Einleitung

Der Offene Dialog (OD) ist ein integrierter Ansatz kontinuierlicher, gemeindenaher und multiprofessioneller psychiatrischer Unterstützung in schweren Krisen, der ursprünglich im westlichen Lappland entwickelt wurde und das soziale Netzwerk der Nutzenden von Anfang an einbezieht. Das zentrale (therapeutische) Element sind Netzwerkgespräche mit den Nutzenden und ihrem Umfeld, deren Ziel es ist, den Dialog im Netzwerk zu fördern, ein wechselseitiges Verständnis der jeweiligen Perspektiven auf die aktuelle Situation zu ermöglichen und die Klientinnen und Klienten sowie ihre Netzwerke zu befähigen, gemeinsam über weitere Schritte und gewünschte Veränderungen zu entscheiden. Alle anderen Therapieangebote, z. B. Einzelpsychotherapie, Sozialarbeit usw., werden nach Bedarf erbracht und integriert. Im ursprünglichen Modell betrifft dies ausdrücklich auch den Umgang mit Medikamenten, die aufgrund des schützenden Rahmens gemeinsamer Netzwerkgespräche oft nur selektiv und nach gemeinsamer Beratung eingesetzt werden (Seikkula et al., 2006). Dementsprechend gilt OD als wichtiger und vielversprechender Ansatz für eine stärker personen- und recoveryorientierte sowie menschenrechtsbasierte psychiatrische Versorgung (Von Peter et al., 2019, 2021; WHO, 2021).

Das OD-Modell besteht im Wesentlichen aus einer gemeindenahen Behandlungsstruktur sowie einem spezifischen dialogischen Gesprächsansatz und wird häufig anhand von sieben Grundprinzipien beschrieben (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): 1. sofortige Hilfe in Krisen, idealerweise innerhalb von 24 h; 2. Einbeziehung des sozialen Netzwerks durch Netzwerkgespräche von Beginn der Behandlung an; 3. Flexibilität und Mobilität im Hinblick auf die Bedürfnisse des Netzwerks hinsichtlich Häufigkeit, Ort und Teilnehmenden der Netzwerkgespräche; 4. Verantwortung des Behandlungsteams für die Organisation und Durchführung des gesamten Behandlungsprozesses; 5. psychologische Kontinuität, d. h. Sicherstellung der Kontinuität von Beziehungen und gemeinsamen Verständnissen über den gesamten Behandlungsverlauf; 6. Aushalten von Unsicherheit während der Netzwerkgespräche und des gesamten Behandlungsprozesses und 7. Förderung von Dialog und Polyphonie zwischen den Netzwerkmitgliedern wie auch den Mitarbeitenden.

Seit seiner Entwicklung haben verschiedene Kohortenstudien vielversprechende klinische, ökonomische und soziale Ergebnisse gezeigt (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011; Bergstrøm et al., 2017; Bergström et al., 2018). Dies hat zur weltweiten Anerkennung und Verbreitung von OD geführt (Buus et al., 2021). Derzeit wurde OD in 25 Ländern adaptiert und zumindest teilweise implementiert (Pocobello et al., 2022), wobei anzumerken ist, dass die ursprüngliche Praxis, bei Menschen mit einer ersten psychotischen Episode die neuroleptische Behandlung schrittweise zurückzustellen, bislang nur im westlichen Lappland und nirgendwo sonst auf der Welt umgesetzt wurde. Im Hinblick auf die Implementierung wurden verschiedene Hindernisse beschrieben, die sowohl die strukturellen als auch die therapeutischen Prinzipien des OD betreffen (Buus et al., 2021). Eine aktuelle Interviewstudie stellte zum Beispiel fest, dass OD keine „manualisierte“ Behandlungsmethode ist, und erklärte, warum dies Spannungen bei der organisationalen Implementierung erzeugen kann, die „spezifische und standardisierte Praktiken bevorzugt“ (Lennon et al., 2022). In einer anderen ethnografischen Studie werden die Kernwerte des OD als im Konflikt stehend mit den „Erwartungen an professionelle Praktiken und Leistungen“ beschrieben (Dawson et al., 2019). Zudem wurde berichtet, dass die Einführung von OD wie jede andere organisatorische Veränderung „organisatorische, professionelle und persönliche Widerstände“ hervorrufen kann (Søndergaard, 2009).

Daher, und trotz alledem, kann OD an unterschiedliche Kontexte angepasst werden (Seikkula und Arnkil, 2006) und sollte auf lokale Bedingungen zugeschnitten werden, im Wissen, dass seine Implementierung auf verschiedene Hindernisse und Herausforderungen stoßen wird. Dies liegt daran, dass der OD-Ansatz nicht nur eine bestimmte Intervention oder eine spezifische Form des therapeutischen Gesprächs ist, sondern zu seiner Implementierung auch bestimmte Veränderungen auf struktureller und organisatorischer Ebene erfordert (Seikkula und Arnkil, 2006; Haarakangas et al., 2007). Der Erfolg seiner Implementierung hängt daher von den spezifischen Bedingungen der jeweiligen Gesundheitssysteme ab, die die Verwirklichung seiner strukturellen und therapeutischen Prinzipien stark beeinflussen (Seikkula et al., 2001), welche oft an lokale Gegebenheiten angepasst werden (Buus et al., 2021). Aus diesen Gründen stellt der folgende Abschnitt einige Fakten und strukturelle Details des deutschen psychiatrischen Versorgungssystems vor, die zum Verständnis der anschließenden Ergebnisse unserer Studie nötig sind. Die zentrale Forschungsfrage, welche Hindernisse und Herausforderungen die Implementierung von OD in vollem Umfang behindern, macht es erforderlich, auf einige finanzielle und strukturelle Besonderheiten der psychiatrischen Versorgungslage in Deutschland einzugehen.

1.1. OD im deutschen psychiatrischen Versorgungssystem

In Deutschland ist OD auf große Resonanz gestoßen, und viele Träger der (gemeinde-)psychiatrischen Versorgung haben ihre Mitarbeitenden weiterbilden lassen und ihr Leistungsangebot auch auf OD ausgerichtet (Steinert et al., 2020; Von Peter et al., 2020). Seit 2007 wurden 77 Weiterbildungen in Offenem Dialog mit jeweils etwa 30 Teilnehmenden durchgeführt, überwiegend ermöglicht durch das Engagement einer der verfassenden Personen (VA). In enger Zusammenarbeit mit den Weiterbildungsgruppen wurde ein Curriculum entwickelt (Aderhold und Borst, 2016), aus dem ein Weiterbildungsprogramm über 16 Tage (8 Workshops) hervorging, das zeitlich und wirtschaftlich mit den Möglichkeiten von Trägern psychosozialer Versorgung vereinbar ist. Neben theoretischen Inputs ist es weitgehend auf angeleitete Übungen und Selbsterfahrung zu jedem Schlüsselelement sowie auf vollständige, begleitete Rollenspiele von Netzwerkgesprächen durch Identifikation mit Menschen aus der eigenen Begleitung ausgerichtet. Mit dem Ziel der Vernetzung verschiedener Leistungsanbieter wurden die Workshops entweder mit Teilnehmenden mehrerer Träger einer Region oder als Inhouse-Schulung durchgeführt, häufig mit Teilnehmenden weiterer regionaler Kooperationseinrichtungen, meist mehrere Kurse in Folge. Zudem wurden Personen, die die Kurse abgeschlossen hatten, zunehmend als Co-Trainingskräfte einbezogen, nachdem sie ausreichende praktische Erfahrung in der Durchführung von Netzwerkgesprächen gesammelt hatten. Auf diese Weise standen bald mehr regionale Co-Trainingskräfte zur Verfügung, und seither haben sich regionale Trainingsnetzwerke für die Weiterbildung gebildet.

Trotz dieses großen Engagements bleibt eine vollständige Implementierung, insbesondere der strukturellen Prinzipien des OD, aufgrund der strukturellen und finanziellen Fragmentierung des deutschen Gesundheitssystems jedoch begrenzt. Derzeit wird die von den Krankenkassen finanzierte psychiatrische Regelversorgung überwiegend von psychiatrischen Kliniken bzw. Institutsambulanzen sowie von psychiatrischen oder psychologischen Praxen erbracht. Ergänzt wird sie durch ein breites Spektrum nichtmedizinischer, wohnbezogener, arbeitsbezogener, rehabilitativer und anderer psychosozialer Dienste (Salize et al., 2007), die von anderen Kostenträgern wie der Rentenversicherung oder aus Steuermitteln finanziert werden. In Ermangelung einer umfassenden nationalen Politik für psychische Gesundheit führt diese Fragmentierung von Leistungserbringern und Kostenträgern zu großen regionalen Unterschieden in der Vielfalt des Angebots, in den Inhalten und in der Qualität der Dienste (Bramesfeld et al., 2012), und selbst innerhalb einer Region sind die Dienste oft schlecht integriert. Insbesondere der Übergang zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ist häufig unzureichend koordiniert, und das Risiko von Behandlungsabbrüchen in diesem Übergangsprozess ist recht hoch (Puschner et al., 2012). Dementsprechend wurden intensive aufsuchende gemeindepsychiatrische Programme (z. B. ACT, CRT) im deutschen psychiatrischen Versorgungssystem trotz nationaler und internationaler Wirksamkeitsnachweise nur selten implementiert (Gühne et al., 2018; Von Peter et al., 2019), abgesehen von einigen innovativen Finanzierungsrahmen, die in den letzten Jahren entstanden sind. Seit 2013 ermöglichen sogenannte „Modellvorhaben“ (§64b, SGB V) die Weiterentwicklung krankenhausbasierter, aber sektorenübergreifender psychiatrischer Versorgungsansätze, was zu einer bedarfsgerechteren Versorgung und Unterstützung und zu einer Vielfalt von Ansätzen mit Home-Treatment geführt hat (Bauer et al., 2016). Darüber hinaus bietet seit 2007 die sogenannte „integrierte Versorgung“ nach §140a (SGB V) die Möglichkeit, verschiedene Versorgungssektoren und interprofessionelle Behandlungsgruppen zu integrieren und so die Kontinuität und Qualität der Versorgung vor allem im ambulanten Sektor zu verbessern (Schwarz et al., 2020). Beide Projekte nutzen Modellverträge außerhalb des regulären Finanzierungssystems, um neue Formen von Versorgungsstrukturen zu erproben, und sind daher sowohl in ihrer Reichweite auf bestimmte Nutzende oder Krankenkassen als auch hinsichtlich der Behandlungs- und Vertragsdauer begrenzt.

In diesem Kontext gibt es derzeit keine Regelfinanzierung, die einen personenzentrierten, bedarfsorientierten und sektorenübergreifenden psychiatrischen Versorgungsansatz besser ermöglicht und damit eine umfassendere Implementierung von OD erlaubt (Von Peter et al., 2020). Eine OD-bezogene Unterstützung konnte daher nur unter den einschränkenden Bedingungen der Regelversorgung oder im Rahmen begrenzter Modellverträge erbracht werden. Dementsprechend fanden die ersten Weiterbildungen nur in Diensten ohne Regelfinanzierung statt (z. B. integrierte Versorgung). Als diese Praxis bekannter wurde, kamen Weiterbildungen in regelfinanzierten Strukturen hinzu, in der Hoffnung, das Gesamtsystem langsam „aufzuweichen“, und im Wissen, dass nur eine teilweise Implementierung möglich sein würde. Für die konkreten Behandlungswege bedeutet dies, dass Betroffene eine OD-orientierte Behandlung nur in ausgewählten Einrichtungen erhalten können. In der Regelversorgung überwiegend in Kliniken ohne Kapazitäten für eine frühe ambulante Versorgung und begrenzt auf eine kurze Behandlungsdauer. Und in Modellvorhaben oft über längere Zeiträume, aber beschränkt auf einzelne Krankenkassen und nicht für Menschen in akuten Krisen.

1.2. Ziel der Studie

Vor diesem Hintergrund ist es von großem Interesse herauszufinden, inwieweit der OD-Ansatz in Deutschland derzeit umgesetzt werden kann. Ziel der vorliegenden Studie war es, den Stand der Implementierungspraxis und die Treue zu den OD-Prinzipien zu evaluieren. Darüber hinaus wurden die spezifischen Herausforderungen und Hindernisse, die die Implementierung und Umsetzung von OD unter den derzeitigen Bedingungen des deutschen psychiatrischen Versorgungssystems erschweren, genauer untersucht.

2. Material und Methoden

Dieser Artikel stellt einen Teil der Ergebnisse der HOPEnDIALOGUE-Onlinebefragung vor [Vorgehen und Hauptergebnisse werden in einem eigenen Artikel dargestellt (Pocobello et al., 2022)], einer internationalen kooperativen multizentrischen Studie, die Implementierung und Wirksamkeit des Offenen Dialogs in verschiedenen Ländern und Kontexten untersucht (www.hopendialogue.net). Die Befragung wurde durch Interviews mit Fachpersonen zu den spezifischen Bemühungen, Herausforderungen und Hindernissen der Implementierung und Praxis von OD im deutschen psychiatrischen Versorgungssystem ergänzt. Dies ermöglichte uns einen zweigleisigen Forschungsansatz: Die Befragung gibt einen Überblick über den Implementierungsstand in Deutschland, und die Interviews mit Fachpersonen ermöglichen ein vertieftes Verständnis der damit verbundenen Probleme und Herausforderungen. Die Onlinebefragung fand von Februar bis September 2020 statt, gefolgt von den Interviews mit Fachpersonen von September bis November 2020.

2.1. Material

Im Rahmen der ersten Phase des HOPEnDIALOGUE-Projekts wurde die Onlinebefragung durchgeführt, um die Zahl der OD anbietenden Dienste weltweit und den Umfang der Implementierung zu erheben. Zu diesem Zweck entwickelte die HOPEnDialogue-Forschungsgruppe einen Fragebogen mit 65 Items zu verschiedenen Themen (z. B. allgemeine Informationen zur Einrichtung, Informationen zum angebotenen OD-Dienst und Grad der OD-Treue) (Pocobello et al., 2022). Die meisten Fragen umfassten Einfach- und Mehrfachauswahl sowie Freitextantworten. Die Treue zu den OD-Prinzipien wurde mit 18 Items auf einer 5-stufigen Likert-Skala („nie“ – „fast immer“) gemessen, die jeweils als Aussage über die Einhaltung eines OD-Prinzips bei der Leistungserbringung formuliert waren (z. B. „Das erste Treffen findet innerhalb von 24 h nach der Bitte um Hilfe statt.“). Wir übersetzten die Originalversion für die deutsche Befragung und ergänzten 12 weitere Fragen, die sich speziell auf den deutschen Kontext bezogen (z. B. die finanziellen Rahmenbedingungen und die Gründe für die Implementierung). Die Befragung war frei zugänglich und wurde selbstständig über UniPark EFS Survey (Tivian XI GmbH, Köln, Deutschland) ausgefüllt.

Die Interviews mit Fachpersonen wurden geführt, um ein tieferes Verständnis dafür zu gewinnen, was die Implementierung und Praxis von OD im deutschen Gesundheitssystem fördert und was sie behindert. Der Interviewleitfaden wurde in vier Schritten nach Helfferich entwickelt (Helfferich, 2011). Zunächst erarbeitete ein Teil des Forschungsteams (MB, HT, SvP) die Fragen zum Untersuchungsgegenstand, unter Einbeziehung des vorhandenen Wissens über OD und auf der Grundlage anderer Modelle der Versorgungsforschung (Proctor et al., 2009; Brooks et al., 2011). Diese Fragen wurden anschließend auf Passung und Dopplungen geprüft und mit dem übrigen Forschungsteam (KH, MK, VA) diskutiert. Danach wurden die Fragen sortiert und zu thematischen Interviewabschnitten gebündelt, und für jeden dieser Abschnitte wurde eine Leitfrage formuliert. So entstand der endgültige Leitfaden mit drei thematischen Abschnitten: 1. Implementierungsprozess und Implementierungspraxis in der jeweiligen Einrichtung, 2. Vergleich zwischen dem Modell und der tatsächlichen Umsetzung und 3. Interessen und Hoffnungen für den Erhalt und die Weiterentwicklung der angebotenen OD-Leistungen. Im Format eines offenen Interviews wurde zudem anhand einer Liste der OD-Prinzipien ein Theorie-Praxis-Abgleich besprochen. Der vollständige Interviewleitfaden findet sich im elektronischen Anhang zu dieser Publikation (Supplementary Table 1).

2.2. Rekrutierung

Die Rekrutierung sowohl für die qualitative als auch für die standardisierte Erhebung erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Netzwerk Offener Dialog in Deutschland, einem selbstorganisierten Zusammenschluss von Fachleuten und Interessierten, die Offenen Dialog praktizieren, Weiterbildungen anbieten und/oder sich für die Verbreitung der Praxis in Deutschland einsetzen (Von Peter et al., 2020). Über dieses Netzwerk hatten wir einen recht zuverlässigen Überblick über alle Einrichtungen in Deutschland, die OD in ihren Leistungen anbieten. Dies ermöglichte uns, eine Vollerhebung von 43 stationären und ambulanten Einrichtungen anzustreben, die nach unserem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Studie OD-inspirierte Leistungen anboten. Teams mit einzelnen weitergebildeten Mitarbeitenden, in denen OD-Praktiken jedoch keinen relevanten Teil der angebotenen Leistungen darstellten, wurden nicht einbezogen.

Zur Rekrutierung für die Onlinebefragung wurde die Studie vorab auf den halbjährlichen Treffen des Netzwerks angekündigt und eine Liste aller infrage kommenden Einrichtungen erstellt. Zu Studienbeginn wurde eine Einladung zur Teilnahme verschickt, mit der Bitte, dass ein Teammitglied mit Leitungsverantwortung die Befragung stellvertretend für die gesamte Einrichtung bzw. das OD-Team ausfüllt. Erinnerungen an die Teilnahme wurden nach 3 und nach 6 Wochen erneut verschickt.

Die Teilnehmenden an den Interviews mit Fachpersonen wurden ebenfalls als Teilstichprobe der Befragungsteilnehmenden rekrutiert, mit größtmöglicher Heterogenität hinsichtlich Alter, Geschlecht, Beruf, Berufserfahrung sowie der Settings und Bedingungen, unter denen sie OD praktizieren. Einbezogen wurden Mitarbeitende aus Einrichtungen, in denen die Befragungsergebnisse eine weitreichende Implementierungspraxis gezeigt hatten, ebenso wie Mitarbeitende aus Einrichtungen mit eher geringem Implementierungsgrad von OD. Die Interviews dauerten im Durchschnitt 90 min (Spanne: 55–148 min.).

2.3. Auswertung

Die Befragungsdaten wurden überwiegend deskriptiv ausgewertet. Die Merkmale der teilnehmenden Einrichtungen wurden in absoluten und relativen Häufigkeiten zusammengefasst. Der Implementierungsgrad auf Grundlage der Treue-Items wurde in relativen Häufigkeiten je nach Antwortoption dargestellt. Eine explorative Analyse möglicher Unterschiede in den verschiedenen Treue-Items zwischen Einrichtungen mit unterschiedlichem Versorgungsschwerpunkt und unterschiedlicher Finanzierung erfolgte nichtparametrisch mittels Mann-Whitney-U-Tests. Das Signifikanzniveau wurde auf 5% (zweiseitig) festgelegt.

Die qualitativen Daten aus den Interviews mit Fachpersonen wurden mithilfe einer thematischen Analyse und der Software MAXQDA (VERBI Software, Berlin, Deutschland) ausgewertet. Die Kategorien wurden sowohl induktiv auf Grundlage des Antwortmaterials der Interviewten als auch deduktiv im Lichte der OD-Prinzipien gebildet (Seikkula et al., 2001). Jedes Transkript wurde zur Erhöhung der Reliabilität doppelt codiert (von HT und MB). Die Codes wurden in einer Untergruppe des Forschungsteams (HT, MB, SvP) diskutiert und abgestimmt. Für diese Publikation wurde der Codebaum überarbeitet und angepasst (von KH), um geeignetes Material auszuwählen, das die Befragungsdaten widerspiegelt. Daher werden in diesem Artikel nicht alle Kategorien berichtet. Das vollständige Kategoriensystem ist auf Anfrage bei den Verfassenden erhältlich.

3. Ergebnisse

Zunächst werden die Ergebnisse der Befragung dargestellt, gefolgt von den Daten aus den Interviews mit Fachpersonen, die einen detaillierten Einblick in die spezifischen Herausforderungen und Hindernisse der Implementierung von OD in Deutschland geben.

3.1. Befragungsdaten

Von insgesamt 43 kontaktierten Einrichtungen und Teams, die OD praktizieren, nahmen 41 aus fast allen Bundesländern an der Befragung teil (Rücklaufquote: 76,7 %). Praktizierte mehr als ein Team derselben Einrichtung OD unter unterschiedlichen Rahmenbedingungen, nahmen diese als separate Teams an der Befragung teil, was in 6 Fällen vorkam. Aufgrund unvollständig ausgefüllter Fragebögen mussten die Daten von drei OD-Teams ausgeschlossen werden. Am Ende ergaben sich so 38 Datensätze von Teams, die in die Auswertung einbezogen wurden. Obwohl die Befragungsdaten insgesamt umfangreich waren, werden im Folgenden nur die Daten zur Implementierung der OD-Prinzipien und zur Treue zu ihnen dargestellt, die zu den Forschungsfragen passen. Zunächst werden die Merkmale der OD-Einrichtungen näher beschrieben, gefolgt von einer Beschreibung und Analyse der Treue dieser Einrichtungen zu den OD-Prinzipien.

3.1.1. Implementierung von OD in Deutschland

Tabelle 1 gibt einen Überblick über die strukturellen Merkmale aller teilnehmenden Einrichtungen: Insgesamt war die Mehrheit der OD-Teams ambulante Leistungsanbieter in öffentlicher bzw. gemeinnütziger Trägerschaft. Die Hälfte der Teams bietet OD unter den Finanzierungsbedingungen sektorenübergreifender Modellverträge an. Unter ihnen bieten die krankenhausbasierten Dienste, die in Deutschland überwiegend für die Akutbehandlung zuständig sind, OD ausschließlich unter diesen Modellbedingungen an. Zudem waren in 47% der teilnehmenden Einrichtungen Finanzierungsinnovationen, etwa die in der Einleitung beschriebenen sektorenübergreifenden Modellverträge, der auslösende Faktor für den Beginn des OD-Implementierungsprozesses, was erneut die Bedeutung struktureller Voraussetzungen dafür unterstreicht.

Zum Zeitpunkt der Befragung bestanden die OD-Angebote in den teilnehmenden Einrichtungen im Durchschnitt seit 6,1 Jahren (SD = 5.1), was auf eine eher junge Implementierung hinweist. Die Zeit zwischen den ersten Vorbereitungsarbeiten und dem ersten Netzwerkgespräch betrug im Durchschnitt 1 Jahr (SD = 1.2), was eine eher kurze Implementierungsdauer zeigt. In den meisten Fällen ging der erste Impuls zur Implementierung von der mittleren Leitungsebene (30,9 %) oder der oberen Leitungsebene (54,8 %) aus. In gut 45% der Einrichtungen war fast das gesamte Personal weitergebildet, in weiteren 45% hatte dagegen weniger als die Hälfte des Personals eine OD-Weiterbildung erhalten. Die Mehrheit der OD praktizierenden Mitarbeitenden waren Fachkräfte der Sozialen Arbeit und Pflegefachpersonen, und in 66% der Einrichtungen gehörten Genesungsbegleitende zum OD-Team.

3.1.2. Treue zu den OD-Prinzipien

Abbildung 1 zeigt den selbst eingeschätzten Umsetzungsgrad der OD-Prinzipien über alle teilnehmenden Teams hinweg, erhoben mit der Operationalisierung der HOPEnDIALOGUE-Befragung (mit Ausnahme eines zusätzlichen Items). 71,1 % der Einrichtungen gaben an, selten oder nie in der Lage zu sein, innerhalb der ersten 24 h ein Netzwerkgespräch anzubieten, und 44,7 % erklärten, dass ein solches Angebot nicht einmal innerhalb der ersten Behandlungswoche möglich sei. 42,1 % der Teams bieten nicht regelmäßig allen betreuten Personen Netzwerkgespräche an, und 26,3 % gestalten nicht einen gesamten Behandlungsprozess gemeinsam mit den betreuten Personen und ihren Netzwerken. Schließlich bieten etwa 50% ihrer Klientel selten oder nie mehr als zwei Netzwerkgespräche insgesamt an, gemessen an einem Item, das nur an den deutschen Forschungsstandorten in die Befragung aufgenommen worden war.

Abbildung 1. Abbildung nicht wiedergegeben.

Finden Netzwerkgespräche dagegen statt, gestaltet die Mehrheit der Teams sie nach den Bedürfnissen der Teilnehmenden, sowohl inhaltlich (100%) als auch hinsichtlich des Ortes (84,2 %). Dasselbe gilt für Umfang (78,9 %) und Art (92,1 %) der Interventionen im Rahmen der gesamten Behandlung über die Netzwerkgespräche hinaus. Zudem benennen die meisten Teams eine feste Person aus dem Team, die den gesamten Behandlungsprozess für die jeweilige Person koordiniert (100%), und bilden ein konstantes Team für den gesamten Behandlungsprozess (86,8 %). Was die Entscheidungsprozesse betrifft, versuchen 68,4 % der Teams, vorschnelle Entscheidungen über Behandlungspläne zu vermeiden, und 47,4 % neigen dazu, sie in den Netzwerkgesprächen offen zu besprechen.

Im Hinblick auf einen möglichen Zusammenhang mit den finanziellen und strukturellen Rahmenbedingungen zeigten sich fast keine statistisch signifikanten Unterschiede in der eingeschätzten Treue zu den verschiedenen Items zu den OD-Prinzipien zwischen Einrichtungen mit unterschiedlichen Finanzierungsbedingungen oder zwischen stationären und ambulanten Diensten. Der einzige Unterschied bestand darin, dass Einrichtungen mit sektorenübergreifender Modellfinanzierung nach §64b oder §140a SGB V ihrer Klientel 3 oder mehr Netzwerkgespräche anbieten konnten, und zwar signifikant häufiger als Einrichtungen ohne eine solche Finanzierung (U = 148.5, Z = −2.298, p < 0.02). Dasselbe gilt für Teams ohne Versorgungsverpflichtung für ein bestimmtes Einzugsgebiet im Vergleich zu Teams mit einer solchen Verpflichtung (U = 142.5, Z = −2.201, p < 0.028).

3.2. Daten aus den Interviews mit Fachpersonen

Um die Hindernisse und Herausforderungen der OD-Implementierung genauer zu verstehen, wurden Interviews mit 16 klinisch tätigen Fachpersonen geführt, die in unterschiedlichen Kontexten in OD-Diensten arbeiten. Das Durchschnittsalter lag bei 49,56 Jahren (SD = 10.85), und die Teilnehmenden hatten eine durchschnittliche Berufserfahrung von 21,06 Jahren (SD = 10.89). Zudem unterschieden sie sich in ihren Berufsgruppen und Arbeitskontexten (siehe Tabelle 2).

Um einen Vergleich zwischen den Ergebnissen der Befragung und der Interviews zu erleichtern, werden zunächst die Hindernisse für die OD-Treue dargestellt, gefolgt von einer ausführlicheren Beschreibung der Implementierungsherausforderungen, die der Übersichtlichkeit halber auf drei Ebenen komplexer Systeme (Makro-, Meso- und Mikroebene) zusammengefasst werden.

3.2.1. Hindernisse für die Implementierungstreue

Unterschiedliche Grade der Treue zu den OD-Prinzipien zeigten sich auch in den Interviews mit Fachpersonen. Viele Teilnehmende berichteten, dass ihre Teams eine flexible, kontinuierliche und mobile Behandlung anbieten, dies jedoch selten für Netzwerkgespräche oder für „notfallbezogene“ Unterstützung gilt:

„Es gibt Leute, die sehen wir eine halbe Stunde pro Woche, und es gibt Leute, die besuchen wir zwei bis drei Stunden, dreimal pro Woche. Aber ehrlich gesagt würde ich nicht sagen, dass das am Offenen Dialog liegt, sondern an der Art, wie wir in unserem ambulanten Setting arbeiten.“ (Interviewperson 9, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„[…] wir fragen [die Betroffenen], wo die Netzwerkgespräche stattfinden sollen, und meistens ist es zu Hause. Manchmal kommen sie lieber in die Klinik. Und wir haben auch schon Netzwerkgespräche in einem Café oder so gemacht.“ (Interviewperson 4, Fachperson Psychiatrie)

Sofortige Hilfe zu leisten wurde in den meisten Fällen als unmöglich angesehen, da die Mehrheit der Einrichtungen überhaupt keinen Krisendienst anbietet. Stattdessen wird ein sofortiger oder erster Kontakt innerhalb der ersten 24 h via Telefon oder über eigens dafür eingerichtete Notfall-Hotlines ermöglicht. In den wenigen Teams, in denen ein persönliches Treffen innerhalb von 24 h für möglich gehalten wurde, betraf dies vor allem Einzelpersonen, da sich Netzwerkgespräche in so kurzer Zeit kaum organisieren ließen:

„Wir leisten keine sofortige Hilfe, das bieten wir nicht an. Ich habe schon überlegt, Netzwerkgespräche in Krisensituationen anzubieten. Aber das haben wir bisher noch nicht geschafft.“ (Interviewperson 3, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Sofortige Hilfe im Krisenfall, das ist schon ein ziemlicher Spagat […] gerade wenn unser ganzer Tag schon mit Terminen vollgepackt ist.“ (Interviewperson 5, Fachperson Psychologie)

Auch über Situationen hinaus, in denen sofortige Hilfe nötig wäre, hielten viele Befragte regelmäßige Netzwerkgespräche für „unmöglich“, obwohl die Netzwerkorientierung von allen Befragten als wesentlicher Teil ihrer Versorgungsarbeit gesehen wurde:

„Wir streben Netzwerkgespräche an, aber die Umsetzung ist nicht immer möglich oder gewünscht.“ (Interviewperson 14, Fachperson Psychologie)

3.2.2. Herausforderungen auf der Ebene des psychiatrischen Versorgungssystems und der Politik (Makroebene)

Auf der Ebene des Gesundheitssystems wurde eine Reihe „struktureller Probleme“ beschrieben, die die Implementierung von OD erschweren. Insbesondere führt die fragmentierte Struktur des deutschen psychiatrischen Versorgungssystems zu einer Situation zahlreicher und oft unklarer Behandlungszuständigkeiten:

„[…] man muss aufpassen: Wenn die Person schon ambulant in neurologischer und psychotherapeutischer Behandlung ist, dann ist es wieder schwierig, [sicherzustellen,] dass es keine Überschneidungen in der Versorgung gibt.“ (Interviewperson 11, Fachperson Psychiatrie)

„[Wenn] jemand anruft […], darf ich gar nichts machen. Ich muss die Person immer zum Gesundheitsamt schicken, damit sie nach dieser Kontrollschleife sozusagen zu uns kommt, und erst dann darf ich [mit der Behandlung beginnen]. Diese ganze Krisengeschichte funktioniert also erst ab dem Moment, in dem die Person schon Teil unseres Systems ist.“ (Interviewperson 12, Pflegefachperson)

Infolgedessen ist eine schnelle Reaktion beim Erstkontakt oft sehr schwierig oder unmöglich, eine Situation, die auch mit unklarer oder fehlender Finanzierung zusammenhängt:

„[…] dass ein Team […] innerhalb von 24 Stunden kommt […], ist aufgrund der Gesundheitssysteme und der Verträge, die wir haben, nicht möglich.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Eine schnelle Reaktion ist nicht möglich, da wir erst die Kostenübernahme der Behandlung durch die Krankenkasse klären müssen.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

Zudem lassen manche Finanzierungsrahmen nur ein recht eingeschränktes Spektrum an Möglichkeiten zu, statt eine bedarfsorientierte, kontinuierliche und flexible Unterstützung vorzusehen:

„Diese beiden Stellen bleiben nur so lange, wie der Vertrag mit der Krankenkasse läuft. Das ist nur für drei Jahre möglich.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Die Verträge, die wir mit den Krankenkassen haben, legen im Grunde fest, wie viel Geld wir pro betreuter Person und Jahr bekommen. Sie ändern die Beträge immer wieder, wodurch die Zahlungen gesunken und die Zugangskriterien für die Betroffenen strenger geworden sind. Infolgedessen sollten wir mit immer weniger Geld dieselbe Versorgung leisten, was es schwer gemacht hat zu sagen: ‚Wir arbeiten […] trotzdem zu zweit, wir gehen trotzdem zu den Leuten nach Hause, wir machen trotzdem Netzwerkgespräche.‘ Das hat es uns definitiv schwerer gemacht.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

Konkret führen diese unzureichenden finanziellen Bedingungen zu einem Mangel an zeitlichen und personellen Ressourcen, um OD in seinen verschiedenen Aspekten in ausreichendem Maß anzubieten. Da das deutsche Gesundheitssystem Ressourcen nur für die Behandlung einzelner Personen bereitstellt, ist die Einbeziehung ihres sozialen Netzwerks nicht über die Krankenversicherung abgedeckt. Dies gilt auch für den zusätzlichen Zeitaufwand für die Organisation von Netzwerkgesprächen und für weitere administrative Aufgaben im Zusammenhang mit der Implementierung des OD-Ansatzes:

„Wir treffen uns nicht regelmäßig im häuslichen Umfeld der Betroffenen. Dafür haben wir keine Zeit. Dafür sehen wir tagsüber zu viele Menschen.“ (Interviewperson 5, Fachperson Psychologie)

„[…] wir haben nur begrenzte zeitliche Ressourcen, was es […] nicht so einfach macht, einen langfristigen Behandlungsprozess zu gestalten.“ (Interviewperson 7, Pflegefachperson)

„Man stößt natürlich irgendwann an personelle Grenzen. Man schafft es nicht einmal, ein […] reflektierendes Team aus mehreren Personen dabeizuhaben. […]“ (Interviewperson 5, Fachperson Psychologie)

[Die] „Organisation ist ein Hindernis […] wir haben relativ wenig Zeit für die Klientel […] es fällt einfach viel Verwaltungskram drumherum an.“ (Interviewperson 12, Pflegefachperson)

Schließlich wurden Schwierigkeiten bei der Implementierung von OD genannt, die aus der Ausrichtung des Gesundheitssystems auf Ergebnisse und Lösungen statt auf Prozesse resultieren:

„Diese Zielorientierung, die überall vorherrscht, bedeutet, dass wir Ziele formulieren und dann verbissen daran arbeiten müssen, sie zu erreichen; das macht es manchmal schwer, im Hier und Jetzt zu bleiben.“ (Interviewperson 7, Pflegefachperson)

3.2.3. Institutionelle Hindernisse (Mesoebene)

Auch auf der Ebene der einzelnen Einrichtungen wurden strukturelle Defizite berichtet. Viele Befragte äußerten den Wunsch nach einer substanzielleren strukturellen Integration der OD-Arbeit in ihren verschiedenen Einrichtungen. Ihrer Ansicht nach wäre dies nur möglich, wenn andere Behandlungsangebote eingestellt würden und ein Haltungswandel stattfände:

„Wir mussten einige der alten Stationsstrukturen aufgeben. Einfach um flexibler reagieren zu können. Netzwerkgespräche sind recht zeitaufwendig, und um sicherzustellen, dass wir genug Zeit haben, haben wir die Zahl der Therapiegruppen reduziert.“ (Interviewperson 4, Fachperson Psychiatrie)

„Was es schwieriger macht, sind die traditionell angelegten Strukturen. […] es gibt noch wenig Vorstellung davon, dass man Psychiatrie auch anders machen kann.“ (Interviewperson 16, Fachperson Psychologie)

Dementsprechend wünschten sich einige Befragte mehr Verständnis für die OD-Methode in der gesamten Einrichtung. Sie betonten insbesondere die Bedeutung einer ausreichenden Zahl weitergebildeter Mitarbeitender, damit die Implementierung nicht auf zu wenigen Schultern lastet:

„Es braucht eine kritische Masse, das habe ich vorhin schon gesagt. Es ist immer schwierig, wenn Mitarbeitende allein in den Einrichtungen sind […]. Gleichzeitig ist es wichtig, auch die anderen mitzunehmen, die die Weiterbildung nicht gemacht haben, aber wissen müssen, was da passiert, damit sie nicht das Gefühl haben, dass diese ganze Geschichte an ihnen vorbeiläuft.“ (Interviewperson 1, Fachperson Psychologie)

Vor diesem Hintergrund wurde die hohe Personalfluktuation als problematisch angesehen, vor allem im Klinikkontext, wo die personelle Kontinuität ohnehin ein Problem ist:

„Was natürlich nach wie vor ein grundsätzliches Problem ist, ist die Personalsituation. Generell […] gibt es einfach viel Wechsel auf allen Ebenen. Viel Unbeständigkeit. Vor allem im Pflegebereich, durch Schichtdienst, Teilzeit, Ausfälle. Das ist sicher die größte Herausforderung, ein Mindestmaß an Kontinuität herzustellen.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

Die mangelnde Integration innerhalb einer Einrichtung wurde auch mit fehlender Unterstützung durch die Leitungsebene in Verbindung gebracht. Gewünscht wurden mehr Engagement und Verständnis von dieser Ebene, um den OD-Implementierungsprozess zu erleichtern. Die Teilnehmenden kritisierten ein vorrangig ökonomisches Interesse der Leitung, das sich unter anderem in Stellenabbau niederschlug:

„Äh, die haben sich immer schwergetan, und meiner Meinung nach lag das an der […] unzureichenden Unterstützung durch die Leitungsebene.“ (Interviewperson 7, Pflegefachperson)

„Es funktioniert nur, wenn die Leitung mit im Boot ist. Sie muss die Weiterbildung nicht selbst machen, [aber] sie muss den Offenen Dialog kennen, [und] es muss ein Commitment geben. […] Ein Teil der Implementierung muss top-down erfolgen.“ (Interviewperson 1, Fachperson Psychologie)

„Es droht immer Stellenabbau. Ich habe auch den Eindruck, dass die Klinikleitung […] nicht darauf schaut, was die Menschen in Behandlung brauchen, sondern nur darauf, womit sie Geld verdienen kann. […] Und darunter leidet natürlich der Offene Dialog, weil er etwas persönlicher und zeitaufwendiger ist, als einfach Medikamente zu verschreiben.“ (Interviewperson 11, Fachperson Psychiatrie)

Nach Ansicht vieler Interviewten ist auch die Zusammenarbeit mit Anbietern anderer psychiatrischer und sozialer Dienste beeinträchtigt, weil die finanziellen Kapazitäten fehlen, um an der Behandlung beteiligte Personen von außerhalb der Einrichtung einzubeziehen:

„Wenn wir ein Netzwerkgespräch organisieren, bitten wir die Psychiaterin der betreuten Person, ihre Praxis zu verlassen, in unsere Einrichtung zu kommen und sich zwei, drei Stunden dazuzusetzen. Finanziell ist das einfach unmöglich.“ (Interviewperson 1, Fachperson Psychologie)

Zudem führen eine zu geringe Verbreitung von OD in anderen Diensten und mangelnde Kommunikation zwischen den Fachkräften innerhalb der Region oft zu geringer Sichtbarkeit und geringem Verständnis dieses Ansatzes:

„Es hat es sicherlich schwieriger gemacht, dass es keine Vernetzung mit anderen Einrichtungen gibt, die das auch machen.“ (Interviewperson 3, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Was wir bräuchten, ist eine Utopie: eine breitere Umsetzung im regionalen Versorgungssystem, damit auch andere Dienste wissen, wovon wir sprechen, wenn wir Menschen zu einem Netzwerkgespräch einladen.“ (Interviewperson 1, Fachperson Psychologie)

3.2.4. Individuelle Widerstände und Vorbehalte (Mikroebene)

Auf der Ebene der alltäglichen Arbeit nannten die Teilnehmenden vor allem Widerstände oder Vorbehalte gegenüber dem OD-Ansatz als weiteres Hindernis. In einigen Interviews wurde zur Erklärung eine gewisse „Innovationsmüdigkeit“ angeführt, die auf die ständige Einführung neuer Konzepte in der Psychiatrie zurückgehe:

„Es kommen immer wieder neue Sachen auf den Markt, die werden dann bis zum Gehtnichtmehr gehypt, und irgendwann fallen sie in sich zusammen, und dann kommt das Nächste. Das ist eher kontraproduktiv und macht viele skeptisch.“ (Interviewperson 7, Pflegefachperson)

„Ich hatte ein Gespräch mit einem Leiter einer anderen Einrichtung. Er sagte zu mir: ‚Ich habe in den letzten Jahren so viele angeblich vielversprechende Projekte unterstützt und so viel Zeit hineingesteckt, und oft ist nichts dabei herausgekommen – ich will das nicht mehr.‘“ (Interviewperson 7, Pflegefachperson)

Für Neueinsteigende im OD bedeutet die Einführung dieses Ansatzes, sich von bisher gewohnten Praktiken wie einem Einzel- und lösungsorientierten Vorgehen abzuwenden. Die Arbeit in Behandlungstandems bedeutet zudem anfangs Mehrarbeit, was bei manchen die Frage nach ihrem Nutzen aufwirft:

„Wenn man diese Haltung schon hat: ‚Ich habe nicht die Lösung‘, dann ist es nicht schwer, OD als Behandlungsform anzunehmen. Für neue Teammitglieder aber, oder wenn man aus einem völlig anderen konzeptionellen Hintergrund kommt, kann das schwierig und eine riesige Herausforderung sein.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Manche Mitarbeitende haben einfach nicht die Haltung, nach diesen Prinzipien zu arbeiten, und finden […] es besser, allein zu arbeiten.“ (Interviewperson 13, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„[…] sie finden es oft zu kompliziert, im Tandem zu arbeiten. […] und fragen sich: Erstens braucht das viel Zeit, und was ist der Nutzen?“ (Interviewperson 1, Fachperson Psychologie)

Zudem kann der Übergang zu einem dialogischen Umgang mit unterschiedlichen Meinungen und Entscheidungen bisherige, lange bestehende Haltungen und Verhaltensweisen infrage stellen. So bereitete der Haltungswechsel vom „Reden über“ zum „Reden mit“ Berichten zufolge vielen im Team große Schwierigkeiten:

„Die Versuchung, in alte Verhaltensmuster zurückzufallen und einer Idee im eigenen Kopf zu folgen und diese zu verfolgen, statt offener nachzufragen, ist manchmal schwer auszuhalten.“ (Interviewperson 13, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„[…] aus Zeitgründen und wahrscheinlich auch aus Gewohnheit tausche ich mich viel zu oft mit der zuständigen ärztlichen Fachperson aus, ohne die betroffene Person neben mir zu haben.“ (Interviewperson 6, Fachperson Psychiatrie)

Bei genauerem Hinsehen wurde der Umgang mit Verantwortung als Herausforderung erlebt. Einerseits fällt es vielen Mitarbeitenden schwer, die Verantwortung für manche Entscheidungen dem Netzwerk zu überlassen. Andererseits verlangt der OD-Ansatz, mehr Verantwortung zu übernehmen, als es bisher der Fall war oder gar gewünscht wurde:

„[…] wann wollen wir uns das nächste Mal treffen? Und als die Person antwortete: ‚in etwa drei Monaten oder so‘, hat das manche Mitarbeitende ernsthaft verunsichert, denen es sehr schwerfiel zu akzeptieren, so lange keinen Kontakt zu haben, und die erst Vertrauen in die Ressourcen der Person entwickeln mussten.“ (Interviewperson 7, Pflegefachperson)

„Und dann gibt es Menschen, die sich in ihrer Arbeit im stationären Kontext sicherer fühlen, weil es dort noch das Kollegium gibt, das ihnen den Rücken stärkt, weil sie wissen, dass sie [die Verantwortung] abgeben können und dass jemand da ist, der sie übernimmt.“ (Interviewperson 5, Fachperson Psychologie)

In extremen Fällen äußerten sich diese Vorbehalte in recht offen ausgesprochener beruflicher Konkurrenz zwischen Fachkräften verschiedener Berufsgruppen oder anderer Leistungsanbieter:

„Wir hatten am Anfang extreme Probleme, da gab es wirklich viel Konkurrenz. Vielleicht weil viele in der Ärzteschaft es gewohnt sind, diejenigen zu sein, die behandeln und über die Behandlung der betroffenen Person entscheiden. Das war am Anfang wirklich schwierig. Es gab in der Ärzteschaft auch welche, die sagten, wenn sich die Person von uns begleiten lasse, würden sie sie nicht mehr weiterbehandeln.“ (Interviewperson 2, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Ressentiments immer, auf jeden Fall. Am meisten übrigens bei der Ärzteschaft, wenn man plötzlich anfängt, sozusagen mitreden zu wollen.“ (Interviewperson 12, Pflegefachperson)

„Andere haben gesagt: ‚Das haben wir doch schon immer irgendwie so gemacht. Damit müssen wir uns nicht befassen.‘ Oder manche haben gesagt: ‚Das können wir nicht.‘“

Angesichts dieser Vorbehalte ist bemerkenswert, dass einige Befragte eine zu schnelle Einführung von OD oder einen allzu radikalen Veränderungswillen als zusätzliche Hindernisse ansahen, die Vorbehalte von außen verstärkten:

„Am Anfang dachte ich: Wir stellen auf Netzwerkgespräche um und lassen keine anderen Behandlungsformen mehr zu. Das ist natürlich Unsinn. Das kann dazu führen, dass Leute irgendwann sagen: ‚Wir machen gar nichts mehr. Weil das Ziel zu groß ist. […] man kann auch erst mal nur mit einzelnen Aspekten anfangen.‘“ (Interviewperson 3, Fachkraft der Sozialen Arbeit)

„Wenn man es nicht ständig Offenen Dialog nennen würde, wenn man es nicht sozusagen als das Wunderkonzept aus Finnland verkaufen würde, dann würde es die Leute nicht so sehr abschrecken […]“ (Interviewperson 16, Fachperson Psychologie)

Schließlich zeigte sich in verschiedenen Interviews, dass für eine erfolgreiche OD-Implementierung ein hohes Maß an persönlichem Engagement erforderlich ist. Dieser Faktor führte, zusätzlich zu den vielen oben beschriebenen Hindernissen, bei einigen Teilnehmenden zu Frustration:

„Aber diese Haltung ist einfach noch nicht da. Es ist mühsam, man muss es immer wieder wiederholen und einbringen. Mit der Zeit wird es ermüdend, wenn es immer von mir kommt und vom übrigen Team wenig Eigeninitiative ausgeht, sich fortzubilden und etwas auszuprobieren.“ (Interviewperson 11, Fachperson Psychiatrie)

4. Diskussion

Dieser Artikel untersucht als erster die Verbreitung und den Umfang der OD-Implementierung in Deutschland sowie die damit verbundenen Herausforderungen und Hindernisse. Insgesamt zeigten die Ergebnisse der Befragung, dass eine große Zahl von Einrichtungen in verschiedenen Versorgungskontexten bestimmte Elemente von OD implementiert hat. Zugleich war die Gesamtheit der OD-Prinzipien nicht einfach umzusetzen, was insbesondere für die Prinzipien „sofortige Hilfe in Krisen“ und „Netzwerkperspektive“ gilt, die in Deutschland derzeit nur von wenigen Teams regelmäßig umgesetzt werden. Mobile, flexible und kontinuierliche Unterstützung wird dagegen über die Zeit konsistenter umgesetzt, wie die Befragungsergebnisse zeigen, wobei die Interviews mit Fachpersonen auch in dieser Hinsicht Herausforderungen aufzeigten.

Insgesamt war der Umsetzungsgrad der strukturellen OD-Prinzipien deutlich geringer als der der therapeutischen Prinzipien. Vermutlich lag dies vor allem an kontextuellen Gegebenheiten, denn die Interviews mit Fachpersonen zeigten, dass die untersuchten Teams ihr Bestes taten, die OD-Prinzipien unter den Bedingungen ihrer jeweiligen Versorgungsstruktur und des deutschen Gesundheitssystems so vollständig wie möglich umzusetzen. Diese Bemühungen haben dazu geführt, dass Deutschland im internationalen Vergleich die höchste Zahl an OD praktizierenden Teams aufweist, wie in der globalen HOPEnDIALOGUE-Befragung beschrieben (Pocobello et al., 2022). Andererseits handelt es sich bei den Versorgungsstrukturen, in denen die deutschen OD-Teams arbeiten, signifikant häufiger um eigenständige Dienste als bei OD-Teams anderer Länder, und sie geben signifikant seltener an, die OD-Prinzipien „sofortige Hilfe“, „soziales Netzwerk“, „Aushalten von Unsicherheit“ und „Dialog“ umzusetzen (ibid). Die hohe Zahl anbietender Dienste ist daher mit Vorsicht zu betrachten, wie im Folgenden erörtert wird.

4.1. Einordnung der Ergebnisse in Bezug auf das deutsche psychiatrische Versorgungssystem

Von allen teilnehmenden Teams bieten 42,1 % nicht jeder betreuten Person regelmäßig Netzwerkgespräche an, und nur etwa 50% bieten jeder betreuten Person insgesamt nicht mehr als zwei Netzwerkgespräche an. Diese Situation ist umso bedauerlicher, als Netzwerkgespräche das zentrale Instrument des OD-Ansatzes sind. Ebenso scheint sofortige Hilfe mit einem Netzwerkgespräch innerhalb von 24 h für die angestrebten OD-Ergebnisse gleichermaßen wichtig zu sein. Die insgesamt fehlende Umsetzung dieses OD-Prinzips in Deutschland bei 71,1 % der befragten Einrichtungen kann daher als recht problematisch gelten.

Zugleich gab es angesichts der strukturellen Kontexte der meisten teilnehmenden Dienste eine sehr einfache Erklärung für diese Ergebnisse: Nur 37% waren rund um die Uhr geöffnet, und 58% waren ambulante Dienste, die in Deutschland in der Regel nicht für die Krisenversorgung zuständig sind. Genauer gesagt sahen die Vertragsbedingungen der Dienste der integrierten Versorgung nach §140a (siehe oben) vor, dass die Betroffenen zunächst von ihrer Krankenkasse kontaktiert wurden und sich nach einem weiteren Klärungsprozess einschreiben mussten. Dieser Einschreibungsprozess war für Situationen, in denen Menschen in Krisen sofortige Hilfe benötigten, eindeutig zu lang. Daher befanden sich die eingeschlossenen Personen zu Beginn der OD-Unterstützung meist nicht in einem Krisenzustand. Ein weiteres Beispiel: OD im Kontext des Wohnbereichs zu praktizieren bedeutete meist, dass therapeutische Beziehungen schon länger bestanden, manchmal seit Jahren, sodass die Suche nach Gesprächsbegleitenden, die dem Netzwerk noch unbekannt waren, oft einige Zeit in Anspruch nahm, die im Fall einer akuten Krise meist nicht zur Verfügung steht. In diesen Fällen musste zudem erst ein soziales Netzwerk aktiviert werden, was wiederum Zeit kostete, bevor ein Netzwerkgespräch stattfinden konnte.

Andererseits sollte nicht unterschätzt werden, dass ein großer Teil der Teams versuchte, eine bedarfsorientierte und flexible Unterstützung zu leisten. Die Mehrheit gab an, dass Inhalt (100%) und Ort (84,2 %) der Netzwerkgespräche sowie Art (92,1 %) und Umfang (78,9 %) weiterer Interventionen so weit wie möglich an den Bedürfnissen der betreuten Personen ausgerichtet wurden. Umgekehrt bestätigt dieser Befund aus unserer Sicht auch die strukturelle Abhängigkeit der Umsetzungsmöglichkeiten von OD in Deutschland: Da sich diese Elemente leichter an bestehende Strukturen und Konzepte des deutschen psychiatrischen Versorgungssystems anpassen lassen, wurden Flexibilität und Mobilität meist als Teil der Routineversorgung der teilnehmenden Zentren angegeben.

Insgesamt scheinen die fragmentierten und institutionalisierten Bedingungen des deutschen Gesundheitssystems eine umfassende Implementierung der OD-Prinzipien tatsächlich zu behindern. Dementsprechend hängt, wie bereits erwähnt, das Ausmaß der Implementierung von OD in verschiedenen Ländern und Kontexten unter anderem stark vom Gesundheitssystem ab (Buus et al., 2021). In seiner ursprünglichen Entwicklung erfordert die vollständige Implementierung des OD-Ansatzes eine Reihe spezifischer struktureller Veränderungen über mehrere Jahre (Haarakangas et al., 2007). In unserer Studie betrug die durchschnittliche Zeit zwischen der ersten Vorbereitungsmaßnahme und dem ersten Netzwerkgespräch dagegen 1 Jahr. Und häufig wurde die Implementierung nicht von der gesamten Einrichtung oder gar von der Leitung getragen, wie in den Interviews deutlich wurde. Ohne ausreichende strukturelle Basis ist daher anzunehmen, dass eine große Zahl von OD-Teams in Deutschland weitgehend vom persönlichen Engagement abhängt, was auch in einigen Interviews angesprochen wurde. Eine solche Bottom-up-Implementierung von OD kann zu einer schrittweisen Anpassung der klinischen Praxis führen, bietet aber keine ausreichende Grundlage für einen vollständigen Wandel bestehender Strukturen und Praktiken, wie bereits erörtert (Buus et al., 2021). Es ist daher verständlich, dass in einigen Interviews die Notwendigkeit einer Top-down-Implementierung betont wurde.

4.1.1 Rechtliche und finanzielle Beschränkungen

Was die rechtlichen Bedingungen betrifft, erbrachte zum Zeitpunkt der Befragung die Hälfte der deutschen OD-Teams ihre Leistungen im Rahmen sektorenübergreifender Modellverträge nach den Behandlungsbedingungen des §64b oder §140a. Die Ergebnisse zeigten zudem, dass der Mehrheit der OD-Implementierungsprozesse in fast der Hälfte der Befragungsfälle die Einführung einer dieser Finanzierungsbedingungen vorausging, die sie entweder auslöste oder überhaupt erst ermöglichte. Darüber hinaus ergab eine detaillierte Analyse, dass das Item „mehr als drei Netzwerkgespräche pro betreuter Person“ nur bei den Einrichtungen mit sektorenübergreifender Modellfinanzierung signifikant gehäuft auftrat, was auf einen größeren Spielraum für eine bedarfsangepasste Unterstützung innerhalb dieser Verträge hinweist. Wie erwartet scheinen sektorenübergreifende Modellbedingungen also Möglichkeiten für die Implementierung von OD und eine flexiblere Form der Versorgung eröffnet zu haben. Zugleich enthalten diese Verträge, wie bereits beschrieben, Einschränkungen hinsichtlich Zugänglichkeit und Dauer der angebotenen Behandlungen und eignen sich daher nicht, eine stabile und kontinuierliche Behandlung zu sichern, wie in den Interviews mit Fachpersonen unserer Studie immer wieder betont wurde.

Als besonders drastisches Beispiel war in Berlin und anderswo ein beeindruckendes Netz von OD-Diensten aufgebaut worden (Mueller-Stierlin et al., 2017), in dem multidisziplinäre Teams auf der Grundlage eines Vertrags zur integrierten Versorgung (nach §140a SGB V) Krisen- und aufsuchende Formen von Home-Treatment anboten, um Klinikaufenthalte zu vermeiden. Der Vertrag wurde jedoch nur von einer großen und einigen einzelnen regionalen Krankenkassen unterzeichnet, sodass Versicherten der rund 140 anderen Krankenkassen der Zugang verwehrt blieb. Zudem wurden 2021 nach Jahren schrittweiser Kürzungen die meisten Verträge gekündigt, mit der Folge, dass die beteiligten Träger ihre OD-Angebote einstellen mussten, nachdem sie über Jahre wertvolle (und teure) Expertise aufgebaut hatten, und meist ohne ihrer Klientel angemessene Alternativen anbieten zu können. OD-Projekte unter sektorenübergreifenden Modellbedingungen (§64b und §140a, SGB V) haben daher in der Regel eine begrenzte Finanzierungsdauer, auch wenn ihre Ergebnisse oft eine Überführung in die Regelversorgung rechtfertigen würden.

Aus unserer Sicht ist der weitere Kontext dieser Situation die zunehmende Ökonomisierung des (deutschen) (psychiatrischen) Gesundheitssystems, die zu einem erheblichen Stellenabbau führt, sowie die Nutzung von Selektivverträgen, die Kosten nur für kurze Behandlungszeiträume oder Kurzzeitinterventionen abdecken, wie in den meisten Interviews häufig erwähnt wurde. Passend dazu sind unzureichende Finanzierungsstrukturen und Ressourcenmangel ein häufiges Hindernis für die angemessene Implementierung von OD-Ansätzen (Buus et al., 2021), die auch in unseren Interviews mit Fachpersonen mehrfach genannt wurden. Dieser Trend scheint sich in Deutschland immer weiter auszubreiten, was auf den fehlenden politischen Willen hinweist, ihn zu ändern – oder, wie es eine unserer Interviewpersonen formulierte: „OD muss politisch gewollt sein. Aber hinter dieser Art von Arbeit stehen keine Lobbys. Man [kann] damit keinen Profit machen. […] Weil unser kapitalistisches System kein Interesse daran hat.“ (Interviewperson 1, Fachperson Psychologie). Umgekehrt zeigen gesundheitsökonomische Analysen, dass der größte Teil der finanziellen Mittel in Deutschland für stationäre Behandlung und ambulante Arzneimittelverordnungen ausgegeben wird, während nur ein kleiner Teil des Budgets für psychiatrische Versorgung auf ambulante Dienste entfällt (Heider et al., 2009; Salize et al., 2009). Es wäre daher zu erwarten, dass das deutsche psychiatrische Versorgungssystem durch eine Verlagerung von Ressourcen aus der stationären in die ambulante Versorgung deutlich verbessert werden könnte. Rechtliche Regelungen zur Finanzierung des Gesundheitswesens sowie organisatorische Fragen stellen jedoch große Barrieren gegen diese Verlagerung von stationär zu ambulant sowie von medizinischen zu psychosozialen Diensten dar (Bauer et al., 2016).

4.2. Ist es die Struktur – oder die Haltung?

Zugleich machten sowohl die Befragungs- als auch die Interviewdaten deutlich, dass bestimmte OD-Elemente trotz der einschränkenden strukturellen Bedingungen unter verschiedenen Finanzierungsverträgen umgesetzt wurden, was zeigt, dass eine umfassende Umstrukturierung der Bedingungen psychiatrischer Versorgung möglicherweise keine sine qua non für die Implementierung aller Prinzipien ist. Umgekehrt garantierte selbst die Finanzierung eines Teams über die flexibleren sektorenübergreifenden Modellverträge nicht zwangsläufig, dass ein hoher Umsetzungsgrad (aller) OD-Prinzipien erreicht wurde, was darauf hindeutet, dass es neben dem Versorgungskontext weitere Gründe für dieses Defizit geben muss.

Die Gründe für diesen Befund verweisen auf Hindernisse auf verschiedenen Ebenen. So zeigten die Interviews mit Fachpersonen verschiedene Hindernisse sowohl auf der Meso- als auch auf der Mikroebene, etwa fehlende Unterstützung durch die obere Leitungs- oder Geschäftsführungsebene. Wie Ergebnisse anderer Studien zeigen, lässt sich daher argumentieren, dass die Implementierung von OD unweigerlich zu Herausforderungen führt und nur durch eine adaptive und engagierte Führung (Lennon et al., 2022) sowie durch Prozesse des organisationalen Veränderungsmanagements gelingen kann (Buus et al., 2021).

Andererseits schien im Hinblick auf die Implementierung nicht nur die Umsetzung der strukturellen Prinzipien von einer vorgelagerten Veränderung des Versorgungskontexts abzuhängen, sondern auch bestimmte therapeutische Prinzipien könnten für ihre (vollständige) Umsetzung von strukturellen Bedingungen abhängen. So können etwa „offene Fragen stellen“ oder „Aushalten von Unsicherheit“ (statt schnelle Lösungen zu suchen) mehr Zeit erfordern, was letztlich Ressourcen bedeutet. Dies könnte erklären, warum nur etwa zwei Drittel der an der Befragung teilnehmenden Einrichtungen versuchen, vorschnelle Entscheidungen zu vermeiden, oder dazu neigen, sie in Netzwerkgesprächen offen zu besprechen.

Andere therapeutische Prinzipien scheinen weniger strukturabhängig zu sein, erfordern für ihre Umsetzung aber in erster Linie einen Haltungswandel: So gaben beispielsweise nur 47,4 % der Teilnehmenden an, dass in ihrer Einrichtung regelmäßig in Anwesenheit der betreuten Personen und ihrer Netzwerke über sie gesprochen wird. Gestützt durch die Interviewdaten und andere Studien (Dawson et al., 2019; Tribe et al., 2019) führt dies zu der Hypothese, dass Barrieren für die Implementierung neben dem Fehlen angemessener struktureller Bedingungen auch in den Haltungen einzelner Mitarbeitender oder in einer institutionellen Kultur insgesamt liegen können, bedingt durch persönliche Zweifel oder Widerstände, wenn ein OD-Prinzip bisherige Behandlungsroutinen oder -ansätze infrage stellt.

4.3. Warum brauchen wir Treue?

Der erwähnte erhebliche Einfluss der Haltung und der erforderliche Kulturwandel führen zu der Frage, was den OD-Ansatz eigentlich ausmacht und ab welchem Punkt eine Implementierung nicht mehr als „Offener Dialog“ gelten kann. Es wurde argumentiert, dass klare, transparente und akzeptierte Treuekriterien wichtig sind, um eine ausreichende Implementierung zu sichern und zu überprüfen (Waters et al., 2021). Ob und wie der OD-Ansatz umgesetzt wird oder nicht, sollte nicht von persönlichen Entscheidungen oder Vorlieben abhängen, sondern erfordert Klarheit, Konsistenz und eine sorgfältige Umsetzung der Prinzipien, um eine gute Versorgungsqualität für die betreuten Personen und ihre Netzwerke zu gewährleisten und weitere Forschung zu den Ergebnissen von OD zu erleichtern.

Um dieses Ziel zu verfolgen, braucht es einen Satz klarer und kommunizierbarer Kriterien, um zu analysieren, in welchem Umfang und auf welchem Qualitätsniveau dieser Ansatz umgesetzt wurde (Waters et al., 2021). Ein solcher Satz ist auch aus verschiedenen Gründen notwendig: erstens, um die Kommunikation über dieses Thema innerhalb der OD-Community und nach außen zu ermöglichen, zweitens, um die Übertragbarkeit und Übersetzung dieses Ansatzes in verschiedene Kontexte zu erleichtern, und drittens, um schädliche Prozesse der Definitionsmacht über das „wahre Wesen des OD“ zu verringern (Von Peter et al., 2022).

Zugleich erscheint die Bestimmung angemessener Treuekriterien für den OD-Ansatz als recht komplexe Aufgabe. Die ihm innewohnenden Prinzipien der Offenheit, Bedarfsangepasstheit und Flexibilität erschweren eindeutige Definitionen (Waters et al., 2021), ohne diese Kernelemente zu entwerten. Es könnte daher die Gefahr bestehen, die Grundlagen des Ansatzes selbst zu zerstören, wenn Treuekriterien zu streng oder normativ sind, und damit möglicherweise hilfreiche Varianten des OD-Ansatzes für Nutzende und Angehörige zu verhindern. Es ist sinnvoll, ein Beispiel für solche Varianten vorzustellen. Als kreative Antwort auf die strukturellen Zwänge, die eine vollständige Implementierung des OD-Ansatzes in Deutschland begrenzen, wurde eine Vielzahl modifizierter Versionen entwickelt. So wurde etwa auf einer Akutstation die sogenannte Behandlungskonferenz entwickelt, um die traditionelle, eher hierarchische Oberarztvisite so zu ersetzen, dass eine Verbindung und ein Übergang zu den neu eingeführten dialogischen Netzwerkgesprächen möglich wurden (Aderhold et al., 2010). Diese Konferenzen werden heute in einigen Klinikabteilungen angewandt und ermöglichen mehr Dialog und Reflexion im Team in Anwesenheit der betroffenen Person, um den Betroffenen eine Rückmeldung zu geben und ihre Antwort einzuholen, mit oder ohne zusätzliche Praxis von Netzwerkgesprächen, deren Fehlen mit Zeitmangel begründet wird.

Diese und andere, gewiss weltweit existierende Varianten des OD-Ansatzes würden nicht als OD gelten oder wären wahrscheinlich gar nicht erst entwickelt worden, wenn ein zu enger Fokus auf einen festgelegten Satz von Treuekriterien Vorrang vor dem Wesen oder der Qualität des OD-Implementierungsprozesses hätte. Treuekriterien sollten es daher ermöglichen, klarer über Rahmenbedingungen, Prozesse und Umfang der Implementierung zu sprechen, sollten aber die Bandbreite möglicher OD-Praktiken nicht einschränken.

Noch wichtiger ist, dass die (Nicht-)Umsetzung einzelner OD-Praktiken oder die Einhaltung von Treuekriterien nicht erfassen kann, wie Nutzende und Angehörige einen OD-Dienst erleben. Angesichts des derzeitigen Mangels an geeigneten Studien, die Kausalzusammenhänge zwischen OD-Treue und Ergebnissen bestätigen, müssen wir vorsichtig sein, in dieser Frage allzu enge Schlüsse zu ziehen. Hoffentlich wird die ODDESSI-Studie etwas Licht in diese Frage bringen (Pilling et al., 2022), doch selbst wenn, wird es nicht möglich sein, diese Zusammenhänge in einer bestimmten klinischen Situation verbindlich zu bestimmen. In dieser Hinsicht könnte aus unserer Sicht eine Pluralität von „Evidenz“ hilfreich sein, welche die Wissenshierarchie der evidenzbasierten Medizin infrage stellt und die hochbedeutsame narrative Evidenz in den Vordergrund rückt, die seit Beginn der Entwicklung von OD hervorgebracht wurde und maßgeblich zu seiner heutigen Gestalt und Wirksamkeit beigetragen hat.

Es bleibt abzuwarten, ob für diese Zwecke eine bessere Terminologie nötig ist, um Unterschiede in der Implementierung und Varianten des OD-Ansatzes zu differenzieren und zu kommunizieren. Bei der Zusammenarbeit an dieser Publikation haben wir mit verschiedenen Begriffen experimentiert, etwa „OD-orientierte“ oder „OD-inspirierte“ Dienste oder „dialogische Netzwerkarbeit“, angeregt auch durch ähnliche Diskussionen im Zusammenhang mit Soteria-Diensten, die eine entsprechende Treueskala verwenden, um Umsetzungsgrade klar zu unterscheiden. Letztlich haben wir uns hier jedoch gegen diese Begriffe entschieden, da jeder von ihnen eine ausführlichere Diskussion erfordern würde, über unser Forschungsteam hinaus auch mit weiteren Fachleuten, die dazu publizieren, um festzulegen, was als „vollständige“ oder „geringfügige“ OD-Implementierung gilt.

4.4. Limitationen

Die Limitationen der Befragung betreffen die verwendeten Fragen, da sie nicht auf einem validierten Fragebogen beruhten, was die Genauigkeit der Ergebnisse einschränkt. Zudem ist zu beachten, dass die erhobenen Befragungsdaten ausschließlich auf Selbstauskünften beruhten, was ebenfalls die Validität der Ergebnisse beeinträchtigt. Darüber hinaus wurden die Antworten für jedes Team stets von einer einzigen Person erhoben, und es war nicht möglich zu überprüfen, ob die Antworten mit allen Teammitgliedern abgestimmt waren. Insofern sind die Befragungsergebnisse als Annäherung und nicht als genaues Bild der OD-Versorgungslandschaft in Deutschland zu verstehen. Andererseits wäre eine Verzerrung der Daten im Sinne sozialer Erwünschtheit aus unserer Sicht vor allem bei den Umsetzungsgraden der Treuekriterien zu erwarten. Gerade hier fielen die Ergebnisse besonders ernüchternd aus.

Die Limitationen unserer qualitativen Studie ergaben sich zunächst aus der begrenzten Zahl der Interviews mit Fachpersonen. Dadurch litt dieser Teil der Studie darunter, dass nicht aus jeder an der Befragung teilnehmenden Einrichtung eine Person vertreten war. Aufgrund begrenzter Ressourcen war es nicht möglich, mehr Interviewpersonen einzubeziehen. Bei der Datenanalyse stellten wir jedoch eine ausreichende Sättigung des Materials fest, da sich ähnliche Themen im Verlauf aller Interviews immer wieder wiederholten, sodass die Annäherungen auf umfassenden Ergebnissen beruhen. Dieser Artikel konzentriert sich auf das Thema der Herausforderungen und Hindernisse bei der Implementierung und nicht auf eine Diskussion möglicher Lösungen dafür, einschließlich der in den Interviews genannten. Ziel dieser Teilstudie war es jedoch, diese Herausforderungen vertieft zu verstehen, was möglicherweise nicht gelungen wäre, wenn auch die möglichen Auswege erörtert worden wären.

5. Fazit

Trotz verschiedener struktureller und sonstiger Barrieren wendet eine große Zahl von Teams, die im Bereich der psychosozialen und psychiatrischen Versorgung in Deutschland arbeiten, OD-bezogene Elemente in ihrem Behandlungsansatz an. Wie gezeigt, wird OD in keiner der befragten Einrichtungen in vollem Umfang umgesetzt. Daraus ergab sich der Vorschlag, eine breite Diskussion unter OD-Forschenden, Praktizierenden und Nutzenden anzustoßen, um eine differenziertere Terminologie zur Definition und Kommunikation von Varianten der OD-Implementierung zu entwickeln, mit Begriffen wie „OD-orientierte“ oder „OD-inspirierte“ Dienste. Dieser Artikel hat deutlich gemacht, dass eine umfassendere Implementierung des OD-Ansatzes in Deutschland, wie vielleicht auch anderswo, vor allem durch die Bedingungen des Gesundheitssystems verhindert wird. Dies ist umso bedenklicher, als gemeindenahe, flexible und bedarfsorientierte Formen psychosozialer Versorgung heute unabhängig vom OD-Ansatz von vielen Leitlinien nachdrücklich empfohlen werden (Gühne et al., 2018; WHO, 2021).

Während der Arbeit an diesem Artikel schwankten die Verfassenden, die als OD-Trainingskräfte und Praktizierende diesem Ansatz verbunden sind, häufig zwischen Wertschätzung für das, was die deutschen Teams trotz der widrigen Versorgungsbedingungen möglich gemacht hatten, und Ernüchterung angesichts dessen, wie OD-Prinzipien in manchen Fällen nur rudimentär umgesetzt wurden. Diese ambivalenten Gefühle mögen jedoch auch auf andere Versorgungsbereiche zutreffen, da die Implementierung des OD-Ansatzes in der Regel von erheblichen Anpassungen des Versorgungskontexts abhängt (Buus et al., 2021). Schließlich war dieser Artikel nicht darauf angelegt, Informationen über die Ergebnisse der beteiligten Dienste oder über die Erfahrungen der Nutzenden und Angehörigen zu liefern, die von OD profitieren. Diese zusätzlichen Aspekte müssen via eine Folgestudie behandelt werden, die die Wirksamkeit von OD-Diensten in Deutschland erfasst und analysiert.