Introduzione

Una questione chiave della scienza dell’implementazione è stata come bilanciare esigenze apparentemente contrapposte: mantenere la fedeltà a una pratica basata sulle evidenze (EBP) e ottenere un buon adattamento ai contesti locali [13, 14, 30, 39, 50]. Sebbene esistano esempi di adattamenti ben documentati (ad es. [3, 16]), questi processi di adattamento tendono a non essere registrati in modo sufficiente o sistematico [7]. Sempre più spesso vengono formulati teorie, quadri e processi per guidare l’adattamento culturale e contestuale e contribuire a colmare questa lacuna [2, 21, 22, 26, 32, 38, 51, 53]. Cresce anche il consenso sul fatto che «l’adattamento avviene» e che chi implementa dovrebbe concentrarsi sul garantire che le funzioni essenziali dell’intervento siano preservate, usando gli adattamenti per migliorarne l’aderenza al contesto [15, 17, 27, 30].

La salute mentale globale è un ambito particolarmente pertinente per affrontare queste questioni, poiché l’adattamento culturale ne è una preoccupazione da decenni [8, 9, 11, 24, 45]. Le preoccupazioni iniziali riguardavano la possibilità che la comprensione e l’eziologia dei disturbi mentali fossero sufficientemente simili da un contesto all’altro da consentire il trasferimento di trattamenti di salute mentale sviluppati quasi esclusivamente nei paesi ad alto reddito [20]. I risultati sono contrastanti, ma la maggior parte della letteratura suggerisce che il trasferimento è possibile, con alcune riserve sulla necessità di adattare contenuti, lingua e modalità di presentazione [25]. Queste considerazioni sono importanti per le psicoterapie individuali e forse ancor più per gli interventi rivolti alla famiglia, date le forti influenze culturali e contestuali sulla struttura e sui ruoli familiari e la variabilità riguardo a quali stili di interazione familiare siano più importanti ed efficaci in un dato contesto [32, 36]. Ciononostante, gli esempi di adattamento culturale di interventi sulla genitorialità o sulla famiglia sono relativamente scarsi rispetto alle psicoterapie individuali [5–7, 31, 32, 40, 42].

Sui processi di adattamento influisce anche l’uso di modelli di task-shifting nella salute mentale globale, ossia la formazione di personale non specializzato per erogare trattamenti di salute mentale. Il task-shifting è diventato una strategia ampiamente utilizzata per diffondere i trattamenti di salute mentale nei paesi a basso e medio reddito, data la scarsità di risorse umane e l’ampio divario di trattamento [4, 28, 48]. Si accumulano evidenze che i trattamenti di salute mentale possono essere implementati efficacemente da personale non specializzato [11, 18, 20, 41, 46]. Formare persone non professioniste porta inoltre nell’assistenza alla salute mentale un gruppo più eterogeneo di membri della comunità e prospettive radicate nella comunità, con opportunità e sfide legate agli adattamenti. Con la diffusione degli interventi basati sul task-shifting, aumentano gli sforzi per migliorare la sensibilità al contesto e l’adeguatezza culturale degli interventi, mantenendo al contempo la fedeltà ai modelli originali [5, 10, 35].

Nonostante il crescente consenso sull’importanza dell’adattamento per garantire che gli interventi siano realizzati in modo sensibile al contesto, la stragrande maggioranza della letteratura sull’adattamento — sia nella salute mentale globale sia nella scienza dell’implementazione — si è concentrata sugli adattamenti pianificati [33, 38]. Ad esempio, in una revisione sistematica degli adattamenti delle psicoterapie basate sulle evidenze, Wiltsey Stirman e il suo gruppo [52] hanno individuato oltre 100 articoli eleggibili, tutti dedicati esclusivamente ad adattamenti pianificati. La revisione ha concluso che, nel complesso, questi adattamenti non sembravano nuocere alle EBP. La ricerca si è occupata meno degli adattamenti ad hoc, ossia quelli che emergono spontaneamente nel corso della realizzazione dell’intervento, nonostante alcune evidenze indichino che si verificano più spesso degli adattamenti pianificati [38]. Alcuni studi hanno iniziato a documentare e valutare gli adattamenti ad hoc e hanno concluso che possono in ultima analisi contribuire all’efficacia dell’intervento, ma anche comprometterla [5, 23, 38].

L’intervento qui descritto — un intervento di terapia familiare in un’area periurbana del Kenya — è particolarmente adatto allo studio degli adattamenti ad hoc. Molti interventi basati sul task-shifting formano il personale delle cure primarie o il personale sanitario di comunità, già sovraccarico di lavoro. Il nostro studio ha invece risposto a questa preoccupazione individuando e formando persone che già dedicano tempo a prestare assistenza informale nella comunità [44]. Pur essendo formate a strategie pedagogiche e terapeutiche efficaci e strutturate, queste figure di counseling godono di flessibilità nel modo di condurre l’intervento, il che lascia spazio ad adattamenti ad hoc, come pratiche pedagogiche e modi di spiegare i contenuti che non fanno parte dell’intervento manualizzato. Questo studio qualitativo amplia inoltre la letteratura, piuttosto esigua, sull’adattamento degli interventi che coinvolgono e prendono di mira i modelli di interazione all’interno dell’intero sistema familiare. Ci siamo proposti di (a) individuare gli adattamenti ad hoc introdotti durante la realizzazione di un intervento di terapia familiare in Kenya e (b) valutare se tali adattamenti favorissero od ostacolassero gli obiettivi dell’intervento. Un obiettivo più ampio è valutare il nostro approccio all’individuazione e alla valutazione degli adattamenti ad hoc e riflettere su come potrebbe essere applicato in altri contesti.

Metodi

Contesto

Lo studio si è svolto in due comunità periurbane vicino a Eldoret, in Kenya, nella contea di Uasin Gishu, nella parte occidentale del paese. Nel 2019 Eldoret contava 475.659 abitanti ed è in rapida crescita [49]. I disturbi mentali, neurologici e da uso di sostanze rappresentano il 10% del carico di malattia nella contea di Uasin Gishu, e la depressione è quella che pesa di più [27]. Il Kenya sta affrontando di recente la propria carenza di personale della salute mentale: per una popolazione di quasi 52 milioni di abitanti, il Kenya dispone di circa 8.000 figure professionali della salute mentale (15.32 ogni 100.000 abitanti, rispetto a 0.18 ogni 100.000 nel 2017 [37].

Nella città di Eldoret, il Moi Teaching and Referral Hospital offre alcuni servizi di assistenza psichiatrica, tra cui il ricovero e un’assistenza ambulatoriale limitata. In quest’area si trova anche la Moi University, che offre una formazione universitaria di primo livello in psicologia medica. I servizi psichiatrici e la formazione in psicologia disponibili si concentrano soprattutto sul trattamento di persone adulte con malattie mentali gravi, e sono molto scarsi la formazione o il trattamento specificamente familiari o rivolti all’infanzia.

Intervento

Tuko Pamoja (in swahili: «Siamo insieme») è un intervento di terapia familiare attualmente realizzato a Eldoret [44]. Tuko Pamoja è concepito per ridurre il conflitto familiare e migliorare il funzionamento della famiglia, allo scopo di migliorare la salute mentale di caregiver e minori e di ridurre i comportamenti a rischio in età evolutiva. È modulare e comprende componenti delle terapie centrate sulla soluzione, sistemico-familiari e cognitivo-comportamentali [12, 19, 47]. Queste pratiche sono state scelte sulla base di dati qualitativi che indicavano che erano le più adatte alle norme e ai bisogni culturali.

L’integrazione pianificata di pratiche e adattamenti per migliorare l’aderenza ai processi familiari nel contesto keniota ha incluso esempi specifici del contesto che illustravano i modelli di interazione descritti nel lavoro formativo preliminare. Gli elementi essenziali sono stati inoltre strutturati e semplificati in passaggi specifici per chi conduce l’intervento senza essere professionista [44]. Tuttavia, poiché Tuko Pamoja è stato concepito pensando alla sua trasferibilità, la sua struttura valorizza e incoraggia la flessibilità, ad esempio l’uso di competenze cliniche appropriate, consentendo al tempo stesso aggiunte volte a rendere l’intervento più comprensibile, confortevole e applicabile per la famiglia in questo contesto. Si veda la Tabella 1 per una sintesi delle componenti essenziali del processo e la Tabella 2 per maggiori informazioni sulla struttura di Tuko Pamoja e sulla formazione e supervisione delle figure di counseling.

Dati e analisi

Questo studio si basa su dati qualitativi raccolti nell’ambito di uno studio pilota di Tuko Pamoja nel 2015-2016 (si vedano le Tabelle 2 e 3). Tutte le sedute sono state audioregistrate in swahili e trascritte in inglese dalla figura di supervisione assegnata alla rispettiva figura di counseling. Abbiamo selezionato a caso sei trascrizioni per ciascuna delle dieci famiglie che hanno completato la terapia. Abbiamo codificato tutte le trascrizioni delle quattro famiglie che hanno avuto meno di sei sedute (due famiglie hanno avuto 3 sedute; una 1 e un’altra 2), per un totale di 69 trascrizioni. Sebbene la codifica e l’analisi formali siano state svolte da un gruppo di ricerca con sede negli Stati Uniti, il processo si è costantemente avvalso del contributo dei membri kenioti del gruppo. Le figure di supervisione clinica erano tutte keniote e segnalavano quando le figure di counseling presentavano in seduta materiale culturale o specifico del contesto. Questi materiali venivano poi discussi con la figura di supervisione statunitense, anche riguardo al modo in cui si inserivano nel processo terapeutico. Queste discussioni e queste riflessioni hanno orientato il modo in cui abbiamo concettualizzato gli adattamenti ad hoc in questo studio, valutato la loro coerenza con l’intervento e interpretato i risultati.

Abbiamo utilizzato l’analisi tematica per individuare e descrivere gli adattamenti ad hoc delle figure di counseling, ossia i modi in cui attingevano alle proprie concezioni e norme locali e introducevano materiale non manualizzato nel processo terapeutico. Abbiamo adottato un approccio induttivo all’individuazione dei temi, esaminando trascrizioni di famiglie e figure di counseling diverse per individuare regolarità e annotando i temi possibili. Li abbiamo trasformati in codici, poi abbiamo modificato e ampliato in modo iterativo l’elenco iniziale dei codici e delle definizioni esaminando ulteriori trascrizioni fino a raggiungere la saturazione (ossia finché nuovi dati non facevano emergere temi nuovi). Abbiamo codificato in modo indipendente tre trascrizioni, confrontato le nostre codifiche, modificato le definizioni dei codici e ripetuto il processo fino a raggiungere un accordo inter-codificatore dell’80%. Due membri del gruppo di ricerca hanno codificato ciascuno metà delle trascrizioni con NVivo, e tutte le trascrizioni di una stessa famiglia sono state assegnate alla stessa persona. Delle n = 69 trascrizioni, 4 non contenevano alcun adattamento ad hoc.

Abbiamo poi esaminato tutti i segmenti codificati e li abbiamo classificati in base al rapporto tra il loro uso e gli obiettivi dell’intervento. «Favorevole a TP» indicava che una pratica era utilizzata in linea con gli obiettivi dell’intervento e li sosteneva; «di ostacolo a TP» si riferiva alle pratiche che ostacolavano o interrompevano gli obiettivi dell’intervento (ad es. fornire soluzioni concrete anziché lasciare che fosse la famiglia a trovarle); «neutro per TP» designava le pratiche che né favorivano né ostacolavano gli obiettivi dell’intervento (ad es. «prediche» non incompatibili con l’intervento ma prolisse, che limitavano le occasioni di partecipazione delle persone assistite). Ciò è coerente con le categorie di valenza positiva, negativa o neutra di Moore e del suo gruppo [38]. Sotto la supervisione della persona che ha ideato Tuko Pamoja, tre membri del gruppo di ricerca hanno svolto un esercizio di accordo inter-codificatore su diverse trascrizioni prima di codificare in modo indipendente quelle restanti. La persona che ha ideato l’intervento ha poi riesaminato tutta la codifica del secondo turno per garantirne l’accuratezza.

Abbiamo elaborato sintesi di ciascun codice, o categoria di adattamento ad hoc, comprese le descrizioni del loro uso favorevole a TP, di ostacolo a TP o neutro. Abbiamo confrontato i nostri risultati con le tassonomie esistenti [1, 38] per aiutarci a classificare e descrivere i tipi di adattamento ad hoc riscontrati. Abbiamo poi quantificato quanto spesso ciascuna pratica fosse applicata in modo favorevole a TP, di ostacolo a TP o neutro. Utilizzando come unità di analisi i segmenti codificati (n = 209), abbiamo calcolato per ciascuna pratica una «proporzione di allineamento», che rappresenta il rapporto tra le applicazioni favorevoli a TP e quelle di ostacolo a TP.

Risultati

Le figure di counseling non professionali hanno integrato un’ampia varietà di adattamenti ad hoc. Dal più al meno frequente, questi comprendevano: (1) la religione, (2) esempi e modelli di riferimento, (3) l’integrazione di risorse e dinamiche comunitarie, (4) la self-disclosure e (5) metafore e proverbi. Queste pratiche sono state descritte più dettagliatamente altrove [29]. Qui sintetizziamo brevemente ciascuna pratica e presentiamo i risultati relativi alla sua coerenza con gli obiettivi dell’intervento. Nel complesso, queste pratiche tendevano a essere usate in modo allineato agli obiettivi dell’intervento molto più spesso di quanto li interrompessero (Fig. 1). Tuttavia, le pratiche usate più di frequente (Religione ed Esempi/Modelli di riferimento) sono state applicate in modo contrario agli obiettivi dell’intervento circa un quinto delle volte.

Religione

Quasi tutte le figure di counseling hanno proposto la fede e la preghiera come strategie importanti per affrontare le difficoltà delle famiglie. Una figura di counseling (una figura di riferimento della comunità locale), insieme alla coppia di marito e moglie, responsabili di chiesa, ha prodotto la maggior parte degli adattamenti ad hoc di tipo religioso. Queste persone sottolineavano spesso l’importanza che la famiglia andasse in chiesa insieme per essere unita e riuscire come famiglia (si veda «Risorse comunitarie»). Al di là della religiosità come soluzione, i riferimenti alla religione, alla preghiera, all’andare in chiesa o in moschea, a Dio, alla Bibbia o a Gesù erano onnipresenti nella terapia della maggior parte delle figure di counseling. Queste facevano spesso riferimento al riporre speranza o fiducia in Dio, usando di frequente espressioni come «se Dio vuole» e «pregate Dio». Figure di counseling e famiglie pregavano di solito insieme prima e dopo la terapia. Queste pratiche sembravano corrispondere alle prospettive e alle preferenze delle famiglie, poiché i loro membri sollevavano spesso il tema della religione durante le sedute e invocavano la fede in Dio come parte importante della propria vita.

Quando l’integrazione ad hoc della religione da parte delle figure di counseling era meglio allineata agli obiettivi dell’intervento, lo era grazie a un uso abile dei riferimenti a Dio o alla preghiera per affermare e riconoscere i progressi delle famiglie e incoraggiarle a continuare a impegnarsi. Questi esempi erano spesso formulati come «Ringrazio Dio perché», seguito dalla menzione di un progresso concreto osservato. Inoltre, questi adattamenti incoraggiavano spesso la famiglia a essere attiva nel produrre il cambiamento, anziché affidarsi passivamente a Dio. Ad esempio, una figura di counseling univa la gratitudine verso Dio al richiamo al fatto che solo la coppia poteva migliorare il proprio matrimonio (si veda la Tabella 4). Inoltre, le figure di counseling convalidavano gli obiettivi delle famiglie pregando per loro durante le sedute. Infine, integravano efficacemente passi della Bibbia o del Corano per promuovere concetti dell’intervento, ad esempio:

Gesù chiese ai suoi discepoli: «Tra queste due, quale può resistere alla tempesta? Quella sul terreno sabbioso o quella sul terreno roccioso?». Quindi le famiglie devono essere costruite sulla roccia, su un terreno solido.» (Famiglia 11)

Al contrario, vi sono stati diversi usi della religione che hanno perturbato strategie essenziali dell’intervento e che, in alcuni casi, sono stati probabilmente dannosi; la maggior parte proveniva da una sola figura di counseling. La modalità principale consisteva nel dire alle famiglie che cosa fare, in modo specifico e perentorio, anziché incoraggiare i loro sforzi o le loro soluzioni, ad esempio suggerendo la preghiera come unica soluzione. In un altro caso estremo, un counselor ha fatto ricorso a riferimenti a Dio e alla Bibbia per ammonire una moglie a dormire con il marito nonostante questi bevesse molto: «[Moglie], stai facendo ciò che Dio voleva che tu facessi?» (Famiglia 4). In risposta a questi ammonimenti, la moglie ha protestato che il marito doveva prima smettere di bere e che poi lei avrebbe dormito con lui, ma il counselor ha continuato a insistere. Un problema collegato era promettere troppo o dare garanzie, ad esempio portando l’esempio di bambine e bambini della comunità che avevano ottenuto finanziamenti per le tasse scolastiche o che riuscivano bene a scuola perché amavano la chiesa. Tutti questi adattamenti tendevano a bloccare la discussione su come la famiglia potesse compiere i propri passi o esplorare le proprie soluzioni, che sono aspetti centrali della terapia. Va notato che le figure di counseling che usavano spesso contenuti religiosi lo facevano combinando modalità favorevoli a TP, neutre e di ostacolo; non abbiamo trovato prove solide che determinate figure di counseling usassero queste strategie in modo uniformemente positivo o negativo.

Nella maggior parte dei casi, gli adattamenti ad hoc di tipo religioso né favorivano né interrompevano gli obiettivi dell’intervento. Diverse figure di counseling incoraggiavano i membri della famiglia a pregare o a rivolgersi a Dio come soluzione: «Quando affidate tutti i vostri pensieri a Dio pregando mentre dormite, pregate sempre, di notte, vedrete» (Famiglia 1). Talvolta le figure di counseling ricorrevano alla testimonianza personale (si veda «Self-disclosure»), descrivendo come Dio le avesse aiutate a superare difficoltà come l’alcolismo. Talvolta inquadravano i problemi delle famiglie in termini religiosi, ad esempio «Voi come genitori avete un grande compito, sconfiggere Satana.» (Famiglia 4). Infine, le figure di counseling facevano riferimenti di passaggio a Dio, come dire «ringrazio Dio» quando riferivano di stare bene. Nel complesso, questi usi della religione riflettono tentativi un po’ meno abili di trasmettere gli obiettivi dell’intervento: spesso suggerivano soluzioni anziché incoraggiare le famiglie a trovarle, oppure sottolineavano il ruolo della preghiera o di Dio senza incoraggiare attivamente le famiglie a impegnarsi per migliorare le proprie relazioni. Al tempo stesso, alcuni di questi adattamenti potevano coesistere con le strategie di TP senza interromperle né contraddirle.

Metafore e proverbi

Le figure di counseling usavano metafore¹ e proverbi per spiegare alle famiglie i concetti del programma e sostenere le strategie di counseling. È stata la seconda pratica più allineata per proporzione tra contenuti favorevoli e contenuti di ostacolo all’intervento. Tra le metafore ricorrenti vi erano la costruzione di una casa per rappresentare la soluzione dei problemi familiari e il paragone della famiglia con un corpo o una macchina, i cui membri sono parti di un tutto. Ad esempio, una figura di counseling ha paragonato la terapia al «riempire i buchi» di una casa: «Come dice il proverbio swahili: “Se non ripari una crepa nel muro, dovrai costruire un muro nuovo”.» (Famiglia 4). Inoltre, diverse metafore riguardavano l’agricoltura (si veda la Tabella 4).

Per lo più, le metafore erano intrecciate efficacemente con l’esplorazione di problemi e soluzioni o con il riconoscimento della famiglia, sottolineando che spettava ai suoi membri fare il lavoro di riparazione, ad esempio: «La cosa più importante è che siete voi a dover costruire questa casa» (Famiglia 4). Altre volte, le metafore in sé erano appropriate, ma risultavano indebolite perché presentate all’interno di lunghe prediche che non permettevano alla famiglia di interagire o di contribuire. Alcune metafore veicolavano messaggi poco chiari. È possibile che ciò dipendesse da problemi di traduzione e che le famiglie potessero comprenderle e interpretarle, ma più volte le figure di counseling hanno raccontato in modo didascalico storie prolisse che interrompevano l’interazione terapeutica.

Alcune metafore erano proposte con un tono un po’ giudicante, come in questa metafora riferita al consumo di sostanze di un padre:

Nella nostra cultura si dice che si dà la colpa all’aquila insieme alla gallina. […L’alcolismo] ha distrutto la famiglia; prima ha portato via la vita familiare; poi ha distrutto l’economia della famiglia» (Famiglia 4)

Sebbene la maggior parte delle figure di counseling abbia integrato metafore e proverbi, due terzi dei segmenti codificati provenivano dalla coppia di marito e moglie, compresi gli unici casi di ostacolo a TP.

Risorse e dinamiche comunitarie

Le figure di counseling menzionavano talvolta risorse comunitarie e dinamiche culturali in relazione ai problemi delle famiglie e alle possibili soluzioni. Le risorse comunitarie comprendono istituzioni come ospedali, chiese, polizia, scuole e attività commerciali, e persone come il vicinato, i capi locali, le persone anziane di riferimento e le stesse figure di counseling. Le risorse venivano discusse sia per i modi in cui potevano aiutare sia per quelli in cui potevano nuocere. Le figure di counseling nominavano queste risorse comunitarie per incoraggiare le famiglie a cercarle, lodarne l’impegno attuale o far emergere le risorse su cui potevano contare. Le risorse erano citate come possibili sostegni emotivi, come aiuto nella risoluzione dei problemi — in particolare le persone anziane o i membri della famiglia allargata — o come sostegni materiali, ad esempio prestiti, raccolte di fondi collettive o borse di studio. Quasi tutte le figure di counseling hanno fatto riferimento a tali risorse, anche se una di loro, che lavorava con una famiglia con bisogni sia economici sia sanitari, ha prodotto la metà dei casi.

La chiesa e le cure mediche sono state le istituzioni citate più spesso, anche se ciò si deve soprattutto a due figure di counseling. Ad esempio, discussioni sul test dell’HIV sono emerse spesso dopo che un’adolescente aveva rivelato uno stupro. In un’altra occasione, una figura di counseling si è offerta di accompagnare una madre in un ospedale vicino per ricevere un sostegno psicologico, perché aveva espresso pensieri suicidari. Al contrario, le persone della comunità venivano citate solo occasionalmente come possibili sostegni e più spesso come problemi. Ad esempio, in diversi casi il vicinato veniva descritto come ficcanaso, come una cattiva influenza o come intenzionato a fare del male.

Le figure di counseling facevano raramente riferimento alle dinamiche culturali, ma quando lo facevano era in modo efficace. Ad esempio, una figura di counseling ha abilmente favorito l’adozione delle competenze comunicative sottolineando che il rispetto non va visto come un’idea occidentale imposta, ma come qualcosa che è sempre stato importante per il popolo nandi (si veda la Tabella 4).

La maggior parte dei riferimenti alle risorse comunitarie è stata favorevole a TP: le figure di counseling se ne servivano per incoraggiare le famiglie a elaborare attivamente soluzioni. Talvolta queste esortazioni sconfinavano nel dire alle famiglie che cosa fare — come andare in chiesa — oppure diventavano giudicanti. Solo occasionalmente le pratiche delle figure di counseling sono diventate dannose, come quando una di loro ha fornito troppi dettagli identificativi sull’amicizia di un minore (non partecipante allo studio) che cercava di fare il test dell’HIV e di ricevere un sostegno. In un altro caso, quanto detto dalla figura di counseling su una possibile borsa di studio sembrava promettere troppo questa soluzione a una famiglia. Infine, nell’esempio più estremo, un counselor ha esortato con forza un uomo a tornare in chiesa, il che si è trasformato in una discussione, con il padre che ha affermato che a quel punto il counselor avrebbe potuto anche «legar[lo]» per portarlo in chiesa (Famiglia 11). Questi casi sono stati affrontati in modo approfondito durante la supervisione, rendendo la figura di counseling consapevole delle implicazioni negative e formandola su strategie per riparare o chiarire con la famiglia.

Esempi e modelli di riferimento

Le figure di counseling offrivano spesso esempi di persone che si trovavano o si erano trovate in situazioni simili a quelle delle famiglie. Gli esempi erano per lo più positivi o storie di successo, ma vi erano anche esempi negativi che mostravano i rischi per mettere in guardia le famiglie. Gli esempi riguardavano di solito persone reali e conosciute con cui la figura di counseling e/o la famiglia avevano a che fare nella vita reale, ma vi erano anche riferimenti a figure celebri dello sport o della politica, nonché descrizioni ipotetiche o generiche di persone. Alcune figure di counseling portavano esempi di famiglie seguite in precedenza (senza menzionarne l’identità), forse per affermare la propria competenza nel counseling o per infondere speranza.

Le figure di counseling fornivano di solito esempi positivi per motivare le famiglie e mostrare loro che un miglioramento era possibile, incoraggiandole al tempo stesso a compiere lo sforzo necessario. Come si vede nella citazione della Tabella 4, usavano gli esempi anche per convalidare le esperienze delle famiglie come condivise: quasi tutte le figure di counseling hanno spiegato almeno una volta di conoscere qualcuno nella stessa situazione del membro della famiglia o dell’intera famiglia. L’esempio citato è particolarmente efficace perché include l’esito positivo e insieme pone l’accento sul processo e sul lavoro che comporta. Una figura di counseling ha fatto emergere efficacemente esempi positivi dalle famiglie, chiedendo dettagli sulle strategie che quelle famiglie utilizzavano.

Al contrario, gli esempi positivi erano meno efficaci quando sopravvalutavano i possibili risultati per la famiglia o si concentravano solo sul risultato senza descrivere lo sforzo o le strategie per ottenere il cambiamento:

Guardate uno come Asbel Kiprop [un mezzofondista olimpico keniota]. Lo sapete che portava l’acqua per uno che aveva un albergo mentre si allenava? A un certo punto sua madre è stata perfino chiusa fuori di casa perché non aveva i soldi per pagare l’affitto. Suo padre era un ubriacone […] Kiprop ha corso, ha vinto la sua prima gara, e quella famiglia è cambiata. Quindi non dite che la vostra famiglia non può cambiare (Famiglia 1).

Inoltre, le storie di esempi positivi o di modelli di riferimento raccontate dalle figure di counseling erano talvolta lunghe e confuse, perturbando le strategie di TP. Un counselor ha portato l’esempio di come aveva aiutato con successo qualcuno, ma la storia consisteva in aneddoti sconnessi. Altre volte, le figure di counseling si descrivevano mentre consigliavano direttamente la prole di altre persone anziché aiutare i genitori a farlo, oppure suggerivano soluzioni specifiche anziché farle emergere. Ad esempio, una figura di counseling ha portato l’esempio di una donna che aveva usato la preghiera come unica strategia per far fronte al consumo di alcol del marito e ha concluso: «Allo stesso modo, anche tu puoi pregare per tuo marito e cambierà anche lui» (Famiglia 1). Sebbene le soluzioni fossero di solito appropriate, avrebbero dovuto essere elaborate dalle famiglie stesse.

Le figure di counseling fornivano anche esempi negativi per mostrare a genitori e minori quali problemi avrebbero potuto incontrare o che cosa sarebbe potuto accadere se non fossero migliorati. Talvolta si trattava di avvertimenti garbati o venivano presentati in contrasto con la persona assistita per convalidarla e motivarla: «Ti dico [rivolto al figlio o alla figlia] che riuscirai, prima di tutto grazie al tuo comportamento, al buon comportamento. Ci sono bambini che non sanno ascoltare i consigli, te lo dico» (Famiglia 1). La coppia di marito e moglie usava efficacemente scenari generici di persone alle prese con problemi simili per chiarire la situazione della famiglia:

C’è uno studente a scuola che pensa sempre di non passare gli esami: «Non riesco a fare bene l’esame; sarò bocciato». C’è l’altro [studente] che dice: «Anche se è difficile, posso studiare e passare». […] Ditemi, con l’esempio, quale avete voi? (Famiglia 8)

Tuttavia, la maggior parte degli esempi negativi aveva un tono minaccioso e cupo, come mettere in guardia i minori dal rischio di essere drogati, di rimanere incinte o di contrarre l’HIV.

La maggior parte degli altri esempi negativi ruotava attorno all’alcolismo e al giudizio che ne deriva da parte della comunità. Tra questi vi erano storie di persone svenute per strada a causa dell’alcol, dove avrebbero potuto essere derubate o ferite, e di persone ricoverate in ospedale. Gli esempi negativi sull’uso di alcol erano di solito rivolti ai caregiver uomini e talvolta a chi era in età adolescenziale. Una figura di counseling ha descritto una donna che si era pentita di aver denunciato il marito dopo che questi era stato portato in prigione, per dissuadere un’altra donna dal denunciare il proprio. Queste strategie pesanti contrastano con i racconti più efficaci del proprio percorso con l’alcolismo fatti da alcune figure di counseling (si veda «Self-disclosure»). Sebbene quasi tutte le figure di counseling abbiano fatto ricorso agli esempi, due di loro hanno prodotto la maggior parte degli usi di questo adattamento ad hoc che perturbavano l’intervento.

Self-disclosure

La self-disclosure indica il fatto che le figure di counseling condividano aspetti della propria vita e delle proprie esperienze. È stata una delle pratiche meno utilizzate, ma è stata impiegata con la gamma più ampia di famiglie. La self-disclosure è stata anche la pratica più allineata all’intervento: era in linea con gli obiettivi dell’intervento nove volte più spesso di quanto li interrompesse. Le figure di counseling descrivevano situazioni o comportamenti reali, tra cui il consumo problematico di alcol, le relazioni all’interno della propria famiglia e i propri comportamenti ed emozioni durante l’infanzia. Talvolta usavano esempi ipotetici che le riguardavano per mostrare come avrebbero gestito una situazione paragonabile a quella vissuta dalla famiglia.

Per lo più, la self-disclosure è stata usata in modo da favorire gli obiettivi terapeutici. Ad esempio, le figure di counseling vi ricorrevano per convalidare o normalizzare i sentimenti e le difficoltà delle persone partecipanti. Una figura di counseling ha detto a un padre: «È normale sentirsi male quando un figlio ci fa un torto. Credo che quella volta che hai visto il mio ragazzo [scappare] anch’io mi sentivo male» (Famiglia 10). Diversi altri esempi di self-disclosure riguardavano allo stesso modo il comportamento della prole delle figure di counseling o i loro metodi educativi. Una figura di counseling ha esteso questa self-disclosure normalizzante all’uso del programma di counseling stesso (si veda la Tabella 4). Le figure di counseling ricorrevano alla self-disclosure anche per entrare in relazione con i minori; una di loro ha rivelato di aver provato durante l’infanzia un disagio estremo e pensieri omicidi.

Le self-disclosure finalizzate alla convalida erano spesso usate per offrire un modello di soluzioni attive e di comportamenti coerenti con TP. Ad esempio, una counselor ha risposto alle frustrazioni coniugali di una madre collegandole non solo alle proprie, ma anche alla loro storia familiare comune:

Ricordiamoci che le nostre nonne e le nostre madri hanno perseverato; è per questo che sono ancora in vita. Nella vita matrimoniale le difficoltà ci devono essere […] La vita matrimoniale è perseverare, così da poter seguire la strada che hanno percorso i nostri genitori. Se parli con tua nonna o con tua madre, ti dirà che anche lei ha perseverato per essere come è adesso. (Famiglia 4)

Inoltre, le self-disclosure erano talvolta usate per promuovere la comunicazione. Ad esempio, una figura di counseling ha raccontato una propria storia di cattivo comportamento durante l’infanzia e ha poi incoraggiato la madre e il padre a fare lo stesso, per aiutarli a riflettere e a entrare in relazione con il loro figlio o la loro figlia. Le figure di counseling usavano la self-disclosure anche per aiutare i coniugi a provare empatia reciproca, talvolta riformulando il modo in cui intendevano i comportamenti del partner, ad esempio:

Moglie: Ma almeno dovrebbe provare a parlare; non dovrebbe stare così zitto che perfino quando nostro figlio gli si siede accanto ha voglia di andarsene perché lui non dice niente.

Counselor: È vero. Anch’io a volte sto zitto, non perché pensi a qualcosa di brutto, ma magari ho la testa altrove; però, ogni volta che qualcuno mi parla, parlo anch’io. Quindi è importante che lei lo capisca, perché siamo fatti in modo diverso. (Famiglia 4)

La coppia di marito e moglie si presentava spesso come esempio ipotetico, spiegando come avrebbe comunicato o affrontato una difficoltà. A volte questa strategia era efficace, come quando hanno messo in scena in un role-play come avrebbero gestito il fatto che i loro figli venissero rimandati a casa per il mancato pagamento delle tasse scolastiche e che in casa non ci fosse da mangiare. Altre volte, i loro esempi sembravano senza speranza, venivano presentati in lunghe prediche oppure cercavano di suscitare empatia e comprensione ma finivano per scivolare in un giudizio implicito o in una critica sottile. Ad esempio, la coppia ha rimproverato un marito perché non tornava a casa per i pasti:

Counselor 1: Per quanto riguarda mia moglie, se esco senza mangiare quello che cucina, le creerò dei problemi. Primo, sentirà che la odio; secondo, penserà che c’è un posto dove mangio; e terzo, i bambini le chiederanno perché il loro padre non mangia a casa. (Famiglia 4)

Analogamente, i tentativi di self-disclosure di altre figure di counseling erano talvolta meno coerenti con l’obiettivo dell’intervento di generare soluzioni attive, pur senza diventare dannosi. Ad esempio, in diversi casi le figure di counseling rivelavano problemi di alcolismo o difficoltà economiche, ma attribuivano i cambiamenti a Dio:

«Ero un ubriacone. Potevo bere alcol tutto il giorno e verso le 2-3 del pomeriggio la sbornia mi passava, e di solito cominciavo a pensare a chi potevo aver fatto del male. Chiedevo a Dio di aiutarmi semplicemente a smettere di bere […] Dio mi ha aiutato. Non pensi che possa aiutare anche te?» (Famiglia 1)

In due casi la self-disclosure è stata usata in modi che contraddicevano direttamente gli obiettivi terapeutici. In una famiglia, la moglie si lamentava che il marito tornava a casa ubriaco e puzzando di alcol, e per questo sceglieva di dormire con i bambini. In risposta, il counselor le ha fatto una predica sull’importanza di avere rapporti sessuali, costruita attorno alle proprie aspettative sulla sessualità nel suo matrimonio (si veda «Religione», sopra). Durante un modulo che comprendeva la promozione di una disciplina non violenta, un’altra figura di counseling ha rivelato di essere stata picchiata durante l’infanzia e ha poi detto: «Ho ringraziato Dio che lei abbia fatto quello che ha fatto» (Famiglia 18).

Variazioni tra le figure di counseling

Come indicato sopra, le figure di counseling differivano nell’uso degli adattamenti ad hoc. Questi sono stati impiegati molto più spesso dai counselor uomini (compreso l’uomo della coppia che conduceva le sedute insieme). Sebbene circa il doppio delle trascrizioni provenga da counselor uomini o dalla coppia, a questi si deve quasi 10 volte il numero di adattamenti ad hoc. Una counselor ha usato un solo adattamento ad hoc nell’insieme delle trascrizioni: un uso problematico della self-disclosure. Le altre due counselor erano più propense dei colleghi uomini a impiegare gli adattamenti ad hoc in modo allineato all’intervento (rispettivamente 79% contro 48%).

Discussione

In questo studio abbiamo caratterizzato gli adattamenti ad hoc usati da figure di counseling non professionali keniote che conducevano un intervento di terapia familiare e abbiamo valutato l’allineamento di tali adattamenti agli obiettivi terapeutici. Gli adattamenti tendevano a favorire gli obiettivi dell’intervento (49%) o erano neutri (39%), anche se nel 12% dei casi interrompevano gli obiettivi terapeutici. Le figure di counseling di questo studio mostravano in generale un’elevata fedeltà [44], e gli adattamenti ad hoc sembravano per lo più orientati a migliorare l’accettabilità e a rafforzare gli obiettivi terapeutici (ad es. la convalida, le soluzioni generate dalla famiglia), più che a introdurre nuovi obiettivi.

Il grado di flessibilità concesso alle figure di counseling non professionali nella conduzione di Tuko Pamoja è superiore a quello della maggior parte degli interventi, al punto che gli adattamenti ad hoc non sono nemmeno possibili in 4 delle 7 categorie della tassonomia di Aarons et al. [1] (processo: ordine, dose/intensità, gestione delle questioni urgenti; contenuto: esclusione di parti della EBP). Di conseguenza, gli adattamenti ad hoc che abbiamo individuato riguardano la presentazione dei materiali e le informazioni integrative per illustrarli.

Il contenuto degli adattamenti ad hoc si concentrava spesso su modelli esplicativi, metafore ed esempi per comunicare il contenuto terapeutico in modo culturalmente appropriato, il che corrisponde ai tipi di modifiche apportate negli adattamenti pianificati [8, 24]. L’elevata prevalenza di contenuti religiosi in questo studio non sorprende, poiché la maggior parte delle figure di counseling ricopriva ruoli di guida religiosa. Contenuti di questo tipo hanno un forte potenziale come materiale profondamente pertinente sul piano culturale. È importante notare che le figure di counseling non sembravano insistere nel parlare di fede quando le famiglie non lo desideravano. Al contrario, spesso erano le famiglie stesse a sollevare questi temi. È possibile, tuttavia, che le famiglie percepissero che era ciò che le figure di counseling volevano sentirsi dire.

Pur non avendo potuto valutare l’efficacia degli adattamenti ad hoc qui individuati, esaminarne l’allineamento agli obiettivi dell’intervento è un passo verso la risposta alla questione chiave di come gli adattamenti possano incidere sulla fedeltà [1]. Rispetto ad altri studi sugli adattamenti ad hoc, abbiamo riscontrato relativamente pochi casi di perturbazione degli obiettivi dell’intervento (ad es. [38]). È interessante notare che abbiamo trovato una relazione inversa tra la frequenza d’uso di specifici adattamenti ad hoc e il loro grado di allineamento agli obiettivi terapeutici. Forse i contenuti più familiari per gli adattamenti (ad es. Religione, Esempi) sono anche i più esposti a usi che interrompono gli obiettivi terapeutici. Anziché scoraggiare l’uso di questi contenuti, auspichiamo una formazione e una supervisione che promuovano un’integrazione appropriata dei contenuti culturali e contestuali. I nostri risultati potrebbero anche orientare integrazioni all’intervento manualizzato, promuovendo l’uso di specifiche strategie efficaci (ad es. determinate metafore o forme di self-disclosure).

Anche quando le aggiunte ai contenuti manualizzati sono di per sé buone o neutre, questi adattamenti vanno valutati con attenzione e collocati nel quadro delle tassonomie degli adattamenti [1]. Ad esempio, l’atto stesso dell’aggiunta talvolta indeboliva il processo terapeutico, come quando le figure di counseling trasmettevano insegnamenti morali pertinenti attraverso storie prolisse che sottraevano tempo all’elaborazione di soluzioni da parte delle famiglie. Ci uniamo a chi ha chiesto di integrare l’adattamento ad hoc nella formazione delle figure di counseling non professionali [5, 38]. Attraverso esempi basati su problemi, queste figure potrebbero esercitarsi a integrare gli adattamenti ad hoc in modo da massimizzarne i benefici e ridurre al minimo le possibili interruzioni dei contenuti essenziali. Inoltre, la supervisione dovrebbe esplorare i modi in cui le figure di counseling integrano adattamenti ad hoc e fornire un feedback continuo per garantirne l’allineamento all’intervento.

La nostra strategia per individuare e valutare gli adattamenti ad hoc potrebbe essere trasferita ad altri contesti. Il nostro approccio è stato probabilmente più dispendioso in termini di tempo, ma ha fornito più dettagli sugli adattamenti ad hoc rispetto ad altri studi [5, 54]. Chi, nella ricerca o nella pratica, intende studiare gli adattamenti ad hoc deve soppesare questi compromessi nella scelta di un approccio, che dipenderà dal tempo, dal personale e da altre risorse, nonché dal livello di dettaglio più utile in funzione dell’uso che si farà dei risultati. Questo processo più approfondito potrebbe rivelarsi utile negli studi pilota iniziali di un intervento, quando si è ancora in tempo per usare i risultati per rivederne i contenuti. È possibile che gli adattamenti ad hoc delle figure di counseling non professionali possano suggerire miglioramenti per aumentare l’adeguatezza culturale e contestuale di un programma.

In futuro, gli adattamenti ad hoc descritti in questo studio dovrebbero essere valutati in relazione agli esiti di implementazione e di efficacia, per individuare in modo sistematico quali pratiche siano state utili e quali dannose. Idealmente, gli adattamenti ad hoc andrebbero studiati in modo prospettico. Considerare sistematicamente gli adattamenti ad hoc durante le formazioni potrebbe anche servire come strategia di implementazione per integrare rapidamente contenuti culturali e contestuali quando si estendono interventi come Tuko Pamoja ad altri contesti.

Questo studio presenta limiti rilevanti. Poiché le sedute di terapia sono state tradotte dal kiswahili all’inglese, è possibile che parte del significato sia andata perduta o sia stata fraintesa. L’analisi formale dei dati è stata guidata da membri statunitensi del gruppo di ricerca ed è stata arricchita da discussioni con le figure di supervisione keniote. È possibile che alcune pratiche avessero più o meno probabilità di risaltare come pratiche culturali o comunitarie agli occhi dei membri statunitensi e kenioti del gruppo. In una certa misura, la quantificazione dell’allineamento all’intervento riflette il modo in cui abbiamo delimitato i segmenti nella codifica degli adattamenti ad hoc. Tuttavia, la nostra procedura, che consisteva nell’applicare un codice una sola volta a ciascun segmento di testo continuo in cui emergeva il tema, ha seguito le procedure standard. È probabile che il processo di supervisione abbia modificato gli adattamenti ad hoc delle figure di counseling nel corso dell’implementazione, forse riducendo il numero di adattamenti di ostacolo a TP; senza l’intervento della supervisione, gli adattamenti problematici di questo tipo avrebbero potuto essere più numerosi.

Conclusione

La valutazione, condotta in questo studio, degli adattamenti ad hoc usati da figure di counseling non professionali nel condurre una terapia familiare in Kenya mostra la varietà dei contenuti nuovi, che sono stati in gran parte utilizzati in linea con gli obiettivi dell’intervento. Un’attenzione precoce e costante agli adattamenti ad hoc può aiutare a bilanciare l’adeguatezza al contesto e la fedeltà agli interventi nel lavoro interculturale.

Abbreviazioni

• EBP: pratica basata sulle evidenze (Evidence-based practice)
• TP: Tuko Pamoja (in swahili: «Siamo insieme»)