Hintergrund

Anorexia nervosa (AN) ist eine schwer beeinträchtigende Erkrankung. Zwar gab es viele Fortschritte bei den Behandlungsprotokollen und -ergebnissen für Menschen mit Essstörungen, doch das Fachgebiet räumt ein, dass weiterhin erheblicher Verbesserungsbedarf besteht [1]. Positiv ist, dass manualisierte Behandlungen wie die Family Based Treatment (FBT) [2, 3] und die Erweiterte Kognitive Verhaltenstherapie (CBT-E) [4, 5] eine breitere Ergebnisforschung und klinische Ausbildung ermöglicht haben, ebenso wie die Entwicklung grundlegender Prinzipien für die klinische Praxis und von Ausbildungsstandards sowohl national [6–8] als auch weltweit [9, 10]. In diesem Beitrag untersuchen wir die Evidenz zur Schulung strikter Manualtreue und betrachten den Nutzen, mögliche Gründe für Anpassungen sowie die Grenzen. Anschließend stellen wir die Evidenz zu anderen therapeutischen Faktoren dar, die nachweislich das Ergebnis beeinflussen, unabhängig davon, welches Manual angewendet wird, etwa die Veränderungsbereitschaft und die therapeutische Allianz. Abschließend erörtern wir Implikationen und Überlegungen für die aktuelle Forschung, klinische Leitlinien, Ausbildung und Supervision.

Manualisierte Behandlungen

Für die psychologische Behandlung von Essstörungen wurden zentrale manualisierte Behandlungen entwickelt. Für Kinder und Jugendliche empfehlen die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [9] die Familientherapie, zu deren manualisierten Formen die FBT [3] und die Familientherapie bei Anorexia nervosa (FT-AN) [11] gehören. Ist eine Familientherapie nicht angezeigt, kommen als Einzeloptionen die für Jugendliche adaptierte CBT-E [12] oder die Adolescent-Focused Therapy (AFT) [13] infrage.

Für Erwachsene mit AN schlagen die NICE-Leitlinien die Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) [4, 5], das Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) [14] oder das Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) [15] vor, zu denen jeweils Manuale vorliegen. Obwohl nicht als Option der ersten Wahl aufgeführt, wird auch die Fokale Psychodynamische Psychotherapie [16, 17] als geeignete Alternative genannt, falls die oben genannten Optionen als ungeeignet oder unwirksam gelten. Darüber hinaus gibt es weitere Psychotherapieformen, etwa die Interpersonelle Psychotherapie (IPT), die gleichwertige Ergebnisse erzielen [18]. Zwar besteht zweifellos eine solide Evidenzbasis, auf der Behandlung, Ausbildung und Supervision weiter erforscht werden können, doch die Qualität dieser Evidenzbasis ist nach wie vor umstritten [19, 20].

Der Einsatz von Behandlungsmanualen bringt im Bereich der Essstörungen und in der Psychologie allgemein klare Vorteile. Ein zentraler Vorteil ist, dass sie rigorosere Forschung ermöglichen, etwa randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die zusammen mit Metaanalysen als höchste Evidenzstufen gelten [21]. Zudem bieten Manuale klare Leitlinien für die Ausbildung von Therapierenden oder von Personen mit wenig Erfahrung in diesem Feld, und ihre Zugänglichkeit ermöglicht eine Verbreitung über Präsenzschulungen oder das Lernen am Arbeitsplatz hinaus. Ähnlich wie andere Manuale, etwa das Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen (DSM) [22], helfen Behandlungsmanuale Fachkräften auch, eine gemeinsame Sprache zu entwickeln. Dies ist wichtig für die Kommunikation und ein einheitliches Vorgehen innerhalb von Behandlungsteams und zwischen ihnen, was angesichts der Notwendigkeit einer multidisziplinären Versorgung von Menschen mit AN besonders bedeutsam ist [23].

Manualtreue und Abweichung in Behandlungsmanualen

Die therapeutische Manualtreue (Adhärenz) ist definiert als die Genauigkeit, mit der die festgelegten Protokolle einer manualisierten Behandlung im klinischen Setting umgesetzt werden [24]. Sie gilt als zentraler Bestandteil der Ausbildung und der Durchführung evidenzbasierter Behandlung und steht in Forschung, Ausbildung und Supervision stark im Fokus [25]. Zugleich ist jedoch anerkannt, dass Therapierende in der Psychotherapie häufig erheblich von empirisch gestützten Protokollen abweichen, sowohl allgemein als auch speziell im Bereich der Essstörungen [26]. Solche Abweichungen von den Manualen werden als Non-Adhärenz oder therapeutisches Abdriften (therapist drift) bezeichnet; gemeint sind Fälle, in denen Therapierende zentrale Elemente der Behandlungsmanuale entweder aktiv ignorieren oder passiv vermeiden [27–31]. Non-Adhärenz und therapeutisches Abdriften sind oft negativ konnotiert [28–30]. Non-Adhärenz wird als ein Grund für eine „gescheiterte Family Based Treatment“ angeführt [29]. Eine Folge dieses „Scheiterns“ ist, dass sich nicht manualtreue Therapierende für ein schlechtes Ergebnis verantwortlich fühlen [32] oder dass Familien sich dafür verantwortlich fühlen, Behandlungsmisserfolge zu sein [33]. Eine alternative Hypothese wäre vielleicht, dass gerade die strikte Anwendung eines Behandlungsmanuals zu Behandlungsmisserfolgen führen kann. Statt bei den Behandelnden oder den Familien könnte das Problem darin liegen, wie Manuale gelehrt, umgesetzt und supervidiert werden.

Wiederholt wurde gezeigt, dass Fachkräfte im Bereich der Essstörungen evidenzbasierte Manuale nur selten übernehmen. Auch bei denjenigen, die angeben, Manuale zu verwenden, ist die Manualtreue gering [34–38]. Eine Studie mit 40 Therapierenden, die FBT bei jungen Menschen mit AN durchführten, ergab, dass keine einzige dieser Personen eine durchgängig manualtreue FBT anbot [34]. Ähnlich stellte eine andere Studie fest, dass etwa ein Drittel der FBT-Praktizierenden erheblich von einer manualtreuen Behandlung abwich [39]. Die Forschung hat gezeigt, dass auch die CBT für Erwachsene mit Essstörungen häufig in einer Weise durchgeführt wird, die erheblich von empirisch gestützten Protokollen abweicht: Weniger als die Hälfte der Fachkräfte, die sich selbst als CBT-Behandelnde bezeichnen, setzt bei der Behandlung zentrale CBT-Techniken ein [27]. Diese Studien erörtern nicht, ob nicht manualtreue Behandelnde bessere oder schlechtere Ergebnisse erzielen als manualtreue.

Warum weichen Therapierende von Manualen ab?

Als mögliche Gründe für Non-Adhärenz und therapeutisches Abdriften werden Komorbiditäten in komplexen Fällen genannt, ferner die Wahrnehmung, dass die behandelte Person behandlungsresistent sei, mangelnde Ausbildung und Supervision im Protokoll sowie Präferenzen, Ängstlichkeit, Stimmung oder Persönlichkeit der Therapierenden [26, 38]. Diese Gründe werden oft so dargestellt, als stellten Therapierende ihre eigenen Bedürfnisse oder Vorlieben über die der behandelten Person. Eine Schwierigkeit bei der Aufrechterhaltung strikter Manualtreue besteht jedoch darin, dass einige Studien darauf hinweisen, dass die Berücksichtigung zentraler Elemente von Behandlungsmanualen das Ergebnis nicht zwingend beeinflusst, etwa die gemeinsame Familienmahlzeit in der zweiten Sitzung [40, 41] oder die Teilnahme von Geschwistern an der FBT [42, 43]. Eine Implikation daraus ist, dass wir in Ausbildung und Supervision zum Einsatz von Manualen in der klinischen Praxis eher die Anpassung von Manualen als strikte Manualtreue in Betracht ziehen müssen. Die Forschung zu Anpassungen manualisierter familientherapeutischer Behandlungen hat vielversprechende Ergebnisse erbracht. Beispiele sind die Parent-Focused Treatment (PFT) [42], die Kurz- gegenüber der Langform der FBT [44], die Multifamilientherapie (MFT) [45, 46], die Temperament-Based Therapy with Supports (TBT-S) [47], angepasste familiäre Aufnahmen [48], intensive Kurzprogramme [49] und Programme zum Kompetenztraining für pflegende Angehörige [50]. Da die Raten vollständiger Genesung am Ende der FBT (gemessen an einem BMI > 95% und globalen Werten im Eating Disorder Examination (EDE) innerhalb einer Standardabweichung vom Mittelwert) zwischen 22 und 49% liegen [42, 44, 51], bei Abbruchraten von bis zu 20% [42, 52], ist die Notwendigkeit, weiterhin geeignete Anpassungen bestehender Manuale zu entwickeln, etwas, das die Verfassenden der Manuale selbst wie auch das Fachgebiet insgesamt anerkennen und fördern [53, 54].

Bemerkenswert ist, dass die meisten Behandlungsmanuale Aussagen enthalten, die Anpassungen befürworten und anerkennen, dass diese erforderlich sind, um die Behandlung in einem individualisierten, realen klinischen Kontext möglichst wirksam anzuwenden. Dies ist wichtig, da klinische Forschung neben ihrer Bedeutung für die Forschung auch Bedeutung für die Praxis haben muss. Während komorbide psychische Störungen wie Angst und Depression oft dazu führen, dass eine Person von einer Behandlungsstudie ausgeschlossen wird, sieht die Realität der klinischen Arbeit so aus, dass die Mehrheit der Behandelten Komorbiditäten aufweist, die die Behandlung beeinflussen können und sollten [55–57]. Darüber hinaus ist die Anpassung von Behandlungsmanualen häufig entscheidend, um unterschiedliche kulturelle Hintergründe der behandelten Person, der Familien und der Therapierenden respektvoll und sensibel einzubeziehen. Neuere Forschung hat zudem die Notwendigkeit aufgezeigt, die Behandlung so anzupassen, dass sie für verschiedene Gruppen besser funktioniert, darunter junge Menschen oder ihre Familien, die sich als neurodivergent verstehen, etwa mit der Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung [58], junge Menschen mit selbstverletzendem Verhalten [59] oder Menschen, die geschlechtliche Vielfalt oder Geschlechtsdysphorie erleben [60]. Anpassung ist ebenso entscheidend für ein traumasensibles Arbeiten, bei dem Themen wie Bindung und interpersoneller Stil, Selbstkonzept und Mentalisierungsfähigkeit wichtige Gesichtspunkte sind [61].

Interessanterweise weichen Therapierende mit größerer klinischer Erfahrung eher von Behandlungsmanualen ab, was sich durch den Befund erklären könnte, dass manche Therapierende Manuale für zu unflexibel halten, um sie angemessen auf komplexe Fälle anzuwenden [62, 63]. Dies kann auch das Ergebnis einer evidenzinformierten Praxis sein, die einen flexiblen Abwägungsprozess zwischen der besten klinischen Evidenz, der Erfahrung oder klinischen Einschätzung der Therapierenden und den Werten und Präferenzen der behandelten Person fördert [64, 65]. Therapierende, die mit einem bestimmten Modell noch wenig vertraut sind, nennen eine Reihe von Gründen für ihre geringere Manualtreue, darunter die unzureichende Berücksichtigung komorbider Erkrankungen, Schwierigkeiten, die Eltern oder Mitglieder des multidisziplinären Teams einzubinden, sowie unzureichende Ausbildung und Supervision [24, 66].

Führt Manualtreue zu besseren Ergebnissen?

Wenn die Manualtreue gering ist, ist es naheliegend, dass sich die Ergebnisse von denen klinischer Studien unterscheiden, die naturgemäß ein hohes Maß an Manualtreue erfordern [28, 67]. Eine Durchsicht der breiteren Psychotherapieliteratur durch Fachleute aus dem Bereich der Essstörungen erlaubt es zu prüfen, ob die strikte Einhaltung irgendeines Behandlungsmanuals den von uns behandelten Menschen nützt. Tatsächlich ist nach wie vor völlig unbelegt, ob ein hohes Maß an Manualtreue mit dem Therapieergebnis zusammenhängt oder nicht [68, 69]. Eine Metaanalyse von 36 Studien zu Behandlungsintegrität und Ergebnis bei Erwachsenen kam zu dem Schluss, dass weder die Manualtreue noch die Kompetenz, definiert als die Güte der Durchführung der Interventionen, einen Effekt auf das Ergebnis zeigte, der sich signifikant von null unterschied [70]. Eine Literaturübersicht zur Kinder- und Jugendpsychotherapie fand in einer Metaanalyse von 35 Studien einen kleinen Zusammenhang zwischen Manualtreue und Ergebnis [71]. Die Verfassenden merken jedoch an, dass „der Befund eines statistisch signifikanten Zusammenhangs mit dem Ergebnis dadurch relativiert wird, dass der kleine Effekt darauf hindeutet, dass die Manualtreue nur knapp weniger als ein Prozent der Varianz der Ergebnisse erklärt“ (p.426). Wichtig ist, dass weder die therapeutische Allianz noch die Veränderungsbereitschaft der behandelten Person als mögliche Moderatorvariablen berücksichtigt wurden. Es gibt zudem einige Daten, wonach Flexibilität der Therapierenden in der Manualtreue zu besseren Behandlungseffekten führen kann, zumindest in der psychodynamischen Psychotherapie [72, 73].

Es gibt zunehmend Forschung zum Zusammenhang zwischen Manualtreue und Behandlungswirksamkeit speziell bei Essstörungen. Loeb et al. [74] fanden weder bei der CBT noch bei der IPT für Bulimia nervosa (BN) einen signifikanten Zusammenhang zwischen Manualtreue und Ergebnis. Eine andere Studie fand bei der CBT einen komplexen Zusammenhang zwischen Manualtreue und Ergebnis, der sich im Zeitverlauf veränderte [75]. Die anfängliche Manualtreue war in den verhaltensorientierten frühen und mittleren Sitzungen hoch und nahm in späteren Sitzungen ab. Während eine höhere frühe Manualtreue mit weniger Essanfällen einherging, schwächte sich diese Korrelation im Zeitverlauf ab. Auffällig war auch eine Korrelation zwischen hoher früher Manualtreue und vermehrten Behandlungsabbrüchen [75]. Interessanterweise wird zwar auf erhebliche Unterschiede in der Manualtreue zwischen den vier Therapierenden der Studie hingewiesen, aber nicht berichtet, ob die weniger manualtreuen schlechtere Ergebnisse erzielten. Eine Einschränkung dieser Studie ist die kleine Stichprobe, wenngleich sie einen interessanten Bereich für künftige Untersuchungen aufzeigt. Zudem muss der Zusammenhang zwischen Manualtreue und Ergebnis in der Behandlung der AN erforscht werden.

Komplexität berücksichtigen: moderierende Faktoren

Es überrascht vielleicht nicht, dass der Zusammenhang zwischen Manualtreue und Ergebnis komplexer zu sein scheint als gemeinhin angenommen. Zu den möglichen Moderatoren dieses Zusammenhangs können die Art der Therapie (multisystemisch oder einzeln), die Diagnose der behandelten Person, die Kompetenz der Therapierenden, die therapeutische Allianz und die Veränderungsbereitschaft der behandelten Person zählen [76].

In der allgemeinen Psychotherapieliteratur scheint die rigide Umsetzung eines Therapieansatzes bestenfalls wirkungslos und schlimmstenfalls potenziell schädlich für die Ergebnisse zu sein [77]. Gestützt wird dies durch Forschung, die nahelegt, dass bei schwacher therapeutischer Allianz eine starke Manualtreue mit einem schlechteren Ergebnis einhergeht [76]. Eine Studie ergab, dass Manualtreue in der Behandlung der Panikstörung nicht hilfreich war, wenn die Veränderungsbereitschaft der Behandelten gering war, bei höher motivierten Behandelten jedoch nicht mit dem Ergebnis zusammenhing [78]. Bei der Evaluation der CBT für Erwachsene mit Depression stellten Snippe et al. [79] fest, dass die therapeutische Manualtreue nicht mit einem positiven Ergebnis zusammenhing, insbesondere wenn die Behandelten weniger in die Behandlung eingebunden waren. Barber et al. [80] fanden, dass die therapeutische Manualtreue in der Arbeit mit Menschen mit Substanzmissbrauch weniger stark mit dem Ergebnis zusammenhing, wenn die therapeutische Allianz stark war. Weck et al. [81] stellten in drei RCTs zu Depression, sozialer Phobie und Hypochondrie fest, dass die Allianz in der ersten, nicht aber in der zweiten Sitzung die therapeutische Manualtreue in späteren Sitzungen vorhersagte, die Manualtreue aber in keinem Zusammenhang mit der späteren Allianz stand. Solche Studien zeigen auch, dass therapeutische Beziehung und Manualtreue wahrscheinlich miteinander verflochten sind und sich wechselseitig beeinflussen.

Die genannte Forschung verdeutlicht das komplexe Zusammenspiel von Veränderungsbereitschaft der behandelten Person, Manualtreue und Ergebnis. Bei geringer Veränderungsbereitschaft ist eine strikte Einhaltung eines handlungsorientierten Manuals voraussichtlich wirkungslos [82]. Dies ist besonders relevant für Menschen mit AN, einer Erkrankung, die durch ihren ich-syntonen Charakter gekennzeichnet ist und bei der eine anhaltende Veränderungsbereitschaft typischerweise gering ist [83]. Daraus folgt, dass der anfängliche Schwerpunkt der Behandlung möglicherweise eher auf Engagement, dem Aufbau der therapeutischen Allianz und der Steigerung der Veränderungsbereitschaft der behandelten Person liegen muss als auf einer strikt manualgetreuen Arbeit [84]. Eine der großen Stärken der Familientherapie bei Essstörungen besteht darin, dass Eltern oft zu Recht besorgt und hoch motiviert sind, auch wenn junge Menschen sich nicht auf die Behandlung einlassen wollen. Das schmälert jedoch keineswegs die Bedeutung, die junge Person in den Prozess einzubinden. Es werden Strategien entwickelt, um eine tragfähige Beziehung aufzubauen und junge Menschen einzubinden, etwa Psychoedukation über die biologischen Folgen des Hungerns (zum Beispiel die verzögerte Magenentleerung) [11, 85].

Während der Zusammenhang zwischen Manualtreue und Ergebnis unklar bleibt, sagt die therapeutische Allianz das Behandlungsergebnis durchgängig vorher oder korreliert zumindest mit ihm [86]. Baier et al. [87] berichten, dass inzwischen über 300 Studien zum Zusammenhang zwischen Allianz und Ergebnis vorliegen, wobei eine stärkere Allianz über eine Vielzahl von Psychotherapien hinweg durchgängig mit einem positiven Behandlungsergebnis einhergeht. Es wird angenommen, dass die Allianz ein unspezifischer Mediator von Veränderung und in allen Psychotherapien bedeutsam ist [88]; der Einfluss der therapeutischen Beziehung auf das Ergebnis der behandelten Person wird auf 5 bis 8% geschätzt [89]. Ähnlich fand eine andere Studie, dass 97% der Varianz zwischen den Ergebnissen einzelner Therapierender auf deren Fähigkeit zurückgingen, bessere therapeutische Beziehungen zu den Behandelten aufzubauen [90]. Natürlich ist es auch wahrscheinlich, dass Allianz und Manualtreue miteinander verflochten sind und sich im Verlauf der Therapie gegenseitig verstärken [89].

Parallelprozesse sind ein gut dokumentiertes Phänomen, bei dem Therapierende, Supervidierende, multidisziplinäre Teams und Forschende unbewusst beginnen können, dieselben Muster nachzuahmen und zu wiederholen, die bei den von ihnen behandelten Menschen vorliegen [91, 92]. Bei einer Erkrankung wie der AN, die durch kognitive und behaviorale Rigidität, erhöhte Bedrohungssensitivität und Intoleranz gegenüber Unsicherheit gekennzeichnet ist, müssen wir als Fachgebiet darauf achten, nicht unbewusst in dieselben rigiden Prozesse zu verfallen. Ein Beispiel dafür könnte ein spezialisiertes Behandlungsteam sein, das sich weigert, eine 15-jährige Person mit AN zu behandeln, die ohne Unterstützung ihrer Familie Hilfe sucht, weil es strikt an der Vorstellung festhält, Familientherapie sei die einzig angemessene Option, obwohl die NICE-Leitlinien geeignete evidenzbasierte Alternativen bieten.

Implikationen für Ausbildung und Supervision

Der positive Einfluss der Allianz auf das Ergebnis der behandelten Person, offenbar stärker als der der Manualtreue, ist sowohl in der Literatur zu Essstörungen als auch in der breiteren Psychotherapieliteratur belegt. Ebenso ist belegt, welche Bedeutung die Veränderungsbereitschaft dafür hat, ob Manualtreue angemessen ist. Daher stellt dieser Beitrag den Fokus auf strikte Manualtreue in Ausbildung und Supervision im Bereich der Essstörungen infrage. Zwar bringen die Entwicklung und Anwendung von Behandlungsmanualen, wie bereits erwähnt, weiterhin zahlreiche Vorteile, doch wäre dem Fachgebiet möglicherweise besser gedient, wenn der Schwerpunkt von Ausbildung und Supervision von strikter Manualtreue hin zu einem flexibleren, aber empirisch stimmigen Ansatz verlagert würde. Vielleicht lassen sich Manuale im Bereich der Essstörungen als eine Reihe zentraler Interventionen oder Aufgaben verstehen, die eine Essstörungsbehandlung enthalten sollte. Neuere Praxis- und Ausbildungsstandards [7] haben diese Denkweise über Behandlung bereits angedeutet. Diese Leitlinien heben hervor, dass zu den Kernprinzipien der Essstörungsbehandlung unter anderem gehören können: der Aufbau einer therapeutischen Beziehung, die Einschätzung des Motivationsstatus, der Einsatz „evidenzbasierter Interventionen“, zu denen das Wiegen der behandelten Person zählt, ein Fokus auf die Veränderung des gestörten Essverhaltens, die Erarbeitung einer klinischen Fallkonzeption und die Entwicklung alternativer Bewältigungsstrategien. Diese Leitlinien beruhen eindeutig auf den bestehenden Manualen und der Evidenzbasis, legen aber vielleicht eher einen Ansatz der Kernprinzipien als strikte Manualtreue nahe.

Eine mögliche Methode, sich in klinischer Ausbildung und Praxis von einem strikt manualisierten Ansatz zu lösen, wurde mit der Process Oriented Therapy (POT) beschrieben [93]. Die POT schlägt vor, dass sich Behandlung, Ausbildung und Supervision auf zentrale klinische Prozesse konzentrieren sollten, darunter Motivationsförderung, Verhaltensaktivierung, kognitive Flexibilität und Fertigkeiten der Emotionsregulation, statt auf manualisierte Inhalte. Aus dieser Sicht sollten sich Ausbildung und Supervision darauf richten, die spezifischen Bedürfnisse der behandelten Person durch eine individuelle und systemische Fallkonzeption zu erkennen, statt bestimmte Manuale anzuwenden. Ein erörterter Kernprozess ist psychologische Flexibilität im Gegensatz zu Rigidität. Dies erscheint besonders wichtig, wenn daran gearbeitet wird, die psychologische Flexibilität von Menschen mit AN zu erhöhen. Weitere Forschung, klinische Arbeit und Ausbildung erkunden bereits, wie wichtig es ist, die Flexibilität überkontrollierter Menschen durch therapeutische Weiterentwicklungen wie die Radically Open Dialectical Behaviour Therapy (RO-DBT) zu fördern [94]. Interessanterweise hebt die POT auch die Rolle der therapeutischen Beziehung hervor und legt nahe, dass diese die Verinnerlichung der Fähigkeit vorleben, anstoßen und fördern kann, im gegenwärtigen Moment zu sein, schwierige Erfahrungen anzunehmen und sich für wertgeleitetes Handeln zu engagieren [93].

Constantino et al. [76] bieten einen weiteren Vorschlag, um unseren Ausbildungs- und Supervisionsprozess neu zu denken. Sie beschreiben die Context Responsive Psychotherapy Integration (CRPI) als weitere Alternative zu einer Ausbildung in strikter Manualtreue. Die Verfassenden stützen sich auf Daten, die nahelegen, dass ein gelungener Umgang mit Brüchen in der Allianz das Behandlungsergebnis vorhersagt [95], und folgern daraus, dass Ausbildung und Supervision Therapierenden helfen sollten, die dynamische Natur der therapeutischen Beziehung zu erkennen und darauf zu reagieren. Sie legen nahe, dass die Abstimmung des therapeutischen Handelns auf die vorgebrachten Schwierigkeiten, den Kontext und die nicht diagnostischen Merkmale der behandelten Person, einschließlich der während der Therapie vorhandenen interpersonellen Dynamiken, einen geschickteren und differenzierteren Ansatz darstellt, der im Rahmen evidenzinformierter Praxis gut gestützt ist. Zudem schlagen sie vor, lange Schulungen zu einzelnen Behandlungsmanualen für spezifische diagnostische Probleme durch kürzere Schulungen zu ersetzen, die sich auf die den Manualen zugrunde liegenden Hauptprinzipien konzentrieren. Die Ausbildung würde außerdem Zeit darauf verwenden, Fachkräften wichtige kontextuelle Marker zu vermitteln, etwa wann vom Manual abzuweichen ist (zum Beispiel bei Zögern der behandelten Person gegenüber Veränderung oder wenn die klinische Fallkonzeption weiterentwickelt werden muss), sowie empirisch gestützte Interventionen, die für diese Situation angemessen sind (zum Beispiel der Einsatz motivationsfördernder Techniken) [84].

Die Übernahme eines flexibleren Ansatzes der Kernprinzipien in der Behandlung hat Implikationen dafür, wie Manualtreue erfasst wird. Wir plädieren keineswegs dafür, Behandlungsmanuale oder die randomisierten kontrollierten Studien, die sie evaluieren, aufzugeben. Diese Studien, die zur Sicherung der Replizierbarkeit strikte Manualtreue benötigen, liefern wichtige Daten darüber, welche Techniken in einen Ansatz der Kernprinzipien aufgenommen werden sollten (zum Beispiel das Wiegen der behandelten Person). Das von Hurst et al. [7] erarbeitete Dokument könnte in eine Checkliste umgewandelt werden, sodass Fachkräfte ihre Treue zu den Kernprinzipien der Behandlung einschätzen können. Wichtig kann es auch sein, allgemeine Wirkfaktoren der Therapie zu erfassen, etwa die Fähigkeit der Therapierenden, empathisch zu sein und eine therapeutische Allianz aufzubauen, ebenso wie die spezifischen Techniken der Behandlung. Die entscheidende Erfassung besteht natürlich darin, das Ergebnis der behandelten Person regelmäßig zu überprüfen [7]. Wichtig kann auch sein, die Akzeptanz der Behandlung, in strikter oder flexibler Form, sowohl für die Therapierenden als auch für die behandelte Person zu erfassen.

Schlussfolgerung

Dieser Beitrag würdigt die wichtigen Fortschritte, die Behandlungsmanuale unserem Fachgebiet gebracht haben. Manuale fördern rigorose Forschung, bieten klare Ausbildungs- und klinische Leitlinien, ermöglichen breitere Verbreitung und Zugänglichkeit und schaffen eine gemeinsame Sprache und Plattform, von der aus notwendige Anpassungen erforscht werden können. Zusammengenommen liefern Manuale eine Reihe von Kernprinzipien, die für die evidenzinformierte Behandlung von Essstörungen wichtig sind, etwa die Überwachung des Gewichts und anderer Gesundheitsmarker, die Unterstützung der körperlichen Genesung als Weg zur psychischen Genesung und die Nutzung des Unterstützungsnetzes der behandelten Person. Wir wissen, dass eine Schulung in der Durchführung einer manualisierten Behandlung Fachkräfte bei der Durchführung dieser manualisierten Behandlung manualtreuer macht [69]. Eine wachsende Zahl von Veröffentlichungen sowohl aus der allgemeinen Psychotherapie als auch speziell aus dem Bereich der Essstörungen zeigt jedoch, dass Behandlungstreue die Ergebnisse der Behandelten nicht durchgängig vorhersagt und in manchen Fällen sogar kontraindiziert sein kann. Wir schlagen vor, Fachkräfte in ihrer klinischen Praxis, Ausbildung und Supervision darin zu bestärken, das Behandlungsmanual zusammen mit der individuellen und systemischen Fallkonzeption, dem Veränderungsstadium der Klientin oder des Klienten und der therapeutischen Beziehung zu nutzen, mit einem Fokus auf der Bearbeitung therapeutischer Brüche. Zusammen ermöglichen diese Faktoren es Behandelnden, wirklich evidenzinformiert zu arbeiten. Wir empfehlen, künftig die fallkonzeptionsgeleitete Anpassung von Manualen sowie eine Ausbildung und Supervision zu erforschen, die im Bereich der Essstörungen über strikte Treue zu Behandlungsmanualen hinausgehen.

Abkürzungen

• AN: Anorexia nervosa
• FBT: Family-Based Treatment (familienbasierte Behandlung)
• CBT-E: Erweiterte Kognitive Verhaltenstherapie
• NICE: National Institute for Health and Care Excellence
• FT-AN: Familientherapie bei Anorexia nervosa
• AFT: Adolescent Focused Therapy (jugendfokussierte Therapie)
• CBT: Kognitive Verhaltenstherapie
• MANTRA: Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults
• SSCM: Specialist Supportive Clinical Management
• FFP: Fokale Psychodynamische Psychotherapie
• IPT: Interpersonelle Psychotherapie
• RCT: randomisierte kontrollierte Studie
• DSM: Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen
• PFT: Parent-Focused Treatment (elternfokussierte Behandlung)
• MFT: Multifamilientherapie
• TBT-S: Temperament-Based Therapy with Supports
• EDE: Eating Disorder Examination
• BN: Bulimia nervosa
• POT: Process Oriented Therapy (prozessorientierte Therapie)
• ACT: Akzeptanz- und Commitment-Therapie
• RO-DBT: Radically Open Dialectical Behaviour Therapy
• CRPI: Context Responsive Psychotherapy Integration