1 Introduzione

La terapia familiare per l’anoressia nervosa è il trattamento raccomandato di prima linea per i disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza nella maggior parte delle linee guida internazionali (Hilbert et al. 2017). Ne esistono diverse versioni, tra cui la terapia familiare Maudsley per l’anoressia nervosa (FT‐AN; Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016), il trattamento basato sulla famiglia (FBT; Lock and Le Grange 2012), la terapia centrata sui genitori (PFT; Le Grange et al. 2016) e la terapia multifamiliare (MFT; Simic et al. 2021). Ciò che accomuna questi interventi è l’accento sulla famiglia come risorsa nel trattamento e nella guarigione, l’articolazione del trattamento in fasi, la priorità data al recupero della salute fisica nelle prime fasi e il passaggio, nelle fasi successive, a un’attenzione più ampia allo sviluppo individuale e alle questioni del ciclo di vita familiare (Gorrell et al. 2023).

Nonostante queste somiglianze, la letteratura riporta differenze piuttosto ampie quanto al numero di sedute e alla durata del trattamento. Negli studi controllati randomizzati (RCT) pubblicati, il numero di sedute è variato da 10 (Lock et al. 2005; Russell et al. 1987) a 24 (Lock et al. 2010), su una durata di sei (Le Grange et al. 2016; Lock et al. 2005, 2015; Russell et al. 1987), nove (Agras et al. 2014), 12 (Eisler, Simic, Hodsoll, et al. 2016; Lock et al. 2005, 2010; Madden et al. 2015) e 18 mesi (Godart et al. 2012; Robin et al. 1999). Il manuale della FBT indica che il trattamento può limitarsi a 10 sedute in 6 mesi, mentre un trattamento più lungo è indicato per chi presenta tratti ossessivo‐compulsivi più marcati (Lock and Le Grange 2012, 22). Tuttavia, lo stesso manuale riporta anche che la fase 1, centrata sul recupero del peso, può andare da appena due o tre sedute a 10 o più (Lock and Le Grange 2012, 32). Il manuale della FT‐AN indica che il trattamento dura di solito da sei a nove mesi, senza prescrivere un numero di sedute (Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016, 41).

Data la variabilità della durata del trattamento sia negli studi pubblicati sia nei manuali, ci si chiede quale sia la durata ottimale del trattamento e come prendere decisioni sulla dimissione in modo informato dalle evidenze. Decidere quando concludere il trattamento può essere difficile, vista la mancanza di consenso nel settore su come definire la guarigione (Bardone‐Cone et al. 2018). Vi è un consenso generale sul fatto che la guarigione comprenda elementi fisici, psicologici e comportamentali; i suoi parametri esatti, però, sono ancora dibattuti. Ciò pone difficoltà nella pratica clinica, in cui molte figure cliniche e molte famiglie si trovano di fronte alla domanda: quando è abbastanza?

In molti interventi medici ci si può aspettare che il trattamento termini quando si ha una remissione completa dei sintomi. Questo, tuttavia, non si applica del tutto agli interventi per la salute mentale, per due ragioni. In primo luogo, vi sono evidenze, sia nel campo della psicoterapia in generale (Robinson et al. 2020) sia, più specificamente, in quello dei disturbi alimentari (ad es. Bell et al. 2017), che non esiste una relazione lineare tra durata del trattamento ed esito. La maggior parte dei cambiamenti nelle terapie psicologiche avviene all’inizio del trattamento, e oltre un certo numero di sedute si osservano solo benefici aggiuntivi limitati, anche se ciò varia a seconda del tipo di trattamento e del disturbo trattato. A ciò si collegano i risultati secondo cui, per la maggior parte delle persone, i trattamenti brevi sono efficaci quanto lo stesso trattamento erogato in un periodo più lungo (Allen et al. 2025; Hansen et al. 2002; Keegan et al. 2022; Lock et al. 2005). In secondo luogo, il modo in cui la terapia viene portata a conclusione è di per sé una parte importante del trattamento ed è probabile che abbia un effetto duraturo sul processo di guarigione che prosegue dopo il trattamento. Nella pratica clinica, dunque, la durata del trattamento è spesso più variabile, e non è raro concluderlo quando vi è un miglioramento significativo e si riconosce che potrebbero ancora essere necessari ulteriori progressi dopo la dimissione (Bear et al. 2022). Se è vero che concludere il trattamento troppo presto, prima di aver compiuto progressi sufficienti, può talvolta aumentare senza dubbio il rischio di ricaduta, vi sono anche evidenze che un trattamento prolungato spesso non produce ulteriori benefici e, in alcuni casi, riduce addirittura le probabilità di guarigione (Saxon et al. 2017).

Ciò è importante, poiché i tassi di ricaduta riportati nei disturbi alimentari sono relativamente elevati. In una recente revisione sistematica su ciò che accade dopo la dimissione da un trattamento per disturbo alimentare, i tassi di ricaduta variavano dal 9% al 52%, aumentando con la durata del follow‐up (Khalsa et al. 2017). La revisione riportava inoltre che il primo anno dopo la dimissione era un periodo a più alto rischio di ricaduta, il che potrebbe indicare che concludere il trattamento troppo presto può avere effetti dannosi. Tuttavia, in un recente studio naturalistico di follow‐up condotto in un servizio specialistico britannico per i disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza (cfr. Simic et al. 2022 per gli esiti a fine trattamento), i tassi di diagnosi di disturbo alimentare autoriferite erano relativamente bassi (6,7%) dopo un follow‐up medio di 7 anni (Stewart et al. 2022), e nel complesso solo il 10% riferiva che le difficoltà alimentari in generale continuavano ad avere un impatto significativo sulla propria vita.

Per comprendere meglio il processo di conclusione della terapia, il presente studio si proponeva di valutare in modo qualitativo il punto di vista delle persone giovani sul momento della dimissione dalla FT‐AN e sul suo rapporto con la guarigione autoriferita.

2 Metodo

Lo Stanmore Research Ethics Committee London (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839) ha rilasciato l’approvazione etica per questo studio. Tutte le persone partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto o l’assenso.

2.1 Campione

Questo studio ha utilizzato un campione combinato proveniente da due precedenti studi qualitativi (Baudinet, Eisler, et al. 2023; Baudinet et al. 2024). Tali studi esaminavano come le persone giovani percepissero il verificarsi del cambiamento nella FT‐AN, con o senza l’aggiunta della terapia multifamiliare per l’anoressia nervosa (MFT‐AN; Simic et al. 2021), nell’ambito del loro trattamento ambulatoriale presso il Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). Oltre che sulla loro comprensione dei processi di cambiamento durante il trattamento (oggetto delle pubblicazioni precedenti), durante le interviste tutte le persone partecipanti sono state interrogate anche sulla loro esperienza della conclusione del trattamento, sulla loro visione della guarigione e su ciò che essa significa per loro.

Potevano partecipare allo studio giovani (12–18 anni) che (a) avessero una diagnosi di anoressia nervosa o di anoressia nervosa atipica, (b) avessero ricevuto la FT‐AN, con o senza MFT‐AN, nell’ambito del loro trattamento ambulatoriale e (c) avessero concluso il trattamento negli ultimi 2 anni. Il MCCAED è un servizio specialistico per i disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza con sede a Londra (Regno Unito), che copre l’area del sud‐est di Londra e una popolazione di circa 2 milioni di persone.

Le persone partecipanti sono state individuate dall’équipe clinica. Dopo la proposta da parte della figura clinica di riferimento, se la persona giovane era interessata, il gruppo di ricerca riceveva il consenso a contattarla. Per ogni persona sono stati effettuati fino a tre tentativi di contatto.

2.2 Reclutamento

È stato proposto di partecipare a tutte le persone giovani che avevano concluso la FT‐AN, con o senza MFT‐AN, presso il MCCAED, indipendentemente dall’esito, dalla durata o dal coinvolgimento nel trattamento. Il primo studio ha reclutato le persone partecipanti tra giugno e dicembre 2021 (Baudinet, Eisler, et al. 2023); il secondo tra luglio 2022 e febbraio 2023 (Baudinet et al. 2024).

2.3 Raccolta dei dati

Sono state condotte interviste qualitative individuali con tutte le persone partecipanti che hanno fornito il consenso (≥ 16 anni) o l’assenso (< 16 anni). Tutte le interviste si sono svolte in videochiamata e sono state condotte da J.B. (uomo, psicologo clinico, DClinPsych e PhD), AK (donna, psicologa assistente, PhD) o da altre due persone con ruolo di psicologa o psicologo assistente presso il MCCAED. Ogni intervista è durata circa 60 min, alla sola presenza della persona che conduceva l’intervista e della persona partecipante. Le interviste sono state registrate e poi trascritte alla lettera. Tutte hanno seguito la stessa traccia tematica, e sono state condotte interviste pilota per garantire l’uniformità tra chi conduceva le interviste. Le trascrizioni non sono state restituite alle persone partecipanti per una revisione.

Nei casi in cui J.B. aveva partecipato all’erogazione del trattamento, le interviste sono state condotte da altri membri del gruppo di ricerca. Per ridurre possibili distorsioni, tutte le trascrizioni sono state anonimizzate in fase di trascrizione, effettuata da un servizio esterno. Le trascrizioni anonimizzate sono state poi utilizzate per l’analisi.

2.4 Valutazione diagnostica e screening

Prima della valutazione iniziale presso il centro, tutte le persone partecipanti hanno compilato la Development and Well‐being Assessment (DAWBA) (Goodman et al. 2000). La DAWBA è uno strumento diagnostico strutturato che genera i criteri del DSM‐5 (American Psychiatric Association 2013) e dell’ICD‐10 (World Health Organization 2004) per persone fino ai 17 anni compresi. La valutazione clinica presso il MCCAED ha confermato le diagnosi di disturbo alimentare.

2.5 Descrizione del trattamento

Le persone partecipanti hanno ricevuto una FT‐AN ambulatoriale manualizzata (Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016), con o senza MFT‐AN (Simic et al. 2021), nell’ambito delle cure abituali fornite dall’ambulatorio del NHS. La FT‐AN si articola in quattro fasi di trattamento: coinvolgimento iniziale (fase 1), gestione dei sintomi (fase 2), attenzione ai bisogni più ampi dell’adolescenza e ai cambiamenti del ciclo di vita (fase 3) e conclusione della terapia con un’attenzione alla prevenzione delle ricadute (fase 4). Il trattamento inizia con sedute settimanali e passa a incontri meno frequenti man mano che si compiono progressi. Le prime fasi danno priorità al sostegno alle famiglie nella gestione dei sintomi del disturbo alimentare, al recupero del peso (se necessario) e allo sviluppo di capacità di tolleranza del disagio. Le fasi successive sono adattate ai bisogni specifici di ciascuna famiglia e possono affrontare questioni come l’alimentazione autonoma, la scuola e le relazioni con i pari, e la gestione dell’incertezza. La frequenza e il numero delle sedute di FT‐AN vengono adattati in base ai bisogni clinici della famiglia. La MFT‐AN si fonda sullo stesso quadro teorico della FT‐AN, ma amplia il modello offrendo un formato di gruppo intensivo come complemento alla FT‐AN (cfr. le rassegne di Baudinet, Eisler, et al. 2021; Baudinet and Eisler 2024b; Zinser et al. 2022). La MFT‐AN accresce il sostegno a tutta la famiglia e riduce l’isolamento percepito (Dawson et al. 2018), un’esperienza frequente per le persone con anoressia nervosa e per i loro familiari. Chi partecipava alla MFT‐AN continuava a ricevere in parallelo le sedute di FT‐AN.

2.6 Piano di analisi e dichiarazione di riflessività

I dati generati sono stati analizzati da K.B. (MPsych (Clin), donna australiana bianca) e A.C. (MD, donna britannica bianca), sotto la supervisione di J.B., mediante analisi tematica riflessiva (Braun and Clarke 2020). L’analisi è stata condotta in un quadro realista critico, che riconosce che le esperienze e i significati sono soggettivi e plasmati dai contesti socioculturali. K.B. aveva diversi anni di esperienza clinica nell’erogazione della FT‐AN e della MFT‐AN nel Regno Unito e in Australia. A.C. aveva diversi anni di esperienza nei servizi di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e praticava la FT‐AN da 2 anni. Nella supervisione dei dati, J.B. ha apportato un’ampia conoscenza della FT‐AN e della MFT‐AN, con molti anni di esperienza clinica, di ricerca e di insegnamento su questi modelli.

L’analisi ha seguito il quadro in sei fasi dell’analisi tematica di Braun and Clarke (2006). Il processo ha comportato la familiarizzazione con i dati, la stesura di memo, la codifica indipendente e l’individuazione di temi preliminari da parte di ciascuna delle persone che conducevano l’analisi. Attraverso discussioni iterative in due riunioni di un’ora, i temi sono stati affinati fino a raggiungere un consenso finale. I temi e i codici iniziali concordavano in larga misura, e il consenso sui temi finali è stato raggiunto attraverso la discussione tra A.C. e K.B., sotto la supervisione di J.B.

È stato adottato un approccio deduttivo flessibile (Fletcher 2017), basato su teorie sistemiche consolidate e sulla letteratura pertinente sulla FT‐AN. L’analisi non si è basata sul concetto di saturazione dei dati, riconoscendo la natura intrinsecamente soggettiva della generazione dei temi (Braun and Clarke 2021). Per l’analisi non è stato utilizzato alcun software.

3 Risultati

Delle 70 famiglie idonee individuate durante i periodi di reclutamento, l’équipe clinica ha ritenuto inopportuno contattarne tre a causa di un disagio o di rischi persistenti. Si è tentato di contattare le restanti 67. Nove di queste non è stato possibile raggiungerle dopo un massimo di tre tentativi da parte di un membro del personale clinico. Delle restanti 58, 17/58 (29,3%) hanno rifiutato attivamente, 18/58 (31,0%) hanno rifiutato passivamente (avevano dato un consenso iniziale o chiesto ulteriori informazioni, ma in seguito non è stato possibile raggiungerle o non erano disponibili per l’intervista) e 23/58 (39,7%) hanno acconsentito a partecipare e completato un’intervista. Tra i motivi della mancata partecipazione figuravano la mancanza di tempo, la mancanza di interesse per lo studio o il non voler parlare del proprio percorso di cura né ripercorrerlo.

Per i dati demografici e di trattamento del campione incluso si veda la Tabella 1. Tutte le persone partecipanti (23/23, 100%) vivevano a casa al momento dello studio. Diciassette (73,9%) vivevano con entrambi i genitori e sei (26,1%) avevano genitori separati. Nessuna ha dichiarato di vivere con una disabilità.

3.1 Risultati qualitativi

Sono stati generati quattro temi e otto sottotemi, intesi come interconnessi (si veda la Figura 1). I dati sono intrinsecamente influenzati da chi ha condotto l’analisi, dalle sue esperienze e dai suoi pregiudizi.

3.2 Tema 1: Chi decide?

Le persone partecipanti hanno parlato dell’importanza di un processo decisionale condiviso nella dimissione. Hanno descritto la necessità di raggiungere un consenso tra loro stesse, i loro caregiver e le figure cliniche di riferimento su quando concludere il trattamento. Per quanto le riguardava, hanno detto che un buon indicatore per concludere era sentire di aver tratto il massimo dalle sedute. Hanno anche parlato dell’importanza che i loro caregiver e le figure cliniche di riferimento avessero fiducia nella loro capacità di farcela senza un intervento continuativo. Chi avviasse le discussioni sulla dimissione variava; la maggior parte, tuttavia, ha sottolineato l’importanza del consenso.

Cioè, sai, ero molto triste e volevo prolungarla. Però, sì, credo di aver accolto bene il fatto che sia finita quando è finita, perché era un buon momento. Sì, è andata bene perché non è stata, tipo, affrettata o niente. È stato quando ho sentito davvero: ok, ce la posso fare per conto mio.

3.2.1 La vita è più importante

Alcune persone giovani hanno detto esplicitamente di essersi sentite pronte per la dimissione una volta esauriti i contenuti delle sedute o quando avevano cominciato ad annoiarsi: «quando vai alle sedute e non hai poi molto di cui parlare perché va tutto bene» (giovane 15). Più in generale, tra le persone partecipanti era diffusa la sensazione che un buon segnale della possibilità di concludere il trattamento fosse il venir meno degli argomenti da affrontare, o il fatto che andare alle sedute cominciasse a ostacolare altre cose più importanti.

…sentire che, c’è stato un momento in cui facevo tipo, uffa, oggi ho l’appuntamento, e secondo me è quello il momento di andarsene, quando andarci diventa più che altro una seccatura.

Altre persone giovani hanno descritto un cambiamento di mentalità, scoprendo che la vita era più importante della malattia o del trattamento. Hanno detto che si è trattato di una svolta importante nella preparazione alla dimissione. Al momento della dimissione, una di loro ha spiegato: «gli aspetti positivi sono molto meglio di quelli negativi, e cercare di pensare a lungo termine invece che a breve termine» (giovane 19). Man mano che la guarigione procedeva, il mondo di queste persone giovani si allargava e cominciavano a rendersi conto che nella loro vita c’era altro oltre al disturbo alimentare.

Allora l’idea della dimissione mi preoccupava molto, e pensavo: oh no, e adesso che succede? Ma, ripensandoci, sì. Anche perché a settembre cominciavo un nuovo istituto e ho delle giornate lunghissime. Cominciamo alle otto e andiamo avanti fino alle cinque circa tutti i giorni. Quindi non c’era verso che mi mettessi a dire: scusate tutti, devo saltare la lezione di tip tap per andare a parlare in terapia.

3.2.2 Su iniziativa delle figure cliniche

Diverse persone giovani hanno raccontato che erano state le loro figure cliniche di riferimento ad avviare le conversazioni sulla dimissione. Questo ha suscitato una certa ansia, ma alla fine ha portato a una pianificazione e a una preparazione condivise prima della dimissione.

E [il terapeuta] era lì seduto a dire «sì che lo sei» [in grado]. Sai, lui [il terapeuta] si fidava del fatto che non mi sarei pesata e che avrei seguito il piano alimentare. E di interrompere il trattamento quando io avevo dei dubbi. Lui sapeva e basta che non sarebbe successo… è stato fortissimo, sai, io avevo ancora tanta preoccupazione e tanta ansia.

3.3 Tema 2: Sapere che cosa ci aspetta

Le persone giovani hanno espresso con forza l’importanza di stabilire fin dall’inizio del trattamento aspettative chiare sulla sua durata, sugli esiti probabili e sulla possibilità che alcuni sintomi persistano dopo la dimissione, e di riprenderle man mano che la dimissione si avvicinava.

Be’, abbiamo, diciamo, diradato parecchio gli incontri, al punto che, quando le cose andavano bene, si è passati a, tipo, una volta ogni quattro settimane e poi una volta al mese, e poi alla, tipo, penultima, abbiamo deciso che ne avremmo fatta un’altra un mese dopo e che poi avremmo finito.

3.3.1 Aspettative definite

Diverse persone giovani hanno riferito che era importante che le figure cliniche chiarissero che alcune cognizioni legate al disturbo alimentare probabilmente sarebbero persistite oltre la dimissione e che ciò non significava necessariamente dover restare in trattamento. Una di loro ha osservato che «hanno chiarito che ero in… uno stato mentale abbastanza buono da poter, diciamo, andare per la mia strada» (giovane 3). L’aspettativa definita era che si trovassero in una condizione «sufficientemente buona» per la dimissione, e si riconosceva che la guarigione avrebbe continuato a progredire dopo la dimissione.

Ne abbiamo parlato con [la terapeuta] e lei diceva che non esci da lì al cento per cento, tipo, con la guarigione completa, perché altrimenti non starebbero facendo il loro lavoro, perché poi una parte devi farla per conto tuo…

3.3.2 Gestire l’incertezza

L’ansia legata alla dimissione è stata menzionata esplicitamente da tre persone giovani. Per gestirla, hanno raccontato quanto fosse stato utile parlarne apertamente durante le sedute e che la figura clinica di riferimento ricordasse loro gli strumenti che avevano sviluppato, quanti progressi avessero fatto e che la dimissione era un passo importante verso la guarigione. Una di loro ha ammesso: «ci sarà sempre quella prima sensazione di cautela, di ansia, tipo: wow, adesso dovrò fare tutto per conto mio» (giovane 4). Altre si sentivano in ansia per la perdita della struttura delle sedute, ma le rassicurazioni ricevute dalle persone che le seguivano in terapia verso la fine hanno avuto una funzione contenitiva.

Avevo un po’ paura di non avere più quella specie di stabilità. Ma credo che alla fine della seduta pensavo: ok, adesso mi sento bene con questa cosa. E credo che sia stato semplicemente perché ce l’ho fatta, tipo, a calmarmi. E ho un po’ capito che in realtà ho tutte queste, diciamo, strategie per aiutare il mio… aiutarmi, una cosa del genere.

3.4 Tema 3: Ciò che deve essere al suo posto

Insieme a un cambiamento di mentalità, le persone giovani hanno parlato della necessità di avere a disposizione gli strumenti e l’impalcatura giusti (ad es. una rete di sostegno) per continuare a lavorare verso la guarigione dopo la dimissione. Hanno descritto di aver imparato a gestire la propria malattia lavorando accanto alla famiglia, alle amicizie e ad altre persone della loro rete di sostegno.

… mettere tutte, tipo, le cose nuove che sapevo, tipo, metterle proprio in pratica e cominciare, tipo, a rifare il modo in cui vivo la mia vita, più o meno.

3.4.1 Fiducia nell’avere strumenti sufficienti

Un cambiamento importante, individuato da sei persone giovani, è stato il bisogno di avere fiducia negli strumenti acquisiti nel corso della FT‐AN. Una di loro ha spiegato: «penso che il momento giusto per concludere il trattamento sia quando la parte emotiva è guarita e il disturbo alimentare non ti controlla più. Quindi, come ho detto, quei pensieri li hai, ma, sai, riesci a ignorarli, e sono occasionali» (giovane 18). La capacità di gestire e di mettere in discussione le cognizioni del disturbo alimentare è stata descritta come molto importante.

Credo che fosse il momento giusto perché era quasi come se ci avessero dato gli strumenti per riuscire ad affrontare le cose. E non c’era molto altro che potessero davvero fare per me, perché ormai, diciamo, era nelle mie mani.

3.4.2 Il sostegno della rete

Avere una solida rete di sostegno è stato descritto come parte integrante dell’essere nelle condizioni di affrontare la dimissione. Le persone giovani hanno spiegato che questa rete si costruisce spesso nel corso del trattamento, ma l’hanno indicata come un aspetto importante su cui concentrarsi specificamente in preparazione alla dimissione. Sei persone giovani hanno individuato esplicitamente la famiglia e le reti sociali come aspetti chiave su cui lavorare.

Ovviamente il sostegno della mia famiglia continuerà a esserci, e so che ci sono sempre, se ho bisogno.

3.5 Tema 4: La dimissione è un passo necessario verso la guarigione

Al momento della dimissione, le persone partecipanti collocavano in modo diverso il punto del percorso di guarigione in cui si trovavano. Nove persone giovani hanno detto di essere guarite al momento della dimissione, 11 di esserlo in parte e tre di non essere guarite. Quattro di quelle che non si consideravano guarite al momento della dimissione hanno aggiunto di essere guarite dopo. Qualunque fosse il punto del percorso in cui sentivano di trovarsi, tutte riconoscevano che il processo di guarigione proseguiva dopo la dimissione e che la dimissione lo favoriva.

Credo che le cose in realtà siano andate meglio da quando ho finito, perché è stata una spinta a… una spinta, ma in senso buono. Una spinta a essere più indipendente, e credo che adesso la guarigione sia una scelta.

3.5.1 Sfaccettata e difficile da definire

Le persone giovani davano definizioni diverse della guarigione, e quasi tutte hanno detto che era difficile definirla con assoluta certezza. Una di loro ha raccontato: «tutta questa storia della guarigione, non credo sia così semplice, sai, bianco o nero» (giovane 4). Un’altra ha detto che il concetto di guarigione la confondeva: «prima dicevo: ah, ho un disturbo alimentare. Ma adesso mi chiedo: dico che ce l’ho? O dico che avevo un disturbo alimentare? Faccio molta fatica a distinguere» (giovane 12).

Non lo so. Cioè, le persone hanno definizioni diverse di cosa voglia dire essere guarite. Sai, per alcune è la parte fisica. Per altre è la parte mentale, sai, potresti dire che la guarigione vuol dire sapere che non succederà mai più oppure essere in grado di mostrare, di insegnare ad altre persone la tua esperienza.

Molte persone giovani avevano la sensazione che la guarigione abbia molteplici aspetti e che non si limiti all’aspetto fisico dell’aumento di peso. Molte hanno descritto l’importanza di considerare anche aspetti più ampi del benessere mentale, emotivo e sociale. Una di loro ha spiegato che dopo la dimissione, «quando una parte devi farla per conto tuo, ed è tipo quando riesci a farcela del tutto per conto tuo, è lì che senti di più che la guarigione è completa» (giovane 5). La dimissione sembrava favorire la guarigione nel senso che la vita si allargava e il disturbo alimentare occupava sempre meno il centro. Al suo posto, altri aspetti della vita, come le amicizie, la famiglia e la scuola, diventavano più importanti.

È stato un po’ vedere la mia vita allargarsi di nuovo e non restare in quel buco di cibo e attività fisica. E non pensavo ad altro. Adesso ho davvero delle amicizie, adesso riesco a concentrarmi sulla scuola e posso fare programmi all’improvviso. È come se la mia vita fosse di nuovo più luminosa.

3.5.2 Assumersi la responsabilità e pianificare

Le persone giovani hanno detto che era importante pianificare, porsi continuamente degli obiettivi e utilizzare le proprie competenze dopo la dimissione. Una di loro ha parlato di quanto la dimissione fosse stata importante per permetterle di assumersi pienamente la responsabilità della propria guarigione.

Era più che altro prendermi io quella responsabilità. Mettere davvero in pratica le cose che avevo imparato. Quindi è stato decisamente un processo continuo. Quindi, sì, al di là delle etichette, guarigione sì, guarigione no. Era semplicemente il processo di guarigione, sai, che non si è fermato quando ho lasciato il trattamento.

Molte hanno riconosciuto la possibilità di una ricaduta in futuro; una di loro ha raccontato: «se ci sono, tipo, eventi davvero grossi e stressanti nella mia vita, o c’è un cambiamento, o semplicemente qualcosa in cui mi sento fuori controllo e i pensieri tipo tornano… col passare del tempo, credo che la probabilità diventi sempre più piccola. E non penso che questo voglia dire che chiunque debba smettere di stare in guardia e smettere di fare attenzione ai segnali e cose del genere, anche io, e ai segnali faccio molta attenzione» (giovane 18). C’era la sensazione che, con gli strumenti e il sostegno giusti, e continuando a mettere in pratica ciò che si è imparato, la vita continui a crescere.

E penso davvero che con gli strumenti giusti e il sistema giusto… ci sono tanti fattori che determinano se una persona riesce a guarire. E penso che la famiglia sia un fattore enorme in questo, e penso che sia riconoscere tutti i fattori e affrontarli a garantire il miglior successo del trattamento.

4 Discussione

Lo scopo di questo studio era esplorare il punto di vista delle persone giovani sul momento della dimissione dalla FT‐AN e sul suo rapporto con la loro percezione della guarigione. Sono stati generati quattro temi principali. Tre descrivevano il «momento giusto» per la dimissione, e uno riguardava piuttosto la definizione della guarigione. Tutti i temi erano interconnessi e si influenzavano a vicenda. Le persone giovani riconoscevano che, una volta dimesse dal trattamento, potevano compiere gli ultimi passi verso la guarigione. Col senno di poi, molte hanno ritenuto che restare più a lungo in trattamento avrebbe potuto frenare i loro progressi.

Nel prepararsi alla dimissione, le persone giovani hanno riflettuto su chi dovesse stabilirne il momento. Alcune hanno trovato che la FT‐AN giungesse a una conclusione naturale quando le sedute diventavano meno coinvolgenti (persino «noiose») o quando altre priorità di vita prendevano il sopravvento. Altre ritenevano che questa discussione dovesse essere avviata dalle figure cliniche. Ciononostante, la maggior parte ha detto che le figure cliniche e i genitori dovevano partecipare a orientare questa decisione insieme alla persona giovane. Ciò concorda con ricerche precedenti che sottolineano l’importanza della collaborazione tra chi conduce la terapia e le persone giovani nelle decisioni sulla conclusione (Lindstedt et al. 2015). Questa enfasi sul processo decisionale condiviso è in linea anche con la letteratura esistente, che riconosce l’importanza del coinvolgimento, della formulazione condivisa e di una pianificazione chiara del trattamento nella FT‐AN (Baudinet et al. 2024; James et al. 2025; Baudinet et al. 2021a, 2021b).

Nel presente studio le persone giovani hanno inoltre sottolineato il valore di sapere che cosa le aspettava e di sentire di avere a disposizione alcuni strumenti per sentirsi pronte alla dimissione. Hanno tratto beneficio da aspettative chiare sulla frequenza delle sedute, sulla durata del trattamento e sugli esiti attesi al momento della dimissione, comunicate fin dall’inizio del trattamento e riprese man mano che la dimissione si avvicinava. Ciò non implica necessariamente un numero esplicito di sedute, quanto piuttosto aspettative sulla durata del trattamento, sulla frequenza delle sedute e sulla possibile ansia legata alla conclusione. Diverse persone hanno detto che le conversazioni sulla dimissione si accompagnavano a un aumento dell’ansia e che avevano avuto bisogno di un dialogo e di un incoraggiamento continui prima di sentirsi sicure di poter concludere. Ciò si accorda con un concetto teorico chiave del modello FT‐AN, secondo cui il trattamento deve aiutare le famiglie a raggiungere una posizione di «incertezza sicura» (Mason 1993). All’inizio, la «certezza sicura» è fornita dalla struttura della FT‐AN (sedute frequenti, sostegno dei genitori ai pasti, ecc.) e dalle conoscenze dell’équipe multidisciplinare. Poi, nel corso del trattamento, si introducono maggiore flessibilità e «incertezza sicura», per consentire alle persone giovani di ritrovare l’autonomia nell’alimentazione, di correre rischi sicuri in modo adeguato al loro sviluppo e di assumersi la responsabilità del processo di guarigione. I presenti risultati suggeriscono che la dimissione è un passo importante per affidare davvero la responsabilità della guarigione alla persona giovane, con il sostegno della famiglia.

Studi precedenti hanno sottolineato l’importanza di rafforzare intenzionalmente la fiducia e l’autoefficacia di genitori e giovani per favorire un cambiamento continuativo orientato alla guarigione (Konstantellou et al. 2022; Socholotiuk and Young 2022). Nelle persone adulte con disturbi alimentari, il miglioramento della tolleranza all’incertezza (soprattutto all’inizio del trattamento) è stato inoltre associato a un miglioramento dei sintomi al momento della dimissione (Reilly et al. 2021). Riducendo intenzionalmente la frequenza delle sedute nelle fasi intermedie e finali del trattamento, le figure cliniche stabiliscono l’aspettativa chiara che la persona giovane (con il sostegno della famiglia) si assuma più responsabilità nelle fasi finali del trattamento. Affrontare i timori di scivoloni e ricadute è stato descritto come importante per aiutare la persona giovane e la famiglia a farsi carico del processo di guarigione e a sentirsi preparate alla dimissione. Ciò comunicava anche alle persone giovani che l’équipe aveva fiducia nella loro capacità di farcela senza un sostegno continuativo.

In studi precedenti, giovani pazienti hanno osservato quanto possa essere dannoso che figure cliniche ed équipe si concentrino eccessivamente sui comportamenti alimentari a scapito della costruzione dell’identità alla fine del trattamento (Conti et al. 2021). Il funzionamento identitario è stato associato allo stadio della malattia nell’AN (Croce et al. 2024), e rafforzare il senso di realizzazione in vari ambiti di vita (ad es. scuola, hobby, ecc.) può favorire uno sviluppo identitario adolescenziale più ampio durante la guarigione (Nilsen et al. 2020). Il trattamento può offrire a chi è adolescente un migliore senso di sé e una maggiore fiducia in sé (Wallis et al. 2017). La ricerca suggerisce che i miglioramenti della motivazione al cambiamento si accompagnano spesso a una connessione con i propri valori e alla costruzione dell’identità (Rankin et al. 2023). Le persone giovani del presente studio hanno sottolineato l’importanza di non diventare perfezioniste rispetto alla guarigione; come ha detto la persona giovane 4: «non credo sia così semplice, sai, bianco o nero». Si tratta piuttosto di dare priorità alla dimissione quando le cose vanno «abbastanza bene».

Il presente studio mette inoltre in evidenza l’importanza della dimissione come passo verso la guarigione, e non come qualcosa che avviene quando una persona è guarita. Le persone giovani hanno raccontato che la dimissione ha permesso loro di sentirsi davvero indipendenti e che lasciare la «rete di sicurezza» del trattamento ha reso possibile il passo successivo di questo processo. In un certo senso, la dimissione sembra favorire il proseguimento dello sviluppo identitario adolescenziale e l’allontanamento dalla malattia.

Non sorprende che le persone giovani del presente studio abbiano faticato a definire la «guarigione», una difficoltà segnalata da tempo nella letteratura più ampia (Bardone‐Cone et al. 2018; Baudinet and Eisler 2024a; Dawson et al. 2015; Kerimler et al. 2024). In questo studio, hanno parlato della guarigione come di un processo in evoluzione e sfaccettato, che proseguiva oltre la dimissione. Hanno detto che è importante considerare sia il cambiamento fisico sia quello psicosociale, e che la guarigione fisica precede di solito quella cognitiva ed emotiva. Molte hanno spiegato che la guarigione può comportare il persistere di alcune cognizioni e di alcuni impulsi legati al disturbo alimentare, scegliendo tuttavia di non darvi seguito. Data questa mancanza di chiarezza su come definire la guarigione, basare il momento della dimissione sul raggiungimento della «guarigione» è problematico. I presenti risultati suggeriscono che la dimissione è appropriata quando vi è consenso tra la persona giovane, i suoi familiari e le figure cliniche di riferimento sul fatto che siano disponibili strumenti e sostegni sufficienti per farcela senza sedute continuative.

Le persone giovani del presente studio si aspettavano di incontrare in futuro degli «ostacoli lungo la strada» (ad es. transizioni e cambiamenti di vita, difficoltà personali, ecc.) che avrebbero potuto riattivare cognizioni e comportamenti legati al disturbo alimentare. I dati suggeriscono l’esistenza di correlati genetici e neurotemperamentali dell’AN (Frank et al. 2019; Kaye et al. 2013; Watson et al. 2019), il che significa che alcuni fattori di rischio e di mantenimento della malattia possono persistere. I dati di follow‐up a sette anni dello stesso servizio di reclutamento suggeriscono che la maggior parte delle persone non continua ad avere un disturbo alimentare, ma che molte presenteranno altre difficoltà di salute mentale, come ansia e depressione (Simic et al. 2022; Stewart et al. 2022). Sviluppi terapeutici recenti e innovativi hanno mostrato che lavorare sulla connessione sociale può essere utile per sostenere un funzionamento sociale più ampio e la guarigione nelle persone con disturbi alimentari restrittivi (Baudinet, Stewart, et al. 2021; Baudinet et al. 2022). Sono necessarie ulteriori ricerche sull’interazione tra guarigione dal disturbo alimentare, funzionamento sociale più ampio e altre difficoltà di salute mentale concomitanti.

Inoltre, sebbene i modelli di terapia familiare centrati sui disturbi alimentari adottino un approccio per fasi, in cui ogni fase è caratterizzata da obiettivi terapeutici specifici, la ricerca non ha ancora esaminato in modo specifico l’impatto del completamento di ciascuna fase sull’esito del trattamento. Potrebbe essere pertinente esaminare possibili meccanismi di cambiamento propri della FT‐AN (ad es. fiducia e autoefficacia dei genitori, miglioramento della comunicazione tra genitori e adolescenti) e considerarne la sequenza temporale accanto ad altri meccanismi di cambiamento ben riconosciuti (come l’aumento di peso precoce).

5 Punti di forza e limiti

Uno dei principali punti di forza di questo studio è l’inclusione della sola voce delle persone giovani. In letteratura è più comune che la voce di genitori, caregiver e figure professionali si combini con quella delle persone giovani. Anche l’ampiezza del campione è un punto di forza di questo studio e consente una maggiore fiducia nei risultati e una loro possibile generalizzabilità.

Tuttavia, questo studio presenta diversi limiti. In primo luogo, i temi e le conclusioni non sono stati verificati dalle persone partecipanti stesse, il che riduce la potenziale validità delle conclusioni tratte. Inoltre, le persone giovani sono state intervistate in momenti diversi dopo la dimissione: alcune avevano concluso il trattamento solo poche settimane prima dell’intervista, altre erano uscite dal trattamento da quasi due anni. Per rendere più specifici i risultati, sarebbe utile vedere come la comprensione che le persone giovani hanno della dimissione e della guarigione possa cambiare negli anni successivi alla dimissione. Inoltre, il campione di giovani che hanno accettato di partecipare allo studio potrebbe rappresentare una coorte con un’esperienza positiva del trattamento e della guarigione; in effetti, tutte avevano in larga misura recuperato sia la salute fisica sia quella psicologica grazie al trattamento. Va notato, tuttavia, che oltre il 50% del campione presentava problemi di salute mentale in comorbilità, il che concorda con precedenti dati di audit del nostro servizio (Simic et al. 2022; Stewart et al. 2022). La ricerca futura potrebbe estendersi a chi non completa il trattamento o non risponde al trattamento, per stabilire se i processi di dimissione debbano essere adattati in queste circostanze. Il campione era composto prevalentemente da ragazze bianche e reclutato in un unico servizio del sud‐est di Londra. Il trattamento si è svolto per lo più in presenza, il che significa che le esperienze riportate potrebbero non essere generalizzabili ad altri formati. Dati recenti suggeriscono che il formato online è apprezzato, ma che la maggior parte delle persone preferisce la presenza, soprattutto nelle prime fasi del trattamento (Baudinet, Konstantellou, et al. 2023). Resta da esaminare se il processo legato alla dimissione richieda un approccio diverso per una FT‐AN esclusivamente online. Infine, se questo lavoro ha offerto l’opportunità unica di ascoltare le persone giovani, mancava il punto di vista di genitori e caregiver. La loro opinione sul momento «giusto» per la dimissione e sul significato della guarigione potrebbe essere diversa. Poiché costituiscono una risorsa chiave nel trattamento, la ricerca futura potrebbe confrontare le loro prospettive con i dati del presente studio, così da promuovere una comprensione condivisa di come concludere bene il trattamento.

6 Conclusioni

Il presente studio mette in evidenza i bisogni specifici e diversificati delle persone giovani, sia nel momento preciso della dimissione sia nel prosieguo della guarigione dopo il trattamento. I presenti risultati mostrano che concludere il trattamento non significa aver frequentato un determinato numero di sedute né aver raggiunto un certo peso. Si tratta piuttosto di aiutare le persone giovani ad avere fiducia nella propria capacità di farcela senza trattamento. Ciò è in qualche misura in contrasto con i trial di ricerca clinica, in cui di norma viene prescritto un numero fisso di sedute. Nei contesti clinici reali, appare fondamentale rispondere ai bisogni sfaccettati di ogni persona e della sua famiglia, guardando al tempo stesso avanti e comunicando fin dall’inizio del trattamento aspettative realistiche sulla dimissione e sulla guarigione. Sembra essenziale un impegno continuativo verso il cambiamento dopo la dimissione, e incoraggiare le persone giovani e le famiglie a correre «rischi sicuri» sembra essere una parte importante della conclusione e dell’assunzione di responsabilità rispetto alla guarigione. C’è chi potrebbe vedere nel persistere di alcune cognizioni il segnale che serve altro trattamento; i presenti risultati suggeriscono però che restare in trattamento può inibire le fasi finali della guarigione. Trattenere in trattamento giovani pazienti più a lungo del necessario può comunicare involontariamente che il cambiamento è troppo rischioso e che l’équipe multidisciplinare non ritiene che siano in grado di farcela senza un sostegno continuativo.