Introdução

Os serviços de internação em saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS) visam atender às necessidades de crianças e jovens com os problemas de saúde mental mais complexos, graves ou persistentes. No Reino Unido, há a cada ano cerca de 3.500 admissões de jovens com menos de 18 anos em unidades de internação CAMHS de nível 4 (Clark e MacLennan, 2023). Considerando que uma em cada sete pessoas de 10 a 19 anos vive um transtorno mental no mundo (OMS, 2023), os cuidados em regime de internação e residenciais são, no mundo inteiro, um elo essencial da continuidade do cuidado em saúde mental (Diamond et al., no prelo). Esses serviços de internação costumam ser considerados eficazes para a maioria das pessoas jovens (Green et al., 2006; Hayes et al., 2017); pouco se sabe, porém, sobre os fatores curativos que influenciam o processo de tratamento. As internações têm um papel crucial na rede abrangente de cuidados em saúde mental da infância e da adolescência no Reino Unido. Dito isso, há um debate sobre se se deve continuar a internar jovens cujo tratamento poderia ser feito tão bem quanto, ou melhor, na comunidade (Kwok et al., 2016).

Apesar da necessidade amplamente reconhecida de serviços completos de saúde mental para a infância e a adolescência no Reino Unido, os Serviços de Saúde Mental da Infância e da Adolescência (CAMHS) continuam em geral subfinanciados. Compreende-se cada vez melhor os efeitos adversos que alguns jovens exercem uns sobre os outros por contágio social (Dubika, 2020), e há indícios de que uma internação pode às vezes fazer mais mal do que bem (Cotgrove, 2018). O National Health Service (NHS) England (2018) apontou a necessidade de melhorar a distribuição nacional dos leitos de internação e de reduzir o número de internações fora da região de origem (NHS Digital, 2020), além de oferecer percursos de tratamento integrados mais eficazes. O número de internações de jovens continua, porém, a causar considerável preocupação.

A oferta psiquiátrica residencial para crianças e jovens tem uma história complicada, que se estende por 60 anos, mas, sobretudo nos últimos 40 anos, houve uma redução drástica no número de leitos, o que fez da psiquiatria de internação um serviço de baixo volume, alto custo e “supradistrital” (Green e Jacobs, 1998). Tanto as intervenções da internação psiquiátrica quanto a especificidade do cuidado na adolescência são singulares. As medidas de uso rotineiro, no entanto, muitas vezes não são adaptadas ao desenvolvimento e carecem de validade (Clark e MacLennan, 2023), o que contribui para a falta geral de evidências sobre a internação nos CAMHS.

Uma unidade de internação psiquiátrica é o ambiente de saúde mental mais agudo e mais medicalizado que uma pessoa jovem com dificuldades de saúde mental pode vivenciar. A dimensão estrutural e organizacional da unidade, combinada com o caráter agudo dos sintomas, exige uma articulação delicada entre os registros médico, terapêutico e psicoterapêutico. Além disso, compreender e medir uma mudança significativa no bem-estar e no funcionamento de uma pessoa jovem nesse tipo de unidade é particularmente difícil, pois o trabalho terapêutico ali é muito diferente do que se faz na comunidade (Phillips et al., 2019). Há pouco consenso coletivo sobre o que constitui um “bom desfecho” de uma unidade de internação para jovens, já que a sintomatologia e o risco podem muitas vezes, paradoxalmente, aumentar durante a internação enquanto um bom trabalho terapêutico acontece ao mesmo tempo.

O tratamento em uma unidade de internação traz desafios singulares. Retirar de casa uma criança com graves dificuldades emocionais para interná-la tem benefícios potenciais (a separação de possíveis influências negativas na família, o acesso a um programa de tratamento intensivo), mas esses benefícios precisam ser pesados contra o dano que tal decisão pode causar. Além de graves dificuldades de saúde mental, esses jovens também costumam apresentar fatores de risco psicossociais e uma história de eventos de vida traumáticos. As equipes comunitárias muitas vezes têm dificuldade em atender às necessidades psicossociais de jovens, de modo que, quando uma internação se torna necessária, suas necessidades sociais e de saúde mental combinadas costumam ser altamente complexas (Jacobs et al., 2009), o que pode resultar em um prognóstico pior e em uma internação mais longa.

Uma internação prolongada tem sido associada ao “efeito de desenraizamento” (Green, 1992; Hannigan et al., 2015), isto é, ao risco de afastamento da “vida normal”: a família, as amizades, a escola e o desenvolvimento social em geral. Entre os riscos identificados de uma internação está também o possível contágio de estratégias de enfrentamento pouco úteis (Hannigan et al., 2015). Nem sempre jovens encontram, nas unidades de internação, meios de expressar e compartilhar suas emoções de forma adequada, e muitas vezes temem que seus próprios sintomas sirvam de gatilho para outras pessoas internadas, o que leva à supressão da própria angústia (Reavey et al., 2017). Embora as internações costumem ser necessárias, as enfermarias psiquiátricas muitas vezes servem para estabilizar e conter o sofrimento, em vez de tratar diretamente sua causa (Reavey et al., 2017). A revisão de 2021 do National Institute for Health and Care Research (NIHR) identificou quatro influências-chave sobre o modo como crianças e jovens vivenciam a internação: a qualidade das relações, a normalidade, o uso de práticas restritivas, e as expectativas e os resultados (NIHR, 2021).

As relações terapêuticas são os preditores mais fortes de bons resultados clínicos (Duncan et al., 2009) nesse contexto; um componente vital, porém, é uma relação terapêutica positiva entre a equipe, as crianças e seus pais (Gross e Goldin, 2008). Para muitos jovens, a unidade precisa se tornar uma base segura para que um processo terapêutico possa se desenrolar, como se verá mais adiante no artigo. Para uma parte dos jovens e de suas famílias, no entanto, a unidade pode passar a ser vista como uma alternativa ao lar, o que pode ter implicações importantes: jovens podem achar tranquilizadoras a contenção e a previsibilidade da unidade, e as licenças para sair e a preparação da alta podem gerar enorme ansiedade, como descreve o referencial de competências multidisciplinar recentemente publicado para os CAMHS de internação (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). A perspectiva da alta às vezes gera tanta ansiedade que pode agravar comportamentos autolesivos pouco úteis, que podem escalar e levar a internações mais longas e nem sempre úteis. A própria perspectiva de voltar para casa pode, portanto, aumentar o risco e a gravidade. A unidade pode, em alguns momentos, ser chamada implícita e explicitamente de “casa” por jovens e pela equipe, e questões sobre a responsabilidade parental compartilhada em relação aos jovens são discutidas com frequência. Também pode haver, na equipe de enfermagem, uma preocupação com as regras e com toda a parafernália do lar: pôsteres nas paredes, roupas, palavrões, cigarro, horários de dormir e comida, como se verá nas definições de lar abaixo.

Esse fenômeno cria um dilema clínico importante, que leva ao foco desta pesquisa: como reconhecer e manejar a situação, dentro de uma unidade de internação, quando a pessoa jovem, a família e a equipe sentem que a unidade se torna uma base segura e “como uma casa”, e a alta fica cada vez mais difícil. O NHS England definiu como ideal uma permanência de 90 dias (2018), mas com poucas evidências que sustentem essa recomendação; se equipararmos a unidade a uma base segura, como entender a unidade como “lar” poderia iluminar essa dinâmica? Depois de muitos anos atuando como psicoterapeuta familiar em uma unidade de internação, fui me interessando cada vez mais pelos dilemas e implicações clínicas ligados ao fato de a unidade ser concebida ou sentida como um lar. Este artigo apresenta uma visão geral de um projeto de pesquisa de doutorado que explorou as implicações de uma unidade de internação para jovens se tornar um lar. Os detalhes completos dessa tese de doutorado estão disponíveis no repositório da Universidade de Exeter (Sherbersky, 2020).

Considerações teóricas

Há um debate crescente sobre o potencial dano iatrogênico causado pela internação psiquiátrica (Ward-Ciesielski e Rizvi, 2020). No centro do pensamento do filósofo do século XX Ivan Illich estava a noção de iatrogenia (Wright, 2003), em especial a “medicalização” da vida, pela qual um número crescente de problemas na vida da pessoa jovem passa a ser visto como objeto apropriado de intervenção, e a iatrogenia cultural, isto é, o desmonte das formas comuns de compreender aspectos típicos da vida cotidiana (Wright, 2003). Além disso, reconhece-se amplamente que o tratamento e o diagnóstico em saúde mental podem ser danosos para a identidade pessoal e prejudicar a capacidade de funcionamento autônomo (Adshead, 2009).

A unidade pode ser considerada um agente terapêutico em si mesma e, por isso, presta-se atenção ao que constitui o meio terapêutico (Green e Burke, 1998). Da mesma forma, manter, para a equipe, a família e a pessoa jovem, um sentido coerente do propósito da internação ajuda a prevenir as consequências iatrogênicas da “deriva terapêutica”, pela qual a intervenção psiquiátrica piora as coisas (National Collaborating Centre for Mental Health/UCL, 2021). As equipes clínicas de uma unidade de internação são sistemas complexos, no plano profissional e pessoal, por causa de sua natureza multidisciplinar e da alta gravidade dos casos. Nos últimos anos, o crescimento de abordagens de tratamento baseadas na família, como o modelo Maudsley e a terapia multifamiliar (Dare e Eisler, 2000; Eisler, 2005), levou o campo profissional a questionar a eficácia de separar crianças e jovens de suas famílias (Green e Jacobs, 1998).

Muitos tratamentos centrados na família afirmam que é ilógico tratar uma pessoa jovem fora de seu contexto familiar e, embora muitas unidades tenham aprimorado e adaptado sua prática para torná-la mais voltada à família, elas continuam a enfrentar muitos desafios importantes, de recursos e ideológicos. Os direitos da pessoa jovem, uma abordagem individualista e as preocupações de proteção à infância contribuem para um quadro complicado sobre como e onde a família se encaixa no tratamento de seu filho ou filha. Chama a atenção, além disso, que as mudanças importantes introduzidas para pôr fim às separações parentais prolongadas nos cuidados pediátricos no Reino Unido, após as contribuições de Bowlby e Robertson (Alsop-Shields e Mohay, 2001) na segunda metade do século XX, parecem ter tido pouco impacto na oferta psiquiátrica.

Esta pesquisa apoiou-se amplamente na teoria do apego (Bowlby, 1988) e na integração das teorias do apego e dos sistemas (Byng-Hall, 1991; Crittenden, 2006; Vetere e Dallos, 2008). A própria instituição de uma unidade de internação psiquiátrica pode representar uma figura de apego positiva para as pessoas internadas, em particular para quem teve na infância apegos caóticos ou inseguros (Adshead, 1998). Da mesma forma, porém, essas mesmas unidades podem não oferecer uma base segura e, ao contrário, ser assustadoras por causa da atmosfera ou de outras pessoas internadas: “o ambiente institucional pode estimular o comportamento de apego anormal, em vez de reduzi-lo” (Adshead, 1998, p. 67).

Definir o lar

A pesquisa sobre o sentido do lar floresceu nas últimas duas décadas, sobretudo na antropologia, na sociologia, na geografia humana, na história e na filosofia (Mallet, 2004). Somerville (1997) sugere que, embora o lar seja hoje objeto de investigação empírica, há profunda discordância sobre como definir o “lar” e como analisar os resultados de qualquer pesquisa. Muitas pessoas que pesquisam o tema entendem hoje o lar como um conceito multidimensional e, assim, reconhecem a necessidade de pesquisa multidisciplinar nesse campo. Curiosamente, há escassez de literatura sistêmica sobre o sentido do lar, um possível ponto cego para a comunidade sistêmica.

Para muitas pessoas, o lar é o modo como nos definimos, um conceito central de quem pensamos e sentimos ser. Usamos nossa casa para nos distinguir e, de muitas maneiras, ela se torna parte da nossa identidade, uma realidade externa objetiva que nos devolve nossa experiência vivida interna e subjetiva. Beck (2011) observa a propensão não só a querer pertencer, mas também a se definir como de algum modo diferente, referindo-se ao lar como um outro lugar. Nossa concepção cultural de lar, a partir de uma perspectiva ocidental, também é bastante diferente das que existem em outras partes do mundo (2011). A ideia de que temos um apego sentimental aos lugares onde vivemos, mas que, em última instância, eles são separados do nosso eu mais íntimo, contrasta fortemente, por exemplo, com a perspectiva de outras partes do mundo. Nossa perspectiva ocidental moderna é fortemente influenciada por expectativas e escolhas econômicas: crescemos e saímos de casa, alugamos, aspiramos a comprar uma casa, fazemos um financiamento imobiliário etc. Nossa mobilidade social, nosso individualismo e nossa preocupação com a casa própria, equiparada ao “sucesso”, influenciam um tipo diferente de apego ao nosso ambiente.

Sentir-se “em casa” pode ser entendido como um estado de espírito: a sensação de saber que as coisas estão no seu lugar e que você também está no seu lugar. Essa ideia atenua a necessidade de um local concreto e aponta, antes, para um “sentimento de intimidade com o mundo” (Boym, 2002, p. 251). As noções de lar estão indissociavelmente ligadas às nossas identidades culturais, que se sustentam pelo modo como definimos as outras pessoas e pela maneira como essas definições se deslocam ao longo da vida (McGoldrick, 2016). Embora haja cada vez mais pesquisa multidisciplinar sobre o sentido do lar, e muito se tenha escrito sobre a perda do lar, o deslocamento causado pela guerra, a situação de rua etc., há escassez de literatura sistêmica sobre como a terapia familiar concebe o lar. O próprio cadinho da vida familiar, o lar, não foi explorado a fundo.

O contexto da internação na adolescência

A oferta psiquiátrica para jovens mudou drasticamente nos últimos anos, com um impulso em direção a novas formas de tratamento ambulatorial e um afastamento do cuidado institucionalizado. Essas mudanças acompanham a tendência da psiquiatria e das políticas voltadas a adultos; as pressões econômicas e a ênfase na “eficiência” de uma alta rotatividade continuam a influenciar a oferta de cuidados (Green e Jacobs, 1998). Apesar de as equipes multidisciplinares serem comuns nas unidades de internação, estudos relatam falta de profissionais de várias disciplinas nas unidades, com questões como recrutamento e retenção apontadas como as mais difíceis (Jaffa et al., 2004).

Riscos e efeitos indesejados de uma internação

Avaliações prévias inadequadas podem resultar em uma internação inadequada. Mesmo quando a internação é considerada adequada, há riscos associados a ela: retirar uma pessoa jovem da família, da escola e da comunidade, que talvez lhe oferecessem um apoio inestimável. Hannigan et al. (2015) exploram os termos abrangentes “desenraizamento” e “contágio”. Normalmente, as decisões sobre quem internar nos serviços de internação em saúde mental da infância e da adolescência são tomadas em condições de escassez de recursos, com a percepção de “risco” em primeiro plano. Além disso, as internações têm sido criticadas por aliviar as dificuldades vividas na comunidade apenas durante o período da internação (Green et al., 2006).

A família e a pessoa jovem estão inevitavelmente em crise no momento da admissão e, paradoxalmente, a internação pode parecer reforçar a ideia de que a família fracassou de algum modo e de que a responsabilidade pelo “problema” lhe é retirada e entregue a equipes profissionais (Rivett et al., 1997). Para muitos pais e mães, há algo absolutamente devastador na internação de um filho ou filha em uma unidade psiquiátrica, o que muitas vezes vem acompanhado de um sentimento de fracasso como pai ou mãe (Frances, 2019).

Apego e base segura

A teoria do apego se concentra nos vínculos relacionais e se apoia na ideia de que os seres humanos têm um instinto biológico e evolutivo de buscar segurança e conforto nas relações para favorecer a sobrevivência (Bowlby, 1988). Os padrões de apego são estratégias de autoproteção (Crittenden, 2006); no entanto, a segurança do apego não é absoluta, e compreende-se cada vez mais que os padrões de apego são ao mesmo tempo relacionais e adaptáveis.

Adolescência, transições e saída de casa

A adolescência é um período complexo e dinâmico do ciclo de vida familiar. Em contextos ocidentais, entende-se a adolescência como um período de autodescoberta: a exploração de um corpo novo, maior independência, novas ideias e os primeiros encontros amorosos e/ou sexuais (Diamond et al., 2013). Ao mesmo tempo, a maioria dos pais e mães está entrando na meia-idade, um período associado ao estresse do trabalho, a sucessos ou fracassos na carreira, ao envelhecimento dos próprios pais e a tensões no relacionamento. O modo como essas duas etapas de vida coexistem pode variar e depende muito da solidez da base segura entre pais e filhos (Diamond et al., 2013). Os períodos de transição da vida familiar são tradicionalmente considerados difíceis (McGoldrick et al., 2016), mas a combinação dessa etapa do desenvolvimento com um período de doença física ou mental na família também pode obstruir os processos normais de saída de casa. Esse período do ciclo de vida familiar coloca à prova a dupla necessidade adolescente de autonomia e de apego (Diamond et al., 2013). Partir (de casa) e deixar partir (a pessoa jovem) são, por natureza, processos complementares, e muitas vezes pais e mães sentem ansiedade, mágoa e confusão diante do pedido aparentemente contraditório da adolescência: “me abrace forte” e “me deixe ir”. É esse contexto adicional que acrescenta camadas de complexidade a qualquer internação na adolescência.

Metodologia

Esta pesquisa foi conduzida a partir de uma perspectiva construcionista social (Gergen, 2015) e usou a análise de discurso (AD), porque ela permite explorar como a própria linguagem participa da construção de versões dos acontecimentos, ao mesmo tempo que é sensível ao processo, próprio dos grupos focais, de coleta de dados sobre valores subculturais.

A análise de discurso se concentra no que Ussher e Perz (2014) descrevem como “repertórios interpretativos” ou “discursos”, um conjunto de relatos ou enunciados que refletem padrões de sentido compartilhados. A teoria sistêmica e a AD se apoiam ambas no construcionismo social: os discursos são versões construídas do nosso mundo social, e a linguagem é “constitutiva”, e não um meio neutro e transparente pelo qual as pessoas se expressariam (Burck, 2005).

Ética

A aprovação ética foi obtida junto à Universidade de Exeter e ao NHS Integrated Research Application System (nº 208725). Realizar uma pesquisa em uma unidade de internação para jovens implicava obter o consentimento de grupos altamente vulneráveis de jovens e de suas famílias. Dada a natureza sensível desse público e a possibilidade de que fossem discutidas informações altamente confidenciais sobre diagnósticos, assistência social e proteção à infância, foi dada cuidadosa atenção aos seguintes pontos: consentimento informado, confidencialidade, ausência de coerção, conversa após a participação (debriefing), uso dos resultados da pesquisa, participação de grupos vulneráveis e temas sensíveis do ponto de vista pessoal ou social. A noção de consentimento era particularmente importante, já que uma parte dos jovens estava internada de forma involuntária com base no Mental Health Act e/ou sob a tutela da autoridade local (as crianças e jovens chamados “looked after”, sob a guarda do serviço social). A pertinência da participação de cada jovem e de cada família foi discutida com a equipe de coordenação antes do recrutamento, para garantir que fosse adequada.

Amostra, recrutamento e critérios de elegibilidade

As pessoas participantes foram recrutadas entre jovens, membros da equipe e famílias ou cuidadores de uma unidade geral para jovens com 12 leitos. Como responsável pela pesquisa, convidei, por carta ou e-mail, todos os jovens, seus pais ou cuidadores e a equipe clínica a participar do projeto, com exceção das pessoas que se enquadravam nos critérios de exclusão. Dada a sensibilidade do tema e a vulnerabilidade desse público, foi dada atenção especialmente cuidadosa à elegibilidade, aos critérios de inclusão e ao consentimento.

Grupos focais

Os grupos focais são amplamente usados e reconhecidos como um método de pesquisa próprio, e podem ajudar as pessoas a explorar e esclarecer seus pontos de vista de maneiras talvez menos acessíveis em uma entrevista individual ou mesmo em uma entrevista de grupo (Kitzinger, 1995). Como muitas publicações sugerem que a abordagem de grupos focais é particularmente adequada para pesquisar a construção de uma identidade coletiva, partiu-se do pressuposto de que o uso de grupos focais com grupos de pares já existentes de jovens da unidade e com equipes já formadas ofereceria uma compreensão maior do processo de grupo. Esses grupos focais captaram as ideias mais veladas e mais contestadas sobre o lar dentro da unidade. Como o papel de quem pesquisa em um grupo focal não é apenas fazer perguntas e ouvir indivíduos, mas também facilitar a resposta do grupo ou dos grupos, era particularmente importante compreender as grandes diferenças de poder dentro dos diferentes grupos focais. A maioria das pessoas participantes dos grupos focais se conhecia; um dos grupos de pais ou cuidadores, porém, não.

Coleta de dados

Conduzi onze grupos focais na unidade, com três categorias distintas de participantes: jovens, pais ou cuidadores e equipe. Cada grupo focal durou 1h30, foi gravado em áudio e transcrito literalmente. No total, participaram 32 pessoas, de gêneros diferentes e de origens muito variadas. O grupo da equipe era composto por membros de várias disciplinas.

Moderação do grupo focal ou observação participante

Na moderação dos grupos focais, meu papel era o de pesquisa; no entanto, eu já tinha um papel social e um envolvimento na unidade de internação como terapeuta familiar (Dallos e Vetere, 2005). Inevitavelmente, os dois papéis se influenciaram e se sobrepuseram; um ponto importante, porém, é que eu não havia feito terapia com nenhum dos jovens nem com nenhuma das famílias dos grupos focais. Dallos e Vetere apontam como vantagem da posição de observação participante a familiaridade com o papel e uma boa compreensão dos processos de grupo a partir de uma posição subjetiva e compassiva (2005).

Análise

A análise consistiu em uma leitura atenta de trechos dos onze grupos focais. Mais de cinquenta trechos foram incluídos no relatório original da pesquisa (Sherbersky, 2020); no entanto, em razão da extensão e do escopo deste artigo, apenas quatro trechos foram incluídos aqui, escolhidos para caracterizar e ilustrar um discurso principal. Procurou-se garantir uma representação igual dos três grupos de participantes.

Foram identificados três discursos dominantes:

1. Como cuidar e manter a segurança?
2. O lar tem esta aparência e se sente assim: encenar a corporificação do lar.
3. A unidade pode ser ao mesmo tempo lar e hospital?

Discurso 1: Como cuidar e manter a segurança?

Um dos discursos mais marcantes dizia respeito à segurança, ao cuidado e aos papéis da equipe e dos pais. Considerando o foco do meu tema de pesquisa, isso não surpreendeu, mas o que chamou a atenção foram a enorme discrepância, as contradições e a ambivalência que os três grupos de participantes identificaram, explícita ou implicitamente, como se mostrará a seguir. A teoria do apego também serviu de pano de fundo para muitos desses discursos: falar de cuidado, de comida e de acolhimento remete a possíveis relações de apego entre a equipe ou os pais e os jovens. Uma série de trechos trouxe detalhes sobre como jovens vivenciam o cuidado, sobre o quanto se sentiam em segurança na unidade e sobre como os pais falam de segurança. Quando se perguntava, a maioria dos jovens contava uma história de choque, trauma e medo na admissão. Ver a figura 1.¹

Era seguro na unidade? “Aí ficou meio doido”… “Eu quero ir para casa”

Um tema comum para muitos pais e mães era a sensação de alívio por saber o filho ou a filha em segurança após a admissão, embora esse alívio fosse temperado pela culpa que sentiam. Na figura 2, uma mãe descreve esses sentimentos mistos, mencionando também sua própria narrativa de que “consertar” a filha deveria ser responsabilidade sua, e se perguntando se os problemas da filha eram culpa sua. Sua descrição sugere os sentimentos conflitantes que ela vivia quanto a manter a filha em segurança e, ao alternar entre “você” e “eu”, ela parece navegar entre esses sentimentos conflitantes.

Discurso 2: O lar tem esta aparência e se sente assim: a corporificação do lar

Muitas descrições do lar eram somáticas e incluíam uma experiência “corporificada”, ou corporal, do lar para as pessoas participantes dos grupos focais. Esse discurso incluía o lar “em ação”, ou as “atividades do lar”: o modo como aspectos e sinais da vida doméstica eram encenados dentro ou fora da unidade. Foram feitas descrições sobre o quanto a unidade se parece ou não com um lar em relação ao ambiente físico, incluindo várias referências aos corredores.

Na figura 3, a repetição da palavra “aqui” parece servir tanto para dar ênfase quanto para dar clareza. Isso parece sugerir que, de muitas maneiras, a integrante da equipe está se referindo não só aos jovens, mas também à equipe, e à equipe inteira. Não há indicação clara de que se trate da equipe “vendo” os jovens; trata-se mais do sentido de que todo mundo precisa ver todo mundo e ficar em alerta. A integrante da equipe sugere então que “dá para entrar direto no posto de enfermagem se você precisar de alguma coisa”, mas, curiosamente, as únicas pessoas que de fato podem acessar o posto de enfermagem e “entrar direto” são os membros da equipe, pois a sala fica trancada. Isso certamente confirma a ideia de que, quando ela fala de todo mundo, inclui a si mesma. De muitas maneiras, do ponto de vista do apego, é mais uma evidência de que, para se sentir em segurança na unidade, “todo mundo” precisa estar vigilante, e os corredores representam um lugar de vigilância, um pouco como as ideias de Foucault sobre o panóptico (Luckhurst, 2019).

Discurso 3: Isto pode ser lar e hospital?

Pediu-se a todos os grupos focais que comentassem se a unidade de internação era “lar” ou “hospital”, reconhecendo que ela poderia não ser nenhum dos dois, ser os dois ou ser outra coisa. O discurso sobre lar e hospital, mas também sobre lar e casa como mera construção, era complexo. Quando se perguntava, muitos pais e cuidadores descreviam o que achavam que o hospital “deveria” ser e depois acabavam aderindo à própria descrição ou se afastando dela. Essa pergunta evocou discursos contraditórios repetidos em todos os grupos de participantes. Na figura 4, membros da equipe discutem se a unidade é um lar e, na passagem das linhas 119 a 122, é possível ouvir a incerteza de uma pessoa da equipe às voltas com a pergunta, o que leva a uma conversa sobre regras.

Discussão

Nos grupos focais, construíram-se discursos poderosos sobre cuidado, base segura, parentalidade e identidade. Minha hipótese era de que a unidade, ao se tornar uma possível base segura, ou a única base segura, teria implicações clínicas importantes e pesaria sobre a internação e sobre as experiências de jovens e pais. Os dados sugerem que a equipe às vezes tem dificuldade para pensar de forma recíproca suas relações de apego com os jovens. Eles também evidenciam as diferenças e contradições inerentes entre os grupos focais: para jovens, a unidade é onde vivem; para a equipe, é “trabalho”; e para os pais, é o lugar para onde vão seus filhos e filhas enquanto a vida em casa não é mais possível.

Como cuidar e manter a segurança? Base segura, apego e dinâmicas de grupo

A exploração do discurso sobre segurança, cuidado e papéis começa pela pergunta sobre o que faz a equipe que cuida e como a própria equipe vivencia o cuidado. Na análise completa (Sherbersky, 2020), membros da equipe se referem à preocupação e à tristeza que sentem, e reconhecem as dificuldades que esses jovens e suas famílias enfrentam. Dito isso, ficou evidente que a equipe também sentia confusão sobre as funções “parentais” de seu papel e que, logo abaixo da superfície, havia em muitos de seus membros uma ambivalência sobre o quanto de cuidado deveriam oferecer. Ao perguntar a um grupo da equipe se a unidade deveria ser como um lar, houve sinais de ambivalência e incerteza. A equipe dizia repetidamente querer que a unidade fosse como um lar, tentar torná-la acolhedora, reconhecia que ela de fato parecia um lar para parte dos jovens e, ao mesmo tempo, descrevia a unidade como algo que não devia ser demais, ou mesmo nada, parecido com um lar.

A questão central de saber se a própria equipe se sente “em casa” em seu papel profissional aparece no discurso que identifica a confusão de papéis na equipe. Scalon e Adlam (2009) sugerem que, em um ambiente clínico, a equipe e as pessoas atendidas podem passar a se posicionar mutuamente em uma oscilação entre as dimensões inclusão/exclusão e cuidado/controle. Por um lado, a equipe pode acabar sendo controladora demais, enquanto, por outro, nossa atenção é atraída para a tendência a apaziguar demais, na tentativa de ser “alojado no mundo interpessoal dos pacientes” (p. 15). A motivação profissional, socialmente responsável e altruísta da equipe pode então se corromper e ser substituída por uma tendência ao dogmatismo, ao controle e/ou por uma abdicação da responsabilidade profissional de estabelecer limites profissionais adequados (Scalon e Adlam, 2009, p. 15).

A sensação de confusão de papéis em parte da equipe (“eu devo agir mais como pai ou mãe ou mais como profissional?”) e a ambivalência quanto a funcionar como figuras de apego transicionais para os jovens, bem como suas posições contraditórias, eram todas evidentes no discurso da equipe. As posições de dentro e de fora podem mostrar que um sentimento de impotência e de exclusão profissional pode ser agravado pelo fato de muitas pessoas da enfermagem e dos cuidados auxiliares serem tradicionalmente migrantes (Scalon e Adlam, 2009). Muitas vezes colocada na posição de “estrangeira”, essa força de trabalho frequentemente “sente toda a força de preconceitos de vários tipos” (Scalon e Adlam, 2009, p. 17). De fato, nesta pesquisa, havia mais diversidade cultural e racial no grupo da equipe do que entre as famílias ou os jovens.

Os dados sobre os jovens e suas famílias mostraram numerosos exemplos de ambivalência, confusão e impotência em relação ao cuidado parental na unidade. Significativamente, os relatos mais fortes dos jovens pareciam se concentrar nas lembranças da chegada à unidade, como o choque, o medo e a solidão vividos naquele momento, expressos aqui com força: “eles literalmente me agarraram e literalmente me seguraram no chão com muita força”, “eu fiquei tipo, não ligo, só quero ir para casa” (jovens, figura 1), até referências mais indiretas ao cuidado, na forma de conversas sobre o cuidado recebido de modo geral.

Respostas de apego

As descrições pungentes de algumas das figuras fazem referência explícita ao medo e ao trauma da admissão inicial. Segundo Crittenden (2006), as estratégias de apego mudam quando deixam de se ajustar ao contexto; assim, o foco do tratamento deveria ser “o ajuste da estratégia ao contexto para produzir o máximo de segurança e conforto” (p. 9). Quando as famílias não podem mais ser o principal meio pelo qual jovens cumprem a função de autoproteção, esse funcionamento estratégico do apego é ativado (Crittenden e Dallos, 2009), e saber como isso ocorre poderia ajudar as equipes clínicas a responder melhor ao que os jovens precisam nesses momentos.

Com base no triângulo de Karpman (Karpman, 1968), um referencial interacional de vítima, salvador e perseguidor, Carr (1989) descreve como um intenso desejo emocional de proteger uma criança pode vir acompanhado de um desejo adicional de perseguir os pais. Essas posições também podem se inverter e, quando uma pessoa da equipe vive uma resposta contratransferencial, outra pode ser puxada para uma resposta complementar. Se essa dinâmica continuar fora da consciência, a polarização pode continuar e surgir cisões na equipe. O discurso da equipe sobre o cuidado parecia exemplificar o dilema e o paradoxo associados às “coalizões encobertas” e ao fracasso parental percebido que existiam entre o genitor, a pessoa jovem e a equipe da unidade (Rivett et al., 1997), como ilustram os debates da equipe sobre o quanto a unidade deveria ser acolhedora como uma casa. Os grupos focais mostraram ansiedade e ambivalência sobre se a equipe deveria cuidar dos jovens e sobre o que os jovens sentiam em relação aos pais, oscilando entre raiva e proteção.

Esse discurso polarizador parece ilustrar ainda mais o que Main descreveu como o “grupo de dentro” e o “grupo de fora” (1957), quando explorou as circunstâncias que despertavam reações específicas diante de pessoas internadas que preocupavam a equipe por continuarem doentes apesar de todos os esforços da equipe. Essas pessoas exerciam um apelo sentimental, e o fato de se tornarem “especiais” dividia a equipe; em última instância, se o tratamento fracassasse, o fracasso podia ser vivido na equipe como culpa pessoal. Entre jovens, esse lugar “especial” é ainda mais provável do que entre adultos (Gairdner, 2002), por causa do envolvimento emocional maior, e legítimo, da equipe. Gairdner afirma que sentimentos conflitantes tendem muito a surgir no cuidado de jovens em sofrimento e sugere que “quanto mais grave o transtorno do paciente, mais se deve esperar dissenso e desacordo, boa parte dos quais pode permanecer não dita” (Gairdner, 2002, p. 293).

Menzies Lyth propôs, nos anos 1960, que, na ausência de vazões produtivas para a ansiedade ligada ao trabalho, algumas regras e procedimentos de trabalho se desenvolviam no serviço de enfermagem como forma de defesa contra a ansiedade inerente às tarefas de enfermagem (Lees et al., 2013). Ela afirmava que padrões defensivos podiam se manifestar se não houvesse contenção suficiente da ansiedade (Lees et al., 2013), por exemplo, a cisão, o distanciamento dos sentimentos e a diluição da responsabilidade. Esses conceitos concordam com os discursos ansiosos e ambivalentes da equipe sobre as regras, o “cuidar” e o “manter a segurança” (figura 1).

Parte dos jovens descreveu o próprio sentimento de culpa por ter causado sofrimento à família, além de expressarem diretamente preocupação com os pais, o que sugere um alto grau de parentificação nessa população internada (Byng-Hall, 2008). Considerando que, no Reino Unido, cerca de 68% das mulheres e 57% dos homens com problemas de saúde mental são mães ou pais (Royal College of Psychiatris, 2016), e que essas taxas provavelmente são muito mais altas entre pais e mães de jovens em internação, é de esperar que muitos jovens aqui cumpram algum tipo de papel parental na família.

Em jovens que já assumem um papel parental e têm um padrão de apego complexo com os pais, a relação entre pais e filhos pode se deteriorar ainda mais no momento da admissão e ser vivida como uma ruptura de apego (Diamond et al., 2013). Considerando os níveis de confusão de papéis na equipe e entre os pais, e se levarmos em conta que muitos desses pais e mães estarão lidando com as próprias dificuldades de saúde mental, não surpreende que também tenham relatado falta de agência ao passar a responsabilidade às equipes de saúde (figura 2).

Lar e parentalidade pareciam ser frequentemente confundidos nas conversas. Mesmo quando havia uma família envolvida no cuidado de uma pessoa internada, a percepção da equipe da unidade sobre a adequação dessa parentalidade influenciava enormemente seu envolvimento e sua visão sobre o genitor, em especial quando faltava consenso na equipe.

O lar tem esta aparência e se sente assim: estética hospitalar e iatrogenia

A unidade foi descrita como um espaço em que aconteciam atividades do lar. Foram feitas descrições somáticas do espaço físico, e as referências à casa e ao lar também eram muitas vezes confundidas. Mais uma vez, dessa maneira contraditória, houve também lembretes repetidos e duros de quão pouco a unidade poderia algum dia ser um lar, sendo as descrições da vida nos corredores um exemplo típico (figura 3). Nesse trecho, esses espaços liminares pareciam representar para a equipe um elemento de vigilância gerador de ansiedade.

Os dados sugeriam o poder institucional da enfermaria psiquiátrica, onde cada pessoa era ao mesmo tempo observada e observadora, em linha com a descrição feita por Foucault do panóptico de Bentham (Foucault, 1961). O “panóptico” jogava com noções de controle e manipulação, na medida em que o projeto do edifício se apoiava na ilusão de que cada pessoa estava potencialmente sendo observada (estivesse ou não de fato), de modo que as pessoas presas ou internadas se viam compelidas a regular o próprio comportamento. O projeto panóptico costuma se apoiar em uma série de corredores e em um ponto central de observação, e a importância do comportamento nos corredores e do espaço liminar foi apontada pelos três grupos de participantes.

Em um grupo focal, relata-se o caso de um rapaz parado no corredor, o que sugere que os corredores continuam a representar um espaço liminar e transitório. A pessoa da equipe descreve esse jovem ficando fora do caminho, no corredor, porque era o único lugar para onde ele sentia que podia ir. A reunião de jovens em um espaço liminar, no entanto, está longe de ser incomum. A adolescência é sinônimo de transição, e esse espaço de limiar é muitas vezes o lugar de uma luta entre autonomia e apego (Diamond et al., 2013). Podemos também descrever esse espaço como liminaridade (Wood, 2012), isto é, o limiar da vida adulta. Jovens costumam habitar esses mundos intermediários e se reunir neles, seja em um contexto sociopolítico (Wood, 2012), seja em uma realidade física como uma praça à noite, a porta da escola, os pontos de ônibus ou os corredores de uma unidade de internação. Pode-se argumentar que o fato de esses jovens nem sempre ficarem comportadamente na sala de estar da unidade, preferindo o chão duro do corredor, também é sinal de uma atividade social adequada a essa faixa etária, ainda que isso preocupe a equipe. Dentro dos limites do ambiente físico, esses jovens recriaram todo um mundo dentro da unidade, no qual ainda é possível habitar o intermediário. Esse espaço social recriado se torna um lugar importante de individuação e de experimentação social (Blakemore, 2018).

Podemos entender os corredores como representação da vigilância e do poder institucional, mas, além disso, boa parte da atividade adolescente no corredor também pode ser entendida como um comportamento “grupal” muito comum (Brown, 1992), que ocorre quando jovens estão em situações parecidas com as de casa. Para uma parte dos jovens, esse sentimento de pertencimento não é só uma experiência nova e bem-vinda, que muitas vezes se segue a períodos de isolamento social e de dificuldades em casa: o grupo de pares que apoia e o sentimento de conexão são também centrais para a recuperação de jovens (Reavey et al., 2017). Esse grupo de pares influenciará diretamente a disposição dos jovens para se engajar ativamente e resolver suas dificuldades. Da mesma forma, quando o grupo de pares da unidade está envolvido em estratégias destrutivas e autolesivas, vemos a propagação, muito compreensível, desses comportamentos (Hannigan et al., 2015).

Iatrogenia e instituição total

A análise sugere que o discurso sobre a corporificação do lar lança luz sobre a noção de iatrogenia (Wright, 2003) e sobre a “medicalização” da vida, por exemplo nas conversas da equipe sobre o clima doméstico e os corredores nas figuras 3 e 4. Todos os grupos de participantes fizeram referência aos elementos “medicalizados” da unidade e, apesar de as poucas pesquisas existentes sugerirem que jovens em unidades de internação deveriam “levar uma vida tão normal quanto possível” (Hannigan et al., 2015, p. 67), isso, de muitas maneiras, não parecia corresponder à sua experiência vivida.

Em relação à noção de institucionalização de Goffman (1961), a análise sustenta a afirmação de que há desigualdades de poder social entre jovens e equipe (Chow e Priebe, 2013), às quais se fazia referência repetidamente nas descrições de coerção e de contenção física. Esses comentários fortes foram exemplificados, por exemplo, por um jovem que primeiro descreve a unidade como uma “segunda casa”, mas depois relativiza a afirmação, observando que é contido fisicamente com frequência, o que não aconteceria em casa.

A ideia de transitar entre mundos diferentes e administrar múltiplos pertencimentos é condensada nos termos “pequeno lar” e “grande lar” (Magat, 1999). O “grande lar” abrange um sentimento de pertencimento e o “lugar do retorno final” (p. 120), em contraste com o “pequeno lar”, um espaço transitório e fluido estabelecido por pessoas específicas e pontuado por atividades cotidianas (Magat, 1999). Será que usar essas descrições poderia oferecer um ponto de partida a partir do qual equipe, pais e jovens pudessem explorar a unidade e seu próprio sentimento de identidade?

Tradicionalmente, uma parte do campo da terapia familiar se sente desconfortável com o uso de termos psicanalíticos como contratransferência, mas essa relutância pode restringir a discussão sobre o processo terapêutico (Kraemer, 2008). Usando muitas vezes o termo alternativo “ressonância”, a teoria sistêmica está idealmente posicionada para dar sentido às relações interacionais nesse contexto e para compreender os padrões de comunicação que, na tentativa de resolver problemas, tornaram-se eles próprios problemáticos (Watzlawick et al., 1974). A terapia familiar tem expertise não só nos processos familiares, mas também na exploração do self da pessoa terapeuta, além do funcionamento organizacional da equipe e da formação e supervisão (Hanks e Stratton, 2007).

Algumas das ideias mais seminais do campo, muitas vezes celebradas nos círculos acadêmicos (as descrições de Main sobre “o mal-estar” [the ailment] (1957), a escala de atmosfera da enfermaria (Moos, 1974), a teoria do apego (Bowlby, 1988), as defesas sociais (Menzies Lyth, 1988)), ocuparam uma posição central nesta pesquisa. O que mais chama a atenção, porém, é que, no nível da prática clínica, essas questões continuam tão pertinentes e tão não resolvidas quanto sempre. Há pouca evidência de que as próprias equipes sobre as quais muitos desses artigos foram escritos tenham um conhecimento prático e aplicado dessas teorias, que continuam pouco traduzidas na prática dentro do sistema de saúde mental.

Limitações do estudo

O uso de grupos focais envolve considerações éticas. As diferenças de poder e as dinâmicas de grupo também pesaram sobre o que foi trazido à tona, em especial nos grupos da equipe. As pessoas mais experientes da equipe falavam mais e com mais autoridade, enquanto as mais novas e de nível hierárquico mais baixo falavam de suas ideias de forma mais hesitante. Uma análise e uma exploração mais aprofundadas desse ponto se justificam em uma publicação futura.

Tamanho da amostra e equilíbrio entre participantes

Foram realizados onze grupos focais; no entanto, por questões práticas, era difícil organizar na unidade grupos focais aos quais mais de uma família pudesse de fato comparecer. Em consequência, dos três grupos de participantes, o de pais ou cuidadores teve um número significativamente menor de pessoas. Isso reproduz a experiência evidenciada: do ponto de vista da participação, pais e cuidadores são quem tem menos voz, e o próprio acesso limitado ao projeto levou à sua sub-representação. Se mais pais tivessem participado, talvez houvesse mais variabilidade na experiência da internação e, se os grupos focais fossem maiores, o modo de conversarem juntos poderia ter suscitado outros discursos entre as famílias. Além disso, esse grupo autosselecionado de pais pode ter tido mais interesse em compartilhar sua história se tivesse vivido uma experiência negativa.

Pesquisas futuras

Entre as áreas para pesquisas futuras está, sobretudo, a realização de mais pesquisas de processo sobre os fatores curativos de uma internação: pesquisas sobre a experiência dos pais, sobre o impacto do grupo de pares na recuperação e/ou sobre o funcionamento familiar preexistente. Algumas das pessoas jovens mais vulneráveis estão em contextos de tratamento cuja base de evidências é insuficiente para garantir que suas necessidades sejam atendidas; persiste o paradoxo de que quem é mais vulnerável recebe cuidados com a base de evidências mais limitada. Outra área para futuras pesquisas organizacionais e de formação são as barreiras à mudança cultural dentro de uma unidade de internação, que serão abordadas em publicações futuras.

Recomendações clínicas

Uma série de recomendações clínicas para a avaliação, o tratamento e a alta de jovens e de suas famílias em uma unidade de internação é apresentada na tabela 1. Como descrevem De Corte et al. (2023), um envolvimento significativo das famílias em contextos de internação pode exigir uma mudança de cultura, e os processos de mudança precisam envolver colaboração em todos os níveis. Essas recomendações reconhecem a complexidade de envolver pais e cuidadores quando pode haver preocupações de proteção à infância, a revelação iminente de abuso ou problemas de saúde mental parental.

Recomendações para a formação

As recomendações a seguir (tabela 2) estão ligadas às recomendações clínicas acima, mas oferecem ideias mais detalhadas sobre a formação, oferecida internamente na unidade ou externamente por uma instituição formadora.

Síntese: voltar para casa

Este estudo nasceu de um comentário de uma integrante da equipe: “ela está tratando este lugar como casa”. Ao longo deste processo, procurei mostrar a importância das noções de lar para jovens e suas famílias durante a internação em uma unidade para jovens. Aspectos pouco teorizados do nosso trabalho clínico, como nossa própria história de apego enquanto equipe, nossa família de origem e nossa experiência vivida de lar, têm todos um impacto profundo nas relações que desenvolvemos com os jovens, com suas famílias na unidade e entre colegas. Decompor o duplo sentido desse comentário poderoso em “tratamento” e “lar” começou a explicitar como a compreensão dessas ideias poderia levar a tratamentos melhores. De muitas maneiras, a internação consiste justamente em tratar a unidade como um lar. Para aproveitar esse fenômeno e introduzir uma mudança de paradigma no nosso modo de trabalhar, porém, precisamos tornar consciente essa construção compartilhada de sentido: algo tangível sobre o qual possamos conversar, que possamos reconhecer e com que possamos trabalhar em conjunto.