Introduzione

La prevalenza degli adulti con problemi di gioco d’azzardo nel mondo è stimata al 2,3% (Williams et al., 2012). Questa difficoltà a controllare le proprie abitudini di gioco comporta conseguenze negative considerevoli per le persone con gioco d’azzardo patologico (GAP) (Shaffer and Korn, 2002; Lorains et al., 2011), ma anche per i loro familiari, e in particolare per le persone partner¹ (Ciarrocchi and Reinert, 1993; Kourgiantakis et al., 2013). Le persone partner riferiscono livelli elevati di disagio psicologico, sentimenti di rabbia, paura, perdita di sicurezza (Dickson-Swift et al., 2005; Kalischuk et al., 2006; Kourgiantakis et al., 2013). Riferiscono anche numerosi sintomi fisici come mal di testa, insonnia, disturbi gastrici (Lorenz and Shuttlesworth, 1983; Lorenz and Yaffee, 1988; Dickson-Swift et al., 2005). Le abitudini di gioco comportano inoltre un notevole onere finanziario, che spesso ricade sulla persona partner (Dickson-Swift et al., 2005; Hing et al., 2013; Mathews and Volberg, 2013). Infine, la coppia ne risente considerevolmente, sotto diversi aspetti: minore funzionamento diadico, difficoltà sessuali (Trudel et al., 2008), presenza di conflitti (Tepperman and Korn, 2006; Dowling et al., 2009; Kalischuk, 2010) e problemi di comunicazione (Lee and Rovers, 2008; Trudel et al., 2008). Inoltre, la menzogna è una realtà frequente nell’interazione con una persona con GAP (Dickson-Swift et al., 2005; Patford, 2009; Downs and Woolrych, 2010; Hing et al., 2013), e porta a una perdita di fiducia e a un senso di tradimento vissuto dalla persona partner (Dickson-Swift et al., 2005; Hing et al., 2013).

Nonostante le numerose conseguenze per chi gioca, solo una piccola parte delle persone con GAP (3–19%) chiede un aiuto formale, inizia un trattamento e partecipa agli incontri dei Giocatori Anonimi, che si consideri l’ultimo anno (Slutske, 2006; Slutske et al., 2009) o l’intera vita (Suurvali et al., 2008). Per di più, molte persone che giocano abbandonano rapidamente il percorso terapeutico dopo averlo iniziato (Melville et al., 2007; Giroux et al., 2015).

Sebbene le conseguenze negative per le persone partner siano numerose, gli attuali modelli di trattamento, spesso basati sull’intervento individuale, lasciano loro poco o nessuno spazio nella riabilitazione di chi gioca. Diverse voci della letteratura, tuttavia, in particolare nel campo dell’abuso di droghe e alcol, sottolineano la pertinenza di integrare i familiari nel trattamento (Bertrand et al., 2008; Tremblay et al., 2009). Gli studi nel campo delle dipendenze hanno infatti dimostrato che il coinvolgimento delle persone partner nel trattamento migliora l’accesso al trattamento (Manuel et al., 2012; O'Farrell and Clements, 2012), favorisce la ritenzione in trattamento, il raggiungimento e il mantenimento dell’astinenza e la soddisfazione relazionale, e riduce la violenza domestica e familiare (McComb et al., 2009; Klostermann et al., 2011; McCrady, 2012; O'Farrell and Clements, 2012).

Finora i dati che permettono di comprendere il ruolo delle persone partner nella riabilitazione delle persone con gioco d’azzardo patologico sono scarsi. Tuttavia, i pochi studi che hanno esaminato il ruolo dei familiari hanno anch’essi rilevato un’efficacia aggiuntiva in termini di tasso di ritenzione in trattamento quando le persone partner partecipano alla terapia (Ingle et al., 2008; McComb et al., 2009). Sembrerebbe inoltre che un migliore accesso al sostegno sociale sia associato a una minore probabilità di ricaduta nelle persone con gioco d’azzardo patologico (Oei and Gordon, 2008) e a un esito migliore (Petry and Weiss, 2009). Un’équipe dell’Università di Calgary ha adattato il modello Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT) (Meyers et al., 1996) alle persone partner di chi soffre di gioco d’azzardo patologico (Makarchuk et al., 2002; Hodgins et al., 2007; Nayoski and Hodgins, 2016), riportando un miglioramento del benessere delle persone partner e una maggiore probabilità di portare in trattamento la persona con GAP. Anche alcuni articoli clinici hanno riferito l’utilità di integrare nel trattamento le persone partner di chi gioca, senza però averlo documentato in modo oggettivo (Steinberg, 1993). In reazione alla predominanza dei trattamenti individuali (Kourgiantakis et al., 2013), abbiamo sviluppato (Bertrand et al., 2008; Tremblay et al., 2015), come alcune altre équipe di ricerca, modelli di terapia di coppia per cercare di comprendere meglio l’influenza delle persone partner (Ciarrocchi, 2002; Lee, 2002; Lee and Rovers, 2008). Questi pochi studi, limitati dal numero di partecipanti, sembrano indicare che la terapia di coppia migliora la ritenzione in trattamento delle persone con gioco d’azzardo patologico e che è più efficace rispetto ai controlli in lista d’attesa (Lee and Rovers, 2008; Lee and Awosoga, 2015). Finora nessuno studio ha confrontato il trattamento di coppia con un trattamento individuale o di gruppo.

Se i primi risultati della ricerca quantitativa portano a pensare che l’integrazione delle persone partner abbia un impatto oggettivo e positivo sul successo del trattamento, nessuno studio ha ancora esplorato il punto di vista di chi gioca e delle persone partner sui benefici percepiti di questa forma di trattamento. Una migliore conoscenza delle percezioni di queste coppie ci permetterebbe tuttavia di comprendere meglio i processi in gioco nel trattamento e di stimare, dal punto di vista percettivo, le dimensioni e i fondamenti relazionali su cui dovrebbe concentrarsi un modello di trattamento basato sulla coppia. I dati qualitativi, per quanto limitati, indicano la presenza di vari deficit nelle relazioni delle coppie in cui uno dei membri soffre di gioco d’azzardo patologico (ad esempio difficoltà di comunicazione, scarsa intimità, poco tempo trascorso insieme, iper- vs ipo-coinvolgimento nelle responsabilità familiari) (Lee, 2014). Le conseguenze del comportamento di gioco sembrano aggravare questi deficit riaprendo vecchie ferite, accentuando la reattività emotiva e creando uno squilibrio relazionale con un aumento della vergogna e della colpa da un lato, e del controllo e dell’ipervigilanza dall’altro (Lee, 2014). La riabilitazione delle persone che giocano e che vivono con la persona partner si inscrive in un processo relazionale che tiene conto della vita di ciascuno, instaurando un clima di fiducia (che ripari i danni causati dalle menzogne e dal tradimento) e ricorrendo a una comunicazione costruttiva (anziché ad attacchi) che permetta, tra l’altro, di discutere dei fattori scatenanti che provocano il craving di gioco (Lee, 2015).

Le conoscenze attuali sul processo di riabilitazione e, più specificamente, sugli elementi della riabilitazione legati alla coppia sono limitate e scarse. Di conseguenza, documentare le percezioni della clientela su questi processi può rivelarsi prezioso per progettare e attuare nuovi trattamenti, come la terapia di coppia. Lo scopo del presente studio era documentare l’esperienza del processo terapeutico delle persone con gioco d’azzardo patologico e delle loro persone partner, randomizzate al trattamento individuale o di coppia. Sono state quindi raccolte le percezioni e le opinioni delle persone che giocano e delle persone partner sul trattamento ricevuto.

Metodo

Le persone partecipanti sono state reclutate nell’ambito di un più ampio progetto di ricerca longitudinale il cui obiettivo principale era valutare l’efficacia del trattamento di coppia (Integrative Couple Treatment for Pathological Gambling–ICT-JP) (Tremblay et al., 2015) rispetto alla forma di trattamento abituale (individuale). Per essere ammessa al progetto di ricerca, la coppia doveva convivere da almeno 6 mesi e i suoi membri dovevano avere almeno 18 anni. Uno dei membri della coppia doveva aver ricevuto una diagnosi di gioco d’azzardo patologico secondo il WHM-CIDI (Kessler and Üstün, 2004) e aver chiesto aiuto a uno dei sette centri di trattamento delle dipendenze della provincia del Québec partecipanti allo studio. Nessuno dei due membri della coppia poteva presentare problemi di abuso di alcol e droghe, valutati con il DEBA-Alcool et Drogues (Tremblay et al., 2016). Il reddito è stato rilevato tramite un questionario sociodemografico del centro, con categorie di reddito. I comportamenti di gioco sono stati registrati in termini di frequenza e di denaro perso, per attività e in totale. Le perdite finanziarie dovute al gioco sono state convertite in percentuali del reddito annuo personale e di coppia. Il disagio psicologico è stato valutato con l’IDPESQ, una scala di 29 item che indaga ansia, depressione, rabbia, somatizzazione e difficoltà cognitive, ampiamente validata nella popolazione del Québec (Préville et al., 1992). La versione a quattro item (Sabourin et al., 2005) della Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976) è stata usata come scala breve e ben validata della soddisfazione coniugale.

Le persone partecipanti alla parte qualitativa del progetto sono state reclutate e interrogate sulla loro esperienza terapeutica durante l’incontro di valutazione svoltosi 9 mesi dopo l’ammissione in terapia. Il numero di partecipanti è stato fissato al raggiungimento della saturazione empirica (Pirès, 1997; Creswell, 2013). La raccolta dei dati si è svolta dal 4 giugno 2012 al 22 luglio 2014².

Partecipanti

In totale sono state intervistate 21 coppie, persone che giocano e persone partner, di cui otto orientate alla terapia individuale e 13 alla terapia di coppia. Le persone che giocano orientate al trattamento individuale hanno ricevuto il trattamento abituale offerto dal centro di riabilitazione per le dipendenze, mentre alle persone partner è stato proposto un trattamento attraverso i servizi per i familiari disponibili nel centro (per lo più un trattamento individuale, che le aiutava a prendersi cura di sé, ma comprendeva anche una parte psicoeducativa per aiutarle a capire meglio il disturbo da gioco). Quando la coppia era orientata alla modalità di coppia, la persona che gioca e la persona partner incontravano il personale clinico che applicava l’ICT-PG (Tremblay et al., 2015). Tutte le persone che giocano e le loro persone partner hanno fornito un consenso informato scritto. Un certo numero di partecipanti ha avuto accesso a entrambi i modelli di trattamento, o perché era in terapia nell’anno precedente la partecipazione al progetto di ricerca³, o perché, dopo la fase di trattamento di 8–12 incontri, poteva chiedere di accedere all’altro modello di trattamento se aveva bisogno di proseguire. Tre persone della terapia individuale e cinque persone della terapia di coppia si trovavano in questa situazione.

Le persone che giocano erano principalmente uomini (87,5%) e le persone partner donne (85,7%), tranne una coppia composta da due donne. La durata media della convivenza era di 13,8 anni (Min = 1 anno; Max = 71 anni; SD = 14.7). I redditi annui cumulati delle coppie si distribuivano su tutti e tre i livelli: il 28,6% aveva un reddito basso (40.000 $ o meno), il 33,3% medio (40.001–100.000 $) e il 38,1% alto (oltre 100.000 $). Nei 3 mesi precedenti l’ammissione al trattamento, quasi due terzi delle persone che giocano dichiaravano di aver giocato alle videolotterie (VLT), il 28,6% a vari giochi da casinò, il 14,3% a carte (poker) e il 14,3% al gioco d’azzardo su Internet. Nello stesso periodo, le persone che giocano avevano subito perdite finanziarie pari al 38,7% (Min = 0%; Max = 229%; SD = 60,78%) del proprio reddito individuale e al 22,1% del reddito della coppia (Min = 0%; Max = 123%; SD = 34,2%). Quasi la metà delle persone che giocano (47%) e più della metà delle persone partner (60%) si dichiaravano insoddisfatte della relazione di coppia (DAS-4 ≤ 4). Sul piano psicologico (IDPESQ-29), il 43% delle persone partner e il 19% delle persone che giocano dichiaravano di aver vissuto un livello elevato di disagio nei 7 giorni precedenti l’ammissione al trattamento.

Intervista qualitativa

Interviste semistrutturate della durata media di 20,1 minuti (Min = 10 min; Max = 55 min; SD = 9.7; differenze di durata non significative tra persone che giocano e persone partner e tra partecipanti alla terapia individuale o di coppia) hanno esplorato l’esperienza terapeutica delle persone partecipanti, gli effetti percepiti della terapia, gli elementi terapeutici che hanno contribuito al cambiamento o lo hanno ostacolato e le raccomandazioni delle coppie riguardo alla terapia. I temi proposti erano simili per tutte le persone partecipanti (persone che giocano e persone partner, terapia di coppia vs individuale), con lievi adattamenti alla situazione specifica. Le interviste sono state condotte da quattro persone iscritte a un master in counseling e si sono svolte nei centri di trattamento. I membri della coppia sono stati intervistati separatamente.

Analisi qualitativa

Questo articolo presenta uno studio qualitativo descrittivo e interpretativo inserito in un’iniziativa di ricerca esistente, ossia uno studio controllato randomizzato volto a valutare l’efficacia dell’ICT-PG. Lo studio si fonda sulla tradizione interpretativa (Giordano, 2003), secondo cui gli individui elaborano le proprie interpretazioni a partire dalla loro esperienza soggettiva del mondo (Brunelle et al., 2015). Più precisamente, un approccio fenomenologico descrittivo (Giorgi, 1997) ha guidato l’elaborazione della traccia d’intervista e il processo di analisi. La fenomenologia descrittiva si concentra sull’esplorazione del modo in cui l’essere umano dà senso a un’esperienza e di come la descrive e la percepisce (Patton, 2002). Al termine dell’analisi, chi conduce la ricerca può affermare che le esperienze vissute raccolte presso le persone coinvolte provengono dalla loro esperienza e non da resoconti oggettivi di ciò che è realmente accaduto (Giorgi, 1997). Di conseguenza, abbiamo preso atto delle descrizioni che le persone partecipanti davano della loro esperienza senza forzare il significato delle loro interpretazioni nelle nostre categorie.

Dal punto di vista tecnico, in questo studio è stata utilizzata la tematizzazione sequenziata (Paillé and Mucchielli, 2012, 2016). Questo tipo di analisi permette di estrarre temi e sottotemi dalle interviste per sintetizzare le affermazioni raccolte (Paillé and Mucchielli, 2012, 2016). A tal fine, l’analisi si è articolata in diverse fasi. Innanzitutto, tutte le registrazioni audio sono state trascritte integralmente da tre assistenti di ricerca. Temi e sottotemi hanno cominciato a emergere dopo la lettura di alcune interviste selezionate a caso (quattro protocolli, ossia una persona partner e una persona che gioca in terapia individuale, e una persona partner e una persona che gioca in terapia di coppia). Sono stati integrati in una griglia di codifica elaborata da una delle persone ricercatrici del progetto insieme al personale di ricerca incaricato di codificare le interviste. Questa griglia rappresentava un albero tematico dei concetti, con una descrizione specifica di ciascun tema e sottotema, così da garantire una comprensione uniforme dei concetti in tutta l’équipe di ricerca. In seguito, due assistenti di ricerca hanno codificato le interviste restanti con questa griglia. Poiché due persone codificavano le interviste, durante l’analisi sono stati condotti tre processi di accordo tra giudici. In totale, sei interviste sono state codificate da due assistenti e le differenze di classificazione sono state discusse per garantire l’uniformità della codifica. Questo lavoro di codifica si è svolto sotto la supervisione della persona responsabile della ricerca e si è avvalso del software di analisi dei dati qualitativi QSR International NVivo 9. Una volta codificato l’intero corpus, le due persone assistenti di ricerca hanno redatto una sintesi per ciascuno dei nodi codificati. È stato poi condotto un confronto delle affermazioni delle persone partecipanti in funzione della modalità di trattamento ricevuta.

Risultati

L’analisi delle affermazioni delle persone partecipanti ha fatto emergere diversi temi cruciali tra i cambiamenti complessivi avvenuti, ai loro occhi, grazie al trattamento ricevuto. La maggior parte dei temi era condivisa dalle persone che giocano e dalle persone partner nella stessa modalità di trattamento, ma molti temi distinguevano le coppie delle due modalità (vedi tabella 1). Le persone partecipanti hanno anche descritto i diversi modi in cui il trattamento ha rafforzato i loro sforzi per progredire in vari ambiti della propria vita.

1. Rivelare i comportamenti di gioco alla persona partner

Tutte le persone che giocano hanno osservato che uno dei compiti delicati del processo di cambiamento era essere oneste riguardo al proprio craving e ai propri comportamenti di gioco, in particolare nei confronti della persona partner. Alcune hanno riferito di non voler rivelare tutto alla persona partner, e ciò valeva ancora di più per chi aveva fatto della menzogna un comportamento ben radicato.

«A volte è meglio che la tua ragazza non sappia certe cose. Non sono proprio bugie, sono cose personali di cui non vuoi che sia al corrente.» [5191-Gambler_CoupleTherapy⁴]

«Quando sei dipendente, che sia dall’alcol, dal gioco o dalle droghe, sei anche un bugiardo. [Quindi la tua compagna] non sa davvero [quello che fai].» [14331-Gambler_CoupleTherapy]

Le persone che giocano dei due tipi di trattamento hanno menzionato questo punto, sottolineando quanto il trattamento individuale fosse migliore sotto questo aspetto rispetto al formato di coppia, che non incoraggiava a rivelare tutto alla persona partner.

2. Il bisogno di sviluppare una comprensione reciproca e il bisogno di aiuto per raggiungerla

Contrariamente al tema precedente, diverse coppie hanno sottolineato sia il bisogno di comprendersi reciprocamente sia il bisogno di aiuto per riuscirci. Avevano l’impressione di non avere le competenze comunicative per parlare delle difficoltà causate dal gioco.

«Il nostro modo di esprimerci e di capirci non era granché. […] Lui non capiva davvero quello che cercavo di dire, e nemmeno io capivo lui.» [16310-Partner_CoupleTherapy]

a) Il bisogno della persona partner di comprendere il processo di cambiamento

Una prima manifestazione della necessità di sviluppare una comprensione reciproca è stato il bisogno, espresso dalle persone partner di entrambe le modalità, di cogliere ciò che accadeva nella mente di chi gioca, a fronte della possibile difficoltà di chi gioca a parlare dei propri progressi nel processo terapeutico.

Questi bisogni non sembravano trovare risposta nel trattamento individuale. Le persone partner di questa modalità hanno dichiarato di aver notato cambiamenti nella persona che gioca durante il processo terapeutico, ma di non capire perché questa si fosse lasciata andare a un comportamento di gioco eccessivo. Questa mancanza di informazioni le portava a diffidare della persona che gioca e a non credere a ciò che diceva.

«Avrei voluto sapere perché… Cosa gli passava per la testa. […] Facevo fatica a credere a quello che mi diceva. Mi sarebbe piaciuto [sapere] se gli incontri avevano un effetto su di lui, per rassicurarmi.» [16230-Partner_IndividualTherapy]

Inoltre, le persone che giocano in trattamento individuale hanno riferito quanto fosse difficile raccontare alla persona partner ciò che avevano detto durante le sedute, o perché non desideravano condividerlo o perché faticavano a trovare le parole giuste.

«Quando andavo in consultazione individuale [questa persona aveva seguito un trattamento individuale negli anni precedenti la partecipazione al progetto], non raccontavo al mio compagno cosa succedeva durante gli incontri. Negli incontri era già abbastanza intenso, quindi lo lasciavo lì. [All’epoca mi dicevo]: è un mio problema, perché coinvolgerlo.» [3380-Gambler_CoupleTherapy]

«La tua compagna non sa su cosa stai lavorando per uscirne. Non è lei a farlo. Puoi provare a spiegarglielo dopo [gli incontri individuali], a casa, ma non è la stessa cosa.» [16161-Gambler_IndividualTherapy]

Al contrario, il trattamento di coppia ha aiutato le persone partner a comprendere meglio le motivazioni sottostanti al gioco, e le persone che giocano a parlare del loro vissuto interiore riguardo agli impulsi e ai comportamenti di gioco.

«Il gioco è difficile da capire per un partner. […][La terapia di coppia] aiuta i partner a capire il problema di chi gioca, e chi gioca a spiegare i propri comportamenti di gioco al partner» [3240-Partner_CoupleTherapy]

b) Il bisogno di parlare delle rispettive esperienze

Entrambi i membri della coppia hanno menzionato il bisogno di avere del tempo per parlare di sé reciprocamente e con rispetto, così da esprimere più chiaramente le proprie emozioni e idee e comprendere meglio quelle dell’altra persona.

Il trattamento di coppia sembrava offrire davvero un momento di scambi rispettosi, più difficili da avere a casa. Gli incontri di coppia li obbligavano a fermarsi, ad ascoltarsi e a parlare di sé, cosa che altrimenti non sembrava accadere.

«Con la terapeuta, [mio marito] non ha altra scelta che lasciarmi finire le frasi […], ascoltare fino in fondo. […] A casa avrebbe ascoltato mezza frase [e] poi avrebbe completato il resto da solo.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

Anche le persone partner e le persone che giocano in terapia individuale hanno riferito che avrebbero voluto partecipare alla terapia di coppia per beneficiare degli scambi strutturati.

«Mi sarebbe piaciuto [il trattamento di coppia] […], sembra più utile. Ci siete tutti e due, puoi sentire quello che l’altra persona ha da dire […], avremmo potuto avere una vera discussione, per una volta.» [14410-Partner_IndividualTherapy]

«Be’, a dire il vero, volevamo stare insieme [in terapia di coppia] perché volevamo capire. Ma ora che siamo in trattamento individuale, lo trovo un po’… deludente.» [16230-Partner_IndividualTherapy]

c) I benefici della presenza di una persona neutrale

La presenza di una persona terapeuta con un atteggiamento neutrale ha facilitato una comunicazione costruttiva. La persona terapeuta aiutava i membri della coppia a parlare di sé con sincerità all’altra persona, ma anche ad ascoltarla sinceramente. Questa idea è stata menzionata solo dalle persone partecipanti alla terapia di coppia.

«È molto più facile con una persona neutrale, senti di dover dire la verità su quello che provi, su quello che l’altra persona ti fa passare.» [3260-Partner_CoupleTherapy]

d) La pratica della comunicazione

La persona terapeuta aiutava inoltre la coppia a esprimere ciò che stava attraversando, a trovare le parole per descrivere ciò che viveva e provava, ma anche a fare in modo che i due membri si ascoltassero con attenzione. Diverse coppie orientate al trattamento di coppia hanno menzionato strategie di comunicazione stabilite dalla persona terapeuta durante gli incontri, tra cui: il diritto di parola e la necessità di ascoltare, riformulare, chiarire, approfondire e usare parole più adatte a uno scambio costruttivo. Le competenze di mediazione sembravano aiutare le coppie a parlare meglio di sé, ad ascoltarsi meglio e quindi a capirsi meglio.

«Mi ha fatto capire […] che dovrei verificare cosa pensa mia moglie. […] Voglio dire, se l’ho capita, [dirle] cosa ho capito, poi aspettare la risposta. A volte penso [di aver capito e] che lei abbia capito, ma forse in realtà non ci siamo capiti affatto.» [14331-Gambler_CoupleTherapy]

Alcune persone che giocano e alcune persone partner hanno raccontato come, grazie al trattamento di coppia, fossero progredite nella capacità di parlare di sé. Inoltre, parlare di sé davanti alla persona partner permetteva di cogliere subito la reazione dell’altra persona e quindi di migliorare la comprensione reciproca.

«Non sono uno che parla molto, ma qui devo parlare di me, […] dei miei sentimenti. Non l’avevo mai fatto prima. Di sicuro [il trattamento di coppia] mi ha aiutato a imparare a parlare di più di me e a essere più aperto.» [16211-Gambler_CoupleTherapy]

«Credo che si risolvano più problemi di comunicazione subito, dicendo apertamente [quello che si pensa], faccia a faccia.» [14371-Gambler_IndividualTherapy_CoupleTherapy]

3. Una migliore comprensione reciproca migliora il sostegno reciproco

Comprendere meglio il vissuto psicologico dell’altra persona ha spesso portato a una maggiore empatia e a una maggiore tolleranza. Tutte le idee comprese in questo terzo tema generale sono state menzionate solo dalle persone che giocano e dalle persone partner orientate al trattamento di coppia.

a) La coppia affronta insieme il problema del gioco

Le persone partner in terapia di coppia comprendevano meglio la persona amata che gioca e, in alcuni casi, è nato un dialogo sul tema del gioco e del craving che proseguiva per tutta la settimana, creando così uno spazio di discussione che andava oltre gli incontri di trattamento.

È come se gli incontri durassero più a lungo […] perché c’è un’ora intera qui, ma poi ci sono tutti quei piccoli momenti [in cui ne parliamo] durante la settimana. È come un lavoro di squadra. [3380-Gambler_CoupleTherapy]

Alcune persone che giocano avevano anche l’impressione che la persona partner, per la sua vicinanza fisica ed emotiva, diventasse una risorsa più accessibile della persona terapeuta nei momenti di forte craving o persino di ricaduta. Comprendendo meglio le cause del comportamento di gioco, le persone partner erano in una posizione migliore per aiutare.

«Lei era già venuta per un trattamento individuale. Anche se mi parlava dei suoi problemi di gioco, credo di non avere gli strumenti giusti per capirla fino in fondo. Ma venire al trattamento di coppia mi ha dato gli strumenti che mi servivano per capirla, parlarne e aiutarla perché non ricominci.» [3381-Partner_CoupleTherapy]

b) Non rinforzare più il comportamento di gioco

Le persone partner che partecipavano agli incontri di coppia hanno riferito di aver imparato a ridurre le situazioni che stimolavano il craving di gioco della persona amata, pur affermando che era difficile da realizzare.

«Bisogna sempre stare attenti. Non compro [biglietti] gratta e vinci. […] E tengo sempre d’occhio le persone che [potrebbero provocare una ricaduta]. Ma non è facile.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

c) Il comportamento di gioco interpretato come cattiveria

Le persone partner percepivano spesso il comportamento di gioco come un gesto cattivo e dispettoso da parte di chi gioca, oppure come un comportamento assurdo e privo di senso.

«Perché, la maggior parte delle volte, [dici] “Come puoi fare una cosa del genere? Dai, è da pazzi? Hai un cervello, puoi smettere [di giocare].” È difficile da capire per una persona che non ha il problema.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

Una comprensione reciproca crescente le aiuta a modificare questa percezione e a vedere la sofferenza che si cela dietro il comportamento di gioco. Grazie al trattamento di coppia, una migliore comprensione aiuta le persone partner ad attaccare e sminuire meno spesso chi gioca e a cercare di sostenere la persona che gioca negli sforzi di riabilitazione. Le persone che giocano hanno messo chiaramente in evidenza questo aspetto e ritenevano errata la percezione di cattiveria.

«Lei non capiva per niente il gioco. Pensava che tutto si potesse guarire, che solo i matti giocano. [Ora] ha un’altra percezione, [lei] capisce cosa mi succede, che non ci vado perché ho voglia di giocarmi tutti i nostri soldi. […] Adesso le è più facile sostenermi invece di limitarsi a urlare e farmi a pezzi.» [5191-Gambler_CoupleTherapy]

«Mia moglie pensava che volessi farle del male^, ma non era affatto così. Il gioco è più forte di me, ci vado anche se so che non dovrei.» [16311-Gambler_CoupleTherapy]

d) Le persone che giocano comprendono meglio la sofferenza della persona partner

Le persone che giocano non si rendevano sempre conto dell’impatto del proprio comportamento di gioco sulla persona partner. Gli incontri di terapia di coppia hanno contribuito ad accrescere questa comprensione, con sollievo delle persone partner.

«Lui [mio marito, che gioca] mi ha guardata […] e ha detto: “Non sapevo che ti facesse così male e che avessi così tanta paura.” Era come se non se ne fosse mai reso conto.» [3260-Partner_CoupleTherapy]

e) Le persone partner aiutano chi gioca a evitare le ricadute

Le persone partner hanno contribuito a creare un ambiente in cui il craving e i comportamenti di gioco della persona amata non venivano incoraggiati, restando vigili per prevenire possibili stimoli al gioco, come il tempo trascorso con amicizie dedite al gioco. Le persone che giocano hanno talvolta ricordato quanto avessero bisogno del sostegno della persona partner per mantenere i risultati raggiunti.

«Ho una malattia che ci sarà sempre. Lei sa che il sostegno che mi dà è molto importante [il che significa che] ora gioco solo molto raramente o quasi mai. Ora capisce quanto è importante per me, e io per lei. Ora siamo importanti l’uno per l’altra.» [14371-Gambler_IndividualTherapy_CoupleTherapy]

f) La coppia ricomincia a fare insieme attività piacevoli

Diverse persone partecipanti alla terapia di coppia hanno raccontato di aver smesso di condividere semplici attività di coppia (ad esempio andare al cinema, tenersi per mano) o attività più impegnative (ad esempio viaggiare), ma di averle riprese, rendendosi conto del piacere che aggiungevano alla relazione.

«Stiamo insieme da 24 anni e non ci eravamo mai tenuti per mano [dicendoci] “Ti amo” e cose del genere. Quindi ora abbiamo imparato a farlo.» [3180-Gambler_CoupleTherapy]

4. Impegno e regolarità nel trattamento

Le coppie di entrambi i trattamenti hanno sollevato la questione della motivazione di chi gioca, in particolare la necessità di aiutare queste persone a frequentare regolarmente il trattamento. La motivazione delle persone che giocano a ridurre le proprie abitudini di gioco, e quindi a continuare a frequentare gli incontri, doveva essere incoraggiata dalla persona partner, un fatto rilevato sia dalle persone che giocano sia dalle persone partner.

La terapia di coppia è percepita come più utile di quella individuale per sostenere la regolarità nel trattamento. Diverse persone che giocano assegnate al trattamento di coppia hanno dichiarato che, se non fosse stato per la presenza della persona partner, non avrebbero proseguito il trattamento. Il fatto di prendere un impegno verso la persona partner e di sentirsene sostenute aveva un’importanza considerevole. Le persone partner che hanno partecipato al trattamento di coppia erano della stessa opinione.

«Non so se sarei arrivato fino in fondo. A volte ci vuole un calcio nel sedere. Non so se avrei avuto la motivazione di venire ogni volta, è più facile farlo insieme. […] Certo, sono io ad avere il problema, [ma con] qualcuno che ti sostiene sempre, è un po’ più facile.» [5191-Gambler_CoupleTherapy]

«In quella terapia [di coppia] ho preso un impegno anche verso la mia compagna. Non era solo una promessa a me stesso, credo che per me contasse di più dovermi impegnare [verso] noi due a non giocare più.» [3380-Gambler_CoupleTherapy_IndividualTherapy]

Allo stesso modo, le persone partner di chi seguiva un trattamento individuale ritenevano che la persona amata avrebbe frequentato più regolarmente gli incontri di trattamento, e quindi avrebbe fatto maggiori progressi, se loro stesse avessero partecipato agli stessi incontri.

«Se fossimo stati in trattamento di coppia insieme, sarebbe sicuramente durato di più. Probabilmente lui sarebbe arrivato fino in fondo [al trattamento]. Anche se avessi dovuto trascinarlo al guinzaglio [agli incontri].» [14280-Partner_IndividualTherapy]

5. Per molti, il gioco è un problema relazionale

Diverse coppie di entrambi i trattamenti ritenevano che i problemi di gioco fossero intrecciati con la relazione di coppia e che fosse quindi necessario discutere di tutto durante gli incontri di coppia. Per queste persone partecipanti, optare per il trattamento di coppia era una scelta ovvia, che rispondeva in modo più diretto ed efficace al problema del gioco e alla sua dimensione relazionale.

«Il problema è la coppia. Se giochi […il problema] è anche nella famiglia. Non hai più [soldi], non spendi più [per la famiglia], vai avanti così, esci sempre da solo. Credo che la terapia di coppia sia migliore per riavvicinare i due, risolveremo il problema insieme.» [16271-Gambler_CoupleTherapy]

«Sì, è importante. Certo che consiglierei [la terapia di coppia], perché non credo che possa funzionare da soli. Non può, non è la stessa cosa. Non posso dire al mio coniuge: “Risolvi il tuo problema [da solo]”, [perché] è un nostro problema. Viviamo insieme nel bene e nel male, quindi è un nostro problema.» [3260-Partner_CoupleTherapy]

Inoltre, queste coppie hanno riferito che i problemi di gioco causavano alle persone partner una sofferenza considerevole e che il trattamento di coppia permetteva di aiutare entrambi i membri della coppia.

«Credo che tutte le coppie farebbero meglio a fare la terapia di coppia. Perché penso che la persona che vive con qualcuno che ha un problema [di gioco] soffra quanto chi gioca. Aiuti due persone in difficoltà. Due piccioni con una fava.» [16311-Gambler_CoupleTherapy]

6. Secondo alcune persone che giocano, il gioco non riguarda la coppia

Al contrario, alcune persone che giocano orientate al trattamento individuale ritenevano di trovarsi molto meglio in trattamento individuale, convinte che la persona partner avrebbe perso il suo tempo in quegli incontri. Non volevano parlare con la persona partner delle proprie difficoltà personali. La terapia di coppia sarebbe stata utile solo per affrontare i conflitti relazionali. Nessuna persona che gioca in terapia di coppia ha espresso questa opinione.

«[Se andassi in terapia di coppia], dovremmo davvero metterci d’accordo sul fatto che ho bisogno di parlare senza che lei ci sia. […] Credo che [la terapia di coppia] non sia il posto per parlare [di difficoltà più personali].» [3441-Gambler_IndividualTherapy]

7. Formato e struttura

La maggior parte delle coppie era soddisfatta dei servizi ricevuti, che si trattasse della terapia individuale o di coppia. Alcune persone assegnate al trattamento individuale, che in seguito hanno ricevuto una terapia di coppia, ritenevano che una combinazione dei due tipi di trattamento sarebbe stata vantaggiosa, cominciando con incontri individuali per poi lavorare con la coppia. Le persone partner hanno osservato che ciò avrebbe permesso loro di parlare più apertamente durante il trattamento individuale, senza il rischio di ferire la persona amata che gioca. Inoltre, quando le persone partner ricevevano servizi attraverso i servizi per i familiari (solo per le coppie randomizzate alla terapia individuale), la terapia individuale comprendeva una parte formativa in cui le persone partner imparavano a conoscere la psicologia di chi gioca, il modo in cui si sviluppa il gioco d’azzardo patologico e tutti i vari elementi che le avrebbero aiutate a comprendere la persona amata che gioca. In seguito, gli incontri di coppia permettevano di parlare dei problemi relazionali.

Credo sia importante che la partner impari cosa significa essere un giocatore, quali sono le sue strategie, tutto ciò che ruota attorno al gioco. Così sarà più preparata per gli incontri di coppia, sarà più facile capire quello che dice suo marito [che gioca]. Poter dire quello che vogliamo davvero dire senza la paura di ferire l’altro, di spingerlo a giocare di più. […] Un trattamento individuale seguito da un trattamento di coppia, credo che sarebbe perfetto. L’individuale va bene, ma [a] un certo punto c’è assolutamente bisogno del trattamento di coppia. [14370-Partner_IndividualTherapy_and_CoupleTherapy]

Le persone che giocano orientate al trattamento individuale concordavano per lo più sul fatto che sarebbe stato troppo difficile cominciare con incontri di coppia. Avrebbero avuto l’impressione di non poter parlare liberamente, di sentirsi «tese». Pensavano tuttavia che, dopo essersi prese il tempo di rimettere in ordine la propria situazione personale, sarebbe stato utile proseguire con incontri di coppia.

«Cominciare in individuale, lavorare su certe cose, poi dopo fare un po’ di terapia di coppia. Lo consiglierei a un sacco di gente. Se avessi cominciato in coppia, si sarebbe bloccato tutto. Non mi avrebbe aiutato. Se puoi, fai l’individuale per un po’ come ho fatto io, poi dopo buttati nella terapia di coppia. Perché a quel punto hai lavorato sui problemi, hai capito certe cose che non avresti capito [nel trattamento di coppia]. L’individuale mi ha aiutato a tirar fuori un po’ delle cose brutte, a capire delle cose. Poi vai al trattamento di coppia e puoi andare più lontano.» [3441-Gambler_IndividualTherapy]

8. Condizioni che favoriscono l’uno o l’altro trattamento

Le persone partecipanti hanno voluto parlare delle condizioni che favoriscono l’orientamento verso un trattamento individuale o di coppia.

a) Condizioni che favoriscono il trattamento individuale

Nelle situazioni in cui la persona che gioca aveva grandi difficoltà a esprimersi e la persona partner parlava molto, se non troppo, potrebbe essere preferibile orientare chi gioca verso un trattamento individuale; questa è l’opinione di una partner che riteneva di parlare troppo.

Inoltre, quando le persone che giocano facevano poco per rispondere ai bisogni della famiglia e investivano poco nella relazione di coppia, le persone partner si sentivano sollevate nel sapere che la persona amata seguiva una consultazione individuale, perché avevano l’impressione di avere un po’ meno peso sulle spalle. Le persone partner sentivano di dover sovracompensare la passività dell’altra persona. Il fatto che fosse la persona che gioca stessa a chiedere aiuto rappresentava quindi un passo verso la sua autonomia e un alleggerimento del carico eccessivo che le persone partner sostenevano nelle incombenze e nei compiti familiari.

«Quello [il fatto che vada in terapia individuale] mi ha alleggerito. Perché lui dipende molto da me per andare avanti nella vita. Quindi il fatto di non avere accesso [alla sua terapia] mi ha permesso di rilassarmi. Avevo una preoccupazione in meno. Qualcun altro si occupava di lui. Mi ha tolto un peso dalle spalle, mi ha dato una cosa in meno di cui occuparmi nel suo percorso di riabilitazione. Prima avevo tutte le responsabilità perché lui si rifiutava di prendersene. È facile delegare tutto alla moglie; quando non ti prendi nessuna responsabilità, non ti si può rimproverare niente. Adesso, quando squilla il telefono perché è successo questo o quello, non me ne preoccupo. Se ne deve occupare lui.» [14280-Partner_IndividualTherapy]

Altre coppie hanno osservato che il trattamento individuale permetteva loro di progredire al proprio ritmo, tra l’altro adattando la frequenza degli incontri ai bisogni personali.

Nelle situazioni in cui la persona che gioca doveva esplorare diversi elementi della propria infanzia o adolescenza, era talvolta vantaggioso ricorrere al trattamento individuale, lasciandole così tutto lo spazio necessario per parlare liberamente di sé.

b) Condizioni che favoriscono il trattamento di coppia

Un giocatore che ha partecipato al trattamento di coppia ha osservato che, per scegliere questa modalità, la coppia doveva già avere una relazione di fiducia. Ha raccontato che il suo percorso terapeutico lo ha portato a stabilire collegamenti con la sua infanzia, rivelando di conseguenza una parte della sua storia personale alla sua compagna. Ha riferito come il desiderio di costruire una relazione di coppia solida sia stato uno strumento molto utile per intraprendere in coppia il trattamento del gioco d’azzardo patologico. Altre persone che giocano, più timide, hanno raccontato che la presenza della persona partner rendeva più facile aprirsi davanti alla persona terapeuta. Sentivano che trovarsi da sole con la persona terapeuta avrebbe reso più difficile parlare di sé.

Altre persone che giocano raccomandavano chiaramente il trattamento di coppia quando si desidera salvare la relazione di coppia. La comprensione reciproca favoriva un sostegno reciproco, mentre la terapia individuale rischiava di portare a una rottura.

«Se a una persona non importa del suo partner, [che lo faccia] da sola [il trattamento]. Ma se vuoi che la tua relazione con tua moglie sopravviva, credo sia meglio coinvolgere l’altra persona che ne fa parte. Così lei può capirti meglio, e poi potrà aiutarti. E anche tu, capirai delle cose anche tu.» [14331-Gambler_CoupleTherapy]

Discussione

Questo studio, che a nostra conoscenza è il primo a documentare e confrontare persone che giocano e persone partner che hanno ricevuto un trattamento individuale o di coppia per il gioco d’azzardo patologico, ci aiuta a comprendere meglio i processi terapeutici in atto e a individuare le questioni in gioco nella scelta tra i diversi tipi di trattamento. Sebbene gli effetti del gioco d’azzardo patologico sulle coppie siano stati ben descritti in vari studi quantitativi (Trudel et al., 2008), l’esperienza di queste coppie nella riabilitazione dal gioco e nel processo terapeutico è rimasta in gran parte inesplorata. Ciò detto, dobbiamo tenere conto di queste esperienze se vogliamo sviluppare e migliorare un trattamento del gioco d’azzardo patologico che consideri la situazione personale e i bisogni delle coppie.

Questo studio ha messo in luce cinque temi principali del processo terapeutico rilevati dalle persone che giocano e dalle persone partner dopo il trattamento individuale o di coppia, ossia: (1) l’ansia di chi gioca all’idea di dover rivelare i propri problemi di gioco nel trattamento di coppia; (2) il desiderio di sviluppare, nei due tipi di trattamento, una comprensione reciprocamente vantaggiosa del gioco e dei suoi effetti sulle persone partner; (3) la trasformazione delle attribuzioni negative grazie a una comunicazione più efficace all’interno della coppia, favorita dalla terapia di coppia; (4) il contributo delle persone partner ai cambiamenti nel comportamento di gioco e alla prevenzione delle ricadute, entrambi meglio sostenuti nella terapia di coppia; e (5) la natura interpersonale del gioco e i suoi legami con la relazione di coppia. Le persone partecipanti hanno inoltre formulato alcune raccomandazioni sulle condizioni che aiutano a scegliere l’uno o l’altro tipo di trattamento.

L’impatto del gioco d’azzardo patologico sulle coppie differiva a seconda del punto di vista, quello della persona che gioca o quello della persona partner. Indipendentemente dal trattamento ricevuto, le persone che giocano hanno parlato della difficoltà di parlare di sé davanti alla persona partner, e ancor più del proprio comportamento di gioco. Numerosi studi hanno infatti riferito come chi gioca menta continuamente alla persona partner (Lorenz and Yaffee, 1989; Dickson-Swift et al., 2005). Il comportamento di gioco è relativamente facile da nascondere, poiché non lascia tracce fisiologiche (McComb et al., 2009). Le persone che giocano sono consapevoli del possibile impatto negativo dei propri inganni sulla qualità della relazione di coppia e temono quindi di perdere la fiducia della persona partner e di suscitarne la rabbia. La disonestà di chi gioca è indicata come una delle principali cause di tensione e conflitto nella relazione di coppia (Blaszczynski et al., 1999; Dickson-Swift et al., 2005). Sono probabilmente queste le questioni che, nel presente studio, hanno portato le persone che giocano a dire che il trattamento individuale permetteva loro di rivelarsi di più rispetto al trattamento di coppia. Passare da un periodo di menzogna costante verso la persona partner a uno in cui si dice la verità non è certo semplice e suscita in chi gioca un’apprensione considerevole. Quanto alle persone partner, hanno espresso ampiamente il bisogno di sviluppare una migliore comprensione reciproca, bisogno condiviso dalle persone che giocano, e ciò nonostante le loro apprensioni.

Da un lato, le persone partner, confrontate per anni con la dissimulazione delle abitudini di gioco, faticavano a comprendere le ragioni che spingevano chi gioca a comportamenti così estremi, e cercavano quindi di fare luce sulla situazione. Dall’altro, le persone che giocano riferivano di non sapere come parlare dei propri progressi alla persona partner quando erano in terapia individuale. Altri studi qualitativi hanno riferito queste difficoltà di comunicazione (Lee and Rovers, 2008; Trudel et al., 2008), che comprendono schemi come negatività, improduttività, colpevolizzazione, evitamento e ritiro (Lee, 2002). Le persone partecipanti alla terapia di coppia hanno riferito come questo tipo di trattamento le abbia aiutate a sviluppare le proprie competenze comunicative, principalmente grazie alla presenza di una terza persona neutrale, ma anche attraverso esercizi praticati durante gli incontri. Alcune persone partecipanti al trattamento individuale hanno detto che avrebbero voluto provare il trattamento di coppia. Menzionando il ruolo cruciale della persona terapeuta, le persone partecipanti facevano indirettamente riferimento al concetto di alleanza terapeutica. Questa, nel contesto della terapia di coppia, include la nozione di un clima sicuro creato dalla persona terapeuta come elemento fondamentale che permette a entrambi i membri della coppia di parlare di sé senza timore di essere contrattaccati (Beck et al., 2006). I risultati di una meta-analisi hanno inoltre rilevato che l’alleanza terapeutica in un trattamento di coppia mostrava una dimensione dell’effetto moderata nella previsione dell’efficacia del trattamento (Friedlander et al., 2011). Poiché la menzogna, ma anche la rabbia e il desiderio di vendetta, sono frequenti nelle coppie in cui uno dei membri soffre di gioco d’azzardo patologico, un clima sicuro e neutrale in cui ciascuno possa essere ascoltato in modo equo (Boszormenyi-Nagy et al., 1991) permette alle persone di esprimersi e di ascoltare l’altra persona parlare delle questioni relazionali fondamentali.

Tepperman e Korn (2006) avevano già osservato che una migliore relazione di coppia era associata a un maggiore interesse di chi gioca a modificare il proprio comportamento di gioco. I risultati sulle opinioni delle coppie che hanno ricevuto il trattamento di coppia hanno permesso di documentare meglio i processi che portano a una maggiore probabilità di cambiamento in chi gioca. Queste coppie hanno riferito come una migliore comunicazione abbia favorito una maggiore empatia reciproca e migliorato la qualità della relazione. Da un lato, le persone partner hanno modificato le proprie attribuzioni, percependo meno intenzioni malevole nel comportamento di gioco. Dall’altro, le persone che giocano erano più consapevoli di quanto il loro comportamento di gioco ferisse la persona partner. Questi risultati indicano che le persone partner si sono rese conto che il comportamento dannoso di chi gioca non era il segno di una volontà deliberata di ferirle, il che ha facilitato la riconciliazione (Hook et al., 2015). Sono state osservate differenze legate al genere: nelle donne, il cambiamento delle attribuzioni le aiutava a perdonare il coniuge, mentre negli uomini una maggiore empatia verso la moglie accresceva la capacità di perdonarla (Fincham et al., 2002). Non sorprende che il tema del cambiamento delle attribuzioni fosse presente nelle affermazioni delle coppie che hanno ricevuto il trattamento di coppia, poiché il comportamento eccessivo di chi gioca è un buon esempio di trauma relazionale. Questo comportamento viola le aspettative e le convinzioni della persona partner su una relazione di attaccamento e, così facendo, ne destabilizza il senso di sicurezza, minando la sua capacità di prevedere i comportamenti futuri (Gordon and Baucom, 1998). Il concetto di perdono, utilizzato in diversi studi che esplorano il trauma relazionale nelle coppie (Greenberg et al., 2010), presenta diverse somiglianze con i processi evocati dalle persone partecipanti, ad esempio la trasformazione dei sentimenti negativi (rabbia, sentimenti di vendetta) in un maggiore attaccamento e in una maggiore empatia (Malcolm et al., 2005) e l’acquisizione di una visione più realistica dell’altra persona (Gordon and Baucom, 1998). Sembrerebbe utile proseguire la ricerca sul ruolo del perdono nelle coppie in cui uno dei membri gioca d’azzardo. Gli studi dovrebbero concentrarsi sulle strategie terapeutiche che meglio facilitano questo miglioramento dei sentimenti negativi, poiché questo processo di perdono è determinante nel predire il miglioramento della relazione dopo il trattamento (Meneses and Greenberg, 2014). Inoltre, sembrerebbe difficile intraprendere un processo di perdono senza un aiuto esterno (Ferland et al., 2017).

Molte persone partecipanti al trattamento di coppia hanno riferito come le persone partner siano riuscite ad aiutare chi gioca a evitare le ricadute. Questa osservazione contraddice quelle di un altro studio condotto con persone che giocano e loro partner non in trattamento, da cui emergeva che la maggior parte riteneva che la persona partner non potesse influire sul comportamento di chi gioca (Tepperman and Korn, 2006). Diversi studi hanno rilevato che le persone partner adottavano talvolta comportamenti non intenzionali che favorivano il gioco (Bertrand et al., 2008), tra cui le tensioni relazionali legate al controllo del denaro da parte della persona partner (Lorenz and Yaffee, 1989). Per quanto riguarda l’abuso di sostanze, alle persone partner veniva chiesto di: aumentare i comportamenti individuati come favorevoli all’astinenza (ad esempio evitare l’esposizione alle sostanze o a situazioni a rischio), ridurre quelli che inavvertitamente favorivano il consumo (ad esempio proteggere la persona dipendente dalle naturali conseguenze negative del consumo) ed essere attivamente disponibili a parlare delle situazioni difficili o di altri aspetti legati alla riduzione (Meyers and Smith, 2009; O'Farrell and Clements, 2012). Articoli clinici (McGurrin, 1992) e studi (Krishnan and Orford, 2002) dedicati al gioco d’azzardo patologico sembrerebbero andare nella stessa direzione, osservando che le persone partner rimborsavano i debiti, si scusavano con i datori di lavoro per le assenze e si facevano carico delle trattative con i creditori, favorendo così potenzialmente la prosecuzione del comportamento di gioco. Le affermazioni delle persone partecipanti al presente studio, in particolare di quelle in trattamento di coppia, tendevano a confermare queste ipotesi, ossia che le persone partner possono aiutare chi gioca a smettere e a evitare le ricadute. Hanno inoltre sottolineato che le persone partner svolgevano un ruolo di «supervisione» per evitare le ricadute e proporre attività di coppia più piacevoli e prive di legami con il gioco.

Diverse persone partecipanti hanno sottolineato l’aspetto intrinsecamente relazionale dei problemi legati al comportamento di gioco, evidenziando così la necessità di coinvolgere la persona partner nel trattamento. Questa osservazione era probabilmente alla base della notevole soddisfazione delle persone partecipanti per il trattamento di coppia e dell’interesse di diverse persone in trattamento individuale a parteciparvi. Questa enfasi sull’aspetto relazionale del gioco d’azzardo patologico è commentata da numerosi studi, che mettono in evidenza l’impatto considerevolmente negativo del gioco sulle persone partner e sulla famiglia (Dickson-Swift et al., 2005; Ferland et al., 2008; Kourgiantakis et al., 2013). Il gioco erode la fiducia e provoca depressione e ansia nella famiglia (Ferland et al., 2017), e porta a trascorrere meno tempo di qualità insieme e a una comunicazione più povera (Dowling et al., 2016; Ferland et al., 2017). Questa dimensione relazionale si coglie anche nei benefici derivanti dal coinvolgimento dei familiari (Ingle et al., 2008) nel trattamento delle persone con gioco d’azzardo patologico, in particolare delle persone partner (Lee and Awosoga, 2015). Tuttavia, alcune persone partecipanti, principalmente persone che giocano e che avevano seguito il trattamento individuale, ritenevano che la persona partner non fosse interessata da ciò che si discuteva in trattamento e che vi avrebbe perso il suo tempo. Queste affermazioni erano simili a quelle di persone che giocano non in trattamento e delle loro persone partner (Tepperman and Korn, 2006). Sembrerebbe quindi che partecipare al trattamento di coppia abbia fatto capire alle persone che giocano l’importanza della dimensione relazionale nel loro problema, e dunque la necessità di un trattamento di coppia che ne tenga conto. Tra le persone che giocano non coinvolte in un trattamento con la partecipazione della persona partner, era più probabile sentir dire che il coinvolgimento della persona partner non era necessario.

Il problema dell’abbandono precoce del trattamento da parte di chi gioca è stato descritto come un tema prioritario della ricerca clinica (Toneatto and Millar, 2004). Ciò detto, le persone che giocano orientate al trattamento di coppia hanno riferito di aver frequentato il trattamento più regolarmente grazie alla presenza della persona partner. Le persone partner il cui coniuge che gioca era orientato al trattamento individuale hanno detto che avrebbero voluto avere più influenza sulla presenza di quest’ultimo agli appuntamenti, e che ciò sarebbe stato più facile nel trattamento di coppia. Alcuni risultati di ricerca hanno mostrato che la convivenza influiva positivamente sulla presenza in trattamento delle persone con gioco d’azzardo patologico (Aragay et al., 2015), mentre altri risultati non hanno confermato questa osservazione (Ingle et al., 2008). Sembrerebbe comunque che la permanenza in trattamento sia più probabile quando nell’ambiente di chi gioca è presente un sostegno (Grant et al., 2004). Quando la famiglia partecipava attivamente al trattamento, le persone con gioco d’azzardo patologico erano presenti più spesso e restavano in trattamento il 30% più a lungo rispetto a quelle senza familiari coinvolti (Ingle et al., 2008). Anche un aiuto diretto ma minimo, fornito esclusivamente dalle persone significative coinvolte, ha contribuito a ridurre il numero di giorni di gioco e a migliorare la qualità della relazione (Hodgins et al., 2007).

Alcune persone partecipanti hanno espresso interesse per un approccio che combini trattamento individuale e di coppia. Non risultano studi clinici di questo tipo nel trattamento del gioco d’azzardo patologico. Ciò detto, nel trattamento dell’abuso di sostanze, una combinazione di trattamento individuale o di gruppo da un lato e di trattamento di coppia dall’altro si è rivelata più efficace del solo trattamento individuale (O'Farrell and Clements, 2012), il che apre la porta a una possibile combinazione di questi due tipi di trattamento. Al contrario, il trattamento di coppia in gruppo si è rivelato nettamente meno efficace del trattamento di coppia standard (in entrambi i casi in combinazione con un trattamento individuale) nel lavoro con persone con dipendenza da alcol, il che sottolinea l’importanza di valutare l’efficacia dei diversi modi di erogare il trattamento (O'Farrell et al., 2016).

Le persone partecipanti hanno inoltre segnalato le condizioni che hanno favorito od ostacolato la loro partecipazione all’uno o all’altro tipo di trattamento. Le persone partecipanti alla terapia di coppia hanno evidenziato l’importanza di avere una relazione di coppia soddisfacente all’inizio della terapia e il desiderio di preservare questa relazione come fattori che contribuiscono al successo della terapia di coppia. Queste affermazioni sono confermate dalla letteratura clinica e di ricerca, secondo cui la stabilità della relazione è un punto di forza nel trattamento di coppia delle dipendenze (O'Farrell and Fals-Stewart, 1999). Non sorprende che la letteratura scientifica mostri anche che tutti gli indicatori di una maggiore gravità del problema risultano associati a un minore successo del trattamento di coppia per l’abuso di sostanze. È probabile che ciò valga anche per il trattamento di coppia del gioco d’azzardo patologico. I segnali riportati più spesso sono un consumo grave di droghe e alcol, problemi legati a droghe e alcol in entrambi i membri della coppia, violenza grave e cronica (Birchler et al., 2008) e problemi di salute mentale (O'Farrell and Fals-Stewart, 2006; Birchler et al., 2008). Inoltre, alcune persone partecipanti hanno affermato che, se la persona che gioca non desiderava raccontare alla persona partner tutti i propri problemi, sarebbe stato meglio ricorrere alla terapia individuale o a una combinazione delle due. La ricerca futura dovrebbe cercare di stabilire criteri per orientare le persone che giocano e che vivono in coppia verso un trattamento individuale, di coppia o combinato.

Il presente studio presenta alcuni limiti. Innanzitutto, è ragionevole pensare che le persone che hanno accettato di partecipare allo studio avessero un atteggiamento favorevole al coinvolgimento della coppia nel trattamento, poiché questo era uno dei due tipi di trattamento a cui avrebbero potuto partecipare. È probabile che le questioni relazionali fossero al centro delle preoccupazioni delle persone che giocano e delle persone partner che hanno accettato di partecipare al progetto, e che i loro commenti fossero più favorevoli al trattamento di coppia. Potrebbe quindi essere intervenuto un bias di desiderabilità sociale. Inoltre, anche se lo studio è stato presentato in modo neutrale come un confronto tra i due tipi di trattamento, è possibile che le persone partecipanti abbiano avuto l’impressione che l’équipe di ricerca e il personale clinico preferissero il trattamento di coppia, e che abbiano quindi voluto compiacere l’équipe di ricerca nelle risposte all’intervista qualitativa. Analogamente, sarebbe stato utile interrogare le persone prima del trattamento sulle loro impressioni riguardo ai pro e ai contro di ciascun tipo, per poi confrontare dopo il trattamento le loro opinioni successive sul trattamento e sul suo impatto sulla riabilitazione. Analisi di contrasto in funzione del genere, della presenza o meno di figli e della gravità dei problemi di gioco sarebbero state interessanti da esplorare, ma la dimensione del campione era troppo ridotta per consentirle.

Conclusione

Le persone partecipanti hanno sollevato diverse questioni relazionali legate al fatto che uno dei membri della coppia soffrisse di gioco d’azzardo patologico, e hanno di conseguenza insistito su come il trattamento di coppia le abbia aiutate ad affrontare queste questioni e la loro situazione complessiva. Queste affermazioni provenivano sia dalle persone che giocano sia dalle persone partner. Erano proporzionalmente più frequenti, anzi praticamente unanimi, tra le persone partecipanti al trattamento di coppia, ma sono state formulate anche da diverse persone del gruppo in trattamento individuale, che percepivano diversi potenziali benefici nel trattamento di coppia. Al contrario, i vantaggi del trattamento individuale sono stati sottolineati quasi esclusivamente da persone che avevano seguito questo trattamento, il che suggerisce che gli svantaggi del trattamento di coppia derivassero più spesso da un timore anticipatorio che da esperienze reali. Ciò detto, il trattamento individuale sembrava avere alcuni benefici innegabili.

Le affermazioni delle persone partecipanti mettono in luce l’interesse e i benefici del trattamento di coppia e ne sostengono la pertinenza clinica. Le coppie, in cui uno dei due membri soffriva di gioco d’azzardo patologico, hanno dovuto imparare a comprendersi reciprocamente e a partecipare alla ricostruzione della loro fiducia. Per questo avevano bisogno di un aiuto esterno. Ciò detto, anche le persone partner sono diventate una fonte di aiuto durante questo processo. Questi risultati evidenziano la necessità di proseguire la ricerca su come cambiano le coppie quando uno dei membri cerca di porre fine al gioco d’azzardo patologico. Ad esempio, la dimensione del perdono, ma anche il trauma vissuto dalle persone partner, meriterebbero un’attenzione particolare nella ricerca futura, nel trattamento di coppia ma anche nel trattamento individuale rivolto alle persone partner. I risultati attuali evidenziano inoltre la necessità di valutare la pertinenza dei diversi tipi di trattamento del gioco d’azzardo, compresi i diversi modi di coinvolgere i familiari. Va anche segnalata la necessità di proseguire la ricerca con una clientela che presenta problemi concomitanti di abuso di sostanze e di gioco d’azzardo. Il personale clinico che ha partecipato allo studio ha sottolineato la frequenza regolare di questi problemi concomitanti. In breve, una gamma di trattamenti mirati ai molteplici bisogni delle persone che giocano e delle loro persone partner sembrerebbe una risposta più adatta a un problema complesso come il gioco d’azzardo patologico. La ricerca futura dovrebbe cercare diversi modi di integrare le persone partner nel trattamento.