Per le coppie che cercano una terapia di coppia, esistono ampie evidenze empiriche internazionali secondo cui la terapia di coppia è vantaggiosa per ridurre il disagio relazionale e migliorare la qualità della relazione. Nel complesso, la terapia di coppia mostra un’efficacia eccellente, con una dimensione dell’effetto media stabilita a livello internazionale di d = 0.95, compresa tra d = 0.59 e 1.03 (ad es., Shadish & Baldwin, 2003, 2005).

Tra un’ampia gamma di approcci terapeutici, la terapia di coppia cognitivo-comportamentale (CBCT) e la terapia di coppia focalizzata sulle emozioni (EFCT) sono tra gli interventi di coppia più diffusi. Sia la CBCT sia l’EFCT sono state esaminate ripetutamente quanto alla loro efficacia. C’è chi sostiene che l’EFCT superi la CBCT e rappresenti l’approccio più efficace per trattare i problemi di relazione (ad es., Roesler, 2018). Tuttavia, una vecchia meta-analisi ha evidenziato solo differenze marginali tra i diversi approcci (Shadish & Baldwin, 2005). Lo scopo di questa rassegna è analizzare studi recenti sull’efficacia di entrambi gli approcci e verificare l’assunto secondo cui l’EFCT (fondata sull’attaccamento) sarebbe più centrata sulle emozioni della CBCT (fondata sull’apprendimento).

Breve rassegna dei fondamenti teorici della CBCT e dell’EFCT

In questa sezione offriremo una breve panoramica dei fondamenti teorici e dei metodi comunemente utilizzati nella CBCT e nell’EFCT. Le denominazioni centrata sulle emozioni e centrata sulle cognizioni vengono esaminate quanto al loro significato per il lavoro clinico.

Terapia di coppia cognitivo-comportamentale

Fondamenti

La terapia di coppia cognitivo-comportamentale (CBCT) si basa sui principi delle teorie dell’apprendimento sociale e si concentra sull’interazione tra le cognizioni, i comportamenti e le risposte emotive dei partner per aiutarli a migliorare la comunicazione e la risoluzione dei problemi (Epstein & Zheng, 2017). La CBCT attinge a concetti derivati dalla terapia di coppia comportamentale e dalla terapia cognitiva, oltre che a risultati empirici della ricerca di base (Baucom et al., 2008). Chi lavora nell’ottica della CBCT mira a migliorare le abilità dei partner (ad es., abilità di comunicazione e di risoluzione dei problemi) e a modificare cognizioni e atteggiamenti disfunzionali, nel tentativo di migliorare la qualità della relazione e ridurre il disagio emotivo, come la rabbia, la tristezza o il disgusto (Epstein & Baucom, 2002; Epstein & Zheng, 2017).

Processo

L’obiettivo della CBCT è aiutare i partner a ristrutturare le cognizioni che possono generare disagio relazionale, tra cui aspettative irrealistiche, attribuzioni disfunzionali e assunti irrazionali (Epstein & Zheng, 2017). La CBCT parte dalla premessa che le cognizioni causino le emozioni e i comportamenti che ne seguono (ad es., la cognizione «non ti importa di me» può portare a emozioni come rabbia e tristezza, che motivano un comportamento coercitivo per ottenere più attenzione). L’assunto della CBCT è quindi che l’umore negativo (insoddisfazione) e le emozioni (rabbia, delusione, frustrazione, rassegnazione), che si riflettono in comportamenti dannosi (cioè critica generalizzata, atteggiamento difensivo, ostilità, disprezzo, aggressività o violenza), siano un motivo principale per cui le coppie cercano un intervento (Bradbury & Bodenmann, 2020).

Tecniche

Una delle tecniche più comuni della CBCT è la ristrutturazione cognitiva, in cui chi conduce la terapia guida i partner a «identificare e valutare le cognizioni nel momento in cui si presentano» (Epstein & Zheng, 2017, p. 143). Le cognizioni disfunzionali, che riguardino convinzioni irrazionali, aspettative disfunzionali o stili attributivi negativi, sono considerate le cause delle emozioni negative (Bradbury & Fincham, 1990). La CBCT mira a rafforzare le abilità di comunicazione dei partner per consentire a ciascuno di esprimere in sicurezza i propri bisogni e le proprie emozioni, senza rischiare reazioni negative dell’altra persona. Così, invece di colpevolizzare l’altro, i partner imparano a esprimere i propri sentimenti e bisogni attraverso regole e tecniche parlante-ascoltatore. La CBCT applica anche tecniche cognitivo-emotive come la ristrutturazione cognitiva (cioè identificare e confutare i pensieri irrazionali che portano a emozioni negative) (ad es., Baucom et al., 2019).

Approcci più recenti come la terapia di coppia comportamentale integrata (IBCT; Jacobson & Christensen, 1996) e la terapia di coppia orientata al coping (COCT; Bodenmann, 2010) si richiamano anch’essi ai principi della CBCT. Tuttavia, l’IBCT si concentra sull’accettazione, oltre che sulle tecniche sopra menzionate, e cerca di migliorare la tolleranza reciproca della coppia. La COCT si concentra sullo stress e sul suo impatto sul funzionamento della coppia. Questo approccio affronta la comprensione emotiva reciproca di fronte ai comportamenti negativi verso il partner legati allo stress. Attraverso il metodo in 3 fasi, i partner imparano a praticare un’autorivelazione emotiva più profonda, l’ascolto empatico e un sostegno centrato sulle emozioni (cioè il coping diadico) che risponda ai bisogni dell’altra persona. In questo modo si rafforzano il legame emotivo, l’intimità e la vicinanza reciproche, nonché la fiducia reciproca tra i partner (Bodenmann & Randall, 2020). In sintesi, le tecniche utilizzate nella CBCT mirano a migliorare le abilità dei partner per modificare cognizioni, emozioni e comportamenti disfunzionali o per accettarli in circostanze specifiche.

Risultati

La CBCT si è dimostrata efficace nel migliorare il funzionamento delle coppie. Inoltre, sono riportati effetti positivi sulla salute psicologica (ad es., PTSD e DOC) e fisica (ad es., cancro) dei partner, nonché di fronte ad altri gravi fattori di stress che possono generare difficoltà relazionali (per una rassegna si veda Epstein & Zheng, 2017).

Terapia di coppia focalizzata sulle emozioni

Fondamenti

La terapia di coppia focalizzata sulle emozioni (EFCT) è una terapia esperienziale, umanistica e sistemica, fondata sulla teoria dell’attaccamento e sulle neuroscienze sociali (Greenman, Johnson, & Wiebe, 2019). L’EFCT non si concentra direttamente sull’allenamento delle abilità; il suo focus è piuttosto costruire tra i partner nuove esperienze emotive che favoriscano la sicurezza dell’attaccamento (Wiebe & Johnson, 2016). Il quadro originario dell’EFCT proponeva che il disagio nella relazione potesse essere riparato attraverso la regolazione delle emozioni da parte dell’altro partner (Greenberg & Johnson, 1988). In seguito è stato adattato per includere i fondamenti della teoria dell’attaccamento e il lavoro volto ad accrescere, in entrambi i partner, sia l’autoregolazione emotiva sia la regolazione da parte dell’altro (Greenberg & Goldman, 2008; Johnson, 2004). L’EFCT mira anzitutto a facilitare l’espressione delle emozioni primarie (come i sentimenti di ferita, di inadeguatezza e di privazione di amore, rispetto e apprezzamento) e a comprendere questi sentimenti che si celano dietro emozioni secondarie come la rabbia o il disprezzo (Greenberg & Johnson, 1988).

Processo

Gli obiettivi generali dell’EFCT sono che i partner accedano alle proprie esperienze emotive e le rielaborino per ristrutturare i loro schemi di interazione. L’esito di questo approccio è aiutare i partner a scoprire nuovi aspetti di sé e a sviluppare con l’altra persona uno schema di interazione più funzionale, in linea con i loro specifici bisogni di attaccamento (Johnson, 2019). Nell’EFCT, chi conduce la terapia cerca di rafforzare il legame di attaccamento tra i partner affrontando la prospettiva intrapsichica (esperienze legate all’attaccamento) e interpersonale degli schemi di interazione disfunzionali delle coppie in difficoltà. La terapia di coppia focalizzata sulle emozioni intende questi schemi come il risultato di un legame di attaccamento insicuro in cui entrambi i partner segnalano il proprio disagio di attaccamento in un modo che, involontariamente, tiene l’altra persona a distanza (Greenman et al., 2019).

Di solito l’EFCT si articola in tre fasi (Greenman et al., 2019). Nella prima fase (de-escalation del ciclo), chi conduce la terapia segue e restituisce alla coppia il suo schema di interazione e cerca di individuare gli schemi negativi in cui i partner possono «criticarsi/attaccarsi» a vicenda, cui spesso segue «difesa/distanza». Questi schemi di interazione sono considerati un ostacolo allo scambio emotivo costruttivo. L’obiettivo della prima fase è acquisire una meta-prospettiva sull’interazione della coppia, comprendendo che l’interazione disfunzionale mantiene l’insicurezza di attaccamento di entrambi e causa disagio emotivo. Nella seconda fase (ristrutturazione delle interazioni), chi conduce la terapia cerca di aprire l’accesso a nuove esperienze emotive facilitando nuove interazioni, che contribuiranno a un legame sicuro. Aiuta a esplorare le vulnerabilità di attaccamento che i partner condividono tra loro. In questo metodo, i partner imparano a rispondere l’uno all’altra in modo emotivamente sintonizzato e di sostegno. Invece di colpevolizzare l’altra persona o di ritirarsi, imparano a essere più responsivi, accrescendo la consapevolezza dei bisogni di attaccamento dell’altra persona. Al posto della negatività vengono espresse emozioni primarie come tristezza, paura o vergogna. Chi conduce la terapia aiuta chi parla a trovare le parole adatte al proprio stato emotivo. Nella terza fase (consolidamento), i partner imparano nuovi modi di risolvere i problemi, resi possibili dalla loro esperienza di attaccamento sicuro.

Tecniche

Un focus primario dell’EFCT è aiutare le coppie a imparare a comunicarsi le emozioni in modo più efficace (Gladding, 2015). Le coppie vengono guidate a percepire meglio le proprie emozioni e a impegnarsi maggiormente nella responsività reciproca e nel coinvolgimento diadico (Burgess Moser & Johnson, 2008). Nell’EFCT, quindi, le coppie sono incoraggiate a esplorare il vissuto emotivo del qui e ora (Greenman et al., 2019). Invece di condividere emozioni primarie, le coppie in difficoltà comunicano spesso emozioni secondarie espresse con attacchi, rimproveri e ritiro. Per questo chi pratica l’EFCT aiuta ciascun partner a portare alla luce le emozioni primarie (tristezza, paura, vergogna, ecc.). Chi conduce la terapia guida entrambi i partner, elaborando le emozioni primarie dell’uno e mostrando all’altro come ascoltare con coinvolgimento emotivo e come rispondere in modo emotivamente sintonizzato. La «nuova musica emotiva suscita allora nuove risposte e, gradualmente, cambia la danza tra i partner», il che significa che possono instaurarsi nuovi schemi di interazione comportamentale (Wiebe & Johnson, 2016, p. 390).

Tra le tecniche comuni dell’EFCT figurano il bonding e gli enactment. Chi conduce la terapia guida le coppie nelle conversazioni sull’emozione e incoraggia ciascun partner a dare sfogo a quell’emozione, per accrescere la consapevolezza di sé (Gladding, 2015). Questo processo porta alla tecnica terapeutica del bonding, in cui il partner che ascolta la risposta emotiva può diventare più consapevole della percezione dell’altra persona, accrescendo così l’empatia. Gli enactment, che ricordano la terapia della Gestalt, aiutano ciascun partner a esplorare ed esprimere emozioni più profonde attraverso il gioco di ruolo o le tecniche delle due sedie (Gladding, 2015).

Risultati

Diversi studi hanno mostrato l’efficacia dell’EFCT con coppie in difficoltà, con coppie alle prese con il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e con coppie alle prese con una malattia cronica (Bailey, 2002; Beckerman, 2004; Bradley & Johnson, 2005). Inoltre, l’EFCT si è dimostrata efficace nell’accrescere l’intimità tra i partner (Soltani et al., 2013).

Somiglianze e differenze tra i due approcci

Gli approcci della CBCT e dell’EFCT si fondano su teorie diverse e, di conseguenza, concepiscono in modo diverso lo sviluppo e il mantenimento del disagio relazionale. La CBCT tradizionale è orientata alle abilità e mira a insegnare alle coppie nuovi modi di comunicare e di risolvere i conflitti. I metodi sono altamente strutturati e spesso manualizzati, come l’allenamento alla comunicazione. I nuovi orientamenti della CBCT, come l’approccio dell’accettazione (Jacobson & Christensen, 1996) o il metodo in 3 fasi (Bodenmann, 2010), ampliano ulteriormente questi metodi concentrandosi su una comprensione empatica orientata all’insight e, nel caso del secondo approccio, su esperienze emotive più profonde. Tutte le tecniche della CBCT, tuttavia, si concentrano sull’interazione tra cognizioni ed emozioni come principale risultato di interesse. Tuttavia, invece di lavorare direttamente con le emozioni, chi conduce la terapia affronta il pensiero e l’elaborazione delle informazioni disfunzionali, gli atteggiamenti negativi e irrealistici o esagerati verso il partner e il loro impatto sulle esperienze emotive e sui comportamenti della coppia. Le tecniche utilizzate nella CBCT si concentrano quindi sulla modifica delle distorsioni cognitive, con l’obiettivo di incidere sullo scambio emotivo tra i partner. COCT e IBCT offrono inoltre tecniche che consentono direttamente esperienze emotive condivise, come avviene nel metodo in 3 fasi o nella tecnica dell’unione empatica.

L’EFCT è considerata un approccio esperienziale che consente ai partner di sviluppare nuovi sentimenti e schemi di interazione. Si concentra anzitutto sugli schemi di attaccamento o sui bisogni personali di appartenenza, di rispetto e di riconoscimento. I partner imparano a comprendere che le emozioni negative e gli schemi di interazione disfunzionali derivano dal mancato soddisfacimento di questi bisogni di attaccamento. Invece di un allenamento strutturato come nella CBCT, chi pratica l’EFCT lavora con le esperienze emotive durante le interazioni della coppia, rendendole visibili e tangibili.

Creare una consapevolezza emotiva e cognitiva dell’attaccamento insicuro dell’altra persona è una componente chiave di questo approccio. Chi pratica l’EFCT spiega le reazioni emotive e cerca insieme ai partner una comprensione fondata sull’attaccamento. Gli obiettivi sono quindi in parte simili nell’EFCT e nella CBCT (si confronti il metodo in 3 fasi), ma i metodi variano. Nell’EFCT non si insegnano abilità, l’approccio è meno strutturato e chi conduce la terapia è più attivo nel portare alla luce i processi. Anche nella CBCT si dà spazio a esperienze emotive e alla comprensione emotiva, ma attraverso tecniche come il questionamento socratico o il metodo del prompting (chi conduce la terapia esplora e rinforza le cognizioni rilevanti e le emozioni più profonde, pone domande aperte e guida con delicatezza verso il costrutto personalmente rilevante, che può essere uno schema di attaccamento ma anche qualsiasi altro tipo di schema).

In sintesi, sia la CBCT sia l’EFCT mirano ad affrontare il disagio relazionale, con l’obiettivo di aiutare le coppie a gestire in modo più efficace le emozioni negative. Entrambi gli approcci lavorano con l’esperienza emotiva dei partner; tuttavia, il modo in cui ciascun metodo la affronta è diverso.

Efficacia della CBCT e dell’EFCT

Nella ricerca in psicoterapia si riportano differenze minime negli esiti dei diversi approcci (Wampold et al., 2002). Sebbene alcune psicoterapie mostrino un’efficacia maggiore nel trattamento di disturbi specifici (ad es., la CBCT per i disturbi d’ansia), in generale i fattori comuni, come l’alleanza terapeutica, spiegano una quota di varianza maggiore rispetto alla specifica modalità di trattamento. Analogamente, Wampold et al. (2002) riportano che solo l’1% della variabilità dell’esito del trattamento può essere spiegato da un trattamento specifico.

I risultati sono simili nella terapia di coppia e, anche qui, le differenze tra i diversi approcci sono minime (Christensen & Heavey, 1999).

Efficacia della CBCT

La CBCT è considerata uno degli approcci terapeutici più valutati nel lavoro con le coppie. Dagli anni Ottanta, diverse decine di studi RCT hanno confermato l’efficacia della CBCT, sia nella pratica sia in condizioni sperimentali (Bradbury & Bodenmann, 2020). Il 70% delle coppie è migliorato dopo la CBCT (Baucom et al., 1998), e il 50% mostra effetti stabili su un periodo di cinque anni (Christensen et al., 2010). Christensen et al. (2004) hanno riportato il 71% di guarigione clinica con la CBCT integrata contro il 54% con la CBCT classica. Secondo questo studio, la CBCT si dimostra efficace a lungo termine, con una dimensione dell’effetto di d = 0.92 al follow-up a 5 anni, leggermente superata dalla ICBT (d = 1.03) (Christensen & Glynn, 2019). Bodenmann et al. (2008) hanno riportato dimensioni dell’effetto di d = 1.46 al follow-up a 6 mesi e di d = 1.74 al follow-up a un anno della CBCT orientata al coping nel trattamento della depressione. Nelle diverse meta-analisi, le dimensioni dell’effetto della CBCT variano da d = 0.53 (Rathgeber et al., 2019) fino a d = 0.95 (Byrne et al., 2004).

Efficacia dell’EFCT

L’efficacia dell’EFCT è stata esaminata in 10 studi RCT, che la confermano tutti. Tuttavia, questi studi non sempre presentano dimensioni dell’effetto classiche. Nella meta-analisi di Johnson et al. (1999), che includeva quattro studi randomizzati, è riportata una dimensione dell’effetto di d = 1.31. Più di recente, Beasley e Ager (2019) hanno pubblicato una nuova meta-analisi che includeva gli studi condotti e pubblicati dopo la meta-analisi precedente, coprendo un periodo di 19 anni. In questa meta-analisi sono stati inclusi nove studi RCT. Tuttavia, chi firma lo studio non ha calcolato la d di Cohen, bensì la g di Hedges. I risultati non sono quindi direttamente confrontabili con la ricerca precedente o con gli studi relativi alla CBCT. La g di Hedges era pari a 2.09 (Beasley & Ager, 2019).

In ricerche precedenti sull’EFCT, Johnson e Talitman (1997) riportano un miglioramento della qualità della relazione nel 50% delle coppie (nessuno studio RCT) al post-test, mentre il 70% mostrava una guarigione al follow-up a 3 mesi. In uno studio recente (Wiebe et al., 2017), il 61% è guarito completamente, l’11% è migliorato (ma senza guarigione), il 25% è rimasto invariato e il 4% ha mostrato un peggioramento.

Confronto tra studi di intervento e meta-analisi

Le affermazioni sull’efficacia della CBCT si basano su un gran numero di studi (N = 86 studi nelle diverse meta-analisi), di solito su campioni relativamente ampi, e su studi randomizzati controllati (che rappresentano il gold standard negli studi di valutazione dei trattamenti). La valutazione dell’EFCT si basa su un numero minore di studi (N = 32 studi nelle diverse meta-analisi), non sempre con disegni RCT e di solito con campioni più piccoli. La meta-analisi più recente di Beasley e Ager (2019) sull’efficacia dell’EFCT, citata sopra, includeva solo quattro studi RCT metodologicamente solidi, e anche la prima meta-analisi (Johnson et al., 1999) aveva incluso solo quattro studi. Solo lo 0,01% di tutti gli studi di valutazione condotti sull’EFCT ha potuto essere incluso in quest’ultima meta-analisi, a causa di metodi o dimensioni campionarie insufficienti o di altre carenze statistiche. Così, negli ultimi 19 anni, solo quattro studi di follow-up su nove hanno soddisfatto i criteri di inclusione (Beasley & Ager, 2019). La dimensione campionaria media di questi studi era considerevolmente ridotta, con N_mean = 14 nel gruppo di intervento contro N_mean = 13 nel gruppo di intervento. Tre studi su nove sono stati giudicati non conformi ai criteri di integrità del trattamento, mentre gli altri erano almeno accettabili (Beasley & Ager, 2019). Spesso gli studi non riguardavano il contesto del disagio relazionale, ma altri problemi, come questioni mediche (ad es., infertilità, cancro in fase terminale) o disturbi psicologici (come ansia sociale, depressione). Non si trattava di studi «puri» sugli effetti dell’EFCT sul disagio relazionale.

Più interessanti delle rassegne e delle meta-analisi su un singolo approccio sono gli studi che confrontano direttamente i due approcci. La meta-analisi di Rathgeber et al. (2019), con 33 studi primari idonei, ne è un esempio (n = 21 studi sulla CBCT, n = 12 studi sull’EFCT). In questo studio sono state incluse in totale 2.730 persone partecipanti. I risultati mostrano una dimensione dell’effetto complessiva media al post-test di g = 0.60 (terapia cognitivo-comportamentale (BCT): g = 0.53; EFCT: g = 0.73). Dopo 6 mesi sono stati riportati effetti più piccoli (complessivo: g = 0.44; BCT: g = 0.35; EFCT: g = 0.66). Soprattutto, non sono state riscontrate differenze significative nelle dimensioni dell’effetto tra i due approcci di terapia di coppia. Questo risultato riecheggia quelli dello studio di Byrne et al. (2004), che riporta dimensioni dell’effetto elevate per entrambi i trattamenti (d_BCT = 0.95, d_EFCT = 1.27) sulla qualità della relazione di coppia rispetto ai gruppi di controllo in lista d’attesa. «Nel complesso, le meta-analisi degli studi di efficacia esistenti continuano a sostenere una d approssimativa di almeno 0.80 per BCT ed EFCT, con il 60–72% delle coppie che presenta miglioramenti affidabili della soddisfazione tra pre e post» (Bradbury & Bodenmann, 2020, p. 102).

Conclusione

In sintesi, CBCT ed EFCT sono entrambe efficaci nell’aiutare le coppie ad affrontare il disagio relazionale (Bradbury & Bodenmann, 2020). Sulla base della nostra rassegna della letteratura, è importante riconoscere che, sebbene entrambi gli approcci abbiano punti di forza e di debolezza, sono ugualmente efficaci nell’aiutare le coppie a comprendere e gestire meglio i problemi per cui si rivolgono alla terapia. Inoltre, entrambi gli approcci sottolineano l’importanza degli schemi personali, che attivano cognizioni ed emozioni rilevanti. L’assunto secondo cui la CBCT sarebbe puramente comportamentale, centrata sulle cognizioni e trascurerebbe le emozioni deriva spesso erroneamente dalla denominazione, ma è privo di qualsiasi fondamento teorico e pratico. CBCT ed EFCT affrontano in modo simile le esperienze emotive tra i partner; tuttavia, ciascun approccio lo fa in modo diverso. Entrambi gli approcci si sono rivelati utili per ridurre il disagio relazionale e aiutare le coppie a superare le loro difficoltà relazionali, oltre che per aiutare coppie in cui uno dei partner ha ricevuto la diagnosi di un disturbo clinico. È importante che chi opera in ambito clinico e chi definisce le politiche sanitarie conosca questi due approcci basati sulle evidenze e ne estenda l’applicazione ad altri ambiti in cui le coppie possono vivere un disagio (ad es., la psicologia della salute). Sono quindi importanti le pubblicazioni che sensibilizzano l’opinione pubblica sull’uso della terapia di coppia nel trattamento dei disturbi psicologici (Fischer et al., 2016; Leuchtmann & Bodenmann, 2017).