Il disturbo borderline di personalità nelle persone delle Prime Nazioni

Come conseguenza diretta del trauma coloniale, le famiglie delle Prime Nazioni risultano vivere sofferenza psicologica e problemi di salute mentale in misura maggiore rispetto alla popolazione generale (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Sebbene si ritenga che il trauma complesso sia causalmente legato ad alcune condizioni di salute mentale come il DBP (Luyten, Campbell, & Fonagy, 2019), si sa molto poco della sua prevalenza effettiva nelle famiglie delle Prime Nazioni. Benché la letteratura abbia documentato l’importanza di comprendere i fattori contestuali, sociali e storici che incidono sulle persone delle Prime Nazioni con una diagnosi di disturbo borderline di personalità (DBP) (Fromene & Guerin, 2014; Fromene, Guerin, & Krieg, 2014), le altre pubblicazioni sul tema sono scarse. Nei contesti clinici questi quadri vengono forse indicati più spesso come «trauma complesso»: forse per evitare etichette che perpetuano ulteriormente lo stigma in un gruppo fortemente marginalizzato, o forse perché il tema ha ricevuto pochissima attenzione. Ciononostante, la prevalenza del DBP è stata documentata a livello mondiale, in molti paesi e culture diversi, con eziologia, sintomi e presentazioni borderline simili (Ikuta et al., 1994; Mors, 1988). Sebbene la ricerca mostri che il DBP è un disturbo riconosciuto a livello internazionale, sono state individuate anche variazioni nella prevalenza dei sintomi in base alla cultura (Jani, Johnson, Banu, & Shah, 2016). Ciò indica la possibilità di un bias transculturale nell’identificazione e nella diagnosi.

Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5ª ed.; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013) definisce la presentazione del DBP come un modello pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività. Tra le esperienze tipiche figurano gli sforzi per evitare l’abbandono relazionale e ridurre l’ansia di separazione, una storia di relazioni interpersonali intense e instabili (per esempio, spesso oscillanti tra idealizzazione e svalutazione), disturbi dell’identità, comportamenti distruttivi di acting out (per esempio, suicidalità, uso di sostanze, promiscuità), instabilità affettiva causata dalla reattività emotiva, sentimenti persistenti di vuoto e una regolazione emotiva intensa e spesso mal modulata (per esempio, frequenti crisi drammatiche). La letteratura generale sul tema identifica chiaramente le influenze sistemiche nei fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti del DBP. Per esempio, è più probabile che il DBP si sviluppi quando gli anni formativi trascorrono in contesti familiari disfunzionali segnati da disturbi dell’attaccamento (Kernberg, 1984). Inoltre, le crisi ricorrenti sono spesso di natura relazionale o, quanto meno, si presentano come reazioni emotive allo stress provocato da conflitti relazionali (Gunderson & Lyoo, 1997). Se mappate, queste difficoltà del DBP si presentano sia orizzontalmente, nella famiglia ristretta, sia verticalmente, attraverso le generazioni (Allen, 2004).

L’interazione tra il DBP e i sistemi familiare e terapeutico

Spesso le persone che portano una diagnosi di DBP provengono da famiglie con storie traumatiche. Di frequente la trama del trauma si ripete attraverso le generazioni (Allen, 2004). In generale, problemi come l’uso di alcol o di sostanze, l’abuso fisico o sessuale, la trascuratezza e la malattia mentale rendono spesso la famiglia incapace di far fronte alla propria vita. Sono state osservate anche presentazioni transgenerazionali, secondarie a disturbi di personalità dei genitori non diagnosticati e non trattati o ad altri problemi di salute mentale come il disturbo depressivo (Links & Munroe-Blum, 1990; Paris, 1994). Avere un genitore con una grave malattia mentale può alterare la percezione che la generazione successiva ha delle relazioni sane e sicure (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019). Le famiglie delle persone con DBP riferiscono di sentirsi spesso sovraccaricate e sopraffatte e di avere grandi difficoltà nel far fronte alle reazioni emotive e ai comportamenti intensi che definiscono il disturbo (Mitton & Links, 1996). Conflitti e relazioni tese fanno spesso parte delle difficoltà vissute dalle famiglie, così come l’essere testimoni di comportamenti distruttivi di acting out, traumatici, del familiare con DBP (Gunderson, Berkowitz, & Ruiz-Sancho, 1997). La letteratura suggerisce inoltre che, in generale, queste famiglie hanno una comprensione limitata del DBP e riferiscono spesso di sentirsi escluse dal processo di cura (MacFarlane, 2004a, b).

Le dinamiche familiari disfunzionali e i processi e modelli interattivi contribuiscono in egual misura alla manifestazione della reattività emotiva e comportamentale nella persona con DBP. Inoltre, la letteratura sottolinea la rilevanza del concetto di figure genitoriali poco coinvolte o ipercoinvolte (Berkowitz & Gunderson, 2002): critiche eccessive, ostilità, tagli emotivi e fusione sono spesso tra le ragioni dei comportamenti di acting out. Questi processi familiari disfunzionali possono anche creare ambienti domestici invalidanti, che producono vulnerabilità e sensibilità nella persona con DBP, la quale cresce con la sensazione che le proprie risposte emotive fossero sbagliate (Allen & Farmer, 1996). Nel DBP il taglio emotivo reattivo tende a verificarsi quando i membri della famiglia sono percepiti come poco solidali o minacciosi (Lawson, 2004). Ciò, unito a un invischiamento ostile e a una scarsa differenziazione, produce il «tira e molla» osservato nelle relazioni interpersonali, che nel tempo le rende instabili, compromettendo individualità e autonomia.

Il tema delle relazioni tese si estende anche ai servizi clinici che sostengono la persona con DBP (Giffin, 2008). Il rischio di violazione dei confini, i dilemmi professionali ed etici e un transfert caotico possono rapidamente sopraffare il sistema terapeutico. Le persone con DBP mettono spesso alla prova i confini in terapia, saggiando la tenuta e l’impegno di chi conduce la terapia e dell’équipe di supporto (Kreisman & Kreisman, 2004). La disparità di potere e l’ostilità tra sistema clinico e sistema familiare possono anch’esse influire in modo significativo sugli esiti del trattamento (Choi, 2018). Il modello medico che governa i servizi di salute mentale affida tutte le decisioni sulla gestione del trattamento alla psichiatria, talvolta con pochissimo coinvolgimento della persona e della sua famiglia (Dunne & Roger, 2011). Inoltre, gli squilibri di potere all’interno della stessa équipe curante, dovuti a una rigida gerarchia verticale, possono contribuire a togliere ulteriore potere alla persona con DBP e alla sua famiglia (Choi, 2018). Allen (2004, p.138) rafforza l’idea che i servizi possano talvolta replicare inconsapevolmente «la frammentazione, l’incoerenza, l’inaffidabilità e l’intrusività che possono aver caratterizzato le prime esperienze di queste persone utenti».

L’isomorfismo è probabilmente secondario alla difficoltà di sostenere queste persone, a causa della loro complessità e del difficile compito di gestire il transfert, che spesso riflette proiezioni regressive di relazioni tossiche passate o attuali sulla relazione terapeutica (Kreisman & Kreisman, 2004). Le relazioni terapeutiche vengono allora messe alla prova e i servizi possono mettersi sulla difensiva e colpevolizzare la persona secondo uno schema simile a quello che si verifica a casa, con conseguenti rotture gravi. Questi processi rafforzano il senso di abbandono che le persone con DBP temono. Si osservano autosabotaggio e comportamenti reattivi impulsivi; il «licenziamento» dell’équipe di supporto avviene in modo simile a come si taglia fuori il familiare svalutato.

Approcci sistemici integrativi per il trattamento del DBP

Data la diversità dei sistemi di conoscenza aborigeni e il senso del collettivo, in particolare per quanto riguarda il ruolo della famiglia e della comunità, i paradigmi sistemici costituiscono una base ideale per il lavoro terapeutico. Sebbene attualmente non vi siano evidenze pubblicate a sostegno dell’uso della terapia sistemica con persone delle Prime Nazioni con disturbi di personalità, la terapia narrativa è comunemente utilizzata per questioni di benessere sociale ed emotivo (Wingard, Johnson, & Drahm-Butler, 2015). Più in generale, se le forme singole di terapia familiare hanno la reputazione di essere in gran parte inefficaci nel trattamento dei disturbi di personalità, negli ultimi 20 anni sono emersi esiti positivi dall’uso di approcci sistemici integrativi per il DBP (MacFarlane, 2004a, b). Gli attuali approcci familiari al trattamento del DBP sono tipicamente multidimensionali e integrativi e combinano spesso concetti sistemici con elementi tratti da paradigmi diversi, come quello biologico, farmacologico, psicodinamico e cognitivo-comportamentale (MacFarlane, 2004a, b). La terapia integrativa è descritta come una pratica progressiva che fonde diversi approcci terapeutici, con i loro strumenti e le loro tecniche, adattandoli poi ai bisogni della singola persona (Zarbo, Tasca, Cattafi, & Compare, 2015). Alcuni approcci integrativi prevedono un pieno «eclettismo» (attingere in egual misura a una varietà di modelli diversi), mentre altri optano per un «prestito selettivo», che consente a chi conduce la terapia di seguire il proprio modello preferito ricorrendo occasionalmente a tecniche di altri approcci (Nichols, 2011). Gli approcci sistemici integrativi sono utili perché offrono maggiore flessibilità e producono una maggiore efficacia del trattamento (Norcross & Goldfried, 2005).

La terapia sistemica integrativa (IST, dall’inglese) è uno di questi modelli ed è stata utilizzata con successo nel trattamento dei disturbi di personalità (MacFarlane, 2004a, b). In essa la terapia sistemica è integrata con elementi degli approcci psicodinamico, cognitivo-comportamentale, interpersonale e psicobiologico. Inoltre, la IST adotta una prospettiva socio-costruttivista abbinata a uno sguardo narrativo (White & Epston, 1990). Con caratteristiche fondamentali basate sul lavoro di Boscolo, Cecchin, Hoffman e Penn (1987), il principale metodo di intervento comprende l’«intervista interventiva» (Tomm, 1984); il cambiamento avviene poi attraverso il processo delle domande circolari e riflessive. Analogamente, la Unified Therapy (Allen, 2017) offre anch’essa un modello di trattamento del DBP che integra elementi delle teorie psicodinamica, cognitivo-comportamentale e dei sistemi familiari. Nel modello terapeutico sono incorporate anche tecniche delle terapie esperienziali ed esistenziali. La premessa della Unified Therapy è che il DBP si sviluppi in risposta a un grave conflitto psicodinamico vissuto dai genitori della persona riguardo al ruolo genitoriale, e che i processi interattivi ricorrenti nella famiglia d’origine agiscano da fattori scatenanti dei comportamenti di acting out.

È stato documentato anche un altro modello che combina il trattamento familiare con la terapia cognitivo-comportamentale (TCC) (Kreisman & Kreisman, 2004). Questo modello postula che, in un sistema familiare, tutti i membri vivano gli eventi all’interno di un contesto specifico dei propri ruoli. Così, ciascun membro della famiglia è influenzato in modo diverso dalle azioni e dai comportamenti degli altri. Adottando uno sguardo sistemico nell’osservare i processi interattivi dei membri della famiglia e il ruolo che svolgono nelle crisi, il lavoro terapeutico viene poi rafforzato fondendo psicoeducazione ed elementi della TCC. Per esempio, si dedica un impegno particolare alla ristrutturazione cognitiva, nel tentativo di sviluppare migliori modelli di interazione.

Anche i paradigmi psicoanalitici delle relazioni oggettuali sono stati applicati con successo alla terapia di coppia con disturbi di personalità (McCormack, 2004). Questo approccio presuppone che ci relazioniamo agli altri in base ad aspettative formate dalle nostre prime esperienze, che ci hanno lasciato oggetti interni (interpretazioni su noi stessi e sugli altri). McCormack (2004) ritiene che i matrimoni segnati da disturbi di personalità siano spesso relazioni indifferenziate, polarizzate e complementari tra parti del sé e parti dell’oggetto. Il processo terapeutico comporta uno spostamento fluido tra un focus sistemico interpersonale sul rapporto tra i coniugi e sulla generazione del transfert, e un focus intrapsichico attraverso interazioni diadiche separate tra terapeuta e ciascun coniuge, che consentono di elaborare il transfert di ciascuno. L’obiettivo è aiutare la coppia a comprendere le proprie motivazioni di fondo e a risolvere il conflitto legato al bisogno di un attaccamento sicuro. Analogamente, Lord (2007) propone un approccio che integra elementi psicodinamici e sistemici per il trattamento del DBP e sottolinea l’importanza di coinvolgere l’équipe curante come partecipante a un sistema relazionale riparativo che mira a contenere l’ansia e a sostenere la persona, affinché possa impegnarsi più efficacemente nel processo terapeutico. Inoltre, questo modello considera il DBP attraverso la lente del trauma e richiede una dimensione relazionale della terapia che aiuti a instaurare il senso di sicurezza di cui la persona ha bisogno per stabilizzarsi, oltre che per ridurre le crisi e i comportamenti distruttivi di acting out.

Un modello sviluppato specificamente per madri con DBP fonde la terapia dei sistemi familiari di Bowen con la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR; Lawson, 2004). L’obiettivo del trattamento è aumentare la differenziazione del sé e ridurre l’ansia di separazione e la paura dell’abbandono. Si utilizza un genogramma per presentare e discutere le informazioni familiari nel contesto dei modelli e dei processi relazionali. Particolare attenzione è riservata a separazione e individuazione, differenziazione e fusione. Le domande di processo servono a incoraggiare una riflessione profonda su questi fattori. Viene poi integrato l’EMDR, che attiva una comunicazione rapida tra i due emisferi cerebrali mentre la persona elabora un pensiero, un sentimento o un’esperienza specifici, creando una percezione più equilibrata grazie all’integrazione delle prospettive sia positive sia negative, il che a sua volta riduce la scissione e i messaggi emotivi contraddittori che generano la dinamica interpersonale del «tira e molla».

Anche le scuole di terapia familiare di seconda generazione sono state integrate con altre terapie nel trattamento del DBP. Per esempio, Bernardon e Pernice-Duca (2012), che sostengono anch’essi un trattamento sistemico integrativo su base familiare per il DBP, propongono una terapia di tipo narrativo e centrato sull’attaccamento, combinata con elementi della terapia basata sulla mentalizzazione (volta ad aumentare il funzionamento riflessivo), come intervento chiave con queste persone e le loro famiglie. Infine, è stata dimostrata anche l’efficacia della terapia narrativa integrata con i farmaci (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019). La terapia della parola combinata con la psicofarmacoterapia (naltrexone, normalmente usato per la dipendenza da oppioidi e da alcol) si è dimostrata efficace nel ridurre la sintomatologia del DBP, in particolare quando le persone vengono sostenute nel raccontare le proprie storie personali e nel riscrivere le proprie narrazioni in modo più positivo. Anche l’atto di personificare i problemi come esterni alla persona è considerato utile (Tadros, Cappetto, & Kaur, 2019).

Un modello di terapia sistemica integrativa culturalmente sicura

Sebbene i modelli citati costituiscano ottimi contributi alla base di evidenze sugli interventi familiari nel contesto del DBP, la letteratura pubblicata pertinente sul tema resta scarsa. Inoltre, non esistono evidenze pubblicate a sostegno dell’uso della terapia sistemica integrativa con persone delle Prime Nazioni. Questo articolo presenta uno dei primi approcci terapeutici integrativi culturalmente sicuri per questa popolazione. Una solida base sistemica, costituita dalla terapia dei sistemi familiari di Bowen combinata con elementi di terapia narrativa, è centrale in questo approccio. Il modello viene poi rafforzato e arricchito attingendo alla terapia dialettico-comportamentale (DBT). Il nostro modello integrativo ibrido viene quindi permeato da fattori che sostengono la capacità di risposta culturale e la sicurezza culturale. Infine, una cornice generale informata sul trauma (Kezelman & Stavropoulos, 2012, 2019) stabilisce per tutta la durata della terapia gli elementi, importantissimi, di sicurezza, affidabilità, scelta, collaborazione ed empowerment, oltre al rispetto della diversità. La figura 1 mostra le componenti di intervento fuse in questo modello integrativo.

Comprendere il contesto culturale

Nel lavoro interculturale è essenziale considerare fattori multicontestuali come gli eventi storici e le influenze economiche e politiche passate e presenti. In particolare, nel lavoro con persone aborigene, riconoscere la storia della colonizzazione dell’Australia è un primo passo cruciale (Milroy & Parker, 2014). La colonizzazione ha causato lo sfollamento di molte persone delle Prime Nazioni e, nel processo, ha separato famiglie e comunità. Politiche e pratiche governative oppressive che promuovevano emarginazione e divisione hanno portato alla segregazione e allo sfruttamento dei popoli delle Prime Nazioni (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Il loro sistema di credenze, il senso di sé, la cultura e lo spirito sono stati profondamente svalutati in questo processo (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Questi eventi storici hanno colpito ed eroso profondamente il benessere sociale ed emotivo nel suo complesso, oltre alla salute fisica e alla spiritualità; le ripercussioni si avvertono ancora nell’Australia di oggi sotto forma di trauma transgenerazionale, con sintomi come la violenza domestica e l’uso di sostanze (Dudgeon, Garvey, & Pickett, 2000; Atkinson et al., 2014). Riconoscere l’impatto della colonizzazione, osservare quanto esista ancora oggi in modo sistemico (Ryder et al., 2019) e avviare un processo di analisi critica consente a chi conduce la terapia di «decolonizzare» la propria pratica (Smith, 2021; Dudgeon & Walker, 2015). Anche chi pratica la terapia senza appartenere ai popoli indigeni può adattare la propria pratica per integrarvi approcci culturalmente sensibili nel lavoro con persone delle Prime Nazioni (Mullins & Khawaja, 2018).

I popoli delle Prime Nazioni sono attualmente considerati uno dei gruppi più svantaggiati d’Australia (Dudgeon, Milroy, Walker, & Calma, 2014). Rispetto alla popolazione generale, disuguaglianze e divari sono evidenti in ambiti come l’occupazione, l’istruzione e gli esiti di salute (Department of the Prime Minister and Cabinet, 2020). Ascoltare le storie e comprendere la storia dell’Australia così come la raccontano le persone delle Prime Nazioni aiuta chi conduce la terapia a comprenderne più pienamente l’esperienza collettiva. Consente di riconoscere le ingiustizie e le iniquità vissute nella vita contemporanea (Dudgeon, Mallard, Oxenham, & Fielder, 2002). Inoltre, il lavoro terapeutico è più fecondo quando accoglie elementi centrali della visione del mondo indigena, come il senso collettivo dell’essere e la connessione con tutti gli altri aspetti della propria vita, tra cui la famiglia, la parentela, la comunità, la cultura, la spiritualità e la terra (Milroy & Parker, 2014). Infine, tenere presente la diversità di pratiche culturali, lingue e saperi locali che esiste tra i diversi popoli aiuta chi conduce la terapia ad aprirsi a un pieno apprezzamento dell’individualità, della resilienza e del vero carattere delle persone assistite delle Prime Nazioni. I fattori multicontestuali che informano la cornice integrativa sono illustrati nella figura 2.

Instaurare la sicurezza culturale

Le persone delle Prime Nazioni, a quanto risulta, evitano spesso i servizi sanitari generalisti a causa di precedenti esperienze negative in quei contesti (Curtis et al., 2019; Kendall & Barnett, 2015). Lo scarso coinvolgimento deriva dalla mancanza di misure di sicurezza culturale, che può fare da ostacolo alla frequenza (Smith, 2021). Gli Aboriginal Medical Services in tutta l’Australia sono generalmente considerati culturalmente sicuri grazie alle loro cornici culturali, che prevedono misure specifiche per rispondere a questo bisogno (Smith, 2021). Nel nostro modello la sicurezza culturale si ottiene lavorando a stretto contatto con il personale aborigeno e tenendo conto dei fattori contestuali e storici propri delle famiglie delle Prime Nazioni. Comporta l’unione di conoscenza culturale, competenza culturale e capacità di risposta culturale in un processo dinamico che oscilla costantemente tra ascolto, riflessione, acquisizione di esperienza e passaggio all’azione (Foucault, 2001; Smith, 2021).

Inoltre, l’autoriflessione sui diritti delle persone assistite e sulla dinamica di potere presente nelle relazioni terapeutiche (Curtis et al., 2019) è un elemento centrale della sicurezza culturale; essere consapevoli del potere e del privilegio, e di dove si collocano le disparità di potere, è essenziale per instaurarla. La sicurezza culturale richiede inoltre che chi conduce la terapia sia pienamente consapevole di chi è, dei propri valori fondamentali, della propria morale e dei propri comportamenti in relazione al lavoro con i popoli delle Prime Nazioni. Inoltre, uscire dal «proprio sistema di valori culturali per entrare nel sistema di valori culturali della persona assistita» (Smith, 2021, p. 3) è un processo centrale della sicurezza culturale. Ancora, una vera umiltà culturale si manifesta concentrandosi pienamente sulla persona e sospendendo ogni convinzione di superiorità basata su origine culturale, genere, età ed esperienza (Hook et al., 2013). Infine, nel lavoro transculturale è essenziale operare fianco a fianco con il personale delle Prime Nazioni, consultarlo e accoglierne la guida e il mentoring.

Pratica informata sul trauma

Dati gli effetti della colonizzazione, è necessaria una cornice generale informata sul trauma. Il trauma comprende un insieme di esperienze che condividono lo stesso esito fisiologico: la disregolazione del sistema nervoso (Perry, 2009). La pratica informata sul trauma è descritta come un approccio che risponde in modo appropriato al trauma a tutti i livelli e che richiede a chi conduce la terapia di acquisire consapevolezza e conoscenza dell’impatto e delle conseguenze delle esperienze traumatiche (Kezelman & Stavropoulos, 2012, 2019). Il suo obiettivo principale è ridurre la probabilità di aggravare i sintomi traumatici esistenti, di innescarli o di ritraumatizzare le persone assistite, seguendo sei principi guida fondamentali: sicurezza, scelta, collaborazione, affidabilità, empowerment e rispetto della diversità (Kezelman & Stavropoulos, 2012). I primi principi garantiscono che la sicurezza fisica, mentale ed emotiva della persona sia tutelata grazie allo sviluppo di una relazione terapeutica di fiducia. Poi, scelta e collaborazione sono fattori importanti, poiché è probabile che aumentino il coinvolgimento terapeutico, la soddisfazione e gli esiti positivi. Inoltre, gli interventi basati sui punti di forza promuovono l’empowerment, mentre la persona sviluppa le capacità di coping più solide necessarie alla stabilizzazione. Infine, il rispetto della diversità riduce lo stigma e la divisione vissuti dai nostri popoli delle Prime Nazioni.

Un genogramma centrato sul trauma (una mappa visiva delle relazioni familiari) può essere utile per raccogliere con delicatezza informazioni sugli eventi e sui temi traumatici nel tempo (James & MacKinnon, 2012). Inoltre, nel lavoro terapeutico è utile un approccio al cervello nella sua interezza per comprendere e curare il trauma (Midori-Hanna, 2021; Badenoch, 2011). Per esempio, gli interventi sul tronco encefalico mirati all’integrazione sensoriale e all’attivazione promuovono la sicurezza (Ogden, Minton, & Pain, 2006; Levine, 1997), mentre gli interventi sul diencefalo per l’autoregolazione promuovono la stabilità (Fisher, 2019; Perry, 2014; Van der Kolk, 2014). Infine, gli interventi limbici sostengono i bisogni di attaccamento e relazionali (Badenoch, 2011; Midori-Hanna, 2021) e gli interventi corticali favoriscono lo sviluppo dell’insight e della capacità riflessiva (Perry, 2014).

Concetti centrali della teoria dei sistemi familiari di Bowen, integrati dalla terapia narrativa

La base sistemica di questo modello integrativo è costituita da un paradigma boweniano incentrato sul modo in cui il senso di sé emerge nel contesto dei sistemi familiari multigenerazionali, delle relazioni, delle interazioni e dei processi emotivi (Bowen, 1976, 1978). Questo paradigma evolutivo è poi delimitato dai due costrutti organizzatori della terapia narrativa: le narrazioni personali e la costruzione sociale (Nichols, 2011), che consentono alla persona di riscrivere la propria nuova storia e di liberarsi dalle influenze distruttive di costrutti sociali poco utili. Gli elementi boweniani guidano il lavoro di comprensione dei processi emotivi della famiglia e rafforzano autonomia e funzionamento, il che a sua volta accresce sicurezza relazionale e responsabilità e riduce la reattività emotiva. Lo sguardo narrativo sostiene questo lavoro offrendo una cornice per l’interpretazione e la decostruzione di tali concetti, con un’attenzione al linguaggio usato per ricostruire un nuovo modo di pensare e di stare nelle relazioni personali.

I processi emotivi familiari boweniani centrali esplorati con la persona comprendono i triangoli, i tagli emotivi, la fusione e la differenziazione del sé, affrontati attraverso l’uso di un genogramma (McGoldrick, Gerson, & Petrie, 2008). In termini boweniani, i triangoli sono l’unità universale di analisi e si formano quando due membri della famiglia coinvolgono un terzo per ridurre ansia e tensione, in particolare nei momenti di conflitto e di crisi (Guerin et al., 2010). La fusione indica una sfumatura dei confini psicologici tra la persona e altri membri della famiglia (Bowen, 1976, 1978). Questo fenomeno porta alla contaminazione del funzionamento emotivo e intellettivo tra i membri della famiglia e riduce la capacità della persona di agire in modo autonomo, ragionare in modo indipendente e formarsi opinioni o prospettive proprie. La fusione nasce dal bisogno istintivo degli altri, che viene poi distorto da attaccamenti ansiosi all’interno della famiglia (Bowen, 1976, 1978). La differenziazione del sé è un concetto al tempo stesso intrapsichico e interpersonale e riguarda la capacità di pensare e riflettere senza che la reattività emotiva faccia deragliare il processo. È stata definita anche come la capacità di dar prova di flessibilità e saggezza di fronte all’ansia (Nichols, 2011); inoltre, ci permette di bilanciare processi intellettivi ed emotivi in situazioni in cui è più probabile che l’emotività prevalga sul pensiero razionale (Mooney-Reh, 2011).

L’approccio narrativo, intrecciato all’intero percorso terapeutico, permette di raccontare le storie familiari personali in modi rispettosi, non dannosi e non scatenanti (White & Epston, 1990). Quando la persona è bloccata in storie sature del problema, appesantite da esperienze familiari pessimistiche e impregnate di un linguaggio negativo sulla propria vita familiare, la terapia narrativa le consente di riscrivere la propria storia in modo più positivo e sostiene lo sviluppo della capacità riflessiva (Frank, 2014). Il processo terapeutico consente alla persona di vedere la propria vita attraverso una lente diversa (White & Epston, 1990), lontano da valori, presupposti o stigmi sociali e culturali che alimentano negativamente la narrazione. Il processo di costruzione di significato relativo alla percezione e all’interpretazione delle esperienze e delle conoscenze è pienamente sostenuto.

Il processo di decostruzione aiuta a scomporre alcuni elementi del modo in cui le persone vedono il proprio mondo e fornisce poi loro un’impalcatura per esplorare interpretazioni alternative più ottimistiche. Particolare attenzione è dedicata al linguaggio (Madigan, 2011), così come al concetto di molteplici «verità», soggettive rispetto alla realtà di ciascuna persona e al significato attribuito a eventi ed esperienze (White & Epston, 1990). La ricostruzione implica un lavoro sulle nozioni di identità, valori personali e obiettivi (Butera et al., 2014), utile in termini di crescita e di differenziazione del sé. Inoltre, il processo di esternalizzazione permette di prendere distanza dalle preoccupazioni, così che la persona non si percepisca più come «il problema». Ciò avviene attraverso un processo giocoso che personifica i problemi come esterni alla persona e implica l’esame del linguaggio e delle espressioni usati nelle sue narrazioni (Epston, 2016).

Prestiti dalla terapia dialettico-comportamentale

Combinando elementi dei paradigmi cognitivo e comportamentale con approcci orientali come la mindfulness, la DBT è un intervento basato sulle evidenze, sviluppato in origine per trattare pazienti con DBP e comportamenti suicidari (Linehan, 1993). La DBT è un trattamento modulare guidato da principi fondamentali ben distinti (Linehan, 1993). Si fonda sulla teoria biosociale, che attribuisce i problemi vissuti nel DBP a fattori sia biologici sia ambientali, la cui interazione provoca un’emotività intensa. La DBT si basa sul concetto di dialettica, secondo cui gli opposti possono coesistere bilanciando e accettando le situazioni difficili mentre si persegue il cambiamento. La pietra angolare della DBT consiste nell’affrontare difficoltà e caos in termini comportamentali, non emotivi e concreti (Linehan, 1993, 2015). Gli elementi cognitivi della terapia si concentrano sui processi di pensiero e sulle distorsioni che conducono a comportamenti disadattivi. La DBT è concepita per trasformare questi schemi in comportamenti più sani.

Il modello integrativo presentato in questo articolo attinge selettivamente alla DBT. Le parti riprese comprendono le abilità della DBT sotto forma di pratica regolare della mindfulness, abilità di tolleranza della sofferenza e di regolazione emotiva, e l’aumento dell’efficacia interpersonale, con l’obiettivo di promuovere sicurezza, stabilità e migliori relazioni familiari. Inoltre, abbiamo adottato la componente di coaching telefonico nel momento, per sostenere la pratica delle abilità DBT fuori dalla stanza di terapia e ridurre il ricorso al pronto soccorso, che si è dimostrato inefficace nella gestione delle crisi del DBP (Giffin, 2008). Infine, abbiamo adottato anche una versione ibrida del team di consultazione (Sayrs & Linehan, 2019), con riunioni regolari tra le figure cliniche coinvolte, per aiutare il sistema terapeutico a mantenere la rotta e a gestire il transfert. L’integrazione della DBT con gli altri approcci utilizzati in questo modello è illustrata nell’esempio clinico che segue.

Esempio clinico¹

Keira², diciannove anni, apparteneva a una grande famiglia aborigena. Sua nonna faceva parte delle Generazioni rubate ed era stata allontanata in tenera età, il che l’aveva disconnessa dalla sua famiglia d’origine. Il trauma che ne è derivato si è manifestato sotto forma di sintomi — frammentazione dell’identità, processi emotivi familiari disfunzionali, difficoltà relazionali e di attaccamento — nelle tre generazioni successive. Keira era la quarta figlia di una coppia separatasi a causa della violenza domestica. Da bambina Keira è stata vittima di abusi sessuali da parte di un membro della famiglia. Keira ha riferito che la madre e il padre, quando lei ne ha parlato, hanno reagito con ambivalenza e minimizzato i fatti; l’argomento è stato presto del tutto evitato, il che ha creato un segreto familiare nel tentativo di gestire l’intensità emotiva che lo circondava. Keira ha poi vissuto un’instabilità affettiva persistente e una disregolazione emotiva, e ha messo in atto comportamenti distruttivi di acting out. Descriveva la madre e il padre come «emotivamente assenti»: il padre aveva lasciato fisicamente la casa familiare e la madre era assorbita dalla depressione e dall’alcol. Keira raccontava di essere bersaglio di critiche eccessive e di essere incolpata dei problemi di casa.

Il genogramma ha evidenziato la presenza di triangoli e di fusione (per esempio, tra lei e i genitori). La reattività emotiva era spesso alimentata da questi processi interattivi disfunzionali e sfociava in tentativi falliti di taglio. Benché le crisi li allontanassero, Keira si trovava anche fortemente fusa con i familiari, e questo invischiamento era rafforzato da un’intensa paura dell’abbandono e dal senso di colpa legato al dovere familiare, che creavano invariabilmente un richiamo verso la famiglia d’origine. Interdipendenza e attaccamento disorganizzato producevano comportamenti contraddittori e il frequente «tira e molla» nelle relazioni familiari, che nel tempo le rendeva instabili. Idealizzava o svalutava il rapporto con i genitori, alternando dipendenza e rifiuto, schierandosi ora con l’uno ora con l’altra. La scarsa differenziazione era evidente: la sua autonomia e la sua individualità erano contaminate dalle prospettive negative delle persone intorno a lei. Ciò faceva deragliare il funzionamento intellettivo indipendente e produceva impulsività emotiva verso i familiari; crisi drammatiche, spesso seguite da abbuffate alcoliche o da gesti suicidari, erano la norma. Il contatto con i servizi di salute mentale si estendeva su molti anni, compreso un ricovero involontario durante il quale le era stato diagnosticato il DBP. Era evidente anche uno schema di «licenziamento» delle figure terapeutiche e delle équipe curanti dopo le rotture.

Trattamento

Lavoro sistemico

Un genogramma informato sul trauma è stato utilizzato come strumento di valutazione e di intervento. Ciò ha aiutato Keira a comprendere l’impatto transgenerazionale del trauma, così come la triangolazione, i tagli emotivi, la fusione e il peso del segreto sul sistema familiare. Le domande di processo hanno incoraggiato una riflessione profonda; Keira è stata accompagnata con delicatezza nell’esplorare la parte che aveva in queste dinamiche e in questi schemi di interazione con la famiglia (per esempio, il conflitto) ed è stata invitata a introdurre cambiamenti (per esempio, passare dal reagire alla rabbia altrui con scoppi di rabbia propri al farsi da parte per riprendere il contatto più tardi, una volta più centrata), il che ha accresciuto il suo senso di responsabilità relazionale e la sua autonomia.

Parte del lavoro è consistita nel sostenere Keira nell’aprire un sistema relativamente chiuso trascorrendo del tempo con la famiglia, prestando attenzione ai propri bisogni relazionali e creando modi nuovi, efficaci e più sani di soddisfarli. Ciò ha infine aperto la strada a conversazioni sicure con i familiari sugli abusi sessuali subiti. Keira è stata guidata ad assumere la posizione dell’«io» quando affrontava l’argomento, il che le ha permesso di esprimere affermazioni chiare sulla propria interpretazione di quegli eventi. Questo processo l’ha aiutata anche a tenere maggiormente presente la prospettiva dei genitori, riducendo la reattività emotiva e aumentando al tempo stesso l’autonomia e il funzionamento individuale. Altri temi esplorati sono stati l’identità, il rispetto (per sé e per gli altri), i confini, la comunicazione, la gestione dei conflitti e la riparazione delle rotture, il che nel tempo ha migliorato la sua capacità di pensare con la propria testa senza che la reattività emotiva facesse deragliare il processo.

Pratica narrativa

La pratica narrativa è stata intrecciata a tutto il trattamento; un linguaggio basato sui punti di forza e riformulazioni scelte con cura hanno aiutato a evitare fattori scatenanti e ritraumatizzazione. All’inizio Keira si sentiva bloccata in storie sature del problema, impregnate di un linguaggio negativo, derivanti in generale dalle difficoltà che viveva rispetto all’identità, alle emozioni e alle relazioni. Il processo di decostruzione ha aiutato a sviluppare l’idea di molteplici verità, e che la sua verità particolare dipende dal significato che attribuiva agli eventi della propria vita. Ciò l’ha aiutata a liberarsi di preconcetti sociali poco utili, nonché dello stigma e del pregiudizio che inizialmente attribuiva alla propria aboriginalità. Un processo narrativo di riscrittura ha permesso a Keira di vedere la propria storia attraverso una lente più positiva e di raccontarla in modo rispettoso e non dannoso. L’esternalizzazione è stata utile perché ha aiutato a separare la persona da qualsiasi comportamento problematico e a rifocalizzarsi sulle sue esperienze reali. Ha anche alleggerito parte della vergogna che provava riguardo al proprio passato e alle proprie origini.

Abilità DBT e coaching nel momento

Perché la stabilizzazione potesse avvenire, servivano abilità di regolazione e di tolleranza per far fronte a un’emotività intensa. Keira ha individuato che la maggior parte delle perturbazioni relazionali era legata alla reattività emotiva e alla mancanza di abilità per gestire le crisi. Sono state sviluppate abilità di tolleranza della sofferenza sotto forma di tecniche di radicamento, di distrazione e di accettazione. Confrontare le nuove crisi con un periodo della sua vita in cui non riusciva a farvi fronte altrettanto bene, e individuare i fattori che mostravano come ora fosse più capace di gestirle, ha aiutato Keira a servirsi delle proprie strategie. Keira è stata inoltre sostenuta nell’analizzare ogni crisi, mappando ciò che avrebbe potuto causare ulteriori problemi e ciò che avrebbe potuto aiutarla a tollerare meglio la situazione; si discutevano poi i pro e i contro di ciascuna opzione e Keira era incoraggiata a scegliere con saggezza come agire. Diventare più indulgente verso il disagio delle emozioni difficili è stato fondamentale nel processo di accettazione.

Un’altra strategia è consistita nell’individuare e nel congedare deliberatamente i pensieri poco utili riguardanti situazioni sulle quali aveva scarso controllo. Anche la distrazione sensoriale è stata utile per Keira (per esempio, immergere il viso nell’acqua ghiacciata o fare una doccia fredda). È stato esplorato anche l’autoconforto (per esempio, la musica, lo yoga). Una delle sue strategie principali è stata l’arte (la pittura tradizionale a punti). Sono state consolidate le abilità di rilassamento e di mindfulness; le tecniche di ancoraggio, di radicamento e di respirazione si sono rivelate benefiche. Quanto alle abilità di regolazione emotiva, Keira ha lavorato sul riconoscimento e sull’elaborazione delle emozioni, con l’obiettivo di bilanciare processi intellettivi ed emotivi, separando in modo specifico il «pensare» e il «sentire».

Si è dedicato molto tempo ad «abbassare il volume» dell’intensità delle emozioni fino a livelli più sopportabili e, in questo processo, a ridurre reattività e impulsività. Il dadirri, filosofia e pratica aborigena dell’ascolto interiore profondo, nella quiete, praticando una consapevolezza silenziosa e l’attesa (Ungunmerr-Baumann, 2002), si è rivelato particolarmente utile in questo contesto. L’équipe ha fornito coaching telefonico nel momento (per aiutare Keira a usare le sue abilità DBT) per attenuare ulteriori crisi, con l’obiettivo di ridurre il ricorso al pronto soccorso.

Elementi culturali

La diffusione dell’identità derivante da razzismo, stigma e vergogna era un tema ricorrente. Anche i sentimenti di vuoto e di frammentazione dovuti alla disconnessione dalla cultura tornavano spesso. La sicurezza culturale è stata al centro del nostro intervento e ha permesso di adottare in terapia uno sguardo decolonizzante. Il personale aborigeno ha condiviso generosamente conoscenze culturali esperte per orientare la pratica rispetto alla propria visione del mondo (per esempio, una visione unitaria in cui tutte le forme di vita sono connesse), ai propri sistemi di conoscenza (per esempio, il senso aborigeno della famiglia e della comunità) e ai propri protocolli e alla propria legge tradizionale (per esempio, usanze, cerimonie, «sorry business», questioni delle donne). È stato adottato un approccio collaborativo e non gerarchico. Inoltre, è stato cruciale cogliere le sfumature della comunicazione verbale e del linguaggio (compreso il linguaggio del corpo), così come stabilire un buon rapporto e fiducia e sviluppare una connessione autentica.

Gli elementi di guarigione culturale (supervisionati dai membri aborigeni del sistema terapeutico) hanno compreso il presentare Keira a figure anziane di riferimento della comunità locale, a un gruppo artistico di donne e a uno «yarning circle», un cerchio di conversazione. Keira è stata anche sostenuta nel partecipare a eventi culturali organizzati nella comunità (per esempio, campi dedicati alle questioni delle donne, la NAIDOC e gli eventi del Sorry Day). È stata inoltre aiutata a organizzare un viaggio di ritorno nella terra tradizionale della nonna. Questi elementi culturali hanno contribuito a consolidare il suo posto nella comunità e a sviluppare il suo senso di appartenenza. Inoltre, grazie a essi ha sviluppato connessione, conoscenza culturale e consapevolezza spirituale. Lentamente la vergogna si è trasformata in orgoglio per la propria eredità e le proprie origini culturali. Curare le parti frammentate della sua identità rafforzando la connessione con la comunità, la cultura e la spiritualità ha aiutato a superare una delle disconnessioni del suo sistema che avevano inciso sul benessere complessivo.

Pratica informata sul trauma e sistema terapeutico

Il sistema terapeutico era composto da una figura terapeutica, una figura di case management, una persona di supporto, una figura di medicina generale e una figura psichiatrica. Il contesto di cura era un Aboriginal Medical Service. Per tutta la durata della terapia, l’attenzione è rimasta rivolta a offrire un ambiente sicuro, libero da giudizio e da stigma. Il sistema terapeutico ha creato uno spazio di contenimento sicuro grazie a una presenza fisica, mentale ed emotiva. Ansia, vergogna e sofferenza venivano contenute restando in sintonia pur mantenendo il radicamento. Ciò, a sua volta, ha aiutato i livelli di attivazione di Keira a restare tollerabili quando si affrontavano temi emotivamente carichi. Lo sviluppo di relazioni positive all’interno del sistema terapeutico doveva fungere da modello relazionale capace di rendere possibili connessioni riparative con altre persone fuori dalla stanza di terapia. I trattamenti precedenti erano stati segnati da critiche, colpevolizzazione e perdita di potere causate da sistemi clinici rigidi. Il nostro approccio è consistito nel riconoscere e aggirare queste insidie, evitando squilibri di potere, gerarchia, fattori scatenanti e ritraumatizzazione.

Una posizione di advocacy (anziché di neutralità) ha permesso che la voce di Keira fosse ascoltata e che lei potesse compiere scelte riguardo alle proprie cure e ai propri bisogni di sostegno. Il coaching telefonico era fornito dall’intera équipe di supporto, il che evitava che il peso di sfide complesse ricadesse su una sola persona e riduceva così il rischio di burnout, ancorando saldamente ogni persona a un solido sistema di sostegno. Si tenevano riunioni d’équipe settimanali per raggiungere gli obiettivi chiave, discutere i progressi e favorire la trasparenza. Benché i singoli membri svolgessero ruoli diversi all’interno del sistema, le decisioni venivano prese in modo collaborativo. Il transfert e le questioni relazionali venivano discussi e affrontati tempestivamente. Sono stati posti confini chiari e coerenti per impedire la formazione di coalizioni.

Esito del trattamento

Nonostante una resistenza iniziale e problemi di fiducia, Keira ha risposto bene all’intervento una volta stabiliti la connessione e un buon rapporto: «… Sono davvero felice di poter abbassare la guardia ed essere vulnerabile con voi, con la vostra gente… è così confortante, così comprensivo…». Inoltre, instaurare sicurezza, stabilità e uno spazio di contenimento lungo tutta la terapia è stato decisivo per ogni progresso: «… La seduta di oggi è stata davvero dura per me. Ho cominciato ad aprirmi davvero con voi e, per la prima volta da quando vado in terapia, mi sono sentita connessa. Senza quella connessione, so che la terapia fallirebbe, l’ho visto succedere un sacco di volte…». All’inizio Keira era piuttosto ambivalente riguardo alle abilità DBT: «… Devo davvero fare questa cosa del respiro più volte al giorno?…». Eppure, una volta collocate nel giusto contesto, ha potuto capire perché queste abilità fossero necessarie, soprattutto nei momenti di crisi.

Riuscire a tollerare la sofferenza ha ridotto la reattività emotiva e ha anche contribuito a diminuire i comportamenti autodistruttivi. Il lavoro sistemico ha aiutato Keira a comprendere l’impatto del trauma transgenerazionale e di processi familiari come la triangolazione; le ha anche fornito le abilità per avviare conversazioni sicure sugli abusi sessuali. Questi dialoghi hanno aiutato ad aprire un sistema familiare chiuso, e il lavoro intrapreso da Keira per coinvolgere la madre e il padre è stato accolto bene, in particolare dal padre, che si sentiva impotente da quando se n’era andato di casa. Lui ha riferito di aver voluto sostenere la figlia ma di non sapere che cosa fare, il che lo aveva portato a ritirarsi e a restare distante per impostazione predefinita: «Venerdì mattina mio padre mi ha scritto e mi ha detto che si ricorda… Ha detto che non può capire fino in fondo perché non è successo a lui, ma che può immaginare quanto sia stato duro per me…». «… Ho detto a mio padre quanto odio mio fratello. Gli ho detto che volevo capire perché mi facesse del male e mi causasse altro dolore quando sapeva che anche [nostro] cugino mi stava facendo del male. Per la prima volta mio padre mi ha ascoltata… ascoltata davvero… e ha detto che capiva la mia rabbia…».

Esplorare il rapporto di interdipendenza con la madre ha aiutato a sciogliere parte della fusione e ha permesso a Keira di funzionare in modo più autonomo, aprendo la strada alla differenziazione del sé: «… La mamma stava litigando con la zia… e si è messa a bere. Di solito mi arrabbio… ma ieri non volevo entrare nel loro dramma, così [le] ho detto che ne avremmo parlato domani, quando le fosse passata la sbornia…». Comprendere i processi emotivi della propria famiglia, insieme allo sviluppo delle proprie abilità di regolazione e alla capacità di separare i propri pensieri dai propri sentimenti, e da quelli dei familiari, ha contribuito a ridurre parte dell’ansia e della reattività.

Nonostante una certa resistenza iniziale rispetto ai confini, Keira ha riferito che l’approccio dell’équipe era molto diverso da quanto aveva vissuto prima, e si è detta soddisfatta del processo: «… So che siete perfetti per me… [la persona di supporto] è splendida, mi ha insegnato tantissimo sulla cultura… [la figura di case management] mi capisce in un modo incredibile. Siete gente fantastica… è bello, non mi sento giudicata come prima… e posso semplicemente essere me stessa e fare le mie scelte… anche se so che posso diventare troppo dipendente e che ho bisogno di confini…».

Infine, sono stati riferiti e osservati esiti terapeutici complessivamente soddisfacenti, in particolare per quanto riguarda il miglioramento della comunicazione e del funzionamento familiari e la riduzione delle crisi relazionali.

Discussione

Valutazione

Questo articolo propone un modello sistemico integrativo per il lavoro terapeutico con persone delle Prime Nazioni con una diagnosi di DBP. Il modello adotta l’idea che le difficoltà vissute in conseguenza del DBP siano legate a una scarsa differenziazione del sé. Le persone poco differenziate sono descritte come intrappolate in un mondo sommerso dall’emotività, al punto che il loro funzionamento intellettivo ne risente (Bowen, 1976, 1978). Disfunzione, rigidità, comportamenti disadattivi e dipendenza emotiva si osservano spesso nelle persone poco differenziate (Bowen, 1976, 1978). Le persone con diagnosi di DBP sono state descritte con gli stessi identici tratti. Come descritto nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), il DBP comporta instabilità affettiva e reattività dell’umore, che spesso rendono le persone incapaci di tollerare l’emotività. È frequente che alle persone con DBP manchino abilità di regolazione, il che perpetua ulteriormente reattività e impulsività e mantiene la fusione e l’eccessiva dipendenza dagli altri. La prospettiva di Bowen (Bowen 1976, 1978; Kerr & Bowen, 1988) sui processi emotivi familiari intensi, compresa la formazione di triangoli da parte di pazienti poco differenziati come modo per moderare la tensione, si osserva spesso nelle famiglie con DBP (Mooney-Reh, 2011). Mentre il taglio emotivo porta all’isolamento dagli altri, la fusione, paradossalmente, porta a una dipendenza totale per gestire le proprie emozioni. Analogamente, il DBP esaspera i processi relazionali nei quali la persona ricorre spesso al taglio o alla fusione con gli altri, il che spiega il «tira e molla» nelle sue relazioni e il passaggio dall’idealizzazione e dalla dipendenza alla svalutazione e al rifiuto.

La scarsa differenziazione appare quindi un concetto adeguato a spiegare perché le persone con DBP vengano sommerse dalle emozioni e diventino molto reattive nelle loro relazioni. Questi fattori e concetti giustificano la pertinenza dell’applicazione della teoria del cambiamento di Bowen, con i suoi concetti e le sue tecniche centrali, nel lavoro con persone con DBP. L’efficacia osservata nei nostri esiti terapeutici, che comprendono il miglioramento della comunicazione e del funzionamento familiari e la riduzione delle crisi relazionali, dimostra che applicare questi concetti è al tempo stesso adeguato e vantaggioso. Inoltre, includere nel modello le abilità DBT di tolleranza della sofferenza e di regolazione emotiva ne accresce ulteriormente l’efficienza, poiché riduce la probabilità di ritrovarsi nell’impotenza a causa di emozioni intense, migliorando il funzionamento adattivo e promuovendo sicurezza e stabilità. Tolleranza della sofferenza e regolazione emotiva, così come sicurezza e stabilità, sono necessarie nel lavoro verso la differenziazione.

Tuttavia, la terapia dei sistemi familiari di Bowen tradizionale tende a mancare di sensibilità culturale. Non tiene conto di quanto i valori differiscano da un gruppo all’altro. Sul piano terapeutico, c’è il rischio di imporre il nostro modo di vedere le cose alla persona che sosteniamo (McGoldrick, Pearce, & Giordano, 1981). Questa sfida fondamentale si supera applicando alla nostra pratica uno sguardo narrativo, che garantisce che la storia della persona sia costruita a partire dal suo contesto sociale e dal suo sistema di credenze culturali. Gli approcci narrativi di seconda generazione sono ben documentati come efficaci e vengono usati spesso con persone aborigene, perché permettono di raccontare le storie «in modi che ci rendono più forti» (Wingard, Johnson, & Drahm-Butler, 2015, p.16).

L’impronta politica della terapia narrativa è particolarmente utile nel lavoro con le minoranze etniche, poiché consente a chi conduce la terapia di riconoscere le influenze distruttive della società che perpetuano stigma e razzismo e di guardare oltre (Morgan, 2000). Il processo terapeutico permette alla persona di vedere la propria vita sotto una luce diversa (White & Epston, 1990), lontano da valori, presupposti o stigmi negativi che alimentano negativamente la narrazione. Per le persone delle Prime Nazioni, ciò significa riconoscere i fattori storici (per esempio, la colonizzazione) e il trauma che ne è derivato, mantenendo al tempo stesso l’attenzione sulla loro straordinaria forza e resilienza, sui loro preziosi saperi e sistemi culturali e, soprattutto, sul liberarsi della vergogna in modo più sensibile. Inoltre, una prospettiva narrativa si accorda perfettamente con la cura informata sul trauma, poiché evita di aggravare i sintomi traumatici e rende meno probabile che nella persona si attivino reazioni, dato che elementi come sicurezza, scelta, collaborazione, affidabilità ed empowerment sono al centro della cornice. Infine, chi pratica la terapia narrativa offre advocacy anziché neutralità. La neutralità non basta quando la persona assistita si trova a fare i conti, nella vita quotidiana, con oppressione, ingiustizia, disuguaglianza e iniquità.

Punti di forza e limiti

Un approccio sistemico integrativo permette di modellare perfettamente gli interventi sui bisogni della persona. Combinando parti tratte da diversi approcci terapeutici, la terapia integrativa consente un modello ibrido più flessibile e inclusivo rispetto alle forme pure e singole di psicoterapia (Norcross & Goldfried, 2005). Ciò è vantaggioso di fronte a presentazioni complesse come i disturbi di personalità, in cui i problemi sono spesso multicontestuali e si manifestano sia sul piano intrapsichico sia su quello interpersonale. Integrare approcci per formare un modello che affronti tutti gli ambiti contemporaneamente è un vero punto di forza, poiché aiuta a offrire un trattamento olistico e multidimensionale. Inoltre, può essere condotto da una sola figura terapeutica anziché richiedere più figure professionali specializzate in singole parti. Ciò è particolarmente pertinente per le persone delle Prime Nazioni, perché evita loro di dover raccontare di nuovo le proprie storie, il che può attivare reazioni e ritraumatizzazione.

Un ulteriore punto di forza riguarda il successo di questo modello nel gestire i problemi che sorgono all’interno del sistema terapeutico. Come indicato in letteratura (per esempio, Choi, 2018), le strutture di potere nei sistemi medici e familiari possono incidere seriamente sul trattamento del DBP, a causa di processi gerarchici che generano lotte e tensioni in grado di condurre a perdita di potere, disimpegno e scarsi esiti terapeutici. Ciò è particolarmente rilevante per i nostri popoli delle Prime Nazioni, perché sistemi clinici rigidi possono fungere da fattori scatenanti, in quanto replicano le politiche e i processi governativi autoritari e oppressivi che ne hanno ostacolato il benessere collettivo negli ultimi 200 anni. Questi sistemi gerarchici portano le persone delle Prime Nazioni a evitare i servizi sanitari generalisti a causa di precedenti esperienze negative (Curtis et al., 2019; Kendall & Barnett, 2015). Il nostro modello evita con cura di replicare qualsiasi problema di potere, adottando una pratica collaborativa anziché una gerarchia in cui le decisioni vengono prese dall’alto verso il basso con scarsa consultazione.

Infine, questo approccio tiene conto con successo dei fattori multicontestuali che incidono sul benessere indigeno, nonché della cultura come elemento centrale. Ciò contribuisce a rafforzare l’orgoglio per l’eredità e l’identità culturali. Nel lavoro con persone delle Prime Nazioni, intrecciare componenti culturali negli interventi è una caratteristica essenziale. Idealmente, questa parte del lavoro dovrebbe essere guidata da altre persone delle Prime Nazioni. Il contesto di cura (un Aboriginal Medical Service) offriva un chiaro vantaggio, dato che il personale aborigeno era disponibile per consultazioni e condivideva generosamente conoscenze e indicazioni. È ben documentato che le persone utenti sono più propense a rivolgersi a servizi delle Prime Nazioni come risultato diretto del fatto che la sicurezza culturale è al centro delle loro cornici. Replicare pienamente queste caratteristiche del contesto nei servizi clinici generalisti può essere difficile, il che comporta un limite evidente quanto alla replicabilità in altri contesti. Tuttavia, la possibile mancanza di sicurezza culturale pone un problema reale ai servizi generalisti, e il rischio di nuocere inconsapevolmente alle persone assistite ne fa una questione fondamentale che le organizzazioni devono superare.

Prospettive future

Quanto alle prospettive future, e data la sua rilevanza per la pratica, il fattore più degno di ulteriori ricerche è l’applicazione di questo modello nei servizi generalisti. Come si è detto, sebbene una replica completa possa essere difficile da attuare e da realizzare, un’applicazione parziale potrebbe essere possibile. Le organizzazioni generaliste potrebbero valutare la creazione di partenariati con organizzazioni delle Prime Nazioni per aiutare a colmare le lacune relative alla sicurezza culturale e alle componenti di intervento culturale, cruciali nel lavoro con le comunità aborigene. In alternativa, si potrebbe formulare un modello ibrido in cui personale clinico e di supporto indigeno, impiegato nei servizi generalisti, supervisioni tutto il lavoro con le famiglie delle Prime Nazioni.

Più in generale, scarseggiano le evidenze che documentino l’efficacia della terapia sistemica con persone aborigene con DBP. Sebbene lo studio di caso presentato fornisca risultati preliminari promettenti, l’approccio sistemico integrativo delineato in questo articolo richiede ulteriori ricerche sulla sua efficacia nel trattamento del DBP e nel sostegno alle famiglie delle Prime Nazioni. E se dal punto di vista clinico ciò può sembrare necessario, pone anche un dilemma etico: un esame più approfondito sotto forma di rigorosi studi randomizzati controllati favorisce la guarigione delle persone delle Prime Nazioni, oppure questo tipo di ricerca può risultare scatenante per la sua natura eccessivamente clinica? Forse sarebbero preferibili altri metodi di valutazione più morbidi e centrati sulla persona (per esempio, approcci qualitativi che permettano di raccogliere storie). E, in ultima analisi, tale ricerca deve essere guidata da organizzazioni delle Prime Nazioni o, quanto meno, condotta in modo collaborativo e in partenariato.

Conclusione

Questo articolo delinea un modello sistemico integrativo volto a sostenere le persone delle Prime Nazioni con DBP e le loro famiglie. Per quanto riguarda i disturbi di personalità, si registra in generale uno scarso coinvolgimento di chi pratica la terapia sistemica nel trattamento di questi quadri. Eppure le crisi del DBP sono quasi sempre di natura relazionale, il che fa della teoria sistemica una base adeguata per lavorare in questo ambito. Indubbiamente, i fattori relazionali e sistemici sono centrali nei nostri interventi di terapia familiare; siamo quindi ben attrezzati per gestire questi quadri. Inoltre, gli approcci sistemici sono anche molto efficaci nell’organizzare i sistemi di cura e di sostegno attorno alla persona, come mostra questo modello.

Tuttavia, il DBP è una condizione complessa ed è improbabile che una sola modalità di trattamento ne affronti tutte le problematiche. Richiede quindi un approccio multidimensionale e integrativo. Questo articolo dimostra che fondere in un unico modello olistico gli elementi del processo emotivo familiare della terapia dei sistemi familiari di Bowen, l’impronta politica e il fondamento socio-costruzionista della terapia narrativa e le abilità DBT di tolleranza della sofferenza e di regolazione emotiva può essere molto utile nel trattamento del DBP con le famiglie delle Prime Nazioni.

Inoltre, questo modello tiene conto con successo dei fattori contestuali e storici, della sicurezza culturale e di altri fattori sistemici propri di questo gruppo. Il lavoro con persone delle Prime Nazioni richiede rispetto, umiltà e una cura particolare. Nel nostro ruolo terapeutico, abbiamo il dovere di far sì che i nostri interventi riflettano questi elementi, perché l’ingiustizia e l’oppressione imposte a questo gruppo dalla colonizzazione in poi giustificano la necessità di interventi terapeutici più adeguati, che includano componenti di guarigione culturale rispettose della visione del mondo e delle esperienze condivise dei popoli delle Prime Nazioni.