Einleitung

Psychose bezeichnet einen psychischen Zustand, der durch verzerrte Wahrnehmungen der Wirklichkeit gekennzeichnet ist, darunter Halluzinationen, Wahn und desorganisiertes Denken. Historisch galten solche Erfahrungen als unvereinbar mit einsichtsorientierter Psychotherapie, was zu einer Abhängigkeit von pharmakologischen Interventionen führte (Alanen, 2009; Maj et al., 2021). Neuroleptika können zwar die Intensität von als psychotisch diagnostizierbaren Erfahrungen verringern, doch die Langzeitergebnisse bleiben oft unbefriedigend, mit anhaltendem Leidensdruck, sozialem Rückzug und begrenzter Behandlungsbeteiligung (Maj et al., 2021).

In den letzten Jahrzehnten wurde die Überzeugung, Psychosen seien psychotherapeutisch nicht behandelbar, aus mehreren Richtungen infrage gestellt. Eine Entwicklungslinie betrifft den beträchtlichen Umfang an Forschung zur kognitiven Verhaltenstherapie bei Psychosen (KVTp) (Bighelli et al., 2018), die sich auf die gemeinsame Problemkonzeptualisierung, die Untersuchung wenig hilfreicher mentaler und verhaltensbezogener Muster und die Entwicklung adaptiverer Bewältigungsstrategien konzentriert (Bighelli et al., 2018; Morrison & Wood, 2023). Eine weitere Entwicklung stammt aus der Familientherapie (Heatherington & Johnson, 2019) und aus humanistischen Ansätzen (Alanen, 2009), die sich für eine beziehungsorientierte und kontextsensible Versorgung einsetzen.

Der Ansatz des Offenen Dialogs (OD) ist ein Beispiel für diese zweite Linie. Schrittweise im Krankenhaus Keropudas im finnischen Westlappland in den 1980er- und 1990er-Jahren entwickelt, entstand der OD als an sozialen Netzwerken orientierter Ansatz, der sofortige Hilfe, minimale diagnostische Zugangshürden und Kontinuität der Versorgung in den Vordergrund stellt (Seikkula et al., 2011). Im OD nehmen Therapierende eine nicht-expertenhafte Haltung ein und achten genau auf die Sprache und die Bedeutungen der Menschen, die die Dienste in Anspruch nehmen, mithilfe offener oder zirkulärer Fragen, die erkunden, wie die Einzelnen die Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen der anderen wahrnehmen und sich darauf beziehen. Sie nutzen außerdem reflektierende Antworten, die das Gesagte spiegeln oder paraphrasieren. Statt Erfahrungen zu korrigieren oder umzudeuten, betont der OD die gemeinsame Konstruktion eines geteilten Verständnisses, mit dessen Hilfe die Behandlung von Fall zu Fall angepasst werden kann.

Trotz einiger Gemeinsamkeiten mit der KVTp – etwa einer normalisierenden Haltung, kooperativer Beteiligung und Neugier gegenüber ungewöhnlichen Erfahrungen (Menon et al., 2017) – unterscheidet sich der OD in seiner therapeutischen Philosophie und Praxis. Anders als die KVTp vermeidet der OD strukturierte Techniken und theoriegeleitete Deutungen, einschließlich des psychoedukativen Schwerpunkts auf der Konzeptualisierung psychologischer Mechanismen der Psychose. Stattdessen wird der Dialog selbst zum wichtigsten therapeutischen Werkzeug, wobei sich die Therapierenden auf die Impulse der Betroffenen und der Mitglieder ihres sozialen Netzwerks einstimmen (Seikkula, 2011). Unabhängig von der Zusammensetzung der Sitzung besteht die Kernaufgabe der therapeutischen Fachkraft darin, auf die von den Teilnehmenden eingebrachten Themen einzugehen, aktiv zuzuhören, offen zu reflektieren und mitzuhelfen, einen dialogischen Raum zu schaffen, in dem etwas Neues entstehen kann (Arnkil, 2019).

Der OD geht im Vergleich zur Standardversorgung mit einem besseren sozialen Funktionsniveau und einer geringeren Inanspruchnahme von Diensten einher (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2019). Ursprünglich aus sozialkonstruktionistischer Sicht verstanden, nach der Veränderung aus gemeinsam geschaffenen Bedeutungen hervorgeht (Seikkula & Olson, 2003), stützt sich der OD heute zunehmend auf ein verkörpertes und intersubjektives Verständnis von Veränderung. In diesem Rahmen lässt sich therapeutische Veränderung so verstehen, dass sie aus der Erfahrung entsteht, im Dialog wirklich gehört zu werden und eine Antwort zu erhalten, was die Wiederherstellung dialogischer Beziehungen und des Gefühls von Handlungsfähigkeit der Teilnehmenden ermöglicht (Seikkula, 2011).

Trotz überzeugender theoretischer Darstellungen bleibt unklar, ob und wie der Dialogismus selbst als Mechanismus therapeutischer Veränderung in der Psychosebehandlung wirkt – insbesondere in Einzelbegegnungen, die in der klinischen Praxis häufig sind, da Menschen mit einer Psychosediagnose die Einbeziehung ihres sozialen Netzwerks ablehnen können. Diese Studie greift diese Lücke auf und analysiert, wie in einer Psychotherapiesitzung mit einem jungen Erwachsenen, der sich kaum auf die Standardbehandlung einlässt und die Beteiligung seiner Familienangehörigen abgelehnt hat, über Erfahrungen gesprochen wird, die als Psychose gedeutet werden. Die Studie untersucht die Echtzeitdynamik der therapeutischen Interaktion und konzentriert sich darauf, wie dialogische Momente eingeleitet, aufrechterhalten oder unterbrochen werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem Einsatz offener Fragen, reflektierenden Zuhörens und einer Haltung des Nichtwissens durch den Therapeuten sowie der Frage, wie diese Praktiken dazu beitragen, dass die Person Erfahrungen erzählt, die gewöhnlich als psychotisch gerahmt werden.

Methoden

Fall

Die Daten dieser Studie stammen aus einer einzelnen Psychotherapiesitzung zu Beginn der Behandlung einer Person, die hier Jack genannt wird. Jack ist ein Mann unter 30 Jahren, der etwa ein Jahr vor der Sitzung eine erste psychotische Episode erlebte. Er entwickelte die feste Überzeugung, ein früherer Freund wolle ihm schaden, obwohl er diese Person seit Jahren nicht gesehen hatte. Er begann, die Stimme dieser Person zu hören, die abwertende Kommentare machte, und glaubte, sie könne ihn aus der Ferne beobachten.

Kurz vor seiner Hospitalisierung glaubte Jack, von dieser Person unter Drogen gesetzt worden zu sein, was ihn zu der Annahme führte, er habe einer Bekannten Schaden zugefügt – ein Ereignis, das die angebliche Betroffene entschieden bestritten hat. Jack hatte eine Vorgeschichte von Substanzkonsum, und der Vorfall wurde zusammen mit den damit verbundenen Erinnerungen als drogeninduzierte Psychose gedeutet. Mit der Zeit entwickelte er weitere paranoide Vorstellungen: Er glaubte, sein Freundeskreis und seine Familie verschwörten sich gegen ihn und ihr Leugnen solle ihn wegen dessen, was er seiner Meinung nach getan hatte, verwirren oder manipulieren.

Jack erhielt fortlaufende ambulante Versorgung und wurde wiederholt stationär behandelt, mit der vorläufigen Diagnose einer nicht näher bezeichneten nichtaffektiven Psychose. Seine „Krankheitseinsicht“ wurde durchweg als gering eingeschätzt, und er glaubt nicht, eine Psychose zu haben. Obwohl ihm mehrere Neuroleptika verschrieben wurden, sprach er nur minimal darauf an. Während der letzten Hospitalisierung kam der Verdacht auf eine Störung aus dem schizophrenen Spektrum auf, mit der Entscheidung, diesen im Rahmen einer längeren Verlaufsbeobachtung neu zu prüfen.

Trotz regelmäßiger Psychoedukation zu Psychose und Substanzkonsum kam man zu dem Schluss, dass sich Jacks Einsicht und Beteiligung nicht verbessert hatten. Daher wurde er zur Therapie und weiteren Abklärung an einen Psychologen überwiesen. Der Psychologe (der Verfasser) hatte Jack zuvor einige Male getroffen, sowohl allein als auch mit dem Behandlungsteam, doch ein formeller Psychotherapieprozess hatte wegen Jacks kürzlicher Hospitalisierung noch nicht begonnen. Die hier analysierte Sitzung ist die erste nach der Entlassung und diente dazu, Jacks Sicht darauf zu erkunden, wie die Behandlung weitergehen sollte.

Jacks Psychotherapie war eine der Ausbildungstherapien des Psychologen im Rahmen seiner integrativen Psychotherapieausbildung. Zum Zeitpunkt der Sitzung hatte der Therapeut mehr als drei Jahre formeller Ausbildung in integrativer Psychotherapie absolviert, die gemeinsame therapeutische Wirkfaktoren betont und Elemente verschiedener Modelle aufgreift. Darüber hinaus hatte er zuvor über ein Jahrzehnt klinische Erfahrung in der Psychosebehandlung in OD-basierten Diensten gesammelt, als approbierter klinischer Psychologe im Krankenhaus Keropudas.

Analyse

Die analysierte Sitzung war ein 45-minütiges Einzelpsychotherapiegespräch, das auf Video aufgezeichnet und wörtlich transkribiert wurde. Für die Darstellung wurden relevante Transkriptauszüge aus dem Finnischen ins Englische übersetzt. Die Auszüge folgen der Übersichtlichkeit halber vereinfachten Konventionen, darunter Sprecherkennungen (T für den Therapeuten, P für den Patienten) und, wo relevant, erzählende Beschreibungen bemerkenswerter paralinguistischer Merkmale.

Da die Studie auf einer einzigen Sitzung mit einem einzigen Teilnehmer beruht, war das analytische Vorgehen vorwiegend deskriptiv und explorativ, mit dem Ziel, nah am empirischen Material zu bleiben und nachzuzeichnen, wie sich die Interaktionssequenzen im Verlauf des Gesprächs entfalteten.

Zunächst wurden dialogische und monologische Segmente anhand adaptierter Kriterien der OD Adherence Scale (Lotmore et al., 2023) identifiziert. Als dialogische Sequenzen galten Momente, in denen der Therapeut durch reflektierendes Zuhören, Wiederholung und offene oder zirkuläre Fragen auf Jacks Themen einging und eine kooperative Haltung beibehielt, ohne neue Themen aufzudrängen. Monologische Segmente umfassten vom Therapeuten gesteuerte Wendungen, etwa informationssuchende Fragen, das Einführen neuer Themen oder Deutungen und das Lenken der Interaktion in eine direktivere Richtung.

Die Analyse der Sequenzen stützte sich sodann auf die Konversationsanalyse (KA), eine qualitative Methode, die sich mit der Struktur gesprochener Interaktion befasst (Peräkylä, 2019). Im Mittelpunkt standen die Gestaltung der Redezüge, die sequenzielle Organisation, die Themenentwicklung und die epistemische Positionierung (d. h. wem welches Wissen zugeschrieben wird), um zu untersuchen, wie dialogische Beteiligung im Verlauf der Sitzung interaktiv hergestellt, unterbrochen und wiederhergestellt wurde.

Angesichts des explorativen und deskriptiven Charakters des Einzelfalldesigns folgte die Analyse keinem streng induktiven KA-Vorgehen. Stattdessen wurden dialogische Konzepte heuristisch als sensibilisierende Werkzeuge genutzt, um die analytische Aufmerksamkeit auf Verschiebungen zwischen dialogischeren und monologischeren Interaktionsmodi zu lenken. Diese Konzepte fungierten nicht als eigenes Kodierschema, sondern als beschreibendes Vokabular zur Ordnung der Ergebnisse.

Die Zuverlässigkeit der Analyse wurde durch Rücksprache mit einer Supervisionsgruppe gestützt, bestehend aus drei Personen in psychotherapeutischer Ausbildung und einer Supervisionsperson. Die Gruppe sah sich die Sitzungsaufzeichnung an, nachdem sie über die Ziele der Studie informiert worden war, und teilte offene Reflexionen, unabhängig von den Deutungen des Verfassers.

Ethische Aspekte

Vor der Sitzung gab Jack seine unterschriebene informierte Einwilligung, dass die Psychotherapiesitzungen für die Ausbildungssupervision aufgezeichnet werden. Er willigte außerdem ein, dass Material aus den Aufzeichnungen in der Abschlussarbeit des Verfassers im Rahmen seiner integrativen Psychotherapieausbildung sowie in wissenschaftlichen Zeitschriftenveröffentlichungen verwendet wird. Vor der Sitzung prüften Vorsitz und Sekretariat der Ethikkommission der Universität Jyväskylä den Studienplan und kamen zu dem Schluss, dass nach den Richtlinien des Finnish Advisory Board on Research Integrity (TENK) keine ethische Begutachtung erforderlich sei (Stellungnahme zur Notwendigkeit einer ethischen Begutachtung: 583/13.00.04.00/2025). Jack hat das Manuskript gelesen und hatte die Möglichkeit, es zu kommentieren, Änderungen zu verlangen oder die Veröffentlichung abzulehnen. Nachdem er das Manuskript gelesen und kommentiert hatte, gab Jack seine schriftliche informierte Einwilligung zur Veröffentlichung.

Ergebnisse

Zu Beginn der Sitzung erklärt Jack, dass er beschlossen hat, seine psychiatrische Behandlung abzubrechen. Er erläutert, dass dies schon seit einiger Zeit seine Absicht sei, und fügt hinzu, dass auch seine Familie Enttäuschung geäußert habe, weil die Behandlung ihrer Ansicht nach nicht die erhoffte Unterstützung gebracht habe. Der Therapeut antwortet mit einer zirkulären Frage und lädt Jack ein, darüber nachzudenken, welche Art von Hilfe seine Familie seiner Meinung nach erwartet hatte (Auszug 1, Zeile 1).

Auszug 1.

T: 1 Was war es. . . Oder wobei hatten sie gehofft, dass das hier hilft? Wie verstehst du das?

P: 2 Also. . . Es gibt schon einen gewissen Unterschied zwischen dem, was sie meiner Meinung nach wirklich denken, und dem, was sie sagen. . .

T: 3 Mm. . . Okay. . . Was für ein Unterschied ist das denn?

P: 4 Ich weiß nicht genau, was es ist. . . So. . . Warum sie wollen würden, dass ich hier bin. So. . . Ich kann es nicht richtig erklären. . .

T: 5 Mm. . . Du bist dir nicht ganz sicher, warum sie wollen würden, dass du hier bist.

P: 6 Ja. . . Oder so. . . Ich weiß nicht. . .

T: 7 Du hast gesagt, sie hätten dir früher zu verstehen gegeben, dass es wichtig ist, dass du herkommst. . . Wie haben sie das begründet?

P: 8 Na ja. . . dass ich irgendwie. . . Irgendwie den Bezug zur Realität verloren habe. . . Aber es gibt viele Meinungen. . .

T: 9 Was ist im Moment deine Meinung dazu?

P: 10 Ich habe meine Meinung nicht geändert. . .

T: 12 Mm. . . Was denkst du darüber, dass sie gedacht haben, du hättest irgendwie den Bezug zur Realität verloren?

P: 13 Na ja. . . Ich glaube nicht, dass sie das wirklich denken. . . Oder vielleicht auf einer gewissen Ebene, aber sie waren nicht ehrlich damit.

Die zirkuläre Frage leitet die erste dialogische Sequenz der Sitzung ein. Jacks erste Antwort lässt sich als Ausdruck eines Denkmusters verstehen, das als psychotisch gedeutet wurde: Er äußert Zweifel an den wahren Beweggründen und der Aufrichtigkeit seiner Familie, was es ihm auch schwer macht, die Frage direkt zu beantworten (Auszug 1, Zeilen 2 und 13).

Der Therapeut reagiert auf dieses Zögern, indem er Jacks Formulierung wiederholt (Auszug 1, Zeile 5) und mit offenen und zirkulären Fragen fortfährt (Auszug 1, Zeile 7). Diese Interaktionsstrategie beginnt Jack zu ermutigen, mehr von seinen Erfahrungen zu erzählen. So berichtet er etwa, wie belastend es für ihn gewesen sei, seinen Liebsten nicht vertrauen zu können, und erklärt, wie sich dies auf seinen Alltag auswirkt. Außerdem sagt er, dass auch sein eigenes Handeln zu seiner Belastung beigetragen habe.

Der Therapeut bittet ihn daraufhin zu klären, was er damit meint, und Jack beginnt, deutlicher über seine persönlichen Erfahrungen zu sprechen, wie Auszug 2 zeigt.

Auszug 2.

T: 1 Wenn wir das ein bisschen aufmachen. . . Was meinst du mit deinem eigenen Handeln?

P: 2 Wie ich angefangen habe, dem Thema auszuweichen. . .Und. . . Irgendwann habe ich versucht, es mir selbst gegenüber zu rechtfertigen, als wäre es irgendwie in Ordnung.

T: 3 Worauf beziehst du dich genau?

P: 4 Darauf, dass ich ihr geschadet habe.

T: 5 Ah, verstehe. . . Was meinst du, wenn du sagst, du hättest versucht, es zu rechtfertigen?

P: 6 Na ja. . . Irgendwann. . . So wahrscheinlich ein paar Monate nachdem es passiert war, habe ich ein paar der schlimmsten Sachen darüber in mein Handy geschrieben, weil ich so kaputt war. . . Ich habe irgendwie versucht, die Situation unter Kontrolle zu haben, oder es war einfach erbärmlicher Mist. . .

T: 7 Du hast das also in dein Handy geschrieben, um. . . So für dich selbst?

P: 8 Ja. . . Und die Sache ist, dass Leute auf dieses Handy zugreifen können. . . Deshalb werde ich sterben.

T: 9 . . .Du hast also Angst, dass du sterben wirst?

P: 10 Ja. Es kommt nur mit Verzögerung.

T: 11 . . .Aa. . .Du hast gesagt, sie hätten Zugriff auf dein Handy bekommen. . . Aber. . .Warum würde das bedeuten, dass du stirbst?

P: 12 . . .Meine Liebsten ertragen es nicht, mich anzusehen. (senkt den Kopf, wird emotional)

T: 13 . . .Deine Liebsten ertragen es nicht, dich anzusehen?

P: 14 . . .Weil es so schrecklich war, was ich in dieses Handy geschrieben habe. . .

T: 15 Mm. . . Du denkst also, dass deine Liebsten es auch gesehen haben. . . Hat jemand, der dir nahesteht, das gesagt?

P: 16 Nicht direkt.

Der Therapeut wiederholt und spiegelt weiterhin Jacks Äußerungen und versucht zugleich, seine Erfahrungen genauer zu klären. Während dieses gesamten Austauschs behält er eine Haltung des Nichtwissens bei, die es Jack ermöglicht, die Bedeutung seiner Erfahrungen mit seinen eigenen Worten zu bestimmen. Wenn Jacks Rede Inhalte enthält, die klinisch als wahnhaft gedeutet werden könnten, pathologisiert der Therapeut sie nicht und zwingt keinen diagnostischen Rahmen auf. Stattdessen formuliert er Fragen, die zum Ausführen einladen (Auszug 2, Zeile 5).

Dieses Vorgehen ermöglicht es Jack, seine Schilderung zu erweitern (Auszug 2, Zeile 6). Er beginnt zu beschreiben, wie er das Gefühl hat, dass seine Liebsten es wegen dessen, was er in sein Handy geschrieben hat, nicht ertragen, ihn anzusehen. An diesem Punkt des Gesprächs tauchen Themen auf, die therapeutisch bedeutsam sein können – insbesondere solche, die mit Jacks Schamgefühl und seinem Selbstwert zusammenhängen. Der Therapeut versucht, die Erkundung dieser Themen zu vertiefen. Dieser Versuch führt jedoch vorübergehend zu einem Bruch im dialogischen Fluss, da der Therapeut die Annahme einführt, Jack mache sich Sorgen, andere könnten gelesen haben, was er in sein Handy geschrieben hat (Auszug 3, Zeile 1).

Auszug 3.

T: 1 Du hast also gesagt, dass du etwas Schreckliches geschrieben hast und dass du Angst hast, dass jemand anderes es gesehen hat?

P: 2 Ich bin mir sicher.

T: 3 Du hast also nicht nur Angst, du bist dir sicher. . . Gibt es etwas, das du über das sagen möchtest, was du geschrieben hast?

P: 4 Das will ich nicht sagen.

T: 5 Aa okay. . . Aber du hast gesagt, es war etwas Schreckliches, und du hast beschrieben, dass du die Situation unter Kontrolle bekommen wolltest, weil du so kaputt warst.

P: 6 Ja. . .Ich habe es irgendwie versucht. So. . . Das Ereignis in meiner Identität zu verankern oder so. Ich weiß nicht mal, was zum Teufel in mich gefahren ist. . . Also. . . Diese Leute (Freundeskreis und Familie) haben allen Grund zu denken, dass ich einfach ein wandelndes Stück Scheiße bin.

T: 7 . . .Sie denken, du bist ein wandelndes Stück Scheiße?

P: 8 Ja.

T: 9 . . .Was denkst du selbst darüber?

P: 10 Ich habe schon echt beschissene Seiten, aber ich glaube nicht, dass ich im Grunde ein schlechter Mensch bin.

Diese Annahme verschiebt die Interaktion, so geringfügig sie scheinen mag, von einer offenen Haltung des Nichtwissens hin zu einer stärker deutenden und direktiven Position, was sich auch daran zeigt, dass Jack den Therapeuten korrigiert, indem er sagt, er sei sich sicher (Auszug 3, Zeile 2). Obwohl der Therapeut rasch reagiert, setzt er mit einer faktenorientierten Frage fort (Auszug 3, Zeile 3), die den nicht-dialogischen Moment weiter aufrechterhält. In dieser kurzen Sequenz wird die Interaktion stärker vom Therapeuten gesteuert, und Jacks Stimme tritt vorübergehend zurück.

Der Therapeut bemüht sich daraufhin, die dialogische Beteiligung wiederherzustellen, indem er zu einer reflektierenden und validierenden Haltung zurückkehrt (Auszug 3, Zeile 5). Indem er Jacks frühere Aussage zusammenfasst und sein Verständnis überprüft, hilft der Therapeut, die Bedingungen für eine gemeinsame Bedeutungsbildung wiederherzustellen. Diese Formulierung bietet keine neue Deutung an, sondern spiegelt Jacks eigene Worte und lädt zum Weitererzählen ein.

Jack antwortet, indem er seine Schilderung klärt und vertieft (Auszug 3, Zeile 6). Er beschreibt, wie er versuchte, ein schwieriges Ereignis in seine Identität zu integrieren, und äußert ein hartes Urteil über sich selbst: dass andere ihn wahrscheinlich als „wandelndes Stück Scheiße“ sehen. Der Therapeut spiegelt dies in neutralem Ton zurück und fragt, was Jack selbst darüber denkt. Dieser Redezug öffnet Raum für eine reflexivere Selbstpositionierung. Jack räumt ein, „beschissene Seiten“ zu haben, bekräftigt aber auch, dass er sich nicht als grundlegend schlecht sieht. Der Therapeut versucht, das Gespräch zu vertiefen, indem er fragt, welche Seiten an sich Jack nicht mag. Daraufhin sagt Jack, er wünschte, er wäre mutiger – etwas, das in einer Situation deutlich wurde, in der er in seiner Wohnung herabsetzende Stimmen hörte, die sein Tun kommentierten. Der Therapeut fragt nach, was Jack in diesem Moment gern getan hätte, und Jack antwortet, er hätte sie gern zur Rede gestellt, habe sich aber nicht getraut. Der Therapeut stellt dann eine offene Frage danach, wovor genau er Angst hatte (Auszug 4, Zeile 1), worauf Jack antwortet, er habe eine körperliche Auseinandersetzung mit seinem früheren Freund befürchtet, weil die Stimmen so bedrohlich wirkten (Auszug 4, Zeile 2).

Auszug 4.

T: 1 Was war es, das. . . Oder weißt du noch, wovor du damals Angst hattest?

P: 2 Na ja, ich wollte einfach nicht, dass es zu einer Schlägerei kommt. . .

T: 3 Du hattest Angst, dass es zu einer Schlägerei kommt. . . War es der Ton des Geschreis, der dir damals dieses Gefühl gab?

P: 4 Ja, das war es.

T: 5 Okay. . . Wie war das denn? Er hat ja eigentlich nicht dort gewohnt. Oder?

P: 6 Nein. . . Sein Freund hat dort gewohnt.

T: 7 Kanntest du diesen Freund. . . Oder die Person, die dort gewohnt hat?

P: 8 Nein.

T: 9 Aber du wusstest, dass er sein Freund war.

P: 10 Ja. . .

T: 11 Hat er nur einmal geschrien? Oder öfter?

P: 12 Öfter.

T: 13 Okay. . . Und du hast allein gewohnt?

P: 14 Nein. Es war bei meinen Eltern.

T: 15 Ah, ich dachte, du wohnst allein, aber es war bei deinen Eltern.

P: 16 Ja. Meine Eltern waren nicht zu Hause. . .

T: 17 Aa, sie waren nicht zu Hause, also haben sie es nicht gehört?

P: 18 Nein.

T: 19 Hast du es ihnen erzählt?

P: 20 Nein. . . Ich habe es meinem Freundeskreis erzählt.

T: 21 Ah. Okay. . . Wie kommt es, dass du es deinen Eltern nicht erzählt hast?

P: 22 Es war mir einfach zu peinlich. . .

T: 23 . . .Es war dir peinlich?

P: 24 Ja. . . Wegen dieser Situation und wegen der Sachen, die sie geschrien haben.

An diesem Punkt wechselt der Dialog erneut in eine monologischere Phase, da der Therapeut sich stärker darauf konzentriert, Jacks damalige Lebenssituation zu klären (Auszug 4, Zeile 5). Das zeigt sich daran, dass Jacks Antworten kürzer werden (Auszug 4, Zeile 8) und der Therapeut beginnt, mehr geschlossene Fragen zu stellen (Auszug 4, Zeile 9).

Der dialogische Fluss kehrt allmählich zurück, als der Therapeut zu offeneren Fragen übergeht und eine neugierigere, staunende Haltung einnimmt, was Jack ermutigt, wieder mehr zu erzählen, wie Auszug 5 zeigt.

Auszug 5.

T: 1 Wie war die Situation eigentlich? Du warst allein zu Hause und?

P: 2 Ja. Ein paar Leute aus meinem Freundeskreis wollten vorbeikommen. Und ich habe gemerkt, dass. . . Unten, als es (die Stimme) anfing. Sie fing an, auf das zu reagieren, was mit meinem Handy passierte. Zuerst gab es ein bisschen Gekicher, und dann habe ich dieser einen Person eine Nachricht geschickt, und sie fingen an, mich auszulachen. . .

T: 3 Aa okay. . . Du hast also eine Nachricht geschickt, und dann kam das Gelächter sozusagen daher.

P: 4 Ja.

T: 5 War es etwas Herabsetzendes oder-

P: 6 -Ja, es war Mobbing.

T: 7 Mobbing. Und du hast gesagt, dass Leute aus deinem Freundeskreis vorbeikommen wollten und.

P: 8 Ja. Das war auch ein Grund, warum ich nicht wollte, so. . . Ich habe mich gefragt. . . Ob das alles nur in meinem Kopf war. So. . . Hatte ich den Verstand verloren?

T: 11 Mm. . . Du dachtest, du hättest vielleicht den Verstand verloren?

P: 12 Ja. . . Darüber habe ich lange nachgedacht. . . Ob ich verrückt geworden war.

T: 13 Was hat dich damals denken lassen, dass du den Verstand verloren hattest?

P: 14 Ich weiß nicht. . . Es fühlte sich einfach so unwirklich an.

T: 15 So dass die Stimmen auf dein Handy reagiert haben und. . . War es so, dass du es deutlich hören konntest?

P: 16 Völlig deutlich.

Nachdem er über längere Zeit seine als psychotisch gedeuteten Erfahrungen geschildert hat, beginnt Jack, eine reflexivere Selbstposition einzunehmen. Er erinnert sich, dass er sich damals gefragt hatte, ob er „verrückt geworden“ sei, so unwahrscheinlich kamen ihm die Erfahrungen vor (Auszug 5, Zeile 8). Der Therapeut unterstützt diese entstehende Metaperspektive weiter mit offenen Nachfragen (Auszug 5, Zeile 13). In der Folge beginnt Jack, frühere Annahmen zu überdenken – etwa die Überzeugung, seine Familie oder sein Freundeskreis wollten ihm schaden – und zieht die Möglichkeit in Betracht, dass sie einfach nicht wussten, wie sie reagieren sollten. Er beginnt auch, seine Erfahrungen aus verschiedenen Blickwinkeln zu erkunden, wie Auszug 6 veranschaulicht.

Auszug 6.

P: 1 Was ich dachte, war, dass ich eine substanzinduzierte Psychose bekommen hatte. . . Das dachte ich, dass es war.

T: 2 Ah, okay. . . Du hast es also selbst als substanzinduzierte Psychose gedeutet?

P: 3 Ja, also. . . Das habe ich mir so zurechtgelegt.

T: 4 Hattest du früher schon ähnliche Erfahrungen mit Drogen?

P: 5 Nicht annähernd so intensiv. . . Ein gewisses Maß an Paranoia schon, aber das ist eigentlich. . . Eigentlich ziemlich normal dabei.

T: 6 Also nicht so intensiv wie das hier?

P: 7 Ja, und ansonsten habe ich. . . Ich habe mich immer für ziemlich stark im Kopf gehalten. . . (seufzt) So zum Beispiel mit diesen Drogen habe ich. . . Ich hatte vorher nie irgendwelche beängstigenden Erfahrungen. . .

T: 8 Aa. . . die Erfahrungen waren also vorher irgendwie leichter. . . Und du hast dich für psychisch stark gehalten?

P: 9 Ja, oder na ja, ich hätte nie gedacht, so. . . So, dass ich eine Psychose entwickeln würde. . . Also. Ansonsten hatte ich meinen Lebensstil im Griff.

T: 10 Es war also schwer zu glauben, dass. . . Und du hattest vorher noch nie solche beängstigenden oder verwirrenden Erfahrungen, und für mich klingt es so, als wärst du mit diesen Erfahrungen jetzt ziemlich allein gewesen, und ich empfinde, dass genau das die Tragik ist.

P: 11 Ja.

Während Jack in früheren Momenten (z. B. Auszüge 2–4) seine Erfahrungen mit großer emotionaler Unmittelbarkeit und aus einer eingetauchten Ich-Perspektive erzählte, beginnt er hier, die Episode in einen breiteren Erklärungsrahmen einzuordnen (Auszug 6, Zeile 1).

Der Therapeut stellt dies weder infrage noch bestätigt er es, sondern folgt Jacks Bedeutungsbildung mit offenen, validierenden und klärenden Fragen (Auszug 6, Zeilen 2 und 4). Im weiteren Verlauf des Dialogs stellt Jack diese Erfahrung früheren, vertrauteren und weniger intensiven Reaktionen auf Drogen gegenüber (Auszug 6, Zeile 5) und positioniert die aktuelle Episode damit als qualitativ anders.

In Zeile 7 führt Jack eine Erzählung psychischer Widerstandskraft ein und betont seine frühere Überzeugung, „stark im Kopf“ zu sein, besonders im Zusammenhang mit Drogenkonsum. Dies bringt einen Bruch in die Selbsterzählung: Der Jack, der einst auf seine psychische Stabilität vertraute, ist nun mit einer Erfahrung konfrontiert, die dieser Überzeugung widerspricht. Der Therapeut unterstützt diesen reflexiven Prozess, indem er in Zeile 8 Jacks Formulierung wiederholt. Jack antwortet in traurigem Ton, er hätte nie gedacht, dass er eine Psychose entwickeln würde, und unterstreicht damit die Kluft zwischen seinem Selbstbild und seiner gegenwärtigen Realität. Daraufhin bietet der Therapeut eine emotional resonante Spiegelung an und betont ihren subjektiven Charakter durch die Wendung „für mich klingt es so“ – eine Formulierung, die Jack Raum lässt, zu widersprechen.

Die Spiegelung des Therapeuten hebt hervor, dass die Tragik nicht nur im beängstigenden Charakter der Erfahrung selbst liegt, sondern auch in der Isolation, in der sie sich abgespielt hat (Auszug 6, Zeile 10). Diese Spiegelung führt jedoch weder eine neue thematische Richtung ein noch erhöht sie die Polyphonie des Gesprächs (Auszug 6, Zeile 11). Allgemeiner gesagt neigt die Interaktion in der untersuchten Sitzung, wie auch die vorangegangenen Auszüge zeigen, dazu, in ein interviewähnliches Format abzugleiten, statt sich zu einem polyphonen Dialog zu entwickeln, in dem mehrere Perspektiven offen erkundet werden. Dies lässt sich sowohl auf das Einzelsetting als auch auf den sparsamen Einsatz von Spiegelungen durch den Therapeuten und auf Jacks zurückhaltende Haltung zu Beginn der Behandlung zurückführen. Dennoch wurde der emotionale Ton der Sitzung gegen Ende entspannter, wie Auszug 7 zeigt.

Auszug 7.

T: 1 Vorhin habe ich gefragt, was du als deine negativen Seiten siehst, und du hast auch gesagt, dass du kein schlechter Mensch bist. Was siehst du denn als deine guten Seiten?

P: 2 Ich bin echt liebevoll und mitfühlend. . . Sanft. . . meistens ein sanfter Mensch. Dann gibt es diese schlechten Momente.

T: 3 Ja, das denke ich auch. . . oder zumindest habe ich den Eindruck gewonnen, dass man wahrscheinlich gut mit dir auskommt. So, auch wenn du das Gefühl hast, dass du den Leuten nicht nahe bist oder es dir schwerfällt, ihnen zu vertrauen, hast du diese Menschen trotzdem um dich. Und. . . Du denkst, das liegt daran, oder na ja, ich weiß nicht, was du denkst, aber vielleicht zeigt es, dass man gut mit dir auskommt.

P: 4 Ja, das stimmt.

T: 5 Aber jedenfalls fand ich es wichtig, dass du auch diese Seiten an dir sehen kannst. . . Aber. . . Na ja. . . Was sollen wir also machen? Am Anfang hast du gesagt, du willst nicht wiederkommen, aber was denkst du jetzt?

P: 6 Na ja. . . Ich glaube, es wäre eigentlich gut, wiederzukommen.

: (Vereinbarung der nächsten Sitzung)

T: 7 Wie fühlst du dich also jetzt, wo wir über all das gesprochen haben?

P: 8 Ein bisschen leichter, vor allem weil ich endlich über diese Sache mit dem Geschriebenen reden konnte.

T: 9 Ah, diese Sache mit dem Geschriebenen hat dich also wirklich belastet. Ich bin froh, dass du es aussprechen konntest, wenn es dich beschäftigt hat.

Diese abschließende Sequenz veranschaulicht einen Moment geteilter Reflexion. Nach den vorangegangenen Segmenten, in denen Scham, Angst und Isolation im Mittelpunkt standen, lenkt der Therapeut Jack nun zur Selbstanerkennung, indem er ihn ausdrücklich zu einer positiven Selbsteinschätzung einlädt (Auszug 7, Zeile 1). Jack antwortet mit emotional resonanten Beschreibungen, die eine Wiederanbindung an geschätzte Identitätsmerkmale signalisieren, auch wenn er das Vorhandensein „schlechter Momente“ anerkennt.

Der Therapeut führt dann eine relationale Umdeutung ein, indem er bemerkt, dass man mit Jack wahrscheinlich gut auskommt, und nutzt dies als indirekte Bestätigung von Jacks sozialem Wert trotz seines Misstrauens gegenüber anderen. Der Therapeut vermeidet eine Überdeutung, indem er die Grenzen seines eigenen Verständnisses anerkennt (Auszug 7, Zeile 3), und bietet dennoch eine bekräftigende Spiegelung von Jacks vorheriger Aussage an – die Jack in seiner Antwort bestätigt (Auszug 7, Zeile 4).

Der Therapeut würdigt diese Verschiebung (Auszug 7, Zeile 5) und unterstreicht, wie wichtig es ist, sowohl negative als auch positive Seiten an sich anerkennen zu können. Der Therapeut erkundigt sich auch nach Jacks emotionalem Zustand (Auszug 7, Zeile 7) und lädt ihn zu einer affektiven Reflexion im Hier und Jetzt ein. Jack berichtet von einem Gefühl der Leichtigkeit – ein körperlicher Hinweis darauf, dass eine emotionale Entlastung eingetreten ist.

Der Therapeut greift eine Aussage vom Beginn der Sitzung auf, in der Jack geäußert hatte, nicht wiederkommen zu wollen (Auszug 7, Zeile 5). Jacks Antwort (Auszug 7, Zeile 6) zeigt einen Haltungswechsel, der auf Offenheit für einen weiteren Dialog hinweist.

Diskussion

Diese Studie untersuchte die Psychotherapiesitzung zwischen einem jungen Erwachsenen mit als Psychose deutbaren Erfahrungen und einem Kliniker mit beruflichem und akademischem Hintergrund in dialogischen Ansätzen der Psychosebehandlung. Anhand einer an der Konversationsanalyse orientierten Fallanalyse einer einzelnen Psychotherapiesitzung nach einer Hospitalisierung zeigen die Ergebnisse, wie zentrale interaktive Mechanismen, die das dialogische Gespräch tragen – etwa reflektierende Formulierungen, nicht-direktive offene Fragen und affektive Abstimmung –, das Entstehen von Bedeutung, emotionale Regulation und eine reflexivere Selbstpositionierung unterstützen können, selbst in einer einzigen Sitzung mit einer Person, der zuvor ein begrenztes Verständnis und Schwierigkeiten zugeschrieben worden waren, sich auf die angebotene Behandlung einzulassen.

Die Analyse zeigte mehrere Momente, in denen Jack von emotional aufgeladenen und bruchstückhaften Erzählungen zu integrierteren Reflexionen überging. Ermöglicht wurden diese Veränderungen nicht durch Konfrontation oder theoretische Umdeutung, sondern durch den konsequenten Einsatz einer nicht-pathologisierenden Sprache, epistemischer Bescheidenheit und relationaler Validierung durch den Therapeuten.

Während der gesamten Sitzung wurde der dialogische Rhythmus durch die offenen Fragen des Therapeuten aufrechterhalten, die Interesse an Jacks Erfahrungen zeigten. Unterbrechungen folgten dagegen oft auf geschlossene oder deutende Fragen, vor allem wenn sie Jacks Möglichkeit einschränkten, weiter auszuführen. Der Einsatz offener, auf das laufende Thema bezogener Fragen durch den Therapeuten half zusammen mit Wiederholung, Spiegelung und Zusammenfassung, den Gesprächsfluss wiederherzustellen und die gemeinsame Bedeutungsbildung zu unterstützen. Obwohl dialogische Ansätze flexible, bedürfnisangepasste Antworten betonen, kann der konsequente Einsatz solcher interaktiver Techniken einen praktischen Rahmen bieten, um den Dialog in unterschiedlichen klinischen Situationen zu fördern.

Wie in früheren Konversationsanalysen von OD-Netzwerktreffen festgestellt (Ong et al., 2021, 2024), schienen Spiegelungen und Wiederholungen mehrere Funktionen zu erfüllen. Darin spiegelte sich auch, dass der Therapeut, obwohl die Idee des Dialogismus den Abbau von Machtasymmetrien und die bedingungslose Annahme von Andersheit betont, dennoch eine aktive Rolle spielt, indem er auswählt, was er hervorhebt, worüber er reflektiert und was er wiederholt. Dies zeigte sich auch in dieser Sitzung im Einsatz von Wiederholung, Spiegelung und offenen Fragen durch den Therapeuten, die sich auf Themen und Deutungen richteten, die mit einer neutraleren epistemischen Positionierung und Offenheit für mehrere Perspektiven vereinbar waren.

Bemerkenswert ist, dass ähnliche, aus OD-Netzwerktreffen übernommene Interaktionspraktiken auch im Einzelsetting eine gleichberechtigtere Interaktion und eine reflexivere Selbstpositionierung zu fördern schienen. Trotz dieser Bemühungen fehlte der Sitzung jedoch eine deutliche Polyphonie, und die Interaktion verlagerte sich häufig in ein interviewähnliches, monologisches Format. Dies legt nahe, dass es in der Einzeltherapie schwieriger sein kann, eine offene, dialogische Haltung beizubehalten, da das Fehlen mehrerer Stimmen leichter zu einem direktiven therapeutischen Vorgehen führen kann. Diese Ergebnisse unterstreichen, wie wichtig es ist, ein breiteres soziales Netzwerk einzubeziehen, um einen wirklich dialogischen Prozess aufrechtzuerhalten, was wiederum gemeinsames Verstehen und Bedeutungsbildung in realen Beziehungskontexten erleichtern kann.

Obwohl sich diese Studie auf einen einzigen Fall konzentrierte und das Einzelformat die Polyphonie begrenzte, geben die Ergebnisse Aufschluss darüber, warum Interaktionsmechanismen, die den Dialogismus stützen, therapeutisch wirksam sein können. In der analysierten Sitzung führten schon subtile Anzeichen dafür, dass Jacks Überzeugungen infrage gestellt wurden, oft zu defensiven oder rigiden Reaktionen, die eine als psychotisch deutbare Erzählung verstärken konnten. Dies verweist auf das Risiko einer zirkulären Dynamik, in der Jack sich gezwungen fühlt, seine Erfahrungen immer wieder zu rechtfertigen. Solche Rechtfertigungen können von Fachkräften dann als weiterer Beleg für eine „Psychose“ wahrgenommen werden, was zu mehr Psychoedukation oder Korrektur führt, was wiederum die Frustration der Person erhöht und ihre Beteiligung verringert.

Die Fähigkeit, nach Brüchen zu einer dialogischen Haltung zurückzukehren, unterstreicht die Bedeutung feinfühliger und kooperativer Methoden – besonders in akuten Krisen, in denen konfrontativere Ansätze das therapeutische Arbeitsbündnis gefährden können. Die Sitzung veranschaulicht auch, wie dialogische Beteiligung Raum für tiefere Themen wie Scham, geringen Selbstwert und Verletzlichkeit öffnen kann. Diese Themen ließen sich zwar auch in konventionellen therapeutischen Modellen bearbeiten, sie können aber unzugänglich bleiben, wenn sich die oben beschriebene zirkuläre Dynamik festsetzt. In diesem Sinne ersetzt die dialogische Praxis strukturierte Ansätze nicht, sondern bildet einen wesentlichen Zugang zu einer bedeutsamen therapeutischen Beteiligung.

Insgesamt deuten die Ergebnisse darauf hin, dass sich die zentralen dialogfördernden Interaktionspraktiken in der Behandlung von als Psychose diagnostizierbaren Situationen – zusammen mit der Betonung der therapeutischen Beziehung, einer Haltung des Nichtwissens und der aktiven Reparatur von Brüchen – möglicherweise nicht wesentlich von denen anderer beziehungsorientierter Psychotherapieansätze unterscheiden. Diese Gemeinsamkeiten anzuerkennen, kann eine breitere Umsetzung dialogisch orientierter Praktiken unterstützen und so eine ganzheitlichere Arbeit mit Menschen und ihren sozialen Netzwerken im klinischen Alltag fördern.

Stärken und Grenzen

Diese Studie hat mehrere Stärken. Vor allem bietet sie ein ökologisch valides Beispiel eines realen Therapiegesprächs mit einer Person, die die diagnostischen Kriterien einer schweren Psychose erfüllte, einschließlich einer typischen Symptomausprägung und eines typischen Verlaufs. Die Daten geben außerdem wertvolle Einblicke, wie sich eine dialogische Behandlung zumindest teilweise im Einzelsetting entfalten kann – jenseits der häufiger untersuchten OD-Netzwerktreffen. Dies ist besonders relevant, da Betroffene in der klinischen Alltagspraxis die Einbeziehung von Familienangehörigen ablehnen können. Der Aufbau von Vertrauen und Zusammenarbeit in Einzelsitzungen kann die Grundlage dafür legen, das soziale Netzwerk später in die Behandlung einzubeziehen, was tatsächlich auch bei Jack der Fall war. Zudem hat die vorhandene Literatur zu dialogischen Ansätzen zwar vielversprechende Ergebnisse gezeigt, doch nur wenige Studien haben genau untersucht, wie über als Psychose diagnostizierte Erfahrungen in der dialogischen Interaktion in Echtzeit tatsächlich gesprochen wird und wie sie dort Gestalt annehmen.

Dennoch weist diese Studie mehrere Grenzen auf. Erstens beruht sie auf einer einzigen Therapiesitzung mit einem einzigen Fall, was die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse beeinträchtigt. Eine weitere Grenze ist eine mögliche Verzerrung durch den Forscher. Da die Untersuchung im Rahmen der Abschlussarbeit des Verfassers in seiner formellen Psychotherapieausbildung durchgeführt wurde, war der Verfasser zugleich Therapeut und Analysierender. Auch wenn gerade diese Doppelrolle die seltene Analyse einer alltäglichen Psychotherapiesitzung mit einer Person ermöglichte, die für die Forschung typischerweise schwer erreichbar ist, beeinflusste sie wahrscheinlich auch, welche Aspekte der Interaktion beachtet und in der Deutung hervorgehoben wurden. Um dem entgegenzuwirken, wurde die Sitzungsaufzeichnung unabhängig von einer Supervisionsgruppe gesichtet, mit allgemeiner Übereinstimmung hinsichtlich der wichtigsten analytischen Beobachtungen und Deutungen.

Um einer möglichen Verzerrung durch den Forscher entgegenzuwirken, stellte die Analyse beobachtbare interaktive Belege in den Auszügen in den Vordergrund und nutzte dialogische Konzepte als sensibilisierende Werkzeuge statt als festes, theoriegeleitetes Kodierschema. Gestützt wurde dieses Vorgehen durch die Aufnahme umfangreicher Transkriptauszüge, die es den Lesenden ermöglichen, die Deutungen eigenständig zu beurteilen. Wichtig ist, dass Jack selbst die wesentlichen Ergebnisse und Schlussfolgerungen gelesen und ihnen zugestimmt hat. Die Möglichkeit einer Verzerrung durch soziale Erwünschtheit bleibt jedoch bestehen, da er wusste, dass der Therapeut seine Rückmeldung zur Kenntnis nehmen würde.

Schließlich können die Doppelrolle des Therapeuten und seine Expertise in der dialogischen Arbeit auch als Stärke betrachtet werden, da sie in der Analysephase differenzierte und klinisch fundierte Deutungen ermöglichten.

Schlussfolgerung

Diese Studie zeigt, dass Interaktionspraktiken, die den Dialogismus stützen, in der Psychosebehandlung bedeutsame therapeutische Möglichkeiten schaffen können, selbst im Einzelsetting. Statt Abwehr hervorzurufen oder gewöhnlich als psychotisch gedeutete Erfahrungen zu verstärken, förderten diese Interaktionspraktiken Beteiligung und reflexive Selbstwahrnehmung. Zwar bergen Einzelsitzungen das Risiko einer geringeren Polyphonie und einer Verschiebung hin zu monologischer Interaktion, doch die Entwicklung eines therapeutischen Arbeitsbündnisses kann das Vertrauen der betroffenen Person und ihre Offenheit erhöhen, im weiteren Behandlungsverlauf Mitglieder ihres sozialen Netzwerks einzubeziehen. So kann der Dialog nicht nur als therapeutische Methode dienen, sondern auch als Grundlage für einen bedeutsamen und ganzheitlicheren Behandlungsprozess bei als Psychose diagnostizierbaren Situationen.