Einleitung

In dem Maße, wie der Offene Dialog (OD) weltweit als Alternative zu etablierten Ansätzen der psychiatrischen Versorgung an Boden gewinnt, haben sich auch die Forschungsmethoden vervielfacht, mit denen therapeutische Ergebnisse gemessen und die klinische und soziale Komplexität dieses Ansatzes erklärt werden sollen. In diesem Zusammenhang eröffnet die Anthropologie mit ihrer Kernmethode, der Ethnografie, die Möglichkeit, Wesen, Bedeutung und Implikationen des Offenen Dialogs in spezifischen lokalen Kontexten zu erkunden. Im folgenden Artikel beschreiben wir die Beiträge der Anthropologie zur Forschung über psychische Gesundheit und heben ihren besonderen Untersuchungsansatz anhand eines ausführlichen Berichts über eine laufende anthropologische Studie zum peergestützten Offenen Dialog (POD) im britischen National Health Service (NHS) hervor. Dabei wird deutlich, wie die Methode es erlaubt, Prozess und Kontext des Ansatzes des Offenen Dialogs sowie seine affektiven und strukturellen Dimensionen zu untersuchen. Wissen über solche Aspekte einer Intervention im Bereich psychische Gesundheit ist oft entscheidend, um Innovationen zu verbessern oder auszuweiten, steht aber selten im Mittelpunkt standardmäßiger quantitativer und qualitativer Evaluationen.

Die anthropologische Methode

Die anthropologische Methode wird oft als Kombination dreier Elemente beschrieben. Das erste ist die immersive Erfahrung des untersuchten Phänomens durch das, was etwas irreführend „Feldforschung“ genannt wird. Dazu gehören ausgedehnte Begegnungen mit Menschen, Institutionen oder Prozessen durch sogenannte „teilnehmende Beobachtung“, die eine alltägliche Erfahrung der untersuchten Situationen ermöglicht, in der Regel über etwa ein Jahr. Das zweite ist die zeitgleiche Dokumentation dieser Erfahrung von Ereignissen, sozialen Austauschprozessen oder institutionellen Vorgängen, also das Führen von „Feldnotizen“. Mit Clifford (1990) können wir Feldnotizen als Momente der „Inskription“ (eine Abwendung vom laufenden Geschehen, um unmittelbar danach ein Gespräch oder eine Aktivität festzuhalten oder zu notieren), der „Transkription“ (Antworten auf bestimmte Fragen oder Anliegen notieren, eine Erzählung oder soziale Regel abschreiben) und der „Deskription“ (eine Darstellung von Ereignissen oder Begegnungen erstellen, die Analyse und Interpretation einschließt) verstehen. Feldnotizen verwandeln auf verschiedene Weise Momente in Dokumente, damit sie als „rekontextualisierter, transportabler Bericht“ (1990, 64) erinnert und erneut aufgesucht werden können.

Darüber hinaus tun Anthropologinnen und Anthropologen noch vieles mehr: Sie führen Interviews und Erhebungen durch (zu Haushalten, Meinungen und anderem), analysieren soziale Netzwerke, Schlüsselereignisse oder -situationen, beobachten Umwelt- und Architekturräume und sammeln und sichten politische Dokumente sowie visuelle, auditive und andere Medien, darunter Fotos, Plakate, Karten, Lieder, Zeitungen, E-Mails und soziale Medien. Dennoch bleibt der Kern der Methode, der Forschungsdaten hervorbringt, die immersive teilnehmende Beobachtung und das Notieren.

Das dritte Element der anthropologischen Methode zielt darauf, die Beobachtungen und Erfahrungen der teilnehmenden Beobachtung in größere Zusammenhänge zu stellen. Dabei geht es sowohl darum, die sozialen, institutionellen oder historischen Verbindungen zu untersuchen, die die Bedeutung dessen begründen, was aus der unmittelbaren Erfahrung hervorgeht, als auch darum, mithilfe eines Bestands an Theorie und vergleichender Forschung Deutungsmöglichkeiten aus der empirischen Beschreibung zu eröffnen. Dies erfordert Distanzierung, eine mehr oder weniger schwierige „Abwendung“ (Clifford, 1990, 67), um eine kontextualisierte „dichte Beschreibung“ (Geertz, 1973, 7–9) von Phänomenen zu erzeugen. Dazu gehören Schreibformen, die durch die Fähigkeit des Erzählens evozieren, Gegenwart herzustellen und „Kultur oder Gesellschaft in Bewegung zu setzen“, statt sie nur in einer Beschreibung festzuhalten (Ellis and Bochner, 2006, 431); deshalb steht die Anthropologie zwischen den Natur- und den Geisteswissenschaften.

Die immersiven Begegnungen, die Dokumentation in Feldnotizen und die Einordnung der Beobachtungen in ihren Kontext, um Bedeutung und Tragweite neu zu erkunden und Erfahrung zu evozieren, bilden zusammen die Ethnografie, die zusammenfassende Bezeichnung für die anthropologische Methode. Die Praxis ist iterativ, insofern „Feldnotizen in ein Schreiben und Lesen eingebunden sind, das sich vor, nach und außerhalb der Erfahrung empirischer Forschung erstreckt“ (Clifford, 1990, 64). Die thematische Kodierung, die beginnt, die riesige Menge an Informationen über Geschehnisse, Fälle, Handlungen, Krisen, Routinen (usw.) zu ordnen, die aus ethnografischen Forschungsdaten hervorgeht, prägt ihrerseits die Neugier während der teilnehmenden Beobachtung. Und der Prozess ist unvermeidlich kollaborativ, denn, wie Latour uns erinnert, sind die Beteiligten, mit denen wir zu tun haben, selbst sozialwissenschaftlich Denkende, die einander Theorien anbieten, um bestimmte Deutungen zu vereinheitlichen, zu stabilisieren und zu verwirklichen, aus denen die Forschenden Meta-Narrative konstruieren (Latour, 1996, 172, 180; Mosse, 2005, 155).

Zwei weitere Merkmale ethnografischer Forschung sind zu erwähnen: Sie ist zum einen induktiv, zum anderen reflexiv. Ethnografische Forschung formuliert und prüft keine Hypothesen, sondern sammelt Beschreibungen bestimmter Geschehnisse, aus denen auf die erwähnte iterative Weise Muster hervortreten. Sie erkundet die Besonderheit von Erfahrung und Wandel und leitet daraus zugleich allgemeinere Aussagen ab (Csordas, 2021). Cubellis et al. (2021, 2032) erläutern das induktive methodische Prinzip der Ethnografie anhand zweier „Heuristiken“ oder praktischer Strategien. Die eine ist die Aufmerksamkeit für informelle Prozesse, also für stillschweigende oder als selbstverständlich geltende ebenso wie für explizite Wissensformen, die oft eher aus dem Verhalten als aus Aussagen erschlossen werden. So berücksichtigt die Forschung die „Hinterbühne“ ebenso wie die „Vorderbühne“, wie Goffman (1959) es ausdrückte, und Rollen jenseits beruflicher Identitäten oder offizieller Drehbücher, die für das Geschehen wichtig sind (Cubellis et al., 2021, 2033). Eine zweite Heuristik des induktiven Ansatzes, auf die Cubellis et al. hinweisen, ist die Offenheit für das Unerwartete, für Dinge, die sich entfalten und nicht vorhersehbar oder nicht beabsichtigt waren.

Eine Folge des induktiven Ansatzes ist der methodologische Holismus der Ethnografie. Gemeint ist der Verzicht auf vorab festgelegte Relevanzbereiche und die Wahl eines Weitwinkelobjektivs. Dies ermöglicht es den Forschenden, Verbindungen zwischen grundlegend verschiedenen Phänomenen und Kontexten zu finden, materiellen ebenso wie sozialen. Die Anthropologie interessiert sich für menschliche Interaktionen, aber auch für die Materialität, den Raum und die Bewegung (z. B. Technik, Architektur, Verkehr), die Interaktionen umgeben und vermitteln und dabei Verbindungen und Affekte erzeugen. Cubellis et al. beschreiben dies als die „relationale Perspektive“ der Ethnografie, ihre Aufmerksamkeit für die Interdependenz von Variablen und die Entdeckung von Beziehungen „innerhalb von und zwischen Institutionen, Politiken, ethischen Anliegen und umgebenden Strukturen“ (Cubellis et al., 2021, 2035).

Die Behauptung, Ethnografie sei induktiv – ihr radikaler Empirismus –, wird durch ihr anderes Merkmal relativiert, ihre Reflexivität. Die Anthropologie erhebt keinen naiven Anspruch auf Objektivität. Ihr wichtigstes Forschungsinstrument ist die forschende Person selbst, ihre Subjektivität und ihre Fähigkeit zur Sozialität, einschließlich Empathie. Das bedeutet, dass Daten nie einfach „da draußen“ sind, da Beobachtungen „weder getrennt vom noch vorgängig zum eigenen Deutungsrahmen der anthropologisch forschenden Person sind – dem bereits bestehenden Objektivierungsschema, das Tatsachen in ‚Belege‘ verwandelt oder Kausalität unterstellt“ (Mosse, 2006, 949, mit Verweis auf Hastrup, 2004, 456, 461). Anthropologisches Verstehen, so Descola, entsteht aus der Konfrontation von Handlungen und Äußerungen mit unseren eigenen Reaktionen auf dieselben Umstände und aus der Identifikation mit den Motiven, die hinter den Handlungen anderer stehen mögen (Descola, 2005, 70), wobei wir unsere „eigene einheimische Erfahrung nutzen, um die anderer Menschen zu verstehen und zu analysieren“ (Bourdieu, 2003, 287). Wir sind nie passive Aufzeichnungsgeräte. Das Wortwörtliche ist immer gerahmt und gefiltert.

Gerade diese unausweichliche Präsenz der Deutungskategorien der Forschenden in ihren Beschreibungen verlangt Selbstprüfung und eine bewusste Reflexivität, um die Auswirkungen der eigenen Identität, Positionalität und Vorprägungen zu bedenken, was Bourdieu (2003) als „teilnehmende Objektivierung“ bezeichnete. Es bedeutet auch, dass wir uns, wann immer wir auf Erklärungen aus der Erfahrung zurückgreifen – unserer eigenen oder der unseres Gegenübers –, fragen müssen, was Erfahrung zusammensetzt, narrativiert und formt im Sinne der „retrospektiven Organisation von Erfahrung“, die stets vom „unmittelbaren Durchleben von Erfahrung“ zu unterscheiden ist [siehe die Diskussion bei Throop (2003)].

Anthropologie und psychiatrische Versorgung

Obwohl es sich noch um ein relativ spezialisiertes Feld handelt, wird die anthropologische Methode auf die Untersuchung der Praxis und Kultur der Psychiatrie angewandt (Littlewood, 1996). Dazu gehören Studien unterschiedlicher Art und Größenordnung, die sich auf Institutionen und ihre Auswirkungen auf Fachkräfte und Behandelte konzentrieren und die Systeme psychiatrischer Versorgung von außerhalb ihrer eigenen Rahmungen, Epistemologie und Ontologie (wie auch von innen) betrachten, um Sprache, Annahmen und Implikationen der Versorgungspraktiken zu prüfen (Bruun, 2019, 31).

Auf einer Ebene untersuchen anthropologische Studien die historische und institutionelle Produktion psychiatrischen Wissens über Krankheit und Behandlung, oft durch genaue Beobachtung klinischer Ausbildung, klinischer Praxis und der Bürokratien des Gesundheitswesens (Sinclair, 1997; Luhrmann, 2001; Armstrong, 2016). Langjähriges ethnografisches Engagement mit klinisch Tätigen und Behandelten hat ein neues Verständnis der Phänomenologie von Krankheit und der Bedeutungen bestimmter Diagnosen in ihrem historischen, sozialen und politischen Kontext hervorgebracht, sei es Depression (Kleinman et al., 1985; Kitanaka, 2011; Lang, 2018), PTBS (Young, 1997; Hinton and Good, 2016), Essstörungen (Lester, 2019) oder Psychose (Jenkins, 2015; Luhrmann and Marrow, 2016), um nur einige klassische und monografische Studien zu nennen. Zugleich rückt die vergleichende Reichweite der Anthropologie die euroamerikanische Psychiatrie ins rechte Licht. Kontroversen um die psychiatrische Versorgung sind nicht überall dieselben. Heute gibt es nicht eine, sondern viele Psychiatrien, geprägt von der jeweiligen regionalen Gesellschaft und Politik, sei es in Argentinien (Lakoff, 2006), China (Kleinman, 1988), Iran (Behrouzan, 2016), Indien (Ecks, 2014; Pinto, 2014), Japan (Kitanaka, 2008; Ozawa-de Silva, 2021) oder Mexiko (Duncan, 2018; Reyes-Foster, 2018). Ethnografie ist der Schlüssel zum Verständnis der komplizierten Schnittstelle zwischen moderner Psychiatrie und anderen Heilsystemen (Desjarlais, 2011; Lang, 2018), auch in Zeiten von Konflikt und Umbruch (Argenti-Pillen, 2013; Abramowitz, 2014; Theidon, 2014), einer Schnittstelle, die für die Bewegung für globale psychische Gesundheit entscheidend ist (und ihr gegenüber kritisch) (Kohrt and Mendenhall, 2016; Lang and Sax, 2021). Und eine solche Ethnografie macht uns die Besonderheit der dominanten psychiatrischen Praxis bewusst, ihrer Überzeugungen, Werte, Rituale und Ästhetiken, und dass es Alternativen gibt.

Während die Anthropologie die psychiatrische Versorgung in den größeren Zusammenhang von Geschichte, Kultur und politischer Ökonomie stellt, ist ihr empirischer Fokus die Entwicklung und Erbringung bestimmter Dienste, die Teil des Lebens von Menschen werden. Auf dieser Ebene hat die Anthropologie überaus detailreiche Darstellungen der Mühen und Nöte der alltäglichen klinischen Praxis in einer Vielzahl von Modellen und Settings beigetragen, zum Beispiel der Routinen, Zwänge, Konflikte und moralischen Dilemmata gemeindepsychiatrischer Fachkräfte (Brodwin, 2013) oder von Kriseninterventionsteams an vorderster Front (Anderson, 2006), der disziplinierenden Arbeit an sich selbst von Menschen im Suchtentzug (Carr, 2010), der geschwächten moralischen Handlungsfähigkeit in einem recoveryorientierten Rehabilitationsprogramm (Myers, 2015), der tiefen Verbindungen, die in einer „Zone sozialer Verlassenheit“ entstehen können (Biehl, 2013), oder der Gemeinschaften, die geschmiedet wurden, um innovative Antworten auf Psychosen zu finden (Nakamura, 2013).

„Klinische Ethnografie“ bezeichnet jene wenigen erfahrungsgesättigten Studien, in denen klinisch Tätige ethnografisch über ihre eigene Praxis (oder von ihr ausgehend) forschen (Kleinman, 1988; Krause, 1998; Davies, 2009; Schechter, 2014). Manche anthropologisch Forschende bringen die Erfahrung ihrer eigenen Diagnosen in die Analyse der Kultur und Politik der Psychiatrie ein (Martin, 2009). Einige wenige verbinden ethnografische Einsichten aus der dreifachen Perspektive von Behandelten, klinisch Tätigen und anthropologisch Forschenden, wie in Lesters (2019) bemerkenswerter Studie über Essstörungen in den Vereinigten Staaten.

Anthropologie und Offener Dialog

Der Offene Dialog ist ein Ansatz für Krisen und schwere psychische Erkrankungen, der die Psychiatrie von ihrem herkömmlichen diagnostischen zu einem dialogischen Vorgehen umorientiert und von der individuellen Psychopathologie hin zu sozialen Beziehungen als Ziel therapeutischer Interventionen. Er verändert den Kontext der psychiatrischen Versorgung, indem klinisch Tätige als Team arbeiten (mindestens zu zweit, und immer dieselben) mit Menschen in einer Krise und allen Mitgliedern ihrer Familie oder ihres Netzwerks, die sie zu den zentralen „Netzwerkgesprächen“ einladen möchten; sie reagieren unmittelbar auf eine Krise und treffen sich danach flexibel, wann, wo und so oft es die Bedürfnisse des „Netzwerks“ erfordern [für einen Überblick siehe Razzaque and Stockmann (2016)]. Der Offene Dialog stellt die therapeutische Beziehung als Schlüsselfaktor der Versorgung in den Mittelpunkt, die gemeinsame Bedeutungsbildung durch das Zur-Sprache-Bringen unterschiedlicher Stimmen und die Entwicklung der Fähigkeiten der Fachkräfte zu Präsenz, Zuhören und Antworten. Der Ansatz des Offenen Dialogs ist in seinen sieben Grundprinzipien zusammengefasst: sofortige Hilfe, Perspektive des sozialen Netzwerks, Flexibilität, Verantwortung, psychologische Kontinuität, Aushalten von Unsicherheit und Dialogizität. (ibid) Es handelt sich um einen nichtdiagnostischen Ansatz, der Expertise und Entscheidungsbefugnis neu verortet und damit Folgen hat für die Struktur der Teams, die Rollen, die Dokumentation, die Zeitverteilung sowie die beruflichen und klinischen Grenzen. Der Offene Dialog ist daher nicht nur ein therapeutischer Ansatz, sondern eine Art, psychiatrische Dienste zu organisieren (ibid).

Der Offene Dialog wurde aus einem Forschungsbestand heraus entwickelt, der aus der systemischen und der Familientherapie, der dialogischen Theorie und relationalen bzw. systemischen Ansätzen hervorging [siehe Anderson (1997), Seikkula and Trimble (2005), Seikkula and Arnkil (2006)]. Die Wirksamkeit des Modells wurde in finnischen nicht randomisierten Studien nachgewiesen, die bei ersten psychotischen Episoden deutlich bessere Ergebnisse zeigten (Seikkula et al., 2003, 2006). Die sich ausbreitende Begeisterung hat dazu geführt, dass OD-Dienste in insgesamt 24 Ländern eingerichtet wurden, darunter in Skandinavien, Italien, Deutschland, dem Vereinigten Königreich, Australien, Japan und den USA. Eine aktuelle Übersichtsarbeit (Freeman et al., 2019) kam jedoch zu dem Schluss, dass die vorliegenden Evaluationen (23 Studien) von unzureichender Qualität oder Konsistenz waren, um öffentliche Investitionen in ein landesweites Angebot zu rechtfertigen. Derzeit läuft im Vereinigten Königreich die weltweit erste groß angelegte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zum Offenen Dialog – ODDESSI –, die bald Belege für die Wirksamkeit des Offenen Dialogs und seine Tragfähigkeit im britischen National Health Service (NHS) im Vergleich mit etablierten Behandlungsmodellen liefern wird (Pilling et al., 2022).

Der Offene Dialog war bisher nur begrenzt Gegenstand sozialwissenschaftlicher Forschung, auch wenn es eine wachsende Zahl nichtethnografischer qualitativer und evaluativer Studien gibt, die Interviews, Fokusgruppen oder Fallstudien nutzen (für eine aktuelle Übersicht siehe Buus et al., 2021). Diese haben die Auswirkungen des Ansatzes auf Fachkräfte der psychiatrischen Versorgung, auf die Klientel und auf die Netzwerke untersucht. So zeigten etwa Studien zu Erfahrungen und Ergebnissen der Behandelten, dass der Offene Dialog ihnen half, sich gehört und unterstützt zu fühlen (Jacobsen et al., 2018; Bergström et al., 2019; Sunthararajah et al., 2022), und das soziale Funktionsniveau sowie die Lebensqualität nach Standardmaßen verbesserte (Kinane et al., 2022). Studien zu Behandlungssitzungen zeigten, dass ein Dialog, in dem die Klientel den Raum bestimmte und eine symbolische (statt pragmatische) Sprache verwendet wurde, mit guten Ergebnissen nach psychotischen Krisen einherging (Seikkula, 2007). In anderen Studien zeigte sich, dass der Erfolg des Offenen Dialogs als Behandlung auf der Einbeziehung der Familie beruhte, die offene Kommunikation, gemeinsame Entscheidungsfindung und ein starkes therapeutisches Bündnis zwischen Familienmitgliedern und Fachkräften der psychiatrischen Versorgung förderte (Eassom et al., 2014, zitiert in Jacobsen et al., 2021; Kinane et al., 2022). Partizipative Studien haben Workshops und gemeinsam entwickelte Interviewleitfäden genutzt, um Erkenntnisse über die transformierenden Wirkungen des Offenen Dialogs für Fachkräfte, Klientel und Netzwerke zu gewinnen (Jones, 2019; Tribe et al., 2019).

Solche Studien haben sich weitgehend auf die dialogische Intervention im Verhältnis zu gemessenen Ergebnissen konzentriert und weniger auf die komplexen Implementierungsprozesse auf der Grundlage vertiefter, langfristiger ethnografischer Daten. Methodisch umfasst die Literatur detaillierte und kontextualisierte Fallstudien, die Behandlungsakten, ausgewählte Beobachtungen und Interviews kombinieren (z. B. Buus and McCloughen, 2022), die aber keine immersive teilnehmende Beobachtung eingesetzt haben.

Unseres Wissens sind die einzigen existierenden ethnografischen Studien, durchgeführt von anthropologisch Forschenden, die im OD ausgebildet und in OD-Teams eingebunden waren, jene im Rahmen des Parachute-Projekts in New York (Pope and Parachute, 2015; Pope et al., 2016; Cubellis, 2018; Hooper et al., 2020), Arbeiten zum Offenen Dialog in Kriseninterventionsteams in Berlin, Olsons (2015) und Cubellis’ (2022) autoethnografischer Bericht über die Erfahrung des Offenen Dialogs. Hinzu kommen eine nicht teilnehmende ethnografische Studie in Australien, die sich auf eine private stationäre psychiatrische Einheit für junge Erwachsene konzentrierte (Dawson et al., 2021), und eine anthropologische Studie über die Schulung des Personals und Teamsitzungen in der Machbarkeitsphase der oben erwähnten britischen Studie zum Offenen Dialog (Wright, 2022, im Druck).

Was kann Ethnografie zur Forschung über den Offenen Dialog beitragen, und warum könnte dies neben anderen Arten von Evidenz, etwa aus RCTs, wichtig sein? Wie Csordas (2021) es formuliert: Während psychiatrische und psychologische Studien die Wirksamkeit der Behandlung bestimmen, zielt Ethnografie darauf, die Erfahrung der Behandlung zu verstehen; und während sich die Erzeugung von Effizienzbelegen auf Verfahren und Ergebnisse der Behandlung konzentriert, richtet die Ethnografie ihren Blick auf das, was zwischen Verfahren und Ergebnis liegt, nämlich den therapeutischen Prozess als „intersubjektiven Ort der Heilung“. Durch die beschreibende Praxis der Ethnografie verstehen wir also den sich entfaltenden Prozess dialogischer Begegnungen, die Bedeutungserzeugung unter den Beteiligten und die Verknüpfung mit größeren sozialen und institutionellen Strukturen (Csordas, 2021; Cubellis et al., 2021, 2033; z. B. Olson, 2015). Der induktive Ansatz bedeutet, dass wir herausfinden (statt im Voraus zu wissen), welche Fragen zum Offenen Dialog gestellt werden müssen; Fragen wie: Wie variabel sind die Dialogprozesse? Wie bereitwillig beziehen Menschen Mitglieder ihrer sozialen Netzwerke ein? Wie endet die Intervention? Was ist ein Ergebnis? Welche Rolle spielen Medikamente? Wie werden spezialisierte Therapien einbezogen?

Ethnografie zielt darauf, die sozialen und institutionellen Bedingungen der Praxis des Offenen Dialogs aufzudecken: Welche Aspekte eines Gesundheitssystems unterbrechen dialogische Praktiken, welcher Druck lastet auf welchen Mitarbeitenden? Die ethnografische Studie von Dawson et al. (2021) beschreibt die internen Spannungen (z. B. zwischen verschiedenen Interessengruppen) und externen Hindernisse (z. B. durch Versicherungssysteme), die mit der Integration des OD in etablierte Versorgungsformen verbunden sind, sowie die Belastung des Personals, das systemübergreifend arbeitet. Sie dokumentiert die Auswirkungen schwacher institutioneller Unterstützung, von Blockaden und, mit der Zeit, eines Rückfalls in nichtdialogische Praxis.

In ihrer Übersicht über die Forschung zur Implementierung des Offenen Dialogs stellten Buus et al. (2021, 1,128) einen allgemeinen Mangel an solchen Beschreibungen der organisatorischen Kontexte („Kultur, Ressourcen und Management/Leitung“) und der Strategien zur Umsetzung des Offenen Dialogs fest. Sie halten aber auch fest, dass die vorliegenden Studien die „Unbestimmtheit“ des Offenen Dialogs betonen – die Variabilität seiner Praxis und der organisatorischen Zwänge. Diese Unbestimmtheit ist eine „Herausforderung für Implementierungsbemühungen, die spezifische und standardisierte Praktiken bevorzugen“ – also ein hohes Maß an „Technizität“ (Buus et al., 2021, 1,118). Sie plädieren daher für „die Entwicklung von Implementierungsinitiativen, die die Praktiken des Offenen Dialogs mit einem höheren Grad an Technizität theoretisieren, ohne den Grundgeist des Ansatzes zu verfälschen“ (ibid), mit der Begründung, dass dies „mögliche Konflikte mit bestehenden Ansätzen abmildern könnte“ (Buus et al., 2021, 1,130). Dieser Ansatz zeigt sich in neueren Arbeiten zur „Treue“ (Fidelity), die sich damit befassen, „inwieweit eine Intervention wie beabsichtigt durchgeführt wird …und von hoher Qualität ist“ (Olson et al., 2014; Monjaras and Mauricio., 2019; Waters et al., 2021, 806).

Die ethnografische Untersuchung des Offenen Dialogs interessiert sich sowohl für die technische Spezifikation des Modells (Richtlinie oder Protokoll) als auch für deren Verhältnis zur tatsächlichen Praxis. Die Anthropologie der Politik steht der Idee der Implementierung jedoch skeptisch gegenüber, soweit diese die Anwendung oder Umsetzung eines Modells impliziert und den technischen Entwurf in den Mittelpunkt des sich entfaltenden Dramas stellt. Nichts wird einfach implementiert; im Gegenteil: Damit überhaupt etwas geschieht, müssen politische Entwürfe in die unterschiedlichen Interessen, Bedeutungen und Motivationen der Beteiligten übersetzt werden, die ein Programm zusammenbringt. Die Idee der „Übersetzung“ stammt hier von Latour (1996, 2005). Sie besagt, dass Modelle oder Protokolle zwangsläufig verwandelt werden, sobald sie Teil der Interessen, Taktiken oder Ambitionen von Menschen werden. Und weil die Menschen und Interessen, die für die Umsetzung des Offenen Dialogs gewonnen werden, vielfältig sind, ist das Verhältnis zwischen Konzept und Praxis ausnahmslos komplex, wie präzise es technisch auch spezifiziert sein mag. Zwischen Politik und Praxis besteht zwangsläufig eine Lücke, weil die Praxis von den Interessen, Beziehungen und Zwängen der jeweiligen Umgebung bestimmt werden muss. Wir müssen die persönlichen und organisatorischen Agenden aufdecken, die mit dem Offenen Dialog verbunden sind oder an die er nicht anzuschließen vermag, und herausfinden, wie OD Interessen schafft und mobilisiert, um fortzubestehen (cf., Latour, 1996, 86). Hinzu kommt, dass die Beteiligten oft ein Interesse daran haben, ihr Handeln in den Begriffen des autorisierten Modells darzustellen, das eine Deutung von Erfolg (oder Misserfolg) anbietet; es kann Gründe geben, das Durcheinander der Praxis hinter der Sprache der Politik zu verbergen (cf.Mosse, 2005).

Ethnografie achtet auf solche Prozesse. Diese „lose Kopplung“ von Politik und organisatorischen Praktiken (Rottenburg, 2009) zu untersuchen – die notwendige Anpassung, Improvisation und Neuerfindung, die Übersetzung mit sich bringt –, ist ein Weg, herauszufinden, wie OD funktionieren oder besser werden kann. Wie Cubellis et al. es ausdrücken, lassen sich ethnografische Ansätze

„als Stärkung der internen (Verbindung zwischen Intervention und Ergebnis) und externen (Verständnis der Wechselbeziehung von Kontext und Ergebnis) Validität sowie der translationalen Wirkung einer Intervention verstehen (Pfaff et al., 2017)“ (2021, 2031)

Praktisch können eingebettete Forschende Rückmeldungen direkt aus dem Feld geben und ethnografische Fähigkeiten nutzen, „um das ‚Rauschen‘ tatsächlicher Implementierungsprozesse in Information mit lehrreicher Kraft zu verwandeln“ (Pope et al., 2016, 508), und so potenziell die Lernfähigkeit von Organisationen fördern.

Ethnografische Studien zum OD nutzen erfahrungsnahe Beschreibungen, um Aspekte der Praxis zu erkunden und neu zu konzeptualisieren und so neue Einsichten zu gewinnen. So hat etwa Cubellis (2022) auf Grundlage ihrer Studie in Berlin gezeigt, dass herkömmliche Vorstellungen von Ergebnissen psychiatrischer Behandlung, die auf Symptomreduktion und Lebensqualität des Individuums abstellen, die Prozesse im Offenen Dialog nicht angemessen erfassen. Stattdessen erklärt sie (gute) Ergebnisse in relationalen Begriffen, als Veränderung in der Verteilung von Verantwortung innerhalb einer Familie und eines sozialen Netzwerks. Auch die Rolle der Medikation erscheint in einem anderen Licht: In einer Fallstudie dient sie zum Teil dazu, die Gefahren zu bewältigen, die von der Familiengeschichte ausgehen. Die ethnografische Einsicht, dass Medikation eine „Technologie zur Verteilung von Risiko“ ist (Cubellis, 2022, 85), eröffnet eine neue Art, über Risiko und das Verhältnis von Interventionen und Wirkungen nachzudenken.

Eine weitere ethnografische Studie, die den Reflexionen eines Teams in einem Dienst des Offenen Dialogs im NHS zuhört, legt das Dilemma der „Zeitlichkeit“ offen (Wright, 2022). Das Problem besteht darin, dass die Teammitglieder einer verlangsamten, dialogischen Arbeitsweise verpflichtet sind, selbst aber verzweifelt knapp an der Zeit sind, die nötig wäre, um so zu arbeiten, weil sie in einem Gesundheitssystem tätig sind, das sich selbst in einer chronischen Krise befindet (Wright, 2022, 317, 326). Dies macht die ständige Anstrengung sichtbar, die das Arbeiten in einer anderen Zeitlichkeit erfordert, und wie instabil und prekär Gesundheitsversorgung ist. Die Analyse erlaubt hier ein tieferes Nachdenken darüber, was unter Krise verstanden wird. Krise als eine Frage der Zeit zu sehen, legt eine Überschneidung individueller und institutioneller Krisen offen.

In beiden ethnografischen Studien wird der Offene Dialog in seinen affektiven und ethischen Dimensionen beschrieben, sowohl für die Fachkräfte als auch in der Erfahrung der Familiennetzwerke. Beide nutzen zudem Sozialtheorie und feldübergreifende Vergleiche, um bestimmte Ereignisse im Offenen Dialog in einen größeren Kontext institutioneller und politischer Prozesse zu stellen.

Um kritische Einsichten zu bieten, muss ethnografische Forschung untersuchen, was im Offenen Dialog geschieht, und zwar in Begriffen, die sich nicht auf die vom OD selbst bereitgestellten beschränken; sie muss sich außerhalb seines Diskurses stellen, der Erfahrungen und Wirkungen rahmt, erklärt oder beurteilt, um selbstbestätigende blinde Flecken zu erkennen (Davies, 2019): kurz, das Modell des Offenen Dialogs zum Gegenstand der Untersuchung machen. Das bedeutet zu fragen, was der Offene Dialog für Mitarbeitende oder Nutzende der Dienste bedeutet. Wir wollen wissen, wie das vermittelte Modell, die Fertigkeiten und Werte sich auf das Verhalten und seine Darstellung, auf Erwartungen, Beziehungen und das Selbstverständnis der Fachkräfte auswirken. Wir können aber auch fragen: Wann ist der Offene Dialog für verschiedene Beteiligte eine maßgebliche ordnende Idee oder ein Bezugsrahmen, und wann nicht? Schließlich nehmen Klientinnen und Klienten die Behandlung, die sie erhalten, in unterschiedlichem Maße als Offenen Dialog wahr und verstehen unter dem Begriff möglicherweise etwas anderes als die klinisch Tätigen (wie wir in der laufenden Forschung feststellen). Während eine RCT darauf beruht, Praktiken so miteinander zu fixieren, dass der Offene Dialog zu einer kohärenten Sache wird, um den Vergleich mit der Regelbehandlung zu ermöglichen, ist es für die Anthropologie eine empirische Frage, ob oder inwiefern OD ein stabiles Bündel von Ideen und Praktiken ist. Anthropologische Forschung identifiziert die Narrative des Offenen Dialogs, ihre Genealogie und ihre Stabilität oder Instabilität in unterschiedlichen institutionellen Kontexten (cf.Lovell et al., 2019). Als kulturvergleichende Disziplin stellt die Anthropologie einzelne ethnografische Darstellungen des OD in den Kontext überregionaler Studien und pluralisiert so den OD, indem sie lokale Anpassungen berücksichtigt, die politische Ökonomie unterschiedlicher Gesundheitssysteme, die beteiligten Wissens- oder Moralrahmen und das, was die Verbreitung des Ansatzes ermöglicht oder hemmt. Das Nachzeichnen der verbindenden Fäden über Orte und Kontexte hinweg ermöglicht einen Blick auf OD als ein entstehendes Netzwerk, eine soziale Bewegung für personzentrierten und rechtebasierten Wandel in der psychiatrischen Versorgung, eingebettet in den umfassenden Rahmen der Global Mental Health (z. B. WHO, 2021).

Die Anthropologie bringt eine kritische (und selbstkritische) Haltung gegenüber der Forschung selbst ein; ein Bewusstsein dafür, wie Macht die Wissensproduktion beeinflusst. Dies fügt sich in die Bemühungen von Psychiatrie-Erfahrenen und Überlebenden der Psychiatrie in den letzten Jahren, dominantes psychiatrisches Wissen anzufechten (Rose, 2017). Ethnografie ermöglicht es, eine Vielzahl von Wissensformen nebeneinanderzustellen, darunter die von Nutzenden der Dienste und aus dem Aktivismus ebenso wie die von Fachkräften im NHS. In der Studie, der wir uns nun zuwenden, ist die klinische Studie (und die Mitwirkung an ihrer Durchführung) nicht nur der Kontext, sondern auch Gegenstand kritischer Untersuchung. Unser Ziel ist jedoch keine sozialwissenschaftliche Kritik an RCTs (Smith-Morris et al., 2014; Adams, 2016; Deaton and Cartwright, 2018), sondern ein kritischer und kontextualisierter Zugang zur Wissensproduktion einer klinischen Studie zum OD, mit dem Ziel, ergänzende Einsichten zu gewinnen, die helfen, die Ergebnisse zu interpretieren und anzuwenden.

Während der Offene Dialog als Untersuchungsgegenstand in anthropologischen Begriffen neu gerahmt wird, prägt und verändert dieser Gegenstand seinerseits die Motivationen und Methoden der beteiligten ethnografisch Forschenden (Mosse, im Druck). Vielleicht ist die Anthropologie unter den Sozialwissenschaften einzigartig darin, ihre Methodik für die Wissenspraktiken der Menschen zu öffnen, die sie untersucht. Der ethnografische Fokus liegt darauf, die Welt so zu erkennen, wie unser Gegenüber sie erkennt, und nicht nur etwas über diese Menschen zu wissen. Ethnografisch lernen wir vielleicht weniger etwas über das Leben und die Welten von Menschen, wir kartieren sie nicht, sondern wir nehmen sie in uns auf, „von einem bestimmten Standpunkt aus“ (Ingold, 2011, 237; Mosse, im Druck). Dieses Zusammenspiel von Methode und Untersuchungsgegenstand findet sich in anderen Disziplinen nicht.

Eine anthropologische Studie zum peergestützten Offenen Dialog

Die Studie, deren Methoden wir hier darstellen, lotet das Potenzial ethnografischer Forschung in Bezug auf den Offenen Dialog weiter aus. Sie wurde so angelegt, dass sie parallel zu dem großen, vom NIHR finanzierten britischen Forschungsprogramm „Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness“ (ODDESSI) und dessen dreijähriger multizentrischer RCT (Pilling et al., 2022) läuft, die (mit pandemiebedingter Unterbrechung) von 2019 bis 2023 durchgeführt wird. Diese Studie erprobt eine Variante des OD, die Nutzende der Dienste in multidisziplinäre Fachteams einbezieht (peergestützter OD oder POD), in fünf Mental Health NHS Trusts (Razzaque and Stockmann, 2016).

Die RCT wird uns sagen, ob es Menschen in Krisen, die OD erhalten, im Durchschnitt besser geht als denen in der Regelbehandlung, und daraus aggregierte kausale Schlüsse ziehen.¹ Die Studie wird jedoch nicht erklären, wie oder für wen OD wirken kann oder welche menschlichen und kontextuellen Faktoren (also welche Gefüge sozialer und institutioneller Beziehungen) die Praxis und die Wirkungen des OD beeinflussen; sie wird auch nicht in der Lage sein, Faktoren, die dem therapeutischen Ansatz innewohnen, von solchen zu unterscheiden, die von einem bestimmten Ort, einer bestimmten Klientel, einer bestimmten Gruppe klinisch Tätiger und einem bestimmten Gesundheitsdienst abhängen, auf denen die beobachteten kausalen Effekte beruhen. Hier leistet unsere ethnografische Studie (APOD) mit ihrer Beschreibung aus dem Feld einen Beitrag. Sie nutzt auch Oral History und Archivforschung, um die Innovation zeitlich einzuordnen. Sie erlaubt es uns, bereits bestehende Aspekte dessen zu erkennen, was wir heute als Offenen Dialog kennen (z. B. klientenzentriertes Arbeiten, Polyphonie in der Entscheidungsfindung), die sonst fälschlich als systemimmanente Phänomene gedeutet werden könnten, wenn sie in anderen politischen Formen wiederkehren.

Um es klar zu sagen: Das Ziel der ethnografischen Studie ist nicht evaluativ. Die Frage lautet nicht: „Funktioniert dieser Ansatz?“, sondern eher: „Was ist geschehen?“, „Wie ist es geschehen?“, „Was hat sich verändert?“, „Was haben die Menschen daraus gemacht?“, „Wie hat es sich angefühlt?“² Die Studie kann den Prozess sichtbar machen, etwa das, was in dialogischen Begegnungen mit der Klientel und innerhalb des Teams vor sich geht, einschließlich der Wirkung unterschiedlicher Stimmen auf die Bedeutungsbildung. Auch wenn die Ethnografie nicht auf das Beweisen ausgerichtet ist, geht es ihr um das Verbessern (Mol, 2006). Mit anderen Worten: Sie will zwar nicht die Wirksamkeit einer Intervention durch Verallgemeinerungen belegen, liefert aber Wissen, das nötig ist, um Interventionen in der Praxis zu verallgemeinern. Wenn positive Ergebnisdaten der RCT zu einer breiten Übernahme des Offenen Dialogs führen (im Vereinigten Königreich oder anderswo), wird die induktive und holistische Untersuchung bestimmter Kontexte und Klientelgruppen durch die Ethnografie wichtig sein, um implementierungsrelevante Faktoren herauszuarbeiten, die sich auf andere Weise nicht im Voraus erkennen lassen. Sollte sich in klinischen Studien zeigen, dass OD die Ergebnisse nicht verbessert, ist dieses Wissen ebenso wichtig (wenn nicht wichtiger), um die maßgeblichen erklärenden Faktoren aufzudecken.

Nach 18 Monaten Vorbereitung, in denen dieser Einsatz ethnografischer Methoden erprobt, Arbeitsverträge und ethische Genehmigungen eingeholt (und Unterbrechungen durch Covid-19 aufgefangen) wurden, wird die Studie über einen Zeitraum von 3 Jahren durchgeführt (zeitgleich mit der RCT).³ Sie umfasst Forschende, die in lokalen psychiatrischen NHS-Trusts angesiedelt sind, die das POD-Modell (seit 2019) umsetzen, so wie es durch Schulungen, festgelegte organisatorische Praktiken, Betriebsabläufe, Fidelity-Kriterien, Adhärenzmaße und Handbücher formalisiert ist. Sie hat zwei gegensätzliche britische Standorte: einen in einem äußerst vielfältigen Innenstadtbezirk Londons, in dem 180 verschiedene Sprachen gesprochen werden, den anderen in einer mehrheitlich weißen britischen Küstenregion im Westen Englands. Beide Standorte weisen ein hohes Maß an sich überschneidenden Benachteiligungen, Ungleichheit und sozialer Marginalisierung verschiedener Art auf, die zu psychischen Krisen beitragen. Die POD-Teams, in denen die ethnografisch Forschenden praktizieren und forschen, sind in lokalen gemeindepsychiatrischen Teams (CMHTs) angesiedelt, die mit Krisen- und Hausbehandlungsteams (CRHTT), stationären Abteilungen und Teams der Früherkennung und Frühbehandlung von Psychosen (EIS) innerhalb der öffentlichen sekundären psychiatrischen Versorgung verbunden sind.

Den POD-Teams gehören im POD ausgebildete Fachkräfte aus Psychiatrie, Psychologie, Pflege, Sozialer Arbeit, Ergotherapie und Leitung sowie Peer-Mitarbeitende (und anthropologisch Forschende) an. Sie sind Teil größerer multidisziplinärer CMHTs, die zu jedem Zeitpunkt insgesamt zwischen 500 und 700 Menschen versorgen, im Fall des Londoner Dienstes zur Früherkennung und Frühbehandlung von Psychosen (EIS) bis zu 240 Menschen. Die beiden in diese Studie einbezogenen POD-Teams arbeiten mit Menschen in Krisen (gemäß der UK Mental Health Triage Scale), die aus randomisierten hausärztlichen „Clustern“ überwiesen werden. Zu den „Netzwerkgesprächen“ mit im POD ausgebildeten Fachkräften bringen diese Menschen beliebige Mitglieder ihrer Familie oder ihres sozialen Netzwerks mit, die sie dabeihaben möchten. Im Rahmen der übergreifenden RCT werden alle Aufgenommenen 2 Jahre lang nachbeobachtet.

An der ethnografischen Studie ist ein Team aus drei anthropologisch Forschenden beteiligt, die sich für die Zwecke der Studie im POD ausbilden ließen und Seite an Seite mit klinisch Tätigen des NHS arbeiten. Zugleich wurden drei weitere Personen, bereits erfahrene POD-Fachkräfte – aus der fachärztlichen Psychiatrie, der klinischen Psychologie und der Peer- und Familientherapie –, in ethnografischen Methoden geschult. Drei Mitglieder des Teams verstehen sich als „Peer“- oder Angehörigen-Fachkräfte im POD, mit Erfahrung als Nutzende psychiatrischer Dienste oder als nahe Angehörige von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen oder Krisen. Eine der anthropologisch forschenden Personen übernahm eine Teilzeitstelle als Peer-Mitarbeitende und fügte damit eine weitere, sich überschneidende Rolle hinzu. Die Kapazität des Teams wurde später durch POD-Fachkräfte vor Ort erweitert, die als ethnografische Forschungsassistenz geschult wurden.

Alle Forschenden sind vollwertige Mitglieder der POD-Teams. Als solche nehmen sie an allen klinischen, reflexiven und organisatorischen Sitzungen teil; sie praktizieren die vom Modell geförderte Achtsamkeit und übernehmen eine Fallzahl von POD-Netzwerken, in denen sie federführend oder co-therapeutisch tätig sind. Alle Mitglieder der POD-Teams an beiden Standorten stimmten der teilnehmenden Beobachtung zu (49 Mitarbeitende, uns eingeschlossen), ebenso eine größere Zahl von an der Studie beteiligten Personen aus Ausbildung, Interessenvertretung und Leitung. An unseren beiden Standorten (Innenstadt Londons und Westengland) stimmten 30 der Netzwerke der Klientel – in gemeindepsychiatrischen oder Früherkennungsdiensten für Psychosen – der ethnografischen Studie zu; die meisten, aber nicht alle, sind Teil der ODDESSI-Studie.⁴ Sie haben unserer teilnehmenden Beobachtung (und manchmal der Aufzeichnung) der Treffen zugestimmt.

Die Forschungsteilnehmenden unserer Studie sind daher alle Mitglieder unserer POD-Teams sowie alle begleiteten Personen und Familienangehörigen, mit denen wir interagieren und die zugestimmt haben, dass wir Tagebuchnotizen bzw. Aufzeichnungen (handschriftlich oder getippt und anonymisiert) über Teamsitzungen, „Intervisionen“ (siehe unten) und POD-Netzwerkgespräche führen. Da das sechsköpfige Team über einen Zeitraum von 2 Jahren (bei einigen 3 Jahren) täglich an mehreren Teamsitzungen und/oder Sitzungen mit der Klientel teilnahm, werden die Tagebucheinträge und Feldnotizen in die Tausende gehen (und eine viel kleinere Zahl – unter 10 – aufgezeichneter Netzwerkgespräche umfassen). So können wir etwa Notizen zu bis zu 40–50 Treffen mit einem bestimmten POD-Netzwerk haben, das wir über 2–3 Jahre alle paar Wochen treffen; bei Personen, die kürzer und seltener im POD begleitet werden, ist die Zahl viel kleiner. Zunächst werden diese Aufzeichnungen von den Forschenden einzeln indexiert und kodiert, bevor sie für verschiedene Veröffentlichungen gemeinsam analysiert werden. Zusätzlich zu den Feldnotizen der Forschenden führen Mitarbeitende und Klientel (2 Personen) reflexive Tagebücher, eine begleitete Person außerdem ein Videotagebuch.

Bisher haben wir außerdem an beiden Standorten Tiefeninterviews mit 29 Netzwerkmitgliedern (Klientel sowie Familie und Freundeskreis) geführt sowie Einzel- und Gruppeninterviews mit 61 Mitarbeitenden an unseren Feldstandorten und mit 31 Personen aus einem breiteren Kreis von POD-Ausbildung, Forschung, Politik und Interessenvertretung (Stand: November 2022). Diese 1–2-stündigen Interviews folgen Themenleitfäden, sind aber offen gehalten, damit Mitarbeitende und Klientel ihre Gedanken und Erfahrungen und deren Kontext zum Ausdruck bringen können. Die aufgezeichneten Interviews werden transkribiert und sicher gespeichert, um einzeln sowie gemeinsam im Team kodiert und analysiert zu werden.

Es handelt sich um eine ausgedehnte klinische Ethnografie durch „vollständig zugehörige Forschende“ („complete member researchers“, Anderson, 2006, 379–82) mit unterschiedlichen Blickwinkeln: langjährig in der Organisation Verankerte, Menschen mit gelebter Erfahrung und anthropologisch Forschende mit der Beobachtungshaltung der „professionellen Fremden“ (Agar, 1996). Als Team, das eine Studie umsetzt, ist es beruflich verpflichtet, sich an das POD-Modell zu halten, in dem es ausgebildet wurde, und hat zugleich ein persönlich motiviertes ethisches Engagement, die psychiatrische Versorgung zu verbessern (cf.Lester, 2019, xxi). Die Studie verfolgt aber sozialwissenschaftliche Ziele, ist zur Wahrung analytischer Unabhängigkeit verpflichtet und wird separat vom britischen Economic and Social Research Council finanziert.

Die Forschung ist um drei Aspekte des POD herum aufgebaut, jeweils mit eigenen ethnografischen „Feldern“ und Leitfragen. Es geht um den POD als: (1) dialogisches Behandlungsmodell, untersucht in klinischen Begegnungen, mit der Frage, wie die Prinzipien des OD in Praxis übersetzt werden; (2) Ansatz des sozialen Netzwerks, untersucht in bestimmten Gemeinschaften, mit der Frage, welche Verbindung zwischen dem Geschehen in therapeutischen Settings und in den sozialen Netzwerken des Alltagslebens in Städten und Kleinstädten besteht; und (3) Art der Organisation psychiatrischer Dienste, untersucht in institutionellen Systemen, mit der Frage nach den historischen Vorläufern und den organisatorischen Voraussetzungen des OD.

Für den POD als dialogisches Behandlungsmodell sind die Untersuchungsorte die POD-Schulungen, die reflexive Praxis der Teamsitzungen und der wöchentlichen „Intervisionen“ (siehe unten) sowie die therapeutischen Praktiken, insbesondere die Netzwerkgespräche, in denen begleitete Personen und die Mitglieder ihres sozialen Netzwerks, die sie einbeziehen möchten (Familie, Freundeskreis, zuständige Fachkräfte), mit mindestens zwei klinisch Tätigen zu offenen Gesprächen zusammenkommen. Diese beginnen nach einer psychischen Krise und finden je nach Bedarf in unterschiedlichen Abständen statt, zu Hause, in Besprechungsräumen von Kliniken, per Telefon oder Online-Videoanruf, über Zeiträume von 2 Monaten bis zu mehr als 2 Jahren.

Da wir unsere klinische Ausbildung als Fachkräfte in der Feldforschung anwenden, ist der POD sowohl Mittel als auch Gegenstand der Ethnografie. Die Beziehungen zur Klientel und im Kollegium werden von Prinzipien der Präsenz und offenen Aufmerksamkeit bestimmt statt von Befragung und Deutung (wie es in anderer Ethnografie oft der Fall ist). Während die Identitäten als POD-Fachkraft und als ethnografisch forschende Person verschmelzen, werden die Forschungspraktiken getrennt gehalten. Beobachtungs- und selbstreflexive Daten nehmen die Form von Feldnotizen und Aufzeichnungen an, die außerhalb des klinischen Kontexts und mit zeitlichem Abstand dazu geschrieben und analysiert werden, sodass klar ist, dass es sich um Forschungsdaten handelt, die nicht „Maßnahmen oder Entscheidungen in Bezug auf bestimmte Personen unterstützen“ (UK Data Protection Act 1998). Als Fachkräfte und ethnografisch Forschende zugleich müssen wir in einer komplexen Doppelaufgabe „wachsam gegenüber [unseren] Motiven“ und Verantwortlichkeiten sein; und wenn klinische und ethnografische Rollen in Konflikt geraten, haben die klinischen Rollen Vorrang (cf.Lester, 2019, xxi). Das bedeutet, dass es begleitete Personen und Situationen gibt, in denen wir als POD-Fachkräfte beteiligt sind, es aber nicht für angemessen hielten, die Zustimmung zur Teilnahme an der Forschung und Beobachtung einzuholen.

Als ethnografisch Forschende halten wir, wo Kollegium und Klientel zugestimmt haben, nach den Treffen so viel wie möglich über unsere subjektive Erfahrung des Geschehens fest; dazu können Beobachtungen über die unterschiedlichen Interaktionsstile, Sprechformen und symbolischen Praktiken gehören, über den Einsatz von Humor, über das, was wir vom Zusammenspiel von Macht und Identitäten (Geschlecht, Alter, Race, Sprache) sehen, über Konflikte und die emotionale Qualität des Dialogs aller im Netzwerk (einschließlich der Beziehungen zwischen den Fachkräften). Gelegentlich können wir auf Audioaufnahmen zurückgreifen. Wir lernen, was dialogische Bedeutungsbildung tatsächlich mit sich bringt, was sie in Sitzungen fördert oder hemmt und wie die Praxis bei unterschiedlichen begleiteten Personen variiert oder angepasst wird, um besondere kulturelle Vorstellungen oder Erwartungen an Krankheit, Behandlung und Genesung aufzunehmen. Wir beginnen, uns wiederkehrenden Fragen zu widmen, etwa: Wann ist Dialog schwierig? Warum können viele begleitete Personen niemanden zu den Treffen mitbringen? Wie kommen Diagnosen und Medikamente in den Dialog? Wie nutzen wir als klinisch Tätige die „Offenlegung“ persönlicher Erfahrung? Wie verändern sich Netzwerkgespräche im Lauf der Zeit, und welche Anpassungen hat Covid-19 mit sich gebracht?

In die Netzwerkgespräche eingebettet sind andere Routinepraktiken wie ärztliche Überprüfungen, diagnostische Einschätzungen oder Einschätzungen des Selbstverletzungsrisikos und Sicherheitsplanung, alle dialogisch angepasst. Teilnehmende Beobachtung umfasst auch Begegnungen mit Klientel und Kollegium jenseits der geschützten POD-Räume von Wohnung oder Sprechzimmer. Wir begleiten die Menschen, mit denen wir arbeiten, zu ihren psychiatrischen Begutachtungen, zu „Visiten“ auf geschlossenen psychiatrischen Stationen, in die Isolierung oder ins Gefängnis, zu Begutachtungen nach dem Mental Health Act, zu Verhandlungen vor Mental Health Tribunals, zu den Krisenteams und in die Verfahren der staatlichen Antiterrorstrategie Prevent, um nur einiges zu nennen. In diesen nichtdialogischen Kontexten besteht unsere Rolle, wo immer möglich, darin, eine dialogische Arbeitsweise einzuführen oder auszuhandeln. Wir finden uns dabei wieder als beobachtende Fürsprechende der POD-Fidelity-Kriterien, etwa „keine Besprechung von Klientinnen und Klienten in ihrer Abwesenheit“, aber auch als widerstrebend Beteiligte an ihrer Verletzung.

Mit der Zeit erweitern sich unsere Begegnungen mit der Klientel durch Einzeltreffen (vom Modell weniger bevorzugt, aber gängige Praxis für diejenigen unter uns mit „Peer“-Rollen), in Parks oder Cafés, auf Spaziergängen, beim Brettspiel, in kreativen Projekten (z. B. beim Filmemachen) oder bei der Suche nach Lösungen für praktische Bedürfnisse rund um Wohnen, das Asylsystem oder die Anbindung an Gemeinschaftsaktivitäten (Musik, Sport oder Gärtnern). Durch diese Dialoge erfahren wir als POD-Fachkräfte und Peer-Mitarbeitende etwas über den Kontext des Lebens der Menschen und ihre Nutzung psychiatrischer Dienste, ihre Lebensumstände (Migration oder Asylsuche, Drogenkonsum, Wohnungslosigkeit …), die Bedeutung familiärer Beziehungen, Einsamkeit, sexuellen Missbrauch und häusliche Gewalt und die starken Wirkungen von Race, Religion oder Geschlecht, aber auch von außergewöhnlicher Ausdauer, Einsicht und Kreativität. Wir haben das Privileg, reich verwobene und sorgfältig anonymisierte Fallstudien entwickeln zu können, deren Vermittlung literarisches Können erfordert.

Ausführliche ethnografische Interviews mit Menschen, die über lange Zeiträume POD erhalten haben, ermöglichen es ihnen, über ihre Erfahrung nachzudenken und Meinungen zu äußern, auch untereinander, wenn sie zu Gruppendiskussionen zusammengebracht werden. Die Menschen können sich auch direkt und mit eigener Stimme ausdrücken, indem sie reflexive Tagebücher oder Videotagebücher führen. Da wir uns dem Ende der empirischen Forschung nähern, ist der Einsatz weiterer, von der Klientel selbst gestalteter Ausdrucksmedien geplant, um den Weg mit dem POD auf kreative und künstlerische Weise zu vermitteln: selbst gestaltete Filme, Tanz, Zines oder Musik.

Die vertiefte Zusammenarbeit mit begleiteten Personen, mit denen wir über die klinischen Begegnungen hinaus wie auch durch sie in Kontakt bleiben, manchmal auch nach ihrer Entlassung aus dem Dienst, trägt zum zweiten Aspekt des POD bei, dem POD als Ansatz des sozialen Netzwerks. Die Frage lautet hier: Welche Verbindung besteht zwischen dem Geschehen in therapeutischen Settings und in den sozialen Netzwerken des Alltagslebens an bestimmten Orten? Wir gehen dieser Frage durch unsere langfristig angelegte teilnehmende Beobachtung nach, durch regelmäßige Interviews nach der Entlassung und durch offene Rückmeldesitzungen in gemeinschaftlichen Settings.

Angesichts der äußerst ausgedünnten Netzwerke der meisten Menschen, mit denen wir arbeiten – viele sind isoliert oder schmerzlich einsam –, hat es sich jedoch als schwierig erwiesen, (wie ursprünglich beabsichtigt) zu untersuchen, wie soziale Netzwerke zum POD-Prozess beitragen und durch ihn verändert werden. Wir wollten Familien- und Gemeinschaftsgeschichten nachzeichnen und soziale Verbindungen vor Ort kartieren, um so nachzuverfolgen, wie sich professionelle Versorgung und gemeinschaftliche soziale Netzwerke überschneiden. Aus verschiedenen Gründen fällt es jedoch vielen schwer, Familienangehörige oder andere zu den Netzwerkgesprächen einzuladen, obwohl der Dialog dort häufig um schwierige Beziehungen zu bedeutsamen oder verlorenen anderen kreist, die so machtvoll, aber unsichtbar anwesend sind. Manchmal ist das POD-Team zum Netzwerk einer begleiteten Person geworden, vor allem unter den Bedingungen der Covid-19-Lockdowns; oder wir verknüpfen ein Netzwerk zuständiger Fachkräfte aus anderen Diensten miteinander.

Auch wenn wir in manchen Fällen Verbindungen zwischen POD-Praktiken und weiterreichenden Beziehungen in der Nachbarschaft nachzeichnen können, erleben wir oft ein anhaltendes Ringen um Verbindung. Sicher können wir die verschiedenen Wege untersuchen, auf denen der POD die Fähigkeit zu sozialer Verbindung oder zum sozialen Wiedereinstieg in der Genesung fördern kann oder nicht. Zumindest wird dieser ethnografische Zugang zu den „fließenden Pfaden, denen Einzelne und ihre sozialen Netzwerke als Reaktion auf Krankheit folgen“ (Perry et al. 2015), eine reichere, vielsträngige Ergänzung zu den quantitativen Ergebnisdaten zum sozialen Netzwerk bieten (z. B. die per Selbstauskunft erhobene Lubben Social Network Scale), die in der ODDESSI-Studie erhoben werden.

Der dritte untersuchte Aspekt des POD, als Art der Organisation psychiatrischer Versorgung, richtet sich auf das institutionelle System. Wir gehen der Frage nach den organisatorischen Voraussetzungen des POD als Mitglieder klinischer Teams nach, mit Zugang zum praktischen und emotionalen Alltag psychiatrischer Arbeit über einen langen Zeitraum, der erhebliche institutionelle Veränderungen umfasste. Zunächst war da die Anpassung an Covid-19 in den Jahren 2020–21, dann die einschneidende Umstrukturierung durch das nationale britische Community Mental Health Transformation Framework (2022 noch im Gange), das Räume für den Offenen Dialog auf eine Weise schafft oder verschließt, die untersucht werden muss. Als vertraglich gebundene Mitglieder von NHS-Teams unterliegen wir der klinischen Governance und den bürokratischen Systemen, die wir beobachten, und sind für die Einhaltung der Dokumentation und anderer Verfahren verantwortlich.

Wir erleben den allgegenwärtigen Druck und die Ängste der Arbeit in der gesetzlichen psychiatrischen Versorgung sowie die besonderen Schwierigkeiten, POD-Teams innerhalb bestehender gemeindepsychiatrischer Dienste unterzubringen und zu erhalten. Teilnehmende Beobachtung bietet die Gelegenheit, organisatorische Prozesse rund um den POD in Echtzeit zu sehen, während ethnografische Interviews mit dem gesamten Team (und darüber hinaus) die Reflexionen der Mitarbeitenden dazu erfassen und vertiefen. Interviews mit Mitarbeitenden stellen die Sichtweisen auf den POD in den Kontext beruflicher Laufbahnen in verschiedenen psychiatrischen Teams sowie der Erwartungen, Hoffnungen oder Frustrationen in Bezug auf den POD.

Para-Ethnografie, Autoethnografie und institutionelle Ethnografie

Die ethnografische Forschung zum POD wird durch die eigenen reflexiven Praktiken des Ansatzes unterstützt, die man als „para-ethnografische Räume“ (Holmes and Marcus, 2006) bezeichnen könnte und die ethnografische Einsichten in die Bedingungen und die Erfahrung des Offenen Dialogs im NHS beisteuern. Die wichtigsten davon sind die wöchentlichen reflexiven „Intervisionen“. Es handelt sich um zweistündige strukturierte Sitzungen mit dem gesamten Team nach einem ähnlichen dialogischen Modell wie die Netzwerkgespräche mit der Klientel – bis Ende März 2020 in Präsenz, danach überwiegend online oder „hybrid“, online und in Präsenz.

Jede Woche werden die Teammitglieder ermutigt, über Anliegen und Dilemmata aus der Arbeit mit der Klientel nachzudenken, ohne den „Inhalt“ der Situation einer bestimmten Person oder eines Netzwerks einzubringen oder Deutungen und Formulierungen anzubieten. Das unterscheidet die Intervision von üblichen Fallbesprechungen. Über das Erfassen des Prozesses hinaus können wir als Forschende in den Intervisionen die Dilemmata der POD-Praxis erkennen sowie die Gefühle, Gedanken und Bilder, die auftauchen und im Mittelpunkt dieser strukturierten dialogischen Teampraxis stehen. Durch wiederholte Sitzungen über 2 Jahre hinweg können wir die relationalen und emotionalen Qualitäten der POD-Praxis systematisch umreißen, einschließlich der komplexen Bandbreite von Gefühlen gegenüber der Klientel: Mitgefühl und sein Versagen, Empathie, Abneigung, Schuld, Angst, „die in jede Zelle deines Körpers dringt“; und die komplexe Vorstellung von Liebe in einem psychiatrischen Dienst von allen Seiten zu betrachten. Die Teammitglieder haben Raum, gehört zu werden und ihre eigenen Gefühle zu verarbeiten, etwa zu verstehen, „warum ich bei X dichtmache“, „meine Wut auf Y“. Es gibt Raum, solche Gegenübertragung und ihre körperliche Erfahrung zu erkunden, neben Einbrüchen des Selbstvertrauens, der komplexen Last der Verantwortung, (Selbst-)Verurteilung, Rettungsfantasien und der allzu häufigen Erschöpfung und dem Burnout.

Intervision umfasst auch den Dialog über Beziehungen im Kollegium, einschließlich Spannungen und Meinungsverschiedenheiten, die Licht auf berufliche Identitäten werfen, auf Statushierarchien, gegenseitigen Schutz und gegenseitige Bewertung, Leistungsangst oder Machtungleichgewichte in der emotionalen Arbeit des POD, und auf die Frage, wer spricht und wer sich zum Schweigen gebracht fühlt. In Übungen zur „Selbstarbeit“ werden die Mitarbeitenden eingeladen, über Dinge an der Grenze zwischen Persönlichem und Beruflichem zu sprechen, die unsere klinische Arbeit schärfen, darunter familiärer Hintergrund, Werte oder Glaube; die Reaktionen darauf machen deutlich, ob und für wen solche POD-Räume als haltend oder sicher erlebt werden [siehe Wright (im Druck)]. Diese Sitzungen ermöglichen es, dialogische Fertigkeiten zu verfeinern, und stärken die POD-Prinzipien („keinen ‚Inhalt‘ einbringen“, „benenne deine Gefühle“). Manchmal offenbaren sich die Macht von Worten oder Metaphern und die heiklen, unsicheren Grenzen der POD-Praxis in einer verunglückten Bemerkung, in einer Überwältigung durch Gefühle.

Im Austausch der Fachkräfte in Sitzungen und Intervisionen treten die Dilemmata der POD-Praxis zutage, etwa die Tendenz, mit alleinstehenden (und einsamen) begleiteten Personen ohne Familie oder andere Netzwerke zu arbeiten, die Unsicherheit über das Beenden und die Frage, ob POD eher eine Form fortlaufender Therapie sein sollte als in erster Linie eine Antwort auf Krisen. Es gibt wiederkehrende Fragen zu Diagnose und Medikation, zur Schnittstelle mit anderen (Nicht-POD-)Teams und Ansätzen und zum Umgang mit suizidgefährdeten Menschen (was auch unterschiedliche Urteile und Verantwortungsgefühle in einem Team offenlegt, etwa zwischen Psychiatrie, Pflege oder Peer-Arbeit: Wer nimmt die Einschätzung vor, wer trägt die Angst?). Teammitglieder äußern bisweilen Kritik, Skepsis und Frustration in Bezug auf den POD, seine Fidelity-Kriterien und deren Zusammentreffen mit den Zwängen der regulären Versorgung und der klinischen Governance, während der POD vom Druck der Fallzahlen oder der Key Performance Indicators und den Forderungen nach einem „Durchfluss“ der Behandelten durch das System hin- und hergeworfen wird, von Personalfluktuation, unterbrochener Leitung und Teams, die durch umfassendere Veränderungen in den psychiatrischen Diensten geschrumpft sind.

Es gibt viel zu lernen über die Erfahrungen, die Klientel und Kollegium mit dem POD machen, auch in seiner unvollkommenen, hybriden und improvisierten Form, und über seine Wirkungen, wie die Klientel sie häufig schildert. Natürlich ist vieles von dem, was wir als Handelnde im klinischen System tun, nicht dialogisch, sondern administrativ, ausgerichtet auf die Anforderungen der Dokumentation und anderer Protokolle; hinzu kommen alltägliche Interaktionen im Büro, Fahrten zu den Wohnungen der Klientel, kurze Teamabsprachen, Feiern im Büro oder Fortbildungsveranstaltungen und Klausurtage – all dies fällt unter die Verpflichtung der Ethnografie zum methodologischen Holismus.

Mit Covid wurden der virtuelle Online-Raum und seine Herausforderungen zu einem wichtigen Aspekt unserer Erfahrung im Dienst. Die Online-Arbeit veränderte die Interaktionen mit der Klientel erheblich und brachte zusätzliche Unsicherheit darüber mit sich, wie es einer Person geht. In einem Team gab es die Sorge, dass die Lockdowns eine offenkundige Kluft im Engagement förderten zwischen Menschen mit Problemen „psychotischer Art“ (die abzuspringen drohten) und anderen, die eher bereit waren, sich online zu treffen. Dies geschah neben weiteren Anpassungen, Unterbrechungen, Umsetzungen, Ausdünnungen und Chancen, die die Pandemie mit sich brachte.

In dieser Studie sind die Forschenden keine unsichtbaren Beobachtenden (cf.Anderson, 2006, 384), sondern liefern Berichte in der ersten Person und achten darauf, ihre subjektive Erfahrung zu dokumentieren und die Art und Weise, wie der POD das persönliche und berufliche Leben strukturiert. Das bedeutet, dass die Studie ein „autoethnografisches“ Element hat. Autoethnografie bedeutet, „das Selbst mit dem Sozialen zu verbinden“ (Taber, 2010, 9; was sie von der Biografie unterscheidet), und erkundet die sozialen Bedingungen unserer eigenen Gedanken, Gefühle und Handlungen (Ellis et al., 2011). Wir betrachten die persönlichen Auswirkungen der affektiven Arbeit des POD, einschließlich ihrer verunsichernden Aspekte wie Zweifel oder Angst (Cook, 2020, 190–91).

Dieses Projekt ermöglicht es, die Darstellungen unserer selbst als institutionell Handelnde, die unterschiedliche Positionen im Gesundheitssystem einnehmen, zu vervielfachen. Indem wir Seite an Seite mit Menschen in anderen Rollen arbeiten – in Pflege, Sozialer Arbeit, Leitung –, erweitern und systematisieren wir die Dokumentation des POD, wie er in Organisationen gelebt wird. Dies ist, was Anderson (2006) als „analytische Autoethnografie“ einordnet, oder genauer gesagt eine „organisationale Autoethnografie“ (Herrmann, 2020): Sie umfasst beschreibende Darstellungen unserer Rollen in der psychiatrischen Versorgungsorganisation des NHS, die auf eine systematische Dokumentation des POD in diesem bürokratischen Setting ausgerichtet sind.

Ethnografie in einer Gruppe von Forschenden durchzuführen ist ungewöhnlich, ermöglicht aber sowohl die Ausweitung auf mehrere Standorte als auch die Aufzeichnung von Erfahrungen mit dem POD (sogar mit denselben Ereignissen) aus unterschiedlichen subjektiven und disziplinären Positionen. Die Studie kann auch in ihrer Analyse und Interpretation den Dialog anstreben, um die Vielstimmigkeit zu bewahren, ohne die analytische Kohärenz zu verlieren (siehe unten). Die Arbeit in einem hochkomplexen organisatorischen Setting (der Gesundheitsversorgung des NHS) macht einen solchen kollaborativen Ansatz besonders nützlich [siehe Lapadat (2017) zur kollaborativen Autoethnografie; und das Modell der kollaborativen organisationalen Autoethnografie von Sambrook and Doloriert (2020)].

Unsere Forschung beginnt beim Alltäglichen und Autoethnografischen, aber um zu erkunden, wie der POD (ko-)produziert und (von Fachkräften und Klientel) erlebt wird, bedarf es eines ausdrücklichen Fokus auf Organisationspolitik, Entscheidungsfindung und die Analyse von Texten und Grafiken (teilnehmendeninformierte Diskursanalyse) sowie jener machtvollen Darstellungen, die Erfahrung organisieren, Aufmerksamkeit lenken, die Narrative von Menschen formen und Menschen und Ereignisse miteinander zu verknüpfen scheinen – das ist „institutionelle Ethnografie“ (Smith, 2005; Taber, 2010; Chapman et al., 2016). Tabellenkalkulationen und Haushaltsposten, Stellenpläne und Fortbildungsbudgets umreißen allesamt organisatorische Verpflichtungen. Institutionelle Politik auf diese Weise zu betrachten, hat zwangsläufig eine historische Dimension. Schließlich gibt es Mitarbeitende mit 20–30 Jahren Erfahrung an vorderster Front, die sagen, der POD sei nur die jüngste in einer langen Reihe ähnlicher politischer Innovationen, die keinen Systemwandel bewirkt hätten; und dasselbe kann für Nutzende der Dienste und pflegende Angehörige gelten.

Die APOD-Studie kombiniert Archivmaterialien und einen Oral-History-Ansatz, um die Vorläufer des POD in der Gemeindepsychiatrie seit der Deinstitutionalisierung zu untersuchen (Leff et al., 2000). Oral History teilt mit der Ethnografie einen intersubjektiven Prozess der Bedeutungsbildung und dient zugleich dazu, andere Arten von Quellen zu deuten und einzuordnen. Oral History wird ihrerseits schriftlichen Aufzeichnungen, Druckerzeugnissen, Fotos, Bildern, Gegenständen der materiellen Kultur und anderen Quellen gegenübergestellt. Wie die Ethnografie ist die historische Arbeit ein induktiver Prozess, der durch die Entscheidungen der Forschenden vermittelt wird. Themen und Muster werden im intersubjektiven Prozess des Interviews herausgearbeitet und können dann zur Deutung anderer Quellen herangezogen werden oder umgekehrt. Dieser zirkuläre Prozess eignet sich für Zusammenarbeit und Teamarbeit. Die durch anthropologisches Fragen herausgearbeiteten Themen lassen sich auch als Untersuchungslinien bei der Deutung historischer Quellen nutzen und können historische Interviews anleiten.

Dilemmata, Herausforderungen und Chancen

Eine ethnografische Studie zum Offenen Dialog dieser Art bringt Herausforderungen und Chancen mit sich, die wir unter zwei Überschriften erörtern: erstens Fragen der Forschungsrollen und -beziehungen; zweitens das Verhältnis von Ethnografie und Offenem Dialog.

Forschungsrollen und -beziehungen

Es steht außer Frage, dass die vielschichtige Doppelarbeit in den Rollen als ethnografisch Forschende und als Fachkräfte anspruchsvoll ist, kognitiv, emotional und zeitlich. In den Beziehungen zum klinischen Kollegium, zur Klientel und zu den Teammitgliedern müssen verschiedene Erwartungen und Verantwortlichkeiten ausbalanciert werden. Was die Beziehungen zu den POD-Teams betrifft, wurde die ethnografische Studie begrüßt, und alle Menschen, mit denen wir zusammenarbeiten, haben der teilnehmenden Beobachtung zu Forschungszwecken zugestimmt. Natürlich brachte diese Forschungsmethode keine Unterbrechung der täglichen Arbeit mit sich. Da uns in der alltäglichen Praxis nichts hervorhebt, schwankt das Bewusstsein für unsere Forschungsrollen sogar. Manchmal ist man sich bewusst, beobachtet zu werden, häufiger aber scheint das Kollegium zu vergessen, dass wir forschen, was eigene Dilemmata mit sich bringt. Statt zu stören, waren die im POD ausgebildeten anthropologisch Forschenden eine Ressource für stark ausgelastete Teams. Es stimmt, dass die Forschenden nicht die hohen Fallzahlen und Verantwortlichkeiten der anderen tragen und dass unsere Anwesenheit vorübergehend ist; doch als Zeichen des endemischen organisatorischen Wandels und der Personalfluktuation sind in manchen Teams gerade die Forschenden diejenigen, die am längsten und beständigsten den POD praktizieren.

Der andere Teil des Forschungsteams, die klinisch Tätigen, die sich der Studie anschlossen, schätzte die Gelegenheit, im Rahmen ihrer POD-Praxis Zeit für das Führen von Feldnotizen und das Durchführen von Interviews aufzuwenden. Auch die ethnografischen Interviews mit Mitarbeitenden, die meist mit Menschen geführt wurden, die die Forschenden gut kennengelernt hatten, wurden als Raum für informierte und offene Reflexion geschätzt – auch von denjenigen, die die POD-Praxis aus verschiedenen Gründen verlassen hatten und nun von außerhalb der POD-Blase reflektiert über ihre Hoffnungen und Erfahrungen sprechen konnten.

Die Studie wird von den lokalen Teams als Mittel unterstützt, die Realitäten des POD in der Praxis des NHS zu dokumentieren – das Positive und die real erlebten Schwierigkeiten. Vielleicht gibt es im Kollegium einige, die die neue POD-Initiative schützen wollen und befürchten, dass eine allzu ehrliche Beschreibung Mängel aufdeckt, die von skeptischen Führungskräften und von POD-kritischen Stimmen aufgegriffen werden könnten. Doch oft sind es gerade die ethnografisch Forschenden, denen ein privilegiertes Engagement für den POD zugeschrieben wird, und unsere Begeisterung stellt Anforderungen an die Ressourcen anderer, die nicht leicht zu erfüllen sind. Die vermeintlich hohen Erwartungen der Forschenden bedrohen die behelfsmäßigen Kompromisse, die ein gewöhnliches psychiatrisches Team zusammenhalten, und bringen die normale Energieökonomie aus dem Gleichgewicht, die das „Einfach-weiter-Machen“ der psychiatrischen Versorgung ermöglicht; oder sie stellen auf andere Weise die anderen Fachkräfte bloß und setzen sie Prüfung oder Bewertung aus. Zugleich sind die ethnografisch forschenden Fachkräfte eine Ressource, die es einem stark ausgelasteten POD-Team ermöglicht zu funktionieren.

Was die Beziehungen zur Klientel betrifft, ringen wir häufig mit der ethischen Frage, wie man Nutzenden psychiatrischer Dienste in wechselnden Rollen sicher begegnet – wie man zugleich Fachkraft und forschende Person sein kann; eine Person, die direkt an der Versorgung eines Menschen beteiligt ist, und eine Person, die zurücktritt, interviewt und deutet. Anfangs hatten unsere Forschungsrollen kaum unmittelbare Auswirkungen auf die klinischen Beziehungen. Wer der Studie zustimmte, begrüßte sie als Gelegenheit, zu einem positiv bewerteten Ansatz beizutragen, aber unsere POD-Praxis veränderte sich nicht. Einige begleitete Personen wollten nicht an der Studie teilnehmen, und einige waren zu krank, um zuzustimmen; in diesen Fällen arbeiteten wir als nicht forschende POD-Fachkräfte weiter. Manche lehnten die Teilnahme an der ODDESSI-Studie ab, wollten aber an der APOD-Studie teilnehmen. Mit dem Fortschreiten unseres Projekts häufen sich die Gelegenheiten, bei denen unsere Beziehungen zur Klientel durch unsere Rolle als Forschende (und Peer-Mitarbeitende) außerhalb therapeutischer Kontexte tatsächlich verändert werden. Auch wenn der POD die professionellen Kanten herkömmlicher klinischer Praxis bewusst abschleift, bleibt der Kontakt sowohl durch Systeme und Regeln als auch durch Normen und Erwartungen strukturiert. Wenn wir also zum Beispiel interviewen oder an kreativen Projekten mitwirken, haben wir Grenzen auszuloten.

Die Flexibilität der Rollen und Erwartungen wird oft positiv erlebt; die Forschenden achten jedoch auf Risiken, die entstehen könnten. Was geschieht etwa, wenn die Menschen, die wir begleiten und mit denen wir sprechen, mit uns befreundet sein wollen? Die Ungleichheit und fehlende Gegenseitigkeit dieser Beziehungen – im Wissen übereinander – wird schnell deutlich. Das sind vertraute Rätsel für anthropologisch Forschende, doch wenn unser Gegenüber psychiatrisch behandelte Menschen in der Obhut des NHS sind, steht mehr auf dem Spiel, und die Forschenden müssen bei ihren Urteilen äußerste Sorgfalt walten lassen.

Wenn die Forschung die klinischen Rollen verwischt, können die Anforderungen als Fachkräfte der psychiatrischen Versorgung das in der Forschung aufgebaute Vertrauen gefährden, etwa wenn die Polizei zu einer Nachschau zum Wohlergehen gerufen wird, eine Unterbringung nach dem Mental Health Act im Raum steht oder eine Meldung an den Schutzdienst erfolgt. Natürlich sind diese Situationen für alle POD-Fachkräfte schwierig, nicht nur für die Forschenden.

Diejenigen von uns, die als Peers praktizieren und ethnografisch forschen, erleben solche Rollenambiguitäten und Spannungen verstärkt, insbesondere dort, wo von uns zugleich erwartet wird, zur Klientel eine andere Art von Beziehung aufzubauen als das übrige Personal und dabei auf persönliche Erfahrung zurückzugreifen, wir aber falsch verstanden oder beurteilt werden, wenn wir dies tun: etwa wenn man uns angesichts des Leids einer begleiteten Person als zu gebunden oder verletzlich wahrnimmt oder meint, wir setzten uns „zu sehr“ für sie ein. Doch letztlich müssen wir alle uns bewusst sein, wie unsere Identität (Geschlecht, Alter, Ethnizität, Lebensgeschichte usw.) unsere Interaktionen, Bündnisse und Verbindungen beeinflusst, sowohl in der POD-Praxis als auch in der Ethnografie. In einem OD-Gespräch können wir in einem Moment klinisch Tätige sein, im nächsten Frauen in Solidarität mit einem Opfer geschlechtsspezifischer Gewalt; oder in einem anderen Netzwerk verbündet als Angehörige einer rassifizierten Minderheit.

Schließlich müssen wir die Beziehungen untereinander als Forschende und Verfassende betrachten, die großen Einfluss auf die Durchführung der Studie haben, darauf, wie Daten erzeugt werden und wie Texte und Darstellungen ausgehandelt werden. Interdisziplinäre kollaborative Ethnografie dieser Art fügt „eine weitere Schicht der Intersubjektivität“ hinzu (Chang, 2013, 111). Als Mitglieder des Forschungsteams interagieren wir in unterschiedlichen Rollen miteinander – als Co-Therapierende im POD, als Mitglieder psychiatrischer Teams und als Forschende. In jeder Rolle navigieren wir innere Grenzen dessen, was wir teilen, und des Zeitpunkts, an dem der innere Dialog, die Beobachtungen und Reflexionen zu einem äußeren Dialog geteilter Daten und Analysen werden. Natürlich wird dies durch die unterschiedlichen Rollen und Machtverhältnisse im Team geprägt – Forschungsassistenz, Promovierende, Betreuung oder kooperierende Mitantragstellende.

Ethnografie und Offener Dialog

In diesem letzten Abschnitt kehren wir zu einigen der einleitenden Bemerkungen über die anthropologische Methode zurück und betrachten das komplexe Verhältnis zwischen Offenem Dialog und Anthropologie. Einerseits ist die Anthropologie eine geeignete Disziplin, um den Offenen Dialog zu verstehen, weil beide einander ähneln. Beide befassen sich mit dem Relationalen und Intersubjektiven; sie achten auf die Vielfalt der Perspektiven und auf Sinnbildung durch Dialog und konzentrieren sich auf endogene Bedeutung und ihre Entstehung statt auf exogene Bedeutung und Kategorisierung (Razzaque and Stockmann, 2016, 353). Der Offene Dialog fördert jene ethnografische Haltung, nichtwissende Gäste zu sein, die mit Menschen zusammenarbeiten, die Fachleute für ihre eigene Erfahrung sind, und die relationale, innere und äußere Welt jeder Person als eine „einzigartige Kultur mit eigener Geschichte, Sprache, eigenen Werten, Praktiken, Symbolsystemen …und dominanten Themen“ (Lester, 2022) zu erkunden; und so „für jede begleitete Person eine neue Therapie [zu] schaffen“ und für jedes Netzwerk (ibid).

Die POD-Ausbildung, die natürlich auf die Antwort auf Krisen ausgerichtet war, war für die ethnografisch Forschenden zugleich eine Schulung in Feldmethoden unter den Bedingungen von Präsenz und Aufmerksamkeit in außergewöhnlichen Momenten und lieferte sogar Instrumente, um einzuschätzen, wie dialogisch wir gewesen sind. In Netzwerkgesprächen mit der Klientel lernten wir, die Aufmerksamkeit auf Worte, Wendungen, Empfindungen und Gefühle zu richten, die im Moment entstehen, die gehörten Wendungen zurückzuspiegeln, ausgiebig Paralinguistik einzusetzen (Tonfall, Tonhöhe, „ähm“, „aha“, Mimik …) und zu versuchen, nicht für uns selbst interpretative Fäden zusammenzuführen. Wir werden angehalten, „auf das zu hören, was Menschen sagen, nicht auf das, was sie meinen“ [Harry Goolishian 1924–1991, zitiert in Heikkinen and Sutela (2009)]. Auch unser Stil des ethnografischen Interviewens spiegelt inzwischen die Formen des Offenen Dialogs. Wenngleich wir natürlich (sowohl als Fachkräfte als auch als ethnografisch Forschende) Entscheidungen treffen: auf welche Äußerungen wir antworten, welche körperlichen Empfindungen wir aufgreifen und verbalisieren, welche Gedanken wir durch „Reflexionen“ verstärken und welche inneren Gedanken wir für uns behalten, ohne sie laut auszusprechen.

Andererseits unterscheidet sich die Ethnografie deutlich vom Offenen Dialog, da sie ausdrücklich eine interpretierende Haltung entwickelt. Sie erinnert sich an frühere Aussagen und baut durch theoretische und vergleichende Rahmungen einen Kontext um den Dialog auf, wobei sie ein Meta-Narrativ schafft und vermittelt. Das ethnografische Notieren selbst ist nicht dialogisch. Es geschieht in einem abgesonderten Raum und erfordert, einen Schritt zurück oder aus einer Situation herauszutreten, um sie für Außenstehende, die nicht aktiv beteiligt sind, sichtbar und verständlich zu machen. Im Offenen Dialog dagegen bleibt die gemeinsame Bedeutungsbildung offen und teilt sich den Beteiligten unmittelbar und oft nonverbal mit, als Gefühl der Verbundenheit, des Gehörtwerdens oder des Berührtseins.

Ethnografische Forschung jeder Art trägt eine Spannung zwischen Präsenz und Deutung in sich, zwischen der Pflege von Beziehungen (hier zu psychiatrischen Teams und zur Klientel) und Praktiken der Beschreibung, die Kollegium oder Klientel objektivieren können. Schreiben ist das, was die Abwesenheit von Begegnungen voraussetzt; es „wendet sich ab“ (Ingold, 2011, 179). Es besteht also eine ethische Ambivalenz darin, dialogische Begegnungen in interpretierende Produktion zu verwandeln. Dennoch versuchen wir in unserem Schreiben, das Dialogische und Polyphone in unseren Texten zu bewahren; ein Zusammenspiel verschiedener Standpunkte, das auf die gemeinsame Dialogizität von Ethnografie und Offenem Dialog verweist [siehe Mosse (im Druck); Strathern (1987), 19].

Studien wie die unsere fördern, wie erwähnt, eine Bandbreite von Darstellungen und Koproduktionen. Doch die anthropologische Aufgabe der Deutung und Rekontextualisierung bringt es mit sich, dass ethnografische Texte nicht immer mit den Binnen-Narrativen (der Fachkräfte) übereinstimmen, da die Begriffe der Beschreibung nicht (nur) die der POD-Gemeinschaft sind (Strathern, 1987, 18). Analytische Beschreibungen entstehen durch die (Re-)Integration der Forschenden in akademische Gemeinschaften und das Streben nach „hermeneutischer Integrität“ und der Vermittlung von Belegen und Argumenten. Ob dies schwierig ist, hängt davon ab, wie das Team seine fürsprechende und seine kritische Haltung ausbalanciert – das ethische Engagement für die Prinzipien des OD und die Aufgabe, einen kritisch-analytischen Kommentar zu liefern.

Der letzte Punkt, noch als Frage formuliert, lautet: Inwieweit können ethnografisch Forschende (uns eingeschlossen) den Offenen Dialog als Modell für die Erzeugung und Analyse von Daten nutzen? Ließen sich ethnografische Beobachtungen dialogisch, durch einen teaminteraktiven Prozess, festhalten, mit dem Ziel eines polyphonen Analysemodus, um Unterschiede in der Deutung zu fördern, Schlussfolgerungen aufzuschieben und ein Master-Narrativ zu vermeiden [siehe Wells et al. (2021) für ein Beispiel]?⁵ Dies könnte zumindest ein Mittel bieten, um Deutungsunterschiede oder Sackgassen aufzulösen, die in teambasierter kollaborativer Ethnografie entstehen (2021, 510).

Wir stellen dies als Fragen, denn auch wenn ein Phänomen wahrscheinlich besser verstanden wird, wenn mehr Stimmen ermutigt werden, gibt es echte Herausforderungen, Forschung wirklich dialogisch und vielstimmig zu machen. Das APOD-Team hat begonnen, das vereinbarte „Gerüst“ (Bennett and Gadlin, 2012, 6) für die gemeinsame Nutzung von Daten und die Autorschaft an Veröffentlichungen festzulegen, doch es bleiben viele weitere Fragen. Wie ist das Eigentum an ethnografischen Feldnotizen auszuhandeln, besonders wenn sie intime und emotionale Begegnungen betreffen? Was bedeutet es, Forschungsergebnisse nicht nur gemeinsam verfasst oder koproduziert, sondern vielstimmig zu haben? Wie lassen sich die Stimmen der Klientel in die akademische Forschung integrieren, statt sie nur als Gegenstand einzubeziehen oder in getrennten Räumen zu artikulieren? Partizipative Forschung ist alles andere als eine neue Idee, aber die Herausforderungen und Widersprüche der Repräsentation sind angesichts der Ungleichheiten an Macht, Stimme und Verletzlichkeit zwischen Forschenden und Beforschten nicht leicht aufzulösen, wie sehr diese kategoriale Grenze auch verschwimmt (Rose, 2017; Rose and Kalathil, 2019; Williams et al., 2020).

Auch wenn es auf diese methodischen und ethischen Dilemmata keine einfache Antwort gibt, trägt das Prinzip des Offenen Dialogs, „Unsicherheit auszuhalten“, dazu bei, ein Klima zu schaffen, in dem es möglich ist, Fragen im Raum offen zu halten, im Umgang miteinander und mit den Nutzenden der Dienste. Wie wir dieser dialogischen Form der Ethnografie in unserem Schreiben und unseren Darstellungen treu bleiben und uns weigern, über die Wahrheit des Offenen Dialogs zu richten, bleibt abzuwarten.

Fazit

Die Anthropologie leistet einen wichtigen und eigenständigen Beitrag zur Forschung über Innovationen in der psychiatrischen Versorgung wie den Offenen Dialog. Ihre ethnografische Kernmethode ermöglicht es, komplexe Aktivitäten und Veränderungen in spezifischen institutionellen und sozialen Kontexten nachzuverfolgen. Auch wenn Ethnografie nicht in erster Linie auf Evaluation oder den Nachweis der Wirksamkeit eines Ansatzes wie des Offenen Dialogs abzielt, leistet sie einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Umsetzung und Verbreitung bestimmter Versorgungsmodelle. Eine eingebettete, von Fachkräften getragene Ethnografie hilft, die vielfältigen Rollen und die komplexe Handlungsmacht zu verstehen, durch die die Prinzipien des Offenen Dialogs praktiziert werden, und damit, inwiefern Ergebnisse zwangsläufig ebenso Folge des Kontexts sind wie der einem Versorgungsmodell innewohnenden Gestaltungselemente.

Der Artikel beschreibt ein anthropologisches Forschungsprojekt, das an eine randomisierte Studie zum peergestützten Offenen Dialog (POD) angebunden ist. Als multidisziplinäre, teambasierte Studie von im POD ausgebildeten, ethnografisch forschenden Fachkräften weicht das Projekt deutlich von der bestehenden Forschung ab. Es beruht auf einer Methode, die zugleich wirklich dialogisch und partizipativ sein kann und in der der Offene Dialog sowohl Gegenstand als auch Methode der Forschung ist. Doch auch wenn diese anthropologische Studie durch die Prinzipien des Offenen Dialogs geschärft wird, umfasst sie eine kritische, kontextuelle und vergleichende Analyse. Die Aufmerksamkeit für Behandlungsprozesse und institutionellen Kontext kann Erkenntnisse hervorbringen, die praktisch wie theoretisch relevant sind. Die konkreten Erkenntnisse sind nicht Gegenstand dieses Artikels, der sich mit Methodik befasst. Die Ergebnisse des Projekts werden in künftigen Veröffentlichungen auf Grundlage der Analyse der ethnografischen Daten vorgestellt und ihre Implikationen erörtert.