Die Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter ist eine stark beeinträchtigende Erkrankung, die das Funktionsniveau im familiären, sozialen, schulischen und beruflichen Bereich einschränken kann (American Psychiatric Association, 2013; Piacentini et al., 2003). Zwischen 1 und 4% der jungen Menschen sind betroffen; die Störung geht mit häufigen Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen einher (Heyman et al., 2003; Storch et al., 2010; Valleni-Basile et al., 1995; Zohar, 1999). Zwangsgedanken sind durch aufdringliche, wiederkehrende Bilder, Gedanken oder Impulse gekennzeichnet, die in der Regel erhebliches Leid verursachen (American Psychiatric Association, 2013). Zwangshandlungen, also repetitive Verhaltensweisen, werden ausgeführt, um die unerwünschten Zwangsgedanken und die damit verbundene Belastung zu entschärfen (American Psychiatric Association, 2013). Zwangssymptome sind zeitraubend und können eine Entwicklung hemmen, die gerade in Kindheit und Jugend entscheidend ist (Piacentini et al., 2003; Storch et al., 2010).

Zunehmende Evidenz deutet darauf hin, dass Faktoren des familiären Umfelds die Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung bei jungen Menschen beeinflussen. Die familiäre Akkommodation (FA), also die Einbindung eines Familienmitglieds in die Zwangssymptome einer Person, ist die bislang am umfassendsten erforschte familiäre Variable. FA kann die Anpassung täglicher Routinen an die Zwangssymptome umfassen, Hilfe bei der Vermeidung angstauslösender Situationen sowie die aktive Beteiligung an Symptomen (z. B. ein Elternteil, der sich häufiger die Hände wäscht, um die Belastung des Kindes zu verringern; Lebowitz et al., 2012). Rückversicherung zu geben und auf den Abschluss von Ritualen zu warten, sind die häufigsten Formen von FA bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter (Lebowitz et al., 2012). FA wird negativ verstärkt, da die Belastung des Kindes und die damit verbundene Belastung der Eltern vorübergehend nachlassen. Obwohl sie meist gut gemeint ist, hält FA längerfristig Vermeidung, Angst und Zwangssymptome aufrecht (Kagan et al., 2017, Lebowitz et al., 2014; Wu et al., 2016). Die FA-Raten sind bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter in der Regel hoch, und die meisten Familien passen sich häufig an die Symptome an. In einer Studie von Flessner et al. (2011) gaben 99% der Familien an, mindestens eine Form von FA zu praktizieren, und 77,1 % berichteten von täglicher Akkommodation der Symptome. Zwischen dem Ausmaß der FA und dem Schweregrad der Zwangssymptome wurde ein signifikanter Zusammenhang festgestellt (z. B. Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). FA wurde zudem mit funktionellen Beeinträchtigungen des Kindes in verschiedenen Bereichen in Verbindung gebracht, darunter Zuhause, Schule und soziales Umfeld (z. B. Bipeta et al., 2013; Caporino et al., 2012; Thompson-Hollands et al., 2014).

Weitere Faktoren des familiären Umfelds wurden mit Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter in Verbindung gebracht, darunter Kritik und Schuldzuweisung gegenüber dem jungen Menschen, geringe familiäre Problemlösefähigkeiten und eine verminderte Distresstoleranz (DT) der Eltern. Studien haben gezeigt, dass ein hohes Maß an Kritik und Schuldzuweisung in Familien mit Zwangsstörung verbreitet ist (Hibbs et al., 1991; Mathieu et al., 2015; Peris et al., 2008; Przeworski et al., 2012). Schuldzuweisungen gegenüber dem jungen Menschen korrelierten mit dem Schweregrad der Zwangssymptome, insbesondere mit dem Schweregrad der Zwangshandlungen (Peris et al., 2008). Barrett et al. (2002) stellten fest, dass Eltern eines Kindes mit Zwangsstörung weniger positives Problemlöseverhalten zeigten als Eltern eines Kindes mit einer Angststörung, einer externalisierenden Störung oder ohne klinische Diagnose. Kinder mit Zwangsstörung zeigten in Interaktionen mit ihren Eltern das geringste Maß an positivem Problemlösen im Vergleich zu den Kontrollgruppen. Obwohl die Forschung bislang begrenzt ist, wurde die DT der Eltern mit Angst und Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter in Verbindung gebracht. In einer Studie von Selles et al. (2018) zeigten Mütter und Väter vor der Behandlung eine verminderte Toleranz gegenüber der Belastung ihres Kindes mit Zwangsstörung (Selles et al., 2018). Ähnlich fanden Hudson et al. (2008), dass Eltern eines Kindes mit Angststörung stärker auf dessen Ausdruck von Belastung (einschließlich Angst und Wut) reagierten und wenig hilfreiche Reaktionen zeigten – etwa kritisieren, ignorieren, widersprechen, sich aufregen und/oder dem Kind ins Wort fallen – als Eltern eines Kindes ohne Angststörung. Eine geringere elterliche DT korrelierte zudem mit höherer FA (Thompson-Hollands et al., 2014).

Familiäre Faktoren wurden auch mit dem Ansprechen auf die Behandlung in Verbindung gebracht. Obwohl die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) mit Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP) als Behandlung der ersten Wahl für Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörung gut etabliert ist (Brauer et al., 2011; Freeman et al., 2018; Rosa-Alcázar et al., 2015), spricht ein großer Teil der jungen Menschen nicht auf die empfohlene Behandlung an. Die bislang größte randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zu Behandlungsergebnissen bei Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörung ergab für die ERP-basierte KVT-Bedingung eine klinische Remissionsrate von nur 40% (POTS, 2004). Vorläufige Befunde zeigen, dass familiäre Faktoren wie FA, DT, Konflikt und Kritik/Schuldzuweisung das Ansprechen junger Menschen auf die Behandlung der Zwangsstörung beeinflussen können. In einer großen RCT sagte die FA die Ergebnisse der KVT bei jungen Menschen mit Zwangsstörung signifikant vorher: Familien mit geringerer FA zu Beginn zeigten über alle Bedingungen hinweg ein besseres Ansprechen auf die Behandlung (einschließlich der ERP-basierten KVT-Bedingung; Garcia et al., 2010). Merlo et al. (2009) stellten fest, dass die Veränderung der FA von vor bis nach der KVT signifikant mit dem Schweregrad der Zwangsstörung nach der Behandlung zusammenhing, auch nach Kontrolle des Symptomschweregrads vor der Behandlung. In einer Studie von Gorenstein et al. (2015) hatten junge Menschen mit höheren FA-Werten vor der Behandlung sowohl unter KVT als auch unter Fluoxetin schlechtere Ergebnisse bei den Zwangssymptomen. Francazio et al. (2016) fanden, dass FA den Schweregrad der Zwangssymptome sowohl bei Aufnahme als auch bei der 2-Jahres-Katamnese signifikant vorhersagte und zu beiden Zeitpunkten der stärkste Prädiktor des Schweregrads war. Einige Daten deuten zudem darauf hin, dass FA die Behandlungsergebnisse bei Zwangssymptomen sogar mediieren könnte (Piacentini et al., 2011). Piacentini et al. (2011) fanden in einer RCT mit Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörung, dass Veränderungen der FA der Veränderung der Zwangssymptome zeitlich vorausgingen. Hohe mütterliche Expressed Emotion (EE), etwa Kritik und Schuldzuweisung, vor der Behandlung wurde als signifikanter Prädiktor für ein schlechtes Ansprechen junger Menschen mit Zwangsstörung auf die Behandlung identifiziert (Peris et al., 2012b). Beobachtete Kritik gegenüber jungen Menschen mit Zwangsstörung ging zudem mit einer stärkeren zwangsbezogenen Beeinträchtigung nach der KVT einher (Przeworski et al., 2012). Ähnlich zeigten Peris et al. (2012a), dass junge Menschen mit diagnostizierter Zwangsstörung aus Familien mit geringerer Schuldzuweisung und weniger familiärem Konflikt sowie höherem familiärem Zusammenhalt vor der Behandlung mit größerer Wahrscheinlichkeit auf die KVT ansprachen (Ansprechrate 93%) als jene mit schwächerem Funktionsniveau in allen drei Bereichen (Ansprechrate 10%). Auch die elterliche DT kann die Behandlungsergebnisse beeinflussen. In einer neueren Studie von Selles et al. (2018) korrelierten sowohl die DT der Väter vor der Behandlung als auch die Veränderung der DT der Väter im Behandlungsverlauf signifikant mit der Besserung der Zwangssymptome des Kindes nach der Behandlung.

Als Reaktion auf diese neuen Befunde wurden in jüngster Zeit Interventionen entwickelt, die direkt auf einige der mit der Besserung der Zwangssymptome verbundenen Faktoren des familiären Umfelds abzielen (z. B. Barrett et al., 2004; Peris & Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011). Diese erweiterten familienbasierten KVT-Interventionen (FCBT) befassen sich in der Regel mit der FA. Weitere familiäre Faktoren, die einige dieser familienzentriert erweiterten Interventionen aufgreifen, sind Kritik/Schuldzuweisung gegenüber dem jungen Menschen (z. B. Peris & Piacentini, 2016; Piacentini et al., 2011), Problemlösen (z. B. Barrett et al., 2004; Peris & Piacentini, 2016), familiärer Konflikt (Peris & Piacentini, 2016) und familiärer Zusammenhalt (Peris & Piacentini, 2016). In Studien, die mehrere familiäre Faktoren bearbeiteten, waren die Behandlungsergebnisse ausgezeichnet, wie die berichteten großen Behandlungseffekte zeigen (z. B. Barrett et al., 2004, d = 2.65; Piacentini et al., 2011, d = 2.37; Peris & Piacentini, 2013, d = 2.59; Peris et al., 2017, d = 2.07). Eine neuere Metaanalyse zu den Effekten der FCBT auf die Behandlungsergebnisse bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter ergab, dass die Zahl der in der Behandlung aktiv bearbeiteten familiären Faktoren die FA-Ergebnisse signifikant moderierte (McGrath & Abbott, 2019). Konkret: Je mehr familiäre Faktoren in der Behandlung bearbeitet wurden, desto stärker ging der ungünstige familiäre Faktor FA von vor bis nach der Behandlung zurück. Dieser Befund hat auch Bedeutung für die Ergebnisse bei den Zwangssymptomen, da FA signifikant mit dem Schweregrad der Zwangssymptome korreliert (z. B. Lebowitz et al., 2012; Strauss et al., 2015; Wu et al., 2016). FCBT-Interventionen zeigten außerdem bessere Ergebnisse als Standard-KVT mit Einbeziehung der Eltern. In einer großen RCT mit jungen Menschen mit Zwangsstörung berichteten Peris und Piacentini (2016) für die FCBT-Intervention eine Ansprechrate von 68% und eine Remissionsrate von 58%, gegenüber einer Ansprechrate von 40% und einer Remissionsrate von 27% für Standard-KVT mit Einbeziehung der Eltern und Psychoedukation.

Trotz der Fortschritte bei Behandlungsinterventionen für junge Menschen mit Zwangsstörung ist der Prozess der Symptomveränderung während der Behandlung noch wenig verstanden. Übliche Prä-Post-Erhebungen liefern kaum Informationen über den Veränderungsverlauf der Zwangssymptome während der Behandlung. Daher ist wenig darüber bekannt, wie und wann sich der Schweregrad der Zwangsstörung während der Behandlung verändert und welche Faktoren an diesen Veränderungen beteiligt sein könnten. Noch weniger weiß man über die Veränderungsprozesse familiärer Faktoren und die Zusammenhänge zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung der Zwangssymptome im Behandlungsverlauf. Ein besseres Verständnis dieser Veränderungsverläufe über die Zeit und ihrer Zusammenhänge würde helfen, zentrale familiäre Faktoren zu identifizieren, die in der Behandlung bearbeitet werden sollten, und solche, die die Veränderung der Zwangssymptome stützen könnten. Leider werden familiäre Faktoren in den meisten Behandlungsstudien nicht erhoben. Wo sie gemessen werden, wird meist die FA erfasst, und oft nur vor der Behandlung (McGrath & Abbott, 2019). Die Methodik des zeitlichen Monitorings, bei der Variablen in Abständen während der Behandlung erhoben werden, ermöglicht es, die Veränderungsverläufe von Zwangssymptomen und familiären Faktoren im Behandlungsverlauf zu untersuchen. Bislang haben nur wenige Studien in der Literatur zur Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter diese Methodik eingesetzt, und es handelt sich überwiegend um Fallstudien bzw. Fallserien oder um Studien, die die Belastung während ERP-Aufgaben erfassen (z. B. Ginsburg et al., 2011; Kircanski et al., 2014; Knox et al., 1996). Piacentini et al. (2011) bezogen eine Komponente zeitlichen Monitorings in eine Behandlungsstudie ein, die FCBT mit einem Entspannungstraining verglich. Obwohl dies nicht der Hauptfokus der Studie war, zeigten vorläufige Befunde, dass Veränderungen der FA der vom Kind eingeschätzten Veränderung der Zwangssymptome zeitlich vorausgingen. Weitere Untersuchungen sind angezeigt, um die Veränderungsmuster von Zwangssymptomen und einer Reihe familiärer Faktoren im Behandlungsverlauf zu untersuchen und die zeitlichen Zusammenhänge zwischen familiären Faktoren, einschließlich FA, und der Veränderung der Zwangssymptome besser zu verstehen. Die Veränderungsverläufe weiterer familiärer Faktoren wie DT, Schuldzuweisung, Konflikt und Kohäsion wurden bisher nicht untersucht. Die vorliegende Studie trägt zur Literatur bei, indem sie diese festgestellten Lücken und Einschränkungen früherer Studien aufgreift.

Ziele und Fragestellungen

Die vorliegende Studie nutzt die Methodik des zeitlichen Monitorings, um die Veränderungsmuster familiärer Faktoren und der Zwangssymptome über die Behandlungsphasen einer anerkannten FCBT-Intervention für Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörung zu untersuchen (Peris & Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Es ist die erste Behandlungsstudie zur Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter, die eine Reihe familiärer Variablen über Baseline, Frühphase, Mittelphase und Spätphase der Behandlung hinweg erhebt. Die vorliegende Studie zielt erstmals darauf ab, Veränderungsmuster über die Behandlungsphasen für die familiären Faktoren FA, DT, Schuldzuweisung, Konflikt und Kohäsion zu identifizieren. Ebenfalls erstmals untersucht sie die Zusammenhänge zwischen zahlreichen familiären Faktoren und dem Schweregrad der Zwangssymptome über die Behandlungsphasen, um besser zu verstehen, ob sich die Zwangssymptome in Abhängigkeit von familiären Faktoren oder unabhängig davon verändern. Die Einbeziehung mehrerer Informationsquellen (Kind, Eltern und klinische Fachpersonen) stärkt die Aussagekraft der Studie zusätzlich.

Die Studie soll daher Folgendes besser verständlich machen: 1) univariate Veränderungsmuster über die Behandlungsphasen für Zwangssymptome und eine Reihe familiärer Faktoren; 2) bivariate Zusammenhänge zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung des Schweregrads der Zwangssymptome über die Behandlungsphasen. Zum ersten Ziel sagten wir auf Grundlage vorläufiger Befunde von Piacentini et al. (2011) einen linearen Rückgang des vom Kind eingeschätzten Schweregrads der Zwangssymptome im Behandlungsverlauf vorher. Wir nahmen an, dass auch der von den Eltern und klinisch eingeschätzte Schweregrad der Zwangssymptome im Behandlungsverlauf linear zurückgehen würde. Auf Grundlage vorläufiger Befunde aus einer Fallserie (Ginsburg et al., 2011) nahmen wir an, dass auch die FA über die Behandlungsphasen linear zurückgehen würde. Andere familiäre Faktoren sind noch weniger verstanden, und die vorliegende Untersuchung ihrer Veränderungsmuster im Behandlungsverlauf war explorativ. Zum zweiten Ziel wurden vorläufige explorative Analysen mit Cross-lagged-Panel-Modellen eingesetzt, um die Zusammenhänge zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung des Schweregrads der Zwangssymptome über die Behandlungsphasen zu untersuchen, mit besonderem Augenmerk darauf, ob die Veränderung familiärer Faktoren der Veränderung der Zwangssymptome vorausging und sie vorhersagte. Auf Grundlage vorläufiger Befunde von Piacentini et al. (2011) nahmen wir an, dass ein Rückgang der FA einen Rückgang der Zwangssymptome in der nachfolgenden Behandlungsphase vorhersagen würde. Auf Grundlage der bisherigen Literatur (z. B. Peris et al., 2012a, b; Selles et al., 2018) nahmen wir zudem an, dass ein Rückgang der Schuldzuweisung und ein Anstieg der DT jeweils einen Rückgang der Zwangssymptome vorhersagen würden. Für die übrigen familiären Faktoren bestanden die Hypothesen darin zu untersuchen, ob sich die Zwangssymptome unabhängig von familiären Faktoren oder in Abhängigkeit von ihnen veränderten.

Methode

Studiendesign und Einschlusskriterien

Die vorliegende Studie nutzte die Methodik des zeitlichen Monitorings, um Veränderungen familiärer Variablen und des Schweregrads der Zwangssymptome über Baseline, Frühphase, Mittelphase und Spätphase der Behandlung mit mehreren Informationsquellen zu messen. Die Teilnehmenden wurden vor Behandlungsbeginn über einen Standardzeitraum von drei Wochen beobachtet und dienten so als ihre eigene Kontrolle. Die jungen Menschen und ihre Eltern füllten während der dreiwöchigen Baseline wöchentlich eine Fragebogenbatterie zum Schweregrad der Zwangssymptome und zu familiären Variablen aus. Die dritte Baseline-Erhebung fand unmittelbar vor der ersten Behandlungssitzung statt. Die Teilnehmenden füllten dieselbe Fragebogenbatterie, bezogen auf die vergangene Woche, vor jeder weiteren Behandlungssitzung sowie nach Behandlungsende und bei der 1-Monats-Katamnese aus. Die Studie verwendete somit ein Within-Subjects-Design mit Messwiederholung und 16 Messzeitpunkten. Für die Analysen wurden die 16 Datenpunkte zu vier Behandlungsphasen (Baseline, Frühphase, Mittelphase und Spätphase der Behandlung) sowie der Katamnese zusammengefasst. Ein etabliertes Maß für den Schweregrad der Zwangsstörung (National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale [NIMH-GOCS; Insel et al., 1983]) wurde in jeder Behandlungsphase von der behandelnden Fachperson ausgefüllt. Teilnahmeberechtigt waren junge Menschen zwischen 8 und 17 Jahren mit einer primären DSM-IV-Diagnose einer Zwangsstörung (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition; American Psychiatric Association, 1994). Obwohl sie mit dem Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV – Child/Parent Versions (ADIS-IV-C/P; Silverman & Albano, 1996) untersucht wurden, erfüllten die Teilnehmenden auch die DSM-5-Diagnosekriterien für eine Zwangsstörung (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fifth Edition; American Psychiatric Association, 2013). Komorbide Nebendiagnosen (z. B. Angststörungen, depressive Störungen) waren zulässig. Ausschlusskriterien waren komorbide Diagnosen von Tourette-Störung, bipolarer Störung, tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, Psychose und anderen Erkrankungen, bei denen die eingesetzte Behandlung kontraindiziert war und/oder die das Verständnis der Behandlung oder der Messinstrumente beeinträchtigen konnten, etwa intellektuelle bzw. kognitive Beeinträchtigungen. Die Teilnehmenden mussten vor Studienbeginn auf eine stabile Dosis psychotroper Medikation eingestellt sein und diese während ihrer gesamten Studienteilnahme beibehalten. Die Studie wurde von den Ethikkommissionen der University of Sydney (Projekt-Nr.: 2014/462) und des Sydney Local Health District (Projekt-Nr.: HREC/17/CRGH/116) genehmigt und im Australia New Zealand Clinical Trials Registry registriert (ANZCTR; Trial ID: ACTRN12614001272684).

Teilnehmende

Die Teilnehmenden wurden über Zuweisungen einer pädiatrischen Spezialambulanz für Zwangsstörungen und anderer gemeindenaher kinder- und jugendpsychiatrischer Einrichtungen rekrutiert. Potenziell Teilnehmenden, die den Behandlungsplan nicht einhalten konnten (z. B. regelmäßige Teilnahme, Einbeziehung der Eltern), wurden alternative Behandlungsmöglichkeiten angeboten, etwa die Überweisung an spezialisierte Fachpersonen einer universitären psychologischen Ambulanz oder an eine pädiatrische Spezialklinik für Zwangsstörungen mit stationärem und ambulantem Angebot. Die endgültige Stichprobe umfasste 15 junge Menschen (40% weiblich) mit einer primären Diagnose einer Zwangsstörung (CSR ≥ 4). Das Alter der Teilnehmenden lag zwischen 9 und 16 Jahren, im Mittel bei 14,1 Jahren (SD = 2.0). Der mittlere klinische Schweregrad der Zwangsstörung (CSR; ADIS-IV, Silverman & Albano, 1996) lag vor der Behandlung bei 5.9 (SD = 1.0) auf einer Skala von 0 bis 8 (wobei 0 keine Symptome und 8 schwer belastende bzw. beeinträchtigende Symptome bedeutet). Etwa die Hälfte der Teilnehmenden (47%, n = 7) hatte eine oder mehrere komorbide Diagnosen (M = 1.4 Diagnosen, SD = 0.8), darunter generalisierte Angststörung (n = 4), soziale Angststörung (n = 3), Störung mit Trennungsangst (n = 1), dysthyme Störung (n = 1) und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS, n = 1). Die meisten Teilnehmenden (73%) hatten bereits eine psychologische Behandlung wegen der Zwangsstörung und/oder anderer klinischer Störungen erhalten, mit einer mittleren Dauer von 15,9 Monaten (SD = 19.6). Die Hälfte der Teilnehmenden (53%) nahm ein oder mehrere Psychopharmaka ein, und alle behielten während der Behandlung stabile Dosen bei. In den meisten Fällen war die Mutter (73%) die an der Behandlung beteiligte Hauptbezugsperson. Die Mittelwerte der Mütter in einem Selbstbericht zu Depressions-, Angst- und Stresssymptomen (DASS-21) lagen vor der Behandlung im moderaten (M = 9.2, SD = 6.1), leichten (M = 4.9, SD 5.4) bzw. schweren (M = 15.2, SD = 6.2) Bereich. Die DASS-21-Werte der Väter wurden berechnet, soweit verfügbar (47%): Die Mittelwerte lagen für Depressions-, Angst- und Stresssymptome im moderaten (M = 8.6, SD = 11.8), leichten (M = 4, SD = 3.7) bzw. moderaten (M = 12.3, SD = 10) Bereich.

Messinstrumente

Messungen vor und nach der Behandlung sowie zur Katamnese

Diagnostisches Interview

Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV—Child/Parent Versions (ADIS-IV-C/P; Silverman & Albano, 1996): Das ADIS-IV-C/P ist ein von Fachpersonen durchgeführtes halbstrukturiertes Interview zur Diagnose von Angststörungen und verwandten Störungen bei jungen Menschen nach den Diagnosekriterien des DSM-IV. Das ADIS-IV-C/P wird in der Forschung zu kindlichen Angststörungen häufig eingesetzt und hat ausgezeichnete psychometrische Eigenschaften gezeigt (Silverman et al., 2001). Ein klinischer Schweregrad (CSR) von 4 oder höher auf einer Skala von 0 bis 8 kennzeichnet eine klinisch bedeutsame Störung. Das ADIS-IV-C/P diente in der vorliegenden Studie dazu, klinische Störungen einschließlich der Zwangsstörung zu identifizieren und ihren Schweregrad vor und nach der Behandlung sowie zur Katamnese zu beurteilen. Die Interrater-Reliabilität für die Hauptdiagnose wurde für 25% der Teilnehmenden berechnet, die vor und nach der Behandlung mittels computergenerierter Zufallszahlen ausgewählt wurden. Eine unabhängige begutachtende Person (IE) mit Promotion in klinischer Psychologie, der weder der diagnostische Status der Teilnehmenden noch der Messzeitpunkt (d. h. vor oder nach der Behandlung) bekannt war, sichtete die Videoaufzeichnungen der ADIS-IV-Interviews mit Kindern und Eltern der zufällig ausgewählten Teilstichprobe. Für die Hauptdiagnose wurde zu beiden Zeitpunkten vollständige Übereinstimmung erzielt (κ = 1.0), was auf eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität hinweist.

Zwangssymptome

Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) – Kind- und Elternversion (PR): Die CY-BOCS (Scahill et al., 1997) ist ein klinisch beurteiltes halbstrukturiertes Interview zur Erfassung des Schweregrads von Zwangssymptomen bei Kindern und Jugendlichen. Die 10 Items erfassen Zwangsgedanken und Zwangshandlungen auf einer 5-stufigen Skala. Die Gesamtwerte werden als leichte (8–15), mittelgradige (16–23), schwere (24–31) oder extreme Zwangssymptome (32–40) eingestuft (Goodman et al., 1989). Die CY-BOCS weist eine gute Reliabilität und Validität auf (Scahill et al., 1997). Für die vorliegende Stichprobe ergab sich eine gute interne Konsistenz (α = 0.83). Die CY-BOCS-PR (Storch et al., 2006) ist ein Elternbericht mit 10 Items zum Schweregrad der Zwangssymptome, der auf dem ursprünglichen CY-BOCS-Interview beruht (Scahill et al., 1997). Das Instrument hat angemessene psychometrische Eigenschaften (Storch et al., 2006). Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war befriedigend (α = 0.78).

Child Obsessive Compulsive Impact Scale – Kind- und Elternversion (COIS-C/P; Piacentini et al., 2003): Die Kind- und Elternversionen erfassen die zwangsbezogene Beeinträchtigung in verschiedenen Funktionsbereichen, darunter Schule, soziales Umfeld und Zuhause/Familie. Das Ausmaß der Beeinträchtigung durch die Zwangsstörung wird auf einer 4-stufigen Skala von überhaupt nicht bis sehr stark eingeschätzt. Die COIS zeigt solide psychometrische Eigenschaften, darunter gute Konstruktvalidität und interne Konsistenz (Piacentini et al., 2003). Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war ausgezeichnet (α = 0.93 Kindversion, α = 0.96 Elternversion).

National Institute of Mental Health Global Obsessive Compulsive Scale (NIMH-GOCS; Insel et al., 1983): Dieses klinisch beurteilte Einzelitem-Maß liefert einen Gesamtwert für den Schweregrad der Zwangssymptome. Die Skala reicht von 1 (Normalbereich) bis 15 (sehr schwer); ein Wert von 7 oder höher zeigt ein klinisches Ausmaß der Zwangsstörung an. Die NIMH-GOCS zeigte eine angemessene bis gute konvergente Validität mit der CY-BOCS und eine gute bis ausgezeichnete Retest-Reliabilität (Kim et al., 1993; Taylor, 1998).

Clinical Global Impression—Improvement (CGI-I; Guy & Bonato, 1970): Die CGI liefert eine Einschätzung der globalen Besserung gegenüber der Baseline von 1 (sehr viel besser) bis 7 (sehr viel schlechter). Einschätzungen von Kind, Eltern und klinischer Fachperson auf der CGI-I wurden nach der Behandlung erhoben, die klinischen Einschätzungen zusätzlich zur Katamnese. Werte von 1 und 2 (viel besser) dienten, wie in früheren Studien, zur Identifizierung der Personen, die auf die Behandlung ansprachen (z. B. Peris et al., 2017; Piacentini et al., 2011).

Familiäre Faktoren

Family Accommodation Scale – Elternversion (FAS-PR; Flessner et al., 2009): Dieser Elternbericht mit 13 Items erfasst, in welchem Ausmaß Familienmitglieder sich im vergangenen Monat an Zwangssymptome angepasst haben, auf einer 5-stufigen Skala von nie bis täglich. Das Instrument erfasst auch das damit verbundene Ausmaß an Beeinträchtigung bzw. Belastung bei Eltern und Kind. Die FAS hat gute psychometrische Eigenschaften gezeigt, einschließlich interner Konsistenz (Calvocoressi et al., 1995, 1999). Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war ausgezeichnet (α = 0.92).

Parental Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008): Die PABS ist ein Elternbericht mit 24 Items, der familiäre Akkommodation, Schuldzuweisung und Empowerment erfasst. Die drei Subskalen werden getrennt ausgewertet, wobei höhere Werte ein stärkeres Ausmaß der jeweiligen familiären Variable anzeigen. Die PABS hat gute psychometrische Eigenschaften gezeigt, darunter solide konkurrente und prädiktive Validität (Peris et al., 2008). In der vorliegenden Studie wurden die beiden Subskalen Akkommodation und Schuldzuweisung verwendet. Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war für Akkommodation befriedigend (α = 0.71) und für Schuldzuweisung gut (α = 0.83).

Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985): Die FFS mit 75 Items erfassen das familiäre Funktionsniveau in 15 Dimensionen (z. B. Kohäsion, Konflikt, Expressivität) auf einer 4-stufigen Skala von trifft für meine Familie überhaupt nicht zu bis trifft für meine Familie voll zu. Das Instrument wurde auf Grundlage von vier bekannten Instrumenten entwickelt, darunter die Family Environment Scale (Moos & Moos, 1994). Jeder Bereich wird getrennt ausgewertet, wobei höhere Werte ein stärkeres Ausmaß der jeweiligen familiären Variable anzeigen. Die FFS haben solide psychometrische Eigenschaften (Bloom, 1985). In dieser Studie wurden die beiden Bereiche Kohäsion und Konflikt verwendet. Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war für die vom Kind eingeschätzte Kohäsion (α = 0.89) und den vom Kind eingeschätzten Konflikt (α = 0.82) gut. Für die von den Eltern eingeschätzte Kohäsion (α = 0.50) und den von den Eltern eingeschätzten Konflikt (α = 0.35) war die interne Konsistenz jedoch gering, weshalb diese beiden Elternskalen nicht berichtet werden.

McMaster Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983): Das FAD mit 53 Items ist ein Selbstbericht zum familiären Funktionsniveau in sechs Bereichen: Problemlösen, Kommunikation, Rollen, affektive Ansprechbarkeit, affektive Beteiligung und Verhaltenskontrolle. Die Items werden auf einer 4-stufigen Skala beantwortet, wobei höhere Werte ein schlechteres familiäres Funktionsniveau anzeigen. Die vorliegende Studie verwendete die Skala zum allgemeinen Funktionsniveau (GF) mit 12 Items, die das allgemeine Funktionieren der Familie zusammenfasst; ein Mittelwert unter 2 zeigt ein gesundes familiäres Funktionieren an. Die FAD-Skalen haben eine solide Reliabilität und unterscheiden nachweislich signifikant zwischen Familien, die klinisch als „gesund“ bzw. „nicht gesund“ eingestuft wurden (Epstein et al., 1983; Miller et al., 1985). Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war ausgezeichnet (α = 0.93 Kindversion; α = 0.92 Elternversion).

Angst- und Depressionssymptome

Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1992): Dieser Kinderselbstbericht mit 27 Items erfasst Depressionssymptome der letzten zwei Wochen auf einer 3-stufigen Skala; t-Werte von 65 oder höher gelten als klinisch bedeutsam. Das Instrument hat gute psychometrische Eigenschaften gezeigt, darunter interne Konsistenz, Retest-Reliabilität und diskriminante Validität (Carlson & Cantwell, 1979). Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war ausgezeichnet (α = 0.90).

Depression Anxiety Stress Scale-21 (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995): Dieser Selbstbericht mit 21 Items erfasst Schweregrad und Häufigkeit von Depressions-, Angst- und Stresssymptomen bei Erwachsenen in der vergangenen Woche auf einer 4-stufigen Skala. Die Gesamtwerte der Depressions-, Angst- und Stressskalen liegen in Bereichen von normal bis extrem schwer. Das Instrument hat eine gute Reliabilität und Validität (Antony et al., 1998). Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war befriedigend bis gut (α = 0.71 Stress; α = 0.81 Angst; α = 0.82 Depression). Die Eltern füllten das Instrument nur vor der Behandlung aus.

Verlaufsmessungen

Zwangssymptome

Die Zwangssymptome wurden während der gesamten Behandlung Sitzung für Sitzung mit einer modifizierten Version des Children’s Obsessional Compulsive Inventory Revised (ChOCI-R; Shafran et al., 2003; Uher et al., 2008) erfasst, das den Schweregrad von Zwangsgedanken und Zwangshandlungen bei jungen Menschen misst. Das ChOCI-R hat solide psychometrische Eigenschaften, darunter interne Konsistenz (Uher et al., 2008). Die vorliegende Studie verwendete die Symptomskala mit Werten von 0 bis 4 und einem angepassten Zeitrahmen der vergangenen Woche. Aus Gründen der Konsistenz wurden im Behandlungsverlauf ein Zwangsgedanke und eine zugehörige Zwangshandlung verfolgt: Der junge Mensch und ein Elternteil (bei Bedarf mit Unterstützung der untersuchenden Fachperson) wählten einen der wichtigsten Zwangsgedanken und eine der wichtigsten Zwangshandlungen zur Einschätzung aus. Die Gesamtschweregradwerte ergaben sich aus der Summe der 6 Items für Zwangsgedanken und der 6 Items für Zwangshandlungen, mit einem Höchstwert von 48. Gesamtwerte von ≥12 (Kindversion) und ≥16–17 (Elternversion) entsprechen einem klinischen Ausmaß der Zwangsstörung. Die interne Konsistenz in der vorliegenden Stichprobe war befriedigend bis gut (α = 0.77 Kindversion; α = 0.89 Elternversion), im Einklang mit den Ergebnissen zur internen Konsistenz der Symptomskala des ursprünglichen ChOCI-R (Kind- und Elternversion) (z. B. Uher et al., 2008).

Familiäre Faktoren

Das familiäre Verlaufsmaß erfasste mehrere familiäre Variablen der vergangenen Woche, darunter FA (Elternbericht), elterliche DT (Elternbericht), Schuldzuweisung gegenüber dem jungen Menschen (Eltern-/Kindbericht), Konflikt (Eltern-/Kindbericht) und Kohäsion (Eltern-/Kindbericht). Die Parents’ Attitudes and Behaviors Scale (PABS; Peris et al., 2008) erfasste FA (Elternbericht) und Schuldzuweisung (Elternbericht). Subskalen der Family Functioning Scales (FFS; Bloom, 1985) wurden für den von Kind und Eltern eingeschätzten Konflikt und die Kohäsion verwendet. Der Erhebungszeitraum der PABS und der FFS wurde auf die vergangene Woche angepasst. Zur Erfassung der Schuldzuweisung (Kindbericht) wurde ein Einzelitem entwickelt, „Meine Familie hat mir die Schuld an meiner Zwangsstörung gegeben“, das auf einer 4-stufigen Skala von trifft voll zu bis trifft überhaupt nicht zu beantwortet wurde. Zur Erfassung der elterlichen Toleranz gegenüber der Belastung des Kindes (Elternbericht) wurde ein Einzelitem entwickelt: „Es fiel mir schwer, die Belastung meines Kindes auszuhalten.“ Dieses Item wurde auf einer 6-stufigen Skala von überhaupt nicht schwer auszuhalten bis völlig unerträglich beantwortet. Die interne Konsistenz der modifizierten PABS war in der vorliegenden Stichprobe für FA (α = 0.82) und Schuldzuweisung (α = 0.88 Elternbericht) gut, im Einklang mit den von Peris et al. (2008) berichteten Reliabilitätsbefunden. Die interne Konsistenz der modifizierten FFS war in der vorliegenden Stichprobe für Kohäsion gut (α = 0.89 Kindbericht; α = 0.80 Elternbericht) und für den vom Kind eingeschätzten Konflikt akzeptabel (α = 0.66), für den von den Eltern eingeschätzten Konflikt jedoch gering (α = 0.55). Für den von den Eltern eingeschätzten Konflikt wurden daher keine weiteren Analysen durchgeführt.

Behandlung

Die Behandlung beruhte auf einer FCBT-Intervention für junge Menschen mit Zwangsstörung, die zuvor in zwei RCTs evaluiert worden war; beide berichteten ausgezeichnete Behandlungsergebnisse und den Erhalt der Fortschritte bei der 3-Monats-Katamnese (Peris & Piacentini, 2013; Peris et al., 2017). Eine neuere systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse bestätigte, dass diese Intervention die größte Zahl familiärer Faktoren direkt bearbeitete (McGrath & Abbott, 2019). Die Behandlung umfasste eine kindbezogene (Piacentini et al., 2007) und eine familienbezogene Komponente (Peris & Piacentini, 2016). Die 12 einstündigen kindbezogenen Sitzungen umfassten ERP und kognitive Umstrukturierung. Einstündige familienbezogene Sitzungen fanden unmittelbar im Anschluss an jede zweite Kindsitzung statt. Die Familiensitzungen bearbeiteten spezifische familiäre Faktoren: FA, Konflikt, Schuldzuweisung gegenüber dem jungen Menschen, Problemlösen und Kohäsion. Mindestens ein Elternteil musste an allen familienbezogenen Sitzungen gemeinsam mit dem jungen Menschen teilnehmen; eingeladen waren jedoch alle Mitglieder der Kernfamilie. In den dazwischenliegenden Wochen (ohne Familiensitzung) nahmen die Eltern an den letzten 10 bis 15 Minuten der Kindsitzung für einen Rückblick teil. Die Behandlung wurde von einer von zwei approbierten Fachpersonen der klinischen Psychologie durchgeführt. Zehn Prozent (n = 26) der Behandlungssitzungen wurden mittels computergenerierter Zufallszahlen ausgewählt und auf Behandlungstreue überprüft. Eine unabhängige begutachtende Person (IE) mit Promotion in klinischer Psychologie und Erfahrung in der Behandlung von Angststörungen im Kindes- und Jugendalter sichtete Videoaufzeichnungen der Behandlungssitzungen, um zu beurteilen, ob die Sitzungsinhalte dem Behandlungsprotokoll entsprachen. Die IE erhielt eine Checkliste der wichtigsten inhaltlichen Punkte jeder Einzel- oder Familiensitzung, die aus dem ausführlichen Behandlungsmanual abgeleitet waren (z. B. „ERP mit einem Item weit unten in der Hierarchie beginnen“, „Emotionale Reaktionen auf die Zwangsstörung normalisieren“, „3-Schritte-Modell für schwierige Zwangsepisoden einführen“). Jeder Punkt wurde von der IE als in der Sitzung vorhanden oder nicht vorhanden markiert, um die Einhaltung der manualisierten Intervention sicherzustellen. Zusätzlich gab die IE an, a) ob die Sitzung in einen KVT-Rahmen für Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter passte und b) ob die Sitzung Inhalte außerhalb der KVT enthielt, als zusätzliche Absicherung der Behandlungstreue. Es ergab sich eine Behandlungstreue von 100%.

Ablauf

Zugewiesene Familien wurden zu einem Termin an einem von zwei Standorten eingeladen (einer universitären psychologischen Ambulanz oder einer gemeindenahen kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz), um die Einverständniserklärung abzugeben und die Baseline-Erhebungen durchzuführen. Nach der schriftlichen Einverständniserklärung wurden der junge Mensch und der Elternteil bzw. die Eltern getrennt von Fachpersonen der klinischen Psychologie mit dem ADIS-IV in Kind- und Elternversion sowie mit der CY-BOCS (junger Mensch) interviewt, um Vorliegen und Schweregrad klinischer Störungen einschließlich der Zwangsstörung festzustellen. Die Teilnehmenden füllten außerdem eine Batterie von Selbstberichtsinstrumenten zu Zwangssymptomen (und anderen klinischen Symptomen) und familiären Variablen aus. Teilnahmeberechtigte Personen wurden vor Behandlungsbeginn drei Wochen lang erfasst, indem sie wöchentlich Selbstbericht-Verlaufsmaße zu Zwangssymptomen und familiären Faktoren der vergangenen Woche ausfüllten. Die dritte Baseline-Erhebung füllten die Teilnehmenden unmittelbar vor der ersten Sitzung der Intervention aus. Die weiteren Verlaufsmaße wurden vor Beginn jeder weiteren Sitzung der 12 Sitzungen umfassenden Intervention sowie nach Behandlungsende und bei der 1-Monats-Katamnese ausgefüllt. Die Interviews und Selbstberichtsinstrumente vor der Behandlung wurden nach der Behandlung erneut vorgegeben. Die Verlaufsmaße und ein Teil der Prä-Post-Instrumente wurden den Familien zur 1-Monats-Katamnese zugeschickt, um sie zu Hause auszufüllen und per Post zurückzusenden. Die klinischen Fachpersonen füllten die NIMH-GOCS (Insel et al., 1983), ein etabliertes klinisches Fremdbeurteilungsmaß für den Schweregrad der Zwangssymptome, in regelmäßigen Abständen während der Behandlung aus: vor der Behandlung, nach den Sitzungen 4, 8 und 12 (Behandlungsende) sowie zur Katamnese. Nach der Behandlung und zur Katamnese wurden das ADIS-IV- und das CY-BOCS-Interview des jungen Menschen von einer approbierten, nicht an der Behandlung beteiligten Fachperson der Psychologie bzw. klinischen Psychologie erneut durchgeführt, persönlich (post) oder telefonisch (Katamnese). Die Datenerhebung erfolgte zwischen Mai 2015 und Juli 2018. Die Behandlungssitzungen fanden wöchentlich über 12 Wochen statt, mussten gelegentlich jedoch verschoben werden. Die Datenerhebung war von der COVID-19-Pandemie nicht betroffen.

Datenanalyse

Zur Prüfung der Behandlungseffekte von prä zu post und von post zur Katamnese wurden in SPSS (Version 26) Varianzanalysen mit Messwiederholung durchgeführt. Fünfzehn Verlaufsdatenpunkte, ohne die Katamnese (d. h. Zeitpunkt 16), wurden für die Datenanalyse zu vier Datenpunkten zusammengefasst, die unterschiedlichen Behandlungsphasen entsprechen, um die Teststärke zu maximieren – im Einklang mit der Mehrzahl der Studien, die bei entsprechenden Analysen die Zahl der Datenpunkte reduzieren (z. B. Gregory et al., 2015). Die drei Baseline-Datenpunkte vor der Behandlung wurden zusammengefasst, und die 12 Behandlungsdatenpunkte wurden gleichmäßig in Drittel aufgeteilt, entsprechend der Struktur des Behandlungsprogramms, das sich klar in drei Behandlungsphasen gliederte (d. h. Früh-, Mittel- und Spätphase). Die Behandlungsphasen waren somit: Phase 1: Baseline (Zeitpunkt 1–Zeitpunkt 3), Phase 2: Frühphase (T4–T7), Phase 3: Mittelphase (T8–T11) und Phase 4: Spätphase (T12–T15). Für jede erhobene Variable wurden Mittelwerte für jede der vier Behandlungsphasen berechnet. Varianzanalysen mit Messwiederholung dienten dazu, univariate Veränderungsverläufe für den Schweregrad der Zwangssymptome und für jeden familiären Faktor über die vier Behandlungsphasen zu identifizieren. Für jede der vier Behandlungsphasen wurden Pearson-Korrelationen r berechnet, die die bivariaten Zusammenhänge zwischen jeder familiären Variable und dem Schweregrad der Zwangssymptome erfassten. Zudem wurden Pearson-Korrelationen r verwendet, um den Zusammenhang zwischen jedem familiären Faktor in einer bestimmten Behandlungsphase und dem Schweregrad der Zwangssymptome in der nachfolgenden Phase zu untersuchen. Cross-lagged-Panel-Analysen dienten dazu, wechselseitige Zusammenhänge zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung des Schweregrads der Zwangssymptome im Behandlungsverlauf zu untersuchen, unter Kontrolle der Stabilität jeder Variable über die Zeit. Das Modell prüft, ob eine Variable die Veränderung einer anderen Variable vorhersagt und umgekehrt. So geben etwa Cross-lagged-Regressionskoeffizienten an, wie viel Varianz in Variable a zu Zeitpunkt 1 die Veränderung in Variable b zwischen Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 2 vorhersagt. Berechnet wird auch die Umkehrung, also wie viel Varianz in Variable b zu Zeitpunkt 1 die Veränderung in Variable a zwischen Zeitpunkt 1 und Zeitpunkt 2 vorhersagt. Insbesondere prüften die Analysen, ob ein familiärer Faktor in einer bestimmten Behandlungsphase mit entsprechenden Veränderungen des Schweregrads der Zwangssymptome in der nachfolgenden Behandlungsphase zusammenhing. Umgekehrt prüfte das Modell auch, ob der Schweregrad der Zwangssymptome Veränderungen eines familiären Faktors in der nachfolgenden Behandlungsphase vorhersagte. Es wurde eine Cross-lagged-Analyse mit vier Messwellen auf Grundlage der vier Behandlungsphasen durchgeführt: Zeitverzögerung eins: Baseline, Zeitverzögerung zwei: Frühphase, Zeitverzögerung drei: Mittelphase und Zeitverzögerung vier: Spätphase. Die Cross-lagged-Panel-Analysen wurden in MPlus Version 7 durchgeführt (Muthén & Muthén, 1998–2012). In der vorliegenden Studie wurde die Maximum-Likelihood-Schätzung (ML) verwendet, die für Strukturgleichungsmodelle am häufigsten eingesetzte Anpassungsfunktion. Die ML-Schätzung liefert Parameterschätzungen zusammen mit Standardfehlern und einer mittelwertkorrigierten Chi-Quadrat-Teststatistik, die gegenüber Abweichungen von der Normalverteilung robust sind. Die Modellanpassung wurde mit dem Comparative Fit Index (CFI; Bentler, 1990) beurteilt. Der CFI gilt als einer der am wenigsten von der Stichprobengröße beeinflussten Fit-Indizes (Schermelleh-Engel et al., 2003) und ist ein besserer Indikator der Modellanpassung als der RMSEA, wenn die Stichproben klein und die Analysen eher explorativ als konfirmatorisch sind (Rigdon, 1996). Der CFI vermeidet tendenziell die bei kleinen Stichproben häufige Unterschätzung der Anpassung (Schermelleh-Engel et al., 2003). Die Chi-Quadrat-Statistik reagiert sehr empfindlich auf die Stichprobengröße und wird nicht mehr als Grundlage für die Annahme oder Ablehnung der Nullhypothese bzw. der Modellanpassung empfohlen (Schermelleh-Engel et al., 2003; Vandenberg, 2006). CFI-Werte von 0.90 oder höher zeigten eine zufriedenstellende Modellanpassung an (Rigdon, 1996).

Fehlende Daten

Die fehlenden Daten der wöchentlichen Verlaufsmaße lagen über die 16 Datenpunkte insgesamt unter 1,7 %. Die wenigen fehlenden Items wurden durch den Mittelwert des jeweils vorangehenden und nachfolgenden Datenpunkts ersetzt. Fehlende Daten bei den vor, nach der Behandlung und zur Katamnese vorgegebenen Instrumenten waren minimal. Nach der Behandlung fehlte bei einem Elternteil die CY-BOCS-PR und bei einem Kind das FAD (0,8 %). Zur Katamnese füllte eine teilnehmende Person die vorgesehenen Instrumente nicht aus, und ein Elternteil füllte die COIS-P nicht aus (7,3 %). Hatten Teilnehmende 80% oder mehr der Fragebogenitems beantwortet, wurden fehlende Items durch Mittelwerte ersetzt.

Ergebnisse

Ergebnisse vor und nach der Behandlung sowie zur Katamnese

Die Ergebnisse der Varianzanalysen mit Messwiederholung für die Symptom- und Familienmaße sind in Tabelle 1 aufgeführt, einschließlich der Vergleiche prä–post und post–Katamnese. Tabelle 1 enthält Mittelwerte und Standardabweichungen vor der Behandlung, nach der Behandlung und zur Katamnese, F-Test-Werte und Signifikanzniveaus sowie Effektstärken nach Cohen (d). Alle Symptommaße (d. h. CY-BOCS, CY-BOCS-PR, ADIS-IV CSR, NIMH-GOCS, COIS-C/P, CDI) zeigten signifikante Rückgänge der Werte von prä zu post. Alle Maße für den Schweregrad der Zwangssymptome (d. h. CY-BOCS, CY-BOCS-PR, ADIS-IV CSR, NIMH-GOCS) wiesen sehr große Effektstärken nach Cohen (d) auf, von d = 1.30 bis d = 1.82. Mittlere bis große Effektstärken ergaben sich für die Maße der zwangsbedingten Beeinträchtigung (d = 0.55 COIS-C, d = 0.77 COIS-P). Familienmaße mit signifikanten Prä-Post-Ergebnissen waren: FAS, PABS-Akkommodation, PABS-Schuldzuweisung und FFS-Konflikt (Kindbericht). Für diese familiären Faktoren ergaben sich mittlere bis große Effektstärken, von d = 0.65 (FFS-Konflikt-C) bis d = 1.18 (PABS-Akkommodation). Familienmaße ohne signifikante Veränderung nach der Behandlung waren: FAD-GF-C/P und FFS-Kohäsion-C. Das allgemeine familiäre Funktionsniveau (FAD-GF) zeigte geringe Verbesserungen von prä zu post (d = 0.34 Kindbericht, d = 0.11 Elternbericht), während sich die FFS-Kohäsion-C von prä zu post nicht verbesserte (d = 0.00). Alle Behandlungsfortschritte blieben bei der 1-Monats-Katamnese erhalten. Zusätzliche signifikante Fortschritte zeigten sich zur Katamnese auf der NIMH-GOCS (d = 0.40) und der COIS-C (d = 0.54).

Ansprechen auf die Behandlung und Remission

Achtzig Prozent der Teilnehmenden (12/15) sprachen nach der CGI-I am Behandlungsende auf die Behandlung an. Als ansprechend galten Teilnehmende, wenn mindestens zwei der drei einschätzenden Instanzen (d. h. Elternteil, Kind, klinische Fachperson) auf der CGI-I einen Wert von 1 (sehr viel besser) oder 2 (viel besser) vergaben. Die getrennt betrachteten klinischen CGI-I-Werte ergaben dasselbe Resultat und stuften 80% der Teilnehmenden (12/15) als ansprechend ein. Zur Katamnese sprachen nach der klinischen CGI-I 86% der Teilnehmenden (12/14) auf die Behandlung an. Am Behandlungsende erreichten 67% der Teilnehmenden (10/15) eine Remission und erfüllten im ADIS-IV-C/P nicht mehr die Diagnosekriterien einer Zwangsstörung (CSR < 4). Ebenso erzielten 67% der Teilnehmenden (10/15) auf der NIMH-GOCS einen Wert unterhalb des klinischen Bereichs (<7) für Zwangsstörung. Zur Katamnese befanden sich nach dem ADIS-IV-C 71% der Teilnehmenden (10/14) in Remission. Ebenso lagen 71% der Teilnehmenden (10/14) auf der NIMH-GOCS unterhalb des klinischen Bereichs für Zwangsstörung.

Univariate Veränderungsverläufe während der Behandlung

Mittelwerte und Standardabweichungen des Schweregrads der Zwangssymptome (Kind-, Eltern- und klinische Einschätzung) über die vier Behandlungsphasen (d. h. Baseline, Frühphase, Mittelphase, Spätphase) sind in Abb. 1a, b dargestellt. Abbildung 1c–g zeigt die familiären Variablen mit signifikanten Veränderungsverläufen im Behandlungsverlauf, nämlich FA (Elternbericht), DT (Elternbericht), Schuldzuweisung (Kind- und Elternbericht) und Konflikt (Kindbericht). Die Varianzanalysen mit Messwiederholung zeigten nach Angaben mehrerer Informationsquellen signifikante lineare Rückgänge der Mittelwerte für den Schweregrad der Zwangssymptome im Behandlungsverlauf: Kind (F (1,14) = 17.91, p < 0.001), Eltern (F (1,14) = 72.68, p < 0.001) und klinische Fachperson (F (1,14) = 57.93, p < 0.001). Ebenso zeigten FA (F (1,14) = 52.77, p < 0.001) und DT (d. h. wie schwer es den Eltern fiel, die Belastung ihres Kindes auszuhalten); F (1,14) = 22.43, p < 0.001) beide einen signifikanten linearen Rückgang der Mittelwerte im Behandlungsverlauf. Signifikante lineare Veränderungsmuster zeigten sich auch für die vom Kind eingeschätzte Schuldzuweisung (F (1,14) = 7.66, p = 0.02) und die von den Eltern eingeschätzte Schuldzuweisung (F (1,14) = 12.02, p = 0.004). Die Daten zum vom Kind eingeschätzten Konflikt passten im Behandlungsverlauf sowohl zu einem signifikanten linearen (F (1,14) = 6.84, p = 0.02) als auch zu einem signifikanten quadratischen (F (1,14) = 4.72, p = 0.048) Veränderungsmuster. Die Konfliktwerte gingen zwischen Baseline und Mittelphase linear zurück und blieben dann zwischen Mittel- und Spätphase stabil, was ebenfalls mit einer quadratischen Komponente vereinbar ist. Die von Kind und Eltern eingeschätzte Kohäsion zeigte im Behandlungsverlauf keine signifikanten Veränderungsverläufe (p > 0.05).

Tabelle 2 zeigt die Effektstärken nach Cohen (d), die das Ausmaß der Veränderung zwischen den vier Behandlungsphasen für den Schweregrad der Zwangssymptome und für die familiären Faktoren mit signifikanten Veränderungsverläufen (d. h. FA, DT, Schuldzuweisung und Konflikt) wiedergeben. Der klinisch eingeschätzte Schweregrad der Zwangssymptome zeigte zwischen den Behandlungsphasen mittlere bis große Effektstärken, mit dem stärksten Rückgang zwischen Früh- und Mittelphase. Der von Kind und Eltern eingeschätzte Schweregrad der Zwangsstörung zeigte ähnliche Veränderungsmuster: Die stärksten Rückgänge traten zwischen den ersten drei Behandlungsphasen auf (d. h. zwischen Baseline und Mittelphase), wo sich überwiegend mittlere Effektstärken ergaben, und die geringste Veränderung zwischen Mittel- und Spätphase, wo kleine Effektstärken berechnet wurden. Ebenso zeigten die familiären Faktoren FA und DT eine stärkere Veränderung zwischen den ersten drei Behandlungsphasen (mit kleinen bis mittleren Effektstärken) als zwischen Mittel- und Spätphase (mit kleinen Effektstärken). Auch die Effektstärken für den vom Kind eingeschätzten Konflikt zeigten, dass der Großteil der Veränderung zwischen den ersten drei Behandlungsphasen stattfand (insbesondere zwischen Baseline und Frühphase). Der Rückgang des Konflikts flachte dann zwischen Mittel- und Spätphase ab, wo nahezu keine Veränderung mehr auftrat. Die von Kind und Eltern eingeschätzte Schuldzuweisung zeigte zwischen allen vier Behandlungsphasen kleine Effektstärken.

Explorative Analysen bivariater Zusammenhänge

Die bivariaten Korrelationen finden sich in Tabelle 3a,b. Insgesamt korrelierten die familiären Faktoren in jeder der vier Behandlungsphasen schwach bis stark positiv mit dem Schweregrad der Zwangsstörung (Tabelle 3a) sowie mit dem Schweregrad der Zwangsstörung in der nachfolgenden Behandlungsphase (Tabelle 3b). Insgesamt waren FA und DT die familiären Faktoren mit den stärksten Korrelationen mit dem Schweregrad der Zwangssymptome, gefolgt von der vom Kind eingeschätzten Schuldzuweisung.

Vorläufige Analysen mit Cross-lagged-Panel-Modellen dienten dazu, wechselseitige Zusammenhänge zwischen familiären Faktoren und dem Schweregrad der Zwangsstörung im Behandlungsverlauf zu untersuchen. Die im Folgenden beschriebenen bivariaten Zusammenhänge umfassen jene, bei denen die Mehrheit der Modelle eine gute Anpassung an die Daten zeigte, nämlich FA, DT und die vom Kind eingeschätzte Schuldzuweisung. Diese familiären Faktoren wiesen zudem tendenziell stärkere Korrelationen mit dem Schweregrad der Zwangsstörung auf (Tabelle 3a, b). Die Modellergebnisse (unstandardisiert und standardisiert) für die identifizierten signifikanten Prädiktoren der Veränderung sind in Tabelle 4 dargestellt.

FA × Schweregrad der Zwangsstörung

Die Modelle FA und vom Kind eingeschätzter Schweregrad der Zwangsstörung (RMSEA = 0.19, CFI = 0.95) sowie FA und klinisch eingeschätzter Schweregrad der Zwangsstörung (RMSEA = 0.22, CFI = 0.95) passten beide gut zu den jeweiligen Daten; für die vorliegende Stichprobe wurden jedoch keine signifikanten Prädiktoren der Veränderung identifiziert. Das Modell für FA und den von den Eltern eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung zeigte keine angemessene Anpassung an die vorliegenden Daten (RMSEA = 0.50, CFI = 0.77).

DT × Schweregrad der Zwangsstörung

Die Modelle für DT und den Schweregrad der Zwangssymptome passten bei allen drei Informationsquellen gut zu den Daten. Das Modell für DT und den von den Eltern eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung (RMSEA = 0.24, CFI = 0.94) identifizierte den Schweregrad der Zwangsstörung in Baseline, Frühphase und Mittelphase als signifikanten Prädiktor der DT in den jeweils nachfolgenden Behandlungsphasen (d. h. Früh-, Mittel- bzw. Spätphase). Zudem identifizierte dasselbe Modell die DT in der Frühphase als signifikanten Prädiktor der Veränderung des Schweregrads der Zwangsstörung in der nachfolgenden Behandlungsphase, der Mittelphase. Das Modell für DT und den klinisch eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung (RMSEA = 0.23, CFI = 0.93) wies ebenfalls den Schweregrad der Zwangsstörung in der Baseline als signifikanten Prädiktor der Veränderung der DT in der Frühphase aus. Das Modell für DT und den vom Kind eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung (RMSEA = 0.24, CFI = 0.92) identifizierte die DT in der Baseline als signifikanten Prädiktor der Veränderung des Schweregrads der Zwangsstörung in der Frühphase.

Vom Kind eingeschätzte Schuldzuweisung × Schweregrad der Zwangsstörung

Das Modell für Schuldzuweisung und den von den Eltern eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung passte gut zu den Daten (RMSEA = 0.12, CFI = 0.98). Das Modell wies den Schweregrad der Zwangsstörung in der Baseline als signifikanten Prädiktor der Veränderung der Schuldzuweisung in der nachfolgenden Behandlungsphase, der Frühphase, aus. Die Modelle mit dem vom Kind eingeschätzten (RMSEA = 0.30, CFI = 0.89) und dem klinisch eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung (RMSEA = 0.32, CFI = 0.89) näherten sich beide einer guten Anpassung an die Daten. Das Modell mit dem klinisch eingeschätzten Schweregrad identifizierte ebenfalls den Schweregrad der Zwangsstörung in der Baseline als signifikanten Prädiktor der Veränderung der Schuldzuweisung in der Frühphase. Das Modell mit dem vom Kind eingeschätzten Schweregrad identifizierte den Schweregrad der Zwangsstörung in der Mittelphase als signifikanten Prädiktor der Schuldzuweisung in der Spätphase.

Diskussion

Die vorliegende Studie nutzte die Methodik des zeitlichen Monitorings, um die Veränderung familiärer Faktoren und des Schweregrads der Zwangssymptome über Baseline, Früh-, Mittel- und Spätphase einer FCBT-Intervention für junge Menschen mit Zwangsstörung zu untersuchen. Die vorläufige Studie zielte erstmals darauf ab, univariate Veränderungsmuster im Behandlungsverlauf für eine Reihe familiärer Faktoren und für Zwangssymptome anhand mehrerer Informationsquellen besser zu verstehen. Ebenfalls erstmals untersuchte die Studie bivariate Zusammenhänge zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung des Schweregrads der Zwangssymptome über die Behandlungsphasen anhand einer Reihe familiärer Faktoren, mit dem Ziel zu verstehen, ob sich Zwangssymptome in Abhängigkeit von familiären Faktoren oder unabhängig davon verändern.

Die Ansprechrate betrug in der vorliegenden Studie 80% nach der Behandlung und 86% zur Katamnese. Die Remissionsrate lag bei 67% nach der Behandlung und bei 71% zur Katamnese. Es handelt sich um die erste unabhängige Replikation der von Peris und Piacentini (2013) und Peris et al. (2017) eingesetzten FCBT-Intervention, und die vorliegende Studie zeigt vergleichbare Ergebnisse. Die Zwangssymptome gingen nach Kind-, Eltern- und klinischer Einschätzung auf allen Maßen der Zwangsstörung von prä zu post signifikant zurück und zeigten insbesondere sehr große Effektstärken für die Veränderung des Schweregrads der Zwangsstörung. Familiäre Faktoren, darunter FA, Schuldzuweisung und der vom Kind eingeschätzte Konflikt, veränderten sich von prä zu post signifikant, mit Ausnahme der Kohäsion und des allgemeinen familiären Funktionsniveaus.

Der Schweregrad der Zwangssymptome und die familiären Faktoren FA, DT und Konflikt zeigten nach Angaben mehrerer Informationsquellen allesamt signifikante lineare Veränderungsmuster über die Behandlungsphasen. Die Effektstärken für diese Variablen (Eltern- und Kindbericht) zeigten, dass der Großteil der Veränderung in den ersten zwei Dritteln der Behandlung stattfand (d. h. zwischen Baseline und Mittelphase), die die ersten 8 Behandlungssitzungen umfassen. Zudem trat der größte Teil der Veränderung dieser Variablen in der Regel im ersten Drittel der Behandlung auf (d. h. zwischen Baseline und Frühphase), das die ersten vier Behandlungssitzungen umfasst. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit Befunden, die die Bedeutung eines frühen Ansprechens für positive Behandlungsergebnisse hervorheben (z. B. Beard & Delgadillo, 2019). Frühes Ansprechen wird üblicherweise als Symptomveränderung in den ersten vier Sitzungen bzw. im ersten Monat definiert, wobei sich manche Studien auf Veränderungen in den ersten acht Sitzungen beziehen (Beard & Delgadillo, 2019). Die vorliegenden Ergebnisse erweitern zudem frühere Befunde, die sich meist auf Angst- und Depressionssymptome bei Erwachsenen konzentrieren, indem sie die Bedeutung des frühen Ansprechens bei jungen Menschen sowohl für Zwangssymptome als auch für familiäre Faktoren hervorheben. Darüber hinaus zeigen diese Befunde, wie wichtig es für künftige Forschung ist, Merkmale zu identifizieren, die Teilnehmende mit frühen Behandlungsfortschritten von jenen unterscheiden, die in der frühen Behandlungsphase keine nennenswerten Fortschritte zeigen. Auch der familiäre Faktor Schuldzuweisung zeigte ein signifikantes lineares Veränderungsmuster im Behandlungsverlauf, wenn auch mit geringen Rückgängen zwischen den vier Behandlungsphasen und nach Elternbericht mit etwas weniger Veränderung im ersten Drittel der Behandlung. Eine mögliche Erklärung für diese anfängliche Verzögerung beim Rückgang der von den Eltern berichteten Schuldzuweisung ist, dass die Veränderung der Zwangssymptome der Veränderung der Schuldzuweisung vorausgeht und sie vorhersagt, was durch vorläufige Befunde der explorativen Cross-lagged-Panel-Analysen gestützt wird. Sobald das Kind an der Behandlung teilnimmt und erste Besserungen der Zwangssymptome zeigt, geben die Eltern ihm möglicherweise weniger die Schuld an diesen Symptomen. Alternativ umfassen die ersten Sitzungen Psychoedukation für die Familie, unter anderem zu Faktoren, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung beitragen können (z. B. der Zwangskreislauf, belastende Ereignisse, die erbliche Komponente von Angst). Das im ersten Drittel der Behandlung gewonnene bessere Verständnis der Eltern für die Vielzahl von Faktoren, die Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung beeinflussen können, könnte in der Folge dazu führen, dass das Kind weniger im Mittelpunkt der Schuldzuweisung für seine Zwangssymptome steht. Die Befunde zu FA, DT, Konflikt und Schuldzuweisung erweitern frühere Befunde, indem sie Veränderungsverläufe für eine Reihe familiärer Faktoren identifizieren und die spezifischen Zeiträume der Behandlung hervorheben, in denen der Großteil der Veränderung dieser Variablen stattfand. Kohäsion war der einzige familiäre Faktor, der im Behandlungsverlauf keine signifikanten Veränderungsmuster zeigte; allerdings ist zu beachten, dass in der vorliegenden Stichprobe bereits vor der Behandlung ein hohes Maß an Kohäsion bestand.

Explorative Cross-lagged-Panel-Analysen zeigten signifikante bivariate Zusammenhänge zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung der Zwangssymptome während der Behandlung sowie ähnliche Muster über mehrere Informationsquellen hinweg für die jeweiligen Variablen. Modelle zu den Zusammenhängen zwischen DT und dem Schweregrad der Zwangssymptome identifizierten mehrere Prädiktoren der Veränderung. Ein geringerer Schweregrad der Zwangsstörung in Baseline, Frühphase und Mittelphase sagte jeweils signifikant einen Rückgang der Schwierigkeiten der Eltern vorher, die Belastung ihres Kindes in der nachfolgenden Behandlungsphase (d. h. Früh-, Mittel- und Spätphase) auszuhalten. Im Einklang mit unserer Erwartung, dass ein Anstieg der DT einen Rückgang der Zwangssymptome vorhersagen würde, und zugleich zur Stützung bidirektionaler Konzeptualisierungen identifizierte das Modell mit dem vom Kind eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung auch die DT in der Baseline als signifikanten Prädiktor der nachfolgenden Veränderung des Schweregrads der Zwangsstörung. Eine größere Toleranz gegenüber der Belastung des Kindes in der Baseline sagte einen Rückgang des Schweregrads der Zwangsstörung in der nachfolgenden Behandlungsphase, der Frühphase, vorher. Das Modell mit dem von den Eltern eingeschätzten Schweregrad identifizierte zudem die DT in der Frühphase als signifikanten Prädiktor der Veränderung des Schweregrads der Zwangsstörung in der nachfolgenden Behandlungsphase, der Mittelphase: Größere Schwierigkeiten der Eltern, die Belastung ihres Kindes in der Frühphase auszuhalten, sagten einen Rückgang des Schweregrads der Zwangsstörung in der nachfolgenden Behandlungsphase vorher. Dieses Muster fällt mit der Einführung der ERP in der Frühphase zusammen und könnte die größeren Schwierigkeiten der Eltern erklären, die Belastung ihres Kindes auszuhalten – vermutlich verbunden mit der zu erwartenden Zunahme der Belastung, wenn der junge Mensch erstmals ERP-Aufgaben in der Sitzung und zu Hause angeht (mit Exposition gegenüber gefürchteten Reizen). Es könnte also sein, dass die Teilnahme junger Menschen an diesen frühen ERP-Aufgaben (statt der Vermeidung dieser Aufgaben und der damit verbundenen Belastung) mit größeren elterlichen Schwierigkeiten einhergeht, die zunehmende Belastung des Kindes auszuhalten, dass das Engagement in der ERP aber dennoch einen geringeren Schweregrad der Zwangsstörung in der nächsten Behandlungsphase vorhersagt. Die genannten DT-Befunde, nach denen die DT der Eltern in der Baseline und in der Frühphase den Schweregrad der Zwangsstörung in den nachfolgenden Behandlungsphasen (d. h. Frühphase und Mittelphase) vorhersagte, deuten auf einen bivariaten Zusammenhang dieser Variablen hin, im Einklang mit den Befunden von Selles et al (2018), wonach die DT der Väter vor der Behandlung und die Veränderung der DT im Behandlungsverlauf signifikant mit der Besserung der Zwangssymptome des Kindes nach der Behandlung korrelierten. Die vorliegende Studie erweitert diese Befunde zudem, indem sie auf einen möglichen bidirektionalen Zusammenhang zwischen der Veränderung der DT und der Veränderung der Zwangssymptome hinweist. DT ist ein in der Literatur zur Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter neues familiäres Konstrukt und verdient weitere Aufmerksamkeit und Untersuchung.

Entgegen den Befunden von Piacentini et al. (2011) identifizierten die Cross-lagged-Panel-Modelle zu den Zusammenhängen zwischen FA und dem vom Kind bzw. klinisch eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung keine signifikanten Prädiktoren der Veränderung, obwohl sie gut zu den jeweiligen Daten passten. Ungeachtet der kleinen Stichprobe besteht eine Möglichkeit darin, dass FA und Zwangssymptome in gewissem Maße parallel verlaufen, wie die metaanalytischen Befunde von McGrath und Abbott (2019) nahelegen, wonach die Zahl der in der Behandlung bearbeiteten familiären Faktoren die FA-Ergebnisse signifikant moderierte, nicht aber die Ergebnisse bei der Zwangsstörung. Alternativ könnte zwischen FA und Zwangssymptomen eine dynamische und synergistische Beziehung bestehen, in der der Rückgang der einen Variable den Rückgang der anderen begünstigt – in einer bidirektionalen Rückkopplungsschleife der Besserung. Die vorliegenden bivariaten Analysen waren jedoch explorativ und die Stichprobe klein, sodass eine Replikation mit einer größeren Stichprobe angezeigt ist.

Explorative Cross-lagged-Panel-Modelle zu den Zusammenhängen zwischen der vom Kind eingeschätzten Schuldzuweisung und dem Schweregrad der Zwangssymptome identifizierten mehrere Prädiktoren der Veränderung. Entgegen unseren Erwartungen zeigten die Modelle mit dem von Eltern und Kind eingeschätzten Schweregrad der Zwangsstörung beide, dass ein geringerer Schweregrad in der Baseline eine geringere elterliche Schuldzuweisung in der nachfolgenden Behandlungsphase, der Frühphase, signifikant vorhersagte. Ebenso sagte im klinisch eingeschätzten Modell ein Rückgang des Schweregrads der Zwangsstörung in der Mittelphase ein geringeres Maß elterlicher Schuldzuweisung in der nachfolgenden Behandlungsphase, der Spätphase, signifikant vorher. Diese Befunde könnten frühere Ergebnisse, wonach elterliche Schuldzuweisung gegenüber dem jungen Menschen den Schweregrad der Zwangsstörung vorhersagt (z. B. Peris et al., 2012b), erweitern, indem sie auf einen möglichen bidirektionalen Zusammenhang hinweisen. Weniger Schuldzuweisung könnte sich im Verlauf der Veränderung der Zwangssymptome einstellen oder sogar eine Folge dieser Veränderung sein. Der Zusammenhang zwischen Schuldzuweisung und dem Schweregrad der Zwangssymptome sollte weiter untersucht werden.

Limitationen und Ausblick

Trotz bemerkenswerter Stärken – dem Einsatz der Methodik des zeitlichen Monitorings, der erstmaligen Untersuchung univariater Veränderungsmuster über die Behandlungsphasen für eine Reihe familiärer Faktoren, der Nutzung mehrerer Informationsquellen und der erstmaligen Untersuchung bivariater Zusammenhänge zwischen neuen familiären Faktoren und dem Schweregrad der Zwangssymptome über die Behandlungsphasen – sollte diese vorläufige Studie mit einer größeren Stichprobe repliziert werden. Dazu könnte eine multizentrische Zusammenarbeit nötig sein, um eine große Stichprobe junger Menschen mit Zwangsstörung und ihrer Familien zusammenzustellen. Künftige Forschung mit einem großen pädiatrischen Datensatz wäre zudem eine wertvolle Erweiterung der vorliegenden Studie, da sie die Analyse der Veränderung von Sitzung zu Sitzung im Behandlungsverlauf ermöglichen würde. Eine größere Stichprobe würde eine RCT erlauben, die zusätzliche Bedingungen umfassen und familienbasierte KVT mit Standard-KVT und einer Reihe von Kontrollbedingungen vergleichen könnte. Auch wenn diese Studie repliziert werden muss, sind diese frühen Ergebnisse vielversprechend, da sich über die Informationsquellen hinweg ähnliche Muster für die Veränderung der Zwangssymptome und der familiären Faktoren über die Behandlungsphasen zeigten. Zu Faktoren des familiären Umfelds bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter wurde bislang wenig geforscht; folglich bedarf die Messung dieser familiären Konstrukte weiterer Aufmerksamkeit. Einige familiäre Faktoren wie die FA werden besser erfasst als manche der neueren Konstrukte im Feld der Zwangsstörung im Kindes- und Jugendalter, etwa DT, Schuldzuweisung, Konflikt und Kohäsion. Für künftige Forschung empfiehlt es sich daher, die Bemühungen darauf zu richten, diese neueren familiären Konstrukte besser zu verstehen und zu erfassen. Eine weitere Überlegung zur Messung elterlichen Verhaltens (z. B. FA, DT, Schuldzuweisung) betrifft den Umstand, dass Eltern wissen, dass ihr Verhalten im Zusammenhang mit den Symptomen ihres Kindes bewertet wird. Es ist möglich, dass elterliche Faktoren wie soziale Erwünschtheit oder eine verstärkte Aufmerksamkeit für die erhobenen Variablen die Antworten der Eltern beeinflusst haben. Trotz dieser Möglichkeit berichteten die Eltern dennoch unerwünschte Merkmale wie Schuldzuweisung, und für die jeweiligen Variablen zeigten sich über mehrere Informationsquellen hinweg ähnliche Muster. Künftige Behandlungsstudien sollten nach Möglichkeit an der Einbeziehung mehrerer Informationsquellen für die Messinstrumente festhalten, einschließlich Kind-, Eltern- und klinischer Einschätzung. Zudem würde die Einbeziehung von Beobachtungsdaten, etwa aus Eltern-Kind-Interaktionsaufgaben, unser Verständnis familiärer Konstrukte bereichern, da sie Verhaltensinformationen liefern, die sich mit Selbstberichten nur schwer gewinnen lassen. Darüber hinaus könnten klinische Interviews mit den Eltern zu familiären Faktoren wie Schuldzuweisung und Konflikt sowie der Einsatz klinischer Fremdbeurteilungsskalen helfen, etwaige Diskrepanzen zwischen Selbstberichten zur Baseline und klinischen Einschätzungen dieser Konstrukte zu erkennen. Die vorliegende Studie hat in vorläufigen Analysen zu den Zusammenhängen zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung der Zwangssymptome im Behandlungsverlauf bivariate Muster identifiziert, die weitere Untersuchung verdienen. Die Methodik des zeitlichen Monitorings mit regelmäßigen Erhebungszeitpunkten im Behandlungsverlauf ist entscheidend, um diese bivariaten Zusammenhänge besser zu verstehen. Die in künftigen Studien verwendeten Verlaufsmaße müssen kurz sein und die relevanten Konstrukte innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens (z. B. der vergangenen Woche) genau erfassen. Unsere Untersuchung von Veränderungsprozessen während einer leitliniengerechten Behandlung der Zwangsstörung bei jungen Menschen bietet eine Grundlage für künftige Forschung zu den Zusammenhängen zwischen der Veränderung familiärer Faktoren und der Veränderung der Zwangssymptome – mit dem Ziel, das Funktionsniveau junger Menschen mit Zwangsstörung und ihrer Familien zu verbessern.