Nel marzo 2020 il governo norvegese ha annunciato un lockdown nazionale per limitare la diffusione del virus SARS-CoV-2, come è avvenuto in molti altri paesi, il che ha comportato severe restrizioni sociali e diversi lockdown nazionali nei 17 mesi successivi. Il lockdown nazionale ha imposto alla forza lavoro in generale, compreso il personale dei servizi di tutela dell’infanzia (Child Welfare Services, CWS) e il personale terapeutico della terapia multisistemica (MST; Henggeler et al., 2009), di lavorare da casa e di limitare i contatti sociali. Inoltre scuole, attività del tempo libero e la maggior parte delle attività commerciali sono state chiuse, il che ha ulteriormente limitato la vita sociale. Per adolescenti e famiglie in carico alla MST, che già si trovavano in circostanze molto difficili, queste restrizioni possono aver rappresentato un serio rischio per la qualità e gli esiti del trattamento.

Il lockdown ha creato difficoltà significative per il mantenimento e lo svolgimento delle attività terapeutiche in Norvegia (Taraldsen, 2020), in particolare limitando la possibilità per il personale terapeutico della MST di condurre incontri in presenza con le persone in carico. Questo ha profondamente perturbato il formato principale del trattamento MST: sedute a domicilio, anche più volte a settimana, in orari comodi per i membri della famiglia (Henggeler et al., 2009). Per mantenere l’erogazione del servizio, le sedute telefoniche e le videoconferenze sono state rapidamente introdotte come sostituti essenziali, insieme a soluzioni innovative (per esempio incontri sulla terrazza di casa, in un parco o fianco a fianco in auto separate con i finestrini abbassati; Taraldsen, 2020), in linea con la ricerca precedente sui CWS (per esempio Jentsch & Schnock, 2020; Krane et al., 2021). Tuttavia l’introduzione delle videoconferenze ha presentato alcune difficoltà, perché ci è voluto tempo per predisporre una soluzione sicura e formare le équipe agli strumenti digitali, e il personale terapeutico ha spesso dovuto aiutare le famiglie in caso di difficoltà tecnologiche (Taraldsen, 2020), un limite comune delle videoconferenze (per esempio Sibley et al., 2017). Di conseguenza sono emerse variazioni regionali nei formati degli incontri, influenzate sia dalla particolare geografia della Norvegia – la cui forma lunga e stretta comporta inverni prolungati nelle aree settentrionali – sia da norme di distanziamento sociale più severe nel sud del paese, dovute a una maggiore diffusione del virus. Ciò ha sollevato interrogativi sulla capacità della MST di mantenere la propria efficacia durante la pandemia di COVID-19, anche nelle diverse regioni della Norvegia. Inoltre è opportuno esaminare le possibili deviazioni nella fedeltà al trattamento e il loro rapporto con gli esiti comportamentali dei giovani e con le variazioni del loro livello di rischio di futuri problemi di condotta, poiché un’elevata aderenza ai principi e alle procedure della MST - probabilmente più difficile da mantenere durante il lockdown - è stata associata a un maggiore successo del trattamento (per esempio Löfholm et al., 2014; Schoenwald et al., 2009).

Sebbene i formati di terapia a distanza si siano diffusi durante la pandemia, per quanto ci risulta la letteratura resta scarsa e riporta risultati contrastanti sull’efficacia di vari interventi sia per i problemi esternalizzanti sia per quelli internalizzanti (Hagen et al., 2025). Se esiti comparabili tra videoconferenza e presa in carico in presenza sono stati documentati nell’assistenza alla salute mentale (Beurs et al., 2022), nell’arteterapia (Le Vu et al., 2022) e in alcuni trattamenti dei disturbi alimentari (Yaffa et al., 2021), è stata dimostrata anche un’efficacia ridotta per giovani con disturbo ossessivo-compulsivo (Storch et al., 2021) e per giovani con comportamenti a rischio come uso di sostanze, delinquenza e attività sessuale (per esempio iniziazione precoce, comportamenti non consensuali), e per le loro famiglie (Haggerty et al., 2023). Una ricerca recente sulla Functional Family Therapy (FFT; Lange et al., 2023) ha osservato che una combinazione di terapia in video e in presenza era associata a tassi di abbandono più bassi e a esiti migliori rispetto al gruppo seguito in presenza. Tuttavia il gruppo di ricerca ha osservato che le sedute telefoniche possono essere più soggette a cancellazioni o mancate presentazioni rispetto alle sedute in presenza o in video (Lange et al., 2023). Sebbene l’alleanza terapeutica e il coinvolgimento non siano valutati direttamente nel presente studio, ricerche precedenti sulla MST (Lange et al., 2022) e sulla FFT (Lange et al., 2023) hanno mostrato che il passaggio alle videoconferenze non ha compromesso l’alleanza terapeutica. Ciononostante, le figure professionali della FFT hanno riferito di aver incontrato difficoltà nel creare coinvolgimento e alleanza terapeutica quando con le famiglie si usavano le videoconferenze (Lange et al., 2023) – due elementi considerati essenziali per esiti favorevoli del trattamento (Cunningham & Henggeler, 1999; Flückiger et al., 2020; Jethwa et al., 2021). Questi risultati sottolineano la necessità di esaminare se gli esiti del trattamento siano cambiati per giovani con problemi di condotta in carico alla MST dopo l’inizio della pandemia di COVID-19.

Gli adolescenti sono stati colpiti in misura sproporzionata dalle restrizioni legate alla pandemia. È stato riportato un aumento dei problemi di salute mentale come ansia e depressione (Samji et al., 2022; Thorisdottir et al., 2021; von Soest et al., 2022) e dei comportamenti esternalizzanti, in particolare tra le ragazze e tra adolescenti più giovani (von Soest et al., 2022). Lo stesso valeva per persone con vulnerabilità preesistenti, come adolescenti con disturbi del neurosviluppo (per esempio disturbo da deficit di attenzione/iperattività [ADHD]), malattie mentali o disturbi del comportamento (Bera et al., 2022; Samji et al., 2022). Sebbene la maggior parte della popolazione giovanile norvegese abbia affrontato bene la pandemia, si è osservata una lieve riduzione della qualità della vita, e una parte consistente di essa ha sperimentato un aumento della solitudine e dei sintomi di ansia e depressione (Bakken, 2021). Sebbene studi condotti in altri contesti abbiano riportato un calo dei tassi di criminalità giovanile per i reati minori (Boman & Gallupe, 2020) e per aggressioni e reati legati alla droga (Revital & Haviv, 2022), i giovani in contatto con il sistema di giustizia minorile hanno sperimentato un aumento del disagio psicologico e del comportamento antisociale (Reid et al., 2022). Un calo dei tassi di criminalità giovanile è stato riscontrato anche nel contesto norvegese (Riaz & Stolt-Nielsen, 2021). Questi risultati suggeriscono che il profilo di adolescenti entrati nei servizi MST dopo l’inizio della pandemia di COVID-19 sia cambiato, il che può avere implicazioni per gli esiti del trattamento e merita ulteriori indagini.

La terapia multisistemica

La terapia multisistemica è un programma di trattamento intensivo basato sulla famiglia e sulla comunità, destinato ad adolescenti tra i 12 e i 18 anni con gravi problemi di condotta (Henggeler et al., 2009). La MST si fonda sulla teoria socio-ecologica (Bronfenbrenner, 1979) e interviene sui fattori di rischio e di protezione presenti nei sistemi sociali in cui il giovane è inserito (per esempio casa, scuola, pari e quartiere) (Henggeler et al., 2009). Le équipe MST sono composte da una figura di supervisione e da tre o quattro figure terapeutiche, disponibili per le famiglie 24 ore su 24, 7 giorni su 7 (Henggeler et al., 2013). Ogni terapeuta segue da tre a cinque famiglie. La durata del trattamento è di solito compresa tra tre e cinque mesi. In Norvegia la MST è attuata dal 1999 come alternativa domiciliare al collocamento in struttura nell’ambito dei CWS (Henggeler et al., 2013), con 24 équipe attualmente attive in tutto il paese. La Norvegia gestisce principalmente minori autori di reato e giovani con comportamenti antisociali sotto i 18 anni nell’ambito dei CWS anziché attraverso il sistema di giustizia minorile (Aase et al., 2020; Olseth et al., 2024). Un ampio insieme di studi condotti in contesti diversi ha documentato la MST come trattamento efficace per giovani con gravi problemi di condotta. Una meta-analisi del gruppo di Van der Stouwe (2014) ha incluso 22 studi (di cui 15 studi controllati randomizzati [RCT], n = 4066 minori) e ha dimostrato effetti del trattamento piccoli ma significativi per tutte le misure di esito tranne la competenza sociale: delinquenza, collocamento extrafamiliare (out-of-home placement, OOHP) - che si riferisce a contesti come la detenzione, l’affido familiare o altri collocamenti non penali -, psicopatologia, uso di sostanze e fattori familiari e relativi ai pari. La meta-analisi ha riportato che la MST è più efficace per giovani di età inferiore e non appartenenti a minoranze, e comparabile tra i generi. Al contrario, uno studio longitudinale di coorte di Keles et al. (2021; N = 1674) ha evidenziato la giovane età e il genere femminile, ma non lo status migratorio, come predittori di traiettorie di crescita più positive. Questi risultati divergenti possono essere spiegati da differenze nel disegno degli studi o nelle misure di esito. Tuttavia, entrambi gli studi convergono nell’indicare la giovane età come predittore costante di esiti positivi della MST. Al contrario, un’altra meta-analisi che ha esaminato 23 RCT con un totale di n = 3987 giovani ha rilevato che gli effetti della MST variavano tra studi, esiti o tempi di misurazione (Littell et al., 2021). Il gruppo di ricerca ha concluso che la base di evidenze era di qualità disomogenea. La meta-analisi includeva esiti sia del modello MST originale per la delinquenza giovanile e per adolescenti con comportamenti antisociali, sia di adattamenti del programma rivolti a diverse condizioni e popolazioni target. Se questo ambito più ampio ha fornito una panoramica più inclusiva dell’efficacia della MST, ha anche introdotto una complessità che può rendere difficile interpretare l’efficacia complessiva della MST standard.

La ricerca nel contesto scandinavo ha mostrato risultati contrastanti. In Norvegia la MST è risultata significativamente più efficace dei servizi CWS abituali (per esempio collocamento in struttura, trattamento domiciliare o monitoraggio e supervisione da parte del servizio sociale a casa della famiglia) nel ridurre i problemi di condotta e nel prevenire l’OOHP sia alla fine del trattamento (Ogden & Halliday-Boykins, 2004; n = 100; RCT) sia due anni dopo l’ammissione (Ogden & Hagen, 2006; n = 75; RCT). Uno studio successivo dello stesso gruppo di ricerca, ma con un disegno pre-test/post-test, ha presentato la MST come solida e abbastanza flessibile da essere efficace per entrambi i generi, sebbene siano emerse alcune differenze di genere per alcuni esiti del trattamento (Ogden & Hagen, 2009; n = 117). Al contrario, un RCT svedese ha riportato che la MST era di efficacia comparabile al trattamento convenzionale sia a sette mesi (Sundell et al., 2008; n = 156) sia a due anni dall’invio (Löfholm et al., 2009; n = 156). È importante notare che questi studi svedesi riportavano una fedeltà al trattamento inferiore rispetto alle precedenti valutazioni della MST, il che ne riduceva la potenza nel rilevare gli effetti del trattamento (Sundell et al., 2008). Per aggiornare una letteratura vecchia di decenni, in Norvegia sono stati condotti due studi più recenti con un disegno pre-test/post-test e campioni più ampi. Questi studi hanno riportato riduzioni significative dei fattori di rischio di futuro comportamento antisociale e di problemi di condotta (Hukkelberg et al., 2022, 2023). Hukkelberg et al. (2022; n = 2018) hanno riferito che questa riduzione dei problemi di condotta persisteva nel tempo, mentre Hukkelberg et al. (2023; n = 2123) hanno rilevato che il livello di comportamento problematico era leggermente aumentato dopo la fine del trattamento.

Partendo dalla necessità di comprendere meglio come le restrizioni pandemiche possano influire sugli esiti dei trattamenti domiciliari, questo studio si propone di rendere conto dell’impatto dei lockdown legati alla COVID-19 sui servizi MST in Norvegia e di indagare i fattori associati agli esiti del trattamento prima e durante la pandemia. Ci si attende che i risultati accrescano le conoscenze sul funzionamento dei CWS, e della MST in particolare, in condizioni di crisi, il che è importante per garantire il miglior trattamento possibile a giovani con gravi problemi di condotta. I risultati possono anche avere implicazioni pratiche per la capacità di adattamento dei servizi e la loro preparazione a future emergenze.

Il presente studio

Utilizzando i dati del monitoraggio routinario degli esiti (routine outcome monitoring, ROM) raccolti a fini di garanzia e miglioramento della qualità, questo studio ha inteso indagare gli esiti del trattamento MST e i fattori predittivi degli esiti durante la pandemia di COVID-19. I dati ROM anonimizzati sono stati estratti da una banca dati clinica per le famiglie che hanno iniziato il trattamento da due anni prima dell’avvio del lockdown per la COVID-19 in Norvegia fino a circa 17 mesi dopo.

Questo studio amplia quindi la ricerca precedente, che aveva valutato gli esiti del trattamento MST in condizioni di incontri in presenza. Per valutare esplicitamente l’evento dello scoppio della COVID-19, sono state esaminate le seguenti domande di ricerca (research questions, RQ):

• RQ1: Le caratteristiche delle persone in carico al momento dell’ammissione erano diverse durante la COVID-19?
• RQ2: La fedeltà al trattamento del personale terapeutico era diversa a seconda del gruppo?
• RQ3: I miglioramenti negli esiti comportamentali e la riduzione del rischio di recidiva ottenuti con la MST sono cambiati durante la pandemia?
• RQ4: Quali variabili avevano potere predittivo nello spiegare gli esiti alla fine del trattamento durante la pandemia?
• RQ5: Quali variabili erano associate ai cambiamenti comportamentali a lungo termine delle persone in carico durante la pandemia?

Poiché la pandemia di COVID-19 ha modificato il contesto del trattamento, ci si attendeva un calo della fedeltà al trattamento, dato che l’aderenza alla procedura MST diventava sempre più difficile. Ciò potrebbe a sua volta aver compromesso l’efficacia della MST. Per rispondere alle domande di ricerca, questo studio è partito da cinque ipotesi:

• che vi fosse stato un cambiamento nella popolazione target della MST,
• che la fedeltà al trattamento del personale terapeutico fosse diminuita,
• che i miglioramenti comportamentali osservati con la MST si fossero ridotti,
• che le variabili predittive dei miglioramenti comportamentali alla fine del trattamento fossero cambiate, e.
• che le variabili associate ai cambiamenti comportamentali a lungo termine delle persone in carico dopo lo scoppio della pandemia fossero cambiate.

Metodo

Partecipanti

Il Norwegian Center for Child Behavioral Development (NCCBD) ha messo a disposizione dati clinici anonimizzati relativi a 2.067 persone partecipanti ammesse alla MST tra il 13 marzo 2018 e il 31 agosto 2021. Questo insieme di dati conteneva informazioni su giovani norvegesi e sulle loro famiglie indirizzati al programma MST dai CWS comunali per problemi di condotta gravi e persistenti. La MST accoglie giovani tra i 12 e i 17 anni con gravi comportamenti di trasgressione di regole o norme, che comportano un rischio di OOHP. Inoltre possono essere accolti nel programma anche minori di dodici anni, di solito insieme a un fratello o una sorella più grande che inizia a ricevere il trattamento MST. La MST esclude giovani (a) che vivono senza alcuna persona adulta che svolga il ruolo di caregiver principale, (b) in gravi condizioni di salute mentale (per esempio con rischio suicidario, in stato psicotico o in pericolo imminente per sé o per altri), (c) che hanno commesso reati sessuali in giovane età (senza altri comportamenti criminali o antisociali), (d) con disturbi dello spettro autistico di grado da moderato a grave che incidono sulla comunicazione e sull’interazione sociale e (e) il cui comportamento all’origine dell’invio è direttamente attribuibile al livello di capacità intellettiva. In totale 46 casi sono stati esclusi dalle analisi successive per l’assenza totale di dati all’ammissione, pari a un tasso di perdita del 2,23%. L’insieme finale di dati comprendeva N = 2,021 giovani tra i 7 e i 18 anni (M = 14.83, SD = 1.60), con una moderata sovrarappresentazione dei ragazzi (63,4%). La maggior parte di adolescenti riportava un background non migratorio (80,2%), mentre le altre persone erano immigrate (10,8%) o figlie di genitori immigrati (9,0%) (background migratorio secondo la definizione di Statistics Norway (2025): (a) Persone immigrate: persone nate all’estero da due genitori nati all’estero e con quattro nonni nati all’estero. (b) Persone nate in Norvegia da genitori immigrati: persone nate in Norvegia da due genitori nati all’estero e che hanno inoltre quattro nonni nati all’estero.)

Procedure

Le figure responsabili delle équipe MST avevano il compito di inserire i dati delle persone in carico nella banca dati clinica della MST. I problemi comportamentali dei giovani e il loro livello di rischio di futuri problemi di condotta sono stati valutati all’ammissione (T₀) e alla dimissione (T₁) per tutti i casi. A T₀ i dati clinici, comprese le informazioni demografiche, sono stati raccolti dalla segnalazione dei CWS e sono stati verificati e completati durante la valutazione iniziale dell’équipe MST. A T₁ le condizioni delle persone partecipanti sono state valutate sulla base dei questionari familiari e dell’interazione dell’équipe MST con la famiglia. L’équipe MST ha continuato a monitorare il mantenimento dei comportamenti a 6, 12 e 18 mesi dalla fine del trattamento (da T₂ a T₄) per chi aveva portato a termine il trattamento, tramite interviste telefoniche ai genitori. Tutte le figure responsabili delle équipe hanno seguito linee guida rigorose in ogni momento di misurazione, per garantirne la coerenza.

Approvazione etica e consenso

Il materiale di dati di questo studio è stato raccolto a fini di garanzia della qualità nell’ambito dell’incarico affidato al NUBU dalla Direzione norvegese per l’infanzia, la gioventù e la famiglia (Bufdir). I dati sono stati de-identificati localmente dalle équipe MST al momento della registrazione e completamente anonimizzati in modo automatico al termine della raccolta. Per i dati raccolti prima del 20 luglio 2018, il trattamento è stato approvato dall’Autorità norvegese per la protezione dei dati (DPA). Dopo tale data è entrato in vigore il Regolamento generale sulla protezione dei dati dell’Unione europea (GDPR), e il trattamento si è basato sul consenso volontario e informato delle famiglie. I Comitati regionali norvegesi per l’etica della ricerca medica e sanitaria (REK) hanno ritenuto che il progetto non rientrasse nell’ambito della legge norvegese sull’etica della ricerca e sulla ricerca medica (rif. 2017/478/REK South-East). Questo studio fa parte di un progetto registrato presso l’Agenzia norvegese per i servizi condivisi nell’istruzione e nella ricerca (SIKT, rif. n. 747969).

Misure

Misure comportamentali

Il trattamento MST in Norvegia ha cinque obiettivi comportamentali generali: la persona giovane (1) vive a casa (cioè non è in detenzione né collocata fuori casa dai CWS), (2) frequenta la scuola o lavora (almeno al 50% del tempo), (3) rispetta la legge (cioè non riceve alcuna conseguenza sociale formale a seguito di reati o infrazioni), (4) non fa uso di droghe (cioè nessun uso di droghe tale da incidere sul funzionamento quotidiano o da avere altre conseguenze gravi) e (5) si astiene dalla violenza e dalle minacce di violenza. Ogni obiettivo comportamentale ha ricevuto una codifica binaria: 1 per l’obiettivo raggiunto e 0 per l’obiettivo non raggiunto. Ai fini dell’analisi, questi cinque obiettivi comportamentali sono stati aggregati in una misura continua compresa tra 0 e 5, in cui un punteggio più alto indica un comportamento più desiderabile, applicabile all’ammissione, alla dimissione e a ogni punto di follow-up.

Misure del rischio

Il rischio di futuri problemi di condotta dei giovani è stato misurato con lo Youth Level of Service/Case Management Inventory – Part I (YLS/CMI; Hoge & Andrews, 2011). Lo YLS/CMI è composto da 42 item dicotomici (presente = 1/ assente = 0) che confluiscono in otto sottoscale. La prima sottoscala (reati/provvedimenti precedenti e attuali) misura il rischio statico, mentre le restanti sette sottoscale (circostanze familiari/genitorialità, istruzione/lavoro, relazioni con i pari, abuso di sostanze, tempo libero/attività ricreative, personalità/comportamento e atteggiamenti/orientamento) riflettono fattori di rischio modificabili o dinamici (Andrews & Bonta, 2010). Alcuni esempi di item sono «supervisione inadeguata», «alcuni amici delinquenti» e «atteggiamenti antisociali/favorevoli alla criminalità». Questo studio ha utilizzato il punteggio totale di queste otto sottoscale come misura del rischio di recidiva, con un livello di rischio che aumenta all’aumentare del punteggio allo YLS/CMI. La versione nella lingua locale dello YLS/CMI è stata tradotta da un gruppo di ricerca norvegese e ritradotta per l’approvazione da parte di Multi Health Systems Inc. (Jakobsen & Kornør, 2017). Hukkelberg et al. (2022) hanno riportato coerenze interne di α = 0.55 all’ammissione e α = 0.71 alla dimissione, mentre Hukkelberg et al. (2023) hanno riportato coerenze rispettivamente di α = 0.56 e 0.71.

Covariate

Durante la pandemia di COVID-19 la Norvegia ha conosciuto variazioni regionali. Le norme di distanziamento sociale differivano da una regione all’altra. Inoltre, le strategie correttive adatte alla Norvegia meridionale non si traducevano facilmente nella pratica clinica del resto del paese, a causa di fattori quali le diverse zone climatiche e le esigenze di formazione. Abbiamo quindi suddiviso la Norvegia in tre regioni: NORTH (nord), MID (centro) e il resto della Norvegia, quest’ultimo come regione di riferimento.

Oltre all’età (in anni) e al sesso (0 se maschio; 1 se femmina), questo studio ha incluso nel profilo demografico delle persone partecipanti il background migratorio (come definito sopra). Sono state introdotte due variabili binarie per indicare rispettivamente le persone immigrate (IMMI1 = 1; IMMI2 = 0) e chi ha genitori immigrati (IMMI1 = 0; IMMI2 = 1), con le persone di origine norvegese (IMMI1 = 0; IMMI2 = 0) come gruppo di riferimento.

Sono state registrate anche informazioni sul fatto che i giovani vivessero in affido familiare, avessero ricevuto o ricevessero cure per la salute mentale, o fossero stati trasferiti da una struttura residenziale per ricevere la MST (sì = 1; no = 0). Anche l’eventuale ricezione precedente di trattamenti basati sulle evidenze per i problemi di condotta (per esempio MST, FFT, Parent Management Training – Oregon [PMTO]) è stata codificata con sì (1) o no (0).

La valutazione continua favorisce l’individuazione e la soluzione dei problemi di fedeltà al programma e di esito del trattamento (Henggeler et al., 2009). Il personale terapeutico è stato sottoposto a verifiche mensili del rispetto delle procedure tramite la Therapist Adherence Measure - Revised (TAM-R; Henggeler et al., 2006), un questionario di 28 item su scale Likert a 5 punti da per niente (1) a moltissimo (5). Il punteggio totale TAM-R è stato calcolato dividendo il numero di item valutati moltissimo per il numero totale di item compilati, ottenendo un punteggio compreso tra 0 e 1. Si considera che chi fa terapia rispetti il modello con un punteggio TAM-R pari o superiore a 0.61 (Henggeler et al., 2006).

Esito del trattamento

Sono stati calcolati due punteggi come misure convergenti degli esiti del trattamento. Il miglioramento comportamentale è stato ottenuto sottraendo l’indicatore dei problemi comportamentali della persona in carico prima del trattamento da quello dopo il trattamento. Il punteggio di riduzione del rischio, invece, è stato ottenuto sottraendo il livello di rischio delle persone partecipanti dopo il trattamento dal livello prima del trattamento. La descrizione dettagliata di tutte le variabili utilizzate in questo studio è riportata nella Tabella supplementare online S1.

Disegno dei gruppi

Per creare gruppi di confronto pertinenti, le persone partecipanti sono state suddivise in tre gruppi in base al lockdown nazionale norvegese del 12 marzo 2020:

• Gruppo A: ha iniziato il trattamento MST tra il 13 marzo 2018 e il 12 marzo 2019; la COVID-19 non ha avuto alcun impatto su questo gruppo né durante la fase di trattamento né durante quella di mantenimento.
• Gruppo B: ha iniziato la MST tra il 13 marzo 2019 e il 12 marzo 2020; sebbene la COVID-19 non abbia inciso sul trattamento di questo gruppo, ha interferito con il periodo di mantenimento.
• Gruppo C: giovani entrati nella MST tra il 13 marzo 2020 e il 31 agosto 2021. Questo gruppo ha subito perturbazioni nell’erogazione della MST sia durante la fase di trattamento sia durante quella di mantenimento.

Analisi statistiche

Abbiamo condotto ANOVA a una via con R (versione 4.2.3) per affrontare la prima e la seconda domanda di ricerca, relative alle differenze nelle caratteristiche all’ingresso e nella fedeltà al trattamento del personale terapeutico tra i tre gruppi. Abbiamo poi studiato le distribuzioni di frequenza del miglioramento comportamentale e della riduzione del rischio come esiti della MST, secondo la domanda di ricerca 3. Per le ultime due domande di ricerca abbiamo impiegato lo stimatore di massima verosimiglianza robusto (MLR) di Mplus 8.10, per la sua robustezza rispetto alla non normalità e alla non indipendenza delle osservazioni (Muthén & Muthén, 2017).

Analisi di regressione

Abbiamo esaminato la previsione degli esiti del trattamento della domanda di ricerca 4 utilizzando come variabile di esito le variazioni negli obiettivi comportamentali delle persone in carico (ΔBHV). Abbiamo inoltre isolato il potere predittivo marginale di ciascuna covariata con il seguente modello di regressione:

ΔBHV = β₀ + β₁MID + β₂NORTH + β₃AGE + β₄FEMALE + β₅IMMI1 + β₆IMMI2 + β₇TAMR + β₈PRIOR + β₉INSTI + β₁₀FOSTER + β₁₁PSYC + ε (1)

Il secondo modello di regressione ha esaminato la relazione tra la riduzione del rischio delle persone partecipanti (ΔRSK) e covariate analoghe a quelle dell’Eq. (1):

ΔRSK = γ₀ + γ₁MID + γ₂NORTH + γ₃AGE + γ₄FEMALE + γ₅IMMI1 + γ₆IMMI2 + γ₇TAMR + γ₈PRIOR + γ₉INSTI + γ₁₀FOSTER + γ₁₁PSYC + ε (2)

Modelli di curva di crescita

Per la domanda di ricerca 5 abbiamo applicato modelli di curva di crescita latente (LGM; Bollen & Curran, 2006) per studiare le variabili associate ai cambiamenti comportamentali a lungo termine delle persone in carico, un approccio ampiamente utilizzato per analizzare i cambiamenti nel tempo (Geiser et al., 2013). Oltre alle covariate comuni alle Eq. (1) e (2), anche le variazioni del livello di rischio (ΔRSK) sono state aggiunte come variabile esplicativa all’LGM. A tutte le intercette dell’LGM sono stati attribuiti carichi fattoriali pari a 1, mentre la pendenza aveva come carichi fattoriali i punti temporali da T₀ a T₄. I carichi fattoriali delle covariate sono stati stimati liberamente con lo stimatore di massima verosimiglianza robusto di Mplus.

Dati mancanti

Sebbene tutti i casi contenessero informazioni complete all’ammissione, i dati mancanti hanno cominciato a comparire alla dimissione, poiché non tutte le famiglie hanno portato a termine il trattamento - per mancanza di alleanza terapeutica, per un OOHP o per altre cause esterne (per esempio malattia, trasferimento della famiglia fuori dall’area di competenza dell’équipe). Il tasso di dati mancanti è salito al 50,22% al follow-up a 18 mesi, poiché per ragioni etiche i dati di follow-up sono stati raccolti solo per chi aveva completato il trattamento. Inoltre i punteggi TAM-R non erano disponibili per il 22,96% (464 casi) a causa delle restrizioni del Regolamento generale sulla protezione dei dati dell’Unione europea (GDPR). In totale, 1.276 casi su 2.021 (63,14%) presentavano dati mancanti in misura variabile. È stata impiegata la procedura di imputazione multipla (MI) integrata in Mplus per creare dieci insiemi di dati imputati. L’MI è considerata la migliore pratica per gestire i dati mancanti, perché migliora la potenza statistica e l’accuratezza rispetto ad altre tecniche (van Buuren, 2018). I parametri dei modelli sono stati stimati separatamente su ciascun insieme di dati imputati e poi combinati secondo le regole di Rubin (Rubin, 1987).

Risultati

Caratteristiche delle persone in carico all’ammissione al trattamento

La Tabella 1 presenta le statistiche descrittive per i tre sottogruppi. Le correlazioni tra ciascuna coppia di variabili sono disponibili nella Tabella supplementare online S2. Le differenze tra i gruppi per le variabili all’ammissione T₀ sono state studiate con ANOVA a una via. La gravità dei problemi comportamentali dei giovani differiva tra i tre gruppi (F_2,2018 = 29.14, p < .001, η² = 0.030), con un carico di problemi più elevato all’ingresso durante la COVID (Gruppo C). Inoltre il gruppo entrato durante la pandemia presentava un’età media più alta (F_2,2018 = 774.46, p < .001, η² = 0.430), una percentuale più alta di persone migranti di prima generazione (F_2,2018 = 6.78, p = .001, η² = 0.007) e più giovani trasferiti da strutture residenziali (F_2,2018 = 13.45, p < .001, η² = 0.010). Sebbene l’ANOVA abbia indicato differenze significative nella percentuale di ragazze tra i tre gruppi (F_2,2018 = 4.14, p = .016, η² = 0.004), tale differenza sembrava sporadica e non legata alla COVID, con le percentuali più basse prima e durante la COVID-19 (rispettivamente Gruppo A e Gruppo C). Quanto alle variazioni geografiche, dopo lo scoppio della COVID-19 sono stati ammessi al trattamento meno adolescenti nella Norvegia centrale rispetto ad altre parti del paese (F_2,2018 = 4.04, p = .018, η² = 0.004).

Fedeltà al trattamento del personale terapeutico

Abbiamo osservato un calo significativo della fedeltà al trattamento nel gruppo entrato durante la pandemia (F_2,1554 = 3.05, p = .048, η² = 0.004).

Esiti del trattamento MST dopo lo scoppio della pandemia

La variazione degli esiti del trattamento MST è stata studiata attraverso la distribuzione del miglioramento comportamentale e della riduzione del rischio dei giovani. La Figura 1 mostra che circa l’83% e il 90% di adolescenti nei tre gruppi hanno registrato rispettivamente un miglioramento del comportamento e una riduzione del livello di rischio. Nonostante un lieve calo del miglioramento del livello di rischio per i giovani che hanno iniziato il trattamento dopo lo scoppio della COVID-19, questi risultati suggeriscono che gli esiti osservati nella MST sono stati per lo più simili prima e durante la pandemia. La Tabella 1 suggerisce anche una tendenza all’aumento della quantità di dati mancanti nelle variabili di esito del trattamento nei tre gruppi. Per esempio, prima della pandemia (Gruppo A) lo 0,35% del campione presentava valori mancanti nelle misure comportamentali alla dimissione (BHV1). Questa percentuale è salita a 0.65 e 0.84 rispettivamente per il Gruppo B e il Gruppo C. Per quanto riguarda il periodo di follow-up, le percentuali di dati mancanti del Gruppo A nei follow-up comportamentali a 6, 12 e 18 mesi erano rispettivamente 30.93, 36.38 e 45,69%. Una tendenza simile è stata osservata per i Gruppi B e C, ma sembra che dopo lo scoppio della COVID meno persone partecipanti abbiano preso parte alle interviste telefoniche successive alla conclusione del trattamento.

Predittori degli esiti a fine trattamento

La multicollinearità tra le variabili predittive nei Modelli 1 e 2 non è sembrata un problema rilevante, data la debole correlazione tra le covariate (si veda la Tabella S2). Le correlazioni per gli esiti comportamentali sono rimaste stabili su livelli da moderati a elevati, indicando che le differenze interindividuali nelle variabili di esito erano stabili nel tempo.

La Tabella 2 riassume i risultati standardizzati delle regressioni che collegano le misure di esito della MST (miglioramento comportamentale ΔBHV e riduzione del rischio ΔRSK) ai predittori. I regressori spiegavano una quota maggiore della varianza nel gruppo entrato durante la COVID che nel gruppo precedente (da R² = 0.025 a R² = 0.057 dal Gruppo A al Gruppo C per il miglioramento comportamentale; da R² = 0.056 a R² = 0.078 per la riduzione del rischio). Le analisi post-hoc con correzione di Tukey per confronti multipli sono riportate nella Tabella supplementare online S3.

Gli esiti del trattamento MST in termini di riduzione del rischio e di miglioramento comportamentale differivano da una regione all’altra. Le persone in carico che hanno iniziato il trattamento nella Norvegia settentrionale dopo l’inizio della pandemia tendevano a presentare una variazione minore sia dell’esito comportamentale (β₂^C = − 0.087, p = .011) sia del livello di rischio (γ₂^C = − 0.082, p = .012) rispetto a chi risiedeva nella Norvegia meridionale. Nella Norvegia centrale i giovani hanno registrato un miglioramento comportamentale comparabile durante la COVID (Gruppo C), ma un cambiamento comportamentale più favorevole nel gruppo precedente alla COVID (β₁^A = 0.092, p = .023) rispetto ai loro pari della Norvegia meridionale. La riduzione del rischio nella Norvegia centrale prima (γ₁^A = − 0.098, p = .006) e durante (γ₁^C = − 0.081, p = .007) la pandemia è stata tuttavia inferiore a quella della Norvegia meridionale.

Dopo l’inizio della pandemia gli esiti del trattamento MST differivano anche in base al profilo demografico delle persone in carico. In questo gruppo le ragazze sembravano avere un miglioramento comportamentale minore (β₄^C= − 0.081, p = .017); per il resto il genere non sembrava predire variazioni dell’esito o del livello di rischio. Le persone partecipanti più grandi (γ₃^C = −0.064, p = .043) e le persone immigrate (γ₅^C = − 0.075, p = .031) che hanno iniziato la MST dopo l’inizio della pandemia sembrano aver avuto esiti del trattamento meno favorevoli in termini di variazione del livello di rischio. In base a entrambi i modelli, dopo lo scoppio della COVID-19 la fedeltà al trattamento è stata il predittore più forte per spiegare rispettivamente il miglioramento comportamentale (β_{7 = 0.156,}^Cp < .001) e la riduzione del rischio (γ₇^C = 0.210, p < .001). La fedeltà al trattamento prediceva in modo significativo la misura del rischio anche prima della pandemia, sebbene con coefficienti di entità minore (γ₇ = 0.191/0.126, p = < 0.001/0.009 rispettivamente per il Gruppo A e il Gruppo B). Infine, gli adolescenti che avevano ricevuto in precedenza cure per la salute mentale hanno registrato una riduzione del rischio più favorevole se avevano iniziato il trattamento durante la pandemia (γ₁₁^C = − 0.072, p = .038).

Variabili associate ai cambiamenti comportamentali a lungo termine

La Figura 2 riassume i risultati dei modelli per le curve di crescita latente degli esiti comportamentali rispettivamente per i Gruppi A, B e C. L’intercetta (i) nell’LGM indicava il punto di partenza della traiettoria di crescita comportamentale di ciascuna persona. I giovani più grandi sembravano presentare un livello di problemi comportamentali più elevato all’ammissione, con la tendenza a iniziare il proprio recupero da punti più bassi rispetto ai pari più giovani. Ciò valeva sia per il gruppo precedente alla pandemia (λ_3i^A = − 0.097, p = .020) sia per quello entrato durante la pandemia (λ_3i^C = − 0.095, p < .001). Inoltre sono state osservate differenze significative per la provenienza da strutture residenziali e per le variazioni del livello di rischio nei tre gruppi. In particolare, gli adolescenti provenienti da strutture residenziali sembravano aver iniziato il trattamento da un livello più basso, sebbene questa differenza si sia ridotta dopo lo scoppio della COVID (λ_9i = − 0.789/–0.735/–0.387, p = < 0.001/< 0.001/0.002 rispettivamente per il Gruppo A/Gruppo B/Gruppo C). D’altra parte, i giovani con profili di maggiore riduzione del rischio presentavano un punto di partenza più alto nella loro traiettoria di crescita (λ_12i = 0.090/0.081/0.088, p < .001/0.001/0.001 rispettivamente per il Gruppo A/Gruppo B/Gruppo C).

Le pendenze (s) negli LGM rappresentavano la velocità del recupero. Solo due delle dodici covariate erano associate alla velocità di recupero delle persone in carico. In primo luogo, dopo la COVID i ragazzi avevano un vantaggio nella velocità di recupero (λ_4s^C = − 0.011, p = .018). In secondo luogo, le persone partecipanti con profili favorevoli di riduzione del rischio avevano una crescita comportamentale comparabile nel Gruppo B, ma velocità più basse nel gruppo precedente alla COVID (λ_12s^A = − 0.002, p = .007) e durante (λ_12s^C = − 0.003, p < .001) la pandemia. Infine, sono stati presi in considerazione andamenti di crescita non lineari per l’LGM, ma il termine quadratico è stato omesso per l’assenza di risultati significativi in tutte le covariate.

Discussione

Nel presente studio sono stati esaminati, per adolescenti con gravi problemi di condotta, i cambiamenti nelle caratteristiche dei giovani, nella fedeltà al trattamento, negli esiti del trattamento e nei predittori degli esiti della MST durante la pandemia di COVID-19 in Norvegia. I risultati forniscono indicazioni sulla solidità del trattamento MST in una situazione di crisi che ostacola le normali modalità di erogazione, e spunti sui fattori che modificano gli esiti del trattamento in tali contesti.

RQ1: Le caratteristiche delle persone in carico all’ammissione erano diverse durante la COVID-19?

Per quanto riguarda la prima domanda di ricerca, i nostri risultati mostrano che la composizione della popolazione target ammessa alla MST è cambiata dopo l’inizio della pandemia. La pandemia sembra aver modificato le caratteristiche delle persone in carico alla MST, con i cambiamenti più marcati osservati nel livello dei problemi comportamentali, nell’età e nella quota di giovani che hanno ricevuto la MST nella Norvegia centrale. Abbiamo inoltre osservato variazioni nel numero di persone trasferite da strutture residenziali e nella prevalenza di persone immigrate. Gli adolescenti assegnati al trattamento MST presentavano livelli medi di carico di problemi più elevati rispetto a quelli precedenti all’inizio della pandemia. Avevano un’età media più alta, ed è aumentata la quota di persone immigrate e di giovani trasferiti da strutture residenziali. Infine, meno adolescenti hanno ricevuto il trattamento MST nella Norvegia centrale rispetto a prima dello scoppio della pandemia.

Tali cambiamenti, tuttavia, si sono verificati gradualmente a partire dal primo gruppo di riferimento, due anni prima della pandemia, fino a dopo l’inizio della pandemia. È quindi difficile stabilire se queste differenze nelle caratteristiche delle persone in carico siano state una conseguenza diretta o indiretta delle restrizioni sociali adottate per contenere il virus, del modo in cui i CWS e le équipe MST hanno gestito la crisi, oppure di un cambiamento graduale nel profilo dell’utenza della MST, per esempio in funzione dei bisogni della popolazione target, o di altri eventi concomitanti. Il maggiore carico vissuto dagli adolescenti a causa delle restrizioni sociali legate alla COVID-19 (per esempio Reid et al., 2022; Samji et al., 2022; von Soest et al., 2022) può sostenere l’ipotesi che questi cambiamenti siano stati, almeno in parte, una conseguenza della pandemia. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche sulla situazione post-COVID per far luce sulle cause di questi cambiamenti nelle caratteristiche all’ammissione.

Una possibile spiegazione dell’aumento del livello di problemi comportamentali prima del trattamento è il contemporaneo aumento dell’età media. In questo studio i giovani più grandi tendevano ad avere un carico di problemi maggiore all’ammissione, il che può dipendere da una storia prolungata di gravi problemi di condotta che aumenta il rischio di gravi processi di marginalizzazione (per esempio maggiore affiliazione a pari antisociali e perdita di esperienze di sviluppo positive nei diversi contesti) (Keles et al., 2021). Nonostante questo aumento del livello di problemi comportamentali prima del trattamento nel gruppo post-COVID, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel livello di rischio di futuri problemi di condotta prima e dopo l’inizio della pandemia. Questi risultati suggeriscono che, sebbene dopo l’inizio della pandemia il carico medio di problemi dei giovani sia aumentato, il loro livello di rischio non ha mostrato in media alcuna variazione.

RQ2: La fedeltà al trattamento del personale terapeutico era diversa a seconda del gruppo?

Per quanto riguarda la seconda domanda di ricerca, i risultati mostrano un calo della fedeltà al trattamento, sebbene un punteggio medio di 0.75 (SD_TAMR = 0.24) resti adeguato rispetto alla soglia di 0.61. L’aumento delle deviazioni standard (si veda la Tabella 2) durante la COVID può indicare variazioni maggiori tra figure terapeutiche e/o tra famiglie. La pandemia sembra quindi aver inciso sulla capacità del personale terapeutico di attenersi alla procedura MST, che è significativa per esiti positivi del trattamento (per esempio Löfholm et al., 2014; Schoenwald et al., 2009).

RQ3: I miglioramenti negli esiti comportamentali e la riduzione del rischio di recidiva ottenuti con la MST sono cambiati durante la pandemia?

Nonostante una riduzione della fedeltà al trattamento, i risultati di questo studio non hanno mostrato alcuna evidenza che la COVID-19 abbia modificato in modo significativo il miglioramento comportamentale e la riduzione del rischio dopo la MST in Norvegia. Questa osservazione è coerente con la ricerca sugli esiti di altri interventi durante la pandemia (per esempio Beurs et al., 2022; Lange et al., 2023; Le Vu et al., 2022; Hagen et al., 2025; Yaffa et al., 2021). Le variazioni osservate negli esiti del trattamento MST sembrano quindi simili prima e dopo lo scoppio della pandemia. Ciò contrasta con l’ipotesi di una riduzione dei miglioramenti comportamentali e delle riduzioni del rischio ottenuti con la MST dopo lo scoppio della pandemia. La capacità del personale terapeutico di fare «tutto ciò che serve» per aiutare le famiglie a raggiungere gli obiettivi del trattamento (Henggeler et al., 2009), compresa la sua creatività e la sua perseveranza nell’adattarsi alle difficoltà, può contribuire a spiegare questo risultato.

Il potenziale della MST di produrre un miglioramento comportamentale e una riduzione del rischio per la maggior parte dei giovani è in linea con risultati precedenti (si veda per esempio Keles et al., 2021). Tuttavia sono state riportate anche alcune variazioni in relazione alle traiettorie di miglioramento e di peggioramento per i diversi esiti comportamentali. Sono quindi necessarie ulteriori ricerche per comprendere meglio l’impatto immediato della MST sui diversi esiti comportamentali (per esempio vivere a casa, rispettare la legge) e sui livelli di rischio di recidiva nelle sottoscale (per esempio famiglia/genitorialità, relazioni con i pari) durante la pandemia, e potenzialmente dopo. Infine, la ricerca futura potrà esplorare il profilo delle persone in carico che hanno registrato un peggioramento dopo il contatto con la MST (circa il 4,1% e il 2,5% di adolescenti rispettivamente per l’esito comportamentale e per il livello di rischio).

RQ4: Quali variabili avevano potere predittivo nello spiegare gli esiti alla fine del trattamento durante la pandemia?

Anche se gli esiti del trattamento MST non sono stati peggiori per adolescenti che hanno iniziato il trattamento durante la pandemia di COVID-19, sembra esserci stato un cambiamento nella capacità di diverse variabili di predire gli esiti alla fine del trattamento. Ciò potrebbe essere legato al calo della fedeltà al trattamento dopo l’inizio della pandemia. Allo stesso tempo, la fedeltà al trattamento sembra avere un peso maggiore sull’esito per adolescenti entrati in trattamento dopo l’inizio della pandemia. Un’elevata aderenza alla procedura MST sembra quindi particolarmente importante nei periodi turbolenti.

Sembrano esserci anche alcune differenze geografiche: le persone partecipanti alla MST nella Norvegia settentrionale sono state più colpite dalla pandemia di COVID-19, con un minore miglioramento comportamentale e una riduzione del rischio più contenuta. Una possibile spiegazione di questi esiti meno favorevoli sono gli inverni più lunghi, che potrebbero aver reso difficile attuare alternative agli incontri in presenza durante il primo lockdown nazionale. Inoltre una distribuzione dei vaccini sbilanciata a favore della Norvegia meridionale (Eriksen & Bendixen, 2021) ha portato a restrizioni più severe «alla fine della pandemia» nel nord, il che può aver inciso sul modo in cui si sono svolte le sedute MST. I limiti dei dati (per esempio sul formato degli incontri o sulle descrizioni della situazione da parte del personale terapeutico) impediscono di indagare più in dettaglio le condizioni legate alle variazioni regionali degli esiti immediati della MST.

Contrariamente a risultati precedenti (Barth et al., 2007a; Keles et al., 2021; van der Stouwe et al., 2014), questo studio non rileva alcuna evidenza che un’età più avanzata sia associata a esiti del trattamento meno favorevoli, salvo una minore riduzione del rischio di recidiva per i giovani che hanno iniziato la MST dopo l’inizio della COVID. Una possibile spiegazione di questa minore riduzione del rischio nei giovani più grandi è che, durante gli obblighi di distanziamento sociale, sia stato più difficile intervenire su fattori centrali per questa fascia d’età, come i fattori legati alla scuola e ai pari (van der Stouwe et al., 2014), che diventano più predittivi della recidiva con l’aumentare dell’età (Van der Put et al., 2011). Inoltre può essere più facile coinvolgere adolescenti nel proprio trattamento e svolgere un lavoro più individuale attraverso sedute in presenza, un fattore di particolare importanza nel trattamento di adolescenti più grandi (Keles et al., 2021). Le evidenze secondo cui il periodo pandemico è stato il più duro per i giovani più grandi (oltre che per le ragazze; Bakken, 2021), il che può aver aggravato il loro carico di problemi, offrono un’altra importante linea di indagine per la ricerca futura. Tuttavia, per la mancanza di dati sui comportamenti internalizzanti, nel presente studio non è possibile delineare ulteriormente il potenziale impatto dei problemi internalizzanti sugli esiti del trattamento MST in base all’età e al genere.

Le persone immigrate sono passate dal non presentare alcuna differenza osservabile negli esiti del trattamento prima della pandemia rispetto agli altri giovani (contrariamente a un risultato precedente; van der Stouwe et al., 2014) a una minore riduzione del rischio dopo l’inizio della pandemia. Le maggiori difficoltà nel creare coinvolgimento (e alleanza) durante l’obbligo di distanziamento sociale potrebbero spiegare questa tendenza, poiché le barriere linguistiche potevano rappresentare un ostacolo maggiore per alcune di queste persone partecipanti quando gli incontri in presenza erano limitati. La comunicazione non verbale è importante per un’interazione significativa tra chi fa terapia e la persona assistita (Pfender & Caplan, 2022), e il passaggio a strumenti più bidimensionali come le sedute telefoniche e in video, in cui gran parte del linguaggio del corpo va perduta (per esempio Lange et al., 2023), può accentuare le difficoltà di comprensione. Ciò a sua volta può rendere più difficile per il personale terapeutico creare coinvolgimento e alleanza. Inoltre, la mancanza di attrezzature tecniche e di competenze adeguate potrebbe aver compromesso la qualità delle sedute digitali per questo sottogruppo. Anche l’insicurezza economica potrebbe aver influito sulla loro ricettività al trattamento, dal momento che le persone immigrate erano sovrarappresentate nelle professioni colpite dai licenziamenti durante la pandemia (Olsen, 2021). Inoltre, in Norvegia la pandemia ha colpito alcuni gruppi di persone immigrate più duramente del resto della popolazione in termini di contagi e ricoveri (Indseth et al., 2020). È quindi possibile che anche altri fattori abbiano inciso sugli esiti del trattamento MST. Data la mancanza di dati in questo studio (per esempio sul livello socioeconomico), studi futuri potranno esplorare questo aspetto.

Sembra inoltre che gli adolescenti che hanno iniziato il trattamento dopo l’inizio della pandemia di COVID-19 e che avevano ricevuto cure per la salute mentale abbiano avuto una riduzione del rischio di recidiva meno favorevole. Barth et al. (2007b), utilizzando una diversa misura di esito, hanno analogamente riportato esiti più favorevoli tra i giovani che non avevano ricevuto cure per la salute mentale. Questo risultato può indicare che alcuni di questi giovani presentavano vulnerabilità aggiuntive associate a esiti del trattamento inferiori. Poiché questi adolescenti erano comparabili, per livello di problemi comportamentali all’ammissione, a quelli non in contatto con i servizi di salute mentale, sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare la causa di questo risultato.

RQ5: Quali variabili erano associate ai cambiamenti comportamentali delle persone in carico durante la pandemia?

Non è stata osservata alcuna differenza di genere fino all’inizio della pandemia, dopo il quale i ragazzi hanno mostrato un recupero comportamentale più favorevole. L’assenza di differenze di genere prima della pandemia nella previsione dell’esito comportamentale è in linea con la ricerca precedente (Hukkelberg et al., 2023; Ogden & Hagen, 2009; van der Stouwe et al., 2014). La COVID-19 potrebbe poi aver alterato questo equilibrio attraverso il comportamento antisociale dei giovani. I ragazzi tendono a commettere più frequentemente reati violenti e altri tipi di reati (Moffitt et al., 2001; Ogden & Hagen, 2009), come il furto (Moffitt et al., 2001; Storvoll et al., 2003), mentre le ragazze commettono più spesso infrazioni legate allo status di minore, come le fughe da casa (Ogden & Hagen, 2009), e abuso di droghe e alcol (Moffitt et al., 2001; Ogden & Hagen, 2009). Poiché la maggior parte di questa delinquenza giovanile avviene in gruppi di pari antisociali (per entrambi i generi; Dishion & Patterson, 2006), è possibile che le misure di restrizione sociale e la chiusura di diverse attività commerciali abbiano ridotto le occasioni, soprattutto per i ragazzi, di commettere reati e di fare uso di sostanze, esponendoli al tempo stesso meno all’influenza di pari antisociali. Questa ipotesi è ulteriormente sostenuta dal calo dei tassi di criminalità giovanile, sia nel contesto norvegese (Riaz & Stolt-Nielsen, 2021) sia in altri contesti con sistemi di giustizia minorile molto diversi da quello norvegese (Boman & Gallupe, 2020; Revital & Haviv, 2022). Ciò a sua volta potrebbe aver reso più facile intervenire con questo gruppo di giovani, anche se il personale terapeutico ha potuto lavorare meno sul contesto dei pari.

Inoltre, questi argomenti possono anche offrire una possibile spiegazione del perché, dopo l’inizio della pandemia, ma non prima, i ragazzi abbiano avuto esiti del trattamento a lungo termine più vantaggiosi in una fase più precoce. Secondo l’LGM, i livelli iniziali dei problemi di condotta variano da una persona all’altra e, in linea con la ricerca precedente (per esempio Moffitt & Caspi, 2001; Ogden & Hagen, 2009), le ragazze tendono ad avere livelli di problemi di condotta inferiori a quelli dei ragazzi all’inizio del trattamento. Inoltre i giovani più grandi sembrano iniziare la loro traiettoria di crescita comportamentale con un carico di problemi maggiore all’ammissione.

Diversamente da questi andamenti più generali, dopo l’inizio della COVID-19 sembra esserci un calo del carico di problemi negli adolescenti trasferiti da strutture residenziali. Questo cambiamento del punto di partenza della traiettoria di crescita comportamentale rispetto a prima della pandemia può essere il risultato del fatto che questo gruppo (che inizialmente tende ad avere più problemi di condotta, per esempio Barth et al., 2007b; Drange et al., 2022) abbia avuto meno occasioni di mettere in atto comportamenti antisociali e di commettere reati a causa dei lockdown. Questa interpretazione comporta però alcune incertezze, come il significativo aumento del numero di giovani in questo gruppo rispetto a prima dell’inizio della pandemia. Questo cambiamento potrebbe avere cause più sistemiche. Nonostante questa differenza all’ammissione, sia i giovani trasferiti da strutture residenziali sia quelli senza questa storia hanno avuto lo stesso tasso di crescita, il che implica che gli esiti del trattamento MST sono stati simili per entrambi i gruppi prima e dopo lo scoppio della pandemia.

Inoltre, la velocità di recupero è stata comparabile per le persone partecipanti con profili di maggiore riduzione del rischio che avevano iniziato il trattamento prima dell’inizio della pandemia ma ricevuto le valutazioni di follow-up durante la pandemia (Gruppo B). Né sembrano esserci state alterazioni significative degli esiti longitudinali del trattamento dopo l’inizio della pandemia, sebbene alcuni sottogruppi abbiano registrato variazioni nel miglioramento comportamentale e nella riduzione del rischio alla fine del trattamento. Ciò può indicare un miglioramento differito del comportamento per la maggior parte delle persone partecipanti, in linea con uno dei principi del trattamento MST: la MST è concepita per favorire la generalizzazione del trattamento, mettendo i caregiver in condizione di mantenere ed eventualmente migliorare gli esiti una volta concluso il trattamento.

Limiti e ricerca futura

Il presente studio presenta diversi limiti. L’inclusione dell’intera popolazione di giovani norvegesi in carico alla MST rappresenta un contributo significativo per generalizzare i risultati a tutti i giovani e a tutte le famiglie che hanno seguito il trattamento MST nel periodo in esame. Va tuttavia notato che la quota di dati mancanti era più alta di quanto sarebbe auspicabile e che alcuni trattamenti sono stati interrotti per mancanza di alleanza con la famiglia, per il collocamento della persona giovane in OOHP o per altre cause esterne (per esempio malattia, trasferimento della famiglia fuori dall’area di competenza dell’équipe). Ciò può incidere sulla generalizzabilità a tutti i giovani e a tutte le famiglie che seguono il trattamento MST. Nonostante questo limite, lo studio amplia la letteratura precedente sulla MST, che aveva esaminato campioni norvegesi composti soltanto da chi aveva completato la MST (per esempio Keles et al., 2021; Ogden & Halliday-Boykins, 2004), e l’uso dei dati ROM rafforza la validità esterna dello studio, poiché i dati rispecchiano la pratica clinica ordinaria del trattamento MST (Hodgson et al., 2007).

In secondo luogo, alcune differenze tra i gruppi, come la dimensione dei gruppi e la durata del periodo di ammissione, possono aver contribuito ad alcuni dei cambiamenti osservati dopo l’inizio della pandemia di COVID-19. Questo studio non ha indagato come il primo lockdown abbia inciso soltanto su chi ha iniziato la MST in quel periodo, né ha controllato la variazione stagionale (per esempio meno invii nei mesi estivi) analizzando ciascun gruppo per trimestri o quadrimestri, il che avrebbe potuto aumentare la validità interna dello studio. Il disegno dei gruppi è comunque ritenuto pertinente, poiché coglie il funzionamento della MST nel tempo durante una crisi nazionale. In terzo luogo, poiché ai fini dell’analisi sono stati utilizzati soltanto il numero di esiti comportamentali raggiunti e il punteggio totale del rischio di recidiva, il presente studio non coglie quali specifici obiettivi comportamentali i giovani abbiano raggiunto nei diversi momenti, né il loro profilo di rischio nelle sottoscale. Poiché alcune ricerche indicano differenze nell’effetto del trattamento in base agli esiti, per esempio in relazione al genere (per esempio Keles et al., 2021; Ogden & Hagen, 2009), la ricerca futura potrà indagare in modo specifico i cambiamenti negli esiti della MST dopo l’inizio della COVID-19 considerando separatamente i punteggi delle sottoscale dello YLS/CMI e i cinque esiti comportamentali.

In quarto luogo, questo studio esplorativo non include informazioni sui comportamenti internalizzanti degli adolescenti, che potrebbero contribuire a spiegare alcuni dei suoi risultati, dato che dopo l’inizio della COVID-19 è stato documentato un aumento dei problemi internalizzanti (Bakken, 2021; Samji et al., 2022). In quinto luogo, a causa delle restrizioni del GDPR, i dati TAM-R non sono stati raccolti e registrati in modo sistematico. Ciò può aver inciso sulla validità e sulla rappresentatività dei punteggi TAM-R. Inoltre, poiché Mplus 8.9 non è in grado di fornire una standardizzazione per intervalli non fissi, non è stato possibile interpretare l’entità dei parametri non standardizzati dell’LGM. Gli studi futuri dovrebbero tuttavia utilizzare coefficienti standardizzati, così da poter considerare anche l’entità dei coefficienti. Infine, non è stata esaminata la possibile interazione tra le covariate nei modelli di regressione, come l’interazione tra genere ed età o tra età e fedeltà al trattamento.

Conclusione

Questo studio ha esaminato come la MST norvegese sia stata colpita dai lockdown legati alla COVID-19 e ha indagato i fattori che hanno influito sugli esiti del trattamento prima e dopo l’inizio della pandemia. Si osserva un cambiamento nelle caratteristiche della popolazione target ammessa alla MST dopo l’inizio della pandemia, insieme a un calo della fedeltà al trattamento. Nonostante la riduzione della fedeltà durante la crisi, i risultati indicano che la MST continua a favorire miglioramenti comportamentali e a ridurre il rischio tra gli adolescenti. I risultati suggeriscono che la fedeltà al trattamento è particolarmente importante per esiti positivi in condizioni avverse. Anche se nel complesso la MST produce cambiamenti positivi nel comportamento e nei livelli di rischio dei giovani dopo l’inizio della pandemia, sia subito dopo il trattamento sia negli esiti a lungo termine, diversi sottogruppi di giovani sembrano registrare una riduzione temporanea del miglioramento comportamentale ottenuto con il trattamento rispetto a prima della pandemia. Sono quindi necessarie ricerche future sui fattori che potrebbero contribuire a garantire che anche questi sottogruppi di adolescenti possano ottenere dalla MST gli stessi esiti benefici in future situazioni di crisi simili. Nonostante i suoi limiti, questo studio offre spunti preziosi sul funzionamento dei CWS, e della MST in particolare, durante una crisi nazionale.