L’idea che l’attenzione alle relazioni e all’alleanza terapeutica sia centrale nella pratica psichiatrica gode di un sostegno consolidato e crescente. È forse naturale aspettarsi questa attenzione all’alleanza terapeutica nel contesto di un’assistenza terapeutica in salute mentale di più lungo periodo, che può essere caratterizzata da approcci psicoterapeutici e psicosociali. Tuttavia, l’effetto positivo di una migliore sintonia sugli esiti si osserva anche in diversi percorsi diagnostici e a diversi livelli di acuzie (Martin 2000). In linea con questo corpus consolidato di evidenze, è stata chiesta una maggiore attenzione alle relazioni nella progettazione e nel funzionamento dei servizi a tutti i livelli, nonché una formazione e un sostegno più mirati per permettere al personale di sviluppare questo aspetto come ambito centrale della propria pratica (Priebe 2008).

Un ambito della pratica psichiatrica in cui il rischio di rottura delle relazioni terapeutiche, e quindi di erosione delle possibilità di esiti positivi, è particolarmente elevato è il ricorso al ricovero e al trattamento coatti ai sensi del Mental Health Act 1983 (MHA). Sono stati individuati molteplici problemi nel modo in cui il MHA viene applicato nella pratica in Inghilterra e nel Galles, e la revisione indipendente del MHA del 2018 (Department of Health and Social Care 2018) ha cercato di comprenderli più nel dettaglio, concentrandosi in particolare su:

• l’aumento dei tassi di ricovero coatto ai sensi della legge
• il numero sproporzionato di persone nere e di minoranze etniche ricoverate in modo coatto ai sensi della legge
• procedure non al passo con un sistema moderno di assistenza in salute mentale.

Verso una pratica migliore?

Una di queste procedure non al passo con un sistema di assistenza in salute mentale moderno e progressista è quella che regola il ricovero coatto formale delle persone ai sensi delle sezioni del MHA: la valutazione MHA. Riteniamo che un sistema di assistenza in salute mentale moderno e progressista sia un sistema che dà priorità ai diritti umani fondamentali e alla dignità di chi riceve i suoi servizi, radicando saldamente a tutti i livelli i cinque principi generali del Codice di pratica del MHA per l’Inghilterra (riquadro 1) (nel Galles si applica un codice distinto). Nella nostra esperienza, il modo in cui le valutazioni MHA vengono organizzate e condotte rende molto spesso difficile promuovere davvero l’«empowerment e coinvolgimento», l’«opzione meno restrittiva» e, purtroppo, talvolta perfino il «rispetto e dignità». È importante anche precisare qui, per chiarezza, che non esiste una definizione legale di che cosa costituisca una valutazione MHA. Il lavoro di Simpson et al (2024) ha un’influenza crescente nell’orientare la comunità delle figure professionali della salute mentale abilitate (approved mental health professionals, AMHP) verso la varietà di modi creativi, e spesso meno restrittivi, in cui le figure AMHP possono rispondere alle segnalazioni che arrivano ai loro servizi. Dopotutto, il loro dovere principale è «prendere in considerazione il caso della persona» per conto dell’autorità locale (MHA, sezione 13(1)), e possono esserci ragioni del tutto legittime per non coinvolgere il personale medico in questo lavoro (sezione 13(1)). Tuttavia, ai fini di un ricovero coatto ai sensi della legge, una valutazione MHA deve comprendere una visita medica effettuata da una o, più probabilmente, due figure mediche iscritte all’albo, una delle quali deve essere abilitata secondo le disposizioni della sezione 12 del MHA, a dimostrazione di una «esperienza particolare nella diagnosi o nel trattamento del disturbo mentale» (sezione 12(2)). All’AMHP spetta il compito di condurre il colloquio con la persona «in modo adeguato» (Department of Health 2015: statute 13(2)) prima di presentare una richiesta di ricovero ai sensi della legge. Nella pratica, questi due aspetti di una valutazione MHA, la «visita medica» e il «colloquio AMHP», si svolgono di solito insieme e, del resto, il Codice di pratica stabilisce che «salvo che vi sia una buona ragione per effettuare valutazioni separate, le persone assistite dovrebbero, per quanto possibile, essere viste congiuntamente dall’AMHP e da almeno una delle due figure mediche coinvolte nella valutazione» (par. 14.45). È questo lavoro congiunto l’oggetto del presente articolo.

L’esperienza delle persone sottoposte a valutazione MHA

Nel 2018, alcuni mesi prima della pubblicazione della revisione indipendente, il servizio AMHP che copre la contea del Devon (nel sud-ovest dell’Inghilterra) aveva già cominciato a interrogarsi sulle nozioni di buona e cattiva pratica nelle valutazioni MHA, incoraggiato in questo da una serie di laboratori intitolata «Conversations across the Divide», co-prodotta con il gruppo locale di persone esperte per esperienza The Bridge Collective. L’obiettivo di questi incontri era creare dialogo e una comprensione condivisa delle nostre diverse esperienze, quella di ricevere e quella di svolgere il lavoro legato al MHA. Grazie a testimonianze toccanti su che cosa significasse subire una valutazione MHA, è apparso subito chiaro che si trattava di un ambito dell’assistenza alle crisi che andava ripensato. Si è fatta luce su pratiche come l’esclusione della persona interessata dalla discussione tra le figure professionali alla fine del colloquio, pratiche che fino ad allora nessuno aveva messo in discussione. Non è stata quindi una sorpresa che, più tardi nello stesso anno, la revisione indipendente riferisse che:

«Uno dei messaggi ricorrenti emersi dal nostro ampio lavoro di consultazione con le persone utenti è che il processo di ricovero coatto ai sensi della legge viene vissuto troppo spesso come un’esperienza terribile. Così come si dice spesso che la verità è la prima vittima della guerra, lo stesso vale per la dignità quando si ricorre ai poteri coercitivi. La persona interessata, la persona utente, rischia di perdere l’autorità su sé stessa, perde la propria autodeterminazione e, di conseguenza, indipendentemente da altre caratteristiche del sistema, può essere privata della propria dignità e del rispetto di sé» (Department of Health and Social Care 2018: p. 17; enfasi nell’originale).

È una lettura molto scomoda per chi opera come AMHP e per il personale medico coinvolto in questo lavoro, perché mostra la dura realtà: la libertà di una persona spesso non è l’unico bene prezioso che una valutazione MHA le sottrae, anche la sua dignità può esserle tolta. Una recente ricerca co-prodotta ci ha aiutato a capire che cosa può accadere in queste valutazioni, esplorando le esperienze di dieci persone che erano state sottoposte a una valutazione MHA nei 6 mesi precedenti (Blakley 2021). I temi chiave erano che le valutazioni sono spesso incontri clinici frettolosi; che può esserci una mancanza di trasparenza, o perfino un velo di segretezza, riguardo allo scopo della valutazione; e una sensazione di fondo che il proprio racconto non venga ascoltato, convalidato e compreso. Per il personale clinico coinvolto, e di conseguenza per le persone che vengono intervistate o visitate, può sembrare allo stesso tempo un processo molto formale, guidato dall’obiettivo di stabilire se i criteri legali per il ricovero coatto siano soddisfatti e, in caso affermativo, se debba essere presentata una richiesta di ricovero (Department of Health 2015, par. 14.33). Anche questo può contribuire all’esperienza, vissuta dalla persona e dalla sua famiglia, di non vedere il proprio punto di vista riconosciuto né accolto.

Analogamente, un articolo anonimo pubblicato sul BMJ descriveva come l’esperienza del ricovero coatto ai sensi del MHA avesse avuto effetti duraturi: perdita di fiducia nei servizi sanitari e ansia all’idea di chiedere qualsiasi forma di aiuto in futuro. Questo effetto si è prodotto in parte perché il personale coinvolto non era stato trasparente né onesto riguardo alla procedura o alle ragioni della decisione. Chi ha scritto l’articolo invita chi partecipa alle valutazioni MHA a considerare la gravità e l’impatto di una decisione di privare qualcuno della libertà, e richiama la necessità di spiegare alla persona interessata perché si compie quel passo. Chiede inoltre che si abbia cura di mantenere e ricostruire la fiducia, perché chi ha vissuto un ricovero coatto possa accedere alle cure in futuro (Anonymous 2017).

Alcuni dei modi in cui possiamo ripristinare e mantenere la fiducia nelle procedure del MHA sono stati individuati in una revisione sistematica con metasintesi qualitativa del 2019 sull’esperienza della valutazione e del ricovero coatto ai sensi del MHA (Akther 2019). Le esperienze migliori erano caratterizzate dalla qualità delle informazioni fornite alla persona, dalla misura in cui la si sosteneva nel partecipare alle decisioni sulla propria cura e dalla qualità delle relazioni con il personale. In questo senso, il coinvolgimento delle famiglie sosteneva un senso di continuità di chi fosse quella persona, così come la sensazione di essere ascoltata, compresa e creduta. Altri fattori importanti riferiti come favorevoli a un’esperienza migliore erano che il personale non riducesse la persona a una diagnosi e adottasse una prospettiva più attenta al trauma.

Introdurre la pratica dialogica e relazionale nel processo di valutazione

Data la coerenza del messaggio in tutte queste testimonianze e la gravità degli effetti descritti, abbiamo ritenuto utile esaminare come la qualità dell’attenzione prestata alle relazioni e agli aspetti relazionali influisca sul processo della valutazione MHA. Lo si può fare con particolare riguardo all’esperienza delle persone interessate, delle loro famiglie e dei loro caregiver, e alla qualità delle informazioni raccolte su cui si fonda il processo decisionale. Un riorientamento verso la pratica dialogica e relazionale nelle valutazioni MHA è senza dubbio in forte sintonia con le raccomandazioni della revisione indipendente, che ha individuato un’«ingiustizia epistemica» a più livelli nel modo in cui si giunge alle decisioni sulla cura e sul trattamento ai sensi del MHA e nel modo in cui queste vengono poi attuate (Department of Health and Social Care 2018). Oltre a questi sviluppi, ci guidano già i cinque principi guida generali del Codice di pratica del MHA citati sopra (riquadro 1), che sottolineano la necessità vitale di ascoltare le persone assistite e le loro famiglie e di coinvolgerle pienamente nelle decisioni.

Parallelamente a questa iniziativa co-prodotta all’interno del servizio AMHP del Devon, dal 2018 il Devon Partnership Trust lavora partecipando allo studio ODDESSI a Torbay (Pilling 2022). ODDESSI si propone di esaminare il Dialogo Aperto con supporto tra pari (Peer-supported Open Dialogue, POD) come modo di organizzare ed erogare, nell’assistenza in salute mentale per adulti, una pianificazione della cura fondata sulla rete sociale. I ricchi insegnamenti degli incontri «Conversations across the Divide» indicavano chiaramente la necessità che le figure AMHP e il personale medico trovassero modi per dare priorità a conversazioni aperte, partecipative, trasparenti e prive di gergo con la persona e la sua rete sociale, ed è esattamente ciò che il POD è concepito per fare. È nata allora la curiosità di capire se le valutazioni MHA congiunte di AMHP e personale medico potessero ricorrere a elementi della pratica dialogica, e di elaborare indicazioni pratiche più specifiche su come AMHP e personale medico potrebbero condurre la valutazione (Manchester 2022).

Questo non significa negare o sminuire le utili indicazioni che il Codice di pratica del MHA fornisce alle figure AMHP su che cosa si intenda con l’istruzione della sezione 13(2) di «condurre il colloquio in modo adeguato», che richiama la loro attenzione sull’importanza di stabilire se la persona abbia particolari bisogni o difficoltà di comunicazione e di adottare poi misure per farvi fronte, per esempio predisponendo un’interpretazione in lingua dei segni o un’interpretazione professionale (Department of Health 2015: par. 14.42). Anche spiegazioni trasparenti sui ruoli professionali e sullo scopo dell’incontro all’inizio della valutazione (par. 14.51) e la presenza di persone significative per la persona assistita, se questa lo desidera (par. 14.53), devono far parte dell’approccio dell’AMHP al colloquio. Allo stesso modo, sappiamo che la visita medica deve obbligatoriamente comprendere un «esame personale diretto della persona e del suo stato mentale, e la considerazione di tutte le informazioni cliniche pertinenti disponibili, comprese quelle in possesso di terzi, figure professionali e non» (par. 14.71). La nozione di visitare una persona di persona è stata ulteriormente precisata dalla sentenza Devon Partnership NHS Trust v SSHSC [2021], che ha stabilito l’illegittimità delle valutazioni a distanza. Ciò è avvenuto in parte perché il Parlamento intendeva la visita medica come qualcosa che implica necessariamente la presenza fisica, non da ultimo perché la valutazione psichiatrica può richiedere la lettura del linguaggio del corpo e la percezione di una serie di segnali non verbali e multisensoriali. In questo senso, la normativa vigente in materia di salute mentale fissa i parametri e i limiti del modo in cui AMHP e personale medico svolgono le loro valutazioni, creando un’importante garanzia per la libertà della persona. Abbiamo cercato di andare più a fondo, oltre gli ampi parametri delle indicazioni legali, per esplorare come le competenze e i principi dialogici possano migliorare la pratica clinica in questo ambito.

Individuare gli elementi chiave

Ci siamo basati sui 12 elementi chiave di fedeltà alla pratica dialogica descritti da Olson et al (2014) e riassunti nel riquadro 2: alcuni di essi sono trasferibili al contesto della valutazione MHA, non da ultimo perché una buona comunicazione e un approccio di rete sociale sono considerati priorità nel Codice di pratica del MHA. L’individuazione e la trasposizione delle competenze dialogiche chiave sono avvenute inizialmente come un processo progressivo per tentativi ed errori. Partendo dalla nostra esperienza del Dialogo Aperto con supporto tra pari, abbiamo cercato di integrare alcuni elementi nella nostra pratica del MHA, riflettendo sulla riuscita o meno dell’approccio con le altre persone dell’équipe di valutazione e, talvolta, con le persone intervistate e visitate e con le loro reti. Il processo ha prodotto sette elementi (elencati nel riquadro 3 e discussi più avanti) che coincidono con un elemento chiave di fedeltà del riquadro 2 oppure ne combinano diversi. Tre dei 12 elementi chiave di fedeltà sono stati tralasciati (1: due o più figure terapeutiche nell’incontro; 5: dare rilievo al momento presente; 8: rispondere al discorso sul problema con naturalezza) a causa delle differenze di contesto tra un incontro di rete del Dialogo Aperto e una valutazione MHA.

I sette elementi che abbiamo individuato sono per ora un’aspirazione, e sottolineiamo che non vogliamo trasmettere l’idea che un colloquio sia o «dialogico o monologico», o «buono o cattivo». Gli sforzi per comunicare in modo dialogico e per favorire la comprensione di ciò che la persona prova, del perché prova ciò che prova e di come questo orienti poi un piano di cura possono spesso apparire incerti e devono adattarsi con grande flessibilità alle circostanze in cui avviene l’interazione. Ciò può valere in particolare negli ambienti e nelle circostanze stressanti in cui spesso si svolgono le valutazioni MHA, con persone che possono trovarsi in uno stato di sofferenza acuta e/o presentare un disturbo mentale, e con chi valuta che spesso non è coinvolto, sul piano clinico o terapeutico, nella cura di quella persona. Si può sostenere che una valutazione MHA non sia, né sia mai stata pensata come, un intervento terapeutico, anche se crediamo che ogni interazione umana possa essere terapeutica o traumatica. Riconosciamo che sull’équipe di valutazione gravano responsabilità ineludibili e che lo scopo dell’approccio dialogico non è modificare l’esito della valutazione. Si tratta piuttosto di restituire cura, attenzione e competenza al processo stesso, sulla base della convinzione che una valutazione MHA sia di per sé un intervento, perché rappresenta un’occasione, in un momento critico, per ascoltare davvero, comprendere e rispondere a una persona in crisi e alla sua rete. Ciò è particolarmente importante per le persone e le comunità più esposte alla coercizione e al controllo all’interno del sistema psichiatrico, tra cui alcune comunità razzializzate.

I sette elementi che possono essere trasferibili e utili nella maggior parte delle circostanze sono i seguenti.

1 Adottare una prospettiva di rete sociale (dall’elemento chiave di fedeltà 2)

È importante che l’AMHP adotti una prospettiva di rete sociale sia quando incontra la persona in anticipo, sia durante la valutazione congiunta vera e propria. Nell’incontrare la persona in anticipo senza chi effettuerà la visita medica (come indicato dal par. 14.54 del Codice di pratica del MHA; Department of Health 2015), l’AMHP può considerare non solo se la persona da valutare sia al corrente della procedura che verrà svolta, ma anche se ci sia qualcun altro che tiene a lei o potrebbe aiutare e che sarebbe utile includere in qualche modo nel colloquio (par. 14.53) (se questi punti non vengono affrontati nell’incontro preliminare, devono essere considerati all’inizio della valutazione stessa). L’AMHP può contattare queste persone e permettere loro di essere presenti di persona, al telefono o in videochiamata? Durante la conversazione di valutazione si può dare spazio alle voci delle persone che magari non sono fisicamente presenti, facendo domande su di loro. Che cosa avrebbero risposto a questo? Che cosa avrebbero voluto dire se fossero qui? Mobilitare le risorse in questo modo può essere importante per comprendere e gestire il rischio, perché le informazioni provengono da molteplici punti di vista e si coinvolgono le persone vicine alla persona nell’elaborazione del piano e nella sua attuazione. Questo vale per la visita medica quanto per il colloquio AMHP, dato che sappiamo che la visita deve tenere conto delle informazioni pertinenti di provenienza non professionale (par. 14.71).

La valutazione condotta in una prospettiva di rete sociale riflette il contributo significativo che tutte le persone della rete scelta possono dare alla pianificazione della cura. Ogni persona può avere competenze in alcuni ambiti in alcuni momenti. Un’idea chiave del Dialogo Aperto è che la persona interessata e la sua rete conoscono meglio di chiunque altro diversi aspetti utili alla valutazione e alla pianificazione della cura: per esempio, che cosa ha portato alla crisi attuale, che cosa dovrebbe accadere perché la crisi si risolva e in che modo la rete stessa può contribuire a risolverla. Inoltre, poiché i «social graces» (Burnham 2012) di chi valuta possono essere diversi da quelli della persona visitata e intervistata, la persona interessata e la sua rete hanno un’importanza fondamentale per informare il personale clinico di aspetti sociali e culturali che non conosce. Questo spiega perché l’approccio potrebbe essere utile per ridurre l’ingiustizia epistemica e migliorare la pratica con persone di diversa provenienza etnica e culturale, tra cui membri di comunità razzializzate, che sono le più esperte del proprio contesto culturale.

Per chi sostiene una persona nel processo di valutazione, sentirsi parte del processo e sentire che la propria voce viene cercata e ascoltata può essere molto importante. Nella nostra esperienza, non è raro che i reclami presentati da caregiver e famiglie lamentino di non aver avuto la possibilità di esprimere la propria opinione e di aver subito emarginazione o indifferenza nel processo di valutazione e nella cura prestata alla persona cara. Per chi valuta, l’affidabilità dei resoconti e delle informazioni incrociati, e la maggiore validità ottenuta disponendo di molteplici punti di riferimento sugli eventi, spesso critici e significativi, che fanno scattare queste valutazioni, sono di grande valore. Uno dei sei messaggi clinici chiave formulati dalla National Confidental Enquiry into Suicide and Safety in Mental Health (NCISH) era che:

«Le famiglie e i caregiver dovrebbero essere coinvolti il più possibile nel processo di valutazione, compresa la possibilità di esprimere la propria opinione sul rischio potenziale. Il piano di gestione dovrebbe essere elaborato in modo collaborativo, ove possibile» (NCISH 2018).

Vale la pena ricordare qui che le figure AMHP sono in una buona posizione per lavorare in questo modo sistemico, poiché il MHA e il Codice di pratica le orientano a lavorare in modo proattivo con la rete sociale della persona, comprese le loro responsabilità legali di informare e consultare la figura del parente più prossimo (nearest relative).

2 Permettere che si ascolti il maggior numero possibile di voci (polifonia) (dall’elemento chiave di fedeltà 6)

Un minimo di preparazione può essere utile in quello che può essere un gruppo di persone poco abituate a lavorare a stretto contatto e che, per via del proprio ruolo, possono prendere decisioni in modo indipendente. Nella nostra pratica nel Devon è sempre più comune discutere con le altre persone dell’équipe di valutazione, prima del colloquio, se desiderino condurre la valutazione MHA in modo dialogico. Questo sembra aiutare chi valuta a collaborare con più successo all’approccio e a far emergere il maggior numero possibile di voci, sia delle persone visitate e intervistate sia dell’équipe di valutazione, in modo coordinato e con sostegno reciproco. Può essere utile pensare a chi condurrà inizialmente l’interazione, a come ci si darà il turno e alla disponibilità e agli altri impegni di tempo delle persone dell’équipe. Secondo la nostra esperienza, quando solo una o due persone dell’équipe di valutazione conoscono la pratica dialogica, si offrono di guidare inizialmente l’approccio. In queste circostanze è anche frequente spiegare a chi si avvicina per la prima volta all’approccio che, se tutte le persone presenti si sentono a proprio agio, potremmo discutere l’esito della valutazione e le nostre raccomandazioni in presenza della persona interessata, dandole la possibilità di rispondere.

3 Essere trasparenti fin dall’inizio (dall’elemento chiave di fedeltà 11)

Essere trasparenti con la persona e la sua rete, all’inizio del colloquio, su ciò che l’équipe di valutazione ha letto, sul perché è stata chiamata e su quali sono i ruoli di ogni persona può essere un modo utile per cominciare la valutazione. È importante invitare la persona interessata e la rete che ha scelto a rispondere a questa sintesi e alle ragioni della valutazione. C’è l’occasione di riconoscere lo squilibrio di potere presente nella struttura della valutazione e nei ruoli delle persone presenti, chiarendo fin dall’inizio qual è lo scopo complessivo dell’incontro, compresa la possibilità che l’AMHP presenti una richiesta di ricovero qualora riceva raccomandazioni valide da chi effettua la visita medica. Anche se in questo contesto il potere non può essere distribuito in modo equo, riconoscere lo squilibrio è un modo per dare un nome a una caratteristica dell’interazione che, nella nostra esperienza, sembra influire fortemente sul modo in cui le persone scelgono di coinvolgersi e si lasciano coinvolgere. Così facendo permettiamo alle persone di parlare di ciò che provano nel momento presente, di che cosa significhi affrontare un colloquio con due figure mediche e un’altra figura professionale che hanno il potere di privarle della libertà. Questa esperienza dinamica e potenzialmente minacciosa può essere in realtà la parte più intensa di ciò che vivono in quel momento, qualunque cosa abbia preceduto il colloquio, e può quindi aver bisogno di essere espressa perché la persona possa essere presente e ascoltata in questo contesto.

Impostare la situazione in questo modo può aiutare a ridurre l’ansia delle persone e a chiarire gli elementi chiave della cronologia che ha portato alla valutazione. Nella nostra esperienza non è raro che diversi enti si siano occupati di una persona e che le loro osservazioni e preoccupazioni motivino la valutazione. Come può accadere in queste circostanze, le informazioni possono risultare decontestualizzate o distorte, o perfino inesatte. Dare alle persone la possibilità di capire come e perché è stata richiesta la valutazione, e di interrogare, correggere o contestare la comprensione che ne ha l’équipe di valutazione, può essere molto utile per ottenere una valutazione complessiva più accurata, e quindi più sicura ed efficace, attingendo al maggior numero possibile di fonti.

4 Usare domande relazionali durante il colloquio (dall’elemento chiave di fedeltà 7)

Sono domande nate dallo sviluppo della pratica sistemica nell’assistenza sanitaria e sociale, che si concentrano sulla comprensione dello «scarto» tra le cose o tra momenti diversi. Porre domande relazionali è un approccio che cerca di esplorare come un’idea, un oggetto, un evento o un’esperienza siano considerati da persone diverse, in momenti diversi o in luoghi diversi. Per esempio: «Che cosa direbbe Sua madre/sorella/figlia/il Suo partner/… di questo, se fosse qui adesso?» «Che cosa ha detto il Suo amico o la Sua amica su questo/su quello che è successo allora, e che cosa dice adesso?»

Le domande relazionali possono favorire in tutte le persone presenti una comprensione più profonda del significato dei comportamenti e degli eventi, contrastando ancora una volta l’ingiustizia epistemica. Le persone possono avere l’occasione di sentire come determinati comportamenti, eventi od oggetti abbiano significati che possono variare da persona a persona e da un momento all’altro. Questo, a sua volta, può favorire la comprensione delle convinzioni e dei comportamenti altrui, di come siamo arrivati a trovarci qui e ora, e di quali risposte e risorse potrebbero essere utilmente messe in campo per alleviare la situazione.

5 Incoraggiare la persona interessata a descrivere e discutere ciò che ritiene essere eventi, esperienze, comprensioni, bisogni e preoccupazioni importanti (dagli elementi chiave di fedeltà 3, 4 e 9)

Questo dovrebbe essere favorito per la maggior parte possibile del colloquio, e almeno nella sua fase iniziale, combinando le seguenti tattiche.

• Porre domande aperte: dopo che l’équipe di valutazione ha introdotto la situazione con le informazioni e gli eventi che hanno portato a richiedere la valutazione, e la persona e la rete che ha scelto hanno risposto a questa introduzione, chi valuta potrebbe chiedere qualcosa come: «Può raccontarci come e perché pensa che siamo arrivati ad avere questo incontro oggi?». Questo permette alla persona di partire da dove si trova e accoglie il suo punto di vista come una voce alla pari di quelle di chi valuta.
• Ripetere una o più parole che hanno attirato la Sua attenzione o che sembrano centrali nel racconto di qualcuno. È un segnale forte che Lei sta ascoltando e incoraggia la persona a dire di più, se lo desidera. Questo non orienta il dialogo e quindi non afferma il potere di chi conduce il colloquio e la visita di definire da sé i temi trattati, come potrebbe fare una domanda aperta. Non si tratta neppure di riassumere e di dimostrare di aver capito ciò che qualcuno sta dicendo: questo può venire più tardi, durante la riflessione, quando si può dare un contesto migliore alla comprensione.
• Valorizzare i silenzi: cerchi di non intervenire troppo presto quando si creano dei silenzi. Li usi invece come un modo per invitare la persona a dire di più. Può essere scomodo, ma è importante non avere fretta. Può essere importante parlare in anticipo di questo aspetto dell’approccio con le altre persone dell’équipe di valutazione, perché lo si possa realizzare in modo più affidabile.
• Evitare di lanciarsi subito in discorsi tecnici su sintomi ed etichette diagnostiche, o in giudizi, idee o soluzioni. Farlo può aggravare ulteriormente lo squilibrio di potere. Inevitabilmente, un colloquio MHA deve giungere più avanti a un esito, ma mentre la conversazione si sviluppa, tolleri una certa incertezza e risponda invece mostrando un interesse autentico per la storia della persona e per le sue parole, e per ciò che si può imparare da lei.

6 Tollerare l’incertezza (dall’elemento chiave di fedeltà 12)

È importante tollerare l’incertezza, il che a sua volta può portare ad adottare una posizione di «non sapere». Nella nostra esperienza (quella di T.C.) delle visite mediche, a volte capita di sorprendersi a pensare in anticipo che la valutazione imminente seguirà probabilmente una certa linea. Forse ciò dipende dalla storia precedente, dalla diagnosi, dal contesto e dalle ragioni riferite per la valutazione, da cui possono nascere alcune supposizioni. Mantenere la massima consapevolezza possibile di potenziali supposizioni, pregiudizi e fonti di incertezza è qualcosa che chi ha l’abilitazione prevista dal MHA cerca di fare. Limitandoci a notare questo processo di pensiero, senza necessariamente cercare di eliminarlo, possiamo riconoscere quanto possa attirarci il desiderio di escludere l’incertezza e di evitare la sensazione di non sapere come andranno le cose prima di affrontarle. Cercando di cogliere ciò che non sapevamo o non ci aspettavamo, possiamo sviluppare una maggiore consapevolezza del nostro «non sapere», migliorando così la nostra capacità di ascoltare ed esplorare davvero ciò che viene detto.

7 Concludere l’incontro in piena trasparenza, ove possibile (dagli elementi chiave di fedeltà 10 e 11)

Ove possibile, concluda l’incontro di valutazione in piena trasparenza, usando pratiche riflessive nella discussione che porta alla decisione, in presenza della persona interessata e della sua rete, e invitandole poi a rispondere se lo desiderano. In questo modo la persona interessata e la sua rete sono incluse nel processo di pianificazione dell’esito della valutazione.

Le seguenti fasi dovrebbero strutturare il processo conclusivo.

1. Informi la persona e la sua rete che sta per discutere ciò che ha ascoltato. Chieda loro di ascoltare per il momento, ma dica che tornerà a rivolgersi a loro una volta conclusa la discussione e che a quel punto desidera ascoltare le loro eventuali risposte. Durante la discussione, guardi le altre persone dell’équipe di valutazione, non la persona interessata né la sua rete.
2. Cerchi di fare un commento positivo o di ringraziamento su ogni persona presente nella stanza che abbia contribuito alla valutazione e cerchi di usare i nomi e non i ruoli; dica che cosa ha attirato la Sua attenzione in ciò che è stato detto nella stanza e perché, e come ciò possa influire sulle Sue decisioni e sul Suo parere. Può condividere i sentimenti che ha notato dentro di sé, per esempio un senso di tristezza, sentimenti di ansia o di preoccupazione, oppure speranza. Questi sentimenti possono essere legati al parere sulla proporzionalità e sull’opportunità del ricovero coatto, e sulle sue ragioni, comprese riflessioni oneste sul rischio.
3. Chieda alla persona e alla sua rete se hanno un riscontro da dare sulla discussione. Questo può portare a una nuova discussione tra chi valuta e la persona interessata, incentrata sul chiarimento di alcuni aspetti della valutazione. In tal caso può essere opportuno tornare alla fase 1 descritta sopra.

Conclusione

Il colloquio e la visita MHA rappresentano una sede di valutazione e di decisione molto importante nell’assistenza alle crisi in salute mentale, e una sede che ha ricevuto scarsa attenzione nella pratica, nella formazione e nella ricerca. Questo nonostante ogni anno si svolgano a livello nazionale decine di migliaia di questi colloqui, nei quali si decide di sottoporre a misure coercitive un numero sempre crescente di persone, con un impatto sproporzionato su alcune comunità razzializzate. In Inghilterra e nel Galles, nel 2023–2024, un insieme di dati incompleto indicava 52.458 nuovi ricoveri coatti (un aumento stimato del 2,5% rispetto all’anno precedente), in grandissima parte nuovi ricoveri ai sensi della sezione 2 o 3 del MHA a seguito di una valutazione condotta da una figura AMHP e da due figure mediche (NHS England 2024). Vi è inoltre un gran numero di valutazioni che si concludono con un ricovero volontario o con un’assistenza sul territorio, non rilevate nei dati. Le evidenze emergenti suggeriscono con forza che l’esperienza vissuta da chi subisce una valutazione MHA è troppo spesso molto negativa: può trattarsi di procedure frettolose, prive sia di trasparenza sia di un interesse autentico per la persona e per il suo racconto, che privilegiano invece la rapidità nell’individuare fattori clinici e di rischio. Applicare le competenze e i principi della pratica dialogica può, nella nostra esperienza, cambiare le cose in meglio.

Attualmente un approccio dialogico al colloquio MHA è in fase di sviluppo e perfezionamento nei servizi AMHP del Devon, del Dorset, del Gloucestershire e di Londra, tra le altre autorità locali, ed esiste un incontro trimestrale di una rete nazionale aperta sulla pratica dialogica e relazionale del MHA, a cui partecipano figure mediche, AMHP, persone con esperienza di assistenza specialistica in salute mentale e altre parti interessate, presieduto da R.M. Diverse autorità locali hanno commissionato formazioni su queste idee per i propri servizi AMHP, e si riconosce sempre più che le future iniziative formative dovrebbero puntare a riunire le figure AMHP e il personale medico abilitato ai sensi della sezione 12. Questo passo potrebbe generare una comprensione più condivisa del perché il lavoro legato al MHA richieda la nostra attenzione e di quali competenze e atteggiamenti siano necessari per migliorare la pratica. L’accesso a una formazione di qualità sarà estremamente importante perché sia le figure AMHP sia il personale medico acquisiscano le competenze e la sicurezza necessarie a radicare questo approccio nel proprio lavoro in modo coerente, e la cooperazione tra discipline professionali sarà indispensabile.

Tuttavia, come per qualsiasi innovazione che richieda un certo investimento di tempo e di risorse finanziarie nella formazione e nello sviluppo del personale, forse il passo successivo più importante è valutare formalmente l’impatto dei sette elementi dialogici presentati in questo articolo sulle valutazioni MHA, tenendo conto dell’esperienza delle figure professionali, delle persone assistite e dei caregiver, oltre che degli esiti, così da disporre di una base di evidenze a cui attingere e di una standardizzazione ancora maggiore della metodologia su cui si fonda questo modello. L’esperienza finora indica che, sebbene l’approccio resti un’aspirazione, realizzata in misura variabile, gli elementi chiave sono applicabili nella grande maggioranza delle valutazioni. Da parte nostra (T.C. e R.M.) abbiamo condotto numerose valutazioni MHA con questa metodologia, a volte insieme, e in alcune occasioni abbiamo ricevuto riscontri molto positivi da persone valutate, che ringraziavano l’équipe per la valutazione pur non accogliendo con favore l’esito. Chi ha una lunga esperienza clinica ha constatato che le relazioni a lungo termine con le persone e le loro famiglie possono trarre beneficio da questo approccio. Ciò potrebbe, a sua volta, gettare le basi per esiti migliori a lungo termine.

L’approccio dialogico o relazionale al lavoro legato al MHA non sempre è realizzabile nella sua interezza, e non mira nemmeno a ridurre la probabilità che le persone vengano ricoverate in modo coatto (anche se un modello di cura fondato sulla rete sociale aprirà naturalmente più possibilità nelle crisi). Si tratta anzitutto di un modo concreto per migliorare l’esperienza delle persone che si rivolgono ai servizi psichiatrici e dei loro caregiver, migliorando l’inclusione e la partecipazione di queste persone, delle loro famiglie e delle altre relazioni coinvolte nella valutazione. Ciò non solo corrisponde a quanto le persone e le loro famiglie desiderano e di cui hanno bisogno da parte delle figure professionali nei momenti di crisi, ma è anche in linea con le raccomandazioni centrali della riforma legislativa. In sostanza, rappresenta un tentativo vitale di umanizzare il processo e di sollevare il velo di segretezza che serve solo ad accentuare i già ripidi dislivelli di potere in queste valutazioni.

Domande a scelta multipla

Selezioni l’unica risposta migliore per ciascuna domanda

1 Le relazioni terapeutiche:

• a influenzano gli esiti nei contesti acuti e territoriali
• b influenzano gli esiti in molteplici percorsi diagnostici
• c sono state individuate come un ambito a cui le figure professionali dovrebbero dedicare maggiore attenzione nella formazione
• d possono essere compromesse dall’esperienza della valutazione prevista dal Mental Health Act (MHA)
• e tutte le risposte precedenti.

2 Il Dialogo Aperto con supporto tra pari è una forma di:

• a terapia per persone con psicosi
• b giustizia riparativa per persone con esperienza vissuta di assistenza specialistica in salute mentale
• c conferenza di gruppo familiare per persone adulte
• d pianificazione della cura fondata sulla rete sociale, con potenziale terapeutico
• e terapia familiare.

3 Un approccio dialogico alla valutazione MHA è in linea con le raccomandazioni della revisione del MHA in Inghilterra e nel Galles in quanto può:

• a ridurre l’ingiustizia epistemica
• b ridurre i tassi di ricovero coatto
• c ridurre i pregiudizi culturali e i tassi sproporzionati di ricovero coatto ai sensi del MHA delle persone nere e di minoranze etniche
• d aumentare il tempo necessario per condurre i colloqui MHA
• e offrire alle persone ricoverate in modo coatto un migliore accesso all’assistenza legale.

4 Tenere una discussione trasparente tra figure professionali sulla decisione in presenza della persona valutata:

• a non è sempre possibile
• b è facile per le figure professionali, anche se non sono abituate a questo modo di lavorare
• c non richiede alcun accordo preliminare tra figure professionali
• d è qualcosa a cui la persona di cui si parla non dovrebbe rispondere
• e rischia di danneggiare l’alleanza terapeutica e la disponibilità delle persone a chiedere aiuto ai servizi di salute mentale in futuro.

5 Una valutazione prevista dal Mental Health Act guidata da principi dialogici:

• a è esente da ingiustizia epistemica
• b ha meno probabilità di concludersi con un ricovero coatto
• c richiederà sempre più tempo
• d è un tentativo di migliorare l’esperienza del colloquio e della visita MHA per tutte le persone coinvolte
• e dovrebbe essere presa in considerazione solo quando chi valuta ha già una relazione con la persona valutata.

Risposte alle domande a scelta multipla

1. e
2. d
3. a
4. a
5. d