Contesto

Il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è un disturbo potenzialmente cronico e invalidante, caratterizzato da sintomi di rivivere e di iperattivazione, nonché da cognizioni negative e dall’evitamento degli stimoli legati al trauma [1]. Nelle persone veterane che rientrano dal fronte, il PTSD si presenta spesso in concomitanza con depressione, abuso di sostanze e trauma cranico [2]. Sebbene il PTSD sia un disturbo diagnosticato a livello individuale, molti dei suoi sintomi centrali possono turbare le relazioni strette, per esempio attraverso il distacco o l’allontanamento, oppure possono generare conflitti interpersonali a causa di irritabilità, rabbia, forte agitazione [3] o comportamenti sconsiderati [4–7]. In questo articolo discutiamo il ruolo importante che la regolazione emotiva, definita come la capacità di modificare la frequenza, l’intensità e/o la durata di un’emozione [8], svolge nel processo attraverso cui le persone veterane imparano a fare squadra con il o la partner o con un familiare per ridurre il proprio PTSD e il suo impatto negativo sulle relazioni intime. Iniziamo esaminando le evidenze emergenti secondo cui: 1) livelli elevati di disregolazione emotiva sono caratteristici e predittivi della gravità del PTSD e 2) livelli elevati di disregolazione emotiva sono associati alla gravità delle difficoltà interpersonali e/o coniugali tra le persone veterane con PTSD e chi vive con loro in coppia o i loro familiari. In secondo luogo, discutiamo sia la motivazione sia le strategie terapeutiche per integrare l’addestramento alle competenze di regolazione emotiva negli interventi di coppia e familiari per il PTSD. In terzo luogo, ripercorriamo l’evoluzione della terapia di coppia per le persone veterane con PTSD, concentrandoci in particolare sugli studi clinici randomizzati condotti con questa popolazione. In questo contesto descriviamo due recenti trattamenti di coppia innovativi per il PTSD che pongono un accento particolare sull’addestramento alle competenze di regolazione emotiva nel contesto diadico. La terapia ad approccio strutturato (SAT) [9] mira a migliorare la capacità delle coppie di gestire le emozioni legate al trauma attraverso un addestramento alla consapevolezza, all’identificazione e all’accettazione delle emozioni, nonché alla tolleranza della sofferenza. Il gruppo multifamiliare per coppie militari (MFG-MC) [10, 11] insegna competenze di mindfulness, di tolleranza della sofferenza e strategie più avanzate di regolazione emotiva, per aggiungere questa importante dimensione all’addestramento alle competenze comunicative delle sedute successive. In quarto e ultimo luogo, discutiamo i limiti e le sfide del lavoro svolto finora e le direzioni future della ricerca in questo ambito.

Sintomi del PTSD, disregolazione emotiva e difficoltà familiari e coniugali

Molte persone veterane con PTSD che rientrano dal fronte mostrano problemi di regolazione emotiva [12–14], e le difficoltà di regolazione emotiva sono state collegate alla gravità dei sintomi del PTSD [15, 16]. Tali difficoltà comprendono problemi nell’identificare ed esprimere le emozioni, nonché nella capacità di tollerare l’affetto negativo e gli indizi dell’evento traumatico senza lasciarsene sopraffare né perdere il controllo. Specifici problemi di regolazione emotiva sono stati associati in modo differenziale alla gravità dei diversi gruppi di sintomi del PTSD. Per esempio, Monson et al. [14] hanno rilevato che la difficoltà a descrivere i sentimenti era un predittore significativo soltanto del livello dei sintomi di rivivere, mentre l’affetto negativo era associato alla gravità dei sintomi di evitamento/ottundimento, di iperattivazione e di rivivere tra le persone veterane iscritte a un programma intensivo di trattamento del PTSD. Anche la rabbia è predittiva della gravità del PTSD, in particolare dei sintomi di iperattivazione [17]. Tuttavia, un’indagine su 676 persone veterane [18] ha rilevato che gli impulsi aggressivi autoriferiti erano associati alla gravità dei sintomi di rivivere, mentre la difficoltà a gestire la rabbia era associata alla gravità dei sintomi di evitamento. Gli studi su ex combattenti hanno costantemente riscontrato associazioni significative tra il livello dei sintomi del PTSD e la rabbia, anche dopo aver tenuto conto delle variabili demografiche e di esposizione [19].

Non sorprende che livelli elevati di PTSD siano stati spesso associati a disagio relazionale (per es., [20–22]), a un funzionamento familiare scadente nelle persone veterane [2, 23] e alla violenza nella coppia in questa popolazione [24]. Taft e il suo gruppo [24] hanno riscontrato associazioni di entità media in un’indagine meta-analitica di 31 studi sul rapporto tra la gravità del PTSD e l’aggressività interpersonale psicologica e fisica, con gli effetti maggiori osservati nei campioni militari. Evans et al. [2] hanno valutato l’impatto dei gruppi di sintomi del PTSD sul funzionamento familiare mediante path analysis, rilevando sia un effetto diretto significativo dei sintomi di evitamento sul funzionamento familiare complessivo sia un percorso indiretto attraverso gli effetti dei sintomi di evitamento sulla depressione. I sintomi di iperattivazione avevano un’associazione indiretta con il funzionamento familiare, mediata dall’associazione tra sintomi di attivazione e rabbia, mentre in questo studio i sintomi di rivivere non incidevano sul funzionamento familiare.

Motivazione e strategie per integrare l’addestramento alle competenze di regolazione emotiva negli interventi di coppia e familiari per il PTSD

L’associazione tra la gravità dei sintomi del PTSD e, al tempo stesso, la disregolazione emotiva e il disagio nelle relazioni di coppia e familiari costituisce un argomento convincente per integrare le competenze di regolazione emotiva negli interventi familiari per il PTSD. Le teorie dell’apprendimento del PTSD prevedono che una maggiore esposizione a ricordi ed emozioni legati al trauma riduca il PTSD delle persone veterane. Tuttavia, perché l’esposizione riesca, le persone veterane e chi condivide la loro vita devono sviluppare la capacità di gestire le emozioni sgradevoli che prima evitavano. Gli studi hanno mostrato che adattarsi alle emozioni legate al PTSD richiede alle persone veterane di sviluppare la capacità di accrescere l’accettazione e la consapevolezza delle emozioni avversive, accedendo al tempo stesso a strategie efficaci di regolazione emotiva e riducendo al minimo l’impulsività e l’evitamento [25]. Apprendere ed esercitare competenze di regolazione emotiva può rivelarsi particolarmente efficace nel contesto diadico per le persone veterane che rientrano dalle operazioni Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom/Operation New Dawn (OEF/OIF/OND). La maggior parte delle coppie OEF/OIF/OND è sposata o convivente e affronta sfide importanti legate al riavvicinamento e alla rinegoziazione dei ruoli dopo il dispiegamento [26]. Le interazioni di coppia suscitano spesso emozioni intense, che possono portare a comportamenti fonte di stress e alla rottura della relazione se le competenze di regolazione emotiva dei due membri sono scarse. Un rapporto ha rilevato che il 35% delle persone veterane seguite dal Dipartimento per gli affari dei veterani (VA) riferiva una separazione o un divorzio entro 3 anni dal rientro [27]. Le coppie che imparano a regolare con successo le emozioni attraverso un lavoro congiunto sul PTSD potrebbero trarne il beneficio simultaneo di migliorare la relazione mentre affrontano il disturbo.

Evoluzione degli interventi di coppia e familiari per il PTSD

Negli ultimi 30 anni sono stati pubblicati diversi lavori sugli approcci congiunti o familiari al trattamento del PTSD legato al combattimento. Questi interventi spesso non solo incorporano componenti che si sono dimostrate efficaci nei trattamenti individuali (per es., la ristrutturazione cognitiva), ma comprendono anche interventi che implicano un lavoro diadico, come l’addestramento alle competenze comunicative. Sebbene chi ha sviluppato questi interventi riconosca l’importanza delle emozioni nel PTSD, i trattamenti differiscono molto per il peso relativo che attribuiscono all’aiutare le persone partecipanti ad acquisire strategie per modularle, rispetto ad altri compiti terapeutici come conoscere il disturbo o rivelare il trauma a una persona cara. Nessuno degli interventi si definisce come centrato principalmente sulla regolazione emotiva, anche se insegnare competenze come l’ascolto attivo o il time-out favorisce chiaramente un maggiore controllo degli affetti. In questa sezione si presenta una breve panoramica del lavoro di coppia con il PTSD, con particolare attenzione ai campioni di persone veterane. Iniziamo dai lavori preliminari, che spesso proponevano applicazioni teoriche e descrizioni di casi di interventi di coppia consolidati al PTSD legato al combattimento. Passiamo poi agli studi controllati più rigorosi di interventi congiunti con persone veterane. Concludiamo con descrizioni più dettagliate della SAT e dell’MFG-MC [9–11], due interventi di coppia più recenti per il PTSD nelle persone veterane che si concentrano esplicitamente sulla regolazione emotiva.

Lavori preliminari: studi non controllati e studi di caso

La sofferenza vissuta da molte persone veterane della guerra del Vietnam e da chi condivideva la loro vita ha suscitato un forte interesse per lo sviluppo di interventi congiunti in grado sia di alleviare i sintomi del PTSD sia di rafforzare i legami familiari. Molte figure cliniche hanno scritto con acutezza sulle difficoltà del reinserimento familiare dopo il combattimento e hanno iniziato a sviluppare modelli di intervento, in genere fondati sugli approcci strutturali, strategici, narrativi e/o dinamici della terapia familiare esistenti, per favorire la guarigione della persona veterana traumatizzata e lo sviluppo di un nuovo equilibrio familiare [28–34]. Questi lavori illustravano spesso i loro approcci con vignette cliniche convincenti, ma non hanno pubblicato dati empirici a sostegno dei loro modelli. Coerentemente con le tradizioni di terapia familiare da cui sono nati, questi approcci erano soprattutto esperienziali e comprendevano poco addestramento formale alle competenze.

La fine degli anni Ottanta e l’inizio degli anni Novanta hanno inaugurato una nuova era negli interventi di coppia, con una maggiore attenzione al rigore metodologico e alla verifica empirica degli esiti. Sebbene questi nuovi interventi congiunti siano stati concepiti inizialmente per affrontare il disagio relazionale, sono stati poi applicati al PTSD. La terapia di coppia focalizzata sulle emozioni (EFT) di Johnson et al. [35] si fonda sulla teoria dell’attaccamento e propone che riparare le rotture dell’attaccamento e ripristinare i legami intimi siano i compiti terapeutici chiave della terapia di coppia. L’EFT si articola in tre fasi: la de-escalation del ciclo negativo della coppia (fase I), la ristrutturazione delle interazioni problematiche (fase II) e il consolidamento/integrazione (fase III). Nei passaggi successivi della fase II, ciascuna persona viene aiutata a esprimere sia i propri bisogni di attaccamento sia le proprie emozioni profonde, e poi invitata a esprimere accettazione e compassione per i bisogni di attaccamento e le emozioni dell’altro membro della coppia. Con il tempo, man mano che si sviluppa la fiducia reciproca, si affrontano temi sempre più conflittuali. Le interazioni sono guidate dalla persona terapeuta, il cui obiettivo generale è sostenere il (ri)attaccamento dei due membri della coppia. Tuttavia, l’attenzione qui rivolta alla comprensione e alla modulazione delle emozioni al servizio di questo legame potrebbe essere letta anche sotto la voce della regolazione emotiva.

L’EFT è stata valutata in coppie in difficoltà della popolazione generale, sia in studi aperti sia in studi controllati randomizzati (RCT), con risultati relativamente coerenti di miglioramenti della soddisfazione relazionale e/o dell’empatia derivanti dalla partecipazione alla terapia ([36–38]; si veda [39] per una rassegna). Vi sono state anche ricerche sull’EFT in coppie alle prese con le conseguenze di un trauma. Miglioramenti sia della relazione sia dei sintomi traumatici sono stati osservati in 10 coppie che partecipavano all’EFT e in cui uno dei due membri aveva una storia di abuso sessuale nell’infanzia e una diagnosi di PTSD [40]. Dalton et al. [41] hanno condotto uno studio controllato randomizzato per esaminare l’efficacia dell’EFT in 32 coppie in cui la partner aveva subito abusi nell’infanzia. La diagnosi di PTSD non era un requisito di inclusione. Le coppie sono state assegnate in modo casuale a 24 sedute di EFT o a un gruppo di controllo in lista d’attesa. Rispetto alla condizione di lista d’attesa, la partecipazione all’EFT è stata associata a punteggi di soddisfazione relazionale significativamente più elevati dopo il trattamento, anche se l’EFT non ha avuto alcun effetto sui sintomi traumatici. Come riportato da Wiebe e Johnson [39], Weissman et al. hanno condotto uno studio aperto sull’EFT con 7 persone veterane con diagnosi di PTSD e hanno riscontrato una riduzione dei sintomi del PTSD, nonché un miglioramento dell’umore e della soddisfazione relazionale. Anche Greenman e Johnson [42] hanno applicato il modello EFT al trattamento del PTSD nelle persone veterane attraverso un caso clinico. Non erano disponibili dati di esito, poiché la coppia era ancora in trattamento quando l’articolo è stato scritto. Purtroppo, a oggi mancano ricerche più rigorose sull’EFT con ex combattenti.

Erbes, Polusny, MacDermid e Compton [43] hanno applicato la terapia comportamentale integrata di coppia (IBCT; [44]) al trattamento del PTSD legato al combattimento. L’obiettivo dell’IBCT è ridurre il disagio coniugale rafforzando l’accettazione reciproca all’interno della coppia. L’intervento consiste nel fornire alla coppia un primo feedback personalizzato basato su una valutazione approfondita, nel promuovere l’empatia reciproca e nel sostenere l’adozione da parte della coppia di un approccio unitario ai problemi che affronta, invece di colpevolizzarsi a vicenda. Ad alcune coppie viene proposto un lavoro avanzato sulla tolleranza della sofferenza, in cui vengono guidate a interagire in seduta intorno a una questione in precedenza carica di emozioni, utilizzando la nuova empatia e l’approccio unitario al problema. Erbes et al. [43] hanno ipotizzato che l’IBCT possa essere particolarmente efficace per le persone sopravvissute con PTSD, perché riduce il conflitto di coppia e accresce l’intimità favorendo l’accettazione, la tolleranza e l’espressione di emozioni primarie come la paura o la tristezza, che spesso sono alla base della rabbia cronica associata al PTSD. Tuttavia, a parte il limitato lavoro sulla tolleranza della sofferenza sopra ricordato, l’approccio non prevede alcun addestramento formale alle competenze di regolazione emotiva. Sebbene esista una considerevole base di evidenze sull’IBCT nei campioni della popolazione generale [45], essa non è stata valutata in ricerche controllate per il trattamento del PTSD. A oggi, l’applicazione dell’IBCT al PTSD in Erbes et al. [43] è stata illustrata soltanto con un caso clinico.

Sherman e il suo gruppo hanno sviluppato un programma congiunto di educazione e sostegno, Reaching Out To Educate and Assist Caring, Healthy (REACH) Families [46], adattato ai bisogni specifici delle famiglie delle persone veterane OEF/OIF/OND che rientrano dal fronte, che incorporava aspetti del formato di terapia di gruppo multifamiliare per le malattie mentali gravi (SMI) proposto da McFarlane et al. [47]. REACH è principalmente educativo, ma comprende una certa discussione sulla gestione dell’affetto negativo, nonché un addestramento formale alle competenze e una pratica tra una seduta e l’altra. Sherman e il suo gruppo non hanno verificato i benefici di REACH in studi randomizzati, ma hanno presentato dati sulle conoscenze acquisite nei gruppi e sulla soddisfazione delle persone partecipanti [46] che suggeriscono che queste apprendano nozioni sul PTSD e su altre questioni di salute mentale e trovino l’intervento accessibile e utile.

Studi clinici randomizzati più ampi sul lavoro di coppia e familiare in relazione al PTSD

La ricerca sulla salute mentale della fine degli anni Ottanta e degli anni Novanta è stata influenzata da una crescente precisazione dell’impatto dei fattori di stress ambientali, tra cui la tensione e il conflitto familiari, sugli esiti dei disturbi psichiatrici. Il modello diatesi-stress [48] propone che il grado di espressione di una vulnerabilità biologica a un disturbo (cioè la diatesi) dipenda dal grado di esposizione allo stress. Applicata al PTSD, la teoria propone che, una volta sviluppato il disturbo (in seguito all’esposizione a uno stress ambientale estremo), la persona sopravvissuta sia estremamente sensibile allo stress ambientale successivo, comprese le valutazioni negative da parte dei familiari. Questo quadro teorico implica che interventi potenzialmente efficaci potrebbero concentrarsi sulla riduzione dello stress ambientale, insegnando alla persona sopravvissuta al trauma e alle persone care competenze specifiche che favoriscano una comunicazione e una risoluzione dei problemi efficaci, per ridurre al minimo il conflitto in casa e affrontare con successo le sfide della vita.

La terapia familiare comportamentale (BFT) si fonda sul modello diatesi-stress della malattia psichiatrica e comprende psicoeducazione sulla malattia, addestramento alle competenze comunicative e istruzione alla risoluzione dei problemi. Glynn et al. [49] hanno condotto uno studio randomizzato che confrontava i benefici aggiuntivi della BFT rispetto all’esposizione prolungata in persone veterane del Vietnam con diagnosi di PTSD legato al combattimento. Le persone veterane del Vietnam e un familiare (nel 90% dei casi la persona coniuge) sono state assegnate in modo casuale a a) lista d’attesa, (b) 18 sedute di terapia di esposizione (ET) due volte alla settimana, oppure (c) 18 sedute di terapia di esposizione due volte alla settimana seguite da 16 sedute di terapia familiare comportamentale (ET + BFT). Sebbene i risultati dello studio non abbiano confermato l’ipotesi che aggiungere la BFT alla ET migliorasse gli esiti del trattamento, hanno però indicato che sia la condizione ET sia la condizione ET + BFT miglioravano i sintomi di rivivere e di iperattivazione rispetto al gruppo di controllo in lista d’attesa. Pur non essendo statisticamente significative, nel gruppo ET + BFT si osservavano riduzioni dei sintomi di rivivere e di iperattivazione di entità circa doppia rispetto a quelle ottenute nel gruppo ET. Inoltre, si registrava un vantaggio complessivo in termini di dimensione dell’effetto (d = 0.46) per ET + BFT rispetto alla sola ET. Non vi era alcun effetto sui sintomi di ottundimento o di evitamento. Questo andamento dei risultati suggeriva che gli interventi familiari potessero avere un certo valore nel trattamento del PTSD. Occorre tuttavia sviluppare altri interventi.

Monson et al. [50] hanno sviluppato un trattamento congiunto manualizzato, centrato sulle competenze, per il PTSD, denominato terapia congiunta cognitivo-comportamentale (CBCT). La CBCT per il PTSD consiste in 15 sedute di 75 minuti e incorpora molti aspetti della terapia di elaborazione cognitiva [51, 52] condotta in un quadro congiunto. L’obiettivo terapeutico principale è quindi mobilitare il sostegno sociale per modificare le cognizioni disfunzionali legate al trauma, al fine di ridurre il PTSD e favorire un reinserimento riuscito. La CBCT ha tre fasi: (1) psicoeducazione sul PTSD e sul suo effetto sulle relazioni, e costruzione della sicurezza; (2) addestramento alle competenze comunicative ed esposizione in vivo orientata alla coppia per superare l’evitamento comportamentale ed esperienziale; e (3) interventi cognitivi volti a modificare le valutazioni e le convinzioni problematiche sul trauma che mantengono il PTSD e i problemi relazionali. Un obiettivo terapeutico chiave è sostenere il quadro diadico: la coppia si impegna insieme nelle attività di cura e condivide la responsabilità della guarigione. Piccoli studi non controllati con ex combattenti con diagnosi di PTSD hanno dato risultati positivi [53, 54]. L’RCT che ha confermato i benefici della CBCT sui sintomi del PTSD (dimensione dell’effetto =1.13 alla Clinician-Administered PTSD Scale [55]) e sul funzionamento relazionale (dimensione dell’effetto = 0.47 per la persona sopravvissuta alla Dyadic Adjustment Scale [56]) è stato condotto su un campione misto della comunità con esposizioni traumatiche diverse. Vi hanno partecipato 9 persone veterane, 2 delle quali avevano una diagnosi di PTSD legato al combattimento.

Trattamenti di coppia più recenti per il PTSD con un accento sull’addestramento alle competenze di regolazione emotiva

Sebbene gli interventi descritti sopra incorporino alcuni elementi pensati per affrontare la disregolazione emotiva associata al PTSD e il suo impatto negativo sulle coppie, essi non hanno attuato in modo sistematico l’addestramento alle competenze di regolazione emotiva come compito terapeutico esplicito. Questi studi non forniscono indicazioni per definire quali competenze di regolazione emotiva debbano essere incluse e quali sintomi o deficit abbiano maggiori probabilità di essere affrontati. Poiché la regolazione emotiva potrebbe essere cruciale per ottenere esiti favorevoli nel trattamento del PTSD [54], è importante fondare i nostri interventi su modelli teorici delle emozioni e del funzionamento emotivo coerenti con la nostra comprensione del PTSD [12, 53]. È stato ipotizzato che l’esperienza del trauma generi reazioni acute di paura e di ansia, seguite dallo sviluppo di emozioni più durature che richiedono una regolazione in contesti ambientali e sociali diversi [8, 57]. L’elaborazione e la regolazione delle emozioni sono state descritte come un insieme di risposte esperienziali, fisiologiche e comportamentali che persistono nel tempo, man mano che una persona impara prima a sperimentare e tollerare la generazione di «affetti nucleari» interni [57]) e poi ad apprendere strategie per modulare tali emozioni nel contesto delle sfide ambientali e degli obiettivi e delle cognizioni generati internamente [58]. I modelli concettuali che distinguono tra gli aspetti generativi e quelli regolativi del controllo emotivo [12, 58] sono coerenti con i dati che mostrano come sistemi neurali diversi medino la relazione tra la reattività emotiva legata alla paura e l’inibizione e il controllo emotivi [58, 59]. Analogamente, le risposte comportamentali ad aumenti improvvisi delle emozioni legate al trauma [60] sono nettamente diverse dagli stati emotivi più complessi che si sviluppano nelle persone che devono adattarsi al trauma e alle avversità per periodi di tempo più lunghi [61].

I più recenti interventi di coppia per il PTSD presentati di seguito si fondano su questa concezione dell’emozione. Incorporano strategie esplicite per accrescere la tolleranza della sofferenza e le competenze di regolazione emotiva, rafforzando al tempo stesso la consapevolezza e la comprensione degli affetti da parte della coppia. Tra gli obiettivi terapeutici complementari vi sono il favorire l’accettazione delle emozioni e la capacità di regolare i comportamenti in funzione degli obiettivi relazionali a lungo termine, anche quando si provano forti emozioni negative. Questo addestramento all’accettazione e alla regolazione delle emozioni consente alla persona veterana e a chi le sta accanto di utilizzare in modo flessibile strategie di regolazione emotiva adeguate alla situazione per modulare le risposte emotive [62, 63]. Abbiamo sviluppato modelli di trattamento sia per interventi individuali (SAT [9]) sia per interventi di gruppo per coppie (MFG-MC) [11] che incorporano l’addestramento alle competenze di regolazione emotiva (RE) come componente terapeutica principale per trattare il PTSD negli ex combattenti, con un certo successo.

Terapia ad approccio strutturato

I dati dello studio di Glynn et al. [49] descritto sopra, secondo cui BFT + ET riduceva i sintomi di rivivere e di iperattivazione ma non quelli di evitamento e di ottundimento emotivo, indicavano la necessità di affrontare questi ultimi in modo più diretto. Sautter e Glynn hanno usato questi risultati come base per un nuovo trattamento di coppia per il PTSD denominato terapia ad approccio strutturato (SAT). Condotta da una sola persona terapeuta con una sola coppia, la SAT è concepita per aiutare i due membri della coppia a ridurre l’evitamento degli stimoli legati al trauma e a migliorare la regolazione emotiva.

La SAT è un trattamento del PTSD per fasi che prevede una pratica tra una seduta e l’altra. La prima fase della SAT consiste in una psicoeducazione congiunta sulla malattia, che fornisce alla coppia informazioni sul trauma e descrive in che modo il trauma incide sull’elaborazione delle emozioni, cruciale per mantenere le relazioni intime. La seconda fase della SAT consiste in una componente di addestramento alle competenze, in cui si insegna alla coppia a identificare, nominare e comunicare il proprio evitamento degli stimoli legati al trauma. Contemporaneamente, vengono forniti strumenti di regolazione emotiva per far fronte alle emozioni legate al trauma, invece di ricorrere all’evitamento che perpetua il PTSD. Più precisamente, la coppia apprende competenze per attivare emozioni positive e per praticare il calmarsi a vicenda e un sostegno reciproco empatico che accresce la tolleranza della sofferenza [64]. Per esempio, gli esercizi di calma di coppia aiutano a individuare e mettere in atto comportamenti per far fronte all’affetto negativo, favorendo sensazioni di rilassamento e di intimità. Questi comportamenti calmanti possono comprendere tecniche di rilassamento tradizionali, come la respirazione profonda, il pensiero positivo o l’immaginare un luogo rilassante, nonché attività che la coppia ama fare insieme, come cucinare o fare esercizio fisico. Questo processo, che insegna alle coppie a ridurre l’evitamento emotivo aumentando al contempo il sostegno alla rivelazione e alla discussione dei ricordi e delle emozioni traumatici, riduce la vulnerabilità delle persone veterane al PTSD e accresce la resilienza psicologica delle coppie.

Le coppie partecipano poi a 6 sedute di esposizione basate sulla rivelazione, in cui le persone veterane vengono invitate a rivelare e discutere con la persona partner ricordi ed emozioni legati al trauma. Questo processo di rivelazione mira a esporre gradualmente le persone veterane alle emozioni legate al trauma. Le coppie imparano ad avvicinarsi ai problemi legati al trauma che in passato hanno devastato la loro relazione, anziché evitarli. Attraverso questa SAT congiunta, la persona veterana ha molteplici occasioni di esposizione a ricordi ed emozioni legati al trauma per abituarsi agli indizi d’ansia, elaborando al tempo stesso il trauma sul piano cognitivo in un contesto di sostegno.

L’accento posto dalla SAT sulla rivelazione si fonda sui risultati secondo cui le persone veterane che, al rientro, parlano del proprio trauma di combattimento con la persona con cui vivono una relazione intima sperimentano una diminuzione dello stress post-traumatico [65] e, al tempo stesso, un miglioramento della qualità della relazione [66]. È importante sottolineare che la SAT non comporta l’esposizione della persona veterana alla stessa intensità di emozioni legate al trauma dell’esposizione prolungata. La SAT è invece concepita per offrire occasioni di abituazione all’ansia durante il trattamento, fornendo al tempo stesso istruzioni sulle competenze di comunicazione, di regolazione emotiva e di gestione dell’ansia che consentono alla coppia di usare le pratiche di rivelazione per affrontare l’evitamento del trauma, sia durante il lavoro di rivelazione nelle ultime 6 sedute sia dopo la conclusione del trattamento. Per esempio, l’addestramento alle competenze di accettazione permette di tollerare in modo più efficace le emozioni difficili mentre la persona veterana rivela le proprie esperienze traumatiche. La coppia viene anche guidata a usare le proprie competenze di comunicazione empatica per identificare e discutere le reazioni emotive alla rivelazione. Per esempio, chi vive in coppia con la persona veterana riceve indicazioni per convalidarne le emozioni legate al trauma e a incoraggiarla a partecipare a un esercizio di calma di coppia pensato per offrire conforto mentre si discutono le difficoltà emotive del confronto con il trauma. Integrare le competenze di regolazione emotiva e di comunicazione nella fase di rivelazione consente alla coppia di elaborare ricordi ed emozioni traumatici in un contesto diadico di accettazione e di sostegno.

Efficacia della terapia ad approccio strutturato

Il trattamento iniziale di 12 sedute, basato su un manuale, è stato sperimentato in uno studio non controllato con persone veterane del Vietnam con PTSD e la rispettiva persona coniuge. Le persone veterane partecipanti hanno mostrato riduzioni significative dei sintomi di evitamento e di ottundimento, oltre a diminuzioni significative dei punteggi complessivi di PTSD [9]. Sulla base di questi risultati positivi, il manuale è stato modificato per rispondere ai bisogni delle persone veterane del periodo successivo all’11 settembre [67] e valutato in uno studio aperto con sette persone veterane dell’Iraq e dell’Afghanistan e chi vive con loro in coppia e, più di recente, in uno studio clinico randomizzato che confrontava un intervento SAT di 12 sedute con una condizione educativa di coppia di 12 sedute denominata educazione familiare sul PTSD (PFE) [68]. Il 76% delle 57 coppie OEF/OIF/OND assegnate in modo casuale a un gruppo è rimasto nello studio fino alle valutazioni di follow-up a tre mesi. L’analisi intention-to-treat ha rivelato che sia il gruppo di persone veterane SAT sia il gruppo PFE mostravano riduzioni significative del PTSD autoriferito e valutato dal personale clinico durante il periodo di trattamento e al follow-up a 3 mesi. Tuttavia, le persone veterane assegnate alla SAT hanno mostrato riduzioni del PTSD significativamente maggiori rispetto a quelle assegnate alla PFE. In particolare, ogni coppia che ha ricevuto la SAT ha registrato una riduzione del PTSD della persona veterana in sole dodici sedute, mantenuta per un periodo di follow-up di 3 mesi. Quindici delle 29 (52%) persone veterane del gruppo SAT e due delle 28 (7%) del gruppo PFE non soddisfacevano più i criteri del DSM-IV-R per il PTSD (operazionalizzati come un punteggio totale CAPS superiore a 45) al follow-up a 3 mesi. Analisi aggiuntive hanno rivelato che la diminuzione della paura delle emozioni intense (generazione delle emozioni) e il miglioramento delle competenze di regolazione emotiva delle persone veterane mediavano parzialmente la relazione tra il trattamento con SAT rispetto a PFE e la riduzione dei sintomi del PTSD (punteggio di variazione CAPS ĉ = 1.03, P = .003). Questi dati indicano che migliorare la regolazione emotiva è un elemento importante del successo del trattamento del PTSD con la SAT [69].

Gruppo multifamiliare per coppie militari (MFG-MC)

Sebbene con il PTSD si ricorra spesso al trattamento della singola coppia, i trattamenti di gruppo hanno il vantaggio di permettere alle persone partecipanti di imparare le une dalle altre e possono anche ridurre lo stigma. Sono inoltre più efficienti. Il gruppo multifamiliare (MFG) per coppie militari con un trauma associato allo stress o all’esposizione al combattimento e/o a un trauma cranico lieve (mTBI) è un adattamento del trattamento in gruppo multifamiliare, un trattamento basato sulle evidenze per le malattie mentali gravi che ricorre alla psicoeducazione, all’addestramento alla risoluzione dei problemi e al sostegno per ridurre i sintomi e migliorare il funzionamento [47]. Perlick e il suo gruppo hanno adattato l’approccio MFG ai bisogni delle persone veterane del periodo successivo all’11 settembre con mTBI e/o con PTSD completo o sottosoglia in uno studio aperto di fattibilità [10, 11]. Attualmente stanno valutando questo trattamento in un RCT multicentrico in corso, finanziato dal VA, che confronta i benefici dell’MFG-MC con quelli dell’educazione alla salute (HE).

Il modello MFG-MC utilizza un approccio strutturato e comportamentale per offrire alle persone veterane e a chi vive con loro psicoeducazione e istruzione alla risoluzione dei problemi, nonché addestramento alle competenze di regolazione emotiva e di comunicazione, per migliorare il coping e aiutare le coppie a ritrovarsi attraverso scambi comportamentali positivi. L’MFG-MC si compone di tre componenti successive: 1) il «joining», in cui il personale clinico incontra ogni singola coppia per 2 sedute per valutarne i problemi attuali e definire gli obiettivi del trattamento; 2) un workshop educativo di 2 sedute che fornisce a tutte le persone veterane e a chi vive con loro informazioni sulle tensioni successive al dispiegamento e sulle conseguenze per la salute mentale; e 3) incontri di gruppo multicoppia due volte al mese per 6 mesi (12 sedute), che offrono un formato strutturato, con pratica tra una seduta e l’altra, per sviluppare competenze di risoluzione dei problemi, di regolazione emotiva e di comunicazione ricevendo al tempo stesso sostegno sociale. Le sedute di addestramento alle competenze del gruppo multicoppia si svolgono in tre fasi.

Nella fase I (sedute 1–3), le persone partecipanti vengono introdotte a metodi formali di risoluzione dei problemi (cioè operazionalizzare il problema, generare soluzioni senza giudicarle, valutare i pro e i contro di ciascuna soluzione, sceglierne una e pianificarne l’attuazione), utilizzando problemi concreti della vita quotidiana legati al PTSD o al mTBI (per es., la difficoltà a ricordare gli appuntamenti fissati, le faccende domestiche, partecipare ad attività familiari in luoghi affollati) proposti dalle stesse persone partecipanti. All’inizio si scelgono problemi privi di carica affettiva per facilitare l’acquisizione delle competenze. La partecipazione al gruppo viene incoraggiata per favorire il sostegno sociale e costruire un’alleanza di lavoro tra i membri del gruppo e il personale clinico verso un obiettivo comune. La fase II (sedute 4–6) insegna competenze che facilitano il riconoscimento, l’identificazione e la regolazione accurati delle emozioni negative vissute dalle persone veterane e da chi vive con loro. Nella seduta 4, i membri apprendono le competenze di mindfulness del «che cosa» (cioè osservare, descrivere e partecipare) e del «come» (cioè senza giudicare) [70]. Queste competenze aiutano le persone veterane a imparare, o a reimparare, a fare una pausa e a riflettere su di sé tra l’elaborazione dello stimolo esterno e la generazione di una risposta comportamentale, un fondamento importante della regolazione emotiva. La seduta 5 è dedicata alle competenze di sopravvivenza alle crisi o di tolleranza della sofferenza (distrazione, autoconsolazione e miglioramento del momento) e all’accettazione, mentre la seduta 6 è dedicata a competenze avanzate di regolazione emotiva che possono essere messe in atto una volta passata la sofferenza acuta, nonché a competenze per prevenire o ridurre in futuro la reattività alle emozioni negative, tra cui mantenere abitudini alimentari sane, stabilire una routine di esercizio fisico e praticare una buona igiene del sonno. La fase III (sedute 7–11) si basa sulle competenze apprese nelle fasi I e II per accrescere la consapevolezza degli schemi comunicativi disfunzionali e sostituirli con modi più efficaci di interagire, al fine di aumentare l’intimità, la soddisfazione coniugale o relazionale e la capacità di negoziare e risolvere efficacemente problemi interpersonali complessi. Si apre con una discussione sulla «mindfulness relazionale» [71], definita come l’essere consapevoli dei pensieri e dei sentimenti dell’altro membro della coppia oltre che dei propri.

Le competenze comunicative insegnate nell’MFG-MC (ascolto attivo, esprimere sentimenti positivi e negativi, formulare una richiesta positiva, chiedere un time-out, negoziare e trovare compromessi) sono tratte dal manuale della BFT [72], ma sono state adattate per incorporare strategie di regolazione emotiva che ne rafforzino l’efficacia in questa coorte. Alle coppie viene spiegato che le competenze sono composte da passaggi specifici che possono essere difficili da seguire quando le emozioni e/o il conflitto sono intensi, e che è importante esercitare le competenze di regolazione emotiva per usarle efficacemente. Per esempio, la competenza comunicativa «esprimere sentimenti negativi» del manuale della BFT è stata riformulata come «esprimere sentimenti negativi con consapevolezza». Così come viene insegnata nell’MFG-MC, questa competenza inizia con una fase di preparazione in cui la persona si ferma consapevolmente per esaminare la propria esperienza interna e i propri impulsi ad agire, e per considerare l’impatto che l’espressione di sentimenti negativi avrà sull’altra persona o sulla relazione. Tra le domande esaminate durante la fase di preparazione vi sono: «Quale effetto posso aspettarmi sulla relazione se esprimo sentimenti negativi?», «L’espressione di emozioni negative può rafforzare i nostri schemi comunicativi disfunzionali?» e «L’espressione di sentimenti negativi può mascherare sentimenti sottostanti che contribuiscono in modo più forte al mio attuale disagio relazionale?». Questa introspezione consapevole costituisce una forma di regolazione emotiva. Se la persona decide di procedere con la comunicazione e la discussione si accende, alla coppia viene indicato di chiedere un time-out per evitare risposte reattive e disregolate. Quando chiede un time-out, la persona è invitata a darne una ragione, invece di andarsene semplicemente sbattendo la porta. Per esempio, può dire di sentirsi incapace di proseguire in modo costruttivo, che le emozioni stanno prendendo il sopravvento e che sarà meglio riprendere in un altro momento. Le persone partecipanti sono anche invitate a indicare un tempo per riprendere la discussione o almeno a manifestare l’intenzione di riprenderla «quando ne sarò in grado». Durante il time-out, ciascun membro della coppia è incoraggiato a esercitare competenze di mindfulness e di tolleranza della sofferenza, come la distrazione, l’autoconsolazione e l’accettazione, per raggiungere uno stato mentale e una stabilità affettiva che permettano una discussione costruttiva. Queste modeste aggiunte alle competenze «esprimere un sentimento negativo» e «time-out» insegnate nella BFT tengono conto delle possibili reazioni dell’altra persona e le riconoscono, e costituiscono quindi una pratica di mindfulness relazionale.

Efficacia dell’MFG-MC

L’RCT sopra menzionato è in corso; tuttavia, lo studio pilota iniziale, uno studio aperto con 11 persone veterane e 14 partner, ha rilevato che l’intervento era efficace nel ridurre i sintomi del PTSD delle persone veterane (d di Cohen pre-post trattamento = 0.82) e nel migliorare la gestione della rabbia (d = 0.61), il sostegno sociale strumentale e soggettivo (d = 0.85) e il funzionamento lavorativo (d = 1.03). La partecipazione all’MFG-MC è stata inoltre associata a una riduzione del carico familiare (d = 1.03) e a un aumento dell’empowerment familiare (d = 1.66) [11]. I riscontri raccolti tra le persone partecipanti nell’ultima seduta di ogni gruppo hanno confermato a loro volta il valore dell’integrazione dell’addestramento alle competenze di RE e alla comunicazione. Come ha detto una persona veterana: «… molte di queste cose le ho usate davvero, tipo i time-out e cose così… Ci sono state volte in cui volevo perdere le staffe. Dovevo ricordarmi alcune delle cose che mi avete insegnato». Nelle parole di una persona partner: «Avevamo bisogno di sapere come… imparare a comunicare, una comunicazione efficace, non quella che credevamo fosse la comunicazione… ma capire davvero che cosa significa avere una comunicazione efficace».

Conclusioni

Limiti e direzioni future

Se hanno fortuna, le persone sopravvissute al PTSD hanno l’opportunità di guarire continuando a vivere e a interagire con le persone importanti della loro vita. Le difficoltà nella vita di queste persone e dei loro cari derivano spesso dall’impatto dei sintomi del PTSD e delle sue comorbilità sulle relazioni coniugali e familiari, il che mette in luce la potenziale importanza dei trattamenti congiunti. Negli ultimi 30 anni sono stati compiuti enormi progressi in questo approccio terapeutico, passando da semplici osservazioni cliniche e speculazioni a sperimentazioni rigorose e teoricamente ricche di interventi di coppia innovativi. I risultati iniziali della ricerca sulla SAT e sull’MFG, così come quelli della ricerca sulla CBCT per il PTSD, suggeriscono che inserire il trattamento del PTSD in un contesto relazionale potrebbe essere un modo efficace per ridurre il PTSD e, al tempo stesso, rafforzare la capacità della coppia o della famiglia di sostenere la guarigione delle persone veterane. In questi approcci, i familiari imparano ad aiutare le persone veterane a gestire le potenti emozioni legate al trauma che incidono sulle loro relazioni, acquisendo al tempo stesso le competenze comunicative e di risoluzione dei problemi necessarie per affrontare lo stress e i problemi della vita. Inserire trattamenti comportamentali che forniscono competenze di regolazione emotiva nel contesto di una terapia di coppia (SAT) o di un gruppo multicoppia (MFG-MC) può produrre riduzioni immediate del PTSD dopo il trattamento e promette inoltre di migliorare la capacità della famiglia di sostenere la guarigione dal PTSD nel lungo periodo. A sostegno di questa tesi, una recente rassegna sul ruolo dell’affetto negativo nello sviluppo del PTSD in diverse popolazioni traumatizzate ha sostenuto che l’affetto negativo compromette i processi cognitivi necessari per partecipare pienamente alle terapie cognitivo-comportamentali e ha raccomandato modi per integrare la regolazione dell’affetto negativo prima di iniziare una terapia cognitivo-comportamentale [73].

Restano ancora importanti domande di ricerca da affrontare. Tra queste, stabilire se i trattamenti di coppia per il PTSD che integrano l’addestramento alle competenze di regolazione emotiva offrano benefici equivalenti a quelli degli approcci cognitivo-comportamentali come quelli sviluppati da Monson et al. [50]. Ulteriori ricerche dovrebbero inoltre chiarire se specifici sintomi del PTSD rispondano particolarmente bene alle strategie di regolazione emotiva o possano rispondere in modo differenziale a specifiche strategie di RE. Studi sull’abbinamento dei trattamenti potrebbero aiutare a stabilire se le coppie alle prese con comportamenti disregolati possano trarre maggior beneficio da interventi che integrano l’addestramento alla regolazione emotiva, mentre le persone veterane che lottano soprattutto con pensieri disturbanti (come quelli associati al danno morale [74]) potrebbero trarre beneficio da strategie più cognitive. La maggior parte degli studi condotti finora si è concentrata sugli esiti relativi ai sintomi del PTSD e alla soddisfazione relazionale. Gli studi futuri potrebbero trarre vantaggio dall’inclusione di una gamma più ampia di esiti, in particolare il reinserimento psicosociale e gli esiti funzionali e/o lavorativi, per affrontare l’importante questione se il miglioramento dei sintomi e della soddisfazione relazionale faciliti la guarigione delle persone veterane nella comunità. Gli studi futuri sugli ex combattenti dovrebbero anche esaminare gli eventi traumatici precedenti al servizio militare, poiché l’impatto del trauma legato al combattimento potrebbe variare in relazione alla presenza di traumi precedenti e all’adattamento della persona veterana. Infine, sono necessari studi di replica.

Abbreviazioni

• BFT: terapia familiare comportamentale (Behavioral family therapy)
• CBCT: terapia congiunta cognitivo-comportamentale (Cognitive behavioral conjoint therapy)
• EFT: terapia focalizzata sulle emozioni (Emotionally focused therapy)
• ET: terapia di esposizione (Exposure therapy)
• HE: educazione alla salute (Health education)
• IBCT: terapia comportamentale integrata di coppia (Integrative behavioral couple therapy)
• MFG: gruppo multifamiliare (Multifamily group)
• MFG-MC: gruppo multifamiliare per coppie militari (Multifamily group for military couples)
• mTBI: trauma cranico lieve (Mild traumatic brain injury)
• OEF/OIF/OND: Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom/Operation New Dawn
• PFE: educazione familiare sul PTSD (PTSD family education)
• PTSD: disturbo da stress post-traumatico (Post-traumatic stress disorder)
• RCT: studio controllato randomizzato (Randomized controlled trial)
• REACH: Reaching Out to Educate and Assist Caring, Healthy Families
• SAT: terapia ad approccio strutturato (Structured approach therapy)
• SMI: malattia mentale grave (Serious mental illness)
• VA: Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti (Veterans affairs)