1. Contesto

È ormai ampiamente riconosciuto che la scarsità di risorse e l’elevata domanda fanno sì che i servizi sociali per l’infanzia in Inghilterra funzionino come «un servizio di emergenza [1]», che privilegia risposte reattive di protezione dell’infanzia rispetto all’aiuto precoce e alla prevenzione, nonostante politiche che hanno ambizioni opposte [1,2,3,4,5]. Studi qualitativi riferiscono che alcune famiglie e figure professionali si sono scontrate con la mancanza di aiuto precoce o di servizi per minori in situazione di bisogno (child in need) destinati alle famiglie che si trovano al di sotto delle soglie, molto elevate, dei servizi di protezione dell’infanzia [6,7,8,9,10,11].

In questo contesto, l’attenzione si è spostata sul ruolo di altri servizi che hanno un contatto abituale con tutte le bambine, i bambini e le famiglie, come la medicina generale. La ricerca ha cominciato a chiedersi come questi servizi possano sfruttare il loro contatto quotidiano con le famiglie per rispondere all’infanzia vulnerabile e maltrattata e alle loro famiglie, in particolare a quelle che non raggiungono le soglie dei servizi sociali per l’infanzia [12,13,14,15].

Studi qualitativi mostrano che una parte della medicina generale in Inghilterra già utilizza le proprie competenze di base e le opportunità offerte dal ruolo di medico di famiglia per individuare le preoccupazioni legate al maltrattamento e rispondervi ¹, in particolare per bambine e bambini con problemi legati alla trascuratezza e all’abuso emotivo [12]. In questi studi, la medicina generale rispondeva direttamente alle famiglie «tenendole d’occhio», «alzandosi e facendo sentire la propria voce» per loro (per esempio, sostenendo la richiesta di un alloggio migliore), parlando con madri e padri per aiutarli a rendersi conto «che c’era davvero un problema con i bambini» o che «smettere di bere era una buona cosa», e offrendo cure tempestive e opportune all’infanzia quando i genitori si recavano in ambulatorio per altri motivi [12,16]. Queste risposte si fondavano sulla costruzione, da parte della medicina generale, di una relazione terapeutica con i genitori e/o con le persone minorenni più grandi, e su buoni legami con il personale di health visiting [12].

Una relazione terapeutica tra MMG e paziente potrebbe essere efficace nel mantenere i genitori (o altre persone adulte importanti per la bambina o il bambino) coinvolti e motivati al cambiamento, riducendo al tempo stesso il rischio per la persona minorenne grazie all’aiuto dato a queste persone adulte perché la tengano «a mente» [17,18]. Senza un vero lavoro di équipe e senza supervisione professionale, c’è il pericolo che coltivare una relazione terapeutica con i genitori diventi una «strategia accomodante» che conferma gli schemi del comportamento «cattivo» e induce il personale a concentrarsi sui genitori trascurando i bisogni dell’infanzia [19,20]. Buoni legami con il personale di health visiting possono consentire che informazioni pertinenti e tempestive giungano alla medicina generale per sostenere la valutazione del rischio e il monitoraggio delle famiglie con minori in età prescolare [16]. Tuttavia, con il trasferimento del personale di health visiting fuori dagli ambulatori di medicina generale, questi legami possono essere difficili da mantenere e la medicina generale potrebbe trovarsi a lavorare con informazioni parziali o incomplete sulla situazione di una persona minorenne. I sistemi che incoraggiano il lavoro di équipe, la supervisione reciproca tra pari, la condivisione delle informazioni e i legami interprofessionali sembrano un modo sensato per sostenere la medicina generale quando risponde direttamente alle famiglie e per ridurre al minimo i rischi del lavoro in isolamento.

Le riunioni periodiche delle équipe di cure primarie con lo scopo specifico di discutere delle famiglie vulnerabili («riunioni sulle famiglie vulnerabili») possono essere uno di questi sistemi. Tali riunioni sono raccomandate come buona pratica di tutela dell’infanzia dal Royal College of GPs [21]. Tuttavia, c’è poca chiarezza sul loro scopo e sul loro formato, e sappiamo poco di come funzionino nella pratica o se, e come, possano coinvolgere altre figure professionali.

Questo studio si è basato su osservazioni e interviste con professioniste e professionisti delle cure primarie per descrivere lo scopo, il formato e il funzionamento delle riunioni sulle famiglie vulnerabili in quattro ambulatori di medicina generale in Inghilterra. Abbiamo usato i dati per generare ipotesi su come queste riunioni possano sostenere al meglio le risposte della medicina generale alle preoccupazioni legate al maltrattamento e sul ruolo di altre figure professionali rispetto alla riunione.

2. Metodi

2.1. Reclutamento dei siti di raccolta dati e delle persone partecipanti

Abbiamo selezionato intenzionalmente quattro siti di «buona pratica», distribuiti geograficamente in tutta l’Inghilterra, a partire da un campione di convenienza di 11 ambulatori di medicina generale che partecipavano a un audit sulla tutela dell’infanzia condotto dal Royal College of GPs. Gli 11 ambulatori sono descritti altrove [22]. Abbiamo scelto quattro siti in cui la persona referente di medicina generale per l’audit era «esperta» di protezione dell’infanzia (ricopriva un incarico di protezione dell’infanzia, era coinvolta nelle politiche di protezione dell’infanzia o nell’erogazione di formazione in materia) e in cui si tenevano riunioni d’équipe periodiche per discutere delle famiglie vulnerabili [21]. Queste caratteristiche sono state accertate tramite un questionario online compilato dalle persone referenti tra aprile e maggio 2010. Le persone referenti hanno svolto un ruolo di tramite, presentando lo studio al resto del personale e organizzando la partecipazione della ricercatrice alle riunioni sulle famiglie vulnerabili. Prima dell’inizio delle riunioni, la ricercatrice (JW) ha spiegato lo studio e raccolto gli indirizzi e-mail di MMG, personale infermieristico dell’ambulatorio e health visitor disponibili a un’intervista. La ricercatrice ha scritto a ciascuna di queste persone e, in caso di accordo, ha fissato l’intervista. Sono state intervistate anche le quattro persone referenti di medicina generale. In totale, 21 figure professionali hanno manifestato interesse per lo studio, ma quattro hanno poi rinunciato per mancanza di tempo. Abbiamo condotto in totale 17 interviste.

2.2. Persone partecipanti alle interviste

Le persone partecipanti erano tendenzialmente figure professionali della salute con esperienza, che lavoravano da molto tempo con la loro équipe attuale: quasi due terzi (N = 11) dichiaravano di avere il titolo professionale da 20 anni o più (intervallo 1–40 anni e il 58% (N = 10) lavorava nell’équipe attuale da almeno 10 anni (intervallo da 6 mesi a 2 anni) Otto delle persone intervistate (47,1%) erano «esperte», secondo la definizione data sopra). Poco più della metà di chi ha risposto era di sesso femminile (N = 10/17; 60%). Cinque partecipanti provenivano da ciascuno degli ambulatori 1 e 2, quattro dall’ambulatorio 3 e tre dall’ambulatorio 4. Le due figure di health visitor lavoravano in siti diversi, così come le due persone del personale infermieristico dell’ambulatorio.

2.3. Conduzione delle interviste

Una ricercatrice (JW) ha condotto le interviste con 14 MMG, due persone del personale infermieristico dell’ambulatorio e due health visitor dei quattro siti. Nelle interviste, la ricercatrice ha sollecitato narrazioni chiedendo alle persone partecipanti di scegliere due o tre «bambine, bambini, giovani o famiglie che avevano suscitato preoccupazioni legate al maltrattamento» e di descrivere le loro preoccupazioni e il loro coinvolgimento. Coerentemente con l’obiettivo di permettere alle persone partecipanti di raccontare le proprie storie e di controllarne il contenuto, le interviste erano libere, con un orientamento minimo da parte della ricercatrice. Le interviste si sono svolte in presenza tra novembre 2010 e settembre 2011, sono durate in media 50 min e sono state audioregistrate e poi trascritte. In totale abbiamo raccolto 837 min di dati di intervista da 17 partecipanti (602 min dalle 14 persone partecipanti di medicina generale).

2.4. Osservazione delle riunioni d’équipe

La stessa ricercatrice (JW) ha osservato una riunione sulle famiglie vulnerabili in ciascuno dei quattro siti di raccolta dati tra gennaio e giugno 2011. Durante le riunioni, la ricercatrice era un’osservatrice completa: non prendeva parte alla riunione e sedeva in disparte rispetto al personale. Riflessioni e dettagli sono stati registrati sotto forma di note strutturate scritte a mano (la ricercatrice annotava lo scopo apparente delle riunioni, il loro contenuto e il «tono» dell’interazione tra le persone presenti, oltre a eventuali riflessioni aggiuntive).

2.5. Analisi dei dati

Abbiamo adottato un approccio tematico all’analisi, poiché ci interessava individuare temi ricorrenti e comuni riguardo alle risposte alle preoccupazioni legate al maltrattamento all’interno di un gruppo definito (la medicina generale). Il nostro approccio era induttivo (guidato dai dati) e interpretativo (anziché semplicemente descrittivo) [23]. Benché l’analisi tematica continui a godere di uno status inferiore, un’analisi tematica solida e approfondita può essere illuminante e raffinata quanto altri approcci analitici «di marca» [23]. Le analisi hanno prodotto una descrizione dettagliata di sette risposte della medicina generale (monitoraggio, accompagnamento, advocacy, cure opportune, registrazione delle preoccupazioni, invio ad altre figure professionali e lavoro congiunto con altre figure professionali), nonché una teoria sui tipi di famiglie per cui venivano utilizzate e sui contesti che le facilitavano. Questi risultati sono pubblicati altrove [16].

All’inizio dello studio concepivamo le riunioni sulle famiglie vulnerabili come una possibile «risposta» alle preoccupazioni legate al maltrattamento in medicina generale. Tuttavia, man mano che l’analisi procedeva, abbiamo visto che la medicina generale e gli altri membri dell’équipe di cure primarie le percepivano come un elemento facilitatore di altre risposte (più che come una risposta a sé stante) e le utilizzavano in questo modo. Proseguendo l’analisi, abbiamo posto ai dati domande dettagliate sullo scopo e sulla forma delle riunioni, e sono questi i risultati qui presentati. Per generare ipotesi sulla forma e sulla struttura più utili di queste riunioni, ci siamo chiesti: «Ci sono caratteristiche particolari delle riunioni che sembrano favorirne lo scopo dichiarato o implicito?». Le ipotesi che ne sono derivate sono presentate nella discussione di questo articolo.

Benché sarebbe utile per chi legge sapere da quale ambulatorio provenisse ciascuna persona intervistata, riteniamo che un tale livello di dettaglio potrebbe compromettere l’anonimato. Salvo diversa indicazione, riportiamo temi emersi in almeno due degli ambulatori. Quando più citazioni sostengono uno stesso punto, provengono da partecipanti che lavoravano in ambulatori diversi.

2.6. Etica e governance della ricerca

L’approvazione etica per le interviste e le osservazioni è stata rilasciata dal Central London 1 NHS Research Ethics Committee l’8 ottobre 2010 (riferimento 10/H0718/6). Per ciascuno dei quattro siti, l’approvazione è stata concessa dalla competente unità di ricerca e sviluppo del Primary Care Trust (PCT), che ha emesso una lettera di accesso che autorizzava lo svolgimento della ricerca.

3. Risultati

3.1. Formato delle riunioni sulle famiglie vulnerabili

La tabella 1 mostra che le riunioni di ciascuno dei quattro ambulatori variavano molto per frequenza, numero e varietà delle persone presenti, «tono» dell’interazione tra figure professionali e selezione dell’infanzia e delle famiglie da discutere.

Un ambulatorio (ambulatorio B; tabella 1) dedicava un’ora ogni due settimane a discutere i problemi di pazienti in età adulta (per esempio persone con un tumore o in cure palliative) e, nella seconda metà della riunione, discuteva di bambine, bambini e giovani:

Può essere qualsiasi cosa, da un bambino stitico a un bambino con una diagnosi medica grave a un bambino che desta preoccupazione, e discutiamo anche di tutti i minori che hanno un piano per minori in situazione di bisogno o un piano di protezione (MMG, dati di intervista).

Nella riunione osservata nell’ambulatorio B, poco più della metà delle persone minorenni è stata discussa per preoccupazioni legate al maltrattamento (N = 7/13, vedi tabella 1). Gli altri tre ambulatori tenevano riunioni bimestrali (ambulatori A e D, tabella 1) o trimestrali (ambulatorio C; tabella 1) da 45 minuti a un’ora, dedicate specificamente a discutere di bambine, bambini e giovani che avevano suscitato preoccupazioni legate al maltrattamento e delle loro famiglie. In tre ambulatori (ambulatori B-D, tabella 1) partecipavano alle riunioni MMG, health visitor e personale infermieristico dell’ambulatorio, insieme alla direzione amministrativa dell’ambulatorio (ambulatorio D) o alla direzione del servizio di health visiting (ambulatorio C). Nell’ambulatorio A era presente una gamma più ampia di figure professionali della scuola e della sanità (tabella 1).

In due ambulatori il «tono» della riunione era rilassato e colloquiale, a quanto pare perché le riunioni erano ben consolidate e tutte le persone presenti si conoscevano bene (ambulatori B e D; tabella 1). In uno di questi ambulatori si respirava un’aria di efficienza, con un elenco di pazienti da discutere e informazioni di contesto a portata di mano, mentre l’altra riunione appariva più disorganizzata. Al contrario, le altre due riunioni erano caratterizzate da un’interazione esitante e guardinga tra figure professionali, a quanto pare perché non tutte le persone presenti si conoscevano (ambulatori A e C; tabella 1) e perché le riunioni erano state istituite da pochissimo (ambulatorio A). In uno di questi ambulatori, una persona di medicina generale ha poi osservato che la presenza della ricercatrice aveva reso le persone presenti più caute e attente a ciò che dicevano (ambulatorio C). Il carattere guardingo delle riunioni sembrava essere una difesa contro l’incertezza e il «non sapere» insiti nel lavoro di protezione dell’infanzia, che si manifestava come una preoccupazione per le soglie di allarme oltre le quali condividere le informazioni (ambulatorio A) o come una riluttanza ad ammettere di non conoscere le risposte alle domande poste (ambulatorio C).

Solo un ambulatorio disponeva di un metodo chiaro per selezionare bambine, bambini e giovani da discutere (ambulatorio B, vedi la tabella 1 per i criteri di selezione riportati). In questo ambulatorio, anche la health visitor portava casi da discutere, tramite un elenco di minori che sapeva avere un piano di protezione e risultare iscritti all’ambulatorio. Negli altri ambulatori, la selezione dipendeva dal fatto che MMG e personale infermieristico dell’ambulatorio si ricordassero delle proprie preoccupazioni e le portassero alla riunione.

3.2. Scopo delle riunioni

Quattordici (82%) delle persone intervistate (incluse entrambe le figure infermieristiche dell’ambulatorio ed entrambe le figure di health visitor) hanno menzionato spontaneamente le riunioni sulle famiglie vulnerabili, definendole «buone», «fondamentali» e «importanti» (rispettivamente MMG, health visitor e MMG).

3.2.1. Monitoraggio, revisione e follow-up

In tutti e quattro gli ambulatori le riunioni erano considerate importanti per monitorare l’infanzia e le famiglie. Questo emergeva implicitamente nelle riunioni osservate (tabella 1) e in modo più esplicito nelle interviste:

Be’, noi, ehm, ehm... probabilmente ne parlerò alla riunione dell’équipe di cure primarie la settimana prossima […] di quelle famiglie noi... sa... ne parliamo sempre nelle nostre riunioni. Se ne riparlerà, ehm, quindi io non... sa, è così che, diciamo, monitoriamo questo tipo di famiglie (MMG, dati di intervista).

Quindi, sì, sa, nelle riunioni che abbiamo fatto, ne abbiamo un po’ discusso, di quel caso, e, sa, ovviamente si sentono altre informazioni dagli altri membri seduti al tavolo, «Ah, be’, Tizio e Caio...», e loro sanno tutto delle famiglie e così via (MMG, dati di intervista).

La riunione permetteva alla medicina generale di monitorare l’infanzia e le famiglie in tre modi. In primo luogo, l’équipe poteva agire in modo proattivo anticipando momenti importanti o stressanti nella vita di una famiglia o cambiamenti che potevano incidere sulla genitorialità (per esempio una nuova nascita):

quando ci riunivamo regolarmente con tutta l’équipe, tutto l’ambulatorio, stavamo [..] rilevando per esempio che la madre era vicina al termine [della gravidanza], che i genitori seguivano il trattamento [con metadone] e che tutto andava bene (MMG, dati di intervista).

In secondo luogo, le persone partecipanti raccoglievano e condividevano informazioni con altre figure professionali durante le riunioni, di solito con il personale di health visiting, che aveva un ruolo centrale nel sostenere il monitoraggio e la revisione dell’infanzia vulnerabile e delle famiglie da parte della medicina generale:

Certo [chiediamo al personale di health visiting che cosa sa] alle riunioni di protezione dell’infanzia che facciamo regolarmente in ambulatorio, si può semplicemente dire: «C’è qualcuno preoccupato per questa famiglia?» (MMG, dati di intervista).

Nell’ambulatorio C, i casi portati in discussione alla riunione sembravano essere quelli in cui una figura professionale sentiva di aver perso di vista la famiglia o di non essere riuscita a garantire il follow-up (tabella 1). Il personale si rivolgeva alla riunione per aggiornarsi su ciò che era accaduto dopo la preoccupazione iniziale, anche se, come descritto sopra, questo era ostacolato dalla riluttanza ad ammettere l’ansia professionale, l’incertezza e la conoscenza incompleta del caso.

Il personale di health visiting era considerato un canale di informazioni tra i servizi sociali per l’infanzia e la polizia, da una parte, e la medicina generale, dall’altra:

L’abbiamo saputo [un episodio molto grave di violenza domestica] perché la polizia ha avvisato i servizi sociali e i servizi sociali, ovviamente, hanno trasmesso l’informazione al personale di health visiting. E nei casi in cui riceviamo segnalazioni dai servizi sociali, vengono sempre sollevate nelle riunioni dell’équipe di cure primarie, così che l’intera équipe sappia che cosa sta succedendo in quella famiglia in quel preciso momento (personale infermieristico dell’ambulatorio, dati di intervista).

In terzo luogo, le preoccupazioni del personale infermieristico dell’ambulatorio e della medicina generale innescavano una raccolta proattiva di informazioni attraverso il personale di health visiting:

E l’ho sollevato alla riunione in cui era presente anche il personale di health visiting, […] E, di nuovo, il personale di health visiting ha detto che sarebbe andato a fare una visita. E, in effetti, durante la visita, anche la nonna era preoccupata perché la mamma, la mamma della bambina, usciva la sera tardi e non tornava. E, naturalmente, da anni e anni vedevano la figlia alle prese con la droga, e pensavano che avesse ricominciato (personale infermieristico dell’ambulatorio, dati di intervista).

Ma [la riunione] ti fa riflettere, e... e ci sono state occasioni in cui qualcuno [del personale di health visiting] ha detto: be’, magari passo a trovarli di nuovo la settimana prossima, giusto per vedere come vanno... (MMG, dati di intervista).

3.2.2. Valutazione del rischio

Dal punto di vista della medicina generale e del personale infermieristico dell’ambulatorio, lo scopo principale del monitoraggio, della revisione e del follow-up era favorire la valutazione del rischio e prendere decisioni tempestive su quando una preoccupazione giustificasse la condivisione con i servizi sociali per l’infanzia. In questo modo, la condivisione delle informazioni durante la riunione era vista come un contributo a un «quadro d’insieme» e come un aiuto a una valutazione del rischio più accurata:

Intervistatrice: In che modo la riunione sulle famiglie vulnerabili ha influito sulla Sua visione di lei e... e della famiglia?

Persona intervistata: Ehm, credo che... mi abbia preoccupato di più, nel senso che era, sa, faceva parte del quadro d’insieme e... era più tipo: ah, ecco, non mi ero resa conto che tutte quelle persone vivessero, diciamo, nella stessa casa. Quindi è stato utile da un... dal punto di vista del quadro d’insieme, sa, pensando a tutti i minori e non solo a lei.

3.2.3. Condividere il rischio

Una partecipante riteneva che la riunione sulle famiglie vulnerabili le permettesse di convivere con la decisione di non segnalare una famiglia ai servizi sociali per l’infanzia, dopo che la sua preoccupazione era stata ridimensionata in seguito alle informazioni del personale di health visiting:

Posso conviverci [con il rischio] e in effetti è condiviso, perché l’ho detto al personale di health visiting, l’ho detto all’altra persona di medicina generale e ne riparlerò quando andrò alla riunione dell’ambulatorio, e questo è tutto ciò che possiamo fare al momento, e non credo che lei sia in pericolo immediato (MMG, dati di intervista).

3.2.4. Incoraggiare la fiducia interprofessionale e il lavoro interistituzionale

Un ambulatorio (ambulatorio A, tabella 1) mirava a costruire fiducia interistituzionale e lavoro congiunto tra medicina generale, scuole del territorio e servizi di salute mentale (CAMHS; Child and Adolescent Mental Health Services). Questo approccio era stato concepito da poco ed era evidente che sarebbe servito molto tempo per costruire questi legami. La presenza di figure professionali esterne alla medicina generale ha prodotto una preoccupazione per la riservatezza e per l’etica della condivisione delle informazioni, tanto che questo è stato l’argomento principale della discussione e si è discusso di una sola famiglia.

3.2.5. Apprendimento e supervisione tra pari

In una riunione (ambulatorio C, tabella 1) l’obiettivo dichiarato era imparare da principi generali anziché sostenere la gestione di singoli casi. Tuttavia, nella riunione osservata non c’erano segni che ciò avvenisse. Né nell’osservazione né nei dati delle interviste c’era alcun altro indizio che il personale vedesse nelle riunioni un modo per imparare o per accedere alla supervisione tra pari in questo ambito difficile.

3.2.6. Processo decisionale congiunto

Nell’ambulatorio A (tabella 1), la persona di medicina generale che conduceva la riunione ha dichiarato esplicitamente che le riunioni non erano una sede per prendere decisioni. Non c’è stata nessun’altra menzione del processo decisionale congiunto come scopo delle riunioni.

4. Discussione

4.1. Risultati principali

Il formato della riunione sulle famiglie vulnerabili variava molto tra quattro ambulatori di medicina generale di «buona pratica» in Inghilterra. Le riunioni erano utilizzate principalmente per monitorare bambine, bambini, giovani e famiglie, favorire una buona valutazione del rischio e sostenere le decisioni su quando inviare ai servizi sociali per l’infanzia. Questi usi delle riunioni nel nostro studio vanno oltre quelli descritti in precedenza: nei riscontri sulle riunioni in un’area di un Clinical Commissioning Group, le persone partecipanti ne vedevano lo scopo principale nella condivisione delle informazioni per favorire l’individuazione precoce dei problemi, e lo scopo secondario nella costruzione di relazioni tra figure professionali [24]. Nel nostro studio non c’erano indizi che le riunioni sulle famiglie vulnerabili fossero usate per la supervisione tra pari e l’apprendimento in questo ambito difficile, né per sostenere decisioni congiunte su come la medicina generale e l’équipe di cure primarie dovessero gestire la famiglia nel loro contatto quotidiano con essa.

Altri studi qualitativi sulle riunioni di équipe multidisciplinari dedicate alle famiglie vulnerabili nel servizio sociale [25] e alle persone con demenza nelle cure primarie [26] hanno riferito che le persone partecipanti consideravano il processo decisionale congiunto come uno degli scopi delle riunioni. Entrambi questi studi sono stati condotti negli Stati Uniti. Le riunioni d’équipe efficaci per altri gruppi di pazienti nelle cure primarie sono caratterizzate da obiettivi chiari [27] ed è probabile che questo migliorerebbe anche il funzionamento delle riunioni sulle famiglie vulnerabili.

4.2. Fattori che favoriscono una riunione adeguata al suo scopo

Sulla base dei risultati, proponiamo quattro fattori chiave che favoriscono una riunione sulle famiglie vulnerabili adeguata al suo scopo (in base ai dati, una riunione adeguata al suo scopo è una riunione che favorisce il monitoraggio e il follow-up dell’infanzia e delle famiglie, una buona valutazione del rischio, la condivisione del rischio, il lavoro congiunto, l’apprendimento, la supervisione tra pari e le decisioni congiunte sull’invio ai servizi sociali per l’infanzia e/o sulla prosecuzione della presa in carico nei servizi di cure primarie).

4.2.1. Flusso di informazioni significative verso la riunione

Nelle riunioni che abbiamo osservato, la medicina generale contava sul personale di health visiting perché facesse da canale per le informazioni provenienti dai servizi sociali per l’infanzia e/o dalla polizia e portasse alla riunione le informazioni dettagliate raccolte durante le visite domiciliari. Affidarsi in questo modo al personale di health visiting come base delle funzioni di monitoraggio, valutazione del rischio e condivisione del rischio della riunione sulle famiglie vulnerabili pone diverse sfide. Il personale di health visiting lavora solo con famiglie con minori in età prescolare (anche se può estendere il proprio lavoro a fratelli e sorelle più grandi [28]), il suo carico di casi può non coincidere con l’area geografica coperta dagli ambulatori di medicina generale (cioè, lavora solo con alcune delle famiglie iscritte all’ambulatorio) e può non avere il tempo, l’energia o gli incentivi per partecipare alle riunioni sulle famiglie vulnerabili della medicina generale. Lo stesso personale di health visiting può non ricevere informazioni importanti da altri servizi: nella loro sintesi di una serie di studi sulla tutela dell’infanzia nel Regno Unito, Ward e Davies hanno riferito che il personale di health visiting era frustrato quanto la medicina generale per la mancanza di riscontri da parte dei servizi sociali per l’infanzia ([9], p. 119). Altri dati delle interviste del nostro studio hanno inoltre rivelato che il personale di health visiting può non trasmettere alla medicina generale tutte le informazioni pertinenti anche quando ne è a conoscenza e anche quando partecipa alla riunione sulle famiglie vulnerabili [16]. Dare per scontato che il personale di health visiting conosca e condivida le informazioni pertinenti provenienti da altri servizi potrebbe indurre erroneamente la medicina generale a credere di avere il quadro d’insieme e ostacolare una buona valutazione del rischio e un buon monitoraggio. Potrebbe anche imporre un carico insostenibile a un servizio di health visiting già sovraccarico.

Un’alternativa sarebbe creare un sistema di scambio regolato delle informazioni, come notifiche automatiche delle segnalazioni alla polizia o ai servizi sociali per l’infanzia, o una banca dati elettronica condivisibile tra servizi. Tuttavia, questo tipo di soluzione «tecno-razionale» [29] è stato criticato perché privilegia il lavoro amministrativo e risposte istituzionali stereotipate rispetto a una pratica riflessiva e al lavoro terapeutico con l’infanzia e le famiglie [30,31,32,33]. Come sostiene Hall nella sua analisi della comunicazione interprofessionale nelle inchieste pubbliche sulla morte di minori, non dovremmo dare per scontato che sia facile o semplice trasferire «informazioni» da una figura professionale all’altra [32]. Figure professionali di servizi diversi attingeranno alle regole, alle convinzioni e alle abitudini della propria professione per dare interpretazioni (diverse) della stessa «informazione» [34]. Anche quando le informazioni vengono condivise, il loro significato può facilmente perdersi passando di mano in mano, soprattutto nel contesto del lavoro di protezione dell’infanzia, che genera ansia professionale, incertezza ed esposizione alla colpa. Le informazioni «perse» potrebbero aumentare con i sistemi automatici, che rischiano inoltre di sommergere la medicina generale sotto l’enorme volume di informazioni che potrebbe ricevere sulle persone assistite, per esempio gli episodi di violenza domestica segnalati dalla polizia.

Un’altra alternativa sarebbe finanziare un’altra figura professionale, il cui mansionario comprenda la raccolta e la garanzia del flusso di informazioni verso la riunione da parte dei servizi sociali, della scuola e del personale di health visiting, nonché il ritorno di informazioni verso questi servizi. Questa figura potrebbe collocarsi all’interno delle cure primarie o dei servizi sociali per l’infanzia. Un ruolo simile esiste già in alcuni ospedali del Regno Unito, sotto forma di health visitor di collegamento e di personale infermieristico pediatrico di collegamento. Raccogliere le informazioni prima della riunione potrebbe migliorarne il funzionamento: uno studio qualitativo sul lavoro di équipe per pazienti delle cure primarie in Belgio ha riferito che le riunioni ben pianificate erano quelle che funzionavano meglio [35]. Qualsiasi membro del personale di collegamento dovrebbe essere sufficientemente competente per cogliere e trasmettere il significato delle informazioni, il che potrebbe richiedere una formazione interistituzionale [9], e per porre domande sullo scambio di informazioni anziché accettare passivamente ciò che sente [32]. Ricorrere a una figura professionale formata e competente per svolgere questo ruolo ha evidenti implicazioni in termini di risorse. Una possibilità è che le riunioni (e il tempo del personale) siano finanziate dal Clinical Commissioning Group come Local Enhanced Service [24].

4.2.2. Modalità sistematiche per individuare i casi da discutere

Nelle riunioni osservate c’era un chiaro bisogno di modalità sistematiche per selezionare l’infanzia e le famiglie da discutere. Ciò si potrebbe ottenere, per esempio, individuando bambine e bambini a partire dai codici della loro cartella clinica elettronica di cure primarie e incrociando le preoccupazioni con i minori e i genitori che altre figure professionali sanno essere vulnerabili (come nell’ambulatorio B, tabella 1), oppure selezionando le famiglie i cui fattori di rischio genitoriali sono noti all’ambulatorio di medicina generale, come la violenza domestica, l’abuso di droghe e alcol e i tentativi di suicidio. Quest’ultimo approccio è già utilizzato in tutti i pronto soccorso dei Paesi Bassi [36,37,38] e in alcuni pronto soccorso inglesi [39] per individuare i minori a rischio. Qualsiasi selezione protocollata dei minori da discutere potrebbe richiedere anche un filtro basato sulla preoccupazione professionale per la persona minorenne, per rendere la riunione direttamente utile alla pratica [35] e mantenere un numero di casi gestibile.

Disporre di una modalità sistematica per individuare l’infanzia e le famiglie da discutere alla riunione potrebbe ridurre al minimo i disagi dovuti all’assenza di personale chiave (come si è visto nell’ambulatorio D, tabella 1) ed evitare di dipendere dalla memoria, dalla sicurezza e dalla motivazione delle singole figure professionali nel portare casi alla riunione. A causa dei disincentivi a registrare le preoccupazioni legate al maltrattamento, e in particolare a usare codici legati al maltrattamento nella cartella clinica, questi codici potrebbero non individuare tutte le preoccupazioni note all’ambulatorio. Tuttavia, il Royal College of GPs ha raccomandato un intervento semplice per migliorare la codifica delle preoccupazioni legate al maltrattamento [22], che ha aumentato la codifica di circa il 30% in 10 ambulatori in Inghilterra (comunicazione personale). Dare ai codici uno scopo specifico e visibile (usarli per «individuare i casi» per le riunioni sulle famiglie vulnerabili) potrebbe favorirne l’uso.

4.2.3. Limitare la partecipazione ai membri essenziali dell’équipe di cure primarie

Il lavoro di tutela dell’infanzia comporta un alto livello di ansia e di vulnerabilità professionale, che può confondere e sopraffare chi lo svolge [30,31,40,41]. Studi qualitativi hanno descritto come le difese contro l’ansia e la vulnerabilità si insinuino nel lavoro di équipe e nelle pratiche di lavoro congiunto [31,41]. La preoccupazione per la riservatezza e la riluttanza ad ammettere che «si era lasciata cadere la palla» che abbiamo osservato in due riunioni potrebbero essere proprio questo tipo di difesa, e come tali sono state descritte altrove [31,41]. Una preoccupazione paralizzante per la riservatezza è descritta di frequente nel lavoro congiunto di tutela dell’infanzia tra servizio sociale e figure professionali della salute [11,25].

Mantenere le riunioni ristrette (limitate all’équipe essenziale di cure primarie) potrebbe contribuire a creare uno «spazio sicuro» che lasci posto all’incertezza e al «non sapere» propri dei sospetti di abuso e trascuratezza dell’infanzia, uno spazio descritto come essenziale per una pratica riflessiva e per il sostegno tra pari nel lavoro di tutela all’interno dei servizi sociali per l’infanzia [31]. Man mano che un sistema di cure primarie basato su obiettivi quantitativi riduce le occasioni di riflessione professionale informale, revisione tra pari, costruzione dell’équipe e sostegno morale [42], uno «spazio sicuro» formale potrebbe diventare sempre più importante.

Le evidenze disponibili non ci dicono chiaramente se sia meglio avere, nelle riunioni sulle famiglie vulnerabili, piccoli gruppi omogenei di figure professionali delle cure primarie o riunioni interdisciplinari più ampie. Una revisione della letteratura sul lavoro di équipe per pazienti complessi nelle cure primarie ha concluso che la diversità professionale all’interno di un’équipe aveva un impatto positivo sulla cura delle persone assistite [27]. Tuttavia, altri studi qualitativi su équipe interdisciplinari per la demenza in fase avanzata nelle cure primarie [26] e sul lavoro di tutela dell’infanzia [25] riferiscono che una vera discussione collaborativa e un autentico lavoro congiunto avvenivano raramente, e potevano mancare persino quando le diverse professioni condividevano lo stesso luogo di lavoro [25]. La collocazione di assistenti sociali nei servizi pediatrici di cure primarie era una delle componenti di un intervento multicomponente che ha migliorato gli esiti di salute dell’infanzia vulnerabile e maltrattata [43,44]. D’altra parte, i nostri dati suggeriscono che invitare assistenti sociali alle riunioni sulle famiglie vulnerabili funzionerà solo se c’è piena fiducia e piena intesa professionale tra servizio sociale e personale delle cure primarie, cosa che richiede un tempo insostenibilmente lungo per essere costruita e ricostruita ogni volta che cambia la persona assistente sociale in quel ruolo.

In un mondo ideale, figure professionali di altri servizi potrebbero partecipare a una riunione sulle famiglie vulnerabili e prendere parte a una discussione libera e proficua e a decisioni congiunte. Tuttavia, sembra che nella pratica non sia così facile. Limitare la partecipazione alle riunioni all’équipe essenziale di cure primarie potrebbe essere il tipo di soluzione «dal basso» che Hood descrive come una soluzione pratica al disordine e all’ambiguità intrinseci («le paludose terre basse») della pratica quotidiana [33].

Se le riunioni sulle famiglie vulnerabili fossero limitate all’équipe essenziale di cure primarie, servirebbero strutture per mettere in discussione i modi di lavorare dati per scontati e dominanti e per promuovere il lavoro interistituzionale al di fuori della riunione. Tali strutture proteggerebbero da riunioni che rafforzano una «pratica disfunzionale di routine» [45] e promuoverebbero il lavoro interistituzionale per evitare il «lavoro a compartimenti stagni» [46]. La formazione interistituzionale potrebbe essere un modo per farlo, anche se la stessa revisione che descriveva la formazione interistituzionale come un modo positivo e apprezzato di promuovere la fiducia tra servizi riferiva anche che la medicina generale vi partecipava raramente [9]. Dato il ruolo di monitoraggio dei LSCB e l’obbligo di legge per i Clinical Commissioning Groups guidati dalla medicina generale di sedere in questi organismi, i LSCB potrebbero contribuire a promuovere il lavoro interistituzionale attorno ai minori discussi nelle riunioni sulle famiglie vulnerabili. Tuttavia, i LSCB devono affrontare sfide importanti in termini di partecipazione, leadership e risorse [9].

4.2.4. Collocare la riunione all’interno della normale pratica clinica

Infine, collocare la riunione sulle famiglie vulnerabili all’interno del lavoro abituale della medicina generale potrebbe favorire la motivazione dell’équipe (qualificando la tutela come lavoro clinico essenziale) e la frequenza delle riunioni. Lo si potrebbe fare includendo la discussione sull’infanzia vulnerabile in riunioni periodiche su tutti i problemi dell’infanzia, che potrebbero a loro volta essere inserite in una riunione sui problemi delle persone adulte assistite, come nell’ambulatorio D. Collocare il lavoro di tutela tra le pratiche «mediche» essenziali è stato individuato come uno dei fattori trainanti dell’impegno della medicina generale nel lavoro di tutela nelle precedenti analisi dei dati di questo studio [16].

Questi fattori facilitanti proposti devono essere messi alla prova nella pratica.

4.3. Punti di forza e limiti del nostro studio

Si tratta di uno studio qualitativo approfondito che ha ottenuto un certo grado di franchezza da parte delle persone partecipanti, come descritto in pubblicazioni precedenti [16], e che ha utilizzato sia le osservazioni della ricercatrice sia i resoconti professionali per generare ipotesi. Trattandosi di uno studio qualitativo approfondito su siti di «buona pratica», non possiamo presumere che i nostri risultati siano generalizzabili a tutti gli ambulatori di medicina generale in Inghilterra. Abbiamo infatti riscontrato una forte variabilità persino tra un piccolo numero di siti di «buona pratica». È probabile che la variabilità sia ancora maggiore tra le decine di migliaia di ambulatori di medicina generale del Regno Unito (nel 2013 in Inghilterra c’erano più di 8000 ambulatori di medicina generale) [47]. Attualmente non esistono dati sulla percentuale di ambulatori di medicina generale del Regno Unito che tengono riunioni sulle famiglie vulnerabili, sulla loro frequenza o sullo scopo percepito.

Come descritto sopra, altri studi qualitativi hanno generato ipotesi sul lavoro di équipe e sul lavoro interistituzionale efficaci per altre persone assistite in contesti sanitari o per l’infanzia vulnerabile nel servizio sociale o in équipe multiservizio. Attualmente non esistono dati epidemiologici sull’efficacia delle riunioni sulle famiglie vulnerabili sugli esiti per bambine, bambini, giovani e famiglie nelle cure primarie, e ciò esulava dall’ambito di questo studio.

5. Conclusioni

In alcuni ambulatori in Inghilterra le riunioni sulle famiglie vulnerabili venivano utilizzate per monitorare bambine, bambini, giovani e famiglie. Riteniamo che si stesse perdendo un’occasione di supervisione tra pari in questo ambito difficile e di decisioni congiunte su come gestire, nelle cure primarie, il contatto quotidiano con specifici minori e giovani vulnerabili e con le loro famiglie. Usare le riunioni per la supervisione tra pari e per decisioni congiunte potrebbe aiutare la medicina generale a gestire il «non sapere» insito nei sospetti di abuso e trascuratezza e a ridurre al minimo il rischio di lavorare in isolamento.

Il nostro studio suggerisce che probabilmente c’è ancora strada da fare prima che le riunioni d’équipe nelle cure primarie esprimano tutto il loro potenziale per la tutela di bambine, bambini e giovani. Per sfruttare al massimo il potenziale delle riunioni, è probabile che gli ambulatori abbiano bisogno di un sostegno competente e dotato di risorse adeguate.

Le figure professionali di altri ambiti dovrebbero riconoscere che le riunioni sono un possibile meccanismo per coinvolgersi nelle risposte quotidiane della medicina generale all’infanzia vulnerabile e maltrattata e per sostenerle. Polizia, servizi sociali per l’infanzia, scuola e servizi di salute mentale dovrebbero far confluire informazioni in queste riunioni e fornire sostegno quando richiesto, anche se la partecipazione di figure professionali esterne potrebbe creare più problemi di quanti ne risolva.

Andrebbe condotta un’indagine su larga scala su un campione rappresentativo di ambulatori di medicina generale per verificare le ipotesi generate dal nostro studio. Serve uno studio che conduca una serie di valutazioni piccole e collegate tra loro per individuare il modo più efficace di condurre una riunione sulle famiglie vulnerabili nelle cure primarie. Tali valutazioni dovrebbero includere dati epidemiologici ricavati dalle cartelle cliniche oltre a dati qualitativi, e dovrebbero prevedere un gruppo di confronto e, se possibile, un disegno randomizzato.