Introduzione

Il servizio militare di una madre o di un padre non incide soltanto sul benessere di chi presta servizio, ma anche su quello dei figli e delle figlie [1–4]. Circa la metà dei bambini e delle bambine delle famiglie legate alle forze armate (MCF) ha tra 0 e 6 anni negli Stati Uniti [1, 2] e in Canada [3]. La prima infanzia è un periodo critico in cui lo sviluppo procede a ritmo rapido e in cui madri e padri aiutano necessariamente figli e figlie a raggiungere tappe fisiche, cognitive, sociali ed emotive fondamentali [4]. Sebbene esistano molteplici vie attraverso cui il servizio militare genitoriale incide sullo sviluppo nella prima infanzia, la ricerca sottolinea l’importanza del benessere psicologico genitoriale e dei comportamenti genitoriali nel predire l’adattamento infantile [5–7]. Questo studio riporta i risultati di uno studio controllato randomizzato del programma Families OverComing Under Stress for Early Childhood (FOCUS-EC; [8]), un intervento preventivo informato sul trauma e centrato sulla famiglia, erogato a famiglie legate alle forze armate con bambine e bambini piccoli tramite una piattaforma virtuale di telemedicina.

La ricerca indica che la maggior parte dell’infanzia si adatta bene alla vita in una famiglia militare [5, 9]. Anzi, alcuni aspetti della vita militare favoriscono la resilienza familiare [10]. Tuttavia, il servizio militare di una figura genitoriale può accompagnarsi a difficoltà nella comunicazione, nella coesione familiare, nelle routine e nei ruoli (per una rassegna, si veda [7]). Per esempio, durante le separazioni familiari legate all’esercito (ad es. per missioni, addestramenti militari fuori sede, ecc.), la figura genitoriale che resta a casa può provare una serie di emozioni difficili, tra cui paura, ansia, solitudine e frustrazione, legate a diversi fattori di stress come l’aumento delle responsabilità domestiche, la perdita temporanea dell’altra figura cogenitoriale e la preoccupazione per la sicurezza del partner [11]. Un maggiore disagio psicologico può rendere la figura genitoriale rimasta a casa meno in grado di sostenere il figlio o la figlia, alle prese con la propria preoccupazione per la figura genitoriale in missione e con lo stress associato alla separazione da una figura di attaccamento [12]. La ricerca sulle separazioni familiari legate all’esercito si è concentrata principalmente sulle separazioni dovute alle missioni. Studi precedenti hanno rilevato che la missione di una figura genitoriale può essere particolarmente difficile per le famiglie con bambini e bambine piccoli, come suggerisce il dato secondo cui nella prima infanzia il rischio di maltrattamento nel corso della missione è più elevato che nelle età successive [13].

Le esperienze legate al servizio militare genitoriale possono costituire un rischio per le famiglie anche dopo la fine di una separazione legata all’esercito. È documentato che i sintomi di stress post-traumatico, depressione, ansia e abuso di sostanze raggiungono il 30% in alcuni campioni di militari e di ex militari [14, 15], e possono avere effetti negativi a cascata sulla genitorialità e sul funzionamento familiare. Esiste una solida letteratura, sia civile sia militare, che collega i sintomi di salute mentale genitoriali a comportamenti genitoriali disadattivi [16], i quali a loro volta contribuiscono al disadattamento infantile [17, 18]. Poiché lo sviluppo nella prima infanzia è così profondamente radicato nelle relazioni genitore-bambino, l’infanzia tra 0 e 6 anni può essere particolarmente vulnerabile ai problemi di salute mentale delle figure genitoriali militari [19]. Inoltre, la dipendenza, nella prima infanzia, dalle figure genitoriali per la regolazione esterna delle emozioni e del comportamento può risultare particolarmente gravosa per madri e padri che già presentano, di base, livelli di disregolazione emotiva e di reattività. Due campioni indipendenti di famiglie con bambini e bambine piccoli hanno mostrato che i sintomi di disturbo da stress post-traumatico (PTSD) delle figure genitoriali già impiegate in missione erano associati ai problemi emotivi e comportamentali infantili e alla percezione genitoriale di interazioni genitore-bambino disfunzionali [20, 21]. Queste associazioni non riguardano solo le figure genitoriali militari: anche i sintomi depressivi e di PTSD delle figure genitoriali non impiegate in missione, dopo una missione, erano associati allo sviluppo socio-emotivo e ai sintomi d’ansia nella prima infanzia [22, 23].

Questi risultati indicano che gli interventi preventivi volti a migliorare l’adattamento infantile di fronte al servizio militare genitoriale dovrebbero concentrarsi sulla salute psicologica di tutte le figure di accudimento e sul funzionamento del sistema familiare, comprese la genitorialità e le relazioni genitore-bambino. Nonostante la ricerca abbia dimostrato i benefici degli interventi preventivi centrati sulla famiglia per le famiglie a rischio [16, 17], i servizi centrati sulla famiglia e attenti alla cultura militare per le MCF, in particolare per quelle che vivono in comunità civili, sono limitati da una serie di ostacoli. La ricerca indica che, anche per le famiglie in servizio attivo che hanno diritto a ricevere servizi per l’infanzia e la famiglia tramite il Department of Defense (DOD), quasi il 40% delle figure genitoriali in servizio attivo si rivolge a servizi non militari per i propri figli e figlie piccoli [24]. Le famiglie della Guardia nazionale e della Riserva hanno un accesso limitato ai servizi del DOD; queste figure genitoriali hanno riferito di rivolgersi a servizi pediatrici e scuole non militari quando erano preoccupate per l’adattamento dei propri figli e figlie [24]. La Veteran Health Administration (VHA) non offre servizi per l’infanzia, anche se di recente in alcune singole sedi della VHA sono state avviate iniziative di consulenza di coppia e familiare e di sostegno alla genitorialità [25]. Pertanto, la maggior parte delle MCF che vivono nella comunità deve accedere a servizi per l’infanzia e la famiglia in contesti civili, che possono non disporre di una formazione specifica sulla cultura e sul benessere delle famiglie militari (anche se si sono moltiplicati gli sforzi per rafforzare la capacità dei servizi territoriali di accogliere le MCF attraverso formazioni professionali e comunitarie, ad es. [26, 27]). Come le famiglie civili con bambini e bambine piccoli, le MCF dispongono spesso di poco tempo e di risorse limitate, il che restringe ulteriormente l’accesso ai servizi di prevenzione. Vi è quindi un chiaro bisogno di interventi più accessibili, centrati sulla famiglia e sensibili alla cultura militare.

Gli studi su due interventi, ADAPT (After Deployment, Adaptive Parenting Tools; [28]) e Strong Families, Strong Forces (SFSF; [29]), hanno fornito evidenze di un miglioramento delle pratiche genitoriali nelle MCF. Ciascun intervento si concentra su un periodo specifico della missione (cioè dopo la missione) oppure è stato utilizzato con un sottogruppo delle famiglie militari (cioè la Guardia nazionale). Entrambi mirano a ridurre gli ostacoli che le famiglie incontrano nell’accesso alle cure [7]. SFSF utilizza un modello di visite domiciliari, adatto alle famiglie locali della Guardia nazionale e della Riserva; tuttavia, il costo dei servizi di visite domiciliari in presenza rappresenta una sfida per molti servizi territoriali e sistemi clinici. Un terzo intervento, Families OverComing Under Stress (FOCUS), è stato sviluppato per promuovere la resilienza a livello familiare e il benessere psicologico nelle famiglie di militari e di ex militari che affrontano le numerose transizioni associate alla vita militare, tra cui le separazioni dovute agli addestramenti, le missioni genitoriali e il passaggio allo status di ex militare. FOCUS è stato implementato su larga scala in oltre 30 installazioni militari statunitensi secondo un approccio di salute pubblica a più livelli [30, 31] ed è stato adattato a formati di erogazione in studio e a domicilio. Una precedente valutazione del programma con famiglie in servizio attivo con figli e figlie in età scolare e adolescenti ha mostrato che le persone partecipanti a FOCUS presentavano un migliore adattamento genitoriale, infantile e familiare, e che tali miglioramenti si mantenevano a 6 mesi dall’intervento [32]. In risposta a un bisogno individuato, FOCUS è stato adattato per l’uso con MCF con un figlio o una figlia in età prescolare [8], utilizzando il quadro di adattamento dei Centers for Disease Control [33]. Con questo modello abbiamo mantenuto la fedeltà ai nostri elementi centrali, adattando al contempo alcune caratteristiche chiave per rispondere ai bisogni delle famiglie con bambini e bambine piccoli (si vedano [7, 34, 35] per descrizioni dettagliate del quadro di adattamento). A causa della dispersione geografica delle MCF [25] e dell’utilità dei modelli di visite domiciliari per le famiglie con bambini e bambine piccoli (ad es. [36, 37]), FOCUS-EC è stato adattato per essere erogato secondo un modello di visite domiciliari virtuali. Uno studio pilota di fattibilità che ha confrontato il modello di visite domiciliari in presenza con quello di visite domiciliari virtuali ha indicato che un approccio interamente virtuale era fattibile e accettabile per le MCF [8].

Il presente studio estende le precedenti valutazioni favorevoli a FOCUS in tre modi importanti: (1) valutando l’intervento adattato per MCF con bambini e bambine piccoli; (2) esaminando un approccio di visite domiciliari virtuali per offrire servizi alle MCF che vivono nella comunità; e (3) mettendo alla prova l’intervento in uno studio controllato randomizzato, con tre valutazioni di follow-up nell’arco di un anno. Gli esiti valutati comprendevano i resoconti delle figure genitoriali sui propri sintomi di salute psicologica, sul proprio stress e comportamento genitoriale e sulle relazioni genitore-bambino. Inoltre, compiti standardizzati di interazione genitore-bambino sono stati videoregistrati e codificati per ottenere una misura più oggettiva dei comportamenti genitoriali e infantili e delle relazioni genitore-bambino. Abbiamo ipotizzato che le famiglie assegnate in modo casuale all’intervento FOCUS-EC avrebbero mostrato miglioramenti significativamente maggiori dalla baseline ai follow-up a 3, 6 e 12 mesi nelle misure dei sintomi psicologici genitoriali, della genitorialità e delle relazioni genitore-bambino, e del comportamento infantile, rispetto alle famiglie assegnate in modo casuale a un curriculum standardizzato di educazione genitoriale online (OPE), che fungeva da condizione di controllo.

Metodo

Intervento

FOCUS-EC è un intervento preventivo informato sul trauma e centrato sulla famiglia, rivolto a famiglie con bambini e bambine piccoli e concepito per essere adattato in modo flessibile agli obiettivi e alle sfide specifici di ciascuna famiglia. A causa della dispersione geografica delle MCF [25] e dell’utilità dei modelli di visite domiciliari per le famiglie con bambini e bambine piccoli [36, 37], FOCUS-EC è stato adattato per essere erogato tramite visite domiciliari virtuali su una piattaforma di telemedicina, come descritto in precedenza [8].

FOCUS-EC si compone di elementi centrali articolati in 6 moduli, generalmente erogati in 4-10 incontri della durata di 60-90 min. In linea con il modello FOCUS descritto in precedenza [34, 35], gli elementi centrali comprendono (1) un bilancio online della resilienza familiare (Family Resilience Check-In, FRCI); (2) psicoeducazione personalizzata informata sul trauma, educazione genitoriale e orientamento sullo sviluppo; (3) la costruzione di una linea del tempo narrativa genitoriale per sostenere la riflessione, l’empatia, la costruzione di significato e la comunicazione; e (4) lo sviluppo della resilienza familiare e delle competenze genitoriali e cogenitoriali. All’inizio di FOCUS-EC, madri e padri compilano il FRCI, che consiste in valutazioni standardizzate e in un feedback in tempo reale sui sintomi di salute psicologica genitoriale, sul funzionamento socio-emotivo infantile e sull’adattamento familiare. Il FRCI serve ad adattare l’orientamento sullo sviluppo e la psicoeducazione nel resto di FOCUS-EC, nonché a personalizzare lo sviluppo delle competenze. Una descrizione di FOCUS-EC è stata pubblicata altrove [8] ed è visibile nella Fig. 1.

FOCUS-EC è stato erogato da professionisti e professioniste della salute mentale con dottorato o laurea magistrale ed esperienza nell’erogazione di interventi per l’infanzia e la famiglia. Le persone incaricate della supervisione esaminavano i casi ogni settimana in supervisione individuale e di gruppo, leggevano le note di avanzamento e periodicamente co-conducevano od osservavano le sedute, che venivano videoregistrate. Circa il 20% delle sedute registrate è stato codificato per la fedeltà all’intervento da personale di codifica formato, che ha valutato l’aderenza del personale di intervento alle azioni centrali del modello FOCUS-EC su una scala da 1 (Sì/Completato) a 3 (No/Non completato). La media complessiva della fedeltà è risultata eccellente (M = 1.31, SD = 0.22). Quando veniva individuato un rischio clinico (ad es. ideazione suicidaria), si procedeva a ulteriori screening, alla gestione dell’emergenza e agli invii appropriati per il trattamento.

La condizione di controllo attivo prevedeva l’accesso a un’educazione genitoriale online (OPE). La condizione OPE consisteva in risorse educative per madri e padri militari di bambini e bambine piccoli, presentate in quattro moduli asincroni autoguidati: (a) Genitorialità positiva, (b) Sostenere lo sviluppo infantile, (c) Prendersi cura di sé e (d) Attraversare le transizioni familiari. Questi moduli comprendevano risorse di alta qualità per figure genitoriali militari di bambini e bambine piccoli, selezionate da fonti come Parenting for Veterans dello U.S Department of Veterans Affairs, Sesame Street for Military Families e Healthy Children dell’American Academy of Pediatrics. Pur essendo coerenti con l’educazione genitoriale e l’orientamento sullo sviluppo forniti dal contenuto educativo centrale del programma FOCUS-EC, i moduli non comprendevano le componenti centrali dell’intervento FOCUS.

L’Institutional Review Board della University of California Los Angeles ha approvato questo studio.

Reclutamento

Le famiglie con un figlio o una figlia di 3-6 anni e almeno una figura genitoriale che avesse prestato servizio dopo l’11 settembre nello US Army, nella Navy, nel Marine Corps o nella Air Force sono state reclutate tramite pubblicità mirata sui social media, in occasione di eventi e presso organizzazioni al servizio di militari ed ex militari, e attraverso segnalazioni comunitarie con il passaparola nella California meridionale. Per partecipare, la figura genitoriale militare o ex militare doveva essere disponibile per le valutazioni, e almeno una figura genitoriale doveva essere disponibile per le sedute di intervento.

Campione dello studio

Delle 379 famiglie sottoposte a screening per l’ammissibilità, 149 sono state escluse (si veda la Fig. 2). Delle 230 famiglie rimanenti, 30 hanno rifiutato di partecipare e 200 si sono iscritte e sono state assegnate in modo casuale, con allocazione equilibrata, al gruppo di intervento (FOCUE-EC) e alla condizione di controllo (OPE). Una famiglia ha successivamente ritirato il consenso, per un totale di 100 famiglie di controllo (97 madri e 80 padri) e 99 famiglie di intervento (97 madri e 75 padri) con dati di baseline.

Misure

Caratteristiche demografiche

Madri e padri hanno riferito tutte le caratteristiche demografiche elencate nella Tabella 1. Il numero di persone adulte e di minori nel nucleo familiare, il reddito, lo stato civile e occupazionale e il livello di istruzione più elevato sono stati rilevati e, ove necessario, armonizzati per creare caratteristiche a livello familiare. Quando le figure genitoriali riferivano livelli diversi di reddito, occupazione o istruzione, si è data la preferenza al livello più elevato. Il numero di missioni e di mesi di missione è stato sommato per tutti i membri della famiglia in servizio militare e per le missioni sia di combattimento sia non di combattimento.

Benessere psicologico genitoriale

I sintomi di ansia e depressione genitoriali sono stati valutati con il Brief Symptom Inventory–18 (BSI-18; [38]). Madri e padri hanno indicato in che misura ciascun sintomo avesse causato loro disagio nell’ultima settimana su una scala Likert da 0 («Per niente») a 4 («Moltissimo»). I punteggi di ansia e di depressione sono stati calcolati come media dei sei item di ciascuna sottoscala (α di Cronbach = 0.88 e 0.89, rispettivamente). I punteggi sono stati calcolati quando mancavano non più di due item per sottoscala. Gli item mancanti sono stati imputati con la media arrotondata degli item non mancanti della sottoscala. Il BSI-18 è stato somministrato alla baseline e nelle valutazioni a 3, 6 e 12 mesi. I sintomi di PTSD genitoriali sono stati valutati con la Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; [39]), in quattro parti. Questo studio ha utilizzato la sezione di 17 item sulla gravità dei sintomi, compilata dalle figure genitoriali che avevano indicato di aver vissuto o assistito a un evento molto stressante o traumatico in un qualche momento della loro vita. In questa sezione, madri e padri hanno indicato con quale frequenza ciascun sintomo avesse causato loro disagio nell’ultimo mese su una scala Likert da 0 («Per niente o una sola volta») a 3 («5 o più volte a settimana/quasi sempre»). I punteggi di rievocazione e di iperattivazione sono stati calcolati sommando i cinque item di ciascuna sottoscala, e quelli di evitamento sommando i sette item della sottoscala (α di Cronbach = 0.94, 0.92 e 0.92, rispettivamente). I punteggi totali sono stati calcolati sommando tutti i 17 item (α di Cronbach = 0.96). I punteggi sono stati calcolati quando non mancava alcun item. La PDS, che presenta un’elevata coerenza interna e un’elevata affidabilità test-retest [39], è stata somministrata alla baseline e nelle valutazioni a 3 e 6 mesi.

Lo stress genitoriale è stato valutato con la forma breve di 36 item del Parenting Stress Index (PSI-SF; [40]). Il PSI-SF comprende tre sottoscale: Distress genitoriale, Interazione disfunzionale genitore-bambino (PC-DysFx) e Comportamento infantile difficile. La maggior parte degli item del PSI-SF era su una scala Likert da 1 («Completamente d’accordo») a 5 («Completamente in disaccordo»); i punteggi sommati sono stati calcolati quando non mancava alcun item. Il PSI-SF è stato somministrato alla baseline e nelle valutazioni a 3, 6 e 12 mesi. La sottoscala Distress genitoriale esamina il grado di disagio che madri e padri sperimentano nel loro ruolo genitoriale ed è stata considerata una misura della salute psicologica genitoriale (α di Cronbach = 0.89).

Relazioni genitore-bambino

La misurazione delle relazioni genitore-bambino comprendeva sia misure riferite dalle figure genitoriali sia misure osservative. La percezione che madri e padri avevano dei propri comportamenti genitoriali sensibili è stata valutata con nove item del Parental Behavior with Preschooler Q-Sort, adattati come item di un questionario self-report (PBP-Sensitivity; [41]); gli item self-report hanno mostrato validità predittiva per diverse caratteristiche infantili e genitoriali [22, 41]. Nel PBP-Sensitivity, madri e padri indicavano il loro grado di accordo o disaccordo con affermazioni sulle proprie interazioni genitore-bambino nelle ultime quattro settimane su una scala Likert da 1 («Completamente d’accordo») a 5 («Completamente in disaccordo»). È stato calcolato un punteggio totale sommando tutti i nove item (α di Cronbach = 0.86). Punteggi più alti indicano una maggiore sensibilità genitoriale. Il PBP-Sensitivity è stato somministrato alla baseline e nelle valutazioni a 3, 6 e 12 mesi. Inoltre, la sottoscala PC-DysFx del PSI-SF (α di Cronbach = 0.87) è stata utilizzata per misurare le aspettative genitoriali nei confronti del figlio o della figlia e la soddisfazione per le interazioni genitore-bambino. Le misure osservative delle relazioni genitore-bambino provenivano dal Three Bags Task [42], a cui hanno partecipato sia le diadi con la madre sia quelle con il padre durante le valutazioni alla baseline e a 12 mesi (l’ordine delle diadi è stato bilanciato e ciascuna diade di una stessa famiglia ha ricevuto materiali diversi ma comparabili). Gli ultimi 5 min di ciascun compito videoregistrato sono stati codificati da studenti e studentesse di primo livello, all’oscuro dell’assegnazione casuale e del momento di valutazione, sotto la guida di una persona in posizione post-dottorale e della direzione del progetto. Il sistema di codifica, adattato dal NICHD Study of Early Childhood Care [43], comprendeva tre scale infantili (affetto positivo, affetto negativo e coinvolgimento) e cinque scale genitoriali (affetto positivo, affetto negativo, interattività, sensibilità e intrusività), ciascuna delle quali riceveva un unico punteggio per l’intera interazione su una scala da 1 (comportamento non espresso) a 7 (comportamento espresso frequentemente, intensamente o entrambe le cose). Prima di codificare i video in modo indipendente, il personale di codifica doveva raggiungere l’85% di accordo con una codifica di riferimento prima di iniziare a codificare in autonomia. La soglia che abbiamo utilizzato era coerente con studi precedenti che avevano impiegato questo sistema di codifica [44]. L’affidabilità della codifica è stata mantenuta selezionando a caso il 20% delle interazioni di ciascuna persona addetta alla codifica per una doppia codifica; la coerenza tra le codifiche è stata monitorata nel tempo e le discrepanze sono state discusse in riunioni settimanali di codifica.

Il punteggio composito infantile è stato ottenuto calcolando la media delle tre valutazioni infantili dopo aver invertito il punteggio dell’affetto negativo, ottenendo così il punteggio Affetto e comportamento infantili osservati. Il punteggio composito genitoriale è stato ottenuto calcolando la media di quattro delle cinque valutazioni genitoriali (affetto positivo, affetto negativo, interattività e sensibilità) dopo aver invertito il punteggio dell’affetto negativo, ottenendo così il punteggio Affetto e comportamento genitoriali osservati. Nel modello monofattoriale preferito, la scala dell’intrusività non presentava una saturazione elevata ed è stata quindi esclusa. L’affidabilità inter-rater è stata stimata calcolando la correlazione intraclasse (ICC) secondo una definizione di accordo assoluto per ciascun punteggio composito. Per i dati di interazione con la madre, l’ICC era 0.71 e 0.65 per Affetto e comportamento infantili osservati e 0.60 e 0.69 per Affetto e comportamento genitoriali osservati alla baseline e a 12 mesi, rispettivamente, valori considerati moderati (da 0.50 a 0.75; [45]) o da moderati a sostanziali (da 0.61 a 0.80; [46]). Per i dati di interazione con il padre, l’ICC era 0.63 e 0.79 per Affetto e comportamento infantili osservati e 0.45 e 0.80 per Affetto e comportamento genitoriali osservati alla baseline e a 12 mesi, rispettivamente. Questi ICC sono considerati moderati o buoni [45], a eccezione dell’affetto genitoriale osservato dei padri alla baseline. Il punteggio composito Affetto e comportamento genitoriali osservati è stato considerato una misura della genitorialità e delle relazioni genitore-bambino.

Comportamento infantile

Le misure del comportamento infantile comprendevano il punteggio composito Affetto e comportamento infantili osservati, ricavato dal compito di interazione genitore-bambino, e la sottoscala Comportamento infantile difficile del PSI-SF, che esamina se madri e padri percepiscono il figlio o la figlia come facile o difficile da gestire.

Analisi statistica

Sono state calcolate statistiche descrittive (medie, deviazioni standard, frequenze e percentuali, a seconda dei casi) delle caratteristiche infantili, genitoriali e familiari alla baseline nei gruppi di intervento FOCUS-EC e di controllo (OPE). Per esaminare le differenze tra questi due gruppi di trattamento, sono stati condotti test del chi quadrato di Pearson per le variabili categoriali e test t per due campioni indipendenti per le variabili continue.

Per valutare l’efficacia dell’intervento è stata utilizzata un’analisi intention-to-treat, che includeva tutte le famiglie che avevano dato il consenso ed erano state randomizzate e confrontava i gruppi secondo l’assegnazione casuale al trattamento. Sono stati utilizzati tre insiemi di modelli lineari a effetti misti per valutare l’efficacia dell’intervento sulla base dei resoconti e delle osservazioni relativi a: tutte le figure genitoriali insieme, solo le madri e solo i padri. Sono stati utilizzati modelli per misure ripetute per tenere conto del momento di valutazione (baseline e follow-up a 3, 6 e 12 mesi) come fattore entro i soggetti ripetuto. Il gruppo di trattamento (intervento FOCUS-EC oppure OPE) e il genere del bambino o della bambina sono stati inclusi come fattori tra i soggetti, insieme a un’interazione tra gruppo di trattamento e momento di valutazione, utilizzata per modellizzare l’effetto del trattamento in ciascuno dei momenti a 3, 6 e 12 mesi. I modelli relativi a tutte le figure genitoriali includevano inoltre il genere genitoriale come effetto fisso e intercette casuali stimate a livello familiare per tenere conto dell’annidamento delle persone partecipanti all’interno delle famiglie. Il genere infantile è stato incluso come effetto fisso perché la ricerca precedente indica differenze legate al genere infantile in molte delle misure di esito di interesse [47, 48]. Coerentemente con il disegno randomizzato, non sono state incluse altre potenziali covariate, poiché non si era ipotizzato a priori che influissero sugli esiti dell’intervento e non si prevedevano squilibri tra i gruppi di trattamento. È stata utilizzata una struttura di covarianza a simmetria composta per stimare la matrice diagonale a blocchi degli effetti casuali dei soggetti. Sulla base dei modelli stimati, sono stati costruiti contrasti lineari per ciascuna misura al fine di stimare gli effetti del trattamento rispetto alla baseline in ciascuno dei momenti di valutazione a 3, 6 e 12 mesi e di verificare se tali effetti differissero significativamente da zero. I codici osservati di genitorialità e di comportamento infantile sono stati raccolti solo alla baseline e a 12 mesi. I modelli lineari a effetti misti per queste misure includevano un’intercetta casuale per tenere conto delle valutazioni ripetute entro i soggetti, insieme a un insieme analogo di effetti fissi, come descritto in precedenza. Come misura della dimensione dell’effetto complessiva, è stato calcolato il d di Cohen per la differenza tra i gruppi di trattamento nei cambiamenti degli esiti dalla baseline a 12 mesi (6 mesi per le misure della PDS).

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il software statistico SAS, versione 9.4 (SAS Institute Inc.). PROC MIXED è stata utilizzata per stimare tutti i modelli lineari a effetti misti. Nell’applicare PROC MIXED si è fatto ricorso al metodo di stima della massima verosimiglianza ristretta (REML), che gestisce i dati mancanti in modo casuale (MAR). Ciò ha permesso di includere tutti i dati disponibili per ciascuna figura genitoriale, indipendentemente da occasionali dati mancanti a livello dei singoli momenti di valutazione. L’istruzione ESTIMATE con l’opzione CL di PROC MIXED è stata inoltre utilizzata per generare i contrasti lineari descritti in precedenza e verificarne la significatività statistica. Per tutti i test statistici eseguiti, è stato adottato come standard un livello di significatività di 0.05.

Risultati

Completamento dei moduli

Tra le famiglie assegnate in modo casuale all’intervento FOCUS-EC, 82 famiglie (82%) hanno completato almeno quattro moduli. Poiché i primi quattro moduli coprono tutti gli elementi centrali, ai fini di questo studio le famiglie che avevano completato almeno quattro moduli sono state considerate come aver completato FOCUS-EC. Sette famiglie (7%) non hanno partecipato ad alcuna seduta (generalmente a causa di missioni o traslochi), mentre dieci famiglie (10%) hanno partecipato a un numero di moduli compreso tra uno e tre. La mediana del numero di giorni tra una seduta e l’altra era 9, con una moda di 7, corrispondente a visite settimanali. Per la condizione OPE, l’utilizzo del portale asincrono è stato modesto: 30 delle 100 famiglie (30%) della condizione di controllo hanno avuto accesso al portale 66 volte.

Caratteristiche demografiche

Le caratteristiche demografiche delle famiglie sono riportate nella Tabella 1. Nella maggior parte delle famiglie (75%) partecipavano allo studio due figure genitoriali; di queste, l’83% era composto da una figura genitoriale militare o ex militare e da una civile, e il 17% da due figure genitoriali militari. Delle 124 famiglie con una figura genitoriale partecipante militare o ex militare e una civile, il 98% era composto da un padre militare o ex militare e da una madre civile. Delle 49 famiglie con una sola persona partecipante militare, il 90% era composto da una madre militare o ex militare. Nella maggior parte delle famiglie (85%), la coppia era sposata o in una relazione stabile. Tre quarti delle famiglie hanno indicato che nel nucleo familiare vivevano al momento due o più minori. L’8% delle madri e il 9% dei padri si identificavano come persone nere o afroamericane, il 67% delle madri e il 65% dei padri come persone bianche, mentre il 39% delle madri e il 38% dei padri erano di origine ispanica, latina o spagnola. L’ottantanove per cento delle famiglie ha riferito almeno una missione, e il 58% tre o più. Le caratteristiche genitoriali e familiari della Tabella 1 non differivano in modo significativo tra le condizioni, a eccezione della situazione occupazionale: una percentuale inferiore di famiglie del gruppo FOCUS-EC ha riferito l’occupazione a tempo pieno di almeno una figura genitoriale (70% contro 82%, p = 0.04). L’età delle bambine e dei bambini partecipanti andava da 36 a 77 mesi alla baseline (media [M] = 53.7, deviazione standard [SD] = 12.2). Il cinquantasei per cento dell’infanzia del gruppo FOCUS-EC e il 42% di quella del gruppo OPE era di genere maschile (p = 0.06).

Le analisi che confrontavano le figure genitoriali stratificate per ruolo genitoriale non hanno rilevato differenze significative tra le condizioni nelle misure riferite dalle madri. Tra le misure riferite dai padri, l’unica differenza significativa tra le medie riguardava la BSI Depressione (p = 0.03), più elevata nel gruppo OPE. Le medie e le deviazioni standard delle misure riferite da madri e padri alla baseline nei gruppi FOCUS-EC e di controllo sono riportate nella Tabella 2. Nel campione che comprendeva tutte le figure genitoriali, non vi erano differenze significative tra le medie dei gruppi alla baseline.

Coerentemente con il reclutamento di un campione non clinico, di prevenzione, le figure genitoriali dello studio hanno riferito relativamente pochi sintomi di salute psicologica (Tabella 2). In particolare, le percentuali di punteggi clinicamente significativi non differivano tra i gruppi FOCUS-EC e OPE in nessuna scala, né per le madri né per i padri (ps > 0.05).

Effetto dell’intervento sulla salute psicologica genitoriale

Rispetto alle figure genitoriali del gruppo OPE, quelle di FOCUS-EC hanno riferito riduzioni maggiori dei sintomi di PTSD dalla baseline a 6 mesi, compresi i sintomi di rievocazione e di iperattivazione, con dimensioni dell’effetto [ES] = 0.44, 0.45 e 0.36, rispettivamente (si veda la Tabella 3). Analizzando separatamente i sottocampioni di madri e di padri, questi risultati significativi sono stati osservati solo tra le madri. Rispetto alle madri del gruppo OPE, le madri di FOCUS-EC hanno riferito riduzioni maggiori dei sintomi di PTSD, compresi i sintomi di rievocazione, evitamento e iperattivazione (ES = 1.06, 0.75, 0.74 e 0.67, rispettivamente). Non vi erano differenze tra i gruppi nell’andamento dei sintomi di depressione e ansia genitoriali né del distress genitoriale.

Effetto dell’intervento sulle relazioni genitore-bambino

A 12 mesi, sia le madri sia i padri assegnati in modo casuale a FOCUS-EC hanno mostrato un miglioramento significativamente maggiore in Affetto e comportamento genitoriali osservati durante le interazioni genitore-bambino rispetto alle madri e ai padri del gruppo OPE (ES = 0.43 e 0.34, rispettivamente). Rispetto alle madri del gruppo OPE, le madri di FOCUS-EC hanno riferito miglioramenti significativamente maggiori nella Genitorialità sensibile dalla baseline a 3, 6 e 12 mesi (ES a 12 mesi = 0.34). A 12 mesi, le madri di FOCUS-EC hanno riferito anche riduzioni significativamente maggiori della PC-DysFx (ES = 0.36).

Effetto dell’intervento sul comportamento infantile

Rispetto alle figure genitoriali del gruppo OPE, quelle di FOCUS-EC hanno riferito riduzioni maggiori del comportamento infantile difficile dalla baseline a 12 mesi (ES = 0.20). Analizzando separatamente i sottocampioni di madri e di padri, questi risultati significativi sono stati osservati solo tra le madri (si veda la Tabella 3). Affetto e comportamento infantili osservati è migliorato in misura maggiore dalla baseline a 12 mesi nelle famiglie di FOCUS-EC rispetto alle famiglie OPE per l’insieme dei compiti di interazione genitore-bambino (ES = 0.40) e, in particolare, per le diadi con la madre (ES = 0.42), mentre questo effetto per le diadi con il padre era marginalmente significativo (ES = 0.38).

Discussione

Il presente studio controllato randomizzato indica che l’erogazione virtuale di FOCUS-EC ha prodotto effetti positivi e duraturi sulla salute psicologica genitoriale, sulle relazioni genitore-bambino e sul comportamento infantile nelle MCF con figli e figlie di 3-6 anni. Aspetto importante, e pertinente nel clima attuale della pandemia di COVID-19, questi risultati sostengono l’efficacia dell’erogazione virtuale a domicilio di un intervento preventivo informato sul trauma e centrato sulla famiglia, un risultato che può ridurre gli ostacoli all’accesso alle cure per le famiglie militari come per quelle non militari.

Rispetto alle figure genitoriali assegnate in modo casuale al gruppo di controllo (cioè OPE), quelle del gruppo FOCUS-EC hanno mostrato miglioramenti maggiori nei sintomi di PTSD, ma non nei sintomi di depressione o di ansia. Ciò può dipendere dal fatto che il disegno di FOCUS-EC prende di mira in modo specifico i sintomi di PTSD genitoriali, con una psicoeducazione informata sul trauma e competenze per gestire i fattori che riattivano il ricordo del trauma e della perdita. In particolare, l’effetto dell’intervento sui sintomi di PTSD si è verificato principalmente tra le madri. Ciò può essere spiegato dalla partecipazione più frequente delle madri rispetto ai padri alle sedute di FOCUS-EC, anche nelle famiglie con due figure genitoriali. Tra il 91% (n = 477) delle visite per le quali è stata registrata la partecipazione dei membri della famiglia, solo 194 sedute (41%) hanno visto la presenza di due figure genitoriali; delle 283 sedute a cui ha partecipato una sola figura genitoriale, la grande maggioranza (88%, n = 249) ha visto la presenza della sola madre. Così, anche nelle famiglie in cui due figure genitoriali partecipavano allo studio, è possibile che le madri avessero maggiori probabilità di trarre beneficio dalla partecipazione all’intervento.

Uno studio su un altro programma per la genitorialità rivolto alle MCF ha rilevato andamenti simili degli effetti sui sintomi di PTSD nelle madri ma non nei padri; chi firmava lo studio ha interpretato questo risultato alla luce del fatto che i padri del loro campione presentavano livelli di sintomi di PTSD significativamente più elevati rispetto alle madri [49]. Non era così nel presente campione, in cui i livelli di sintomi di PTSD erano comparabili tra madri e padri. Nel complesso, i risultati di questi due studi mettono in luce l’ampia gamma di configurazioni di rischio e di resilienza che si possono riscontrare nelle MCF. Inoltre, oltre la metà (58%) delle madri di questo campione che hanno riferito di aver vissuto un evento traumatico non erano esse stesse militari o ex militari, il che suggerisce che i sintomi di PTSD derivassero da eventi traumatici non militari. È quindi fondamentale che i servizi che si occupano delle famiglie militari comprendano la molteplicità di eventi potenzialmente traumatici che madri e padri possono affrontare anche al di fuori dell’esperienza militare.

Le famiglie di FOCUS-EC hanno inoltre mostrato un miglioramento maggiore rispetto alle famiglie OPE nelle misure riferite dalle figure genitoriali e in quelle osservate dei comportamenti e delle emozioni genitoriali e infantili. Come per l’effetto dell’intervento sui sintomi di PTSD, sono state soprattutto le madri a trainare gli effetti sulla genitorialità e sull’infanzia. Esaminando il sottocampione delle madri, sono emersi effetti significativi dell’intervento non solo sull’affetto e sul comportamento materni osservati durante il compito di interazione genitore-bambino, ma anche sull’affetto e sul comportamento infantili osservati, e sui resoconti materni relativi alla genitorialità sensibile percepita, alla qualità dell’interazione genitore-bambino e ai problemi di comportamento infantili. Esaminando invece un sottocampione composto solo da padri, l’unico effetto significativo dell’intervento riguardava l’affetto e il comportamento paterni osservati. Poiché i padri hanno partecipato alle sedute di FOCUS-EC meno spesso delle madri, è possibile che abbiano appreso comportamenti modellati dalla madre senza percepire un cambiamento nella propria genitorialità, non avendo ricevuto l’orientamento sullo sviluppo che spiegava perché quel comportamento genitoriale fosse importante. È anche possibile che il miglioramento del comportamento infantile nel corso dell’intervento si sia tradotto in un aumento complessivo della positività nella diade con il padre; in altre parole, se i comportamenti infantili erano più positivi, per i padri sarebbe stato più facile rispondere in modo positivo e centrato sul bambino o sulla bambina.

È degno di nota che gli effetti dell’intervento sull’affetto e sul comportamento sia materni sia infantili siano stati riscontrati tanto nelle misure riferite dalle figure genitoriali quanto in quelle osservative. Sebbene l’ampio corpus di ricerca sullo sviluppo familiare e infantile integri abitualmente misure osservative dell’interazione genitore-bambino nei propri disegni di studio, la grande maggioranza della ricerca sulle famiglie militari si basa sui resoconti delle figure genitoriali e dei minori (per le eccezioni, si vedano [28, 50]). Il fatto che le figure genitoriali che hanno ricevuto FOCUS-EC (rispetto a quelle in OPE) abbiano mostrato miglioramenti maggiori nei comportamenti osservati durante le interazioni genitore-bambino fornisce un sostegno più solido all’efficacia dell’intervento FOCUS-EC rispetto alle sole misure riferite dalle figure genitoriali, poiché esclude la possibilità di una varianza di metodo condivisa. Questi risultati valgono anche per gli esiti infantili: bambine e bambini del gruppo FOCUS-EC hanno mostrato un maggiore coinvolgimento positivo durante i compiti di interazione genitore-bambino e sono stati percepiti dalle madri come meno difficili rispetto a quelli del gruppo OPE. In particolare, basarsi sulle misure self-report dei padri in questo studio avrebbe oscurato cambiamenti di comportamento che risultavano evidenti osservando un’interazione genitore-bambino reale.

A differenza di precedenti studi di intervento con famiglie militari (ADAPT, SFSF), l’intervento FOCUS-EC non è stato concepito soltanto per famiglie che avevano vissuto di recente una missione, ma più in generale per MCF che attraversano l’intera gamma delle transizioni della vita militare. Per esempio, le famiglie possono sperimentare fattori di stress legati all’esercito per anni dopo una missione, come separazioni familiari ripetute dovute ad addestramenti militari, il passaggio dal servizio attivo allo status di ex militare e la ricerca di servizi nelle comunità civili. L’efficacia dimostrata di FOCUS-EC in un campione eterogeneo per status di servizio e per durata e recenza delle missioni suggerisce che il programma è vantaggioso per un’ampia varietà di famiglie militari.

Vi sono implicazioni importanti per i sistemi al servizio di militari ed ex militari, poiché sono stati riscontrati effetti positivi con l’erogazione virtuale di un intervento preventivo di visite domiciliari. Le MCF, in particolare le famiglie della componente di riserva e di ex militari, affrontano numerosi ostacoli nell’accesso a cure attente alla cultura militare, tra cui la dispersione geografica, le transizioni tra sistemi di cura (ad es. dal DOD alla VHA), la mancanza di servizi per la famiglia all’interno della VHA e le difficoltà economiche [51]. Alcuni interventi hanno affrontato questi ostacoli con modelli di visite domiciliari in presenza [29], ma le visite domiciliari possono essere costose, con un costo annuo medio per famiglia stimato in 8497 dollari [52], e non sono sempre praticabili in una popolazione molto dispersa. L’erogazione virtuale a domicilio può rivelarsi utile anche per coinvolgere famiglie separate dalla distanza, ad esempio durante la scuola per ufficiali o le missioni operative. Il fatto che i tassi di partecipazione alle sedute fossero elevati in questo studio (l’82% ha partecipato a cinque o più sedute) suggerisce che le visite domiciliari tramite una piattaforma di telemedicina sono fattibili e accettabili per questa popolazione di famiglie con bambini e bambine piccoli. L’impatto di FOCUS-EC erogato in modalità virtuale è particolarmente notevole se si considera che questo studio ha utilizzato un gruppo di controllo attivo che accedeva anch’esso a una piattaforma online contenente risorse educative di alta qualità sulla genitorialità, abitualmente utilizzate per sostenere le MCF. In particolare, madri e padri della condizione OPE hanno fatto un uso piuttosto limitato dei moduli di risorse educative autogestiti. Fortunatamente, con il progresso di tecnologie più interattive, gli interventi virtuali hanno il potenziale di produrre effetti positivi aggirando gli ostacoli all’accesso alle cure e beneficiando al tempo stesso di un coinvolgimento in diretta.

Limiti

Nonostante i risultati promettenti, la dimensione del nostro campione può aver limitato la capacità di individuare ulteriori effetti dell’intervento. Sebbene l’eterogeneità del campione possa essere considerata un punto di forza, l’inclusione di famiglie in servizio attivo, della componente di riserva e di ex militari può aver limitato la nostra capacità di caratterizzare con precisione il campione e gli effetti dell’intervento, e ha implicazioni per la generalizzabilità. Gli studi futuri dovrebbero valutare l’impatto su popolazioni specifiche di MCF (ex militari, servizio attivo, minoranze etniche o razziali, ecc.), il che potrebbe orientare lo sviluppo futuro di interventi culturalmente sensibili, come quelli intrapresi per FOCUS in altri contesti con MCF etnicamente e razzialmente diverse [53]. La consapevolezza della limitata dimensione campionaria disponibile ha inciso sulla scelta delle covariate da includere nei modelli statistici. Un numero ridotto di covariate è stato selezionato a priori, come raccomandato per gli studi randomizzati [54], riconoscendo che altri fattori che avrebbero potuto influire sull’efficacia dell’intervento sono stati omessi e restano un tema da affrontare in studi futuri. Come già osservato, la partecipazione alle sedute è stata relativamente bassa tra i padri, il che può aver limitato la nostra capacità di valutare l’impatto diretto della partecipazione all’intervento sugli esiti paterni. L’affidabilità inter-rater è risultata scarsa per uno dei punteggi compositi utilizzati nelle analisi degli esiti (affetto genitoriale osservato dei padri alla baseline). Dopo aver condotto analisi esplorative post hoc per comprendere l’ICC relativamente basso (0.45), abbiamo stabilito che il sottoinsieme di dati sottoposto a doppia codifica per l’affidabilità aveva un intervallo più ristretto rispetto al resto dei dati genitoriali osservati (compreso il campione completo dei dati dei padri alla baseline, delle madri alla baseline e dei padri al follow-up). È noto che la restrizione dell’intervallo produce ICC più bassi [55]. Dato che il campione completo dei dati dei padri alla baseline presentava un intervallo più ampio, e dati gli ICC da adeguati a eccellenti di tutti gli altri codici, abbiamo scelto di procedere con le analisi previste per tutti i codici osservati. Inoltre, prevediamo che questa decisione abbia probabilmente avuto un effetto conservativo sulle inferenze, a causa della ridotta potenza attribuibile all’errore di misura potenzialmente elevato. Va notato che madri e padri di questo studio presentavano livelli relativamente bassi di depressione e ansia rispetto a quelli riportati in precedenza per famiglie in servizio attivo che cercavano servizi di prevenzione familiare [32]. Le famiglie che chiedono aiuto possono trarre beneficio in modi diversi o in misura diversa rispetto alle famiglie reclutate attivamente in questo studio, il che può aver limitato la nostra capacità di individuare un impatto sui sintomi di salute psicologica genitoriale rilevante per una popolazione di MCF in maggiore difficoltà.

Implicazioni cliniche

I risultati sottolineano l’importanza dei modelli di intervento preventivo familiare informati sul trauma per le MCF con bambini e bambine piccoli nel contesto delle transizioni della vita militare, comprese le esperienze legate alle missioni. Così come lo stress e le avversità possono riverberarsi in tutto il sistema familiare, lo stesso vale per la resilienza. Coinvolgendo l’intera famiglia, FOCUS-EC affronta il benessere psicologico genitoriale e le relazioni genitore-bambino attraverso un modello dei sistemi familiari. Oltre a fornire orientamento sullo sviluppo e sulla genitorialità, l’intervento offre l’opportunità di apprendere e mettere in pratica competenze centrali di resilienza, come la comunicazione familiare e la gestione dei fattori che riattivano il ricordo del trauma. Inoltre, le attività di narrazione familiare e di regolazione emotiva favoriscono la capacità di madri e padri di riflettere sui pensieri, sulle emozioni e sulle esperienze del figlio o della figlia in una prospettiva evolutiva, con potenziali benefici per le relazioni genitore-bambino.

I risultati presentati hanno anche implicazioni più ampie per le politiche sanitarie e le pratiche di implementazione. Questi risultati possono essere rilevanti per qualsiasi popolazione che incontri ostacoli nel ricevere cure di salute comportamentale in presenza, comprese le persone che vivono in zone rurali, quelle con possibilità di trasporto limitate, orari di lavoro atipici, disabilità fisiche o condizioni mediche fragili, o che vivono in comunità in cui la cura della salute mentale è stigmatizzata. Nel momento in cui scriviamo, il mondo sta affrontando una pandemia globale (cioè la COVID-19) che sta spingendo molti servizi di salute comportamentale ad adottare rapidamente nuove strategie [56] per prendersi cura dell’infanzia e delle famiglie. Questo studio si aggiunge a una letteratura ridotta ma crescente che sostiene l’erogazione virtuale a domicilio di interventi di salute comportamentale per figure genitoriali e minori (ad es. la parent child interaction therapy via internet; [57]) e offre la speranza che i modelli esistenti possano essere adattati con successo all’erogazione a distanza.

Sintesi

I fattori di stress associati alla vita militare possono incidere negativamente sullo sviluppo infantile, sul benessere psicologico genitoriale e sulle relazioni genitore-bambino e familiari. Questo studio controllato randomizzato ha valutato l’efficacia di Families OverComing Under Stress-Early Childhood (FOCUS-EC), un intervento preventivo informato sul trauma e centrato sulla famiglia, concepito per promuovere la resilienza familiare, una genitorialità efficace, relazioni genitore-bambino positive e il benessere psicologico in un contesto di stress e di avversità. FOCUS-EC è stato erogato tramite visite domiciliari virtuali per rafforzare la validità ecologica e l’accesso alle cure delle famiglie legate alle forze armate con bambini e bambine piccoli che potrebbero avere difficoltà a ottenere i tradizionali servizi clinici in ambulatorio.

Le famiglie legate alle forze armate con figli e figlie di 3-6 anni (n = 199 famiglie; 194 madri; 155 padri; 199 bambini e bambine) sono state assegnate in modo casuale alla condizione di intervento FOCUS-EC (n = 99) o alla condizione di controllo di educazione genitoriale online (n = 100). I sintomi di salute psicologica genitoriale, il comportamento infantile, la genitorialità e le relazioni genitore-bambino sono stati esaminati tramite resoconti genitoriali (alla baseline, a 3, 6 e 12 mesi) e compiti di interazione osservati (baseline e 12 mesi). I modelli di regressione longitudinale hanno mostrato che le famiglie di FOCUS-EC presentavano a 12 mesi miglioramenti significativamente maggiori nel comportamento infantile difficile riferito dalle figure genitoriali, nelle pratiche genitoriali riferite dalle madri, nell’affetto e nel comportamento infantili osservati e nell’affetto e nel comportamento genitoriali osservati, rispetto alle famiglie che ricevevano un programma di educazione genitoriale online. Madri e padri di FOCUS-EC hanno inoltre mostrato riduzioni maggiori dei sintomi di stress post-traumatico a 6 mesi.

Pertanto, FOCUS-EC ha avuto un effetto positivo duraturo sui sintomi di PTSD genitoriali, sulle relazioni genitore-bambino e sul comportamento infantile nelle famiglie legate alle forze armate con figli e figlie di 3-6 anni. L’erogazione di FOCUS-EC in telemedicina in questo studio indica il potenziale dell’erogazione virtuale a domicilio di interventi preventivi per le famiglie con bambini e bambine piccoli che affrontano situazioni avverse.