Contesto

L’abuso di sostanze è un problema persistente e di lunga data nella società. Si stima che rispettivamente il 7 e l’11 % della popolazione adulta presenti un disturbo da uso di alcol negli Stati Uniti e nel Regno Unito [1], e in Canada la prevalenza dell’abuso di sostanze nella popolazione adulta (comprese sia le droghe sia l’alcol) è stimata all’11 % [2]. L’impatto dell’abuso di droghe e alcol va oltre la persona che ne fa uso e si estende ad altri membri della famiglia, in particolare all’infanzia. Si stima che circa 1 minore su 4 negli Stati Uniti sia esposto all’abuso di alcol in famiglia [3] e che tra 8 e 11 milioni di minori statunitensi vivano in casa con una persona che fa uso di alcol o droghe [4, 5]. Tassi simili sono stati rilevati nel Regno Unito e altrove [6]. I minori con genitori che abusano di sostanze (COSAP) presentano un rischio maggiore di esiti psicosociali e di sviluppo negativi, come depressione, ansia, isolamento sociale, problemi di condotta e di comportamento e un minore rendimento scolastico [7–9].

Negli ultimi decenni è emerso un piccolo numero di programmi rivolti specificamente alla popolazione COSAP, e molti adottano un approccio di intervento centrato sulla famiglia. I programmi familiari cercano di produrre il cambiamento coinvolgendo più membri della famiglia, allo scopo di rafforzare il funzionamento familiare e ridurre gli esiti negativi nell’infanzia. Si sostiene che i programmi di intervento familiare possano essere più efficaci del lavoro con i soli minori o i soli genitori [10–12]. Le evidenze suggeriscono che questi programmi possono produrre cambiamenti positivi per la popolazione COSAP (ad es. [13]); tuttavia, non si sa come o perché questi programmi ottengano risultati, e nessun tentativo di teoria del programma è stato ancora formulato.

Obiettivi

Una revisione sistematica dei programmi COSAP condotta nel 2012 ha esaminato le dimensioni dell’effetto di nove programmi e ha concluso che esistevano evidenze preliminari della loro efficacia, in particolare per esiti prossimali come le relazioni familiari, i comportamenti sociali e le conoscenze legate al programma [13]. Quella revisione, tuttavia, non si limitava ai soli programmi familiari né approfondiva quali contesti e meccanismi potessero influire sugli esiti dei programmi COSAP. In effetti, la ricerca sottolinea che la popolazione COSAP è un gruppo eterogeneo [7] e che, in quanto tale, è esposta a fattori di rischio diversi, che con ogni probabilità incidono in modo differenziale sulla risposta al trattamento e sui percorsi attraverso cui si raggiungono gli esiti. Inoltre, non tutti i minori COSAP vivranno un’avversità significativa. Attualmente non si sa come e perché determinati programmi siano efficaci e in quali contesti abbiano maggiori probabilità di esserlo.

Il presente studio intendeva colmare questa lacuna adottando un approccio centrato sulla teoria per migliorare la comprensione degli interventi familiari per la popolazione COSAP. Questa revisione realista si è concentrata sulle seguenti domande di ricerca chiave: quali configurazioni di fattori contestuali e di meccanismi si possono individuare, e in che modo generano esiti? È possibile formulare e affinare una teoria del programma COSAP e, in tal caso, quali sono le implicazioni per l’implementazione dei programmi? Questa revisione realista è stata guidata da un approccio di costruzione teorica.

Metodi

Motivazioni della scelta della revisione realista

Questa revisione intende sintetizzare le conoscenze esistenti sugli interventi familiari per la popolazione COSAP e formulare un quadro teorico del funzionamento di questi programmi. La revisione realista è stata scelta come approccio metodologico di questo studio. Una revisione realista, detta anche sintesi realista, è un tipo di revisione sistematica che esamina le evidenze di ricerca sugli interventi sociali per spiegare come e perché funzionano, o non funzionano, in contesti specifici [14]. Il processo di conduzione di una revisione realista è stato descritto in modo approfondito nell’ambito del progetto Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards (RAMESES) [15, 16].

Un approccio realista alla revisione sistematica è ideale per esaminare gli interventi sociali, in particolare quelli erogati in contesti comunitari, perché si riconosce che i programmi raramente vengono realizzati esattamente nello stesso modo, né avranno gli stessi esiti, a causa di variabili contestuali che non possono mai essere completamente controllate [14, 17]. Per questo una revisione realista include molteplici forme di evidenza, tra cui la ricerca qualitativa e la letteratura grigia, entrambe di solito escluse dalle revisioni sistematiche tradizionali. Le decisioni sull’opportunità di includere un documento privilegiano il suo potenziale contributo teorico rispetto alla gerarchia metodologica degli studi empirici [18, 19]. Molti programmi COSAP sono erogati in contesti comunitari, che spesso non dispongono delle risorse per valutare rigorosamente i propri interventi. Inoltre, sebbene esistano studi pubblicati che utilizzano disegni sperimentali, molte valutazioni appartengono alla letteratura grigia, che di norma non raggiunge un pubblico accademico più ampio.

Una parte del processo di affinamento teorico di una revisione realista consiste nell’esaminare la relazione tra fattori contestuali ed esiti e i meccanismi sottostanti che li collegano [14]. Si parla spesso di configurazione contesto-meccanismo-esito (CMO, dall’inglese). I meccanismi possono essere intesi come processi sottostanti che operano in determinati contesti per generare esiti. I meccanismi non sono visibili; vengono piuttosto inferiti da dati osservabili, dipendono dal contesto e generano esiti [17]. Contesti, meccanismi ed esiti vengono estratti durante il processo di revisione realista e possono essere considerati i «dati» che forniscono evidenze per sostenere, respingere o affinare una teoria del programma. Le configurazioni CMO vengono poi raccolte per mappare le configurazioni ricorrenti di semi-regolarità. Una semi-regolarità indica un andamento semi-prevedibile del funzionamento di un programma, che aiuta a esplicitare la teoria del programma [20].

Questa revisione realista ha seguito le linee guida di pratica e gli standard di pubblicazione vigenti per la selezione dei documenti, la loro valutazione, l’estrazione dei dati e la presentazione dei risultati, come definiti dal progetto RAMESES [19, 21]. Questa revisione non è registrata in PROSPERO.

Esplorazione della letteratura alla ricerca di teorie del programma candidate

È stata condotta una ricerca esplorativa per individuare le teorie esistenti sugli interventi familiari per le dipendenze centrati sull’infanzia, nonché i programmi o gli autori e le autrici di rilievo. Abbiamo iniziato l’esplorazione con un’ampia rassegna della letteratura sulle teorie familiari della dipendenza. Questo processo è stato guidato dalle conoscenze professionali collettive del settore e dall’esperienza vissuta della dipendenza in famiglia del gruppo di ricerca, oltre che dalla consultazione di persone esperte del settore. Sulla base di questa ricerca esplorativa abbiamo selezionato due teorie del programma candidate sul modo in cui la dipendenza dei genitori incide progressivamente sull’infanzia, sulle quali si fondano teoricamente i programmi COSAP: (1) il modello della malattia familiare e (2) il modello di prevenzione familiare. Questi modelli teorici sulla progressione della dipendenza in famiglia hanno aiutato il gruppo di ricerca a classificare in via preliminare ciascun programma secondo la teoria della dipendenza sottostante.

Modelli della malattia familiare

I programmi basati sul modello della malattia familiare affondano le radici nei movimenti dell’astinenza e della facilitazione dei 12 passi. La dipendenza vi è considerata una malattia familiare, in cui l’intera famiglia è colpita dalla dipendenza di una persona [22]. Questa teoria sostiene che la dipendenza dei genitori conduce a segretezza, vergogna, codipendenza e isolamento, che a loro volta producono disfunzioni nell’infanzia e nella famiglia [6, 22, 23]. Le bambine e i bambini che vivono in questo ambiente hanno quindi bisogno di un intervento specifico in un contesto familiare per interrompere il ciclo della dipendenza. Di conseguenza, gli interventi che adottano questa filosofia cercheranno di smantellare gli schemi esistenti di segretezza e isolamento, spesso fornendo ai membri della famiglia educazione e conoscenze sugli effetti che la dipendenza ha sull’infanzia [24].

Modelli di prevenzione familiare

Al contrario, il modello di prevenzione familiare considera la dipendenza come uno dei molti fattori di rischio che caratterizzano le famiglie disfunzionali. Questa teoria suggerisce che la dipendenza dei genitori conduce a scarse competenze genitoriali, a una cattiva regolazione emotiva e a una scarsa coesione familiare, che a loro volta producono problemi psicosociali nell’infanzia, delinquenza e, con il tempo, uso di sostanze [25, 26]. Migliorare l’ambiente familiare è fondamentale per ridurre i fattori di rischio della popolazione COSAP [27]. Gli interventi che aderiscono al modello di prevenzione familiare agiscono su fattori di rischio e di resilienza come solidi legami familiari, un monitoraggio e una supervisione genitoriali di sostegno, e competenze di prevenzione delle ricadute e di rifiuto delle sostanze [11, 28].

Le due teorie del programma candidate si somigliano in quanto condividono obiettivi a breve termine — migliorare gli esiti psicosociali dell’infanzia, i comportamenti genitoriali e il funzionamento familiare — e un obiettivo a più lungo termine: ridurre, con il tempo, la probabilità che i minori COSAP sviluppino disturbi da uso di sostanze più avanti nella vita. Entrambi gli approcci utilizzano l’unità familiare come veicolo del cambiamento. Le differenze risiedono però nei percorsi per raggiungere tali obiettivi a breve e a lungo termine. Si distingue tra conoscenze e competenze, così come tra genitori e minori come destinatari principali del cambiamento familiare. I programmi basati sulla prevenzione familiare privilegeranno le competenze rispetto alle conoscenze e si rivolgeranno principalmente ai genitori, mentre quelli che adottano una prospettiva di malattia familiare accentuano di solito le conoscenze e l’esperienza infantile. In sintesi, sebbene entrambi i modelli aspirino in ultima analisi a fini simili (e possano persino raggiungere obiettivi simili), le origini e i percorsi propri di ciascun modello sono leggermente diversi. Il nostro obiettivo era affinare questi modelli di programma e formulare una teoria del programma COSAP in grado di spiegarne il successo (o l’insuccesso). Abbiamo ipotizzato che in ciascun modello di programma agissero meccanismi diversi.

Processo di ricerca

Il processo di ricerca documentale è iniziato con una ricerca sistematica nelle banche dati accademiche dei settori della psicologia, dei servizi sociali e della salute, tra cui PsycINFO, Medline, Scopus, CINAHL, Social Work Abstracts e Social Services Abstracts, nel settembre 2013. I termini di ricerca comprendevano [program OR intervention OR treatment OR therapy] AND [child OR youth OR adolescent OR teenager OR student OR COA OR COSAP] AND [substance OR addiction OR drug OR alcohol] AND [family based OR family skills OR parent training OR parenting skills]. Altri motori di ricerca come Google e banche dati di letteratura grigia sono stati utilizzati per cercare di individuare letteratura grigia come valutazioni comunitarie, rapporti governativi, atti di convegni e altri documenti non presenti nelle banche dati accademiche. Si è trattato di un processo iterativo, ed è stata condotta anche una ricerca a valanga esaminando le bibliografie degli articoli per individuare eventuali documenti pertinenti sfuggiti alla ricerca iniziale. Altri documenti sono emersi grazie alla corrispondenza con gruppi di ricerca sui programmi COSAP. La ricerca a valanga è proseguita fino al dicembre 2014 per garantire che tutta la letteratura pertinente fosse individuata. Sono stati presi in considerazione per l’inclusione solo documenti redatti in inglese.

Selezione e valutazione dei documenti

I documenti sono stati esaminati per fasi, a livello di titolo, abstract e testo completo, per stabilire se soddisfacessero i criteri di inclusione ed esclusione. Tali criteri erano i seguenti: partecipavano bambine, bambini e adolescenti tra i 6 e i 18 anni con un genitore che fa uso di sostanze; il genitore con la dipendenza o un’altra persona che presta cura doveva frequentare il programma insieme al minore, e i programmi erano erogati in formato di gruppo. Il gruppo di ricerca ha deciso di escludere i programmi rivolti alla prima infanzia, poiché il loro formato e il loro contenuto sarebbero probabilmente stati sostanzialmente diversi da quelli destinati a minori in età scolare e ai loro genitori. È stato escluso ogni programma che non fosse esplicitamente familiare (cioè che non coinvolgesse come partecipanti sia genitori sia minori). La valutazione dei documenti selezionati è stata ulteriormente vagliata per consenso in base alla pertinenza e al rigore, definiti come la capacità di apportare un contributo teorico alla revisione e l’affidabilità delle evidenze presentate negli studi empirici [19]. Per quanto riguarda l’affidabilità, la intendiamo come il grado in cui i risultati riportati nei documenti inclusi sono stati ritenuti credibili alla luce della metodologia descritta. Data l’ampia varietà dei documenti inclusi (cioè articoli pubblicati e letteratura grigia inedita) e il fatto che molte valutazioni non riportavano gli esiti positivi attesi, riteniamo che il corpus di evidenze che sostiene questa revisione realista e i suoi risultati sia adeguatamente rigoroso.

Estrazione e analisi dei dati

Per questo studio è stato adottato un processo iterativo di estrazione dei dati con un approccio di gruppo. Il gruppo di ricerca era composto da una ricercatrice accademica senior esperta di metodologia realista, una dottoranda e un’assistente di ricerca volontaria. Le competenze del gruppo spaziavano dalla psicologia dell’età evolutiva e clinica all’astinenza e alla riduzione del danno, alle popolazioni emarginate, alla ricerca di comunità e all’esperienza personale vissuta dell’abuso di sostanze. Con ciascun documento è stata utilizzata una scheda di estrazione e codifica, creata dal gruppo di ricerca, per estrarre i dati relativi alle descrizioni dei programmi, ai contesti, ai meccanismi e agli esiti. Due membri del gruppo di ricerca (AU e CD) hanno codificato tutti i documenti in modo indipendente. Le schede di codifica sono state riviste e affinate in modo iterativo per tutta la fase di estrazione e analisi dei dati. Le schede di estrazione compilate sono state esaminate in gruppo per verificarne la coerenza, e i disaccordi sono stati risolti per consenso. I documenti sono stati poi ricodificati secondo le schede di estrazione definitive concordate. Le schede compilate sono state quindi esaminate da tutti i membri del gruppo di ricerca, e si è svolta una prima tornata di discussione sulle possibili configurazioni CMO emergenti dai dati. Le configurazioni CMO sono state riviste per consenso e i documenti sono stati successivamente ricodificati per garantire che le CMO fossero state individuate correttamente. Il gruppo di ricerca si è riunito regolarmente per discutere le semi-regolarità emergenti dai dati e il loro grado di corrispondenza con le teorie del programma candidate. Le semi-regolarità sono state individuate e denominate sulla base delle configurazioni CMO ricorrenti. Quando si osservavano andamenti ricorrenti del funzionamento dei programmi, le configurazioni CMO venivano ordinate e categorizzate nel tentativo di spiegare le semi-regolarità emergenti. Nei casi in cui le configurazioni CMO non spiegavano pienamente le semi-regolarità, il gruppo di ricerca tornava ai dati per affinare le CMO. Le semi-regolarità venivano poi chiarite attraverso un processo di modifica o di generazione di nuove semi-regolarità, a partire dai dati CMO. Ciò è avvenuto in modo iterativo, attraverso discussioni di gruppo, nel tentativo di far emergere pienamente temi esplicativi solidi. La selezione, la valutazione e l’estrazione dei documenti di questa revisione realista hanno seguito le linee guida standard definite dal progetto RAMESES [19, 21].

Risultati

Caratteristiche dei documenti

La figura 1 presenta un diagramma di flusso che illustra il processo di ricerca e valutazione dei documenti. Nel corso della ricerca è apparso evidente che esistevano relativamente pochi programmi COSAP rispondenti ai criteri della revisione; sono stati tuttavia trovati più documenti come fonti di evidenza a sostegno di ciascun programma. In totale sono stati selezionati 32 documenti per questa revisione, relativi a 7 diversi programmi COSAP attuati negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Spagna e in Canada. I tipi di documenti selezionati comprendevano studi di valutazione degli esiti (n = 16), rapporti di valutazione comunitaria della letteratura grigia (n = 9), studi qualitativi (n = 3), capitoli di libri (n = 3) e presentazioni a convegni (n = 1). Il file aggiuntivo 1 descrive i programmi COSAP e i relativi documenti inclusi in questa revisione.

Per questi programmi è stata riportata un’ampia gamma di esiti. La maggior parte erano prossimali e misurati poco dopo la conclusione del programma. Li abbiamo sintetizzati in categorie generali: cambiamenti comportamentali nell’infanzia (ad es. aggressività, condotta), cambiamenti emotivi nell’infanzia (ad es. ansia, depressione, solitudine, autostima), genitorialità (ad es. competenze genitoriali, salute mentale dei genitori), prevenzione delle ricadute (riduzione dell’uso di sostanze da parte dei genitori) e coesione familiare (ad es. legame, comunicazione familiare, tempo trascorso insieme). Pochissimi studi erano longitudinali e misuravano la riduzione o la prevenzione dell’uso di sostanze da parte dei minori più avanti nella vita. Vi erano inoltre lievi variazioni in termini di dosaggio, formato strutturale, contenuto, popolazione destinataria (ad es. genitori contemporaneamente in trattamento per l’uso di droghe, famiglie afroamericane) e requisiti di partecipazione al programma (ad es. astinenza durante il programma, impegno dimostrato verso il programma, durata del percorso di recupero).

Il gruppo di ricerca ha classificato i programmi COSAP inclusi in questa revisione secondo il sostegno che potevano offrire alle due teorie del programma candidate, sulla base delle descrizioni dei programmi contenute nei documenti di supporto. Per esempio, i programmi che promuovevano una concezione della dipendenza come malattia, sottolineavano l’importanza dell’astinenza e attuavano un curricolo basato principalmente sulle conoscenze sono stati collocati nel modello della malattia familiare. I programmi che utilizzavano un curricolo basato sulle competenze, volto a ridurre i fattori di rischio dell’uso di sostanze e a rafforzare i fattori protettivi all’interno della famiglia, sono stati collocati nel modello di prevenzione familiare. I programmi che sembravano attingere elementi da entrambi i modelli sono stati classificati come ibridi (si veda il file aggiuntivo 1). È importante sottolineare che lo scopo di questa revisione non era classificare o confrontare i programmi in termini di merito o efficacia relativi. Di seguito si presentano piuttosto i principali risultati riguardo a come e perché questi programmi ottengono esiti.

Risultati principali: semi-regolarità

In questa revisione sono state individuate quattro semi-regolarità fondamentali per generare esiti positivi nei programmi COSAP. Sono presentate qui di seguito insieme a esempi chiave dei contesti, dei meccanismi e degli esiti. Alcune citazioni illustrano ulteriormente i risultati; si tratta di singoli esempi tra i numerosi casi presenti nei dati.

1. Creare occasioni di interazioni positive tra genitori e minori

I programmi che offrivano costantemente occasioni di interazioni positive tra genitori e minori sono risultati produrre un miglioramento della coesione familiare. I documenti relativi a diversi programmi (ad es. Safe Haven, Strengthening Families Program (SFP), Moving Parents and Children Together (MPACT), Family Competence Program (FCP)) riportavano che il programma era riuscito a riunire le famiglie in un tempo condiviso che altrimenti non avrebbero trascorso insieme. È stato spesso osservato che offrire occasioni di interazione tra genitori e minori in un ambiente piacevole e di sostegno (contesto) portava a miglioramenti della coesione familiare (esito).

Abbiamo individuato il meccanismo del piacere carico di speranza attraverso il quale si raggiunge questo esito. È risultato che offrire molteplici occasioni di interazioni positive tra genitori e minori (contesto) durante il programma favoriva un senso di gioia e di piacere (meccanismo) tra i membri della famiglia e una maggiore speranza che l’unità familiare potesse essere ricostituita (meccanismo). Una valutazione qualitativa del programma MPACT offre un esempio utile di questo processo:

Credo che il semplice fatto che ci andavamo ogni settimana, che non abbiamo mai saltato una settimana e che lo facevamo tutti insieme, già solo questo credo… Ci ha fatto sentire bene con noi stessi ([29], p.3).

La nostra revisione ha documentato numerosi casi di programmi che incoraggiavano le famiglie a trascorrere del tempo insieme in un ambiente di sostegno e non punitivo. Ciò ha permesso ai genitori di sviluppare empatia (meccanismo) verso i propri figli e figlie e, a loro volta, ha offerto all’infanzia uno spazio sicuro (contesto) in cui esprimersi con il genitore durante il programma [30]. La partecipazione congiunta di genitori e minori (contesto) ha aumentato le interazioni positive (esiti) e ha aiutato l’infanzia a sentirsi amata e apprezzata dai genitori (meccanismo) [27].

Un’altra illustrazione utile di questa semi-regolarità è un esempio in cui gli esiti attesi del programma non sono stati raggiunti. La valutazione di Focus on Families (FOF) ha indicato che il programma non ha raggiunto gli esiti attesi in termini di coesione familiare [31–33]. In questo caso la struttura del programma era tale che i minori non frequentavano tutte le sedute con i genitori, il che suggerisce una mancanza di occasioni sufficienti di interazioni positive tra genitori e minori (contesto). Ipotizziamo che il meccanismo del piacere carico di speranza non abbia avuto occasioni sufficienti per attivarsi in questo caso. Inoltre, i minori più grandi hanno riferito effetti negativi del coinvolgimento dei genitori, il che suggerisce che i tentativi dei genitori di aumentare il tempo di interazione non solo erano privi di piacere, ma andavano di fatto incontro al rifiuto. Le autrici di quel lavoro hanno ipotizzato che i minori più grandi, abituati alla mancanza di supervisione (contesto), percepissero l’aumento del tempo in famiglia come un’intrusione sgradita [32]. Ciò fornisce un’ulteriore evidenza che il meccanismo del piacere carico di speranza deve attivarsi perché si producano esiti positivi sulla coesione familiare, in funzione dell’età del minore e della sua esperienza pregressa di supervisione genitoriale. I programmi che facilitano interazioni positive tra genitori e minori possono aiutare le famiglie a ritrovare un legame quando ciò è appropriato dal punto di vista evolutivo, come è più probabile che accada con l’infanzia più piccola. Per i minori più grandi, che si trovano in una fase evolutiva di individuazione, i tentativi di suscitare un piacere carico di speranza nelle interazioni familiari possono fallire e non produrre esiti positivi. L’accumulo di evidenze CMO a sostegno di questa semi-regolarità suggerisce che le interazioni positive tra genitori e minori che avvengono in un ambiente sicuro e di sostegno, attivamente favorito dal programma COSAP, sono determinanti per ottenere una maggiore coesione familiare.

2. Relazioni di sostegno tra pari

In molti programmi gli ambienti che favorivano relazioni di sostegno tra pari, sia tra i minori partecipanti sia tra i genitori, sono risultati determinanti per ottenere esiti psicosociali positivi nell’infanzia e, in misura minore, esiti genitoriali positivi. Sono state trovate evidenze a sostegno di questo processo in un paio di modi. In primo luogo, le relazioni di sostegno tra pari fra i minori partecipanti suscitavano meccanismi di fiducia e sicurezza all’interno del gruppo e di convalida dell’esperienza. In questi casi sono stati costantemente riportati miglioramenti del funzionamento psicosociale infantile (ad es. [29, 34, 35]). L’isolamento sociale (contesto) è frequente nell’infanzia che vive con l’uso di sostanze da parte dei genitori, e il semplice fatto di essere inseriti in un gruppo di pari di sostegno (contesto) ha permesso l’emergere di sentimenti di sicurezza (meccanismo) e ha reso possibile la condivisione delle esperienze (esito). Per esempio, una valutazione qualitativa del Betty Ford Children’s Program, descritto come un programma che raggruppava intenzionalmente i minori per età simile (contesto), illustra questo risultato:

Ho un sacco di, sai, amici molto stretti, ma… non riescono a capire la mia situazione… vieni qui e incontri amici che sono proprio come te ([36], p. 389)

Al contrario, in una valutazione di un programma COSAP è stato osservato un legame negativo tra pari fra i minori partecipanti [37], il che suggerisce ulteriormente che il meccanismo di fiducia e sicurezza è determinante per ottenere esiti comportamentali positivi nell’infanzia. Questo risultato indicherebbe che è opportuno prestare attenzione a caratteristiche delle persone partecipanti come un’età e un’esperienza vissuta simili quando si formano i gruppi di pari del programma, poiché ciò favorirà un legame positivo tra pari e renderà più probabile l’attivazione di percezioni di fiducia e sicurezza.

In secondo luogo, abbiamo osservato che i genitori partecipanti inseriti in gruppi di sostegno con altri pari mostravano anch’essi esiti positivi attraverso un meccanismo di convalida dell’esperienza. Secondo i documenti, i genitori alle prese con la genitorialità mentre si stavano riprendendo dall’abuso di sostanze (contesto) trovavano benefiche le dinamiche di gruppo e le relazioni tra pari instaurate con altri genitori durante i programmi COSAP. Il processo di convalida (meccanismo) per questi genitori può essere descritto come la normalizzazione dell’esperienza e la condivisione di difficoltà comuni tra pari che si sostengono. Inoltre, almeno una valutazione di programma ha evocato la possibilità che i forti legami creatisi tra le persone partecipanti fossero un motivo per continuare a frequentare le sedute (esito) [38]. È possibile che la creazione di relazioni di sostegno tra pari abbia contribuito al coinvolgimento e all’impegno nel programma, portando anche a miglioramenti delle competenze genitoriali e degli esiti psicosociali dell’infanzia.

Sia le persone adulte sia l’infanzia sembravano trarre grande beneficio dall’incontrare altre persone e dal fare amicizia, in particolare con persone che vivevano in circostanze simili. Per molte, questo sembrava portare a una comprensione reciproca, man mano che le esperienze delle famiglie venivano normalizzate e queste si rendevano conto di non essere sole con le proprie difficoltà. ([29], p. 4)

Secondo questa semi-regolarità, dunque, i programmi che affrontano l’isolamento sociale comune nelle famiglie che usano sostanze attraverso strategie come un raggruppamento appropriato tra pari hanno maggiori probabilità di attivare meccanismi di convalida e di fiducia.

3. La conoscenza (della dipendenza) è potere

I programmi che ponevano un accento specifico sulla conoscenza della dipendenza e sull’educazione circa l’impatto dell’abuso di sostanze sull’infanzia e sulle famiglie sono risultati produrre miglioramenti della genitorialità e degli esiti psicosociali dell’infanzia. All’interno di questa semi-regolarità sono stati individuati i seguenti meccanismi chiave: riconoscimento e responsabilità genitoriali e minori che si liberano della responsabilità per la dipendenza dei genitori.

Nel programma Betty Ford, per esempio, la conoscenza è stata descritta come qualcosa che «apriva loro la porta» ([36], p.390), e il semplice fatto di conoscere la verità sulla dipendenza del genitore risultava d’aiuto. Inoltre, la trasmissione di conoscenze (contesto) ha permesso ai minori di rendersi conto di non essere responsabili né colpevoli della dipendenza del genitore (meccanismo) [29]. Vergogna e segretezza (contesto) sono tratti distintivi della dipendenza in famiglia, secondo il modello della malattia familiare. Il meccanismo del liberarsi della responsabilità si attiva quando i minori ricevono informazioni sulla dipendenza dei genitori che in precedenza erano state loro nascoste o minimizzate (contesto). Il processo del liberarsi della responsabilità sembra essere un elemento chiave della semi-regolarità relativa alla trasmissione di conoscenze e può preparare il terreno a successivi miglioramenti degli esiti emotivi e comportamentali dell’infanzia, sia direttamente attraverso questa semi-regolarità sia attraverso una delle altre individuate in questa revisione.

Inoltre, anche i genitori che frequentano questi programmi ricevono conoscenze su come il loro uso di alcol o droghe abbia inciso sui figli e sulle figlie e sull’unità familiare. In queste circostanze si attiva il meccanismo di riconoscimento e responsabilità genitoriali, attraverso il quale i genitori riescono a riconoscere l’impatto dei propri comportamenti e ad assumersi la responsabilità di come questi abbiano colpito la prole. Per esempio, le valutazioni del programma Celebrating Families! e del programma MPACT hanno documentato casi in cui i genitori hanno acquisito una nuova comprensione dell’impatto dell’alcolismo sulla famiglia (meccanismo) [39], la consapevolezza di non aver svolto il ruolo genitoriale appropriato (meccanismo) [29] e «lo sgomento che alcune persone adulte hanno espresso quando hanno cominciato a rendersi conto degli effetti del loro stile di vita sui figli» ([38], p.18). Questi programmi hanno riportato esiti positivi in termini di genitorialità, come il miglioramento della genitorialità positiva e dell’autoefficacia genitoriale, ricorrendo a strategie di trasmissione delle conoscenze per mettere in discussione la vergogna, la segretezza e la mancanza di riconoscimento proprie delle famiglie coinvolte nell’uso di sostanze (contesto) [38].

Coinvolgere le famiglie difficili da raggiungere o emarginate

In alcuni programmi in cui le famiglie partecipanti provenivano da popolazioni particolarmente emarginate (ad es. povertà, minoranza culturale), il coinvolgimento è emerso come un importante fattore intermedio, necessario per raggiungere gli esiti. È interessante notare che il processo di coinvolgimento non è esplicito né nel modello di prevenzione familiare né nel modello della malattia familiare, forse perché si presume che il coinvolgimento avvenga una volta assicurato il reclutamento, oppure perché lo si equipara alla frequenza del programma. Per questo motivo il coinvolgimento non è emerso inizialmente in nessuna delle due teorie del programma candidate. Tuttavia, man mano che procedeva l’estrazione dei dati, abbiamo osservato che solo i programmi classificati in questa revisione come allineati al modello di prevenzione familiare prestavano attenzione a questa questione. La letteratura sugli interventi familiari contiene informazioni sulle buone pratiche di reclutamento (ad es. [40]); tuttavia il coinvolgimento viene raramente distinto dalla frequenza. Ai fini della presente revisione realista, concepiamo il coinvolgimento in modo più ampio della semplice frequenza del programma; esso riguarda anche l’accettazione e l’appropriazione dei materiali. Data la natura dell’intervento COSAP, il coinvolgimento non si limita alla diade persona assistita-personale o all’alleanza terapeutica. I programmi COSAP sono erogati in formato di gruppo, in cui le persone assistite devono interagire tra loro, con il contenuto del programma e con il personale. Altre revisioni realiste hanno individuato nel coinvolgimento una caratteristica importante del successo dei programmi (ad es. [18]). Nella presente revisione realista sono state individuate due situazioni in cui un coinvolgimento riuscito nel programma ha prodotto esiti positivi: (a) la capacità di rispondere ai bisogni socioeconomici delle persone assistite e (b) la corrispondenza con la loro esperienza vissuta. Le esaminiamo qui di seguito.

1. Capacità di rispondere ai bisogni legati alla condizione socioeconomica (SES) delle persone assistite. I programmi che rispondono alle realtà e ai bisogni socioeconomici delle persone assistite (contesto) favoriranno il coinvolgimento nel programma (esito) alimentando un senso di fiducia (meccanismo) nelle famiglie abitualmente emarginate (contesto). Per esempio, l’SFP e il programma Safe Haven si sono impegnati a fondo per incoraggiare e incentivare le persone partecipanti, fornendo ad esempio pasti, trasporto, custodia per l’infanzia, beni di prima necessità e buoni utilizzabili per attività familiari. Le famiglie che partecipavano a questi programmi erano caratterizzate, sul piano contestuale, da basso reddito, basso livello di istruzione, situazione abitativa instabile, presa in carico da parte dei servizi di tutela dell’infanzia e, prevedibilmente, da una frequente diffidenza verso i servizi. Il meccanismo chiave è qui il senso di fiducia e di accettazione che si sviluppa nella persona assistita in risposta a questi sforzi del personale e del programma, come mostra questa citazione: «I sostegni materiali di base trasmettono alle famiglie bisognose il messaggio che al personale importa davvero di loro» ([41], p. 260). Nel caso del programma Safe Haven, questo processo è stato descritto così, come effetto della fornitura di beni di prima necessità:

Il personale di Safe Haven ha cominciato a conoscere e a comprendere le circostanze specifiche di ciascuna delle famiglie partecipanti. Ciò sembra aver accresciuto l’empatia del personale verso le famiglie. Le famiglie, a loro volta, hanno riferito alla persona incaricata della valutazione del processo di sentire che il personale «teneva a loro» ([42], p. 46).

Nell’esempio precedente, la capacità del programma di rispondere ai bisogni socioeconomici delle persone assistite (contesto) ha inciso sia sulla capacità del personale di entrare in relazione con le famiglie sia viceversa (esito), attraverso un processo di costruzione della fiducia (meccanismo).

2. Corrispondenza con l’esperienza vissuta delle persone assistite. I programmi che hanno adottato misure appropriate per far corrispondere l’esperienza vissuta della dipendenza in famiglia e/o il background culturale del personale a quelli delle persone assistite (contesto) sono riusciti meglio a coinvolgerle (esito), favorendo la fiducia e l’identificazione personale con i materiali del programma (meccanismo). Ciò è avvenuto in programmi come Safe Haven, dove un grande impegno per rendere il programma e il personale culturalmente coerenti con una visione del mondo afroamericana ha portato a una maggiore accettazione e a un maggiore coinvolgimento delle persone assistite: «Lo spiegano in un modo che le persone nere possono capire» ([43], p. 233). Questo programma ha inoltre reclutato specificamente personale che era a sua volta in recupero dall’uso di sostanze (contesto). Le persone assistite hanno indicato come benefica questa esperienza di vita condivisa: «Condividono le loro esperienze… questo aiuta» ([43], p. 233). La capacità delle persone assistite di identificarsi con il contenuto e con il personale del programma ha facilitato la fiducia (meccanismo) nel programma e ha portato a un maggiore coinvolgimento (esito). Ipotizziamo che, una volta stabilito il coinvolgimento, gli altri esiti del programma saranno raggiunti più facilmente attraverso le semi-regolarità esaminate sopra, creando una serie di catene CMO.

Va notato che la nostra revisione ha mostrato che l’adattamento culturale, come quello descritto nel programma Safe Haven, non sempre portava a esiti migliori. Per esempio, diversi formati dell’SFP sono stati adattati culturalmente per vari gruppi etnici negli Stati Uniti. Tuttavia, i confronti tra l’SFP generico e le versioni culturalmente adattate non hanno mostrato alcun miglioramento degli esiti positivi, al di là di un aumento della permanenza nel programma [44]. Sulla base dei risultati precedenti, ipotizziamo che Safe Haven abbia avuto successo sotto questo aspetto perché l’adeguata corrispondenza tra il personale e l’esperienza culturale vissuta delle persone assistite ha attivato meccanismi di fiducia e di identificazione con i materiali del programma. La nostra revisione non ha trovato evidenze dell’attivazione di questi meccanismi in altri programmi culturalmente adattati.

Allineamento con le teorie del programma candidate

Nell’ambito del processo di analisi, le quattro semi-regolarità descritte sono state esaminate in relazione al loro allineamento con le teorie del programma candidate. I programmi classificati nel modello della malattia familiare sono risultati sostenuti dalle evidenze delle semi-regolarità della «conoscenza» e delle «relazioni di sostegno tra pari». Ciò suggerisce che la trasmissione di conoscenze specifiche sulla dipendenza in famiglia (contesto) aiuta i minori a liberarsi della responsabilità per la dipendenza del genitore (meccanismo) e permette ai genitori di riconoscere e assumersi la responsabilità dell’impatto della propria dipendenza sulla famiglia (meccanismo), portando a un migliore fronteggiamento e a una riduzione dello stress familiare (esito). Inoltre, il sostegno sociale offerto alle famiglie nel contesto di una relazione di sostegno tra pari (contesto) serve a convalidare le esperienze delle famiglie che convivono con la dipendenza (meccanismo), portando a migliori strategie di fronteggiamento e comportamenti genitoriali (esiti). Il modello della malattia familiare afferma che definire la dipendenza come una malattia è fondamentale per liberarsi dalla colpa e dalla responsabilità per la dipendenza di un familiare [45]. La semi-regolarità della «conoscenza» sostiene questa affermazione teorica. Inoltre, l’importanza del sostegno sociale e del legame interpersonale è considerata una componente essenziale di Al-Anon e di altri gruppi di auto-aiuto presenti nel panorama del trattamento della dipendenza ispirato al modello della malattia familiare [45]. Sebbene i programmi COSAP vadano oltre la portata di un gruppo di auto-aiuto, la semi-regolarità delle «relazioni tra pari» spiega questi risultati nei programmi del modello della malattia familiare.

I programmi sviluppati a partire dal modello di prevenzione familiare sono risultati sostenuti dalle semi-regolarità delle «interazioni positive tra genitori e minori», delle «relazioni di sostegno tra pari» e del «coinvolgimento». Ciò suggerisce che le occasioni di interazioni positive tra genitori e minori nel contesto di un ambiente sicuro e di sostegno incoraggiano le famiglie a cercare gioia nel tempo trascorso insieme (meccanismo) e a trovare speranza nella ricostituzione dell’unità familiare (meccanismo), portando in ultima analisi a una migliore coesione familiare (esito). La teoria della prevenzione familiare sostiene che coinvolgere i genitori nella promozione di un sano funzionamento dell’infanzia ridurrà i fattori di rischio e rafforzerà le risorse e i fattori protettivi [10]. Anche una parte della letteratura sulla prevenzione familiare sottolinea l’importanza del sostegno sociale per far fronte alla dipendenza in famiglia [46]. Il fatto che sia la semi-regolarità delle «interazioni positive tra genitori e minori» sia quella del «sostegno tra pari» risultino allineate con il modello di prevenzione familiare rafforza le evidenze a favore di questa teoria.

Il coinvolgimento è risultato presente soltanto nei programmi nati dalla prevenzione familiare. Sebbene il coinvolgimento non fosse stato rilevato in precedenza nella letteratura sui programmi COSAP, esso è stato convalidato altrove. I risultati della revisione realista di Jackson e del suo gruppo [18] sui programmi di trattamento con metadone sottolineavano l’importanza del coinvolgimento delle persone assistite, in particolare nei contesti di trattamento centrato sulla persona, di attenzione alle sue condizioni socioeconomiche e di relazioni terapeutiche positive. In una prospettiva più ampia, anche altri settori sanitari, come l’assistenza infermieristica, hanno sottolineato l’importanza del coinvolgimento delle persone in cura. Un confronto particolarmente utile nella letteratura infermieristica è il legame tra preferenza di trattamento, coinvolgimento delle persone in cura ed esiti di salute [47, 48]. La preferenza di trattamento comprende l’adeguatezza del trattamento allo stile di vita individuale [47, 49]. L’adeguatezza allo stile personale potrebbe essere assimilata all’appropriata corrispondenza con l’esperienza vissuta delle persone assistite emersa nel presente studio. Questo allineamento non era finora incluso nella teoria del programma candidata della prevenzione familiare; concludiamo pertanto che tale teoria dovrebbe essere affinata per tenere conto di questo risultato.

È degno di nota che due programmi inclusi in questa revisione siano stati classificati come ibridi, poiché attingevano a elementi comuni a entrambe le teorie del programma candidate. I programmi ibridi sono risultati sostenuti, in misura variabile, da una combinazione di tutte le semi-regolarità, a eccezione del coinvolgimento. Si tratta di un risultato interessante di per sé, ma che sostiene anche l’uso della metodologia realista nella ricerca valutativa. Suggerirebbe che, nella pratica, l’implementazione dei programmi è complessa. Il programma MPACT, per esempio, sarebbe stato influenzato dal modello SFP [38] e poi adattato al contesto del Regno Unito. MPACT ha mantenuto gli obiettivi di migliorare la comunicazione tra genitori e minori, le competenze genitoriali e il benessere dell’infanzia [38], in coerenza con l’SFP e con altri programmi del modello di prevenzione familiare. Tuttavia, il nostro esame dei documenti di MPACT ha rivelato un’enfasi significativa sulla comprensione dell’impatto della dipendenza dei genitori sull’infanzia e sulle famiglie, sulla comunicazione riguardo alla dipendenza e sul rendere i minori capaci di farsi carico della propria sicurezza e del proprio benessere, esempi questi ultimi coerenti con gli obiettivi dei programmi del modello della malattia familiare. Il gruppo di ricerca ha concluso che MPACT andava classificato preferibilmente come ibrido, poiché sembrava integrare con successo elementi di entrambe le teorie del programma candidate. Le implicazioni dell’allineamento dei nostri risultati con le teorie del programma candidate sono discusse più approfonditamente nella sezione seguente.

Discussione

Lo scopo di questa revisione realista era esplorare e ampliare due teorie del programma candidate, con l’obiettivo ultimo di fornire indicazioni utili per lo sviluppo e l’implementazione futuri dei programmi COSAP. In sintesi, i programmi nati dal modello della malattia familiare sembrano efficaci perché facilitano relazioni di sostegno tra pari e sfruttano il potere della conoscenza. I meccanismi chiave responsabili di questi processi sono la fiducia, la convalida, i minori che si liberano della responsabilità per la dipendenza dei genitori e il riconoscimento e la responsabilità genitoriali. I programmi basati sulla prevenzione familiare sembrano efficaci quando incoraggiano interazioni positive tra genitori e minori, facilitano relazioni di sostegno tra pari e sono attenti al coinvolgimento delle persone assistite. I meccanismi chiave attivati in queste situazioni sono il piacere carico di speranza, la convalida e la fiducia. Il caso interessante dei programmi ibridi mostra che elementi di entrambi gli orientamenti teorici possono essere attuati con successo all’interno di un unico programma. Questi risultati suggeriscono che, nella pratica, la distinzione tra i due modelli può essere meno netta, poiché alcune semi-regolarità sono risultate comuni alle teorie del programma candidate (ad es. le relazioni di sostegno tra pari). Data la sovrapposizione tra le teorie, le evidenze indicano che le configurazioni CMO individuate in questa revisione possono essere collocate all’interno di una teoria del programma COSAP più ampia e comprensiva. La ricerca precedente ha stabilito che i programmi COSAP possono essere efficaci nel sostenere minori e genitori che convivono con la dipendenza in famiglia (ad es. [13]). Questa revisione realista fornisce evidenze per la teoria del programma, offrendo nuove prospettive sul perché e sul come questi programmi funzionano. Poiché è stato trovato sostegno per entrambe le teorie del programma candidate, concludiamo che entrambi i modelli hanno un merito sostanziale. Sulla base dei nostri risultati, proponiamo che una teoria del programma affinata ponga l’accento sulla relazione tra le quattro semi-regolarità, in modo tale che, se la semi-regolarità del coinvolgimento viene stabilita per prima, le altre semi-regolarità si genereranno più facilmente. Quando il meccanismo chiave della fiducia si attiva così da stabilire il coinvolgimento nel programma, l’appropriazione delle conoscenze sarà facilitata, e lo stesso varrà per lo sviluppo delle relazioni tra pari e per le occasioni di interazioni positive tra genitori e minori. Ciò suggerisce che i contesti individuati come essenziali per coinvolgere le famiglie difficili da raggiungere ed emarginate dovrebbero suscitare un interesse accresciuto nella ricerca e in chi opera sul campo con l’intento di attuare programmi COSAP. Inoltre, questa revisione offre implicazioni per lo sviluppo e l’implementazione futuri dei programmi. In primo luogo, conoscere l’orientamento teorico da cui nasce il modello di programma può essere utile per guidarne l’implementazione. Per esempio, i programmi sviluppati in una prospettiva di malattia familiare saranno probabilmente già attenti a trasmettere conoscenze e a facilitare relazioni di sostegno tra pari e potrebbero tuttavia trarre beneficio da iniziative che incoraggino interazioni positive tra genitori e minori. Analogamente, i programmi sviluppati in una prospettiva di prevenzione familiare potrebbero trarre beneficio da un’attenzione supplementare alla trasmissione di conoscenze specifiche sulla dipendenza per migliorare gli esiti. In secondo luogo, chi attua i programmi dovrebbe dare particolare rilievo all’importanza del coinvolgimento delle persone assistite. L’interazione dei fattori contestuali (come la condizione socioeconomica, la cultura e l’esperienza vissuta delle persone assistite) con quelli del contesto e della composizione del personale del programma inciderà sul fatto che le persone assistite si coinvolgano e si colleghino alle risorse del programma, e sul modo in cui lo fanno. Abbiamo osservato che la semi-regolarità del coinvolgimento era presente solo nei programmi di prevenzione familiare. Sarebbe saggio che tutti i programmi COSAP (compresi i modelli di malattia familiare e quelli ibridi) prestassero attenzione al coinvolgimento delle persone assistite e apportassero adattamenti ove necessario. Per esempio, la consapevolezza di caratteristiche delle persone assistite come la condizione socioeconomica o l’esperienza vissuta potrebbe orientare l’erogazione del programma attraverso la risposta ai bisogni di base o un’adeguata corrispondenza dei servizi.

Limiti della revisione

Vanno segnalati diversi limiti. In questa revisione realista sono stati trovati e inclusi solo 7 programmi COSAP. Sebbene molti programmi disponessero di dati ricchi nei documenti di supporto, è del tutto possibile che altre CMO non riportate qui possano anch’esse spiegare gli esiti dei programmi. Per questo non possiamo affermare che i nostri risultati siano esaustivi. In secondo luogo, alcuni fattori contestuali che avrebbero potuto essere rilevanti non erano riportati in modo sistematico nelle valutazioni. Per esempio, alcuni genitori erano contemporaneamente inseriti in programmi di trattamento della dipendenza, ma non è stato possibile individuare alcun andamento coerente degli esiti. Altri genitori erano descritti come «in recupero», benché questo non fosse definito chiaramente né gli esiti fossero confrontati a questo livello. Anche la gravità dell’uso di sostanze era riportata in modo disomogeneo. I fattori contestuali specifici dell’infanzia erano anch’essi raramente riportati, e nei programmi non è emerso alcun andamento riconoscibile degli esiti per età o genere. È possibile che, se fossero stati disponibili più dati, questi fattori contestuali avrebbero dato luogo a semi-regolarità diverse; tuttavia, ai fini di questa revisione, abbiamo concluso che non vi fossero evidenze sufficienti per formulare con sicurezza affermazioni sull’impatto di tali fattori contestuali. Pertanto, pur confidando nella solidità dei risultati riportati, l’aderenza alle CMO e alle semi-regolarità individuate in questa revisione non garantisce il successo futuro dei programmi. Infine, come in ogni revisione sistematica, la qualità e il rigore delle valutazioni variavano considerevolmente. Sebbene la metodologia della revisione realista abbia una portata ampia e consenta di includere documenti di supporto per attenuare questi fattori, alcuni esiti potrebbero non essere stati esplorati a sufficienza a causa dei limiti metodologici della ricerca sui programmi COSAP attualmente disponibile. Ciò evidenzia la necessità di rafforzare la valutazione e la ricerca sui programmi COSAP nei contesti applicativi.

Conclusioni

Questa revisione getta una luce quanto mai necessaria sui meccanismi e sui processi che contribuiscono all’efficacia dei programmi COSAP. Al tempo stesso, mette in evidenza alcune lacune significative nel livello di valutazione attualmente condotto nel campo del trattamento della dipendenza in famiglia. Un’attenzione specifica alla fedeltà dell’intervento e ai fattori contestuali, insieme a un maggiore ricorso ad approcci a metodi misti, migliorerebbe significativamente il rigore e la qualità dei resoconti delle valutazioni dei programmi. L’inclusione di studi qualitativi nella presente revisione realista è stata di grande valore per la nostra esplorazione delle configurazioni CMO e delle semi-regolarità. Riteniamo che, se la letteratura avesse riportato un maggior numero di approcci a metodi misti, la ricchezza dei dati raccolti sarebbe stata ancora maggiore. Inoltre, la raccolta e la comunicazione dei dati contestuali nella ricerca valutativa di questo campo devono essere più sfumate. Le caratteristiche delle persone assistite e di chi conduce i programmi più facili da misurare (ad es. genere, età, livello di formazione) sono verosimilmente le meno rilevanti per gli esiti [50]. Potrebbe essere opportuno prestare maggiore attenzione alla relazione tra chi conduce e le persone assistite, alle convinzioni sul trattamento dell’abuso di sostanze e al carico di casi. Per esempio, la letteratura sostiene poco un effetto principale della storia personale di dipendenza di chi esercita la terapia sugli esiti delle persone assistite, nonostante queste esprimano spesso il desiderio di trovare tale esperienza vissuta nel trattamento [50, 51]. È tuttavia possibile che le figure terapeutiche a loro volta in recupero utilizzino processi diversi per raggiungere esiti simili. Nel presente studio abbiamo rilevato che la corrispondenza con l’esperienza vissuta delle persone assistite suscitava meccanismi di fiducia e di coinvolgimento. Un’esplorazione più approfondita delle variabili di processo associate alle caratteristiche di chi conduce migliorerebbe la nostra comprensione del trattamento della dipendenza e sarebbe coerente con un approccio realista alla ricerca valutativa. Altri esempi di una comunicazione più sfumata che potrebbero rivelarsi utili comprendono caratteristiche delle persone assistite come la durata del percorso di recupero, nonché fattori più specifici legati all’infanzia. L’inclusione di dati su questi fattori potrebbe migliorare significativamente la ricerca valutativa e la base di conoscenze teoriche degli interventi COSAP.

Abbreviazioni

• COA: figli e figlie di persone alcoliste (children of alcoholics)
• COSAPs: minori con genitori che abusano di sostanze (children of substance abusing parents)
• CMO: contesto-meccanismo-esito (context-mechanism-outcome)
• FCP: Family Competence Program
• FOF: Focus on Families
• MPACT: Moving Parents and Children Together
• RAMESES: Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards
• SFP: Strengthening Families Program