P17). Hanno constatato che «la cosa più impressionante del DA è che il tempo si muove intorno alla persona» (P17) e si sono rese conto che il cambiamento richiede attesa e che «il tempo deve sedimentarsi» (P15, 17, 22).

Un’assistente sociale ospedaliera all’inizio riteneva che per il cambiamento fossero necessarie una pianificazione e un’attuazione perfette, ma è diventata più accogliente verso la diversità delle persone assistite dopo aver messo in pratica il principio della tolleranza dell’incertezza (P6). Una persona partecipante di un centro di prevenzione del suicidio (P18) ha descritto come l’attesa del silenzio di una persona assistita abbia portato a una relazione di fiducia: «A un utente con cui era difficile fare un colloquio perché, a causa dei sintomi, non parlava quasi mai, ho detto: “Va bene se adesso non dici niente, puoi semplicemente stare con me per questo tempo”, e non ho avuto paura di aspettare il suo silenzio. Dopo, ho sentito che tra noi c’era fiducia.»

Nel sottotema 2, le persone partecipanti hanno notato cambiamenti significativi nelle persone assistite e nelle reti grazie all’«Ascolto attento e rispetto delle voci» e al «Rispettare i tempi e accogliere l’incertezza». Hanno riconosciuto che il DA è un mezzo per tutelare e favorire i diritti umani. Il DA ha permesso alle persone assistite di esercitare autonomia e autodeterminazione, riducendo i trattamenti coercitivi. Ha inoltre favorito l’inclusione nella comunità, aiutando le persone assistite a trovare il proprio posto al suo interno. Le persone partecipanti hanno visto nel DA un esempio significativo di promozione dei diritti umani attraverso cambiamenti positivi nelle persone assistite e nelle reti.

• ◦ Ripristinare autonomia e autodeterminazione

Praticando il DA, le persone partecipanti hanno riconosciuto che il ruolo della figura professionale è rispettare e facilitare il diritto all’autodeterminazione della persona assistita (P5, 7, 15, 20). In particolare, sentivano che «porre domande che lasciano alla persona assistita la libertà di scegliere il momento, il luogo e le persone che vuole incontrare è la prima chiave per garantirne l’iniziativa e l’autodeterminazione» (P14). Di fatto, hanno osservato che le persone assistite e le reti si sentivano più al sicuro scegliendo da sé il luogo dell’incontro (P7).

Le persone partecipanti hanno notato che le persone assistite diventavano gradualmente più autonome a ogni seduta degli incontri di rete (P17, 22), e una di esse ha scelto di non assumere farmaci psichiatrici, continuando però a frequentare volontariamente il programma del day hospital (P2, 17, 19). Alla fine, le persone partecipanti si sono rese conto che «i piani di trattamento che rispecchiavano i bisogni della persona assistita e della famiglia riducevano gli abbandoni» (P6).

In precedenza le persone partecipanti percepivano le persone assistite come vulnerabili e passive, con opzioni limitate (P4); durante la pratica del DA, invece, sono arrivate a riconoscerle come esseri indipendenti (P3, 7), capaci di partecipare attivamente al proprio destino e di plasmarlo (P15), e hanno cercato di costruire un dialogo per garantire che tutti i servizi fossero concordati (P4).

Attraverso l’esperienza di persone assistite e reti che riacquistavano autonomia e autodeterminazione, le persone partecipanti si sono rese conto che l’approccio del DA è un «sistema di recovery che aiuta le persone assistite e le reti a capire e scegliere ciò che vogliono» (P4) e costituisce «una via per portare nella pratica clinica una prospettiva “centrata sulla persona” e “dal punto di vista dell’utenza”» (P21).

• ◦ Ridurre la coercizione

Praticando il DA nei propri contesti, le persone partecipanti hanno visto il DA svolgere un ruolo importante nella riduzione degli interventi coercitivi.

Una persona partecipante ha preso parte a diversi incontri di rete e ha assistito a casi in cui i soli incontri avevano permesso di superare una crisi (P15). Una situazione che nei servizi di salute mentale convenzionali si sarebbe conclusa con un ricovero immediato a opera della polizia è stata risolta grazie al DA (P4). La citazione seguente è la descrizione, da parte di una persona partecipante, di una crisi risolta grazie a un incontro di rete.

Una persona assistita era in conflitto con il vicino del piano di sotto e aveva persino chiamato la polizia, sostenendo che dall’appartamento di sopra veniva odore di cadavere. Sinceramente, se non ci fossero stati gli incontri di rete, credo che non sarebbe passato molto tempo prima di un ricovero forzato a opera della polizia... Nel caso di un altro utente, lui chiamava sua madre ogni sera e le diceva: «È davvero dura, perché c’è gente che mi perseguita. Ho paura di poter fare del male a qualcuno per questo.» Eppure è passato quasi un anno senza alcuna misura coercitiva, e ora va da solo all’ambulatorio e frequenta persino il day hospital. (P15)

Assistere a questi casi ha reso evidente a molte persone partecipanti che il DA è «un modo di lavorare che non danneggia fisicamente o psicologicamente le persone assistite come fanno gli approcci tradizionali» (P13, 15, 17, 20, 21, 22, 24). In questo senso, una persona partecipante ha definito il DA «un approccio gentile e delicato» (P2).

Anche le persone del «gruppo senza esperienza di incontri di rete», che non hanno partecipato come facilitatrici agli incontri di rete, hanno praticato i valori del DA nei propri luoghi di lavoro e lo hanno trovato un approccio più coerente con i diritti umani per le persone assistite e le famiglie.

Una persona partecipante (P12) di un centro di salute mentale di comunità ha sperimentato un modo diverso di intervenire con le persone assistite in emergenza psichiatrica. In Corea del Sud, la Squadra di intervento di crisi e la polizia procedono tradizionalmente insieme a un rapido ricovero d’urgenza, ma questa persona ha provato un approccio dialogico riunendo, prima del ricovero, la famiglia della persona assistita, la polizia, il servizio sociale del centro di comunità e le figure professionali della salute mentale. Di conseguenza, la persona assistita si è recata volontariamente in ambulatorio e ha deciso da sé di farsi ricoverare, cosa che la persona partecipante ha descritto come «un processo difficile, che ha richiesto tre volte più tempo del solito, ma grazie al quale ho vissuto un percorso di ricovero centrato sui diritti umani e ho preso coscienza del mio ruolo professionale».

Il personale di un day hospital universitario (P5, 25) ha visto rinviare dei ricoveri dopo aver tenuto un incontro di dialogo tra famiglia e persona assistita e si è reso conto che «anche una piccola quantità di comunicazione all’interno della rete della persona assistita poteva evitare un ricovero forzato» (P25). Un’infermiera (P7) che lavorava in un reparto psichiatrico per acuti ha riferito che in passato l’équipe ricorreva a iniezioni forzate e all’isolamento per le persone ricoverate con comportamenti problematici, ma che ora cercava di dialogare per comprendere i fattori psicologici alla base del comportamento della persona prima di decidere misure coercitive.

Le esperienze descritte sopra hanno trovato risonanza nelle persone partecipanti, che nel loro lavoro nel campo della salute mentale avevano spesso visto persone assistite costrette al trattamento in situazioni di crisi, con conseguenti traumi psicologici per tutta la vita (P15). Per le persone partecipanti, il DA era «un’occasione per dare voce a chi è privato di potere» (P2) e «la migliore opzione per ridurre i ricoveri forzati» (P20).

• ◦ Promuovere la collaborazione all’interno della rete e l’inclusione nella comunità

Constatando, grazie all’approccio del DA, l’aumento della collaborazione e della comunicazione tra persone assistite e famiglie e dell’inclusione nella comunità, le persone partecipanti sono arrivate a vedere il DA come «un modo sicuro e pratico» per aiutare le persone in crisi a restare fuori dall’ospedale e a vivere come membri attivi della società (P2, 6).

Attraverso le loro esperienze di incontri di rete, le persone partecipanti si sono rese conto che il processo con cui la rete e la persona assistita apprendono, attraverso il dialogo, i pensieri e le prospettive reciproche è un fattore importante per favorire il cambiamento (P9, 16), in particolare «quando molti membri si riuniscono per sostenersi ed empatizzare a vicenda, il che aiuta la recovery della persona assistita» (P15).

Dopo l’incontro di rete, le famiglie hanno preso a modello lo stile conversazionale di chi facilitava, fatto di ascolto della persona assistita e di comprensione del suo dolore, il che ha facilitato la comunicazione all’interno delle famiglie (P22). Ne è derivato un cambiamento graduale nel modo in cui i familiari trattavano la persona assistita e un cambiamento nel loro atteggiamento reciproco, divenuto più paziente (P15). Le famiglie hanno anche cominciato a prendersi cura di sé, per esempio rivolgendosi volontariamente a servizi psichiatrici per riconoscere e curare la propria sofferenza psichica (P2).

Questi cambiamenti hanno portato a esiti positivi in termini di inclusione nella comunità: persone assistite che erano restie a uscire hanno cominciato a visitare musei d’arte con le loro famiglie (P15), alcune hanno frequentato con costanza il centro diurno, alcune hanno trovato un lavoro (P2) e alcune sono tornate a scuola (P25).

3.3.4 Tema principale 4. Individuare le sfide ed esplorare integrazioni per l’attuazione del DA

Applicando il DA nei propri ambienti professionali, le persone partecipanti hanno esaminato le sfide a livello personale, istituzionale e politico, cercando soluzioni pratiche. Se di fronte al DA si erano concentrate sulle sfide di livello macro, come descritto nel tema principale 1, il tema principale 4 mette in luce la loro crescente disponibilità a individuare integrazioni pratiche per la pratica del DA nel Paese. Questo spostamento indica che il DA sta andando oltre la teoria verso una pratica concreta dei diritti umani. I sottotemi erano le prospettive personali, organizzative e politiche.

Il sottotema 1 affronta le sfide personali e l’empowerment legati alla pratica del DA. Le persone partecipanti hanno provato confusione nel comprendere i concetti e i principi del DA, in particolare nel collegare la filosofia alla propria pratica. Per farvi fronte, hanno sottolineato l’autoriflessione, il mantenimento dei legami e la partecipazione a una supervisione riflessiva.

• ◦ Confusione nella comprensione del DA

Le persone partecipanti si sono sentite confuse nel comprendere e applicare il DA. Si sono confrontate con molteplici preoccupazioni interiori, come il timore che il DA potesse essere soltanto un modo molto gentile per indirizzare le persone assistite verso il ricovero e i farmaci, cosa che si chiedevano se fosse contraria ai valori del DA (P2, 17). Anche comunicare il significato del DA e praticare l’ascolto nei gruppi di sostegno tra pari era difficile (P3, 14). Una persona ha osservato che il DA, non essendo presentato come una teoria manualizzata, poteva essere interpretato soggettivamente, il che rischiava di generare confusione (P3).

• ◦ Autoriflessione di chi facilita

Per superare la confusione, le persone partecipanti hanno sottolineato l’importanza dell’autoriflessione e della mindfulness nel loro ruolo di facilitazione (P2, 8, 16).

• ◦ Mantenere i legami e sostenere una supervisione riflessiva

Le persone partecipanti hanno sottolineato l’importanza della supervisione nella pratica del DA (P2, 3, 6, 14, 15, 16). Una supervisione continuativa garantisce lo scambio di idee e la crescita (P14, 15, 16), evitando che gli incontri di rete diventino «programmi a scopo di lucro per riempire il tempo» (P2). Un’intesa efficace nell’équipe è fondamentale, e incontri regolari dovrebbero favorire le relazioni tra i membri dell’équipe (P6). È stata sottolineata anche la necessità di condividere la confusione e di darle un senso (P2, 3).

Il sottotema 2 presenta le sfide e i punti di forza della pratica del DA da una prospettiva istituzionale.

• ◦ Difficoltà di attuazione in culture istituzionali gerarchiche

Le persone partecipanti hanno trovato difficile organizzare incontri di rete all’interno di organizzazioni sanitarie gerarchiche. Una partecipante (P22) ha spiegato che, sebbene la sua organizzazione fosse fondata sui principi della comunità terapeutica, si trattava di un ospedale il cui obiettivo principale era alleviare i sintomi delle persone ricoverate; per questo si privilegiava la comunicazione verticale. Il primo incontro era stato organizzato dall’alto da una figura dirigente. Di conseguenza, esprimere opinioni su un piano di parità mentre facilitava insieme alla persona che la dirigeva era difficile, il che incideva sul lavoro di équipe e ostacolava la capacità di tollerare l’incertezza durante gli incontri (P2, 20). I suggerimenti di miglioramento venivano spesso ignorati. Le persone partecipanti hanno inoltre affrontato confusione di ruoli e resistenze al nuovo approccio da parte dell’utenza e delle famiglie, il che incideva sull’efficacia degli incontri (P2, 20, 22).

• ◦ Creare una nuova cultura istituzionale

Diverse persone partecipanti hanno sottolineato la necessità di una cultura ricettiva e collaborativa per attuare con successo il DA (P2, 5, 6, 18, 19, 22, 24). Hanno messo in evidenza «l’importanza di sentirsi in connessione con colleghe e colleghi e di crescere insieme» (P18), di «favorire un clima che abbracci una prospettiva di recovery» (P22) e di «adoperarsi per collegare le persone con le loro comunità» (P5).

Il sottotema 3 descrive le sfide politiche e istituzionali incontrate dalle persone partecipanti nella pratica del DA e propone soluzioni. Le questioni principali riguardavano l’impegno di tempo, la garanzia della continuità psicologica all’interno di un sistema di salute mentale frammentato, le questioni di sicurezza e legali nell’intervento di crisi, la formazione del personale e la necessità di un sostegno istituzionale.

• ◦ Impegno di tempo

Le persone partecipanti hanno lavorato ore in più per praticare il DA mantenendo il proprio lavoro abituale, il che ha comportato un aumento degli straordinari e del disagio psicologico (P12, 15, 17, 18, 19, 20, 22, 25). Chi ha preso parte agli incontri di rete ha sottolineato la difficoltà di dedicare metà della propria giornata lavorativa allo spostamento a casa della persona assistita e alla facilitazione dell’incontro (P2, 15, 19, 20, 22).

• ◦ Difficoltà nel garantire la continuità psicologica

Il sistema di salute mentale frammentato della Corea rende difficile garantire la continuità psicologica nella pratica del DA. Per esempio, un incontro di rete è stato interrotto per mancanza di cooperazione quando una persona assistita è stata ricoverata all’improvviso (P22, 24). Questo ha messo in luce «la necessità di un sistema che accompagni le persone dal ricovero alla dimissione» (P6, 25).

• ◦ Preoccupazioni di sicurezza e legali nell’intervento di crisi

Le persone partecipanti hanno espresso preoccupazioni riguardo alla sicurezza, alla responsabilità e alla mancanza di tutela legale nell’applicare il DA nelle emergenze psichiatriche (P1, 7, 20). Ci si chiedeva se il DA potesse essere utilizzato efficacemente nelle crisi suicidarie (P21) e quale fosse il ruolo di chi facilita nelle emergenze (P14).

• ◦ Bisogno di programmi di formazione

Molte persone partecipanti hanno sottolineato la necessità di formare le figure professionali per diffondere il DA in Corea (P3, 4, 6, 7, 9, 15, 17, 19, 20, 22, 25). Hanno menzionato l’importanza di un’organizzazione che gestisca il DA e formi le persone, garantendo un’istruzione e una formazione di alta qualità (P4, 9, 20).

• ◦ Sostegno politico e istituzionale

Le persone partecipanti hanno insistito sulla necessità di un sostegno istituzionale e di filiere di erogazione che rendano accessibile il DA (P3, 7, 15, 19, 20, 21, 22, 24). Hanno proposto un sostegno politico per integrare formazione e supervisione nel lavoro di base (P24), un sostegno finanziario e linee guida operative per promuovere una prospettiva di recovery (P3, 20, 22, 24) e tariffe aggiuntive per il personale (P7, 15). Sono stati raccomandati anche metodi di valutazione qualitativa, data la natura del DA, e una tutela legale per chi facilita nelle situazioni di crisi (P20, 21).

4 Discussione

Lo scopo di questo studio è esplorare le esperienze soggettive e le opinioni delle persone coinvolte in un workshop introduttivo al DA di 5 giorni e in un anno di pratica pilota nell’ambito del progetto QualityRights dell’OMS in Corea del Sud. Secondo i risultati qualitativi, le persone partecipanti provavano inizialmente ambivalenza verso il DA a causa delle sfide sistemiche, culturali e professionali presenti in Corea, il che generava riluttanza e dubbio. Tuttavia, ne riconoscevano anche il potenziale per i diritti umani e sentivano la pesante responsabilità di attuare il DA (tema principale 1). Alla fine del workshop, la loro ambivalenza si era trasformata in speranza grazie all’apprendimento esperienziale, favorendo solidarietà e ottimismo per la futura pratica del DA (tema principale 2). Dopo il workshop, hanno attuato il DA restituendo dignità e autonomia alle persone assistite, il che ha ridotto la coercizione e accresciuto l’inclusione nella comunità (tema principale 3). Hanno anche individuato e affrontato sfide personali, organizzative e politiche nella pratica del DA (tema principale 4). Questo studio potrebbe fornire dati di base per elaborare un programma di formazione formale e linee guida di attuazione del DA nel sistema di salute mentale coreano.

L’analisi quantitativa si è avvalsa di due metodi: un test t per campioni appaiati sull’intero gruppo di partecipanti e un’ANOVA mista basata sull’esperienza di incontri di rete. Il test t per campioni appaiati ha rivelato che, tra i sette principi chiave, solo «Flessibilità e mobilità», in termini di applicabilità, mostrava una diminuzione statisticamente significativa nel tempo. Questo risultato potrebbe riflettere la struttura del sistema di cura della salute mentale in Corea del Sud, caratterizzato da frammentazione e da un approccio centrato su chi eroga i servizi, che limita la flessibilità necessaria per rispondere ai bisogni individuali delle persone assistite. Inoltre, il risultato potrebbe essere stato influenzato dal fatto che le persone coinvolte negli incontri di rete riferivano di sentirsi gravate dal tempo e dallo sforzo necessari per recarsi a casa della persona assistita (tema principale 4, sottotema 3: Impegno di tempo).

In secondo luogo, i risultati dell’ANOVA mista indicavano un calo statisticamente significativo dell’applicabilità della Tolleranza dell’incertezza tra le persone che avevano preso parte a incontri di rete nel corso dell’anno. Sebbene la tolleranza dell’incertezza sia un principio chiave del DA, le persone partecipanti hanno incontrato notevoli difficoltà nel mantenerla durante gli incontri di rete (tema principale 3, sottotema 1). Fattori come le conclusioni affrettate, gli interventi tradizionali, le ipotesi e gli strumenti di valutazione sono risultati d’ostacolo allo sviluppo della tolleranza dell’incertezza e alla creazione di un contesto terapeutico affidabile o «scena» (Seikkula and Olson, 2003). L’analisi qualitativa suggerisce che le persone partecipanti lavoravano in istituzioni che si basavano prevalentemente su queste pratiche convenzionali, il che potrebbe aver reso ancora più complessi i loro sforzi di mantenere la tolleranza dell’incertezza. Ciò potrebbe spiegare il calo della sua applicabilità osservato nell’analisi quantitativa. Questi risultati concordano con ricerche precedenti, che hanno messo in luce difficoltà simili incontrate da chi pratica il DA in ambienti di Treatment as Usual (TAU, trattamento abituale) nel tentativo di attuare il DA (Anestis et al., 2024). Sviluppare la tolleranza dell’incertezza richiede lavoro di équipe, e una co-terapia riuscita esige di creare spazio sia per la sintonizzazione verbale e corporea (per esempio la mindfulness) sia per il mantenimento delle relazioni (per esempio la supervisione) (Lagogianni et al., 2023). Ciò è coerente con il tema principale 4, così come individuato dalle persone partecipanti a questo studio.

È inoltre degno di nota che il «Dialogismo» abbia ottenuto costantemente il punteggio più alto in entrambe le scale di tipo Likert che valutavano importanza, applicabilità e applicabilità immediata, misurate nel questionario in entrambi i momenti di rilevazione. Le implicazioni di questo risultato saranno discusse nell’analisi qualitativa che segue. Ciò suggerisce che le persone partecipanti hanno fatto esperienza del DA, quasi letteralmente, attraverso un dialogo aperto come suo nucleo, sia durante il workshop sia nell’anno di pratica pilota.

Nel discutere i risultati qualitativi, ne esamineremo le implicazioni in tre ambiti chiave: la formazione, la pratica e le dinamiche di équipe e politiche.

4.1 Formazione

Come nella maggior parte degli studi che esaminano le opinioni e le esperienze delle figure professionali nei Paesi che per primi hanno adottato il DA, le persone partecipanti hanno espresso riluttanza e sospetto verso il DA, citando numerose difficoltà legate alla sua adozione iniziale. L’attuazione del DA può «generare resistenze organizzative, professionali e personali», con conseguenti difficoltà significative nella sua accettazione e adozione (Weber and Johansen, 2007; Søndergaard, 2010). Nel Regno Unito, un’indagine condotta tra le figure professionali prima dell’introduzione del DA indicava resistenze, poiché il DA nell’NHS era considerato un cambiamento radicale (Razzaque and Wood, 2015). Le prime impressioni sul DA sono state descritte come cariche di paura e di minaccia, con preoccupazioni legate al cambiamento dei ruoli professionali (Razzaque and Wood, 2015), con l’ansia di risultare incompetenti e di essere criticati in Grecia (Skourteli et al., 2023) e con una gestione continua delle resistenze a livello clinico e organizzativo negli ospedali privati australiani (Lennon et al., 2023).

Un risultato nuovo di questo studio è l’ambivalenza, e non soltanto la resistenza, che le figure professionali provano verso il DA. Un’ambivalenza simile è stata rilevata nella sanità privata australiana, dove le figure professionali si mostravano al tempo stesso ottimiste e scettiche durante la formazione e l’attuazione del DA (Dawson et al., 2021).

L’ambivalenza, così come la definisce la nozione di ambivalenza attitudinale, implica sentimenti positivi e negativi contrastanti verso uno stesso oggetto, che spingono a cercare di risolvere tali conflitti (Jonas and Ziegler, 2007). Questo stato di ambivalenza è percepito come molto scomodo e porta le persone a cercare attivamente modi per risolvere il conflitto tra valutazioni incompatibili (Newby-Clark et al., 2002). Affrontare l’ambivalenza è cruciale quando si introduce il DA o si forma a esso. In particolare, applicare i fattori chiave individuati in questo studio, che influenzano la trasformazione dell’ambivalenza in speranza nel processo formativo, può aiutare le future persone in formazione a gestire meglio la propria ambivalenza, quando si pianificano e si facilitano future formazioni al DA.

Questo studio mette in luce che la pesante responsabilità avvertita dalle persone partecipanti è un fattore cruciale da affrontare per facilitare la formazione al DA. Le persone partecipanti vedevano il DA come un metodo ideale per far progredire i diritti umani delle persone assistite, ma si sentivano gravate dall’obbligo di attuarlo in modo impeccabile. Stockmann et al. (2019) hanno riferito che alcune persone in formazione al DA nello studio multicentrico ODDESSI trovavano difficile praticare il DA all’interno di «un sistema che privilegia un approccio tecnico». Ciò suggerisce che trattare il DA come una tecnica da perfezionare può risultare gravoso.

In una comprensione psicodinamica della malattia mentale, lo squilibrio di potere tra chi eroga i servizi e chi li utilizza viene spesso spiegato con processi inconsci che portano a un’assegnazione di ruoli in cui la figura professionale assume una posizione «solo sana, competente, gentile, potente e attiva» e la persona in cura una posizione «solo malata, sofferente, ignorante, passiva, obbediente e riconoscente» (Hinshelwood, 2004, p. 14). Poiché la posizione di non sapere su cui insiste il DA contraddice questo schema, le figure professionali che hanno bisogno di essere percepite come competenti possono faticare ad accettare «il coraggio di essere vulnerabili» (Lorenz-Artz et al., 2023) durante il processo del DA, oppure possono sentirsi sopraffatte, trattando il DA come una nuova tecnica psicoterapeutica da padroneggiare.

I risultati suggeriscono che è importante favorire, durante la formazione, l’esperienza del DA come un modo di vivere piuttosto che come un metodo da praticare. Il dibattito sul fatto che il DA debba essere considerato una «psicoterapia» o «un modo di vivere» è tuttora aperto (Ong et al., 2019). Seikkula (2011) descrive il dialogismo come un «modo di vivere» appreso attraverso la comunicazione fin dalla nascita. Semplicemente ascoltare, rispondere e scambiarsi risposte — elementi già incarnati fin dalle esperienze della prima infanzia — può essere fonte di guarigione. Si può ipotizzare che il fatto di rivivere questi elementi fondamentali durante il workshop abbia aiutato le persone partecipanti ad accogliere il DA come un modo di vivere, dando loro fiducia nella propria pratica.

Abbiamo individuato due fattori decisivi per trasformare l’ambivalenza e la pesante responsabilità in speranza: i contenuti della formazione e l’organizzazione del percorso formativo.

4.1.1 Contenuti della formazione

Sebbene questo studio riguardasse un breve workshop di 5 giorni, i risultati concordavano sotto diversi aspetti con le esperienze delle persone partecipanti a percorsi formativi più lunghi. In un percorso formativo triennale, le persone partecipanti hanno vissuto una guarigione inattesa, riferendo cambiamenti nella co-produzione di significato, nel linguaggio e nelle relazioni grazie a un clima di fiducia (Runciman, 2021). In una formazione di base di un anno, le persone partecipanti si sono sentite ascoltate e destinatarie di risposte attraverso esercitazioni e giochi di ruolo, acquisendo una comprensione delle emozioni delle persone assistite e dei membri della rete in crisi (Aderhold and Hohn, 2021; Hendry et al., 2021). Allo stesso modo, una formazione introduttiva di 4 giorni ha mostrato che le persone partecipanti si adattavano alla pratica dialogica e facevano esperienza di un sapere interiore (Thorley et al., 2023).

Pertanto, i risultati di questo studio suggeriscono che, per migliorare il potenziale impatto dei workshop brevi sul DA, occorre insistere meno sulla presentazione dei principi o delle teorie del DA e di più sull’apprendimento esperienziale e sul «sapere corporeo del DA» (Shotter, 2007), relativo al DA come modo di vivere e alla natura dei processi. Attraverso l’apprendimento esperienziale, le persone partecipanti si sono gradualmente abituate alla pratica dialogica, smettendo di percepire l’ambivalenza iniziale come qualcosa da gestire. Sono state in grado di esistere nella polifonia, invece di considerare le opinioni divergenti come qualcosa da persuadere o da uniformare. Pur non essendo confermato da questo studio, è possibile che ciò sia stato ottenuto grazie alla creazione, da parte di chi conduceva la formazione, di uno spazio dialogico sicuro per voci diverse e all’incoraggiamento della polifonia. Sebbene le persone partecipanti non abbiano menzionato specificamente l’intervento delle figure formatrici, ciò potrebbe indicare che queste abbiano favorito con grande naturalezza una cultura dialogica, partecipando come contenitori all’interno dello spazio dialogico (Thorley et al., 2023). Questo processo delicato potrebbe aver dato alle persone partecipanti la sensazione di imparare in modo autonomo.

Inoltre, organizzare la formazione dando priorità all’apprendimento esperienziale anziché alla semplice spiegazione dei principi del DA aiuta le persone partecipanti a comprendere il DA come un modo di vivere. Uno studio qualitativo ha rilevato che partecipare a un incontro di rete era il modo più autentico per cogliere il DA, piuttosto che spiegarne prima i principi (Lorenz-Artz et al., 2023).

4.1.2 I punti di forza di un gruppo di partecipanti misto

In questo studio, i workshop hanno riunito figure professionali, peer supporter e familiari provenienti da varie organizzazioni di comunità e strutture sanitarie del bacino d’utenza in cui il DA veniva introdotto. Questa struttura a gruppo misto di persone in formazione è stata adattata dallo strumento di formazione QualityRights (World Health Organization, 2019), che incoraggia gruppi misti con partecipanti di provenienze diverse (figure professionali, persone che usano i servizi). La struttura a gruppo misto rispecchia quella degli incontri di rete del DA. Le persone partecipanti a questo studio hanno provato, attraverso i workshop, un senso di solidarietà e di speranza, un risultato confermato da altri studi. In un percorso formativo triennale al DA nel Regno Unito, il gruppo in formazione stesso ha praticato modalità interattive di accettare le divergenze di opinione, tollerare le emozioni difficili e superare le tensioni interne durante le discussioni (Wates et al., 2022). In una formazione al DA in Australia, le persone partecipanti hanno sentito un forte senso di connessione reciproca e hanno imparato unendosi alle altre (Buus et al., 2022). In una formazione al POD, le persone partecipanti hanno provato un legame emotivo con le persone (Stockmann et al., 2019).

Si può quindi suggerire che, nel pianificare e organizzare una formazione breve al DA, includere figure professionali, peer supporter e familiari delle organizzazioni locali e delle strutture sanitarie del bacino d’utenza in cui il DA deve essere introdotto può favorire un senso di solidarietà e di speranza per la futura pratica del DA.

Inoltre, la parola «speranza» compare più volte nei resoconti delle persone partecipanti. Questo risultato può essere spiegato con l’idea che la speranza sia una pratica condivisa piuttosto che un sentimento personale, e che funzioni come una sorta di linguaggio (Cuffari et al., 2022).

La Figura 1 illustra il processo di cambiamento, durante il workshop introduttivo, dall’ambivalenza iniziale delle persone partecipanti alla speranza e alla solidarietà per la pratica del DA. All’inizio, l’ambivalenza non si è manifestata come conflitto o come contrapposizione di argomenti, ma si è piuttosto trasformata in solidarietà e speranza. Questo cambiamento può essere attribuito all’impatto qualitativo dell’apprendimento esperienziale, ai contenuti della formazione e alla forza del gruppo misto. La speranza e la solidarietà collettive alimentate dal DA hanno motivato le persone partecipanti ad abbracciare un nuovo approccio per tutto l’anno.

Figura 1. Figura non riprodotta.

4.2 Pratica: il DA come approccio in linea con i diritti umani

Adottare una prospettiva dei diritti umani è stato utile per costruire il significato del tema principale 3. Sebbene i diritti umani siano una preoccupazione globale nel contesto della salute mentale, poche ricerche hanno esplorato la pertinenza diretta del DA rispetto ai principi dei diritti umani. È stato suggerito che il DA debba essere considerato un approccio in linea con i diritti umani, poiché molti elementi della CRPD su cui si fonda QualityRights sono coerenti con i principi fondamentali del DA (Von Peter et al., 2019), e le linee guida dell’OMS illustrano il valore del DA da una prospettiva dei diritti umani (WHO, 2021). Pertanto, i risultati riportati in questo articolo suggeriscono che la pratica del DA può contribuire a garantire i diritti umani delle persone assistite e delle reti.

All’inizio, le persone partecipanti a questo studio si sono impegnate a onorare le voci e a rispettare i tempi delle persone assistite e dei membri della rete attraverso l’ascolto attento. Di conseguenza, hanno favorito l’autodeterminazione e l’autonomia. I risultati dello studio sottolineano che la pratica del DA è in linea con i principi della CRPD, in particolare con l’articolo 21, che afferma il diritto alla libertà di espressione e di opinione, e con l’articolo 3, che sottolinea il rispetto per la dignità intrinseca, l’autonomia individuale, compresa la libertà di compiere le proprie scelte, e l’indipendenza delle persone. Le esperienze di persone assistite che hanno ritrovato dignità, autonomia e autodeterminazione grazie al DA sono state documentate in diversi studi e sono coerenti con i risultati di questo studio. Per esempio, Sidis et al. (2020) hanno riferito che le persone giovani assistite si sentivano in grado di dire ciò che volevano durante gli incontri di rete. Allo stesso modo, le persone che hanno fatto esperienza del DA nel Regno Unito hanno attribuito valore, più che a ogni altro tema, all’esperienza di avere una scelta e una voce, di essere coinvolte nella pianificazione del trattamento e di discutere dei propri bisogni di salute mentale (Sunthararajah et al., 2022). Inoltre, l’OMS propone il DA come modello di processo decisionale supportato che rispetta la volontà delle persone che usano i servizi di salute mentale (World Health Organization, 2019, p. 28).

Inoltre, Von Peter et al. (2019) hanno suggerito che la ricerca futura esamini in che modo il DA incida sulle diverse forme di coercizione. In modo incoraggiante, il nostro studio ha rilevato che il DA può effettivamente prevenire varie forme di coercizione. Ciò è compatibile con l’articolo 14 della CRPD, Libertà e sicurezza della persona, che garantisce che le persone con disabilità non siano private della libertà in modo illegale o arbitrario; con l’articolo 15, Diritto di non essere sottoposto a tortura, a pene o a trattamenti crudeli, inumani o degradanti; e con l’articolo 16, Diritto di non essere sottoposto a sfruttamento, violenza e maltrattamenti.

Alla luce della letteratura esistente, una figura professionale che ha attuato nel Vermont, negli Stati Uniti, un approccio sviluppato adattando il DA ha descritto il DA come meno estenuante e più umano, perché non comporta il togliere alle persone la loro libertà o autonomia (Florence et al., 2020). Inoltre, il DA figura nel compendio di buone pratiche del Consiglio d’Europa volto a eliminare le pratiche coercitive nei contesti di salute mentale come questione di diritti umani (Gooding, 2021).

Infine, le persone partecipanti a questo studio hanno osservato che la pratica del DA ha facilitato l’inclusione della persona assistita nella sua rete e nella comunità, grazie a un lavoro svolto in collaborazione con essa. Questi risultati suggeriscono che il DA può essere considerato portatore di un impatto significativo sui diritti umani, in linea con l’articolo 4 della CRPD, che sottolinea gli obblighi generali di consultare da vicino e di coinvolgere attivamente le persone con disabilità nell’elaborazione e nell’attuazione della legislazione e delle politiche. Per esempio, un utente del Regno Unito ha descritto come gli incontri di rete del DA lo abbiano aiutato a riallacciare i rapporti con sua madre, creando un effetto a catena che ha sostenuto il suo reinserimento nella comunità (Hodgkins and Debra, 2021). Questa narrazione sottolinea il potenziale del DA nel favorire relazioni significative e sistemi di sostegno che tutelano la dignità e i diritti delle persone.

Inoltre, queste osservazioni mettono in luce le implicazioni più ampie del DA come metodo che non solo risponde ai bisogni immediati di salute mentale, ma promuove anche l’integrazione sociale e la partecipazione alla comunità nel lungo periodo.

4.3 Équipe e politiche

Nel tema principale 4, in cui sfide e integrazioni sono state menzionate a più livelli, le persone partecipanti hanno indicato la riflessione personale, la supervisione e i legami all’interno dell’équipe come soluzioni per superare la confusione legata all’attuazione del DA. Questa opinione si affianca all’idea che una supervisione continuativa ed efficace sia cruciale per sostenere il DA (Jacobsen et al., 2023). È anche coerente con l’idea che la fiducia tra i membri dell’équipe sia un prerequisito per le pratiche del DA, che richiedono accettazione reciproca e sintonia (Lagogianni et al., 2023).

Nei risultati qualitativi, questa opinione sfocia nella necessità di un cambiamento della cultura organizzativa. Alcuni resoconti indicano che gli incontri di rete all’interno degli ospedali sono stati difficili da attuare a causa della cultura gerarchica dell’ospedale e del suo obiettivo intrinseco di alleviare i sintomi. Ciò è coerente con l’opinione secondo cui integrare il DA nei contesti di trattamento esistenti può essere difficile a causa delle differenze nei presupposti e nei valori di fondo (Ong et al., 2019), e con l’opinione secondo cui potrebbe essere ancora più difficile nei contesti clinici psichiatrici, dove teorie accademiche e modelli esperti vengono applicati alla sofferenza individuale (Schütze, 2021).

Esistono tuttavia anche studi che hanno mostrato effetti positivi quando il DA viene applicato in forma modificata in un contesto ospedaliero (Rosen and Stoklosa, 2016; Ritva et al., 2018); si propone quindi anche di considerare il DA in una forma adattata alle circostanze dell’istituzione (Heumann et al., 2023), e che anche introdurre soltanto alcuni aspetti del DA abbia un valore (Schütze, 2021). Per orientare in questa direzione la cultura della cura, è stato suggerito che occorrano cambiamenti a livello organizzativo e di leadership, in particolare coltivando il cambiamento e l’adattamento culturali e rimuovendo di continuo gli ostacoli organizzativi, cosa che si può fare accogliendo le ansie e le frustrazioni delle diverse parti dell’organizzazione (Lennon et al., 2023). Per realizzare questo cambiamento organizzativo, i criteri (Olson, 2021) destinati alle organizzazioni che vogliono adottare il DA possono costituire un riferimento significativo.

A un livello più alto, sono stati numerosi i commenti sulla necessità di definire politiche e bilanci per il DA; i risultati di questo studio presentano una proposta politica, ed è necessario includere linee guida politiche che rispondano a questo bisogno. Per esempio, gli stessi risultati qualitativi di questo studio — secondo cui le pratiche del DA possono comportare straordinari dispendiosi in termini di tempo e una responsabilità legale poco chiara — trovano eco in altri studi (Heumann et al., 2023).

Altri commenti qualitativi sulla necessità di una formazione formale, di indicazioni per mantenere la continuità psicologica in servizi frammentati e di finanziamenti per un’attuazione sostenibile suggeriscono anch’essi la necessità di un cambiamento politico a più livelli. L’esempio dello studio britannico ODDESSI (Razzaque, 2021), in cui formazione e attuazione si svolgono nel contesto di una grande piattaforma di ricerca nazionale, può costituire un riferimento importante. Inoltre, l’attuazione dall’alto in Italia (Macario et al., 2021; Pocobello et al., 2024), promossa da otto dipartimenti di salute mentale, può anch’essa servire da riferimento per la progettazione delle politiche.

Questi risultati qualitativi multilivello trovano riscontro nell’indicazione (Aarons et al., 2011) di considerare i livelli individuale, organizzativo e di sistema nella pianificazione delle politiche. Nel contesto sudcoreano, con le raccomandazioni già citate della Commissione nazionale per i diritti umani (National Human Rights Commission of Korea, 2021) e l’inclusione di QualityRights dell’OMS nel nuovo Piano di innovazione delle politiche di salute mentale (Kim, 2023), il progetto di R&S, compreso questo studio, ha il potenziale per diventare una nuova piattaforma per l’attuazione del DA. QualityRights è simile al DA e partecipativo, in quanto coinvolge in modo collaborativo tutte le parti interessate — figure professionali, persone che usano i servizi e famiglie — (World Health Organization, 2019), e si è dimostrato efficace nel migliorare la qualità dei servizi e i diritti umani quando applicato ai sistemi di una regione (Pathare et al., 2021).

L’emergere significativo di sottotemi legati ai diritti umani nel tema principale 3 dei risultati qualitativi potrebbe essere collegato al fatto che questo studio non consisteva soltanto in una formazione al DA, ma era combinato con altre formazioni QualityRights, come il trattamento non coercitivo e il processo decisionale supportato. Si può anche supporre che l’impostazione a gruppo misto di più parti interessate raccomandata da QualityRights abbia contribuito allo straordinario senso di solidarietà di questo workshop. Ciò indica un potenziale di complementarità tra QualityRights dell’OMS e il DA e suggerisce la necessità di ulteriori ricerche.

5 Punti di forza e limiti

Questo studio presenta diversi punti di forza. In primo luogo, il disegno longitudinale ha permesso di osservare i cambiamenti nelle esperienze e nelle opinioni delle persone partecipanti riguardo alla pratica del DA nell’arco di un anno dopo il workshop. Ciò fornisce indicazioni preziose sull’impatto a lungo termine delle pratiche del DA. In secondo luogo, per mantenere l’aderenza ai principi e agli elementi fondamentali del DA, l’autore (SK), in possesso della formazione formale e della formazione per trainer, ha guidato la pratica pilota sotto la supervisione di figure esperte internazionali, favorendo la fedeltà della pratica del DA. Infine, pochi studi hanno esplorato la relazione tra il DA e i diritti umani. Lo studio ne mette in luce il potenziale come approccio in linea con i diritti umani, sottolineandone l’importanza nei servizi di salute mentale.

Lo studio presenta tuttavia anche alcuni limiti. In primo luogo, il numero ridotto di partecipanti (n) limita l’interpretazione dei risultati quantitativi. Gli studi futuri dovrebbero includere campioni più ampi per aumentare la potenza statistica e la generalizzabilità. In secondo luogo, le istituzioni coinvolte in questo studio avevano una forte cultura della pratica orientata alla recovery, che potrebbe non rispecchiare le istituzioni sudcoreane tipiche. La familiarità delle persone partecipanti con i principi dei diritti umani potrebbe aver influenzato i risultati. In terzo luogo, non tutte le persone partecipanti hanno praticato il DA, e lo studio comprende relativamente poche opinioni di chi non ha attuato l’approccio, il che rende difficile comprendere gli ostacoli che queste persone hanno incontrato nel praticare il DA. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su di esse per comprendere meglio le difficoltà affrontate. Infine, per limiti di risorse, non sono state condotte interviste. Sebbene le persone partecipanti abbiano fornito risposte dettagliate alle domande aperte, gli studi futuri dovrebbero includere interviste per ottenere risultati più approfonditi.

6 Conclusione

La conclusione di questo studio preliminare sull’introduzione formale del DA nell’ambito del pacchetto di servizi QualityRights dell’OMS in Corea del Sud può essere sintetizzata come segue.

Poiché si ritiene che il grande successo del DA in Lapponia si fondi su una formazione di alta qualità (Putman, 2021a), una formazione completa all’interno del sistema formale è necessaria per introdurre con successo il DA. Prima ancora, occorre accrescere la consapevolezza sociale e il consenso delle parti interessate riguardo al DA. Tuttavia, data la natura del DA, è difficile trasmetterne i principi fondamentali solo attraverso la letteratura o le lezioni; ciò rischia di generare confusione o resistenze dovute a fraintendimenti (Lorenz-Artz et al., 2023).

Questo studio mostra che anche un workshop introduttivo breve, ben pianificato e ben progettato può motivare in modo significativo persone che non conoscono il DA e fornire indicazioni su quale debba essere il principale motore di apprendimento del workshop introduttivo.

Rafforzare e motivare le persone partecipanti attraverso i workshop sul DA ha un impatto positivo e multiforme non solo sulle pratiche del DA, ma anche sul loro modo di lavorare e sul lavoro di équipe nei contesti tradizionali. Inoltre, dal punto di vista dei diritti umani, questi cambiamenti possono avere implicazioni pratiche che traducono i valori in servizi reali in molti modi. Sotto questo aspetto, lo studio fornisce nuove prove a sostegno del DA come buon servizio fondato sui diritti umani.

Lo studio potrebbe costituire un nuovo esempio di DA diffuso come politica calata dall’alto attraverso i progetti di R&S di un Paese, e anche il primo caso di DA introdotto come parte del pacchetto di servizi QualityRights dell’OMS. In questo contesto unico, lo studio suggerisce che il DA e questo progetto globale di salute mentale fondato sui diritti umani hanno il potenziale per integrarsi a vicenda.