Contesto

Nel senso più ampio, la formulazione è il «processo continuo di costruzione condivisa del significato» (p.4) [1]. Tutto il personale clinico (e le persone che assiste) formula continuamente, indipendentemente dalla disciplina, dal modello di trattamento o dal grado di formalità ed esplicitazione del processo. È lo strumento con cui si collega la teoria alla pratica [2] e si personalizza il trattamento sulla singola persona [3]. Integra le esperienze attuali della persona o della famiglia con le conoscenze teoriche, la ricerca e l’esperienza clinica di chi la assiste e della sua équipe [4]. È importante sottolineare che la formulazione non è un elenco di eventi, comportamenti o esperienze interiori, come quello che si potrebbe produrre dopo una valutazione. La formulazione è piuttosto la sintesi di queste informazioni in una narrazione che dà senso al come e al perché questi fattori si presentano insieme.

La formulazione è una componente centrale della maggior parte delle psicoterapie, anche se assume nomi diversi (per esempio concettualizzazione del caso, formulazione del caso, ipotizzazione). Per questo il processo può avere un aspetto molto diverso a seconda del modello di trattamento e della disciplina professionale. Qualunque sia il modello, tutti condividono alcune somiglianze fondamentali [5–7]. Il processo di formulazione comprende di solito almeno quattro componenti centrali: a) una sintesi, costruita insieme, delle difficoltà attuali della persona o della famiglia, b) ipotesi sull’esordio e sui fattori che possono aver contribuito allo sviluppo e/o al mantenimento dei problemi, c) una spiegazione del «perché ora» e nel contesto attuale (sociale, culturale, politico ecc.), e d) il significato, o il senso, che la persona o la famiglia attribuisce alle proprie difficoltà [4, 8].

Il processo di formulazione aiuta a chiarire le ipotesi, a orientare le domande e la pianificazione del trattamento [9]. Probabilmente svolge anche un ruolo importante nel coinvolgimento e nella riduzione dei bias del personale clinico o dell’équipe [9–11]. Formulare in collaborazione con una famiglia è inoltre un modo per sviluppare una narrazione condivisa, sia all’interno della famiglia sia tra la famiglia e chi conduce la terapia, il che è un aspetto chiave dello sviluppo di un’alleanza terapeutica in terapia familiare [12].

Nel contesto di un’équipe multidisciplinare, la formulazione può essere un modo utile per sviluppare una comprensione condivisa all’interno dell’équipe. Attingendo a competenze e conoscenze interdisciplinari, può migliorare la coerenza del lavoro d’équipe e aiuta a mettere in luce i presupposti individuali, dell’équipe e del trattamento [13–15]. I benefici attribuiti sono molti: migliorare la comunicazione e il lavoro d’équipe, aiutare a stabilire le priorità, superare i bias, migliorare l’alleanza terapeutica e garantire che gli interventi abbiano senso per la persona o la famiglia [13, 16]. In modo specifico, si ritiene che formulare in gruppo aiuti a garantire che venga presa in considerazione un’ampia varietà di prospettive, il che protegge dagli errori di interpretazione individuali [16].

Sebbene l’importanza e i benefici della formulazione siano spesso affermati, nella pratica clinica quotidiana essa può passare in secondo piano. Ciò è probabilmente dovuto a diversi fattori. A volte il processo può apparire eccessivamente complesso, difficile da definire e da documentare [17]. È anche facile presumere che le presentazioni più complesse richiedano formulazioni complesse. Non sempre, però, è così, e la formulazione può complicare inutilmente il trattamento [3], o persino distogliere dall’applicazione di pratiche basate sulle evidenze [18]. Persone diverse possono inoltre formulare in modi molto diversi, il che solleva questioni sulla validità e sull’affidabilità della formulazione. Inoltre, sviluppare formulazioni in équipe multidisciplinari può anch’esso comportare difficoltà [19, 20], poiché mettere insieme più modelli teorici, percorsi formativi e livelli individuali di esperienza può essere difficile da sintetizzare in modo significativo.

Questi problemi sono aggravati dalla scarsità di ricerca empirica sulla formulazione e sul suo eventuale impatto sull’esperienza e sugli esiti del trattamento. Sulla base dei dati disponibili, il valore della formulazione è difficile da stabilire. Le équipe come le persone assistite possono trovarla sia utile sia inutile [13, 16]. Gli studi che confrontano gli esiti di trattamenti individualizzati e generici di solito non rilevano differenze [21–23].

Più di recente, l’attenzione si è spostata sul processo di formulazione e sulla sua validità, piuttosto che sulla sua sola presenza [24, 25]. Allen e collaboratori (2016) hanno rilevato che l’uso di una formulazione scritta in un tipo di trattamento dei disturbi alimentari nell’età adulta non era, di per sé, associato a esiti migliori. Era invece l’uso di un tono rispettoso e riflessivo nella formulazione a predire miglioramenti nella gravità dei sintomi alimentari, e l’attenzione al modo in cui l’anoressia si era sviluppata era associata all’accettabilità del trattamento [26]. Ciò evidenzia che il modo in cui la formulazione viene sviluppata in modo collaborativo potrebbe contribuire a renderla utile, anziché opprimente o inutilmente complicata.

Per affrontare alcune di queste questioni, Kuyken [27] ha proposto cinque criteri essenziali perché una formulazione sia basata sulle evidenze. Anzitutto deve fondarsi su una teoria informata dalle evidenze. Deve inoltre essere affidabile (persone diverse concordano su di essa) e valida (può essere triangolata con altri dati, come l’esperienza della persona assistita, le misure di esito o le impressioni di colleghe e colleghi). È importante anche che migliori il trattamento e gli esiti, e deve essere accettabile e utile. Kuyken [27] propone che soddisfare tutti i criteri nel formulare garantisca che la formulazione sia teoricamente solida, oltre che utile e incisiva per il trattamento.

Questo articolo si propone di illustrare le attuali pratiche di formulazione nella terapia familiare centrata sui disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza. Segue una discussione su quando e perché la formulazione possa essere utile. Infine, viene illustrato un possibile modo di formulare nell’ambito della FT-ED.

Le attuali pratiche di formulazione nella terapia familiare centrata sui disturbi alimentari

L’espressione generale «terapia familiare centrata sui disturbi alimentari» (FT-ED) comprende diverse forme simili di terapia familiare centrata sui disturbi alimentari, tra cui la terapia familiare Maudsley per l’anoressia nervosa (FT-AN) e la bulimia nervosa (FT-BN) [28], il trattamento basato sulla famiglia per l’anoressia nervosa (FBT-AN) [29] e la bulimia nervosa (FBT-BN) [30], e la terapia centrata sui genitori (PFT) [31]. Tutti i manuali di FT-ED descrivono un modello di trattamento simile. Tutti sono organizzati in fasi e sottolineano l’importanza di lavorare con la famiglia anziché trattare la famiglia, il ruolo centrale dei genitori nella gestione dell’alimentazione dell’adolescente all’inizio del trattamento e l’ampliamento della portata del trattamento in seguito, una volta instaurate abitudini alimentari più sane e migliorata la salute fisica.

La formulazione è inclusa negli attuali manuali di FT-AN/BN e di FBT-AN/BN, anche se l’accento è leggermente diverso in ciascuno. Il manuale Maudsley descrive un processo che inizia con la valutazione e le prime fasi del trattamento e che va sviluppato in collaborazione con la famiglia [28]. Lo scopo dello sviluppo della formulazione comprende l’introduzione di nuove prospettive sulla malattia, presentate in modo non colpevolizzante, e l’accento posto sulla motivazione positiva ad aiutare, sui punti di forza, sulle risorse e sulle speranze di cambiamento. Nei manuali di FBT-AN/BN vengono fornite formulazioni di casi e illustrazioni, anche se l’attenzione è rivolta meno all’esperienza individuale e più alle diverse strutture familiari (per esempio famiglie monogenitoriali, presenza/assenza di fratelli e sorelle ecc.) e alla disponibilità di risorse familiari per attuare il trattamento. Vengono forniti anche esempi e indicazioni su come modificare il trattamento per le diverse strutture familiari [29]. In tutti i manuali attuali si presta poca attenzione al modo in cui formulare con le famiglie in modo pratico e collaborativo.

Perché dare più spazio alla formulazione?

Dare più spazio alla formulazione non significa necessariamente che il trattamento avrà un aspetto molto diverso per la maggior parte delle famiglie. I compiti e le fasi del trattamento resteranno gli stessi. Ciò che può cambiare, invece, è il modo in cui il trattamento viene condotto e l’esperienza del trattamento. È attraverso la formulazione che il trattamento viene adattato per agire sui fattori di mantenimento specifici di ciascuna famiglia. Per chi ha un esito scarso o discontinuo, o presenta all’inizio fattori associati a esiti peggiori, la formulazione può anche aiutare il personale clinico e le famiglie a riflettere insieme con maggiore chiarezza sul perché le cose sembrano bloccate e su come superare in modo più efficace e rapido gli ostacoli individuati. È importante sottolineare che formulare non significa che le cause del disturbo alimentare debbano essere discusse o «scoperte». Il processo aiuta piuttosto le famiglie e il personale clinico a esplorare il significato di ciò che sta accadendo.

Butler [9] ha descritto otto benefici, tutti applicabili alla FT-ED, tra cui:

• Stabilire su quali questioni concentrarsi in via prioritaria
• Accrescere la comprensione (per la persona giovane, la famiglia, il personale clinico, l’équipe)
• Chiarire ipotesi e domande
• Pianificare le strategie di trattamento e scegliere interventi specifici
• Prevedere le risposte a strategie e interventi
• Superare i bias
• Riflettere sui progressi (o sulla loro mancanza)
• Stabilire i criteri di un esito positivo

Per quanto riguarda specificamente la FT-ED, i principali benefici potenziali sono:

1. Rendere il trattamento più specifico e mirato sui bisogni di ciascuna famiglia

Per definizione, una maggiore attenzione alla formulazione renderà il trattamento più personalizzato e mirato sui bisogni specifici, sulla cultura e sulle circostanze di ciascuna famiglia. I risultati di una recente sintesi sistematica di dati qualitativi sull’esperienza delle famiglie nella FT-ED indicano che alcune persone hanno la sensazione che, nelle attuali pratiche di FT-ED, possano essere trascurate sia le questioni individuali sia quelle familiari [32]. Diversi studi hanno riferito che i fattori che contribuiscono allo sviluppo delle difficoltà alimentari possono, con poco giovamento, restare inesplorati [33, 34] e che per alcune persone è necessario un lavoro terapeutico che vada oltre i sintomi alimentari [35]. Attraverso un processo di formulazione continuo e collaborativo, queste questioni potrebbero essere anticipate, individuate più facilmente e affrontate con delicatezza.

2. Migliorare il coinvolgimento, l’alleanza terapeutica e il contenimento

Essendo più mirata e specifica, la formulazione potrebbe anche contribuire a migliorare il coinvolgimento, l’alleanza terapeutica e il contenimento della famiglia. Collegare ciò che è accaduto a una famiglia con ciò che deve accadere d’ora in avanti può aiutare le persone e le famiglie a sentirsi più comprese. L’esame qualitativo del processo di cambiamento durante la FT-ED sottolinea l’importanza del «contenimento relazionale» come possibile meccanismo del trattamento [36]. Si tratta di un processo in cui chi conduce la terapia e la sua équipe contengono la famiglia attraverso la struttura del trattamento, la posizione terapeutica e il setting, il che a sua volta aiuta i genitori a essere più efficaci e a contenere l’adolescente [36]. La formulazione collaborativa può rafforzare questo contenimento relazionale facendo sì che le famiglie si sentano incluse nelle decisioni lungo tutto il trattamento. L’alleanza terapeutica è considerata una componente chiave di qualsiasi terapia psicologica ed è stata associata a esiti migliori nella FT-ED [37, 38]. In particolare, è stato dimostrato che le famiglie che costruiscono un senso condiviso dello scopo durante il trattamento ottengono esiti migliori [38].

In terapia familiare, l’alleanza terapeutica si instaura con ciascuna persona, con la famiglia nel suo insieme e tra i membri della famiglia. Il grado in cui le famiglie concordano sulla natura del problema e il valore attribuito alla partecipazione al trattamento variano. Una recente meta-analisi ha mostrato che un’alleanza più solida è significativamente associata a esiti migliori. Inoltre, quanto più l’alleanza è divisa, o sbilanciata, all’interno della famiglia, tanto peggiori sono gli esiti [12]. Se la FT-ED è guidata maggiormente dalla formulazione, tutte le persone possono sentirsi meglio comprese, il che potrebbe aiutare a unire la famiglia intorno ai compiti richiesti dal trattamento. È a partire da questa base che le tecniche terapeutiche possono essere adattate nel modo più efficace ai bisogni unici di ciascuna famiglia [39].

3. Rafforzare il processo di revisione quando il trattamento non progredisce

Garantendo che la FT-ED sia mirata sul singolo caso e attenta alle sue specificità, una maggiore attenzione alla formulazione può anche aiutare a coinvolgere chi risponde poco al trattamento e a migliorarne gli esiti. Un recente studio qualitativo che esplorava l’esperienza dei genitori nell’FBT dopo una risposta scarsa o parziale ha evidenziato che i genitori sentivano che il trattamento non affrontava adeguatamente i loro sentimenti di colpa e di colpevolizzazione, che aumentare l’ansia e attribuire loro la responsabilità della rialimentazione non sempre era utile e che l’accento sul comportamento andava a scapito dell’integrazione nel trattamento di difficoltà più ampie [40].

Uno dei benefici spesso attribuiti alla formulazione in équipe è una maggiore comprensione individuale e collettiva e una riduzione dei bias individuali e dell’équipe [8, 13]. Rendendo più esplicito il processo di formulazione collaborativa nel corso del trattamento, personale clinico, famiglie ed équipe potrebbero essere in grado di prendere decisioni più informate su quando e in che misura utilizzare, con maggiore sensibilità, specifiche componenti del trattamento. Ciò include gestire in modo efficace un’ansia elevata o bassa, negoziare la responsabilità del compito della rialimentazione e il modo di esplorare i sentimenti di colpa.

4. Favorire la funzione riflessiva

In modo collegato, la formulazione può aiutare a favorire la funzione riflessiva. Concentrandosi sul significato degli eventi e dei comportamenti così come vengono vissuti dai diversi membri della famiglia, e collegando esplicitamente le esperienze familiari e individuali passate e presenti, la complessità dei punti di blocco sarà probabilmente compresa più a fondo. Favorire l’assunzione di prospettiva è una parte essenziale della connessione relazionale e dell’attaccamento [41], il che aiuta a migliorare la comprensione e la validazione all’interno delle famiglie. È stato dimostrato che un’eccessiva certezza sugli stati mentali altrui predice esiti scarsi nella FT-ED [38], il che suggerisce che ogni tentativo di promuovere le capacità riflessive è potenzialmente utile.

5. Includere l’esperienza delle famiglie e del personale clinico nella pianificazione e nella conduzione del trattamento

Dal punto di vista clinico, diversi studi indicano una riluttanza ad adottare un approccio «taglia unica» alla FT-ED [42, 43]. Alcune persone che la praticano hanno affermato che la FT-ED può apparire eccessivamente rigida e centrata sul cambiamento comportamentale, a scapito del coinvolgimento e dell’empowerment dell’adolescente e della famiglia [42]. Questa tensione tra dare priorità all’aderenza ai manuali basati sulle evidenze o seguire l’esperienza clinica non è esclusiva della FT-ED, né una discussione completa di questo tema rientra negli obiettivi di questo articolo. Tuttavia, la formulazione è un modo per integrare efficacemente entrambi questi elementi nella conduzione del trattamento. È stato sostenuto che la formulazione è al cuore della pratica basata sulle evidenze, poiché è lo strumento attraverso cui l’esperienza individuale viene combinata con la teoria e le evidenze [44]. Ciò non significa che i piani o i protocolli di trattamento debbano essere abbandonati al primo segno di difficoltà. Permette piuttosto che l’esperienza della famiglia e del personale clinico venga presa in considerazione e influenzi il modo in cui il trattamento viene condotto.

Sviluppare una formulazione preliminare

La formulazione non è un tentativo di fornire un resoconto eziologico o una spiegazione causale del perché una determinata persona abbia sviluppato un disturbo alimentare. Mira a offrire all’adolescente, alla sua famiglia e a chi la assiste una narrazione dotata di senso delle complesse informazioni raccolte sotto le voci descritte di seguito. La narrazione della formulazione deve essere abbastanza vicina alla comprensione che la famiglia stessa ha della situazione e deve integrare le diverse prospettive e percezioni che i membri della famiglia possono avere. Al tempo stesso, la formulazione deve anche offrire nuove comprensioni, derivanti dal modo in cui chi conduce la terapia e l’équipe multidisciplinare hanno integrato le diverse informazioni. Il linguaggio usato nello sviluppo della formulazione è fondamentale. Deve essere non colpevolizzante e rispettoso di tutti i membri della famiglia, permettendo a ciascuno di sentire che la propria prospettiva e la propria esperienza individuali sono state comprese. Nel descrivere i comportamenti, è importante distinguere tra l’intenzione del comportamento e il modo in cui il comportamento è stato vissuto. Di seguito è presentata una guida passo per passo e nel materiale supplementare è fornito un esempio di formulazione (si veda il file aggiuntivo 1).

Guida passo per passo

Il processo di sviluppo di una formulazione inizia all’avvio del trattamento, attingendo alle informazioni pertinenti dell’invio, nonché alle osservazioni e alle informazioni raccolte durante la valutazione. Questo costituisce poi la base del processo continuo di formulazione durante il trattamento. Questi passaggi sono probabilmente familiari alla maggior parte del personale clinico di qualsiasi disciplina e attingono a diversi modelli.

Il processo proposto può essere inteso come una modifica e un’estensione delle «5 P» [45] verso una formulazione in «7 P» (si veda la Fig. 1). Aggiunge due nuove P (persone, piani) alle 5 P esistenti (problemi presentati, fattori predisponenti, precipitanti, perpetuanti e protettivi). A ciascuna si aggiunge il contesto in cui tutti i fattori si collocano, e i fattori perpetuanti vengono individuati ed esplorati in modo più specifico come pattern perpetuanti. Sottolineiamo che si tratta solo di uno dei modi di formulare e incoraggiamo adattamenti e creatività per adeguarlo al proprio contesto. Il personale clinico può dedicare a ciascun passaggio tutto il tempo necessario, molto o poco, anche se è importante considerarli tutti brevemente. Uno dei vantaggi di questo modello è che è integrativo e può combinare più prospettive teoriche.

In ogni passaggio si consiglia di considerare ciò che sta accadendo e il contesto o la situazione in cui accade. Il personale clinico dovrebbe anche considerare come le descrizioni saranno probabilmente percepite da ciascun membro della famiglia.

Genogramma e rete delle relazioni importanti

Il processo di formulazione nella FT-ED inizia con il disegno di un genogramma, o albero genealogico. Tre generazioni possono essere utili per garantire che le storie delle famiglie d’origine dei genitori siano incluse presto nel processo di trattamento. Ciò funge da prima mappa dei pattern relazionali attuali all’interno della famiglia, e aiuterà anche a individuare le risorse relazionali. Ricorda inoltre l’importanza di includere le diverse prospettive e le diverse comprensioni che ciascun membro della famiglia può avere.

Fattori predisponenti: temperamento ansioso, elevata sensibilità alla minaccia, perfezionismo, tratti di personalità

Considerare i fattori di personalità e bio-temperamentali dei diversi membri della famiglia e il modo in cui possono influenzare i comportamenti e i pattern attuali. Fattori bio-temperamentali e neurobiologici distinti sono stati associati ai diversi disturbi alimentari e alla malnutrizione [46, 47]. Comprenderli garantirà che il trattamento sia il più possibile adatto alla persona. Può anche essere molto validante per la persona e per la famiglia. Per le persone adolescenti con anoressia nervosa, il compito della rialimentazione si presenterà in modo considerevolmente diverso per chi, sul piano temperamentale, presenta grande rigidità, perfezionismo e sensibilità alla minaccia, rispetto a chi presenta maggiore impulsività e labilità emotiva. Allo stesso modo, in questo passaggio si può considerare lo stile genitoriale (per esempio severo, regolato da norme, permissivo, distaccato) e il modo in cui viene vissuto dall’adolescente.

Considerare il contesto

Le esperienze di chi è in età evolutiva sono in parte plasmate dalle risposte della famiglia. Queste risposte saranno a loro volta influenzate da narrazioni culturali più ampie sul genere, sull’appartenenza etnica ecc. Per esempio, un temperamento ansioso può essere visto come sensibilità nelle ragazze o come vigliaccheria nei ragazzi. Geni e ambiente familiare interagiscono in modi variabili nelle diverse famiglie. Per esempio, un temperamento ansioso si esprimerà in modo diverso se:

• È condiviso con uno o entrambi i genitori
• I genitori vi si adattano (il che può contenere l’ansia, ma anche mantenerla)
• Uno o entrambi i genitori sono a loro volta sopraffatti dall’ansia (il che può aumentarla)
• La dinamica tra i genitori intorno all’ansia influisce anch’essa sulla risposta genitoriale

(Esempi di domande: Vostro figlio o vostra figlia si preoccupa molto? È perfezionista? C’è qualcun altro in famiglia che si preoccupa molto o è perfezionista? Come rispondete, come genitori o come membri della famiglia, quando le preoccupazioni sembrano assorbire tutta la sua attenzione? Tutti rispondono allo stesso modo? In che cosa differiscono le risposte di ciascuno?)

Fattori precipitanti

Gli eventi di vita e i fattori di vulnerabilità familiare possono aiutare a comprendere meglio il contesto in cui si è sviluppata la malattia. Tra i fattori più comuni vi sono la bassa autostima, lo stress elevato, il bullismo, la solitudine, la sensazione di non appartenere a un gruppo o a una comunità. Tutti questi elementi possono innescare un’alimentazione disturbata o una restrizione alimentare. In una persona con bassa autostima e poca fiducia in sé, un commento innocuo può innescare la restrizione alimentare.

Le persone giovani e le famiglie possono descrivere eventi che oggettivamente possono sembrare di poco impatto, ma che hanno avuto molto significato per l’adolescente o per la famiglia (per esempio un genitore che cambia lavoro, una malattia in famiglia, il passaggio dalla scuola primaria alla secondaria o da un anno scolastico all’altro). Talvolta, i cambiamenti nell’alimentazione e la conseguente perdita di peso sono inizialmente innescati da una malattia fisica. È importante chiarire che un fattore scatenante dei cambiamenti nell’alimentazione non è «la causa» del disturbo alimentare. È un fattore associato a un cambiamento. Ciò aiuterà a evitare colpevolizzazione e senso di colpa.

Considerare il contesto

Includere le convinzioni, le intenzioni e la risposta emotiva dell’adolescente, della famiglia e delle persone vicine rispetto ai possibili fattori precipitanti. Considerare come convinzioni, norme e risposta emotiva interagiscono rafforzando una particolare interpretazione degli eventi. Per esempio, se la perdita di peso di una persona giovane è stata precipitata da un cambio di scuola, i diversi membri della famiglia possono avere convinzioni diverse al riguardo. I genitori possono sentirsi in colpa per aver fatto pressione sull’adolescente perché scegliesse una scuola piuttosto che un’altra, ma possono anche provare frustrazione per il fatto che fatichi con qualcosa che il resto della fratria ha gestito senza problemi. Allo stesso modo, l’adolescente può provare rabbia verso i genitori per aver insistito sul trasferimento, ma anche vergogna per faticare tanto con qualcosa che altre persone della famiglia hanno affrontato. Portare questa comprensione nella formulazione può aiutare la famiglia a capire che cosa alimenta la frustrazione o le incoerenze in certi comportamenti. (Esempi di domande: Che cos’altro stava succedendo in quel periodo, per te, per la famiglia, nelle vostre vite o nella vostra comunità più in generale? Come hanno affrontato i membri della famiglia il cambiamento delle circostanze di vita? C’è stata una differenza nel modo in cui ciascuno lo ha affrontato? Si è parlato di queste differenze? Che impatto ha avuto il cambiamento di circostanze sulla famiglia nel suo insieme e/o su ciascun membro della famiglia?)

Problemi presentati: restrizione alimentare, abbuffate, condotte di eliminazione, cognizioni legate al DA, ansia, umore basso, rigidità

Esplorare le principali preoccupazioni attuali della famiglia. I diversi membri della famiglia possono avere preoccupazioni diverse, percezioni diverse di tali preoccupazioni e modi diversi di descriverle. Un aspetto importante dell’esplorazione del problema presentato è trovare possibili collegamenti tra le percezioni dei diversi membri della famiglia e individuare preoccupazioni comuni. Lo scopo di trovare un terreno comune è rafforzare l’alleanza all’interno della famiglia e sviluppare una narrazione familiare condivisa sugli obiettivi comuni del trattamento.

Dopo aver compreso le principali preoccupazioni attuali, il passo successivo è sviluppare una comprensione più longitudinale dei sintomi. Ciò comprende l’esplorazione di quando e come è cambiata la presentazione dei sintomi, e di come ciò si collega ai fattori precipitanti e predisponenti già individuati. Vale la pena tenere presente che molti dei fattori predisponenti sono esacerbati dal digiuno e dalla malnutrizione.

Considerare il contesto

• Atteggiamenti e risposta della famiglia: la risposta della famiglia influisce sulla malattia emergente e la famiglia, a sua volta, è influenzata dalla malattia. Considerare gli atteggiamenti della famiglia verso il cibo e l’alimentazione, nonché gli stili di coping familiari, poiché possono influenzare il problema presentato.
• Contesto sociale: l’affiliazione e il legame con il gruppo dei pari, così come le norme culturali più ampie sull’alimentazione sana e sui disturbi alimentari, influenzeranno la gravità e la natura dei problemi presentati.
• I membri della famiglia possono avere percezioni o comprensioni diverse della natura del problema. Queste differenze possono essere espresse chiaramente oppure no.
• Anche la risposta della famiglia sarà spesso vissuta in modo diverso dai membri della famiglia (per esempio, l’ansia dei genitori e i loro tentativi di aiutare possono essere vissuti dall’adolescente come intrusivi e controllanti).

(Esempi di domande: Chi in famiglia si è accorto per primo di quello che stava succedendo? Come ha risposto ciascuno a quello che stava succedendo? Tutti sono preoccupati per la stessa cosa? Sono differenze di cui si parla?)

Fattori protettivi

I fattori protettivi e di resilienza plasmano la risposta della famiglia alla malattia in via di sviluppo. Esplorare quando le difficoltà individuate non si presentano, o si presentano con minore intensità, e perché. Ciò può includere situazioni, eventi, ma anche persone, attività, hobby, strategie ecc. Concentrarsi sui punti di forza è un passaggio spesso trascurato nello sviluppo di una formulazione, ed è importante per costruire resilienza e speranza [48, 49]. I punti di forza vengono individuati su due piani: punti di forza attuali e punti di forza storici.

Considerare il contesto

Individuare le relazioni strette con i pari e le altre relazioni, nonché i possibili sostegni, sia per l’adolescente sia per gli altri membri della famiglia. Includere le esperienze precedenti di gestione di situazioni difficili o di altre vulnerabilità, per mettere in luce la resilienza e la possibilità di imparare da eventi di vita difficili. (Esempi di domande: Che effetto ti fa sapere che i tuoi genitori ci saranno per te qualunque cosa accada? Che cosa avete imparato come famiglia dal dover affrontare insieme [inserire l’evento]? Che cosa potete trarre da quell’esperienza che potrebbe aiutarvi con le difficoltà attuali?)

Pattern perpetuanti

I pattern perpetuanti sono risposte emotive e comportamentali che si verificano nelle interazioni tra persone. Possono verificarsi tra l’adolescente e i genitori, altri membri della famiglia, il gruppo dei pari o l’équipe curante, e mantengono il problema presentato (si veda anche il pattern perpetuante alla voce piano e revisione). Narrazioni invalidanti, convinzioni familiari (condivise o meno), cognizioni ed emozioni possono tutte contribuire ai pattern perpetuanti. Le narrazioni comprendono convinzioni personali e condivise che etichettano i comportamenti come utili o inutili per la guarigione, o utili o inutili per il benessere dell’adolescente. Per esempio, un genitore può credere che, se l’adolescente va in forte agitazione quando insiste perché mangi, ciò significhi essere un genitore che non se ne prende cura.

Le convinzioni che i singoli membri della famiglia hanno su di sé e sugli altri variano: alcune sono espresse in modo più chiaro e visibile, altre sono meno evidenti. Per esempio, un genitore poco coinvolto può essere percepito come meno premuroso, mentre la mancanza di coinvolgimento può essere al tempo stesso espressione di impotenza o della paura di sbagliare e di peggiorare le cose.

Qualsiasi pattern di comportamento può essere descritto in molti modi diversi. Sarà inoltre vissuto in modo diverso dai diversi membri della famiglia. I pattern sono di solito di natura circolare e coinvolgono due o più persone. Il processo di disegnare i pattern si svolge di norma con la famiglia e si ripete per preoccupazioni o comportamenti diversi. Mentre si esplorano, si delineano o si disegnano i pattern con le famiglie, è spesso utile sottolineare che ogni freccia del diagramma è un’occasione per esplorare anche come uscire dal circolo. Si vedano di seguito esempi di pattern perpetuanti che si incontrano spesso nella pratica clinica (Figg. 2 e 3).

Nel descrivere i pattern perpetuanti, la scelta del linguaggio è di particolare importanza, perché possono facilmente essere vissuti come un’attribuzione di colpa. La descrizione dovrebbe essere il più possibile neutra e distinguere tra comportamenti, sentimenti e tratti di personalità. Deve utilizzare un linguaggio che rispecchi le conversazioni che chi conduce la terapia ha avuto con la famiglia. Ciò garantisce che nulla nella formulazione giunga del tutto inatteso per la famiglia. Dovrebbe anche tenere conto del fatto che l’intenzione dietro un comportamento può essere vissuta in modo molto diverso da persone diverse. Si consideri, per esempio, la differenza tra descrivere una persona come arrabbiata, descrivere il suo comportamento come arrabbiato o dire che una persona (per esempio l’adolescente) vive un commento di un’altra persona (per esempio un genitore) come arrabbiato: ciascuna di queste descrizioni sarà percepita in modo molto diverso dai membri della famiglia. Quanto del pattern perpetuante possa essere affrontato all’inizio della terapia dipenderà da quanto si è sviluppata l’alleanza con ciascun membro della famiglia.

Considerare il contesto

Considerare la storia e lo sviluppo dei pattern perpetuanti. Molti di questi pattern nascono da comportamenti ben intenzionati e spesso sensati. Il modo in cui un pattern si blocca dipenderà da diversi fattori. Tra questi possono rientrare un’errata attribuzione dell’intenzione o un’errata interpretazione dei sentimenti alla base del comportamento, il mancato riconoscimento del diverso impatto del proprio comportamento al mutare delle circostanze (per esempio l’età dell’adolescente) o eventi di vita inattesi. Riflettere inoltre sui pattern perpetuanti in un contesto più ampio. Ciò può includere l’uso dei social media, le difficoltà con i pari, standard perfezionistici, aspettative elevate rispetto ai risultati sportivi e/o scolastici, il contatto con materiali che promuovono i disturbi alimentari. (Esempi di domande: Quando [persona amica/familiare] ha detto/fatto quella cosa, che effetto ha avuto su di te? In che modo [inserire pensieri/convinzioni/idee] potrebbe ostacolare l’andare avanti? Che effetto vi fa non riuscire a mettervi d’accordo su questo? In che modo questo potrebbe influire sulla vostra capacità di unirvi per sostenervi a vicenda quando le cose si fanno difficili?)

Piano e revisioni, compresa la relazione con l’équipe curante

L’ultimo passaggio consiste nel pianificare in modo collaborativo gli obiettivi del trattamento per la fase successiva e nel fissare un momento di revisione. Ciò garantisce che il trattamento sia focalizzato, pertinente e specifico per la famiglia. Aiuterà anche il personale clinico a restare fedele agli obiettivi del trattamento. Questi possono includere comportamenti specifici, pattern relazionali o emozioni che si concorda essere i più importanti in quel momento. È spesso utile avere sia obiettivi legati al disturbo alimentare sia obiettivi relazionali e di vita più ampi. Dopo la valutazione, il successivo punto di revisione può essere dopo un mese, viste le crescenti evidenze che il cambiamento precoce è importante per gli esiti a fine trattamento [50–52].

Considerare il contesto dell’équipe

Indipendentemente dal momento, includere i fattori legati all’équipe nel processo di revisione può essere utile. Ciò aiuta a far emergere i bias del personale clinico e dell’équipe, nonché il modo in cui possono far parte di un pattern perpetuante. I fattori legati all’équipe, al pari di quelli individuali e familiari, possono avere un ruolo importante nel bloccare i progressi del trattamento. Per esempio, chi mantiene una posizione molto direttiva, soprattutto nelle fasi finali del trattamento, può involontariamente togliere potere alle famiglie. Una revisione guidata dalla formulazione potrebbe aiutare a individuarlo e a modificarlo. Si veda la Fig. 4 per un esempio di pattern che include fattori (o risposte) dell’équipe o del personale clinico che possono mantenere un pattern perpetuante e contribuire alla mancata risposta al trattamento.

Quando e come rivedere la formulazione

I momenti più comuni in cui rivedere la formulazione sono elencati nella Tabella 1. Se ne suggeriscono almeno due: 1) alla valutazione e 2) nel momento in cui si passa dal concentrarsi sul cibo e sull’alimentazione a questioni più ampie relative all’adolescente e alla famiglia (transizione dalla fase due alla fase tre nella FT-AN/BN). Il terzo momento più comune è se e quando il trattamento non progredisce. In ciascuno di questi momenti può essere utile toccare brevemente ciascuno dei sette passaggi, anche se alcuni potrebbero non richiedere aggiornamenti.

Riprendere la formulazione quando il trattamento cambia focus

Rivedere la formulazione quando il trattamento cambia focus (per esempio nella transizione dalla fase due alla fase tre nella FT-AN) permette a chi conduce la terapia e alla famiglia di fare il punto sui progressi compiuti fino a quel momento, confermare i nuovi pattern utili emersi ed esplorare perché siano stati utili. Comprendendo questo processo e collegandolo alla formulazione e ai fattori legati all’équipe, le fasi successive del trattamento possono essere più mirate sulla famiglia e più sfumate.

Se non vi sono pattern o fattori predisponenti, precipitanti o perpetuanti evidenti che abbiano ostacolato i progressi del trattamento, questa revisione può concentrarsi sui nuovi apprendimenti maturati durante il trattamento, sui punti di forza e sui nuovi pattern familiari sviluppatisi, che aiuteranno nel compito di tornare alla vita di tutti i giorni. Per altre famiglie, invece, questa revisione può far emergere questioni residue e di lunga data, come un’elevata ansia di tratto, difficoltà interpersonali, fattori bio-temperamentali come l’ipercontrollo emotivo o l’impulsività, difficoltà familiari e così via. Una revisione formale basata sulla formulazione aiuta a collegare esplicitamente difficoltà passate, presenti o future, il che può chiarire la direzione più importante del lavoro futuro.

Prendendo l’esempio di una persona giovane con una storia di bullismo e un’elevata rigidità cognitiva, rivedere la formulazione in questa fase potrebbe aiutare l’adolescente e la famiglia a individuare più chiaramente che cosa l’aiuta a sperimentare la flessibilità, quali nuove competenze servono per gestire l’incertezza e quali sostegni sociali sono necessari perché l’alimentazione prosegua in autonomia.

Infine, riprendere la formulazione può essere anche un modo utile per concludere il trattamento e segnare i progressi. Riflettere sulle preoccupazioni e sui pattern risolti in tutto o in parte può mettere in risalto i progressi.

Riprendere la formulazione quando il trattamento è bloccato

Gli altri momenti indicati nella Tabella 1 sono tutti associati a un aumento del rischio o alla mancanza di progressi del trattamento. Qualunque sia il motivo, i cambiamenti improvvisi o la mancanza di progressi sono buoni momenti per fermarsi e riprendere la formulazione. Nuove informazioni possono essere aggiunte a tutti i passaggi descritti sopra, e i pattern perpetuanti (sesto passaggio) costituiscono spesso un punto focale utile e pratico. In questo modo le strategie di uscita possono diventare un focus e offrire speranza. Vengono individuati comunemente pattern intorno alla critica percepita, all’invalidazione, al disagio o alla segretezza e all’occultamento. Mapparli includendo tutti i membri pertinenti della famiglia e dell’équipe o del personale clinico (non solo l’adolescente e/o un genitore) può aiutare a promuovere comprensione, fiducia e coinvolgimento.

La formulazione come processo durante il trattamento

Nella maggior parte dei casi, raramente è necessario riprendere formalmente la formulazione. Può essere oggetto di discussione in supervisione o nelle riunioni d’équipe, senza essere necessariamente rivista in modo formale con la famiglia. Il più delle volte questo può bastare, e non serve un’attenzione più esplicita. Ciò vale in particolare per chi risponde bene alla FT-ED. Rivedere spesso la formulazione può complicare inutilmente il trattamento.

Ciò non significa, tuttavia, che il processo di formulazione si sia interrotto, né che non sia collaborativo. Come già detto, si svolge continuamente, indipendentemente da quanto sia formale o consapevole. Il compito clinico consiste nel cercare di tenere a mente la formulazione e di aggiornarla man mano che il trattamento procede, attraverso le conversazioni con la famiglia. Questo può essere un modo efficace di validare l’esperienza dell’adolescente e della famiglia. Per esempio, la riluttanza di una persona giovane a cominciare a mangiare a scuola può essere legata più a precedenti esperienze sociali difficili durante i pasti con i pari che al consumo del pasto in sé. Collegare questi elementi può essere un modo utile, guidato dalla formulazione, per risolvere in modo più efficace i problemi posti da ciascun passaggio del trattamento.

Formulare all’interno di un’équipe multidisciplinare

Nei servizi per i disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza, la formulazione in équipe probabilmente non è necessaria per ogni famiglia. È più utile quando una persona giovane è appena entrata nel servizio, quando mancano progressi, quando il trattamento viene modificato o intensificato e per le famiglie con presentazioni singolari. In tutte queste circostanze, formulare come équipe aiuterà a sostenere la famiglia e chi lavora con lei nell’adottare una prospettiva più ampia sul trattamento e nel prendere la decisione più informata sui passi successivi.

La maggior parte delle équipe dispone di solito di qualche forma di discussione o revisione settimanale dei casi. Dedicare un po’ di tempo a rivedere ciascuno dei passaggi descritti sopra può aiutare a chiarire il pensiero, offrire nuove prospettive a chi lavora con la famiglia e orientare le decisioni. Aiuterà anche a non perdere la rotta del trattamento. La formulazione condivisa può seguire un formato diverso; tuttavia, il processo di considerare ciascuno dei sette ambiti della Fig. 1 resta lo stesso. Questo può essere fatto anche «dal vivo», nel formato dell’équipe riflessiva [53, 54], se le risorse lo consentono.

Formulare con un’équipe riflessiva può essere anche un modo utile per l’équipe di considerare questioni più generali relative al trattamento e all’équipe stessa. Per esempio, una revisione in équipe con una famiglia e una persona terapeuta che non riescono a concludere il trattamento può fungere da utile promemoria per tutti i membri dell’équipe coinvolti nella revisione: li invita a riflettere se le famiglie che seguono vengono dimesse nei tempi opportuni e quale messaggio l’équipe potrebbe involontariamente trasmettere alla famiglia mantenendola in trattamento.

Documentare la formulazione

Uno degli ostacoli individuati alla formulazione è che può essere difficile da documentare [17]. Come minimo, si incoraggia il personale clinico a discutere verbalmente la formulazione al termine della valutazione e a documentare brevemente questi sette passaggi nella cartella. Può trattarsi di un documento molto breve, con elenchi puntati, diagrammi e frecce per collegare gli elementi. Non deve essere ordinato. Per chi progredisce bene nel trattamento, il documento di formulazione viene raramente ripreso in modo formale, se non per aggiungere pattern individuati di recente.

Per le famiglie che non seguono un percorso lineare nel trattamento (e sono molte), si incoraggia il personale clinico a rivedere e aggiornare questo documento quando necessario. Ciò può avvenire in seduta (per garantire che sia collaborativo), in supervisione e nelle riunioni di discussione dei casi. La mappatura dei pattern è spesso il fulcro di queste mini-revisioni, poiché i pattern diventano più evidenti nel corso del trattamento. Individuare i pattern insieme alla famiglia può essere un modo utile e non minaccioso per promuovere la riflessione e la validazione e per pianificare gli interventi. Alcune persone preferiscono rivedere la formulazione verbalmente, senza una documentazione separata rispetto alle normali note cliniche. Pur essendo sufficiente, questo comporta il possibile svantaggio che queste informazioni vadano perse nelle cartelle e dimenticate.

Possibili insidie

La formulazione nella FT-ED presenta diverse possibili insidie. Tra queste:

1. Trascurare il contesto a ogni passaggio: tenere presente il contesto è importante perché la formulazione non diventi colpevolizzante, troppo concentrata su una persona o su una relazione, o un tentativo di trovare fattori causali isolati. Considerando sempre il contesto, comprese le differenze individuali nelle risposte, nelle intenzioni, nelle convinzioni e nelle percezioni, è più probabile che la formulazione resti non colpevolizzante, utile e inclusiva.
2. Usare un linguaggio vago: ciò può rendere la formulazione difficile da comprendere e poco specifica. Tutto questo la rende meno utile sul piano pratico, sia per la famiglia sia per il personale clinico.
3. Usare un linguaggio (implicitamente o esplicitamente) colpevolizzante. Una delle ragioni per cui è importante condividere le formulazioni con le famiglie è che ciò obbliga il personale clinico a immaginare come ciascun membro della famiglia le vivrà. Perché se ne parli con delicatezza, occorre usare un linguaggio rispettoso e non colpevolizzante, quello che la famiglia stessa usa. Questo, a sua volta, plasmerà la percezione che il personale clinico e l’équipe hanno della famiglia.
4. Mettere in secondo piano la collaborazione con la famiglia: può essere frequente discutere e sviluppare la formulazione con colleghe e colleghi in supervisione o nelle riunioni d’équipe senza includere la famiglia né modificarla insieme a lei. Si corre così il rischio che la formulazione abbia meno senso e risulti potenzialmente invalidante per la famiglia, sia più esposta ai bias del personale clinico e meno utile per fissare gli obiettivi del trattamento.
5. Una formulazione che non guida il trattamento: la formulazione è utile solo se guida il trattamento. Non è utile di per sé. Portare la formulazione nelle revisioni e nella definizione degli obiettivi è il modo pratico di unire formulazione e trattamento.
6. Troppo dettagliata o eccessivamente complessa: può risultare facile e interessante cominciare a collegare tutti gli eventi, le convinzioni e le storie individuali e familiari. Tuttavia, se la formulazione è eccessivamente dettagliata e complessa, può diventare macchinosa e difficile da usare. Può anche risultare opprimente per la famiglia. Mantenere la formulazione breve, con un linguaggio semplice e rispettoso, e collegata agli obiettivi del trattamento la rende utile sul piano pratico. Per le persone o le famiglie con presentazioni più complesse, concentrarsi su un solo problema presentato, o su un solo pattern perpetuante alla volta, concordato in modo collaborativo, è un modo per mantenere la formulazione e il trattamento focalizzati su ciò che è più pertinente.
7. Descrizioni prive di significato: senza un’integrazione significativa dei diversi elementi, la formulazione può diventare un elenco di eventi o di comportamenti. Fornirà allora più una sintesi della valutazione che una comprensione di ciò che sta accadendo, o di ciò che è pertinente, per la famiglia. Può anche rendere più difficile individuare obiettivi di trattamento significativi.
8. Troppe o troppo poche prospettive: se si raccolgono troppe prospettive su ciò che dovrebbe essere incluso nella formulazione, può essere difficile costruire una formulazione dotata di senso e praticabile, da condividere con la famiglia. Al contrario, può accadere anche l’opposto: che la formulazione venga «sfrondata a forza» per adattarsi al modello terapeutico dominante dell’équipe o di chi conduce la terapia. Entrambi gli aspetti sono particolarmente importanti da considerare quando si formula in équipe.

Conclusioni

Questo articolo si proponeva di passare in rassegna le attuali pratiche di formulazione nella FT-ED, di delinearne i potenziali benefici e le insidie e di proporre un modo per integrarla più facilmente nella pratica clinica di routine. Proponiamo che la formulazione sia la base su cui il trattamento può essere adattato a ciascuna famiglia e ai suoi bisogni, alla sua cultura e alle sue circostanze specifiche. Si sottolinea tuttavia che, se elaborata oltre il necessario, rischia di bloccare o complicare eccessivamente il trattamento. La formulazione viene proposta come uno strumento da tenere a mente lungo tutto il trattamento. Qualcosa che richiede un’attenzione esplicita solo se qualcosa non funziona o se il focus del trattamento deve cambiare. In quei momenti, può essere un modo efficace per pensare insieme con maggiore chiarezza, collegare i progressi attuali agli eventi passati e superare i bias.

Direzioni future

I benefici specifici di una maggiore enfasi sulla formulazione nella FT-ED devono ancora essere verificati empiricamente. In questa fase si tratta di un’idea che viene proposta. Indagare se la formulazione possa migliorare l’esperienza del trattamento e il processo di revisione, soprattutto per chi risponde meno al trattamento, è un passo successivo importante. Probabilmente ciò dovrà andare di pari passo con lo sviluppo di una teoria più solida che descriva come avviene il cambiamento nella FT-ED. La teoria del cambiamento nella FT-ED ha ricevuto relativamente poca attenzione rispetto ad altri trattamenti psicologici. Ciò non significa che occorra comprendere i fattori causali perché il trattamento sia efficace, ma piuttosto che serve una comprensione migliore di come avviene il cambiamento durante il trattamento, per chi questo processo è efficace e perché.

Abbreviazioni

• BP: Condotta di abbuffata/eliminazione
• FBT: Trattamento basato sulla famiglia
• FBT-AN: Trattamento basato sulla famiglia per l’anoressia nervosa
• FBT-BN: Trattamento basato sulla famiglia per la bulimia nervosa
• FT-ED: Terapia familiare centrata sui disturbi alimentari
• FT-AN: Terapia familiare per l’anoressia nervosa
• FT-BN: Terapia familiare per la bulimia nervosa
• NSSI: Autolesionismo non suicidario
• PFT: Terapia centrata sui genitori
• YP: Persona giovane