INTRODUZIONE

Secondo l’ipotesi dei domini sociali, tutte le interazioni sociali umane dipendono da regole e presupposti condivisi tra chi vi partecipa circa la gamma di comportamenti e di emozioni che ciascuno mostrerà, e circa il modo in cui verranno interpretati (Riquadro 1; Hill et al., 2010). Il quadro dei domini familiari (FDF) si serve di questa prospettiva per comprendere le difficoltà nelle relazioni tra figure genitoriali e prole, e per risolverle, e può essere applicato anche alle relazioni tra l’adolescente, la famiglia e il personale del reparto per adolescenti.

RIQUADRO 1. Contesto e teoria.

Il quadro dei domini familiari (FDF) ha origine dall’idea che, come agli individui, si potesse attribuire una classificazione dell’attaccamento a intere famiglie. Per esplorarla abbiamo intervistato alcune famiglie con un adattamento dell’Adult Attachment Interview, riferito alle interazioni attuali tra i membri della famiglia. Ne è emerso ciò che avremmo dovuto sapere fin dall’inizio, cioè che i processi di attaccamento appartengono a una più ampia «ecologia» dei processi familiari (Bateson, 2000; Hill et al., 2003). Basandoci sulle nostre osservazioni e sulla letteratura di ricerca sullo sviluppo, abbiamo proposto che questa ecologia comprenda, oltre all’attaccamento, le attività esplorative e di condivisione, la disciplina/aspettative e la sicurezza. Li chiamiamo i quattro domini della vita familiare, riprendendo la caratterizzazione dei domini proposta da Bugental come «algoritmi della vita sociale» (Bugental, 2000). L’idea dei domini familiari fa parte di un più ampio quadro dei domini sociali, fondato su idee concettuali e filosofiche (Bolton & Hill, 2004) e su lavori empirici sul funzionamento della personalità (Hill et al., 2008, 2023). L’idea è che gli esseri umani siano in grado di generare una tale varietà di comportamenti e di significati interpersonali che, senza un modo per ridurre le possibilità da considerare momento per momento, la vita sociale resterebbe congelata in un’indecisione senza tempo tra possibilità alternative. I domini sociali in generale, e i domini familiari in particolare, offrono a chi partecipa un modo per restringere le interpretazioni possibili dei comportamenti altrui e quindi per giungere rapidamente a intese condivise e all’erogazione di risorse sociali, educative e sanitarie. Gran parte di questo avviene nella vita quotidiana all’interno delle relazioni strette, in particolare nelle famiglie, ma deve essere reso esplicito nelle interazioni tra persone che non si conoscono: un punto chiave per il personale di un reparto per adolescenti che mira a creare rapidamente intese condivise e a fornire risorse alle famiglie in momenti di crisi.

Anche là dove le regole dei domini sono rese esplicite, come a scuola e sul lavoro, restano da fare interpretazioni momento per momento su quale dominio sia in atto. In uno studio di neuroimaging concepito per verificarlo, è stata individuata un’area del cervello che sembra far parte del sistema di allerta precoce per le violazioni delle aspettative di dominio (Bland et al., 2021). Nelle famiglie, l’identità del dominio è segnalata nel dettaglio di ciò che la figura genitoriale dice, di come lo dice e dei suoi segnali non verbali. Se la figura genitoriale cerca di rispondere a un bisogno di attaccamento dell’adolescente, come una preoccupazione o un’ansia, segnala il dominio con una voce dolce e calda, restando accanto senza essere invadente, e offrendo gesti di sostegno, che possono essere un abbraccio ma anche preparare una bevanda calda o il piatto preferito. La disciplina/aspettative, invece, è segnalata dalla chiarezza dell’istruzione, dal riferimento alle ragioni dell’istruzione (per esempio, legate al rispetto per le altre persone) e dalla fermezza della voce. Più in generale, i domini sono segnalati da una gamma di metacomunicazioni verbali e non verbali (Bateson, 2000). Quando i domini non sono segnalati con chiarezza, chi partecipa resta nel dubbio sull’algoritmo con cui procedere. Per esempio, quando una figura genitoriale dice a una persona giovane che si è fatta del male: «Allora, che cosa è successo?», a seconda del tono, dell’espressione del viso e della postura, la frase potrebbe segnalare uno qualsiasi dei quattro domini, lasciando la persona giovane nella confusione, e le due parti a parlare senza capirsi o, peggio, in rotta di collisione. Questi processi vanno in entrambe le direzioni. La persona giovane che, dopo un gesto autolesivo, risponde «Niente, te l’ho già detto» fornisce anch’essa segnali compatibili con uno qualsiasi dei quattro domini, ponendo alla figura genitoriale la sfida di trovare la strada verso una risposta chiara sul piano dei domini.

Alcuni domini hanno un’identità esplicita, per esempio attraverso un contratto di lavoro, ma richiedono comunque un chiarimento giorno per giorno. Altri, come le interazioni sociali a una festa, si identificano dal contesto sociale e dai segnali di chi partecipa. Alcuni domini sociali possono essere identificati in base a chi vi prende parte, ma nelle famiglie i domini, riassunti nel Riquadro 2, si svolgono tra le stesse persone (Hill et al., 2003, 2014; Riley et al., 2019; Weinstein et al., 2023). Tre dei quattro domini – esplorativo, dell’attaccamento e della disciplina/aspettative – poggiano su un’ampia letteratura sullo sviluppo e, in particolare, su caratteristiche delle interazioni tra figure genitoriali e prole rivelate dall’osservazione diretta (Ainsworth, 1969; Deater-Deckard & Petrill, 2004; McElwain & Booth-LaForce, 2006). Il quarto, la sicurezza, non dispone di una base di ricerca altrettanto solida, ma è importante durante tutta l’infanzia e acquista spesso un rilievo particolare nelle famiglie in cui una persona adolescente presenta un grave disturbo mentale.

RIQUADRO 2. Che cosa sono i domini familiari?

Sicurezza Il principio chiave del dominio della sicurezza nella vita familiare è che la figura genitoriale interviene direttamente per ridurre il rischio per la persona minorenne, in età infantile o adolescenziale, in base al proprio giudizio e anche quando l’adolescente non è d’accordo. Nella prima infanzia la sicurezza viene spesso esercitata a insaputa di chi è in tenera età, attraverso la vigilanza della figura genitoriale sulle fonti di rischio, come gli oggetti taglienti o il fuoco acceso, e tenendo queste fonti a distanza. Controllare chi entra in casa e chi si occupa della cura è cruciale per evitare ogni esposizione a maltrattamenti. Le routine prevedibili, come fornire vestiti puliti e pasti, assicurarsi che vengano fatte le vaccinazioni e prenotare le visite mediche o dentistiche, appartengono tutte a questo dominio.

Nella sicurezza la figura genitoriale o interviene direttamente o parla in modo enfatico, fermo e piuttosto lento, ma senza esitare, guardando negli occhi, senza però attendere la reazione di chi ascolta. In altre parole, il ritmo appartiene alla figura genitoriale.

Esplorativo Si tratta spesso di interazioni giocose, colloquiali, improntate alla curiosità. Possono anche essere tentativi seri da parte di figure genitoriali e adolescenti di comprendere il punto di vista dell’altra parte. Ciò richiede ascolto reciproco! Mentre il dominio della sicurezza può svolgersi senza la partecipazione della persona minorenne, il dominio esplorativo no. Richiede reciprocità. Tuttavia la figura genitoriale può segnalare la propria disponibilità al dominio esplorativo mostrando interesse, chiedendo di qualcosa (come la giornata a scuola) o commentando un libro, le notizie o un calciatore. Il dominio esplorativo si avvia allora solo se arriva una risposta. Allo stesso modo può essere la persona minorenne ad avviare il dominio esplorativo, raccontando la sua giornata, portando un disegno fatto a scuola o parlando delle sue amicizie, di un film, di un videogioco o del calcio. Nel dominio esplorativo la figura genitoriale segue il ritmo dell’adolescente, mantenendo il contatto visivo per seguirne le risposte. La sua voce è leggera, dolce, interrogativa e spesso esitante, senza mettere pressione perché parli.

Attaccamento I processi di attaccamento comportano che l’adolescente mostri paure, preoccupazioni, tristezza o disagio a una figura genitoriale in un modo che trasmette il desiderio di ricevere conforto, e che la figura genitoriale risponda in modo rassicurante e caloroso. Come nel dominio esplorativo, le sequenze di attaccamento seguono il ritmo dell’adolescente, mentre la figura genitoriale segue ciò che dice e fa, il suo aspetto e le emozioni che trasmette. Detto così, che cosa potrebbe esserci di più semplice? In pratica è spesso più complicato. Per esempio, la sequenza di attaccamento fluida presuppone che l’adolescente sia in grado di comunicare la propria preoccupazione o ansia e di segnalare il desiderio di ricevere conforto. Può però tornare da scuola dopo un’esperienza preoccupante e mostrare rabbia e opposizione, suscitando una risposta disciplinare, mentre ciò di cui ha bisogno è comprensione e conforto. Come nel dominio esplorativo, la figura genitoriale segue il ritmo dell’adolescente, mantenendo il contatto visivo per seguirne le risposte. I gesti della figura genitoriale e ciò che dice mirano a mostrare il riconoscimento dello stato emotivo dell’adolescente e l’empatia verso di esso, insieme alla disponibilità a fare ciò che può per aiutare l’adolescente a stare meglio. La sua voce è tenera e spesso esitante, senza pressione.

Disciplina/aspettative Come la sicurezza, si tratta di un dominio condotto dalla figura genitoriale, ma centrato sui comportamenti accettabili. È importante sottolineare che questo è il dominio in cui la figura genitoriale mira a preparare l’adolescente al mondo più ampio dei comportamenti accettabili e gentili con i pari, nelle famiglie delle amicizie, sul lavoro e nella sua futura vita di cittadinanza. Il dominio è reso chiaro dalle regole di casa, da ricompense prevedibili per i comportamenti accettabili e da conseguenze per quelli inaccettabili. Viene inoltre chiarito da ciò che si dice e da come lo si dice. In generale la figura genitoriale usa espressioni come «Dopo che hai sparecchiato, puoi metterti a giocare», e non domande o richieste formulate in modo più incerto. Il tono di voce è fermo ed enfatico, magari rallentato per dare enfasi. Guarda negli occhi ma non attende risposta, né dice cose come «Va bene?». Una volta data l’istruzione, la figura genitoriale non entra ulteriormente nel merito delle obiezioni sollevate.

Ciascun dominio è una risorsa importante per l’infanzia, a condizione che vi sia la certezza di sapere quale dominio è in atto e che il dominio corrisponda ai bisogni del momento. Come descriviamo nel Riquadro 1, molte delle idee dei domini familiari (FD) hanno origine nella terapia familiare sistemica e in particolare negli scritti di Bateson. Di conseguenza, il principio centrale dell’FDF è comprendere e chiarire la comunicazione sociale all’interno delle famiglie, che dipende necessariamente dal contesto. Esso mira a creare una base per individuare i punti in cui le comunicazioni tra i membri della famiglia non sono chiare e quelli in cui figure genitoriali e adolescenti non condividono gli obiettivi delle loro comunicazioni. La chiave è osservare i dettagli delle comunicazioni, e parlarne, per creare una piattaforma di maggiore chiarezza e condivisione. Tuttavia, a differenza di molte tradizioni attuali di terapia familiare, non è vincolato a un particolare metodo di attuazione. Come descriviamo in questo articolo, si integra in modo complementare con pratiche consolidate di terapia familiare, ma può anche essere usato per creare un quadro che permetta alle figure genitoriali di compiere scelte in altri ambiti, come l’adozione di nuove competenze genitoriali (Webster-Stratton, 2000), e come complemento della terapia dialettico-comportamentale (Linehan, 2020). Si presta quindi a una terapia che cerca una corrispondenza tra approccio terapeutico e preferenze della famiglia. In alcuni casi fornisce uno strumento che viene consegnato alle famiglie perché trovino il loro modo di usarlo, in altri orienta il pensiero di chi conduce la terapia mentre esplora i processi familiari, senza che il quadro venga reso esplicito alla famiglia. Oppure, come nell’esempio descritto in questo articolo, chi conduce la terapia familiare trova una via di mezzo tra questi due poli.

Ci siamo basati sull’esperienza di chi firma l’articolo, che lavora in diversi servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza del National Health Service (NHS), per proporre quattro grandi ambiti in cui il quadro dei domini familiari può orientare ciò che accade quando una persona adolescente viene ricoverata in un reparto psichiatrico di degenza. In primo luogo, crea un contesto per collegare il lavoro del personale di reparto e la terapia familiare. Questo è descritto nella sezione «Collegare il lavoro del personale di reparto e la terapia familiare», che illustra i processi facendo riferimento a una terapia familiare ispirata all’FDF condotta in un reparto per adolescenti. In secondo luogo, offre un quadro per collegare il lavoro del personale di reparto e la famiglia al di fuori della terapia familiare. Nella sezione «Collegare il lavoro del personale di reparto e la famiglia al di fuori della terapia familiare» illustriamo come ciò possa avvenire, a partire dalle discussioni svolte in un gruppo di consultazione sui FD. In terzo luogo, può chiarire i ruoli rispettivi delle figure genitoriali, di altre persone che prestano cura e del personale di reparto, per esempio al momento del ricovero o quando occorre prendere decisioni. Questo è descritto nella sezione «L’applicazione dell’FDF al sistema del reparto di degenza, della famiglia dell’adolescente e del sistema più ampio». Infine, fornisce un metodo per riesaminare momento per momento le interazioni tra personale e adolescente, al fine di verificare ipotesi e pianificare. Ne parleremo in un prossimo articolo.

COLLEGARE IL LAVORO DEL PERSONALE DI REPARTO E LA TERAPIA FAMILIARE

I domini familiari si identificano dalle caratteristiche specifiche di ciò che chi partecipa dice, di come lo dice e dalle sue comunicazioni non verbali (Riquadro 1). La persona che conduce la terapia familiare usando l’FDF ascolta quindi con grande attenzione il modo in cui i membri della famiglia descrivono le interazioni e, se necessario, chiede loro di descrivere un episodio specifico «battuta per battuta». Allo stesso modo, quando incontra una famiglia, presta attenzione ai dettagli del modo in cui i suoi membri si parlano e, per farlo in modo più sistematico, può chiedere alla famiglia di parlare insieme di un argomento per un breve tempo, senza intervenire. Il quadro dei domini sociali abbraccia tutte le interazioni sociali e offre così una base per collegare le interazioni del personale di reparto con le figure genitoriali e con le persone adolescenti. Usiamo quindi il quadro per collegare narrazioni molteplici: quelle del reparto prima della seduta, la conversazione durante la seduta e le storie che si sviluppano in seguito in reparto.

Tracy, una ragazza di sedici anni ricoverata nel reparto per un disturbo alimentare, aveva un livello di potassio abbastanza basso da destare preoccupazione e non le era quindi permesso di tornare a casa.¹ La madre aveva accettato di portarla a fare una passeggiata nei dintorni e di assicurarsi che non andassero a casa. Andarono a casa! L’infermiere di riferimento della ragazza, un infermiere senior, bussò alla porta della persona che conduceva la terapia familiare poco dopo che le due avevano lasciato il reparto e la informò che la ragazza e la madre erano effettivamente andate a casa, nonostante i piani concordati. L’infermiere di riferimento aveva parlato con Tracy e con la madre mentre erano a casa e aveva ribadito le ragioni di fondo, legate alle preoccupazioni per la salute fisica di Tracy. Aveva inoltre riaffermato i limiti fissati in precedenza, precisando che Tracy avrebbe dovuto rientrare subito in reparto. L’infermiere si chiedeva che cosa stesse accadendo nelle interazioni tra la ragazza e la madre da portare a cambiare i piani, e chiese alla persona terapeuta di riflettere su questo nella successiva seduta di terapia familiare. Più tardi, quello stesso pomeriggio, Tracy telefonò per far sapere all’équipe che durante il permesso era effettivamente andata a casa e che non voleva tornare in reparto.

I dettagli di questa sequenza costituiscono il contesto dell’incontro della persona terapeuta con la madre e la ragazza. La salute della ragazza è minacciata dal basso livello di potassio, il che accentua il ruolo di sicurezza del personale. L’infermiere di riferimento aveva cercato di stabilire che questa responsabilità potesse essere condivisa con la figura genitoriale. Come dovrebbe dunque riprendere la questione in seduta chi conduce la terapia familiare? Nella prospettiva dei FD, i processi esplorativi e quelli di sicurezza sono considerati potenzialmente complementari. L’esplorazione può migliorare, attraverso l’ascolto attento, la comprensione che ciascuna parte ha del modo in cui l’altra vede un problema; tuttavia è di solito lenta e non ha un legame stretto con l’azione (Weinstein et al., 2023). I processi di sicurezza comportano che le persone adulte responsabili agiscano, in questo caso per garantire che la ragazza non arrivi a un livello di potassio pericolosamente basso. La comprensione acquisita durante le conversazioni esplorative può migliorare la qualità dell’azione di sicurezza.

Con questo spirito, nella seduta successiva la persona terapeuta disse di aver saputo dall’infermiere di riferimento come era andato il permesso all’inizio della settimana, e aggiunse: «Sembra che non sia andata proprio come previsto. Mi interessa sapere che cosa è successo, e mi chiedo se potremmo esplorarlo un po’ per vedere se ne esce qualcosa di utile che possa aiutarci. Ve la sentite?». La madre, subito – con un’ammissione in stile «mea culpa», alzando le mani –, disse: «Sono io, sono io, lo so, è che non riesco a tenere i limiti!». La persona terapeuta suggerì di rifletterci ancora: forse c’era qualcosa che accadeva tra lei e Tracy che avrebbe potuto aiutare loro e l’équipe a gestire diversamente momenti simili in futuro.

Nella prospettiva dell’FDF, la persona terapeuta offre un’opportunità esplorativa riguardo alla questione della sicurezza, cercando così di comprenderla meglio anziché di enfatizzare l’elemento di sicurezza. La risposta della madre è complessa e costituisce una ricca fonte di domande che possono essere ulteriormente esplorate. Da un lato, sta dicendo qualcosa di simile a «Devo pensarci ancora per riuscire a essere più chiara sui limiti con Tracy» oppure, dall’altro, qualcosa di più simile a «Avrei dovuto applicare meglio le regole fissate dal reparto»? Se è la prima, sembrerebbe che ritenga giuste le regole di sicurezza e che la questione sia come applicarle. Se è la seconda, le possibilità sono diverse: per esempio che apprezzi le regole fissate dal reparto come sostegno al suo ruolo genitoriale, oppure che, pur essendo disposta ad applicarle, non sia d’accordo con esse. Potrebbe infatti avere idee diverse sulle regole di sicurezza più adatte per sua figlia, che la persona terapeuta può cercare di comprendere meglio. Questa comprensione potrebbe a sua volta orientare le regole del reparto.

La madre disse che aveva tutte le intenzioni di seguire il piano, ma che, uscendo dal reparto, Tracy si era agitata e lei aveva ceduto e l’aveva portata a casa con sé.

Una delle priorità, per una comprensione in termini di FD di ciò che dice la madre, è cercare di chiarire in che cosa consistesse quell’«agitarsi»: se si tratta di un «agitarsi-rabbia», che più probabilmente richiama la disciplina/aspettative o la sicurezza, oppure di un «agitarsi-angoscia», che può richiamare l’attaccamento. Se è un agitarsi-rabbia, il compito di sicurezza della figura genitoriale può consistere nel parlare con l’adolescente di ciò che occorre fare per la sua salute, facendo emergere che va fatto anche se l’adolescente non lo vuole. Se è un agitarsi-angoscia, è più probabile che la figura genitoriale cerchi un modo per rispondere ai bisogni di attaccamento. Quando questo fu esplorato in una seduta successiva, Tracy parlò di sentirsi arrabbiata e angosciata, e la madre descrisse le sue espressioni del viso e il suo modo di parlare come portatori di entrambe le emozioni. La persona terapeuta tenne quindi presente il dilemma della figura genitoriale: come mantenere la linea della sicurezza nonostante le proteste rabbiose, e come rispondere ai segnali di attaccamento.

A questo punto, la persona terapeuta deve decidere quanto esplicitare le scelte necessarie per procedere e quale quadro usare con il maggior vantaggio. Un principio importante per applicare l’FDF è la posizione di neutralità (Selvini et al., 1980), che offre alla famiglia e all’adolescente l’opportunità di esplorare e comprendere i diversi domini. Un atteggiamento troppo prescrittivo in questa fase può chiudere la comunicazione. La pratica sistemica contemporanea incoraggia uno spirito di trasparenza nel processo terapeutico (Bertrando & Arcelloni, 2006; Burnham, 2018), e anche questo ha ispirato ciò che la persona terapeuta disse subito dopo.

«Conosco alcune idee sulle relazioni e sulla comunicazione tra figure genitoriali e adolescenti: andrebbe bene usare questa idea per esplorare lo scambio tra voi due?». In risposta, la madre si mostrò un po’ più entusiasta di Tracy, ma entrambe furono comunque d’accordo.

La persona terapeuta si chiese insieme a Tracy e a Louise se avessero mai avvertito, in certi momenti, la difficoltà di capire come rispondersi nel modo migliore, a seconda della situazione. Dissero di non essere sicure di che cosa intendesse, così la persona terapeuta spiegò: «Le figure genitoriali a volte possono aver bisogno di prendere la guida in modo direttivo, per esempio quando la sicurezza dell’adolescente è importante o quando vanno mantenute le aspettative rispetto a certe regole della famiglia o della vita: in quei momenti la figura genitoriale deve intervenire. Altre volte, quando l’adolescente è in difficoltà, la figura genitoriale può seguire la sua guida rispetto alle cure di cui ha bisogno. E poi ci sono i momenti in cui ci sono scambi “rilassati, avanti e indietro” tra figura genitoriale e adolescente, in cui ciascuna parte esplora ciò che l’altra pensa e sente».

La persona terapeuta descrive i quattro domini in modo semplice e chiaro. È importante che faccia riferimento non solo al focus di ciascun dominio, ma anche al modo di fare della figura genitoriale: «prendere la guida in modo direttivo», «seguire la guida dell’adolescente» oppure «rilassati, avanti e indietro». Facendo riferimento a un’idea che conosce e che propone di condividere, lascia intendere una neutralità rispetto alla propria opinione in merito, un po’ come descrivere alla madre e alla ragazza un paesaggio con tratti contrastanti in cui possono individuare quelli che le riguardano. Questo paesaggio è per certi versi esterno a loro, e disponibile a essere esaminato e osservato. Così possono compiere delle scelte. La madre può sentire che ci sono tratti in cui riesce bene e altri con cui «è in difficoltà». Non è dunque che «io», «tutta me stessa», sia in difficoltà, ma che alcuni tratti del paesaggio riescono più facili di altri.

La madre rispose: «È quello, mettere le regole, è lì che faccio davvero fatica, da sempre: è quello».

Questa frase è ricca di informazioni su cui si può riflettere con l’FDF in relazione alla terapia e ai ruoli del personale in reparto. La madre non esplicita di chi siano le regole né a quale scopo, come avverrebbe in: «Capisco benissimo che ho bisogno di mettere delle regole, concordate con il reparto, e di mantenerle per la guarigione di Tracy, ma faccio fatica ad applicarle». Come abbiamo notato prima, potrebbe riferirsi alla difficoltà di imporre le regole fissate dal reparto, che forse vive anche come una richiesta rivolta a lei, oppure al fatto di non essere convinta che le regole siano utili, e quindi di faticare con esse. In seduta, anche se la madre si rivolge alla persona terapeuta, la figlia sente ciò che dice e può interpretarlo anch’essa come ambiguo quanto all’impegno della madre ad applicare le regole. È un buon esempio di un tema che può essere approfondito nella seduta di terapia familiare, nelle conversazioni tra personale infermieristico e madre, o in entrambe. Va anche valutato se Tracy debba partecipare ad alcune conversazioni. Quando il personale conosce l’FDF, può esplorare con la madre le sue opinioni, i suoi sentimenti o le sue convinzioni sui limiti, e parlare delle caratteristiche chiave del dominio della sicurezza, come mantenere il piano con calma ma con fermezza per la salute dell’adolescente.

La persona terapeuta chiede: «Potremmo pensare ancora un po’ allo scambio tra voi… allora, Tracy…». E Tracy dice: «Ero stufa, era bellissimo essere fuori dal reparto ma volevo andare a casa, vedere il mio cane e sentirmi normale per un po’. Ho cominciato a urlare e a dire parolacce quando la mamma ha detto che non potevo. Mi ha fatto incazzare!».

Tracy spiega che i suoi sentimenti erano di nostalgia di casa e di rabbia. Alla madre, però, erano visibili solo la rabbia e forse un’apparenza di mancanza di rispetto. Così, dal punto di vista di Tracy, l’insistenza della madre sulle regole non corrisponderebbe al suo stato emotivo. Dal punto di vista della madre, forse non poteva vedere la nostalgia del cane e il desiderio di sentirsi normale, e vedeva solo una figlia arrabbiata e irrispettosa. Quindi non c’era nessuna discordanza. Per sciogliere i processi dei domini familiari dobbiamo conoscere i comportamenti, e dobbiamo conoscere i pensieri e i sentimenti. In questo caso, la cosa notevole è che Tracy abbia spiegato i propri sentimenti alla madre. Un’altra persona adolescente potrebbe non farlo in seduta, ma potrebbe confidarlo dopo la seduta a un membro di fiducia del personale infermieristico. Si crea così l’opportunità di un circolo che colleghi le conversazioni tra adolescente e personale con la terapia familiare.

La persona terapeuta chiede alla madre: «Come ti è arrivato questo?», e lei risponde: «Ho semplicemente ceduto, mi sono arresa. So che non avrei dovuto, ma l’ho fatto». A sua volta la persona terapeuta chiede: «Che cosa, in quello che ha detto Tracy, ti ha fatto “cedere”? Era il livello delle urla e delle parolacce?». «No, no, non era quello… è l’angoscia. Quando la vedo così sconvolta e in lacrime… e mi dice quanto è disperata di voler solo stare a casa… mi è così difficile restare su ciò che era stato concordato. So che dovrei farlo per la sua sicurezza, ma è difficile».

Le domande dettagliate della persona terapeuta fanno emergere che la madre riusciva a vedere l’angoscia, e cominciamo a vedere quel «cedere» come l’esito di una competizione tra l’attrazione di due domini, la sicurezza e l’attaccamento. L’attrazione del dominio dell’attaccamento, anche in adolescenza, può essere potente e simile a quella che si osserva nelle risposte delle madri al pianto dei neonati, che attiva molteplici regioni cerebrali legate all’accudimento (Kim et al., 2011). Così, il «cedere» riflette anche la sensibilità della madre ai sentimenti della figlia.

La persona terapeuta risponde: «Ah, ok: riesci a vedere l’angoscia in quello che veniva detto… e in come veniva detto. E tu, Tracy, quale altro sentimento è più forte quando ti arrabbi perché non puoi andare a casa?». «Mi sento triste, giù… sono qui da così tanto tempo… voglio solo… un po’ di tempo normale a casa, sai, lontano da questo posto».

Ora, dunque, le attrazioni sono chiarite, e il dilemma e la sfida per la madre sono evidenti. La persona terapeuta dice: «Quindi forse siamo nell’ambito… forse dell’esprimere il malessere, ed è a questo che rispondi come mamma; e capire le questioni di sicurezza che potrebbero richiedere di fissare un’aspettativa come genitore… è difficile in quei momenti?».

La persona terapeuta, la madre e Tracy passarono a riflettere sugli indizi che la madre usava per decidere che cosa le venisse richiesto come genitore in quei momenti; scherzarono sul fatto che Tracy aveva un viso molto espressivo e che Louise spesso riusciva a leggere Tracy tanto attraverso le espressioni del viso quanto attraverso le parole che diceva.

Pur essendo un piccolo momento di una seduta di terapia, il permesso a casa e il mancato rispetto dei piani potevano essere compresi dal punto di vista di una madre e di una figlia che si sforzano di chiarire le questioni di sicurezza, aspettative, attaccamento ed esplorazione, i capisaldi del quadro dei domini familiari. Avventurandosi, madre e figlia, in un’incertezza sicura con una maggiore curiosità per la loro relazione e l’una per l’altra (Mason, 2019), si crea un contesto per mantenere distinti i domini, in modo che sicurezza e disciplina siano chiaramente condotte dalla figura genitoriale e che esplorazione e attaccamento siano sintonizzati sulle emozioni e sui pensieri dell’adolescente. A sua volta, chiarire i domini per Tracy e la madre, e sostenerle nel ricalibrare la loro comunicazione, renderebbe probabilmente più scorrevole l’avanzamento di alcuni dei piani di trattamento più ampi del reparto.

COLLEGARE IL LAVORO DEL PERSONALE DI REPARTO E LA FAMIGLIA AL DI FUORI DELLA TERAPIA FAMILIARE

L’FDF si presta bene a osservare e analizzare interazioni molto brevi, spesso apparentemente insignificanti, tra figure genitoriali e adolescenti, a cui il personale di reparto può dover trovare una risposta rapida. Abbiamo usato l’FDF in gruppi di consultazione del personale, sia in presenza, con un massimo di venti membri del personale, cioè chiunque fosse in servizio quel giorno, sia, durante la COVID, online, con un gruppo relativamente stabile di circa cinque persone. Basta una breve presentazione dell’FDF come base per un’analisi dettagliata, «battuta per battuta», di chi ha detto che cosa e come. In questo esempio il gruppo di consultazione sull’FDF ha discusso un episodio breve ma doloroso avvenuto in reparto.

Le figure genitoriali di una ragazza ricoverata arrivarono in reparto per farle visita e, dopo pochi minuti, dissero al personale che se ne andavano a casa perché «è di cattivo umore». La discussione nel gruppo cominciò dalla domanda su che cosa potessero aver inteso con «cattivo umore». A quali emozioni poteva riferirsi: rabbia, insofferenza, chiusura, preoccupazione o tristezza? Quale aspetto del comportamento della figlia poteva aver portato a quell’interpretazione? Che cosa aveva detto? Qual era la sua espressione? Il suo tono di voce? Anche se sembrava che i segnali di dominio della ragazza non fossero chiari, c’erano indizi che fossero più chiari di quanto potremmo supporre? Nella discussione emerse che in seguito lei aveva raccontato al personale di aver detto loro: «Venite solo perché dovete. In realtà di me non vi importa». Così, anche se il tono non segnalava disponibilità a risposte di attaccamento, il contenuto suggeriva che il suo «cattivo umore» avesse un focus di attaccamento.

La discussione considerò anche se la comprensione della situazione sarebbe migliorata sapendo come le figure genitoriali avevano salutato la figlia. Che cosa avevano detto e come? Quale o quali domini avevano segnalato, e in modo chiaro o no? E poi, dopo che la ragazza si era comportata in un modo che trasmetteva loro «cattivo umore», come avevano risposto? Quali erano stati i loro comportamenti, il tono, l’espressione del viso e il ritmo?

Questo illustra come, anche quando le informazioni sono scarse, possiamo chiarire che cos’altro ci serve sapere per cominciare a costruire il quadro in termini di FD. Spesso, come in questo caso, fare ipotesi su ciò che potrebbe essere accaduto porta qualcuno a ricordare qualcosa di illuminante. Questo può condurre a ipotesi iniziali e a un’indagine successiva molto mirata.

La discussione portò a domande specifiche che il personale potrebbe usare per approfondire le idee iniziali, chiedendo alla figura genitoriale qualcosa di simile a: «Come avete capito che era di cattivo umore? È stato qualcosa che ha detto? O il modo in cui l’ha detto? O come si comportava?». Già la risposta a questa domanda può fornire una prima informazione sui segnali dell’adolescente e sull’interpretazione che ne danno le figure genitoriali. La nostra esperienza è che domande come questa suscitano un’ampia varietà di risposte, che vanno da qualcosa di simile a «Niente di particolare, era così e basta» a «Aveva una faccia scura e non voleva parlarci», fino a «Ah, sul momento non ci ho pensato, ma credo che sembrasse arrabbiata e non dicesse molto; però, ora che me lo chiedete, sembrava anche preoccupata». Queste variazioni sono informative sotto tre aspetti. In primo luogo, aggiungono informazioni su come l’adolescente segnala il dominio; in secondo luogo, ci dicono quanto le figure genitoriali si sentano a proprio agio nel fare osservazioni dettagliate e nel parlarne; e in terzo luogo, indicano in che misura le domande stesse stimolino la riflessione.

Un altro focus della discussione fu chi avrebbe parlato con le figure genitoriali, e quando. Dovrebbe essere un membro del personale che le conosce bene, o uno in grado di garantire continuità, o uno con un ruolo di riferimento designato? E quanto contano l’anzianità o l’esperienza? Soprattutto, quale sarebbe lo scopo di questa indagine? Potrebbe avere l’obiettivo circoscritto, ma potenzialmente molto importante, di aumentare le probabilità che la visita successiva vada meglio, nel qual caso il personale di reparto potrebbe parlare con le figure genitoriali e con l’adolescente dell’opportunità di porsi questo obiettivo. Condurrebbe poi conversazioni parallele con le figure genitoriali e con l’adolescente, allo scopo di concordare come rendere più chiari i segnali e di far riflettere ciascuna parte su come chiarire le cose in caso di dubbio. Per esempio, personale e figure genitoriali potrebbero stabilire che, se queste pensano che l’adolescente sia «di cattivo umore», dicano qualcosa come: «Sai, l’altro giorno abbiamo pensato che fossi di cattivo umore e che non avessi voglia di parlare, ma non sappiamo se abbiamo capito bene. Come ti senti adesso?». Oppure il personale può parlare con l’adolescente di ciò che cercava di comunicare e di come le figure genitoriali potrebbero rispondere in modo utile quando sembra arrabbiata. Spesso una discussione di questo tipo porta a chiedersi se alcune di queste riflessioni tra i membri della famiglia non sia meglio portarle in terapia familiare, magari con l’osservazione di membri chiave del personale, per poi riportarle nella vita quotidiana del reparto.

L’APPLICAZIONE DELL’FDF AL SISTEMA DEL REPARTO DI DEGENZA, DELLA FAMIGLIA DELL’ADOLESCENTE E DEL SISTEMA PIÙ AMPIO

Il sistema che si costituisce quando una persona adolescente viene ricoverata in un reparto di degenza è complesso! Di solito i suoi elementi non comprendono soltanto la famiglia e il personale di reparto, ma rimandano anche a équipe di salute mentale o pediatriche, ai servizi sociali e alle équipe educative. L’FDF può essere usato per riflettere sul modo in cui il reparto si orienta verso ciascuno di questi elementi, dominio per dominio, e quindi per chiarire e orientare le conversazioni tra loro. Proponiamo qui alcuni esempi illustrativi, percorrendo sistematicamente i domini.

Il dominio della sicurezza e il reparto

Nella maggior parte dei contesti medici pediatrici, le figure genitoriali affidano all’équipe curante gran parte della responsabilità della sicurezza, in questo caso la salute della persona minorenne (Delaney, 2017). Per esempio, le famiglie si aspettano che un’équipe di oncologia stabilisca un protocollo di trattamento per il tumore del figlio o della figlia sulla base delle migliori prove disponibili. I membri dell’équipe cercheranno di dare alle figure genitoriali e alla persona malata tutte le informazioni desiderate, anche sul bilanciamento tra benefici e rischi dei trattamenti, lasciando un certo margine per rispondere ai loro desideri. Tuttavia, la sovrapposizione tra le questioni di sicurezza di cui si fanno carico le figure genitoriali e quelle assunte dall’équipe curante è minima. Al contrario, spesso c’è una sovrapposizione considerevole quando si tratta dei problemi delle persone adolescenti ricoverate in un reparto di degenza, come i tentativi di suicidio, l’autolesionismo e l’autodigiuno. Le figure genitoriali spesso hanno lottato per ridurre il rischio subito prima del ricovero, che può essere determinato dal timore che il rischio possa essere gestito solo attraverso il ricovero. L’FDF può essere usato per chiarire, in quei momenti, le questioni relative ai ruoli e alle conversazioni. Per esempio, il reparto ha assunto il dominio della sicurezza, almeno temporaneamente? Se sì, come se ne parla con le figure genitoriali? In che misura il reparto si lascerà guidare dalla visione che le figure genitoriali hanno della propria figlia o del proprio figlio, o da principi stabiliti? I sentimenti delle figure genitoriali sono soprattutto di fallimento o di sollievo? Come si collega l’accordo iniziale sulla sicurezza a quanto previsto per le telefonate, e al ruolo delle figure genitoriali durante le telefonate, e lo stesso per i permessi del fine settimana? Può darsi che alle figure genitoriali giovi fin dall’inizio una descrizione delle regole di base della sicurezza, secondo le quali le figure genitoriali, e quindi anche il personale di reparto, devono agire per la salute dell’adolescente, anche se la cosa non piace. A sua volta, ciò può aiutare a chiarire i ruoli del personale di reparto e delle figure genitoriali. Per esempio, una figura di responsabilità del reparto può spiegare alle figure genitoriali che, sulla base dell’esperienza clinica e della ricerca, potrebbe essere necessario prendere provvedimenti che non piacciono non solo all’adolescente ma anche a loro. In tal caso il reparto spiegherà anche che farà in modo che le figure genitoriali abbiano la possibilità di esprimere il proprio parere prima che ciò avvenga.

Il dominio esplorativo e il reparto

Si può considerare che il ricovero svolga due tipi di funzioni per l’adolescente in relazione ai processi esplorativi. Per l’adolescente con le sue figure genitoriali, quando il reparto si assume gran parte della responsabilità della sicurezza, il ricovero può creare lo spazio perché queste lascino il loro ruolo di sicurezza, almeno temporaneamente, e si concentrino sui processi esplorativi (e, quando opportuno, di attaccamento), un focus che può ben attenuare parte della disconnessione relazionale che le persone giovani avvertono al momento del ricovero (Haynes et al., 2011; Reavey et al., 2017). Ciò può essere reso esplicito, così che i momenti trascorsi insieme in reparto, le uscite o i permessi del fine settimana possano essere pianificati insieme con l’obiettivo di ampliare le attività condivise. Oltre a essere una fonte di piacere, questo può anche aiutare a distinguere ciò che figure genitoriali e adolescenti fanno per favorire la guarigione da ciò che fanno per il suo valore intrinseco. In secondo luogo, molte attività del reparto cercano di valersi dei processi esplorativi per accrescere la comprensione che l’adolescente ha dei propri problemi, rivedere le cognizioni e promuovere una mentalizzazione accurata. Tali attività possono essere importanti sia per il contenuto delle conversazioni sia perché ampliano la capacità dell’adolescente di partecipare all’andirivieni dei processi esplorativi. Il personale partecipa a questi processi tenendo presente che il compito terapeutico include spesso il trasferimento di queste nuove capacità nelle relazioni esterne al reparto, per esempio con le figure genitoriali o con le amicizie. Può essere utile e importante discutere con il personale di reparto quali temi, comprese paure, pensieri e percezioni intimi o personali, restino all’interno delle conversazioni cliniche e quali vengano condivisi con le figure genitoriali.

Il dominio dell’attaccamento e il reparto

L’esperienza clinica suggerisce che le persone giovani ricoverate nei reparti hanno spesso faticato a fornire alle figure genitoriali segnali di attaccamento chiari di preoccupazione o di disagio, oppure che tali segnali sono stati così fugaci da passare inosservati. Allo stesso modo, per varie ragioni, tra cui l’aver perso fiducia nelle figure genitoriali come risorsa di attaccamento, possono parlare più facilmente di paure, preoccupazioni, tristezza o disagio con il personale. Riuscire a identificare questi stati emotivi può essere importante per fare progressi, ma al tempo stesso il personale non ha un impegno personale a lungo termine verso l’adolescente e non costituisce quindi una figura di attaccamento nel senso abituale del termine. Il personale può così trovarsi di fronte a un dilemma: come rispondere con sensibilità a emozioni che l’adolescente forse non ha condiviso con le figure genitoriali, tenendo presenti i limiti del proprio ruolo senza apparire insensibile. Il personale può usare l’FDF innanzitutto per individuare i momenti in cui le conversazioni e l’espressione emotiva con l’adolescente presentano tratti del dominio dell’attaccamento. Una volta individuati, possono essere discussi nei passaggi di consegne o nelle revisioni dell’andamento terapeutico e clinico. È importante notare che, dato il profondo significato personale del parlare di paure, preoccupazioni o tristezza, le persone giovani spesso ne avranno parlato solo con uno o pochissimi membri del personale, il che porta a prospettive diverse, e a volte nettamente diverse, sull’adolescente all’interno dell’équipe. Di fatto, membri diversi del personale possono aver colto segnali di dominio diversi: da un lato di attaccamento ed esplorativi, dall’altro di disciplina/aspettative e di sicurezza. Così come il compito di una figura genitoriale può consistere nel creare un confine tra i domini condotti dall’adolescente e quelli condotti dalla figura genitoriale, può esserci un compito analogo per il personale. Ma in questo caso può essere necessario che l’adolescente faccia l’esperienza di vedere membri del personale con prospettive diverse su di lei o su di lui lavorare insieme per far combaciare i domini in modo complementare. Ciò può comportare il definire con una certa precisione che cosa occorre dire, sulla falsariga di: «Vediamo che le cose di cui hai parlato con … sono (per es. spaventose, dolorose, preoccupanti) e vogliamo fare ciò che possiamo per capirti e sostenerti, e allo stesso tempo, quando tu (per es. ti fai del male, non mangi abbastanza), il nostro compito è fare tutto il possibile per tenerti al sicuro. Quando facciamo una cosa può sembrare che trascuriamo l’altra, e forse a volte è difficile capire quale delle due stiamo facendo?».

Il collegamento con le figure genitoriali rispetto ai processi di tipo attaccamento con il personale richiede spesso molta riflessione. Durante il ricovero, le figure genitoriali possono differire nella consapevolezza dei segnali di attaccamento dell’adolescente e nella capacità di offrire occasioni per esprimere le paure (Sherbersky, 2018). Non possiamo dare per scontato che, se una persona adolescente possiede, o acquisisce durante il trattamento, la capacità di mostrare come si sente a un membro del personale, questa si trasferirà alle figure genitoriali, né che, se ciò avviene, queste risponderanno con sensibilità. È un tema che richiede una revisione costante durante il ricovero e che può essere un focus importante di conversazioni separate tra adolescenti e personale, e tra personale e figure genitoriali. Può essere anche un focus importante di una terapia familiare ispirata ai domini familiari.

Il dominio della disciplina/aspettative e il reparto

Questo dominio somiglia alla sicurezza in quanto è condotto dalla figura genitoriale, ma, a differenza della sicurezza, di cui il reparto si assume la maggior parte della responsabilità durante il ricovero, la disciplina/aspettative è per certi aspetti delegata dalle figure genitoriali e per altri assunta dal reparto. Ciò può essere esplicitato e discusso al momento del ricovero. Chiedere alle figure genitoriali quali siano i loro valori e le loro esigenze può essere informativo per il personale e, insieme, trasmettere il rispetto del reparto per loro e per la loro visione di ciò che è meglio per il figlio o la figlia. Allo stesso tempo il reparto avrà regole che esistono per il bene della comunità, tenendo presente che la comunità comprende persone giovani vulnerabili. Il personale può spiegarlo alle figure genitoriali e chiedere il loro sostegno nel mantenere tali regole, discutendo i punti in cui una figura genitoriale può percepire un conflitto.

Per certi versi la disciplina/aspettative può essere il dominio terapeutico dimenticato. Mentre introdurre cambiamenti negli altri domini può essere impegnativo, cambiare il comportamento rispetto alla disciplina/aspettative può essere semplice. Per esempio, rifare il letto, sparecchiare la tavola e chiedere alle altre persone se andrebbe bene guardare qualcos’altro (il reparto può ampliare questa lista) non sono compiti impegnativi e danno all’adolescente un controllo immediato sul proprio comportamento. Può essere qualcosa da concordare con le figure genitoriali, da presentare all’adolescente insieme da parte del personale e delle figure genitoriali, e da mettere in pratica insieme una volta che l’adolescente torna a casa. È anche il dominio naturale per collegare la considerazione dell’adolescente verso le altre persone giovani del reparto con la considerazione verso fratelli e sorelle, amicizie, partner sentimentali e la propria futura prole, nella generazione successiva.

CONCLUSIONE

L’FDF si presta a orientare il trattamento di una persona adolescente in un reparto psichiatrico di degenza, adattato alle priorità e all’impostazione del reparto e ai bisogni delle persone giovani che vi sono ricoverate. Può essere adottato come un quadro complessivo che orienti procedure come il ricovero, i permessi a casa e le telefonate con le figure genitoriali, creando al contempo un legame coeso tra il lavoro del personale di reparto e la terapia familiare. Soprattutto, si presta bene a integrare il lavoro del personale di psicoterapia, di terapia occupazionale e di insegnamento del reparto. Allo stesso modo può essere usato per rispondere a un bisogno particolare o a un ambito da sviluppare, mentre altre attività si ispirano ad altri quadri. In questo articolo abbiamo descritto la nostra esperienza nell’applicare il quadro per collegare i processi della terapia familiare al lavoro del personale infermieristico, e nell’usarlo nella discussione con il personale di reparto. Abbiamo anche delineato il suo potenziale per orientare momenti cruciali dell’incontro tra la famiglia e il reparto, come il momento del ricovero. Il nostro obiettivo è offrire un quadro all’interno del quale le équipe di degenza per adolescenti possano sviluppare procedure e modalità di comprensione nello stabilire un’alleanza terapeutica tra il reparto e la famiglia. La nostra speranza è che il quadro sia abbastanza specifico da poter essere usato per redigere un manuale di formazione da impiegare in valutazioni sistematiche di questa modalità di lavoro.