1. Introduzione

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la depressione è la principale causa di cattiva salute e di disabilità nel mondo: si ritiene che oltre 300 milioni di persone vivano con questa diagnosi, con un aumento di oltre il 18% tra il 2005 e il 2015 [1]. Whitaker [2] offre un quadro convincente secondo cui i nostri attuali paradigmi di trattamento e di ricerca in realtà peggiorano le cose, e la sua posizione è sostenuta in parte o del tutto da molte altre persone che fanno ricerca, ad es. [3,4,5]. L’ex direttore del National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, ha riassunto con amarezza i suoi 13 anni alla guida del NIMH ammettendo che i 20 miliardi di dollari spesi per la ricerca biologica non sono riusciti a «spostare l’ago nella riduzione dei suicidi, nella riduzione dei ricoveri, nel miglioramento della guarigione delle decine di milioni di persone che hanno una malattia mentale» [6]. Negli Stati Uniti, l’aumento del 65% nell’uso di antidepressivi tra il 1999 e il 2014 [7] è stato accompagnato da un aumento del 33% del tasso di suicidio standardizzato per età dal 1999 al 2017 [8]. Il modello biopsicosociale (che in realtà sembra essere un «modello bio-bio-bio», secondo un ex presidente dell’American Psychiatric Association (APA) [9]) ha bisogno di una revisione radicale. Questo modello è caratteristico soprattutto dei paesi occidentali o del Nord globale; tuttavia, sono in corso sforzi e appelli per esportarlo su scala mondiale [10]. La ricerca psichiatrica a orientamento biologico potrà forse produrre un giorno biomarcatori validi o spiegazioni meccanicistiche, nonostante il costoso fallimento finora registrato, ma fino a oggi, anche se è riuscita ad ampliare le nostre conoscenze nelle neuroscienze, non ha raggiunto l’obiettivo primario a cui la ricerca psichiatrica dovrebbe servire: aiutare le persone in cura. I progressi delle neuroscienze non sembrano tradursi in trattamenti migliori, e i nuovi farmaci non sono migliori di quelli scoperti per caso a metà del XX secolo e funzionano secondo gli stessi principi di fondo [11].

Anche se sarebbe allettante concentrarsi sulla critica del modello attuale, preferiamo rivolgere la nostra attenzione soprattutto all’argomentazione a favore di soluzioni sistemiche specifiche. Il nostro scopo non è una revisione sistematica degli approcci alternativi, bensì un’analisi concettuale basata su una revisione narrativa, al fine di proporre, in via esplorativa, le fondamenta di un quadro complessivo fondato su soluzioni selezionate e reciprocamente compatibili sul piano teorico e pratico. Attraverso una sintesi creativa di approcci teorici e pratici già esistenti, potremmo immaginare un sistema in grado di sostituire quello attuale.

Proporremo alcuni principi attorno ai quali potrebbe essere organizzato un sistema di cura della salute mentale più umano, e uno schema di massima di una possibile soluzione. Questo sistema potrebbe basarsi su una combinazione dell’approccio del Dialogo Aperto, delle case Soteria, della psicoterapia individuale e di gruppo, di una prescrizione prudente, di servizi di aiuto alla sospensione dei farmaci, di servizi gestiti da pari e del sostegno sociale. Nel discuterne ci concentreremo sui disturbi dell’umore e sui disturbi psicotici, ma non c’è motivo di pensare che un sistema del genere non possa essere utile anche per altre categorie diagnostiche. Proporremo inoltre alcune soluzioni per la pratica della ricerca, riguardanti la metodologia, le domande di ricerca importanti e, non da ultimo, i sistemi diagnostici. Sosterremo l’idea di intendere la sofferenza psichica come derivante da problemi del vivere e di trasformare di conseguenza l’agenda della ricerca, utilizzando il Power Threat Meaning Framework [12,13] e concentrandosi su disturbi lamentati specifici [14]. Di conseguenza, gli effetti soggettivi dei farmaci e gli esiti di altri interventi potrebbero essere studiati in relazione a questi quadri, con un uso più ampio dei metodi di ricerca qualitativa, così da mettere al centro la prospettiva delle persone che usano i servizi.

Useremo parte della nomenclatura standard per ragioni stilistiche e per non creare ulteriore confusione, ma va osservato che, per esempio, parlare di «sintomi» quando l’esistenza o la presenza di un qualsiasi disturbo sottostante è dubbia può essere fuorviante, oppure che parole come «intervento» veicolano un tipo specifico di relazione (soprattutto in termini di potere) che in realtà può essere dannoso per i «pazienti». Problemi analoghi si pongono con parole come «malattia», «infermità» o «disturbo» [15,16] e molte altre. Il ruolo del linguaggio sarà inoltre affrontato, molto brevemente, nelle sezioni pertinenti più avanti nel testo.

2. Lo stato delle cose

2.1. Pratica clinica

Esiste una notevole diversità di contesti di cura della salute mentale tra un paese e l’altro e all’interno dei singoli paesi, anche tra i paesi del Nord globale, ad alto reddito o dell’Unione europea. La Lancet Commission on Global Mental Health and Sustainable Development lo riconosce, pur formulando raccomandazioni da attuare su scala mondiale [17]. Un confronto sistematico tra i diversi sistemi del mondo, con tutte le loro sfumature e sottili differenze, richiederebbe di per sé un lavoro monumentale; tuttavia, non sembra un’esagerazione affermare che, a livello globale, il modello biomedico della salute mentale sia dominante, anche se sembrano emergere tendenze verso l’inclusione di una prospettiva più sfumata e una maggiore enfasi sugli interventi psicosociali. Tali interventi si basano ancora spesso su una prospettiva prevalentemente biomedica e potrebbero essere visti come un’estensione del modello biomedico, in cui lo «psicosociale» è stato di fatto colonizzato dal «biomedico» [18].

Alcuni esempi tratti da paesi diversi possono aiutare a sostanziare questa affermazione. Anche se può sembrare un’affermazione controversa e contestata, la depressione potrebbe essere considerata un disturbo trattabile sia farmacologicamente sia psicoterapeuticamente con un’efficacia simile, indipendentemente dalla gravità o dal profilo sintomatologico, come indica una recente meta-analisi [19]. Può quindi essere utile concentrarsi sui dati relativi alla prescrizione di antidepressivi, alla psicoterapia e alla depressione per descrivere la pratica clinica a livello di sistema.

Nel Regno Unito, che ha uno dei livelli di spesa pubblica per la salute mentale più alti d’Europa, un rapporto della Mental Health Taskforce al NHS affermava che l’offerta di terapie psicologiche per le persone con ansia e depressione si era enormemente ampliata negli ultimi anni, il che significava che il 15% dei bisogni era soddisfatto, e raccomandava di raggiungere un obiettivo del 25% entro il 2020–2021 [20], ossia un aumento da 900.000 a 1,5 milioni di persone [21]. È stato riferito che nel 2019–2020 1,69 milioni di persone sono state indirizzate alla psicoterapia e 1,17 milioni hanno iniziato un trattamento psicologico (con una media di 6.9 sedute di trattamento) [22]. Per confronto, il numero di persone che ricevevano prescrizioni di antidepressivi nel Regno Unito è cresciuto costantemente, di circa 200.000 all’anno negli ultimi 5 anni, passando da 6,8 milioni nel 2015–2016 a 7,8 milioni nel 2019–2020. Si è registrato invece un calo delle persone a cui venivano prescritti ansiolitici e ipnotici, da 2,4 milioni a 2,1 milioni [23]. Queste cifre sembrano indicare un’enorme sproporzione nell’uso delle terapie psicologiche e biologiche.

Analogamente, in Polonia, che ha uno dei livelli di spesa pubblica per la salute mentale più bassi d’Europa, la spesa pubblica per la psicoterapia e gli interventi psicologici per la depressione ammontava a poco più di 20 milioni di PLN, mentre la spesa per le visite psichiatriche (40 milioni) e per la farmacoterapia (130 milioni) per la depressione superava complessivamente i 170 milioni di PLN (oltre a più di 300 milioni di PLN di spesa non sovvenzionata per antidepressivi). La differenza tra il finanziamento pubblico della psicoterapia e quello della farmacoterapia della depressione suggerisce una distorsione a favore degli interventi biomedici. La dose definita giornaliera di antidepressivi sovvenzionati è aumentata di circa il 60% tra il 2013 e il 2018, e il numero di persone che ricevevano prescrizioni di questi farmaci è cresciuto di quasi 300,000, passando da 948.000 a 1,3 milioni. Vale la pena notare che, nel rapporto ufficiale che documenta la spesa pubblica per il trattamento della depressione, «psicoterapia» è citata 4 volte, «farmacoterapia» 14 volte e «farmaci» 99 volte, mentre la maggior parte del rapporto è dedicata alla valutazione della spesa per farmaci specifici e all’aderenza terapeutica [24].

Eppure si stima che negli Stati Uniti i soli farmaci siano stati usati appena nell’11.2% dei casi, la sola psicoterapia nel 47.3% e una combinazione di psicoterapia e farmacoterapia nel 36.2% (con un 5.3% che non riceveva alcun trattamento). Tuttavia, la frequenza delle sedute di psicoterapia aveva una mediana di due visite al mese nel primo mese successivo alla diagnosi e scendeva a zero entro il terzo mese, il che può essere legato alla copertura assicurativa, soprattutto perché le persone con un piano sanitario ad alta franchigia erano quelle che ricorrevano di più al trattamento esclusivamente farmacologico [25], e significa che la maggior parte delle persone in cura riceve un numero molto ridotto di sedute di psicoterapia. Ciò contrasta con l’uso di antidepressivi: il 68% delle persone in cura li assume per 2 anni o più, 1 su 4 per 10 anni o più, e il 12.7% delle persone di età superiore ai 12 anni dichiara di averne fatto uso nell’ultimo mese (dati 2011–2014) [7]. Un altro studio riferisce che la quota di persone trattate per depressione con la psicoterapia è scesa dal 53.7% nel 1998 al 50.4% nel 2015, mentre quella di chi riceveva una farmacoterapia è rimasta stabile intorno all’80% [26].

In Australia, nel 2018–2019, indipendentemente dalla diagnosi, 4,3 milioni di persone hanno ricevuto prescrizioni legate alla salute mentale, di cui il 70.9% riguardava antidepressivi, mentre solo 453.000 persone hanno ricevuto servizi territoriali di salute mentale, una sproporzione di quasi 10 a 1 [27]. L’Australia è tra i maggiori consumatori pro capite di antidepressivi tra i paesi dell’OCSE, e tra il 2002 e il 2018 si è registrato un aumento di quasi il 100% [28].

Anche in Cina la prescrizione di antidepressivi è aumentata considerevolmente. In un piccolo campione di ospedali studiati è stato riportato un aumento del 42.6% tra il 2013 e il 2018 [29]. Nel complesso dei paesi OCSE, il consumo di antidepressivi è raddoppiato tra il 2000 e il 2015, quasi triplicando in alcuni paesi, con una crescita di quasi cinque volte osservata in Slovacchia [30]. Sembra esserci un aumento dell’uso a lungo termine degli antidepressivi, che potrebbe spiegare in parte la tendenza crescente del consumo complessivo di antidepressivi [31].

Si stimava che il mercato mondiale degli antidepressivi avrebbe raddoppiato i ricavi nel 2020 a causa della pandemia di COVID-19, passando da 14 a 28 miliardi di USD [32], il che può anche suggerire che la risposta dominante alla dimensione di salute mentale della crisi si basi principalmente sui farmaci, anche se erano state sollevate preoccupazioni sulla sicurezza di questi farmaci in relazione al virus [33]. I dati sul numero di persone che accedono ai servizi psicosociali nei diversi paesi sono molto più difficili da trovare, o addirittura inesistenti, e anche questo può riflettere una distorsione a favore della farmacoterapia. Indipendentemente dalla fascia di reddito dei paesi, il personale psichiatrico e medico che lavora nel settore della salute mentale è considerevolmente più numeroso di quello della psicologia, del servizio sociale e della terapia occupazionale messi insieme [34], il che sembra indicare a sua volta un dominio globale dell’approccio biomedico, anche se alcuni paesi fanno eccezione a questa regola. Un esempio estremo di questo dominio può essere il fatto che alle persone senza dimora in Nuova Zelanda vengono offerti antidepressivi e antipsicotici più spesso di qualsiasi altro tipo di aiuto [35].

2.2. Pratica della ricerca

Quanto alla pratica della ricerca, esistono alcuni studi che cercano di valutare spese e politiche; tuttavia, anch’essi si concentrano su ambiti di ricerca ristretti o su paesi specifici, oppure includono semplicemente la salute mentale come parte della ricerca biomedica. Il rapporto della RAND Corporation [36] è probabilmente l’unico che esamini il panorama mondiale dei finanziamenti per l’intero campo della salute mentale. Ha inoltre adottato un approccio dal basso (analizzando la produzione scientifica e i ringraziamenti per i finanziamenti) anziché un’analisi dall’alto (esaminando gli enti finanziatori), il che ha permesso di individuare finanziatori omessi in molti altri studi.

Secondo il rapporto [36], i paesi del Nord globale dominano il panorama mondiale della ricerca. Gli enti che finanziano la ricerca sulla salute mentale si trovano principalmente in Nord America, Europa settentrionale e occidentale e Cina, e gli Stati Uniti sono al tempo stesso il maggior produttore di ricerca e la maggiore fonte di finanziamento. I 4 finanziatori citati più spesso provengono dagli Stati Uniti (US National Institutes of Health, NIMH, National Institute on Drug Abuse, National Institute on Aging). I primi 30 finanziatori rappresentano i seguenti paesi: Stati Uniti, Canada, Australia, Unione europea (come entità distinta dai singoli paesi dell’UE), Cina, Regno Unito, Paesi Bassi, Germania, Spagna, Brasile, Giappone, Svezia, e insieme finanziano il 96% della ricerca pubblicata, con una quota del 56% per i soli Stati Uniti. Ciò può riflettere il ruolo delle agenzie statunitensi e, indirettamente, quello dell’APA e dell’American Psychological Association nel plasmare il discorso e la pratica globali della salute mentale.

È difficile valutare quale tipo di ricerca venga esattamente finanziato e pubblicato. Il rapporto RAND distingue quattro livelli di ricerca indicando nomi di riviste che dovrebbero rispecchiare il tipo di ricerca pubblicata: 1. osservazione clinica (ad es. Schizophrenia Bulletin), 2. clinica mista (ad es. Journal of Psychiatric Research), 3. indagine clinica (ad es. Neuropsychopharmacology) e 4. biomedica di base (ad es. Neuroscience). Stimare quale percentuale, se pure ve n’è una, corrisponda a studi su interventi e fattori psicosociali all’interno di queste categorie richiederebbe un progetto di ricerca dedicato; tuttavia, anche solo i nomi delle categorie, le riviste fornite come esempio e il loro ambito di ricerca possono suggerire che si tratti di una quota piuttosto modesta. Per esempio, la linea editoriale di Schizophrenia Bulletin afferma: «[c]onsideriamo il campo ampio e profondo, e pubblicheremo nuove conoscenze che vanno dalle basi molecolari ai fattori sociali e culturali». Ma subito dopo segue: «[d]aremo nuova enfasi ai lavori traslazionali che mettano in luce al tempo stesso i meccanismi neurobiologici di base e le manifestazioni cliniche», e non vi è alcuna menzione della psicologia o della psicoterapia [37]. Il Journal of Psychiatric Research dichiara di essere «dedicato a studi innovativi e tempestivi in quattro importanti aree di ricerca» e include «fattori ambientali, sociali, psicologici ed epidemiologici» accanto a quelli «biochimici, fisiologici, genetici» in una di esse, mentre le altre tre sembrano strettamente biomediche [38]. Uno dei maggiori finanziatori mondiali della ricerca sulla salute mentale, il NIMH, è stato criticato per aver abbandonato completamente la ricerca sulla psicoterapia a favore di un approccio strettamente neurobiologico [39]. Eppure, anche se il numero di studi a orientamento psicosociale è relativamente esiguo, esiste una minoranza significativa, e questo articolo si basa in larga parte su di essa.

Una recente meta-analisi degli interventi per il suicidio e l’autolesionismo può forse servire da esempio più convincente della situazione [40]. Lo studio ha individuato 1125 RCT unici: 816 riguardavano solo i farmaci, 80 la combinazione di psicoterapia e farmaci, e i restanti 229 tutti gli altri tipi di interventi psicosociali (ad es. 5 RCT sulla psicoanalisi). Vale la pena notare che i farmaci hanno avuto effetti minimi, che gli intervalli di confidenza degli altri interventi erano relativamente ampi, forse a causa delle piccole dimensioni dei campioni, e che negli ultimi 50 anni non c’è stato alcun miglioramento degli esiti.

2.3. Contesto storico e concettuale

Due eventi sembrano decisivi per la genesi di questa situazione e per il dominio dell’approccio biomedico: la scoperta casuale dell’effetto psicotropo della clorpromazina nel 1952 e la pubblicazione della terza edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) nel 1980 [41].

Il DSM-III e le sue edizioni successive hanno segnato un ritorno alla tradizione ottocentesca di Emil Kraepelin. In un articolo encomiastico, Compton e Guze [42] lo paragonano all’approccio dei botanici linneani, in cui l’osservazione e la descrizione accurate portano alla creazione di categorie. In questo approccio, assimilato al modello medico o di malattia, i sintomi perdono ogni significato sottostante e acquisiscono una validità esterna propria. Ciò che conta è la mera presenza di un sintomo; il suo significato soggettivo o altre qualità sono irrilevanti. Il passaggio da concettualizzazioni prevalentemente psicoanalitiche a un linguaggio descrittivo presuntamente oggettivo doveva contrastare alcuni dei problemi messi in luce dal movimento antipsichiatrico degli anni ’60 e ’70 e, al tempo stesso, conferire alla psichiatria l’autorità delle scienze dure [41]. Robert Spitzer, che presiedeva il gruppo di lavoro del DSM-III, concluse cinicamente che «sembra molto scientifico. Se lo apri, sembra che debbano sapere qualcosa» [43]. Allen Frances, che presiedeva quello del DSM-IV, ammise che «sapevamo che tutto ciò che era venuto prima era arbitrario», per cui «ci sembrava meglio stabilizzare le decisioni arbitrarie esistenti piuttosto che crearne tutto un nuovo assortimento» [44].

Nel 1975 Arnold Ludwig, in un commento sintomaticamente intitolato The Psychiatrist as Physician [45], espose i presupposti di base di questo cambiamento, ossia che «una deviazione sufficiente dalla norma rappresenta una malattia, che la malattia è dovuta a cause naturali note o ignote, e che l’eliminazione di queste cause porterà alla guarigione o al miglioramento nei singoli pazienti» (p. 603), e che «si presume che la malattia mentale derivi in larga misura da cause “naturali” piuttosto che metapsicologiche, interpersonali o sociali» (p. 603). È interessante notare che, in questo approccio, i disturbi «prodotti principalmente da variabili psicosociali» (p. 604) andavano esclusi in quanto riguardanti persone con un «funzionamento neurofisiologico intatto» (p. 604). Eppure la definizione di «normale» pone un serio problema filosofico e, nella pratica, sembra dipendere più da giudizi di valore che da dati biologici od osservativi [46].

L’APA afferma sul proprio sito web che: «[l]a maggior parte dei farmaci viene usata in psichiatria più o meno nello stesso modo in cui si usano i farmaci per trattare l’ipertensione o il diabete» [47]. Anche se consideriamo che l’APA rappresenti soltanto la psichiatria statunitense, è corretto dire che essa detta il tono della psichiatria mondiale, e non solo attraverso il DSM. Si potrebbe anche considerare questa affermazione come un messaggio semplificato per il pubblico profano che la maggior parte di chi esercita la psichiatria non sottoscriverebbe, ma allora si dovrebbe concludere che l’APA disinformi consapevolmente il pubblico. Sembra piuttosto che si tratti di un’affermazione che rispecchia il modo in cui la maggior parte di chi pratica la psichiatria pensa effettivamente le malattie psichiatriche e i farmaci psichiatrici.

Il dominio di questo modello biomedico è riconosciuto in un recente rapporto del Relatore speciale delle Nazioni Unite, secondo cui: «[i] sistemi di salute mentale di tutto il mondo sono dominati da un modello biomedico riduzionista che usa la medicalizzazione per giustificare la coercizione come pratica sistemica e qualifica le diverse risposte umane a determinanti sottostanti e sociali dannosi (come le disuguaglianze, la discriminazione e la violenza) come “disturbi” che necessitano di trattamento» [48], nonostante vi siano seri dubbi sull’utilità di un approccio basato su diagnosi inaffidabili e di validità ignota [41]. La psichiatria di precisione, salutata come soluzione ad alcuni dei problemi del modello biomedico, sembra basarsi sugli stessi presupposti errati [49].

3. Teoria e ricerca alternative

3.1. Eziologia: problemi del vivere

La prima cosa da affrontare è la questione dell’eziologia dei disturbi mentali (se accettiamo per un momento di chiamare «disturbi» configurazioni specifiche di manifestazioni di sofferenza), poiché questa comprensione si proietta su tutti gli altri ambiti. Esiste oggi una grande quantità di ricerche che mettono in luce il ruolo di fattori sociali, economici e di altro tipo, come gli eventi di vita avversi, sulla probabilità di ricevere una diagnosi di problema di salute mentale, persino di psicosi. È stato dimostrato che sono associati causalmente [50]. Alcuni di essi hanno una rilevanza molto maggiore di qualsiasi correlato biologico o genetico noto [51]. Per citare solo alcuni esempi, è stato dimostrato che la condizione economica e sociale [52,53], l’appartenenza a una minoranza etnica [54] o l’aver subito maltrattamenti nell’infanzia e altre avversità [55] influenzano la frequenza di determinate diagnosi e la prescrizione di psicofarmaci. Uno studio longitudinale ha rivelato che i problemi economici della popolazione studentesca britannica precedono la depressione e l’abuso di alcol [56], e che la difficoltà a rimborsare i debiti precede i disturbi mentali comuni nella popolazione adulta dei Paesi Bassi [57], indicando un ruolo causale dei fattori economici. Ciò mostra chiaramente che i determinanti culturali e sociali non devono essere ignorati, o persino che dovrebbero avere la priorità, e che i disturbi psichiatrici potrebbero essere visti come conseguenze di bisogni umani frustrati [58]. Come afferma Longden [59]: «in psichiatria una domanda importante non dovrebbe essere che cosa c’è che non va in te, ma piuttosto che cosa ti è successo».

Eppure la narrazione prevalente resta quella dei meccanismi o delle anomalie biologiche da correggere con i farmaci (poiché le malattie biologiche richiedono trattamenti biologici), e questa narrazione, tra molte altre cose, determina il modo in cui vengono progettati e finanziati i sistemi di cura della salute mentale e le campagne di sensibilizzazione sulla salute mentale. Una conseguenza particolarmente preoccupante, nel contesto della sofferenza individuale, è che alcune persone con diagnosi psichiatriche possono persino perdere la capacità di comprendere i propri stati mentali come qualcosa di direttamente connesso alla vita che conducono; per esempio, la sofferenza di qualcuno che è stato lasciato in una relazione sentimentale potrebbe essere spiegata, dalla persona stessa (e da chi lavora nella salute mentale), come una «ricaduta della depressione», causata da «squilibri chimici», senza rendersi minimamente conto dell’impatto della situazione psicologica o sociale e senza tenerne conto [60]. L’uso di farmaci può avere anche un effetto negativo sull’identità [61].

Intendere i disturbi psichiatrici principalmente come conseguenze di varie circostanze di vita e dei loro significati per le singole persone richiederebbe un ripensamento radicale della cura della salute mentale, ma potrebbe portare a miglioramenti in termini di esiti (per usare il linguaggio medico) o di qualità della vita e di soddisfazione di vita in generale (per usarne uno più neutro) per chi soffre e per le società nel loro insieme. Miglioramenti che la psichiatria biologica, in larga misura, non è riuscita a produrre, dato che gli esiti attuali del trattamento della depressione e della schizofrenia sono probabilmente peggiori, soprattutto a lungo termine, rispetto alla prima metà del XX secolo, prima dell’era della farmacoterapia [62,63]. Si potrebbe anche sostenere che, se la sofferenza psichica vissuta dalle persone è vista come un insieme di problemi del vivere anziché di disturbi specifici, parlare di eziologia o di patomeccanismi diventa contraddittorio in sé. Tuttavia, i fattori psicologici individuali hanno senza dubbio un ruolo, il che può spiegare perché alcune persone siano più colpite di altre dalle circostanze avverse, e quindi non è necessario postulare differenze biologiche ereditate (o intrinseche) per spiegarlo. Anche se esistessero, non sarebbero necessariamente la causa primaria, poiché potrebbero benissimo essere una conseguenza delle situazioni psicologiche e sociali: dopotutto, il cervello viene plasmato dall’ambiente e vi si adatta. A questo modo di intendere la sofferenza psichica dovrebbero seguire azioni adeguate, e forse la cosa più importante da affrontare e cambiare è il modo in cui i farmaci vengono usati e la loro azione concettualizzata nella psichiatria dominante.

3.2. Comprendere e usare i farmaci

La narrazione prevalente sugli psicofarmaci è che siano «proiettili magici» mirati ad anomalie biologiche specifiche di ciascun disturbo. Questo discorso è così forte che il rifiuto di assumere psicofarmaci viene spesso equiparato a una mancanza di consapevolezza di malattia, anche quando la persona appare del tutto razionale sotto ogni altro aspetto, mentre l’accettazione dei farmaci viene equiparata a una migliore consapevolezza, anche quando la persona esprime affermazioni per il resto bizzarre su di sé e sulla propria condizione [64]. L’approccio dominante è quello che Moncrieff [5] chiama un modello d’azione dei farmaci centrato sulla malattia, mentre lei sostiene invece un modello d’azione centrato sul farmaco. In quest’ultimo, gli psicofarmaci non sono intesi come agenti che correggono una qualche patologia o come cure per i disturbi, bensì come qualcosa che in realtà crea stati corporei anomali. La loro potenziale utilità nell’alleviare la sofferenza deriva proprio da questa qualità, che consente loro di sopprimere, ottundere, alterare o amplificare le esperienze soggettive. Ciò significa che gli psicofarmaci potrebbero essere intesi essenzialmente come agenti psicoattivi, non così diversi dall’alcol o dalle droghe illegali e con conseguenze potenzialmente dannose simili, sia sul piano biologico sia su quello psicologico. Se consideriamo i disturbi psichiatrici principalmente come reazioni dotate di senso a eventi di vita, il nostro obiettivo non è più curare una malattia ma aiutare a superare difficoltà di vita. Gli effetti psicoattivi dei farmaci possono essere utili in questo.

Concettualizzare i farmaci in questo modo ha molte conseguenze sul modo in cui dovrebbero essere usati nella pratica clinica e su come dovrebbe essere studiata la loro azione. La ricerca potrebbe basarsi maggiormente su metodi qualitativi per comprendere che cosa sia davvero l’esperienza soggettiva di assumere psicofarmaci (e che cosa sia davvero l’esperienza etichettata come un disturbo che richiede farmaci). Gli strumenti attualmente in uso si concentrano su misure di esito predefinite, legate ai sintomi di cui si compongono le categorie diagnostiche, e queste possono non corrispondere davvero agli effetti psicoattivi effettivamente esercitati dai farmaci. Inoltre, un insieme predefinito di criteri/sintomi incanala sia chi fa ricerca sia chi è in cura in una modalità di comprensione presupposta e costringe a distorcere e deformare i fenomeni reali per farli rientrare in caselle prestabilite. Se per qualcosa non c’è una casella, viene trascurato, come se non ci fosse.

Pensare che i farmaci agiscano sui sintomi può essere fuorviante anche per altri motivi; per esempio, nel caso degli antistaminici, lo stesso effetto, la sedazione, può essere considerato un effetto collaterale (nel trattamento delle allergie) o un effetto terapeutico desiderato (quando si tratta di ridurre l’espressione dei sintomi della psicosi). Per i farmaci usati in psichiatria, la domanda importante dovrebbe essere allora in che misura la «riduzione dei sintomi» dipenda di fatto dall’effetto psicoattivo della sedazione, come la sedazione faccia sentire la persona e se l’effetto sia percepito come benefico e desiderabile o, al contrario, come dannoso e indesiderato, soprattutto per quanto riguarda il funzionamento sociale e interpersonale. L’effetto psicoattivo soggettivo di un farmaco dovrebbe essere al centro della nostra attenzione. Lo stesso vale per le proprietà «energizzanti», «anestetizzanti» o di altro tipo degli antidepressivi e delle diverse classi di psicofarmaci. In generale, l’attenzione dovrebbe spostarsi dalla ricerca sui sintomi verso domande su come i farmaci facciano effettivamente sentire le persone.

Queste differenze di prospettiva sono ben illustrate dalle seguenti citazioni di persone sopravvissute alla psichiatria:

«Non manifestavo nulla della mia sofferenza interiore, perché non mostravo alcun segno di vita interiore. Non è la stessa cosa dell’assenza di follia. Eppure era il metro con cui si misurava il successo del trattamento.»

«Sentivo che i farmaci mi rendevano vuoto e senz’anima, non riuscivo a pensare oltre i miei bisogni primari. Gli psicofarmaci mi hanno indebolito fisicamente e hanno colpito i miei ormoni, tanto che in quel periodo sono diventato impotente. Questo mi preoccupava. Tuttavia, agli occhi del mondo esterno, a causa degli effetti ottundenti dei farmaci, ero meno concentrato sulle mie convinzioni di spionaggio e sulle mie convinzioni spirituali. I medici dichiararono che rispondevo bene ai farmaci.»

Gli strumenti clinici standard mostrerebbero probabilmente un miglioramento, forse persino una remissione, mentre, evidentemente, la persona, il soggetto, potrebbe in realtà stare ancora peggio. Lo stesso vale per lo studio degli esiti del trattamento in generale, che spesso non include la prospettiva delle persone in cura su che cosa costituisca un miglioramento e utilizza criteri imposti, e spesso pregiudiziali, di ciò che conta come successo terapeutico [67]. Un esempio eclatante è che, nella Hamilton Depression Rating Scale, attribuire la depressione a cause sociali viene interpretato come scarsa consapevolezza di malattia e come peggioramento della depressione [68]. Sembra che in altre branche della medicina si dia più importanza all’opinione delle persone in cura che in psichiatria nella valutazione della loro condizione e degli esiti del trattamento, anche se la psichiatria non dispone delle misure oggettive (ad es. livelli di glucosio, radiografie ecc.) disponibili altrove. Paradossalmente, mentre il modello dominante in psichiatria si occupa principalmente del cervello e di fenomeni privati, per la valutazione si affida quasi esclusivamente a una prospettiva soggettiva in terza persona (del personale medico, dei familiari, della società in generale), soprattutto negli studi clinici a breve termine.

Tuttavia, dal punto di vista dell’utilità per chi opera in ambito clinico e per le persone in cura, i meccanismi neurologici e biologici specifici sono secondari, anche se possono essere importanti, in particolare per comprendere gli effetti dell’esposizione prolungata ai farmaci e della loro sospensione [69]. Nella pratica, il personale clinico cerca spesso comunque di far corrispondere i «sintomi» all’effetto psicoattivo presunto dei farmaci, basandosi sul loro profilo farmacologico e sulla relazione ipotizzata tra il meccanismo d’azione e gli effetti soggettivi che possono produrre [70]. Un’agenda di ricerca di questo tipo si adatterebbe quindi meglio alla pratica reale e consentirebbe un uso migliore dei farmaci.

Detto questo, l’uso dei farmaci dovrebbe essere completamente riconcettualizzato, tanto più che, come accennato in precedenza, è possibile che il paradigma attuale faccia più male che bene. Intendere i farmaci secondo il modello d’azione centrato sul farmaco suggerirebbe di usarli come ultima risorsa per una terapia a lungo termine, solo quando altre opzioni sono state tentate senza successo o quando la persona è convinta che sia la migliore soluzione disponibile. Ciò richiederebbe un consenso davvero informato da parte della persona, informata dei possibili rischi e danni, e comunque una valutazione attenta e responsabile da parte di chi prescrive, in particolare nel caso di farmaci come le benzodiazepine, il cui potenziale di dare assuefazione è oggi ben accertato, o alla luce dei dati emergenti su sintomi da sospensione degli SSRI frequenti, duraturi e gravi [71,72].

3.2.1. I farmaci come aiuto a breve termine

Certo, in alcune circostanze il sonno indotto farmacologicamente, per esempio, è meglio che non dormire affatto, ma ciò non significa necessariamente che l’uso prolungato di ipnotici, sedativi o neurolettici sia indispensabile o benefico. I farmaci potrebbero allora essere usati principalmente come soluzioni a breve termine che aiutano a superare difficoltà temporanee specifiche, in modo in parte simile a come si può bere una tazza di caffè per combattere la stanchezza o un drink alcolico per rilassarsi. La ricerca sulle proprietà psicoattive degli psicofarmaci potrebbe fornire informazioni importanti su quando e come questi farmaci potrebbero essere usati in questo modo. Un fatto importante da considerare è che presentare i farmaci come correttori di anomalie biologiche può favorirne un uso per tutta la vita e ostacolare l’interruzione del trattamento anche quando non è più necessario [73], mentre pensare ai farmaci come sostanze psicoattive potrebbe avere l’effetto opposto e favorire un uso più breve. Indipendentemente dal modo in cui i farmaci vengono effettivamente usati e studiati, servono con urgenza più ricerche sui metodi di sospensione sicura degli psicofarmaci, poiché la sospensione dei farmaci psichiatrici è poco compresa e altera i risultati degli studi di mantenimento [74]. Questo, insieme allo studio degli effetti iatrogeni degli psicofarmaci, potrebbe essere l’ambito degli studi biologici che risulterebbe particolarmente utile.

3.2.2. I farmaci come facilitatori della psicoterapia

Un altro modo di considerare gli psicofarmaci sarebbe pensarli come sostanze in grado di facilitare la psicoterapia e/o come agenti che inducono cambiamenti duraturi grazie agli stati psicologici soggettivi che producono. Esempi di questo approccio sarebbero gli studi attuali sull’uso della 3,4-metilendiossimetanfetamina (MDMA) per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico, in cui si ritiene che gli effetti psicoattivi dell’MDMA consentano di instaurare una relazione terapeutica specifica [75,76]. Altri esempi sarebbero l’uso della psilocibina [77], dell’LSD [78], della ketamina [79,80] o dell’ayahuasca e di altre sostanze per vari disturbi. È importante che gli effetti di tali interventi non vengano ridotti al solo livello neurobiologico. Ciò sembra essere già il caso dell’enantiomero della ketamina, brevettato sotto forma di spray nasale, recentemente approvato per il trattamento della depressione resistente al trattamento nonostante scarse prove di efficacia [81]. Come ha commentato uno degli autori di un recente studio [82] che confrontava psilocibina ed escitalopram: «se la psilocibina diventa solo un altro farmaco, sarà tanto poco stimolante e, in definitiva, deludente quanto lo sono stati gli SSRI per molte persone» [83].

Il rapporto tra il neurobiologico e lo psicologico o soggettivo è un altro complesso problema filosofico, ma l’insistenza nell’interpretare l’azione delle sostanze psichedeliche sul piano fisiologico, che porta all’obiettivo di evitare gli stati alterati di coscienza in terapia, potrebbe spiegare gli scarsi risultati dello spray nasale di ketamina. Infatti, sono proprio questi stati a poter racchiudere il potenziale o l’effetto terapeutico [84,85]. È importante che, nel processo di attuazione di questo tipo di terapie, non vengano cancellate le tradizioni da cui alcune di queste sostanze e pratiche sono state prese, e che i saperi indigeni siano trattati come contributi alla pari, soprattutto perché possono fornire un contesto sociale e culturale molto più ampio per l’interpretazione e le conseguenze dell’esperienza [86]. Tuttavia, può anche sembrare che i quadri interpretativi psicologici e culturali specifici siano secondari, cioè che intuizioni simili possano essere articolate con successo all’interno del discorso occidentale.

In generale, il nostro modo di pensare l’uso degli psicofarmaci potrebbe seguire i principi della riduzione del danno, come nel caso dell’uso di droghe illegali, non solo nei casi di sospensione [87] ma come principio guida. I farmaci dovrebbero essere usati volontariamente (come tutti gli altri servizi: altrimenti parlare di «utenti dei servizi» è solo una distrazione linguistica; chi viene trattato contro la propria volontà non è né «utente» né «consumatore» [88]) e basarsi su un consenso informato effettivo.

3.3. Diagnosi

Kinderman [89], ex presidente della British Psychological Society, arriva a definire gli attuali sistemi diagnostici «invalidi, disumani e persino bizzarri», e non è il solo a pensarla così. Le critiche agli attuali sistemi diagnostici, da prospettive e ambiti molto diversi, sono abbondanti [90,91]. Uno studio recente conclude che le diagnosi del DSM-5 sono così eterogenee da risultare praticamente inutili [92]. È importante ricordare che lo stesso disturbo lamentato (ad es. l’ansia) può essere associato a cause diverse, così come la stessa causa (ad es. la morte di una persona cara) può portare a disturbi completamente diversi o coinvolgere meccanismi psicologici differenti. Ciò vale anche sul piano biologico e per la relazione causale tra diversi stati cerebrali e fenomeni soggettivi: esperienze simili possono essere causate da stati cerebrali diversi, e viceversa.

Ciò che è cruciale è che le diagnosi potrebbero essere considerate la fonte primaria di stigma, di autostigma, di squilibri di potere all’interno del sistema psichiatrico e un pretesto per il trattamento forzato e per violazioni dei diritti umani che di fatto producono una cittadinanza di serie B [93,94]. Alcuni studi suggeriscono che usare un’altra terminologia, ad esempio psicosi invece di schizofrenia, potrebbe essere vantaggioso e ridurre lo stigma e la discriminazione [95]. Tuttavia, è improbabile che un simile effetto sia duraturo. È ragionevole supporre che, non appena si capisce che la nuova etichetta si riferisce a un costrutto simile, le credenze discriminatorie si estendano anche alla nuova parola. Il linguaggio in psichiatria è importante [96], ma cambiare soltanto i termini non servirà se i significati e le pratiche a essi associati restano gli stessi. Come ha detto una persona in cura: «(...) dall’inizio della malattia continuo a pensare che si veda e che devo fare attenzione a non tradirmi» [97]. È possibile che questo stress, anche secondo il modello stress-vulnerabilità, porti a esiti peggiori, svolgendo lo stesso ruolo che lo stress da minoranza svolge per la popolazione LGBTQ [98]. Inquadrare la sofferenza psichica non come un deficit o un «malfunzionamento», ma anzitutto come un segno del potenziale umano e un’occasione di crescita, come nella teoria della disintegrazione positiva di Kazimierz Dąbrowski, potrebbe attenuare questo effetto stigmatizzante e autostigmatizzante [94].

Tenendo presenti tutte le conseguenze negative associate al ricorso alle classificazioni diagnostiche e ai significati espliciti e impliciti che le sottendono [99], potrebbe essere meglio sostituirle con un altro approccio. Le diagnosi già oggi non sono né necessarie né sufficienti per l’erogazione dei servizi [100], per cui nemmeno la consueta risposta secondo cui sarebbero indispensabili per ragioni amministrative o per gli interessi delle compagnie assicurative sembra giustificata. I servizi potrebbero essere erogati secondo un modello più simile all’assistenza sociale, in cui l’etichettatura non è necessaria. A fini clinici e di ricerca, ci si potrebbe concentrare su disturbi lamentati specifici [14] e utilizzare il Power Threat Meaning Framework [12]. Vale a dire che dovremmo porre domande come: che cosa ti è successo? Come ti ha colpito? Che senso gli hai dato? Che cosa hai dovuto fare per sopravvivere? invece di scorrere liste di sintomi per arrivare a una diagnosi. Ciò andrebbe di pari passo con l’attenzione alle proprietà psicoattive dei farmaci delineata in precedenza, poiché problemi specifici potrebbero essere associati a proprietà psicoattive specifiche. Potrebbe anche aiutare le persone in cura a concepirsi come soggetti attivi e responsabili, con un effetto di empowerment, anziché come vittime passive di un’anomalia esternalizzata, eppure interna e biologica.

4. Sistema alternativo: pratica clinica

Esistono già soluzioni cliniche pratiche che si adatterebbero alle proposte sopra descritte e consentirebbero lo sviluppo di un sistema di salute mentale adeguato. Un tale sistema potrebbe fondarsi su alcuni elementi di base: 1. l’approccio del Dialogo Aperto come base e come punto di primo contatto o di invio; 2. le case Soteria per le persone che hanno bisogno di cure residenziali; 3. la psicoterapia individuale e di gruppo di diverse modalità nei casi in cui il Dialogo Aperto o Soteria non siano necessari; 4. uno screening regolare delle reazioni avverse per le persone che assumono farmaci e servizi che consentano una sospensione sicura; 5. servizi di auto-aiuto e gestiti da pari, finanziati dal sistema, come sostegno continuativo e riabilitazione; 6. un’assistenza sociale individuale per quanto riguarda l’abitare, le attività quotidiane e i servizi di inserimento lavorativo supportato.

4.1. Approccio del Dialogo Aperto

In primo luogo, l’approccio del Dialogo Aperto [101], sviluppato nella Lapponia occidentale, in Finlandia, potrebbe fungere da base per un sistema di questo tipo. È importante ricordare che questo approccio non è soltanto una modalità terapeutica ma, in origine, anche una soluzione sistemica pragmatica e pratica per il versante istituzionale dell’organizzazione dei servizi di salute mentale: questo può aver contribuito al suo successo tanto quanto le tecniche e le raccomandazioni specifiche relative alla terapia.

Il Dialogo Aperto potrebbe essere descritto come un intervento di crisi che assume la forma di un approccio narrativo e sistemico peculiare alla terapia familiare, erogato da équipe mobili di figure professionali. I suoi principi fondamentali sono: 1. la fornitura di un aiuto immediato: un primo incontro di rete convocato entro 24 h dal primo contatto; 2. la prospettiva della rete sociale: tutti i membri chiave della rete sociale sono invitati al primo incontro (comprese persone importanti o figure istituzionali che non fanno parte della famiglia); 3. flessibilità e mobilità: durante una crisi non si stabiliscono piani di trattamento precisi, i metodi vengono adattati a ciascun caso e cambiano in funzione dei bisogni del momento; 4. responsabilità: il membro dell’équipe contattato per primo è responsabile dell’organizzazione del primo incontro, poi l’intera équipe è responsabile dell’intero processo; 5. continuità psicologica: la stessa équipe è responsabile del trattamento; 6. tolleranza dell’incertezza: per le prime due settimane sono necessari incontri frequenti (quotidiani) per costruire un senso di sicurezza ed evitare conclusioni e decisioni premature sul trattamento, in particolare riguardo all’uso dei farmaci; 7. dialogismo: l’obiettivo è favorire un dialogo che accresca il senso di agentività della persona e consenta lo sviluppo di una nuova comprensione della situazione [102,103]. Questo approccio corrisponde al quadro relativo alla diagnosi presentato in precedenza e, sebbene sia stato sviluppato come intervento per i disturbi psicotici e venga usato con successo in questi casi [104], si può supporre con sicurezza che potrebbe essere appropriato e benefico nella maggior parte delle altre situazioni o diagnosi [105].

In questo approccio, le etichette diagnostiche diventano secondarie o persino irrilevanti, poiché i problemi sono visti come narrazioni socialmente costruite, non come malattie. L’idea centrale alla base del principio del «dialogismo» è la nozione di «polifonia delle voci», sia all’interno delle persone sia tra di esse. In questo modo, l’attenzione non è rivolta a classificare e intervenire, ma a favorire un dialogo in cui tutte le persone partecipanti sono trattate alla pari, al fine di mobilitare le risorse delle famiglie e delle altre reti sociali della persona in cura. È cruciale includere prospettive diverse per consentire lo sviluppo di significati della situazione che curino, invece di patologizzare e privare di potere. Non esiste però una mappa prestabilita per le storie né un obiettivo predefinito verso cui l’équipe orienti il sistema. Il personale clinico, inteso come insieme di agenti emotivi incarnati e presenti nel momento, si concentra invece sul rispondere con empatia alle persone assistite, facendo in modo che ognuna sia ascoltata e non si senta abbandonata, esclusa o ignorata, e che la comunicazione venga ristabilita [106]. Questo approccio è coerente con l’agenda di ricerca e con i presupposti del Power Threat Meaning Framework [12] descritti sopra.

Anche se in superficie può sembrare che i principi del Dialogo Aperto siano già ampiamente presenti nella pratica della salute mentale, almeno nei paesi altamente sviluppati, uno studio recente che descrive esperienze di attuazione di un approccio basato sul Dialogo Aperto negli Stati Uniti ha rilevato che il personale riferiva «cambiamenti profondi nella pratica clinica, come essere più curiosi di ascoltare, non avere un’agenda, rendersi conto che la risposta ai problemi sta nella rete, rallentare le cose e generare più dialogo» [107]. Questo modo di lavorare veniva percepito come strano da altre figure professionali della salute mentale, e ciò, insieme alla resistenza al cambiamento della cultura organizzativa, è stato indicato come una sfida per l’attuazione del Dialogo Aperto. Le persone partecipanti hanno inoltre menzionato meno burnout e relazioni migliori tra il personale, le persone assistite e le loro famiglie.

4.2. Case Soteria

Tuttavia, non sempre è possibile agire in conformità con l’approccio del Dialogo Aperto, per esempio se la situazione è troppo difficile (si potrebbe sostenere che, ad es., nei rari casi di catatonia un dialogo sarebbe impossibile), se il sistema non è disposto a collaborare (per esempio per ristabilire la comunicazione con qualcuno classificato come affetto da un «grave disturbo del pensiero» o da un «linguaggio incoerente») o se deve avere la priorità la risposta a bisogni primari come un luogo sicuro o il cibo. In questi casi è necessaria una cura residenziale, che potrebbe basarsi sul modello delle case Soteria [108,109]. L’approccio Soteria presenta alcune somiglianze con quello del Dialogo Aperto, sia sul piano teorico sia su quello pratico: la metafora della malattia viene respinta, e i problemi sono visti principalmente come conseguenze di relazioni interpersonali o sistemiche, dei significati che vengono loro attribuiti, e come crisi evolutive.

In sostanza, Soteria è una struttura di tipo domestico, con due membri del personale e fino a otto persone ospiti, gestita in parte da pari, con una gerarchia minima, in cui si mette l’accento sullo «stare con» le persone in sofferenza (anziché sul «fare a»: come nell’approccio del Dialogo Aperto, la responsabilità primaria del personale potrebbe essere descritta come facilitare un dialogo che porti a una nuova comprensione della situazione) e sull’importanza delle relazioni interpersonali. Le persone ospiti sono responsabili del funzionamento quotidiano della casa, che offre uno spazio sicuro dove affrontare la crisi preservando l’autonomia personale. L’approccio all’uso dei farmaci descritto in precedenza si adatta bene sia al modello Soteria sia a quello del Dialogo Aperto ed è, di fatto, vicino a quanto si praticava nella Soteria originaria [110] e a quanto si pratica oggi nella Lapponia occidentale [103]. In particolare, i farmaci sono visti come agenti in grado di dare un sollievo temporaneo, non come agenti curativi, e non vengono mai usati senza il consenso della persona.

4.3. Psicoterapia individuale e di gruppo

Può anche darsi che un intervento intensivo, esteso all’intero sistema, non sia necessario e che il problema possa essere risolto impiegando meno risorse, oppure che la persona preferisca un altro approccio. L’équipe del Dialogo Aperto potrebbe quindi decidere di indirizzare la persona verso una psicoterapia individuale, e gli incontri offrirebbero l’occasione di decidere insieme a lei quale tipo di aiuto o quale modalità terapeutica potrebbe essere più vantaggiosa. I servizi informati sul trauma (Trauma-Informed-Services) potrebbero essere particolarmente utili [111]; tuttavia, tutti gli approcci che consentono di sviluppare un significato personale e modi di superare il problema, provenienti da quadri teorici diversi, potrebbero essere utili purché la persona che usa il servizio sia libera di scegliere e di trovare quello che le si addice [112]. Ciò dovrebbe consentire un approccio pluralistico ai diversi problemi ed evitare il passaggio da una gamma ristretta di opzioni a un’altra. Potrebbe sembrare che, in realtà, la possibilità di avere una conversazione confortevole, premurosa e rispettosa con un’altra persona sia ciò che è più importante e utile nella stragrande maggioranza dei casi [113,114].

4.4. Screening degli effetti avversi dei farmaci, servizi di aiuto alla sospensione, servizi gestiti da pari e sostegno sociale

Nei casi in cui una persona decida di assumere farmaci a lungo termine e in modo regolare, il sistema dovrebbe offrire anche uno screening regolare dei possibili effetti collaterali e avversi, nonché servizi per chi in seguito decida di ridurre le dosi o di interrompere l’assunzione dei farmaci. Nello sviluppo e nell’erogazione di questi servizi è cruciale una stretta collaborazione con le iniziative delle persone che usano i servizi [115].

Un’altra parte importante del sistema, che potrebbe sostituire gli attuali percorsi di riabilitazione, potrebbe basarsi su servizi guidati o gestiti da pari e finanziati dal sistema. Questi potrebbero includere gruppi di auto-aiuto come Intervoice [116]. L’obiettivo di tali interventi dovrebbe allontanarsi dall’eliminazione dei «sintomi» per orientarsi verso l’apprendimento di strategie di fronteggiamento, il raggiungimento di una migliore qualità della vita, lo sviluppo di una comprensione individuale della situazione e l’empowerment. È importante che le iniziative guidate da pari restino il più possibile autonome, con un intervento minimo dell’amministrazione professionale in materia di formazione, supervisione, reclutamento ecc., per evitare di imporre a questi servizi una visione e un carattere istituzionali [117]. Le clubhouse [118] potrebbero costituire un’altra parte di questo segmento del sistema. È inoltre necessario un aiuto organizzato per le normali incombenze della vita quotidiana, che potrebbe essere fornito da assistenti sociali secondo un modello di «assistenza sociale». Sono necessari anche l’accesso a un alloggio indipendente (senza personale residente) e servizi di inserimento lavorativo supportato [119], così come il sostegno al reddito e l’assistenza occupazionale e finanziaria [120].

5. Diritti umani

Un sistema come questo, insieme all’approccio proposto alla diagnosi e alla ricerca, sarebbe anche più vicino agli standard fissati dalla Dichiarazione universale dei diritti umani e dalla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità [121]. Come sottolineano le persone sopravvissute alla psichiatria, rispondendo a un numero di World Psychiatry che invitava a ignorare le raccomandazioni dell’ONU, il dibattito su questo aspetto cruciale del sistema di salute mentale in materia di diritti umani si svolge spesso senza le persone che ne sono direttamente toccate [93]. Il trattamento psichiatrico obbligatorio, la coercizione, l’uso diretto della forza, le contenzioni, gli ordini di trattamento territoriale obbligatorio e altre azioni e norme discriminatorie sembrano essere una conseguenza diretta di un sistema disumano che molte persone preferiscono evitare, spesso proprio a causa della coercizione che può comportare, anche se altrimenti avrebbero cercato aiuto volontariamente [122]. La prevenzione del suicidio è un buon esempio dei problemi associati al trattamento obbligatorio e, in questo caso, limitare la libertà sulla base di una valutazione del rischio pur riconoscendo che non siamo in grado di prevedere il rischio in modo affidabile [123] è, nel migliore dei casi, paradossale e sembra controproducente [124]. Un altro paradosso interessante è che le persone ritenute pericolose per sé o per gli altri vengono spesso segregate insieme ad altre persone nella stessa condizione, come se il pericolo che presumibilmente rappresentano fosse accettabile finché a esservi esposte sono soltanto le altre persone internate. È un altro aspetto della stigmatizzazione e della disumanizzazione delle persone etichettate come malate mentali [125]. Riteniamo che, in un sistema in cui le persone non debbano temere di subire abusi, il trattamento involontario non sarà necessario. Le situazioni che portano all’uso della forza derivano spesso da un atteggiamento inappropriato del personale e servono soltanto a scopi disciplinari, e l’uso delle contenzioni porta talvolta alla morte [126]. In generale, pensiamo che qualsiasi forma di trattamento involontario in salute mentale potrebbe essere giustificata solo in circostanze molto specifiche, come il trattamento di persone condannate per reati gravi, per la durata della pena, e che dovrebbe essere evitata a ogni costo o persino resa impossibile.

6. Conclusioni

Come ha giustamente sottolineato Burstow [127], è (o dovrebbe essere) impossibile pensare alla salute mentale al di fuori di un contesto più ampio, anzi planetario (economico, educativo, politico, ambientale ecc.). Difficilmente ci sarà una salute mentale migliore senza un mondo migliore. Poiché i fattori socioeconomici e il trauma o i maltrattamenti nell’infanzia hanno un ruolo importante, potrebbe essere necessario affrontarli per primi, e non soltanto individuarli tramite screening. Una di queste soluzioni potrebbe essere l’introduzione di un reddito di base universale [128]. Anche se appelli a concentrarsi sugli «interventi sociali» cominciano ad apparire persino nelle riviste psichiatriche «mainstream» [129], e alcune proposte sembrano ragionevoli, esse si basano spesso sugli stessi presupposti biomedici fondamentali, e c’è il rischio di appropriarsi delle voci di chi chiede un cambiamento reale per mantenere intatto l’attuale modello biomedico. Programmi come questi, che si limitano ad aggiungere interventi psicologici o sociali alle cure standard, spesso con l’obiettivo principale di aumentare l’aderenza al trattamento, sembrano fallire [130], poiché i problemi sono molto più profondi. Un approccio fatto solo di più fondi, solo di più dello stesso, non risolverà la crisi attuale. Esistono anzi ricerche che suggeriscono che un sistema alternativo come quello qui proposto potrebbe essere meno costoso [103,131,132], o almeno offrire una cura migliore con gli stessi finanziamenti, soprattutto se si tiene conto della minore spesa per i farmaci, della riduzione dei costosi ricoveri ospedalieri e, forse, di un migliore funzionamento sociale e lavorativo delle persone in cura nel lungo periodo. Lavorare su soluzioni parziali introdotte gradualmente nel sistema attuale comporta il rischio di annacquare e cooptare tali idee, ed è per questo che concettualizzare un’alternativa complessiva e promuovere un cambiamento sistemico può essere una strategia migliore per un cambiamento reale.

Di recente sono stati pubblicati libri e articoli importanti che presentano argomenti e soluzioni in parte simili a quelli qui esposti [133,134,135]. Forse la vera sfida oggi, oltre a contrastare gli interessi aziendali e corporativi [136], è elaborare un’alternativa sistemica che possa effettivamente sostituire l’attuale modello di cura. Anche se l’attuazione di un tale sistema sembra oggi improbabile a causa dell’influenza delle parti interessate a mantenere lo status quo, in larga misura legata all’ordine culturale ed economico neoliberale [137,138,139], abbiamo cercato qui di fornire uno schema di massima di alcuni degli approcci che, insieme, potrebbero costituire la base di un nuovo programma di ricerca e di un modello di cura alternativo. Naturalmente servono altro lavoro e l’approfondimento di dettagli cruciali, e questa proposta potrebbe essere considerata soltanto un primo passo o un invito a muoversi in una direzione simile. Forse cambiamenti come quelli qui descritti saranno possibili in futuro solo se la formazione e l’educazione delle prossime generazioni di figure professionali della salute mentale e del grande pubblico, oggi ampiamente influenzate dalle aziende farmaceutiche [140], includeranno questo tipo di prospettiva. Produrre cambiamenti potrebbe richiedere un’azione su diversi livelli; accanto al movimento di base delle persone sopravvissute alla psichiatria, servono sedi scientifiche aperte a concettualizzazioni alternative della salute mentale, come la rivista Psychosis [141], così come sforzi «dall’alto», come le linee guida recentemente pubblicate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità [141] per l’organizzazione dei servizi territoriali di salute mentale. La cooperazione tra persone che usano i servizi, personale clinico, comunità scientifica, università, organizzazioni non governative e altri soggetti e decisori politici è cruciale. Forse è più facile immaginare la fine del mondo che la fine del capitalismo [142], e forse sembra vero anche nel caso dell’industria della salute mentale, ma speriamo che questo abbozzo possa dare un impulso e un contributo all’immaginazione di un sistema di cura della salute mentale più umano e più efficace.