John Bowlby apriva il suo articolo del 1948 The Study and Reduction of Group Tensions in the Family scrivendo: «Chi lavora nei servizi di consultazione per l’infanzia in tutto il mondo ha riconosciuto sempre più chiaramente che il problema manifesto portato in clinica nella persona del bambino o della bambina non è il vero problema; il problema che di regola dobbiamo risolvere è la tensione tra tutti i diversi membri della famiglia» (Bowlby, 1948, p.123). L’approccio clinico che descriviamo in questo articolo è in qualche modo un ritorno all’enfasi sistemica che troviamo in questa osservazione. Un simile ritorno al livello sistemico della famiglia si distingue dal modello cognitivo internalizzato dell’attaccamento, fondato su una versione rappresentazionale, e quindi individualizzata, della teoria dell’attaccamento. Quando la teoria dell’attaccamento è pensata come un modello discorsivo-relazionale, si accorda perfettamente sia con gli approcci clinici interpersonali sia con quelli sistemici. Come si sente nell’osservazione citata, fin dall’inizio Bowlby ha chiaramente posto l’accento, nel suo pensiero clinico, sull’infanzia e la famiglia (1).

Il presente articolo si concentra sull’elaborazione dei principi chiave di questo approccio discorsivo-relazionale e sulla descrizione delle tecniche di trattamento della Behaviour Exchange and Systems Therapy (BEST). Il nostro gruppo di ricerca, con sede a Melbourne e a Perth, sviluppa da vent’anni la teoria e la pratica di BEST in forme diverse. Si tratta di interventi a base familiare, che possono essere rivolti a singole famiglie o a piccoli gruppi di famiglie. Inizialmente questi interventi si concentravano sui genitori di adolescenti con abuso di sostanze, ma nel tempo il modello si è evoluto in un approccio rivolto all’intera famiglia ed è stato adattato anche come trattamento della depressione e dell’ansia in adolescenza (2, 3). Il nostro lavoro sta ora estendendo l’approccio a interventi per minori di 12 anni.

Gli studi clinici che il nostro gruppo conduce in Australia hanno accumulato solide prove del fatto che l’approccio può trattare efficacemente diversi disturbi mentali dell’adolescenza. Gli studi mostrano che il miglioramento della salute mentale in adolescenza è di solito accompagnato da miglioramenti del funzionamento familiare e, in modo significativo, della salute mentale delle figure genitoriali (2–8). Il nostro gruppo di ricerca ha inoltre pubblicato studi qualitativi sulle esperienze delle persone partecipanti, nonché una descrizione delle caratteristiche principali del programma per il trattamento della depressione adolescenziale chiamato BEST-Mood (5, 9, 10). Questi lavori costituiscono un ricco insieme di dati quantitativi e qualitativi che fa da sfondo a questo articolo teorico.

Discorso, narrazione e dialogo

Si usa sempre più il termine «terapia basata sull’attaccamento» per indicare approcci relazionali, ai quali si attribuisce in genere l’obiettivo ampio di promuovere la sicurezza dell’attaccamento tra figure genitoriali e prole (11). Un approccio basato sull’attaccamento adotta come minimo una visione diadica della comunicazione intersoggettiva (12), anziché trattare un individuo isolato. Questi modelli di terapia traggono origine dall’approccio clinico descritto inizialmente da Bowlby (1), ma l’applicazione clinica della teoria dell’attaccamento è stata sviluppata da molte altre persone, di solito, ma non esclusivamente, in relazione a un quadro ampiamente psicodinamico (13–18). Accanto al lavoro di altri gruppi che si occupano di salute mentale in adolescenza, ci interessa capire come i modelli di attaccamento si perpetuino all’interno di un sistema familiare e come tale comprensione possa orientare gli interventi (19, 20).

Il nostro interesse clinico per un’integrazione tra teoria dell’attaccamento e sistemi familiari ci ha portato a proporre uno spostamento concettuale da un modello rappresentazionale a un modello del discorso. Il modo più comune di interpretare clinicamente l’attaccamento deriva dal concetto di «modello operativo». Lo si considera un modello rappresentazionale-cognitivo individualizzato (21), che estende le nozioni cibernetiche di segnalazione del quadro evoluzionistico e dello sviluppo di Bowlby. Il concetto di «modello operativo interno» nasce dal tentativo di spiegare come le prime esperienze relazionali vengano portate avanti sotto forma di stili duraturi di relazione interpersonale e di modalità di regolazione degli affetti. Il successivo grande sviluppo della teoria dell’attaccamento è avvenuto con il lavoro di Mary Main sulla manifestazione dei modelli di attaccamento nelle narrazioni adulte e, nello sviluppare questa teoria, è importante ricordare che lei attingeva molto direttamente alle categorie di coerenza conversazionale di H.P. Grice (22, 23). Le classificazioni dell’attaccamento basate sulla codifica dell’Adult Attachment Interview (AAI) erano in grado di identificare in modo affidabile caratteristiche discorsive molto specifiche dell’uso del linguaggio. Tra queste vi sono, per esempio, la modalità di rievocazione dei primi ricordi di attaccamento, i resoconti narrativi di separazioni, perdite o esperienze interpersonali difficili, la capacità della persona intervistata di mentalizzare aspetti della relazione con le proprie figure genitoriali. Nel corso dell’intera intervista emergono modelli complessivi di stili conversazionali autonomi, distanzianti e preoccupati. Queste componenti vengono valutate in termini di coerenza complessiva del discorso, che riflette l’integrazione e la coerenza interna della narrazione.

Questo spostamento al livello della rappresentazione ha dato origine a una serie di misure dell’attaccamento basate sul discorso e ha prodotto un consistente corpus di prove a sostegno del concetto di discorso di attaccamento. Più di recente sono state sviluppate valutazioni dell’attaccamento adulto basate sul discorso per analizzare le risposte a immagini (Adult Attachment Projective, AAP) (24) e un metodo basato sul copione di base sicura (25), e idee simili sono state applicate all’analisi delle narrazioni di gioco infantili in risposta a stimoli di attaccamento strutturati (26). Questo modello del discorso, in particolare, è fondamentale per molte applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento e ha certamente favorito un rinnovato scambio con la teoria psicoanalitica negli anni Novanta (27–29). Sul piano empirico, diversi studi importanti hanno ormai mostrato relazioni tra le misure del discorso di attaccamento e aspetti più ampi del discorso familiare. Per esempio, alcuni studi hanno rilevato che i copioni narrativi sicuri delle madri erano correlati sia al grado di sicurezza dell’attaccamento del bambino o della bambina, sia allo stile narrativo e al linguaggio emotivo della madre nel rievocare esperienze condivise (30). Il gruppo di ricerca ha suggerito che questi risultati andassero compresi alla luce del modo in cui le diadi materno-filiali discutono contenuti carichi di emozione. Risultati simili sono stati riportati in campioni ad alto rischio con storie di maltrattamento infantile (31)

Ora, in alcuni modelli clinici, la teoria dell’attaccamento è stata applicata alla famiglia supponendo che ciascun membro interagisca con il resto della famiglia sulla base del proprio modello internalizzato di relazioni precedenti. Di fatto, questa visione considera le interazioni familiari come il riflesso di storie di attaccamento individuali conservate sotto forma di uno «stato mentale rispetto all’attaccamento» generalizzato. Tuttavia, spostando questo quadro al livello di un approccio sistemico, una terapia familiare può concentrarsi più efficacemente sulla famiglia come unico sistema discorsivo. Per sviluppare questa idea, possiamo dire che il discorso di una famiglia, considerato in senso sincronico, è costituito dall’insieme degli enunciati di quella famiglia. Tuttavia, il termine «discorso» non si riferisce semplicemente agli atti linguistici di un individuo, ma alla loro ricezione in un dato contesto sociale. In questo senso, il discorso richiede il dialogo. Nella nostra applicazione terapeutica, il contesto sociale è considerato la famiglia e il dialogo comprende non solo la parola, ma anche qualsiasi azione che abbia un effetto comunicativo. Tali stili di interazione costituiscono il discorso familiare che, secondo la nostra proposta, ha conseguenze sulla formazione e sulla perpetuazione delle relazioni di attaccamento.

In una prospettiva diacronica, il discorso familiare ha un’eredità storica nei discorsi della famiglia d’origine delle figure genitoriali. Queste storie sono sottoposte nel tempo a un processo continuo di integrazione nel discorso familiare attuale. Per esempio, quando si forma una coppia genitoriale si ha un’importante integrazione di due storie familiari. Allo stesso modo, quando arrivano figli o figlie, il discorso si elabora ulteriormente in funzione delle esperienze di genitorialità vissute a ogni nuova nascita. In ogni momento il discorso familiare costruisce una posizione e un ruolo per ciascun membro della famiglia. Ogni discorso familiare consiste in un insieme implicito di regole su ciò che si può e non si può dire, e su ciò che si può e non si può fare (32). È una prospettiva molto diversa dal considerare una famiglia come un conglomerato di «modelli operativi interni».

La differenza tra discorso familiare e modelli operativi interni comporta diverse conseguenze. Innanzitutto, un discorso non è una rappresentazione internalizzata di una relazione: è un’articolazione esterna, o un insieme di azioni comunicative. Il discorso della famiglia deriva da esperienze storiche e da un materiale intergenerazionale ma, in quanto funzione sincronica, si aggiorna continuamente e cerca di dare retrospettivamente senso al passato. Il discorso è anche in grado di adattarsi a nuove circostanze nel presente. La narrazione familiare è il processo attraverso il quale una famiglia attinge alle risorse disponibili nel proprio discorso attuale per costruire un resoconto temporale della propria storia. Discorso e narrazione sono dunque concetti strettamente legati ma distinti. Il discorso familiare è, in ogni momento, un grande lavoro di integrazione e un tentativo di raggiungere un certo grado di coerenza attraverso un processo di dialogo, ma la coerenza è soltanto un ideale o un obiettivo. Il discorso familiare è analogo a un mito e potrebbe essere descritto con il celebre concetto di bricolage di Lévi-Strauss, poiché è composto a partire da diversi fili narrativi, in un processo ricostruttivo e retrospettivo in cui vi sono sempre revisioni e tentativi contesi di rinegoziare il significato e l’importanza del passato (33). Nel setting terapeutico non c’è alcuna possibilità di verificare la corrispondenza del resoconto narrativo con gli eventi storici effettivi. C’è soltanto il grado di coerenza e di consistenza degli enunciati all’interno del discorso.

Su questa base, concepiamo il nostro obiettivo terapeutico anzitutto come il miglioramento del grado di organizzazione e di coerenza discorsiva del sistema attaccamento-famiglia. Ogni discorso familiare si colloca, in un dato momento, lungo un continuum che va dal più al meno coerente. L’obiettivo clinico è pragmatico: che il discorso della famiglia sia abbastanza coerente da offrire una piattaforma alla vita familiare. In secondo luogo, l’approccio si fonda sull’assunto che interventi mirati e strategici, volti a promuovere cambiamenti nella relazione tra figure genitoriali e prole, possano modulare sia le azioni comunicative sia gli stati affettivi di entrambe le parti (34). I cambiamenti nei modi di parlare, nelle modalità di interazione e nei modi di vivere gli affetti portano a spostamenti complessivi nel funzionamento della famiglia. Ciò implica individuare le impasse in cui il processo dialogico si è interrotto o «congelato». Concepiamo i cambiamenti terapeutici come spostamenti nel discorso familiare. Il dialogo si interrompe in due modi principali, entrambi esterni al discorso in quanto tale: l’esperienza di un trauma o di una perdita non risolti e, in secondo luogo, l’agito di un affetto non contenuto.

I limiti del discorso: trauma, perdita e agito

Un tema centrale del nostro lavoro clinico con le famiglie è la preponderanza delle esperienze di perdita e di trauma. Ci sono ricordi dolorosi, tentativi di rappresentare eventi grezzi, traumi, perdite, lutti, malattie, e tutto questo può costituire lacune ed elisioni, «buchi neri» discorsivi nel campo di ciò che è indicibile. Troviamo qui un materiale particolarmente ricco nella teoria dell’attaccamento, soprattutto nella ricerca sull’attaccamento disorganizzato/irrisolto, sia nel comportamento nella prima infanzia sia, in particolare, nel discorso di attaccamento delle persone adulte irrisolte. L’opera di Bowlby offre un contributo fondamentale alla psicologia della perdita e del trauma, mostrando come le perdite permanenti, la separazione prolungata dalla figura di attaccamento primaria, le esperienze di abuso e di trascuratezza siano vissute come gravi attacchi alla coerenza e al funzionamento del sistema di attaccamento (35). Ricerche successive sull’attaccamento adulto hanno rivelato che la trasmissione ai neonati di esperienze irrisolte di perdita e di trauma può essere prevista perfino a partire dal discorso di attaccamento delle donne in gravidanza (36). Ciò implica che le origini dell’attaccamento disorganizzato della prole siano in qualche modo già presenti nel discorso della madre relativo all’attaccamento, prima ancora che interagisca con il proprio bebè (37, 38). Sul piano terapeutico, la questione fondamentale è come intervenire per prevenire o invertire tale trasmissione. È una delle domande centrali di qualsiasi terapia basata sull’attaccamento.

Le spiegazioni di questa trasmissione intergenerazionale di esperienze di trauma e di perdita fanno in genere riferimento alla caratterizzazione del comportamento disorganizzato nella prima infanzia proposta da Main e Solomon. Le due autrici hanno utilizzato il concetto etologico di «comportamento di conflitto» per spiegare le interazioni diadiche paradossali delle diadi madre-bebè disorganizzate (39). Altri lavori hanno sottolineato la somiglianza tra questo concetto e il concetto sistemico di doppio legame (40). Bateson definiva il doppio legame come «una sorta di groviglio nelle regole», o una confusione tra linguaggio oggetto e metalinguaggio tale che più enunciati contraddittori dirigono simultaneamente un comportamento (41, 42). Il bebè disorganizzato-disorientato offre un buon esempio di doppio legame: è spinto a rispondere a una minaccia cercando la protezione e la vicinanza della figura di attaccamento primaria, ma così facendo non incontra conforto e sollievo, bensì minaccia, paura, impotenza, allarme, panico, aggressività e così via; il suo sistema di attaccamento è congelato da un paradosso irrisolvibile dovuto a enunciati autocontraddittori. Ciò che le teorie dell’attaccamento sottolineano è che l’impasse nel comportamento del bebè è al tempo stesso provocata e mantenuta dalle interazioni e dalle comunicazioni contraddittorie della figura di attaccamento.

L’articolo di Mary Main del 1991 fornisce una spiegazione cognitiva, introducendo l’idea che il discorso disorganizzato derivi da cedimenti nel monitoraggio metacognitivo della razionalità conversazionale. Main distingueva tra modelli di attaccamento singoli e multipli (43), riferendosi ai fondamenti cognitivi che consentono modelli multipli e contraddittori di uno stesso aspetto della realtà. Di fatto, Main ricorre allo stesso tipo di spiegazione di Bateson: una confusione tra linguaggio oggetto e metalinguaggio. Il monitoraggio metacognitivo della coerenza del discorso viene meno proprio nel punto in cui dovrebbe fornire un resoconto coerente e consistente del trauma o delle perdite.

Generalizziamo questa idea al discorso familiare e osserviamo che nel contesto clinico si incontrano spesso resoconti contraddittori o segregati di una stessa esperienza traumatica. Mary Main ricorda gli esempi vividi di modelli di attaccamento segregati riportati da Bowlby a proposito della negazione e della distorsione, da parte delle figure genitoriali, di eventi traumatici a cui un bambino o una bambina ha assistito direttamente: può aver visto il suicidio del padre e sentirsi poi dire che è morto di malattia o in un incidente (43). Bowlby citava anche il caso di una bambina che aveva trovato il corpo del padre impiccato in un armadio e alla quale era stato poi detto che era morto in un incidente stradale (35). Molto di questo è stato formulato in termini simili nella teoria psicoanalitica, ma la nostra applicazione al lavoro con le famiglie aggiunge l’idea che la scissione non sia semplicemente interna all’Io: non la concepiamo come una «difesa intrapsichica», ma pensiamo queste contraddizioni come elementi congelati del discorso familiare.

L’impossibilità di integrare tali esperienze in un discorso familiare incide sul modo di comunicare e di interagire della famiglia. Anziché essere integrate nel processo narrativo, queste esperienze talvolta si ripetono sotto forma di agiti innescati e di manifestazioni affettive incongrue. L’agito (enactment) può essere pensato come un mezzo pre-rappresentazionale di elaborare l’affetto attraverso un’azione non comunicativa. La nostra visione del rapporto tra il discorso, che è per definizione sociale, e l’affetto, che è incarnato nel singolo individuo, è legata al nostro concetto di agito. L’agito come concetto ha origine nella tradizione psicoanalitica, dove è collegato alla coazione a ripetere (44). Molto di più andrebbe detto sui rapporti tra i modelli dell’affetto propri dell’attaccamento e la teoria psicoanalitica delle pulsioni, ma ciò va ben oltre gli scopi di questo articolo. Il punto chiave, sul piano clinico, è che la gestione di discorsi familiari contraddittori è strettamente legata a sistemi emotivi in conflitto e attivati dalla minaccia. L’escalation del conflitto tra figure genitoriali e adolescenti è ben nota in letteratura come un predittore molto forte di disturbo mentale in adolescenza (45). Le famiglie arrivano spesso con narrazioni di lotte per il dominio, schemi di minaccia e contro-minaccia, adolescenti che mettono alla prova il proprio potere in risposta alla minaccia o che ricorrono al ritiro. L’adolescenza porta con sé nuove modalità di agito, come le minacce di andarsene di casa, l’autolesionismo, i tentativi di suicidio, l’assunzione di droghe e così via. Tali atti si verificano tipicamente in assenza di dialogo familiare e di ricerca di vicinanza. Affrontare l’agito, promuovere il dialogo e risolvere la contraddizione, disinnescare gli schemi di minaccia e contro-minaccia sono dunque concetti cruciali del modello clinico.

Rassegna dei predittori della dipendenza legati all’attaccamento

Prima di sviluppare queste idee, è utile passare molto brevemente in rassegna le prove che possono giustificare un’attenzione rivolta all’intera famiglia in relazione all’abuso di sostanze in adolescenza. Ciò richiede uno sguardo ampio su diversi ambiti di ricerca, per comprendere il tipo di esperienze e di storie su cui dovrebbero concentrarsi gli interventi familiari quando l’abuso di sostanze in adolescenza è un elemento saliente. È importante che ogni teoria psicologica sia formulata in termini coerenti con le più recenti scoperte neurobiologiche sui fenomeni corrispondenti. Diversi gruppi di ricerca hanno sottolineato il parallelismo tra i processi psicologici legati alle figure di attaccamento, sia genitoriali sia sentimentali, e disposizioni mentali simili negli stati di dipendenza (46, 47). Stanno comparendo articoli che integrano prospettive neurobiologiche e psicodinamiche in un modello evolutivo sulla base dei risultati che collegano attaccamento e dipendenza (48). Un modello neurobiologico della dipendenza suggerisce che le difficoltà di una persona nel trarre gratificazione da relazioni interpersonali o intime durature la spingano a cercare gratificazione attraverso l’uso ripetuto di sostanze psicoattive che stimolano quelle stesse regioni cerebrali dopaminergiche (49). Esistono studi sugli animali in cui l’esposizione a fattori di stress precoci predispone a una successiva vulnerabilità all’uso di sostanze, e che indicano meccanismi neurali che comportano un’alterazione delle vie neurali della ricompensa e della regolazione del disagio da separazione (50). Un’altra linea di ricerca sugli animali ha proposto percorsi specifici per sesso che hanno inizio in adolescenza. Le femmine predisposte a una risposta allo stress accentuata sono più inclini a cercare sostanze come mezzo per attenuare un’elevata reattività allo stress. I maschi tendono più spesso a rispondere ai fattori di stress cronici con una reattività allo stress attenuata, e sono attratti da sostanze che aumentano l’attivazione, accrescono la capacità sociale o procurano sensazioni nuove, come la cocaina e la metanfetamina, che bloccano la ricaptazione della dopamina e aumentano l’attività dopaminergica (51, 52).

La letteratura psicologica e dello sviluppo contiene già diverse ottime rassegne che hanno esaminato i risultati empirici sulla relazione tra varie misure dell’attaccamento e diversi tipi di dipendenza (53, 54). Se è ampiamente accettato che la dipendenza deteriori la qualità delle relazioni strette, la rassegna di Fairbairn ha mostrato che gli studi longitudinali hanno stabilito che l’insicurezza dell’attaccamento predice in modo prospettico lo sviluppo successivo di problemi di sostanze, indipendentemente dal tipo di misura utilizzata. Un altro risultato interessante emerso da questa rassegna è che la relazione tra attaccamento insicuro e uso di sostanze era meno marcata nelle fasce d’età più avanzate. Lo stesso andamento è stato osservato in altre rassegne sulla relazione più ampia tra attaccamento e psicopatologia (55), il che indica la particolare importanza dell’interazione tra attaccamento e processi evolutivi in adolescenza. Vi sono stati anche risultati interessanti che suggeriscono che diversi tipi di attaccamento insicuro possano influenzare la preferenza per differenti sostanze d’abuso (56).

Purtroppo, allo stato attuale, le prove disponibili comprendono solo una manciata di studi che esaminano il discorso di attaccamento di adolescenti che usano sostanze attraverso la loro prestazione all’AAI o all’AAP. Tra questi vi sono risultati che indicano una forte associazione tra attaccamento preoccupato-invischiato e uso di sostanze in un campione di adolescenti in condizione di orfanità (57). Gli altri studi di questo tipo condotti su adolescenti hanno rilevato associazioni con rappresentazioni evitanti-distanzianti e irrisolte-disorganizzate in diversi gruppi di persone che usano sostanze (54). Gli studi su persone adulte con abuso di sostanze hanno rilevato associazioni con il modello ostile-impotente di Lyons-Ruth e anche con la codifica irrisolta/disorganizzata di Main (58). I principali risultati delle misure basate sul discorso in adolescenza suggeriscono associazioni tra uso di sostanze e forme distanzianti di insicurezza, nonché risultati abbastanza costanti di tassi elevati di attaccamento irrisolto/disorganizzato.

Il ruolo del trauma e della perdita nel trattamento clinico di pazienti con abuso di sostanze è ben documentato anche in altri studi. È ampiamente accertato che sia il disturbo da stress post-traumatico sia il lutto predicono un aumento dell’uso di sostanze e lo sviluppo di disturbi da uso di sostanze (59, 60). Tali risultati concordano con gli studi sulle qualità delle relazioni all’interno delle famiglie, che mostrano come l’abuso di sostanze in adolescenza sia predetto da fattori quali una bassa coesione familiare, l’invischiamento tra membri della famiglia e uno stile genitoriale noto come controllo anaffettivo (61, 62). Questi risultati sostengono la pertinenza di obiettivi di trattamento e di prevenzione volti a migliorare la capacità di una persona di formare e preservare relazioni strette, sia nel contesto familiare sia in altre relazioni strette, come mezzo di prevenzione o di trattamento dell’abuso di sostanze (63). Tenendo conto di questi fattori, possiamo ora illustrare cinque strategie terapeutiche sviluppate nel nostro lavoro clinico.

L’adolescente come portavoce: l’invio e il problema presentato

Un primo ambito da commentare è il processo di invio, in cui l’adozione di un approccio sistemico offre vantaggi sostanziali rispetto al modello individuale tipicamente utilizzato nei servizi di salute mentale per l’adolescenza. Coinvolgere adolescenti in qualsiasi forma di trattamento psicologico è spesso molto difficile e, al momento dell’invio iniziale da parte delle figure genitoriali o di altri servizi, talvolta è proprio l’adolescente a non voler presentarsi al trattamento. Nel nostro modello, le sedute possono iniziare con qualsiasi membro della famiglia sia disposto a partecipare. Il rifiuto dell’adolescente di partecipare alle sedute può diventare una posizione potente nel sistema e può essere pensato clinicamente come una forma di azione comunicativa. Il rifiuto può essere il segnale di un rifiuto più ampio di far parte della vita quotidiana della famiglia. Questo perché, al di sotto dell’invio dell’adolescente e dei problemi presentati di «abuso di sostanze», vi è l’incontro clinico con una famiglia che spesso si trova in un punto di frammentazione. Al momento dell’invio, la situazione tipica è quella di una rottura delle principali relazioni di attaccamento all’interno della famiglia. Ciò concorda con i risultati empirici che indicano una relazione bidirezionale: l’insicurezza dell’attaccamento è un predittore antecedente del disturbo da uso di sostanze, ma l’uso di sostanze induce a sua volta un ulteriore deterioramento della qualità e del funzionamento delle relazioni strette (54). In alcuni casi vi è una forte trasmissione intergenerazionale e ci si trova di fronte ad adolescenti le cui figure genitoriali hanno una storia di abuso di sostanze (64). Nel trattamento di adolescenti che vivono ancora nella famiglia d’origine, l’invio clinico arriva spesso al termine di questo circolo vizioso di deterioramento delle relazioni, che genera un punto di crisi nel sistema famiglia-attaccamento. Già al momento dell’invio vi sono importanti questioni concettuali e cliniche da considerare. Chi sta realmente chiedendo il trattamento? Chi, nel sistema familiare, è più disposto a prendere in considerazione un cambiamento? Quale impasse della famiglia rappresenta l’adolescente? L’invio, dunque, non è considerato l’invio di un individuo con un «disturbo mentale» che deve presentarsi e ricevere un trattamento. Consideriamo invece l’invio come l’invio di una famiglia, in quanto sistema, in un momento di crisi della sua storia.

Una lettera di invito: dall’impotenza all’azione

Uno dei commenti più frequenti di una figura genitoriale all’inizio del trattamento è: «Ho la sensazione di non poter fare niente» (5). Il nostro lavoro clinico suggerisce che, all’inizio delle sedute, le figure genitoriali hanno spesso adottato una posizione di impotenza, e probabilmente da parecchio tempo. Il concetto di impotenza (Hilflosigkeit) ha radici profonde nella tradizione psicoanalitica ed è stato ripreso come concetto dell’attaccamento da Lyons-Ruth (65). Nell’impotenza genitoriale si può riconoscere anche una dinamica specifica, frequente nella terapia infantile e familiare, in cui più la figura genitoriale è impotente, più il figlio o la figlia assume un ruolo dominante. È una situazione familiare di grande isolamento e disconnessione. In una prospettiva relazionale, possiamo vedere che l’abuso di sostanze agisce come un punto di congelamento del discorso familiare e del suo movimento dialogico. Da un lato, l’attenzione dell’adolescente è concentrata sulle dipendenze, che sono una faccenda unilaterale: le sostanze, pur essendo in genere affidabili, non «ricambiano» né avanzano richieste relazionali (66). Nell’adolescenza, la dipendenza tradisce il venir meno della fiducia che un’altra persona sia capace o disposta a rispondere ai propri bisogni interpersonali e relazionali. Dall’altro lato, l’impotenza e il ritiro delle figure genitoriali sono la controparte genitoriale di questo congelamento del dialogo del sistema familiare, e vi partecipano.

La prima risposta a questo senso di impotenza e di isolamento consiste nel parlare con le figure genitoriali, da sole o in un piccolo gruppo, dei molti piccoli modi in cui possono essere efficaci rispetto al problema del figlio o della figlia adolescente, di come il cambiamento sia graduale e richieda perseveranza, e di come possano passare all’azione per contribuire a migliorare la vita familiare. È fondamentale farlo in modo positivo, ben distinto da qualsiasi insinuazione che le figure genitoriali siano in qualche modo responsabili del disturbo dell’adolescente. Un procedimento usato con un certo successo consiste nel chiedere alle figure genitoriali di scrivere una lettera di invito all’adolescente, in cui raccontano di partecipare a un gruppo, esprimono le loro preoccupazioni sulla vita familiare attuale e il desiderio di cambiamento, e rivolgono l’invito a unirsi a loro nelle sedute. Le figure genitoriali lavorano a questa lettera durante le prime sedute del trattamento, consultandosi con l’équipe terapeutica e condividendo le bozze per ricevere commenti. Spesso manca loro la fiducia necessaria per scrivere la lettera, pensano che sarà un gesto inutile o usano la scrittura come veicolo per sfogare la propria rabbia e frustrazione. Tutto questo viene elaborato. L’adolescente accoglie spesso la lettera con sorpresa, e questa suscita una certa curiosità. È al tempo stesso una sfida allo stato di impotenza e un gesto che invia un messaggio: le figure genitoriali prendono l’iniziativa, si fanno avanti, aperte al dialogo e come agenti di cambiamento.

La maschera d’ossigeno: ricostruire la base sicura familiare

In molti casi, ciò che Bowlby chiamava l’«atmosfera emotiva» della famiglia è caratterizzato da un circolo vizioso di affetto non contenuto e del suo agito comportamentale (67). In altra letteratura, un’idea simile potrebbe essere presentata con il concetto di emotività espressa. Sono frequenti dinamiche tra figure genitoriali e adolescenti in cui il ritiro o l’aggressività dell’adolescente innescano angoscia e impotenza nelle figure genitoriali. È evidente che la situazione con l’adolescente attiva nella figura genitoriale sistemi affettivi di base, tra cui il panico, la paura catastrofica o crescente, la disperazione e la rabbia/aggressività (68). Come già accennato, la prospettiva dell’attaccamento intende questi sistemi affettivi come affetti attivati dalla minaccia, che innescano sistemi di sopravvivenza di base. Lo fanno disattivando i sistemi motivazionali affiliativi e di accudimento. Constatiamo inoltre che, sul piano sistemico, questi circoli viziosi di affetto e di agito possono intensificarsi a tal punto da precipitare una rottura prematura del sistema famiglia-attaccamento. L’adolescente cerca di raggiungere una sorta di pseudo-indipendenza in cui talvolta se ne va, talvolta resta fisicamente in famiglia ma in una condizione di isolamento psicologico al suo interno, senza poter accedere ad alcun senso di sicurezza attraverso le relazioni intersoggettive familiari. Ciò può assumere la forma di un quadro esternalizzante nel contesto dell’uso di sostanze, che spesso comprende diversi problemi di condotta e «antisociali», il rifugio nel gruppo dei pari e, in alcuni casi, il passare poco o nessun tempo nel nucleo familiare. Un’altra variante è il ritiro, all’interno della famiglia, di un o una adolescente con depressione: le figure genitoriali descrivono umori instabili, una persona difficile da raggiungere o che vive in un mondo virtuale di social media (10).

Un concetto importante derivato dal pensiero dell’attaccamento, che utilizziamo sia per comprendere sia per rispondere a tali situazioni, è il concetto di «base familiare sicura» di John Byng-Hall. Egli usa questo termine per descrivere il fondamento familiare a partire dal quale l’adolescente può esplorare in sicurezza il proprio mondo sociale (11, 69). La nozione di base familiare sicura si riferisce alla funzione genitoriale e presuppone, in una certa misura, una posizione genitoriale unitaria. Abbiamo incontrato diversi ostacoli che impediscono alle figure genitoriali di far funzionare la famiglia come base sicura.

In primo luogo, incontriamo spesso una difficoltà all’interno della coppia genitoriale stessa che, sotto un’enorme pressione, fatica a presentare un fronte unito. È invece frequente che la coppia si rivolti contro sé stessa e si divida in reazioni polarizzate di fronte a una situazione difficile. Ciò è comprensibile in un contesto in cui ciascuna figura genitoriale porta la propria storia di attaccamento, i propri stili difensivi e il proprio modo di aver attraversato l’adolescenza e di aver assunto la posizione genitoriale. La discussione terapeutica di questi tre momenti — le storie di attaccamento dell’infanzia delle figure genitoriali, il loro attraversamento dell’adolescenza e la loro assunzione della genitorialità — può essere fonte di significativi progressi terapeutici. L’équipe terapeutica deve fare attenzione ai momenti in cui quella figura genitoriale ha potuto avvalersi di un’esperienza di attaccamento riparativa con un’altra persona capace di riflessione. Per esempio, non è raro che una figura genitoriale abbia attraversato in adolescenza un periodo di rottura con le proprie figure genitoriali, ma che più tardi sia riuscita a ripararlo formando una nuova coppia, grazie a nuove capacità derivate dalla relazione sentimentale.

In secondo luogo, nelle dinamiche familiari disorganizzate incontriamo spesso storie di inversione dei ruoli che emergono nel corso della prima e della seconda infanzia. La stessa dinamica è stata descritta con termini diversi nella teoria psicoanalitica, sistemica e dell’attaccamento (70, 71). La confusione e l’inversione dei ruoli iniziano quando la figura di attaccamento primaria non fornisce cure al bebè, ma in molti modi e circostanze diverse cerca o richiede quelle cure per sé. Come osservato da Lyons-Ruth, non è raro scoprire anche in queste figure genitoriali storie di schemi relazionali vittima/aggressore, schemi di ritiro di fronte alle richieste di attaccamento del figlio o della figlia e un fallimento critico nel regolare il suo bisogno di attaccamento proprio nei momenti in cui è più necessario lenire l’angoscia (72). La posizione difensiva assunta in questa dinamica dalla persona «parentificata» consiste nell’assumere una posizione soggettiva di controllo nella relazione con le altre persone, in un’oggettivazione delle altre persone come oggetti da controllare, e nel percepire che non c’è nessun’altra persona che «prende il controllo». In questa posizione entrano in gioco elementi di grandiosità e di narcisismo e, nell’età adulta, ciò può svilupparsi in uno stile di personalità che sembra trasudare un alto grado di «competenza». Tuttavia, da un punto di vista clinico, il prevalere di inversioni di ruolo tra chi presta le cure e chi le riceve tradisce un’alterazione importante delle strutture familiari, perché colloca la persona più giovane nella posizione dominante e di controllo. La forma più evidente che questo assume in adolescenza è un controllo che prende una forma aggressiva e imperiosa, ma anche il ritiro dell’adolescente nei quadri più internalizzanti può essere visto come una modalità di controllo.

La risposta terapeutica è duplice. Anzitutto, ricostruire la famiglia come base sicura, il che comporta numerose tecniche diverse volte a consentire alle figure genitoriali di contenere la propria angoscia, ridefinire i propri ruoli come ruoli di sostegno, vedersi come esempi di come si affrontano i fattori di stress e assumersi la responsabilità dei problemi. Vi è inoltre una serie di tecniche per rivitalizzare il dialogo, in cui le figure genitoriali mostrano di essere disposte a cambiare e ad adattarsi, a comunicare, a scendere a compromessi e a negoziare, e ad attendersi lo stesso dall’adolescente. Qui, tra gli altri approcci, utilizziamo una metafora basata sull’uso della maschera d’ossigeno: «In aereo, le istruzioni di sicurezza raccomandano che la persona adulta indossi la propria maschera d’ossigeno prima di aiutare bambine e bambini…»

L’idea di questa e di varie altre componenti del trattamento è promuovere l’adozione, da parte delle figure genitoriali, della posizione di base sicura familiare. Questa posizione fondativa potrebbe anche essere paragonata a una cassa di risonanza, che facilita la ricostruzione del discorso familiare. Il secondo aspetto presuppone che il primo sia stato in qualche misura raggiunto e si basa sulla convinzione che, in un contesto in cui la famiglia ha raggiunto una base sicura, l’adolescente cercherà di esplorare. Riformuliamo tali «esplorazioni» in termini della loro importanza perché l’adolescente riprenda il proprio percorso evolutivo verso l’autonomia, rinegozi la relazione con le figure genitoriali entrando nell’età adulta e possa avvalersi in modi nuovi della loro disponibilità e ricettività.

Pulsanti rossi: regolazione intersoggettiva dell’affetto

Vi sono importanti fattori sistemici che perpetuano il conflitto familiare. È anche evidente che il conflitto basato sull’aggressività reciproca può diventare un circolo vizioso di disregolazione affettiva, in cui l’aggressività innesca l’escalation della minaccia, che a sua volta innesca ulteriore aggressività: ciò che Bateson ha descritto con il concetto di schismogenesi (73). Questo ciclo può diventare particolarmente vizioso quando, come accade per molte figure genitoriali nel nostro intervento, l’idea della separatezza dell’adolescente genera panico. La separatezza non è accolta come una conquista evolutiva, ma come una minaccia per il figlio o la figlia e per l’integrità della famiglia. Le figure genitoriali vedono allora come proprio compito intervenire per «prevenire danni», cosa che può essere molto acuta in relazione all’uso di droghe, ma questo trasmette implicitamente all’adolescente il messaggio di una presunta «incompetenza», di un’incapacità di «cavarsela in autonomia». Trasmette anche il messaggio che l’adolescente è in grave pericolo, ma senza le capacità necessarie per proteggersi. Nella nostra esperienza, ciò può generare un’atmosfera emotiva che presenta tratti di alessitimia, ma con un senso di panico accentuato e una battaglia aggressiva per il controllo. Questo allontana ulteriormente l’adolescente e mina il suo processo evolutivo di ricerca dell’autonomia, di costruzione della fiducia sociale e, talvolta, di assunzione di rischi.

Sono temi che il nostro intervento affronta attorno a una serie di metafore. Queste assumono la forma di storie di separazione, autonomia, rischio e avventura, pensate per suscitare discussioni sulla separazione come processo evolutivo chiave dell’adolescenza. Perché la famiglia diventi una base sicura, le figure genitoriali devono stabilizzare le proprie risposte affettive di fronte a questi temi talvolta minacciosi. Tale stabilizzazione avviene attraverso la coerenza discorsiva e la capacità di parlare e di pensare queste potenti esperienze affettive, anziché agirle.

Affrontare clinicamente il conflitto e l’aggressività in famiglia è una parte centrale del nostro approccio. Soprattutto, sottolineiamo che non può esserci comunicazione efficace in un contesto di conflitto e di ostilità. Il primo passo consiste spesso nell’aiutare le famiglie a riconoscere il grado di aggressività e di conflitto insito in molte delle loro interazioni. È fondamentale avere discussioni terapeutiche che diano un nome ai tipi di esperienze emotive vissute dalle figure genitoriali. Parliamo anche dei «punti caldi» più comuni, momenti della vita familiare che tendono a generare conflitto: alzarsi, andare a letto, arrivare a scuola in orario, ecc. Facciamo spesso appello all’idea che le figure genitoriali debbano dare l’esempio prendendo il controllo non del figlio o della figlia, ma delle proprie emozioni, riconoscere quando si sentono «fuori controllo» e interrompere le interazioni sulla base di questo riconoscimento. Le incoraggiamo a ritrovare l’autocontrollo e poi a tornare a cercare il dialogo. Spesso tutto questo viene discusso, mostrato e perfino messo in scena con giochi di ruolo insieme all’équipe terapeutica.

A volte, come intervento, serve un «interruttore di circuito». Un’idea è nata dal racconto dell’esperienza di uno dei partecipanti. Uno dei nostri papà parlava spesso nelle sedute dei suoi «pulsanti rossi»: erano quelli che sua figlia sapeva benissimo come premere! E i due si provocavano spesso a vicenda fino al punto di non riuscire più a stare nello stesso spazio. Un giorno, prevedendo una lite, il padre entrò nella stanza della figlia con un vero pulsante rosso attaccato alla manica e le disse: «Vuoi premerlo subito e toglierci il pensiero, così poi parliamo della questione?». Lei rise e qualcosa cambiò… È diventata una storia che raccontiamo durante le sedute, perché illustra molto bene come una figura genitoriale possa riportare su un piano discorsivo, attraverso l’umorismo, quello che di solito era un agito aggressivo.

Buche sulla strada: integrare la narrazione della perdita e del trauma

Sul piano terapeutico, affrontare i sistemi segregati a livello familiare comporta grandi benefici. Esistono diverse tecniche che incoraggiano un nucleo familiare a elaborare collettivamente la propria narrazione di esperienze traumatiche, di perdite familiari o di altre gravi battute d’arresto. L’approccio consiste nel garantire che ciò avvenga in modo che tutti i membri della famiglia possano contribuire, e che l’équipe terapeutica sia proattiva nel cercare chiarezza, nel chiedere le versioni dei fatti delle altre persone e nell’incoraggiare l’obiettivo di «ristabilire i fatti». Nel nostro modello abbiamo utilizzato una semplice tecnica di disegno chiamata «buche sulla strada», in cui si chiede ai nuclei familiari di disegnare il proprio viaggio in auto lungo una «strada accidentata», segnando lungo il percorso le buche e le insidie. Chi guida l’auto, chi viaggia a bordo? Quando ha avuto bisogno di riparazioni? In genere passa un po’ di tempo prima che la famiglia sia pronta per questo compito, dopo un lavoro precedente per costruire la base sicura familiare e un senso di fiducia nel processo terapeutico. Spesso ci sono sedute di grande impatto in cui emergono al tempo stesso un senso di chiarezza e il tema del «come siamo sopravvissuti a tutto questo».

Conclusioni

In conclusione, questo articolo ha cercato di dare un’idea di come la ricerca e la teoria dell’attaccamento possano servire a orientare e sviluppare un approccio terapeutico a base familiare per adolescenti con problemi di salute mentale, compreso l’uso di sostanze. Vi sono prove convincenti di tassi più elevati di insicurezza dell’attaccamento in adolescenti che usano sostanze, e anche solide prove di storie di trauma, perdita e conflitto familiare. Insieme a ciò che oggi sappiamo dei processi neurologici coinvolti nella dipendenza e dei loro legami con i sistemi affiliativi sociali, questo giustifica la necessità di un approccio basato sull’attaccamento per tali trattamenti a base familiare.

L’impegno teorico di fondo dell’approccio BEST si basa sull’affermazione che il «passaggio al livello della rappresentazione» nella teoria dell’attaccamento può essere riconsiderato come un modello propriamente intersoggettivo e linguistico, compatibile con la teoria dei sistemi familiari. Ciò è in linea di massima coerente con gli approcci che potrebbero essere definiti la «svolta linguistica» in psicoterapia. Tutti questi approcci sottolineano il linguaggio come mezzo per generare significato in schemi di comunicazione condivisi, e quel significato può assumere le forme dell’azione e dell’interazione. Vi sono limiti alla generazione di significato, in termini di agito e di esperienze affettive travolgenti. L’attenzione al linguaggio, al significato, al dialogo e alla narrazione è ampiamente condivisa da approcci sistemici come la terapia narrativa (74), la terapia postmoderna (75) e la terapia familiare dialogica (76), e da approcci psicodinamici contemporanei come la psicoanalisi lacaniana e neokleiniana. Questo articolo ha cercato di riunire questi elementi del pensiero sistemico e psicoanalitico con la ricerca orientata al discorso nell’ambito della teoria dell’attaccamento (40, 77, 78).

Certo, BEST non è l’unico modello sistemico-familiare che attinge alla teoria dell’attaccamento, e lo si può confrontare con l’Attachment Based Family Therapy (ABFT), un approccio anch’esso manualizzato e basato sulle evidenze, che ha mostrato risultati notevoli con adolescenti con depressione e a rischio suicidario (20). Molto brevemente, la principale differenza teorica tra BEST e ABFT sembrerebbe essere l’enfasi del primo sul discorso e sulla narrazione come aspetti ripresi dalla teoria dell’attaccamento. Tuttavia, entrambi gli approcci hanno obiettivi complessivi simili e quelle che appaiono come alcune tecniche analoghe per ridurre il conflitto familiare, promuovere la regolazione affettiva, costruire relazioni di attaccamento e incoraggiare l’autonomia dell’adolescente sulla base di relazioni familiari rafforzate. Un confronto dettagliato tra i due approcci sarebbe una promettente direzione per la ricerca futura.

I trattamenti per l’uso di sostanze in adolescenza trarranno chiaramente beneficio da strategie volte a migliorare non solo la sicurezza dell’attaccamento, ma anche l’organizzazione del discorso legato all’attaccamento. Tali cambiamenti forniscono la base familiare sicura che consente all’adolescente di proseguire il processo evolutivo verso l’età adulta. Le vulnerabilità di attaccamento sottostanti si mantengono non solo nei modelli rappresentazionali dei singoli membri, ma anche come schemi interattivi e modalità di comunicazione all’interno delle famiglie. Proponiamo che questo livello discorsivo del sistema familiare possa essere il bersaglio di diverse tecniche specifiche. Le famiglie nel loro insieme possono essere coinvolte in queste tecniche, e nuovi approcci agli schemi di comunicazione e di connessione possono servire come mezzo per coinvolgere adolescenti che usano sostanze, con depressione o a rischio suicidario.