Contexto

A terapia familiar focada no transtorno alimentar é atualmente, em nível internacional, o tratamento de primeira linha recomendado para a anorexia nervosa na adolescência (Hilbert et al. 2017; NICE 2017). Existem diversas versões de terapia familiar focada no transtorno alimentar, com nomes variados, entre elas a terapia familiar de Maudsley para anorexia nervosa (FT-AN; Eisler et al. 2016), o tratamento baseado na família (FBT; Lock e Le Grange 2012) e o tratamento focado nos pais (PFT; Le Grange et al. 2016). Embora esses tratamentos tenham mais semelhanças do que diferenças, eles variam um pouco quanto ao número de fases descritas, à ênfase no engajamento, ao uso da formulação, ao aumento da ansiedade parental e à inclusão, nos modelos, de sessões individuais com a pessoa jovem (Gorrell et al. 2023). Embora os resultados ao fim do tratamento (Jewell et al. 2016; Lock e Le Grange 2019; Simic et al. 2022) e no seguimento (Eisler et al. 2007; Stewart et al. 2022) sejam animadores, uma minoria significativa de jovens precisa de tratamento adicional ou alternativo.

Até hoje, deu-se relativamente pouca atenção à experiência do tratamento do ponto de vista da pessoa jovem ou à sua percepção de como a mudança ocorre durante o tratamento. Os dados qualitativos coletados sobre a experiência do tratamento sugerem que ele é percebido como útil, acolhedor, salvador de vidas, mas também muito angustiante, tanto para jovens quanto para pais, mães e responsáveis (cf. Medway e Rhodes 2016 para uma revisão narrativa). Apesar desse sofrimento relatado, o tratamento também foi associado a uma maior proximidade nas relações familiares ao longo do percurso. Num estudo qualitativo com 16 adolescentes e 28 de seus pais e mães que tiveram um “bom” desfecho no FBT, Wallis et al. (2017) constataram que, antes do tratamento, as famílias viviam sofrimento, desconexão e conflitos significativos. Ao longo do tratamento, por meio da estrutura do FBT, do apoio terapêutico e do contexto médico, criou-se um processo de “contenção relacional”. Pais e mães podiam confiar na pessoa terapeuta e na equipe de tratamento, o que lhes dava mais segurança e esperança no processo de recuperação. Isso, por sua vez, sustentava a esperança e uma mudança orientada para a recuperação na pessoa jovem (Wallis et al. 2017).

Esses dados sugerem que a contenção precoce da ansiedade, a confiança dentro da dupla parental e nas relações entre pais e filhos, e o surgimento da esperança são ingredientes importantes de um bom desfecho. Isso se ajusta a achados quantitativos que mostram que mais conflito e mais emoção expressa podem estar associados a uma resposta pior ao tratamento (Gorrell et al. 2022) e que pais e mães que relatam menos experiências positivas de cuidado podem se beneficiar mais de uma terapia multifamiliar, e não unifamiliar, em que se pode oferecer mais intensidade e apoio (Baudinet et al. 2023b).

Também é importante considerar os dados de jovens e famílias para quem o tratamento não foi suficiente. Nesse contexto, o FBT foi descrito como excessivamente comportamental e pouco flexível (Medway e Rhodes 2016). Também se sugeriu que a atenção à aliança terapêutica e a adaptação do tratamento à pessoa são valorizadas e consideradas importantes (Williams et al. 2020). Conti et al. (2017, 2021) entrevistaram pessoas que haviam abandonado o FBT ou que continuavam em sofrimento após a alta. Constatou-se que, embora jovens relatassem que o tratamento salvou suas vidas e que o apoio da família foi útil, muitas pessoas vivenciaram uma perda de voz e de identidade durante o tratamento, sobretudo nas fases iniciais, que exigem que os pais assumam a condução. Havia a percepção de que o foco excessivo nos pais e o adiamento da oferta de habilidades à pessoa jovem para lidar com o sofrimento contribuíam para essa perda e agravavam o sofrimento (Conti et al. 2021).

Esses dados apontam a importância de engajar jovens, e não só os pais, desde o início do tratamento, o que não tem sido uma prioridade nas descrições teóricas do FBT. Numa descrição conceitual recente do FBT, comparado à terapia cognitivo-comportamental aprimorada (CBT-E), observou-se que o FBT “não envolve ativamente” adolescentes (Dalle Grave et al. 2019).

A importância do engajamento e da aliança terapêutica foi descrita e avaliada empiricamente na literatura mais ampla sobre transtornos alimentares. Revisões sistemáticas e metanálises indicam que engajamento e aliança terapêutica estão associados a melhores desfechos (Graves et al. 2017; Werz et al. 2022) e que a mudança precoce prediz a resposta ao fim do tratamento (Chang et al. 2021; Gorrell et al. 2022; Hamadi e Holliday 2020; Linardon et al. 2016; Vall e Wade 2015). Uma metanálise constatou que a aliança terapêutica era particularmente importante para pessoas mais jovens, nas quais a aliança tinha relação mais forte com o desfecho do que em pessoas mais velhas (Graves et al. 2017). Nos estudos voltados especificamente para FBT/FT-AN, um estudo constatou que a aliança de pais e mães com a pessoa terapeuta é forte, mas não prediz os desfechos ao fim do tratamento (Forsberg et al. 2014), enquanto outros constataram que a aliança precoce está associada a melhores desfechos (Jewell et al. 2021; Pereira et al. 2006) e a menos abandonos (Pereira et al. 2006). Ainda assim, a maior parte desses dados é correlacional e, dado o provável processo bidirecional entre aliança e desfecho, é difícil estabelecer associações causais (Cuijpers et al. 2019).

Em resposta a esses achados, a FT-AN de Maudsley foi atualizada para enfatizar especificamente o engajamento de todos os membros da família desde o início do tratamento, incluindo a pessoa jovem, e o uso da formulação para garantir que o tratamento seja adaptado a cada caso (Baudinet et al., 2021a, b). Ainda não está claro que impacto isso tem sobre a experiência e os desfechos do tratamento, nem se jovens percebem que isso influencia ou promove uma mudança orientada para a recuperação.

O estudo busca explorar os mecanismos de mudança percebidos da FT-AN do ponto de vista de jovens. Isso ajudará a esclarecer possíveis processos de mudança e mecanismos de tratamento da FT-AN e a identificar áreas para investigação empírica futura.

Métodos

Amostra

Para participar deste estudo, jovens (de 12 a 18 anos) precisavam (a) ter diagnóstico de anorexia nervosa ou de anorexia nervosa atípica e (b) ter recebido FT-AN como parte do tratamento ambulatorial no Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) durante o período de recrutamento. O MCCAED é um grande serviço especializado em transtornos alimentares da infância e da adolescência em Londres, no Reino Unido. O serviço cobre uma área com mais de dois milhões de habitantes e atende pessoas de até 18 anos. Quem poderia participar era identificado no momento da alta pela equipe clínica, que falava inicialmente do estudo. Depois que o grupo de pesquisa recebia o consentimento para contato, eram feitas até três tentativas de contato por pessoa.

Recrutamento

Todas as pessoas jovens que concluíram a FT-AN no MCCAED entre julho de 2022 e fevereiro de 2023 foram convidadas a participar, independentemente do desfecho, da duração ou do engajamento no tratamento. Foram realizadas entrevistas qualitativas individuais com cada pessoa que deu consentimento (acima de 16 anos) ou assentimento (abaixo de 16 anos). Todas as entrevistas foram feitas por videochamada por JB (homem, cisgênero, australiano branco, psicólogo clínico, DClinPsych, ampla experiência em FT-AN) e AK (mulher, cisgênero, psicóloga assistente, PhD, amplo conhecimento teórico, mas sem experiência clínica, em FT-AN). Cada entrevista durou cerca de 60 minutos, com a presença apenas de quem entrevistava e da pessoa entrevistada. As entrevistas foram gravadas e depois transcritas literalmente. Todas seguiram o mesmo roteiro temático. As transcrições não foram devolvidas às pessoas participantes para revisão.

Quando JB havia participado do tratamento de uma pessoa, a entrevista era feita por AK. Para minimizar vieses, todas as transcrições foram desidentificadas durante a transcrição, feita por um serviço especializado, de modo que a análise usou transcrições desidentificadas. No início da entrevista, as pessoas participantes eram informadas de que o objetivo da pesquisa era explorar sua experiência de como jovens percebem a ocorrência da mudança durante o tratamento.

Avaliação diagnóstica e triagem

Cada jovem preencheu o Development and Well-being Assessment (DAWBA) (Goodman et al. 2000) antes da avaliação inicial no serviço. O DAWBA é uma ferramenta diagnóstica estruturada que gera diagnósticos psiquiátricos previstos segundo o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) e a CID-10 (Organização Mundial da Saúde 2004) para crianças e jovens de dois a dezessete anos. O diagnóstico de transtorno alimentar foi confirmado na avaliação clínica do MCCAED.

Descrição do tratamento

Todas as pessoas participantes receberam FT-AN ambulatorial manualizada (Eisler et al. 2016) como parte do atendimento clínico de rotina num ambulatório público. A FT-AN é um tratamento em fases, que começa com foco no engajamento (fase 1) e no manejo dos sintomas (fase 2), seguido de apoio às dificuldades mais amplas do ciclo de vida da adolescência e da família (fase 3) e de trabalho terapêutico sobre o encerramento e a prevenção de recaídas (fase 4). No início do tratamento, as sessões são semanais, passando a quinzenais ou mais espaçadas à medida que o tratamento avança. As fases iniciais têm forte foco no apoio prático a jovens e famílias para manejar os sintomas do transtorno alimentar, ganhar peso (se necessário) e desenvolver habilidades para tolerar o sofrimento relacionado. Nas fases posteriores, o conteúdo das sessões é individualizado para cada família. Temas comuns incluem a volta à alimentação independente, o manejo da escola e das relações com pares, a tolerância à incerteza etc. O número e a frequência das sessões de FT-AN não são predeterminados: dependem das necessidades da família e do quadro clínico.

Plano de análise

Os dados gerados foram analisados por JB e AK por meio de análise temática reflexiva (Braun e Clarke 2020). A análise foi conduzida num referencial realista crítico, no qual experiência e significado são considerados subjetivos e influenciados pelo contexto social e cultural. As duas pessoas responsáveis pela análise abordaram os dados com amplo conhecimento da FT-AN, embora AK não tivesse experiência clínica na aplicação do tratamento.

As duas pessoas responsáveis pela análise seguiram as seis fases da análise temática reflexiva (Braun e Clarke 2006). Isso incluiu um período inicial de imersão nos dados, seguido da geração independente, por cada uma delas, de códigos e temas preliminares. Por meio de um processo iterativo em duas reuniões distintas de uma hora, os temas foram então gerados e revisados até chegar a um consenso final. Não houve dificuldade em chegar ao consenso, pois os códigos e temas iniciais, gerados individualmente, se sobrepunham e se complementavam com facilidade.

Durante a análise, usou-se uma abordagem dedutiva e flexível (Fletcher 2017), apoiada na teoria e na literatura da FT-AN e da abordagem sistêmica. Dado o conhecimento do tratamento por parte da equipe, esperava-se que alguns conceitos surgissem, por exemplo a necessidade de apoio parental firme no início do tratamento. Embora isso tenha inevitavelmente influenciado a abordagem dos dados, a codificação não ficou restrita a essas expectativas. O conceito de saturação de dados não foi usado na análise, pois se reconheceu que pessoas diferentes geram significados diferentes e que o processo é inescapavelmente subjetivo (Braun e Clarke 2021). Nenhum software foi usado para auxiliar a análise.

Validação pelas pessoas participantes

A validação pelas pessoas participantes (member checking) foi feita conforme as orientações atuais, para dar mais rigor aos resultados (Birt et al. 2016). Cada jovem recebeu um resumo dos resultados e duas perguntas: (1) Os temas e os resultados correspondem à sua experiência e à sua compreensão de como a mudança ocorreu durante o seu tratamento? (2) Você acrescentaria, alteraria, mudaria ou excluiria alguma coisa? Explique, por favor. Após no máximo três tentativas de contato, três jovens (3/15, 20,00%) responderam por e-mail. Para as três pessoas que responderam, os resultados correspondiam bem à sua experiência. Uma das respostas sugeria enfatizar a importância da psicoeducação sobre o fato de o ganho de peso preceder a recuperação mais ampla dos sintomas.

Resultados

No total, 46 jovens potencialmente elegíveis foram convidados a participar. Desse total, 15/46 (32,61%) consentiram e participaram, 12/46 (26,09%) recusaram ativamente, 14/46 (30,43%) recusaram passivamente (deram um consentimento inicial ou pediram mais informações, mas depois não foi possível fazer contato nem marcar a entrevista) e 5/46 (10,87%) não responderam após no máximo três tentativas de contato. Os motivos da não participação incluíram falta de interesse pelo estudo e o desejo de não revisitar o percurso da doença e do tratamento.

Pessoas participantes

A maioria das pessoas participantes se identificava como do gênero feminino cisgênero (13/15, 93,3%) e branca (branca britânica = 9/15, 60,00%; outras pessoas brancas = 2/15, 13,33%; negra britânica = 1/15, 6,67%; hispânica = 1/15, 6,67%; de origem mista = 1/15, 6,67%; prefere não dizer = 1/15, 6,67%).

Uma pessoa (1/15, 6,67%) se identificava como do gênero masculino e uma (1/15, 6,67%) como de gênero fluido. Uma pessoa (1/15, 6,67%) se identificava como neurodivergente. Nenhuma declarou viver com deficiência. A média de idade na entrevista era de 16,23 anos (dp = 1,48, amplitude = 13–19). Todas (15/15, 100%) moravam em casa no momento da participação. Dez (66,67%) moravam com o pai e a mãe na mesma casa, e cinco (33,33%) tinham pais separados.

Na avaliação inicial no MCCAED, a média de idade era de 15,24 anos (dp = 1,32, amplitude = 13–18). A maioria (9/15, 60,0%) preenchia os critérios do DSM-5 para anorexia nervosa (subtipo restritivo = 8, subtipo compulsão alimentar purgativa = 1), e seis (6/15, 40,0%) para outro transtorno alimentar especificado (OSFED, anorexia nervosa atípica). O percentual médio do índice de massa corporal mediano (%mBMI) era de 86,60% (dp = 9,98, amplitude = 70,00–105,39) na avaliação e de 94,39% (dp = 6,96, amplitude = 81,00–105,66) na alta. Nove (60,0%) tinham dois ou mais diagnósticos comórbidos previstos pelo DSM-5 no DAWBA (nenhuma comorbidade = 1, 1 comorbidade = 0, 2 comorbidades = 4, 3 comorbidades = 3, 4 ou mais comorbidades = 2, dados ausentes = 5).

O percurso de tratamento de quem participou foi relativamente heterogêneo. A duração média do tratamento foi de 7,21 meses (dp = 3,93; mediana = 6,28), variando de 3 a 18 meses. O número médio de sessões frequentadas foi 15 (dp = 6,85; mediana = 14, amplitude = 5–30).

Jovens das famílias participantes (n = 15) e das famílias elegíveis não participantes (n = 31) não diferiram significativamente quanto à idade (média_{participação} = 15,24 [dp = 1,32], média_{não participação} = 15,21 [dp = 1,75] anos, t(44) = 1,27, p = 0,90), à duração do tratamento (média_{participação} = 7,21 [dp = 3,93], média_{não participação} = 8,89 [dp = 3,62] meses, t(44) = 1,44, p = 0,16), ao peso na avaliação inicial (média_{participação} = 86,60 [dp = 9,98], média_{não participação} = 83,18 [dp = 8,12] %mBMI, t(44) = 1,24, p = 0,22) ou na alta (média_{participação} = 94,39 [dp = 6,96], média_{não participação} = 95,06 [dp = 6,76] %mBMI, t(42) = 0,30, p = 0,76), segundo testes t para amostras independentes.

Achados qualitativos

Foram gerados quatro temas, entendidos como interligados. A forma como eles se combinam para gerar um possível modelo de mudança é apresentada na Figura 1. Trata-se de um modelo especulativo, para investigação futura, inerentemente influenciado pelas pessoas que fizeram a análise e por suas próprias experiências e vieses.

O primeiro tema (Tema 1: as relações como veículo da mudança) foi descrito como a criação de uma base, ou de uma base segura, a partir da qual os outros temas se desenrolavam. Os três temas seguintes (Tema 2: um despertar; Tema 3: atravessar, não contornar: sem saída; Tema 4: a vida além) se combinavam para promover, pela repetição e pela perseverança, pequenas mudanças orientadas para a recuperação. Quando jovens passavam a perceber a recuperação como o único caminho possível, a esperança e a aceitação eram descritas como crescentes. Isso gerava impulso, mais confiança e a capacidade de começar o processo de independência adequada ao desenvolvimento e de deixar a doença para trás. Foi nessas partes finais do tratamento que o tema 4 (a vida além) ganhou mais destaque, quando jovens começavam a assumir mais riscos positivos e as famílias aprendiam a confiar umas nas outras de novo.

Acho que o começo do tratamento foi muito focado em nutrição. Era meio que: vamos pelo menos fazer ela comer o suficiente. Depois, no meio do tratamento, era meio que desembrulhar um monte de medos. E, sei lá, coisas como pensamentos sobre comida, que já tinham se acalmado um pouco nessa altura. E aí o fim do tratamento, para mim, foi meio que olhar o que pode ter causado isso, como evitar. Mas acho que o que realmente ajudou também foi meio que aprender sobre o processo à medida que ele acontecia… isso foi muito útil para mim.

Tema 1: as relações como veículo da mudança

As relações foram descritas como algo que influencia fortemente o tratamento e o processo de recuperação, e que é influenciado por eles. As relações com pais, mães e terapeutas foram as mais mencionadas, mas outros membros da família, amizades, pessoas parceiras e outras profissões (por exemplo nutrição, ensino) também foram descritos como importantes. Para quase todo o grupo, o progresso não teria sido o mesmo, nem tão rápido, sem o envolvimento dos pais no tratamento. Como disse uma pessoa: “Acho que eu não teria conseguido fazer isso por conta própria.”

Havia a percepção de que ter pessoas próximas tentando apoiar ajudava a pessoa jovem a ir além dos momentos em que os pensamentos ligados à doença pareciam avassaladores demais ou difíceis demais para enfrentar sem ajuda.

Eu simplesmente não acho que seja possível se recuperar sem um sistema de apoio em volta, sem pessoas te ajudando a escolher a comida, te ajudando a sentar para jantar e dizendo: “ok, você tem que comer isso”… são elas que estão lutando contra a voz do transtorno alimentar dentro de você. E tem um momento em que a voz do transtorno alimentar é mais forte do que qualquer outra coisa em você. E aí você não tem condição física de lutar contra ela por conta própria. Você precisa de ajuda. Você precisa que outras pessoas, tipo, te ajudem a lutar contra essa voz até você ter condição de fazer isso por conta própria.

Jovens descreveram como o simples fato de pais, mães ou pessoas de apoio tentarem ajudar e continuarem demonstrando apoio já era, por si só, uma mensagem poderosa de cuidado. Isso valia mesmo quando o apoio nem sempre era fácil de aceitar. A maioria descreveu como era difícil pedir ajuda diretamente e contou que muitas vezes a rejeitava ativamente. Uma pessoa disse: “é muito difícil, naquele momento, tentar dizer às pessoas que você quer melhorar.” Pais e mães aprendendo a adotar uma postura calma e gentil, tentando entender (mesmo com dificuldade) e “estando presentes” de forma constante apesar das dificuldades foram especificamente descritos como úteis.

Se você estivesse, tipo, passando por um momento muito difícil e aí, tipo, a pessoa que devia se importar com você, tipo, literalmente mais do que qualquer pessoa no mundo inteiro, simplesmente, tipo, não se importasse, ou, tipo, nem se desse ao trabalho de tentar ajudar. Isso seria realmente um obstáculo para o tratamento ou para a recuperação, para falar a verdade.

Havia também a percepção de que envolver as famílias no tratamento podia ser tão importante para elas quanto para a própria pessoa jovem. Em essência, eram as relações que funcionavam como o veículo pelo qual o progresso podia ser favorecido ou dificultado. Com a presença no tratamento e o apoio da equipe multidisciplinar (EMD), pais e mães conseguiam compreender mais e lidar com a situação de forma mais eficaz.

E aí, assim como era sobre me ensinar os pensamentos certos, os padrões certos, e sobre me ensinar a melhorar, também estava ensinando aos meus pais quais eram as coisas certas a dizer e quais eram os comportamentos certos, e o que eles, na verdade, tinham feito que talvez não fosse tão saudável. E aí eu acho que é, eu acho que ter os pais envolvidos é igualmente importante.

Da mesma forma, jovens tinham a sensação de que as relações mudaram durante o tratamento e por causa dele. Várias pessoas descreveram uma família mais próxima ao fim do tratamento.

Ajudou a explorar um pouco o lado emocional e a entender diferentes sentimentos e a conseguir simplesmente se abrir, porque acho que antes as coisas nem sempre eram discutidas e conversadas. Era talvez só um abraço como conforto. Mas agora acho que a gente ganhou os dois elementos, o conforto e a capacidade de realmente conversar sobre as coisas juntos.

A importância da confiança também foi descrita como um dos fatores relacionais mais importantes, talvez o mais importante, para promover a mudança. As pessoas participantes disseram que o engajamento e a confiança precisavam ser priorizados desde o início e os descreveram como algo que crescia ao longo do tratamento. Isso não foi descrito como o mesmo que gostar da pessoa terapeuta ou do tratamento. No início, parte do grupo não gostava muito de nenhum dos dois. O elemento importante era poder confiar na pessoa terapeuta e na EMD, mesmo sem gostar tanto delas. Como disse uma pessoa:

Eu me conectei muito com [o meu terapeuta], a pessoa, o psiquiatra. E a minha mãe também se conectou muito com ele, e foi engraçado porque no começo do tratamento eu, sabe, obviamente tinha muito ressentimento dele. Eu estava lutando muito contra estar em tratamento, sabe, eu era muito contra, e aí foi meio como a Nanny McPhee, sabe? É tipo: quando você precisa de mim, mas não me quer, ou depois é tipo: você me quer, mas não precisa de mim. No fim eu adorava muito [o terapeuta], e sentia muita gratidão pela experiência que tive com ele, mas eu não precisava mais dele, então meio que tive que, sabe, seguir em frente.

Ainda assim, o envolvimento de pais e mães nem sempre foi vivido como fácil e podia dificultar a capacidade da pessoa jovem de falar ou se abrir nas sessões, sobretudo no início do tratamento. Isso levou parte do grupo a sugerir que mais tempo individual com a pessoa terapeuta teria sido útil.

Acho que era importante que eles [meus pais] estivessem lá para que pudessem ver meio que a minha luta e também para que pudessem aprender o que estava acontecendo. Eles precisavam dessas informações tanto quanto eu. Mas havia outros momentos em que era muito constrangedor falar dos meus segredos mais profundos e mais sombrios da anorexia. Eu com certeza conseguia me abrir mais nas sessões individuais de psicologia, sobre os comportamentos reais, porque a gente não quer admitir esse tipo de coisa para os pais.

Várias pessoas jovens contaram que as primeiras sessões eram muito focadas nos pais. Para algumas, isso inibia a capacidade de levar ao tratamento parte de suas experiências internas e acabava dificultando o engajamento.

Sinto que, muitas vezes no começo, eu praticamente não falava nada. Sinto que eram principalmente os meus pais falando, e isso não ajudava nada.

Tema 2: um despertar

A maioria das pessoas jovens falou de um momento do tratamento marcado por um instante de clareza ou de percepção de que algo não estava bem: a doença. Muitas vezes era uma experiência interna, não necessariamente compartilhada com outras pessoas durante algum tempo. Havia também a visão de que esse momento de percepção nem sempre durava, ou persistia, mas era um ponto de virada marcante no percurso de recuperação.

Acho que é muito difícil porque acho que uma parte tem que vir de dentro. E é muito difícil chegar a esse ponto quando, sabe, o seu cérebro não está funcionando e você não está comendo, é muito difícil ter essa clareza. Mas acho que, para mim, foi simplesmente [a percepção de que] se eu continuar nesse caminho, eu vou morrer.

Como isso aconteceu, ou com quem, foi relativamente heterogêneo. Algumas pessoas jovens falaram de ter tido esse despertar na avaliação inicial, quando o diagnóstico foi discutido e houve psicoeducação sobre o impacto da doença sobre sua saúde e seu funcionamento, atuais e futuros.

Acho que, no começo, o que me fez arrancar e querer me recuperar foi quando tivemos a primeiríssima sessão, quando eles de fato dão o diagnóstico, e aí o médico veio e falou com a gente e ele foi bem duro, bem direto, dizendo que se você continuar é isso que pode acontecer. E acho que isso só me assustou um pouco, mas acho que eu precisava desse susto para me empurrar para a recuperação no começo, e aí quando tivemos a sessão com [nome da terapeuta] ela foi muito querida e acho que eu precisava disso o tempo todo. Acho que o susto no começo ajudou, mas se eu tivesse isso o tempo todo, não teria funcionado para mim, porque eu simplesmente teria pensado: não quero fazer isso…

Uma pessoa descreveu como a sua virada em direção à recuperação veio da confiança na nutricionista que se juntou à família numa consulta:

Foi um pequeno ponto de virada… quando a nutricionista me disse que ela ouve todas essas coisas de gente na internet que diz que isso é aquilo… mas ela [a nutricionista] estava dizendo mesmo as coisas científicas, e aquilo que ela descrevia, eu sabia que era a verdade, tipo fatos sólidos. E quando eu me via numa situação de comer um alimento que me dava medo ou algo assim, eu pensava: ok, lembra o que a nutricionista disse. A nutricionista disse: ah, tudo bem se você comer isso e isso por causa daquilo e daquilo. E, acho, para o transtorno alimentar, foi a coisa mais forte que conseguiu ir contra esses pensamentos.

Outra contou como isso aconteceu com ela depois de ver no exterior uma velha amiga que também enfrentava anorexia nervosa, e lembrou ter ficado chocada com a saúde física dela:

Quando eu fui para [nome do país], ela [a amiga] parecia tão mais magra e eu fiquei tão chocada, e isso meio que me assustou porque eu sabia que ela sabia que eu estava com dificuldade com isso, com comer. E acho que vê-la numa situação dessas, em que eu sabia que ela não tinha controle. Tipo, ela meio que perdeu o controle de quanto comia, e não via realmente um problema nisso. Eu percebi que ela não estava comendo porque fiquei na casa dela e dormi lá, e ela não estava comendo. Ela não comia, e eu fiquei com medo. Foi meio que a primeira vez que eu realmente fiquei com medo.

Outras pessoas contaram que isso aconteceu depois de ver o impacto e o sofrimento pelos quais passavam os membros da família:

Havia tanto conflito. E eu realmente senti, sabe, a minha irmã mais nova, sabe, ainda me conta como ficou quase traumatizada só de me ver, sabe, eu à mesa sem comer, tipo, a família sentiu muito isso. E acho que eu simplesmente percebi que não era assim que devia ser.

Lembro que havia um pouco de culpa pelo que eu estava fazendo os meus pais passarem… e, de um jeito estranho, acho que essa culpa também foi uma motivação, porque eu meio que pensava: não posso continuar fazendo isso com os meus pais. Eles não podem viver assim para sempre.

Se para algumas pessoas essa nova consciência foi um momento específico e memorável, para outras foi um processo mais gradual, que parecia acontecer por meio da psicoeducação contínua e de uma compreensão maior dentro da família. Várias pessoas jovens falaram da importância de perceber que os transtornos alimentares são doenças, e não “comportamento difícil”.

Eles [a EMD e a família] com certeza me viam como uma pessoa. Com certeza meio que entendiam como eu estava me sentindo, com certeza. Mas era muito claro que eles mostravam isso como, tenho quase certeza de que era isso, eles viam como uma condição, sabe, não como um jeito de se sentir. O que, acho, provavelmente me ajudou a sentir que eu precisava comer, porque em vez de ser: “É assim que você é”, em vez de ser desse jeito, era: “Isso é uma coisa que você tem, e que precisa consertar”. Qual é a palavra? Recuperar. [A pessoa terapeuta] explicava muito bem para os meus pais e para a minha família: “Na verdade, isso não é uma escolha. Sabe, isso não é algo que [nome da pessoa jovem] acordou um dia e decidiu fazer consigo mesma, isso é uma doença. Vou tratar isso como uma doença.” Acho que ter alguém ali para explicar aos meus pais, que talvez estivessem um pouco mal informados: na verdade, como e por que isso está acontecendo, e o que vamos fazer a respeito? Foi muito útil, porque eu não conseguia ser essa pessoa. Eu nem sabia direito o que estava acontecendo, então com certeza foi muito importante.

Um pequeno número de pessoas participantes não descreveu esse despertar. Nelas, havia a sensação de que a doença ainda era valorizada de algum modo. Tinham conseguido ganhar algum peso e manter a saúde física de forma independente, mas sua identidade parecia ainda ligada à aparência e à busca pela magreza.

Tema 3: atravessar, não contornar: sem saída

Todas as pessoas jovens falaram da importância de uma perseverança intensa diante do sofrimento, geralmente conduzida pelos pais no início do tratamento. Com um apoio parental repetido, caloroso, firme e consistente, jovens contaram chegar à sensação de que não havia alternativa a não ser se recuperar. Uma pessoa falou da sensação de um “martelar constante”. É importante notar que nenhuma das pessoas entrevistadas foi forçada fisicamente a comer; o que elas descreveram foi pais e mães criando um ambiente em que comer era percebido como o único caminho possível.

Era muito consistente… quando a sua família está lá, você senta, você tem que, você não pode sair. E parece que é uma coisa que você tem que fazer… Parece uma coisa em que você não tem escolha. Obviamente, que bom que eu não tive escolha, porque senão eu não estaria melhor.

Eu acho, pessoalmente, que é descobrir que existe um problema, e aí a pessoa que cuida de você te fazer comer. Acho que foi meio brutal às vezes, sair do zero para o cem, três refeições por dia, isso, aquilo, aquilo. Acho que foi isso que fez a diferença.

Com a repetição do processo de pequenos passos, havia a sensação de que um ponto de virada chegava quando a doença não tinha mais rotas de fuga; quando não restavam mais “truques” e já não era possível evitar a tarefa de comer e de trabalhar pela recuperação.

Eu não conseguia escapar, tipo, eu não podia sair e dizer aos meus pais que tinha comido. Eu não podia sair de casa para fazer exercício. Então, tipo, nesse sentido, isso foi realmente, realmente muito crucial para a minha recuperação, porque não havia mentira possível. Ficava muito claro para os meus pais quando eu parava de comer, porque a gente fazia três refeições por dia juntos.

No início, compreensivelmente, isso foi descrito como muito difícil, angustiante e, para muitas pessoas, gerador de raiva. Quase todas as refeições ficavam difíceis e vir ao tratamento era muito estressante para a maioria. Uma pessoa comparou o tratamento a uma cirurgia dolorosa que salva vidas. Dito isso, ao refletir sobre o percurso depois de algum tempo, a maioria considerou esse passo crucial no processo de mudança e algo necessário para se recuperar. Uma pessoa disse: “Eu com certeza não gostava, mas também precisava disso.” Outra disse: “Foi difícil, mas foi necessário.”

Acho que a primeira coisa que eu senti com o meu plano alimentar foi tipo raiva, e também simplesmente raiva de mim, porque o meu cérebro anoréxico dizia: “Você podia ter guardado o segredo por mais tempo. A gente podia ter continuado”, sabe o que eu quero dizer. Mas agora que eu estava em tratamento, não havia como sair do tratamento. Eles não iam me deixar sair ainda com esse peso tão baixo. Ainda com esse medo da comida. E ao mesmo tempo, eu meio que tinha os pensamentos de: você precisa recuperar a sua vida, que começaram a ganhar de novo. Então, aos poucos, era meio que: é doloroso comer essa comida, é muita comida, mas isso precisa acontecer. Bom, no começo… eu estava simplesmente com muita raiva dos meus pais, tipo, 24 horas por dia, 7 dias por semana. Eu odiava aquilo. Mas depois, mais para frente, quando eu fiz a mudança por mim e também pelos meus pais, foi aí que a relação ficou mais forte, porque eu conversava com eles sobre isso e coisas assim, então.

Uma pessoa descreveu esse mecanismo de mudança como a necessidade de a família fazer da recuperação a prioridade máxima, e só então se poder começar a passar à etapa seguinte da recuperação: a vida além dos pequenos passos do início e do meio do tratamento.

Ela [a recuperação] virou a prioridade máxima na família… só ajudá-la a se recuperar. E aí acho que meio que passou a ser [isso] para mim também.

Tema 4: a vida além

Jovens falaram da importância de manter presente no tratamento a vida fora do transtorno alimentar. Muitas pessoas contaram como a doença fazia a vida parecer muito pequena e estreita. Houve quem falasse de um isolamento intenso e de um “fechamento”. Uma pessoa disse: “para mim, a anorexia meio que me fez afastar muitas das minhas amizades, e eu sentia uma solidão extrema no começo do tratamento”.

4a. Primeiros vislumbres

Garantir que as questões do cotidiano da pessoa jovem não ligadas à AN fossem discutidas nas sessões desde o início do tratamento aumentava sua motivação para suportar o sofrimento ligado à alimentação, à recuperação do peso e à recuperação. Isso também ajudava a lembrar que as restrições impostas à sua vida (por exemplo, a supervisão parental nas refeições) eram temporárias, e que algumas dessas coisas voltariam a ser possíveis quando houvesse algum avanço rumo à recuperação.

Isso era especialmente difícil nas fases iniciais do tratamento, quando a doença podia consumir tudo e havia uma forte ambivalência em deixar que outras pessoas soubessem que talvez houvesse vontade de se recuperar. Alguns exemplos de pequenos passos descritos como úteis foram poder comer sem supervisão na escola, voltar a praticar esporte e retomar o contato com pares e com atividades sociais de forma mais independente.

Acho que o que realmente me ajudou foi identificar coisas específicas que eu estava perdendo e ter objetivos específicos pelos quais esperar.

Quando me deixaram, é, voltar a correr… eu percebi que, se quisesse continuar com isso, precisava, tipo, focar na comida e nesse tipo de coisa.

Ainda assim, isso nem sempre era possível. Para algumas pessoas, atividades antes prazerosas não motivavam quando a doença estava no auge.

Eles sempre me diziam que eu tinha que procurar motivadores. Mas, quer dizer, sim, eu gosto de alguma coisa e queria estar bem para poder fazer isso, mas acho que o desejo de, tipo, continuar do jeito que eu estava era um pouco mais forte do que a vontade de fazer esporte…

4b. Ampliar a vida para espremer a doença para fora

Mesmo que a vida fora da doença não motivasse nas fases iniciais, no meio e no fim do tratamento, em geral depois que a pessoa jovem havia chegado à aceitação da recuperação (cf. tema 3: atravessar, não contornar: sem saída), quase todas as pessoas participantes descreveram como importante trazer mais a vida fora da doença para as sessões. Afastar-se de um apoio parental reforçado foi descrito por muitas pessoas como uma mistura de alívio, entusiasmo e preocupação: alívio com a autonomia crescente; ansiedade de que a doença fosse avassaladora demais para ser manejada sem ajuda.

Tipo, eu estava com muito medo no começo. Mas depois, tipo, na verdade foi muito melhor do que eu achava que ia ser… eu simplesmente sentia que tinha mais independência com isso, e meio que senti que foram os momentos em que eu aprendi, tipo, a lidar com a minha ansiedade e, tipo, coisas assim, da melhor forma.

Eu ter essa capacidade de agir, que no começo era um pouco intimidadora. Eu pensava: nossa, sou eu meio que no controle quando estou comendo, isso é, sabe, isso é um passo grande. Mas depois, na verdade, descobri que isso realmente me ajuda.

Com o tempo, me darem um pouco mais, quando eu já tinha começado a mudar os meus pensamentos, me darem espaço, um pouco de liberdade e independência para fazer mais das minhas próprias escolhas e preparar as minhas próprias refeições, acho que com certeza ajudou. Porque uma coisa que era muito enfatizada nos encontros era a prática, fazer isso ao longo do tempo, e que depois ia ficar mais fácil. O que é com certeza verdade, porque no começo era difícil, mas fazer isso continuamente, todos os dias, ajudou muito. Então acho que foi uma mistura do que nos diziam nos encontros e do que os meus pais depois colocavam em prática, então isso ajudou muito.

A volta à vida fora da doença foi catalisada por coisas diferentes para pessoas diferentes. Para algumas, foi impulsionada pela própria pessoa jovem.

Provavelmente eles levaram um pouco mais de tempo para confiar em mim do que eu levei para sentir que podia confiar em mim em relação à comida.

Para outras, foi a pessoa terapeuta ou um membro da família que incentivou a independência.

Do meio para o fim do tratamento, quando a gente teve a conversa com a terapeuta, ela me permitiu ser mais independente, tipo fazer o meu próprio lanche para a escola e coisas assim. E isso ajudou muito, porque acho que meio que aprendi que eu conseguia fazer as coisas por conta própria. É, e recuperar essa independência.

Às vezes, foi descrito como algo mais circunstancial. Por exemplo, o fim do verão e a volta às aulas, ou trabalhar para poder viajar de férias.

Passei férias em [nome do país], e foi meio assustador porque ainda era bem no começo do tratamento. E não tinha como eu seguir o plano alimentar lá, era bufê completo, tipo, nada que desse para controlar, nada que desse para fazer desse ou daquele jeito. E basicamente eu fiquei com a mentalidade de: por que não? E simplesmente comi de tudo. Mas acho que isso foi um grande ponto de virada para mim.

Para outras ainda, foi a influência social de estar perto de outras pessoas.

Embora as comparações nem sempre sejam uma coisa boa, acho que, até certo ponto, são de um jeito positivo, porque eu conseguia ver como os meus pensamentos e os meus jeitos estavam desordenados. Então isso me ajudou, acho, a perceber que é só comida. Então me ajudou a perceber, a ganhar alguma racionalidade, acho.

Qualquer que fosse o catalisador, era importante que a vida fora da doença fosse ativamente trazida para o tratamento pela EMD. Era importante ir atrás da vida além, em vez de esperar que ela acontecesse.

4c. Ajustar o tratamento para dar espaço

Muitas pessoas também falaram da importância de espaçar as sessões para dar mais espaço à reflexão e à prática de lidar com as coisas de forma independente, sem a rede de segurança das sessões. Aumentar o intervalo entre as sessões permitia um engajamento maior com a vida. Isso também funcionava como pequenos ensaios da alta futura.

Acho que ter as sessões mais espaçadas foi realmente, tipo, acho que foi o que mais ajudou, estranhamente, porque significava que eu meio que tinha que lidar com as coisas por conta própria, mais do que, tipo, depender das sessões.

No fim do tratamento, o intervalo maior entre as consultas realmente ajudou, porque, claro, no começo tê-las com regularidade era vital. Mas depois, como era tão frequente, às vezes estava sempre ali, então a gente sempre voltava a isso. Então era muito repetitivo. Então acho que simplesmente ter um tempo à distância para meio que refletir e usar as coisas que eles tinham sugerido nos encontros, e poder ter um período longo para descobrir isso por conta própria, realmente ajudou. E também significava que eu podia ter mais consciência de tudo o que eu estava conseguindo naquele tempo, porque eu podia pensar e refletir sobre isso e depois voltar ao encontro e meio que contar para eles.

Uma pessoa descreveu a sensação de ter tido sessões demais: espaçá-las mais, ou ter menos sessões, talvez tivesse ajudado a promover mais cedo a autonomia e a recuperação. Essa pessoa disse: “Acho que talvez eu tenha tido algumas consultas a mais, em que eu meio que só ficava lá, sem ter muito o que dizer.”

4d. Ampliar o mundo emocional

Por fim, foi descrito como importante garantir que, assim que uma rotina mais saudável de comida e alimentação estivesse estabelecida, o tratamento se voltasse o máximo possível para o mundo emocional e social da pessoa jovem. Isso ajudava a construir confiança e engajamento no processo, sinalizando à pessoa jovem que o tratamento ia adotar uma abordagem integral.

No começo, eu não sabia exatamente o que estava sentindo, em parte porque, obviamente, quando eu precisei ganhar um pouco de peso… aí dá para pensar com mais clareza. Então, um pouco mais tarde, a gente conversou mais exatamente sobre as emoções, quando eu conseguia pensar exatamente em como estava me sentindo, enquanto no começo a gente falava um pouco mais dos comportamentos, mas acho que foi melhor de certa forma… funcionou bem para mim.

Para algumas pessoas, isso foi bastante surpreendente, mas bem-vindo. Uma pessoa disse: “Ele [o meu terapeuta] me perguntou, tipo, quais eram os meus valores, tipo, valores de vida. E isso realmente me pegou um pouco de surpresa.” Essa surpresa mostrava a importância de a pessoa terapeuta conduzir essa mudança e insistir nela, se ela não vier da própria pessoa jovem.

Discussão

O objetivo deste estudo foi explorar as perspectivas de jovens sobre como a mudança é percebida durante a FT-AN. Foram gerados quatro temas que descreveram diferentes processos de mudança durante o tratamento. Todos eram inter-relacionados e se influenciavam mutuamente. Três elementos específicos (um despertar; atravessar, não contornar: sem saída; a vida além) foram descritos como elementos que se combinavam para gerar uma mudança de comportamento inicialmente gradual e, depois, uma mudança integral. Com perseverança e apoio calorosos, persistentes e consistentes, jovens descreveram ter conseguido atravessar o sofrimento da volta a padrões alimentares mais saudáveis e à saúde física.

A confiança nas relações com pais e mães e com a equipe clínica da EMD, assim como com outras pessoas de seus círculos sociais e escolares, foi descrita como a base a partir da qual esses três elementos eram favorecidos ou dificultados. De certa forma, as relações funcionavam como o alicerce sobre o qual os outros elementos se desenrolavam. Cada jovem deste estudo descreveu como as relações podiam parecer tensas no início do tratamento. Mas, uma vez estabelecida uma conexão e (re)construída a confiança, era possível começar a se comunicar de forma mais aberta e a experimentar em conjunto novos comportamentos. Para a maioria, esse processo de aprendizagem e mudança resultou no fortalecimento das relações. No início do tratamento, quase todas as pessoas jovens enfrentavam um dilema: enquanto uma parte de si reconhecia a necessidade de mais apoio parental e familiar, os pensamentos ligados à doença e a ansiedade com o ganho de peso muitas vezes levavam a negar ativamente que queriam esse apoio ou a rejeitá-lo. Vale notar que a perseverança calorosa e firme dos pais e da equipe foi descrita como crucial para a recuperação. Mesmo com a dificuldade de pedir apoio, a perseverança calorosa e consistente de pais e mães transmitia uma mensagem forte de amor e cuidado.

Esses achados mostram que certas ideias preconcebidas comuns sobre FBT/FT-AN podem não se confirmar em jovens com um desfecho relativamente “bom”. Mais especificamente, os achados atuais sugerem que jovens podem viver uma aliança forte com a pessoa terapeuta ou a EMD já no início do tratamento, e que essa aliança é marcada sobretudo pela confiança na pessoa terapeuta ou na EMD, mais do que por uma simpatia declarada. Além disso, jovens acabam conseguindo reconhecer que os métodos usados nas fases iniciais estavam a serviço do seu bem-estar e eram necessários para a recuperação. Da mesma forma, com o tempo, à medida que a doença recua e a identidade da pessoa jovem ganha mais espaço no tratamento, ela pode se sentir cada vez mais valorizada e reconhecida em sua totalidade. Pode também compreender, em retrospecto, que as restrições e o grande envolvimento parental foram temporariamente necessários para que a mudança ocorresse. Embora isso possa não valer para quem não tem um bom desfecho (cf. Conti et al. 2021; Medway e Rhodes 2016), se a FT-AN for aplicada de forma centrada na pessoa e guiada pela formulação, talvez se evitem as preocupações de que o tratamento não pareça integral o suficiente.

O presente estudo sugere que esses quatro temas-chave devem ser trabalhados no tratamento de forma direta e explícita. Eles correspondem de forma relativamente próxima ao modelo teórico que fundamenta a FT-AN (Blessitt et al. 2020; Eisler et al. 2016). No modelo da FT-AN, conter e validar a ansiedade familiar é crucial. Ao assumir uma posição de especialista em transtornos alimentares, a EMD promove confiança na equipe e estabelece uma base segura para o tratamento. A firmeza parental, sobretudo em torno da alimentação, deve andar junto com o acolhimento e a validação. Deve ser vista como cuidado, não como controle (Eisler et al. 2016). Baudinet, Simic, et al. (2021b) enfatizaram esses pontos em sua recente descrição de como o modelo da FT-AN mudou ao longo do tempo.

O modelo da FT-AN também enfatiza a importância de a relação terapêutica mudar durante o tratamento, passando de uma posição de especialista nas fases 1 e 2 para uma relação mais exploratória nas fases 3 e 4. Nessas fases finais, a pessoa terapeuta começa intencionalmente a ajudar a pessoa jovem e a família a lidar com a incerteza, para apoiar a pessoa jovem na retomada de responsabilidade e capacidade de agir adequadas ao desenvolvimento (Blessitt et al. 2020; Eisler et al. 2016). Nas fases posteriores, a pessoa terapeuta começa intencionalmente a ajudar a pessoa jovem e a família a lidar com a incerteza.

O que os achados atuais enfatizam é que incluir a pessoa jovem e fazer todo o possível para ganhar sua confiança é importante e não deve ser abandonado depressa demais nem confundido com permitir livremente que a pessoa jovem mantenha comportamentos pouco saudáveis ligados à doença. A confiança parece se construir, antes, por meio de acolhimento, conhecimento e perseverança consistente: a sensação de que a família e a equipe se importam demais para deixar os comportamentos da doença dominarem, e não de que a pessoa jovem está sendo controlada sem necessidade. É uma distinção sutil, mas importante, para apoiar as famílias a trabalhar juntas na FT-AN. Os dados atuais também enfatizam como é crucial que a equipe clínica, os pais, as mães e as demais pessoas responsáveis persistam nos esforços de engajamento, mesmo diante de resistência e sofrimento expressos. É importante enfatizar isso, dadas descrições recentes do FBT que apresentam a pessoa jovem como “não ativamente envolvida” no tratamento (Dalle Grave et al. 2019).

Algumas pessoas jovens do estudo descreveram ter mudado o comportamento (por exemplo, ganhando peso), mas continuavam lutando com os sintomas psicológicos da doença. Nesses casos, havia a sensação de um engajamento menor, por falta de vontade ou de possibilidade, nos aspectos emocionais do tratamento. Isso apontou ainda mais para a importância do engajamento da pessoa jovem no tratamento para uma recuperação mais integral.

A ênfase no engajamento e em relações de confiança nos dados atuais espelha a forma como jovens e jovens na idade adulta emergente (de 15 a 26 anos) descreveram, num estudo anterior, sua experiência de tratamento compulsório da anorexia nervosa. Tan et al. (2010) relataram que a percepção do tratamento involuntário da AN era moderada pelo nível de respeito e confiança percebidos nas relações com os membros da família e com a equipe clínica. Em essência, o que acontecia no tratamento podia ser percebido como útil ou não, respeitoso ou desrespeitoso, dependendo da maneira como era feito.

Os achados atuais também se ajustam a dados qualitativos que exploram os mecanismos de mudança percebidos em tratamentos mais intensivos, inspirados na FT-AN, como a terapia multifamiliar (cf. Baudinet et al. 2021c para uma revisão) e o hospital-dia (cf. Baudinet e Simic 2021 para uma revisão). Essas intervenções costumam ser oferecidas quando as coisas “parecem travadas” na FT-AN. Tanto na terapia multifamiliar quanto no hospital-dia intensivo, a importância da confiança, da contenção e de mais apoio é vista como relevante para melhorar a resposta ao tratamento e ajudar as famílias a romper os fatores de manutenção (Baudinet et al. 2023a; Baudinet et al., no prelo; Colla et al. 2023; Gledhill et al., 2023). Talvez um sinal da necessidade de tratamento intensivo seja quando um ou mais dos temas gerados neste estudo não conseguem ser ativados na FT-AN ambulatorial padrão. Essa é uma pergunta para pesquisas futuras.

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte deste estudo é incluir apenas a voz de jovens. Isso raramente aparece na literatura (os estudos costumam relatar a experiência de pais e mães, ou de pais, mães e jovens em conjunto). Isso permite compreender melhor a experiência de quem passa pelo tratamento. Além disso, parte do grupo não descreveu uma recuperação psicológica completa, o que trouxe elementos sobre possíveis diferenças nos mecanismos de tratamento e sobre o que pode ter faltado a essas pessoas.

O presente estudo tem também várias limitações. O tamanho da amostra, embora adequado para um estudo qualitativo, ainda é relativamente pequeno e descreve apenas a experiência de um grupo pequeno e relativamente pouco diverso. A maioria era de meninas brancas cisgênero, todas com retorno a um estado físico relativamente saudável, e todas receberam FT-AN no mesmo centro de tratamento. Será importante saber se essas experiências se repetem em outros serviços e contextos de tratamento e com respostas ao tratamento mais variadas. Cada jovem deste estudo ganhou peso, e a maioria descreveu melhoras psicológicas. Assim, esses dados representam uma coorte para a qual o tratamento foi relativamente eficaz.

Além disso, só cerca de um terço das pessoas jovens elegíveis que foram convidadas participou do estudo, e há muito poucos dados demográficos sobre as famílias e os pais. Isso pode sugerir um viés de seleção. Embora não se tenham relatado diferenças em alguns fatores iniciais e de tratamento, é possível que houvesse outras diferenças entre esses grupos, não relatadas, que influenciaram os achados atuais. Compreender o que acontece com jovens de origens étnicas mais diversas, com quem não recupera o peso e/ou com quem não conclui o tratamento é importante para pesquisas futuras. Além disso, este estudo se baseou não só nas percepções de pacientes, mas também em dados coletados retrospectivamente. Seria interessante que pesquisas qualitativas futuras fizessem uma série de entrevistas prospectivas mais breves em momentos-chave do tratamento. Para minimizar vieses, todas as transcrições foram desidentificadas durante a transcrição. Por fim, uma das pessoas responsáveis pela análise (JB) também participou do tratamento de algumas das pessoas jovens, e a outra (AK) não praticava a FT-AN. Essas experiências influenciam inevitavelmente os achados.

Conclusão

O presente estudo buscou explorar o processo de mudança durante a FT-AN do ponto de vista de jovens que receberam o tratamento. Os temas gerados a partir dos dados sugerem que vários fatores são essenciais para promover a mudança na FT-AN: (1) enfatizar o engajamento de todos os membros da família desde o início, (2) garantir que a vida fora do transtorno alimentar seja sempre trazida para as sessões, (3) apoiar a pessoa jovem a compreender sua doença a partir de diferentes perspectivas e a reconhecer seu impacto, (4) criar, em casa e no tratamento, um ambiente em que a doença não possa ser evitada e seja enfrentada. A investigação empírica desses elementos se justifica.