Introdução

A anorexia nervosa (AN) é uma doença grave que atinge de 0,5% a 1% das adolescentes do sexo feminino [1]–[3]. A AN tem sido associada a incapacidade social [4], [5], comorbidade psicológica [6], [7], complicações físicas [8], [9] e a uma taxa de mortalidade de 10% [10]. Há evidências de que o prognóstico pode ser pior nas pessoas cujo estado exige internação [11], [12].

A pesquisa sobre tratamentos da AN é escassa. Embora a maioria dos programas terapêuticos usados na “prática do mundo real” no tratamento da AN recorra a abordagens multidisciplinares, eles raramente foram avaliados [13]. A terapia familiar (TF) tem sido apontada como o tratamento mais eficaz para adolescentes com AN [13]–[15]. Mais especificamente, estudos com jovens com AN documentaram o impacto de intervenções familiares que mobilizam diretamente os recursos da família para enfrentar os comportamentos anoréxicos [16]–[25].

No entanto, esses estudos anteriores deixaram sem resposta várias questões importantes sobre o impacto da TF na AN. Em especial, como observou Fairburn [26], não está claro se a efetividade do “tratamento baseado na família” (por exemplo, o programa manualizado do Maudsley, em Londres [16], [27]) decorre do envolvimento parental em fazer jovens comerem bem e manterem um peso saudável, ou se se deve antes a grandes mudanças nas relações intrafamiliares. Além disso, embora haja cada vez mais evidências do valor da TF no tratamento agudo de jovens com AN em regime ambulatorial, pouco se sabe sobre seu efeito em jovens em internação. Uma exceção é o ensaio controlado randomizado (ECR) de Russell et al. [16], que confirma a efetividade da TF nessa população gravemente afetada, mas com um efetivo pequeno (11 em terapia individual; 10 em TF). Além disso, nenhum estudo comparou um programa que envolve apenas a paciente e os pais com um que envolve a família inteira. Portanto, são necessários outros estudos para compreender melhor os fatores que explicam a efetividade da TF nos casos graves de AN (por exemplo, jovens com AN que precisam de internação).

Este estudo [28] buscou aprofundar essas questões, determinando se o acréscimo de uma intervenção de TF, centrada na melhora das dinâmicas intrafamiliares, estaria associado a uma evolução melhor do que a do programa multidimensional habitual isolado (que trata da sintomatologia do transtorno alimentar [ver Método] e do qual os pais são rotineiramente convidados a participar [29]).

Para isso, planejamos um ECR pragmático para avaliar uma modificação de nossa abordagem terapêutica multidisciplinar habitual, isto é, o acréscimo ao tratamento habitual de uma TF centrada nas relações. Como já se mostrou que protocolos rígidos de ensaios terapêuticos estão associados a baixas taxas de aceitação [30], [31], os dois braços do ECR mantiveram a flexibilidade de nosso programa terapêutico ambulatorial atual, que é sistematicamente adaptado a cada situação individual. Esse procedimento buscava maximizar a adesão ao tratamento e minimizar os abandonos.

Objetivos

Este estudo [28] buscou determinar se o acréscimo de uma intervenção de TF, centrada na melhora das dinâmicas intrafamiliares, estaria associado a uma evolução melhor do que a do programa multidimensional habitual isolado (que trata da sintomatologia do transtorno alimentar) e do qual os pais são rotineiramente convidados a participar [29].

Método

O protocolo deste ensaio e a lista de verificação CONSORT correspondente estão disponíveis como informação suplementar (ver Checklist S1 e Protocol S1).

Participantes

Critérios de inclusão

Jovens do sexo feminino de 13 a 21 anos, com diagnóstico de AN segundo o DSM-IV, com menos de 19 anos no início da doença e com duração da AN de até 3 anos na admissão hospitalar, internadas por AN em nossa unidade, residentes na região metropolitana de Paris e que nunca tivessem recebido TF. A paciente podia receber a medicação apropriada.

Critérios de exclusão: incapacidade de falar ou ler francês e/ou de compreender as perguntas da entrevista, qualquer patologia metabólica que interferisse na alimentação ou na digestão (por exemplo, diabetes) ou transtorno psicótico. Esse critério também se aplicava aos pais das pacientes.

Recrutamento e randomização

A Figura 1 ilustra a seleção das participantes e sua alocação aos dois grupos de tratamento.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Île-de-France III e está de acordo com os termos da Declaração de Helsinque. As participantes foram convidadas a dar seu consentimento informado após um prazo de reflexão. O consentimento por escrito foi assinado pelas pacientes e pelos pais. Antes da inclusão no estudo, todas as participantes tinham sido internadas em nossa unidade por estados físicos e/ou mentais com risco de morte (incluindo IMC abaixo de 14 e/ou perda rápida de peso e/ou comprometimento das funções vitais, depressão grave, alto risco de suicídio, desnutrição crônica com baixo peso e fracasso do tratamento ambulatorial). Uma vez admitida a paciente, os objetivos da internação eram definidos por meio de um contrato de peso que estabelecia um peso-alvo para a alta [29], [32], [33]. Para cada paciente internada entre janeiro de 1999 e julho de 2002, uma ficha de triagem era preenchida por uma pessoa psiquiatra não envolvida no tratamento dela (NG ou FP), mas em colaboração com a equipe clínica da paciente. Embora o estudo fosse apresentado a cada paciente e a seus pais já na admissão, a inclusão e a randomização ocorriam na segunda metade da internação (isto é, na metade do caminho até o peso-alvo), no momento em que se define o programa pós-internação. Quanto à demora na divulgação destes resultados, ela se deveu principalmente à falta de financiamento.

Das 116 pessoas jovens cuja elegibilidade foi avaliada durante o período de recrutamento, 40 não atendiam a nossos critérios de seleção (10 do sexo masculino; 14 cuja doença começou aos 19 anos ou mais, ou com duração da doença superior a 3 anos; 3 tinham um dos pais com esquizofrenia; 5 moravam fora da região de Paris; 8 já tinham feito TF). Das 76 participantes elegíveis, 16 (21%) recusaram participar. Entre elas, 8 recusaram a randomização, 2 recusaram qualquer forma de avaliação e 6 recusaram o seguimento. As pacientes e os pais que recusaram participar não diferiam das pessoas incluídas quanto às variáveis sociodemográficas nem ao estado clínico na entrada e na alta (dados não apresentados).

A alocação a um dos dois grupos paralelos de tratamento (30 em cada) foi feita com o programa de randomização do SPSS (FC). Os dois grupos foram randomizados em blocos de trinta. O resultado era entregue às participantes em envelope lacrado, na inclusão, pela pessoa psiquiatra responsável por colher a assinatura do termo de consentimento (FP ou NG). Eram essas pessoas que inscreviam as pacientes e as alocavam ao grupo de intervenção. A primeira consulta de TF era marcada imediatamente após a randomização.

Tratamento

Tratamento habitual (TH)

Consistia em cuidados ambulatoriais iniciados antes da alta hospitalar e adaptados ao estado mental e físico da paciente [29], [32], [33]. Incluía consultas individuais, entrevistas regulares com a participação dos pais e, se necessário, psicoterapia individual com outra pessoa terapeuta.

Em cada consulta, o atendimento psiquiátrico incluía um exame clínico do estado mental da paciente, de seus hábitos alimentares, de sua condição médica e de seu ambiente psicossocial. Além disso, o acompanhamento psiquiátrico oferecia apoio, coordenava os serviços (por exemplo, clínica geral, psicoterapia, dietética ou nutrição, serviço social e escola), prescrevia medicação quando necessário e oferecia aos pais apoio e orientação diante dos conflitos com a filha. Os pais eram orientados a dar apoio, mas a deixar para a adolescente as decisões sobre a comida, e a discutir as dificuldades observadas não diretamente com a filha durante ou depois da refeição, mas no momento das consultas com a pessoa psiquiatra e a filha. Além disso, orientação nutricional e dietética era oferecida às pacientes que não ganhavam peso ou não ganhavam peso suficiente.

Terapia familiar (TF)

Foi concebida por nossa equipe como um dos componentes de um programa multidimensional de cuidados ambulatoriais [28], [34]–[36]. Consideramos a AN como um transtorno resultante de trajetórias multidimensionais [37], [38]. Em interação com a personalidade ou as predisposições pré-mórbidas, a dinâmica intrafamiliar foi concebida como capaz de influenciar o surgimento e a manutenção dos problemas alimentares da paciente [39].

Os principais objetivos da TF eram:

1. construir e manter a aliança terapêutica;
2. identificar áreas de responsabilidade individual e esclarecer as fronteiras intergeracionais;
3. promover as capacidades de proteger, conter e dar apoio à família;
4. possibilitar a expressão e o manejo adequados do conflito;
5. possibilitar que a família redescubra seus próprios recursos e forças;
6. restaurar um sentido coletivo de identidade familiar;
7. desenvolver a autonomia da paciente.

Assim, a TF se concentrava não apenas em questões do aqui e agora, mas também em questões não resolvidas do passado, bem como nas expectativas sobre como elas poderiam repercutir no futuro. As sessões se concentravam na dinâmica familiar como um todo e não abordavam diretamente os comportamentos alimentares (tratados no acompanhamento psiquiátrico de referência). Participavam das sessões a paciente, os pais e as irmãs e os irmãos com mais de 6 anos que moravam na casa. Elas duravam cerca de 1h30 e aconteciam a cada três ou quatro semanas. Para otimizar a evolução, a frequência das sessões era flexível [20]. A TF era proposta por um período de 18 meses.

Integridade do tratamento

Duas pessoas coterapeutas (IK, RL) conduziram juntas toda a TF, de modo que a abordagem fosse consistente. A equipe de psiquiatria e psicologia envolvida no estudo tinha mais de quatro anos de experiência no atendimento ambulatorial de jovens com AN. Além disso, as pessoas terapeutas de família participavam de reuniões semanais com a equipe psiquiátrica de referência e outros membros da equipe de cuidado, nas quais se discutiam as situações que se anunciavam nas famílias. Para garantir o bom andamento das terapias, outras reuniões eram programadas a cada dois ou três meses entre os membros da equipe de pesquisa e as pessoas terapeutas de família. Desse modo, a consistência do acompanhamento era verificada.

Avaliação e procedimento

As seguintes avaliações foram realizadas no momento da randomização e 18 meses depois (ver [28] para mais detalhes) no departamento de psiquiatria do Institut Mutualiste Montsouris (Paris, França):

• a Mini-Neuropsychiatric Interview (MINI, [40]);
• a Global Outcome Assessment Scale (GOAS, [41], [42]);
• o Eating Disorder Inventory (EDI, [43], [44]);
• a Escala de Ajustamento Social de Weissman (Social Adjustment Scale, SAS, [45], [46]).

Além disso, foram registrados o IMC (kg/m²), o estado menstrual, o uso de contraceptivos e o número de internações durante o seguimento.

Quanto à avaliação do estado ponderal, dada a idade das pacientes, consideramos o peso corporal ideal (PCI), classicamente definido como o peso corporal médio da população geral acima de 15 anos, um índice menos pertinente do que os percentis de IMC. Assim, para levar em conta a idade das pacientes, usamos as curvas de peso do INSERM (Instituto Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da França) para a população feminina francesa [47], nas quais um IMC < percentil 10 indica AN [48]. Definimos as categorias de evolução da seguinte forma [16], [49]: 1) evolução boa: peso > percentil 10 de IMC e menstruação regular; 2) evolução intermediária: > percentil 10 de IMC, mas com amenorreia (isto é, ausência de menstruação há pelo menos três meses); 3) evolução ruim: peso < percentil 10 de IMC e/ou presença de sintomas bulímicos.

Aos 18 meses, em caso de uso de contraceptivos, as participantes com IMC < percentil 10 foram classificadas, por cautela, como apresentando amenorreia (8 participantes).

Para garantir a comparabilidade, usamos a metodologia recomendada por Russell et al. [16] e agrupamos as categorias de evolução boa e intermediária.

A avaliação foi cega quanto à randomização, ao contrário da participação e da terapia. As entrevistas foram conduzidas por três pessoas, uma da psicologia e duas da psiquiatria, previamente treinadas na aplicação dos instrumentos mencionados. Cada paciente, seus pais e sua fratria passaram por avaliação individual na inclusão e aos 6, 12 e 18 meses após a inclusão. A avaliação das pacientes e a dos pais ficavam a cargo de duas pessoas diferentes (ver [28]).

O número de abandonos foi limitado por contatos sistemáticos por correio ou telefone feitos pela equipe de pesquisa, pelo acompanhamento psiquiátrico ou pelas pessoas terapeutas de família. Uma paciente recusou o seguimento (Figura 1).

Imediatamente após cada avaliação, um procedimento de dupla checagem era aplicado aos registros obtidos, o que permitia verificar se os questionários tinham sido preenchidos por completo. Em seguida, a equipe de avaliação fazia verificações qualitativas com a equipe clínica da família e, quando necessário, nos prontuários das pacientes. A pontuação da categoria de evolução era feita pela pessoa que tinha entrevistado a paciente e, depois, discutida com a pessoa psiquiatra responsável pela coordenação (NG) e validada por ela.

Análise dos dados

Cálculo de poder e de tamanho de efeito

O tamanho da amostra foi estimado segundo o método de Casagrande e Pike [50], com base nos dados de ECR sobre a internação de jovens com AN disponíveis na época em que o estudo foi planejado (isto é, em 1997) [16]. A proporção esperada de evoluções boas ou intermediárias foi fixada em 90% no grupo TH+TF e em 40% no grupo TH. Com erro do tipo I (bilateral) e erro do tipo II iguais a 0,05, o tamanho de amostra estimado foi de 50. Em consonância com o estudo de Russell et al., que relatou 17% de perda de seguimento [16], foram acrescentadas 10 participantes. Assim, foi prevista uma amostra de 60 participantes (30 em cada braço; Figura 1). O recrutamento foi encerrado quando esse número foi atingido.

Critérios de avaliação 18 meses após a inclusão

O critério de desfecho principal foi a categoria de evolução de Morgan e Russell (evolução boa ou intermediária versus evolução ruim) aos 18 meses.

Os indicadores de desfecho secundários foram o escore total da GOAS, os sintomas da AN ou suas consequências (IMC, amenorreia, escores do EDI), o ajustamento social e o número de internações durante o seguimento. O tamanho de efeito foi avaliado, para as variáveis qualitativas, pela razão de chances (odds ratio) e seu intervalo de confiança, como recomendado por Fleiss et al. [51], e, para as variáveis quantitativas, pelo d de Cohen.

Comparações entre grupos

Os grupos de tratamento foram comparados quanto às características sociodemográficas e clínicas na linha de base e aos 18 meses de seguimento.

Completude dos dados de seguimento

Cinquenta e seis participantes foram vistas aos 6 meses, 49 aos 12 meses e 55 aos 18 meses.

Cinco não foram vistas aos 18 meses: 2 no grupo TH e 3 no grupo TH+TF. Dessas 5 participantes, apenas uma teve perda total de seguimento, 2 foram vistas apenas aos 6 meses e 2 foram vistas pela última vez aos 12 meses. Os dados ausentes foram modelados pelo procedimento de última observação levada adiante (Last Observation Carried Forward, LOCF), o que permitiu incluir 59 participantes (29 TH; 30 TH+TF).

Primeiro, realizamos análises por intenção de tratar (AIT) e, depois, análise por protocolo (APP). Na AIT, as pacientes randomizadas que não receberam nenhum tratamento foram incluídas nas análises e acompanhadas no ensaio. Na APP, em consonância com o ensaio de Russell et al. [16], só foram consideradas nas análises as participantes que compareceram a mais de três sessões de TF. Assim, 53 receberam o tratamento previsto no protocolo (Figura 1). Entre as participantes TH+TF, 4/30 (13,3%) não receberam TF (≤ 3 sessões de TF). Inversamente, 2/30 das participantes TH (6,7%) receberam de fato TF prescrita no acompanhamento psiquiátrico (fora do ensaio) devido a um contexto de crise familiar; 1 teve perda de seguimento (Figura 1). Portanto, a APP comparou 27 TH com 26 TH+TF.

Análises

Os dois grupos de tratamento foram comparados aos 18 meses de seguimento com risco alfa de 0,05 para testes bilaterais. Os testes do qui² ou o teste exato de Fisher foram usados para as variáveis categóricas. Testes t de Student ou testes de Mann-Whitney foram usados (conforme o caso) para as variáveis contínuas. Por fim, usamos testes de Student para amostras pareadas nas comparações intragrupo que exploravam a evolução dos critérios quantitativos, e testes de McNemar para as variáveis qualitativas entre a inclusão e os 18 meses de seguimento. Todos os testes foram bilaterais. As análises foram realizadas com o SPSS 11.

Resultados

Características das participantes

As estatísticas descritivas das 60 participantes com AN são apresentadas na Tabela 1. Havia 5 casos de AN do subtipo purgativo no grupo TH+TF e 3 no grupo TH (sem efeito de grupo, p = 0,71). No início do estudo, todas as participantes estavam em amenorreia, e os grupos TH e TH+TF eram comparáveis. O IMC médio na admissão indica claramente a gravidade do quadro (isto é, muito abaixo do terceiro percentil: 16,23 kg/m² para 16 a 16,4 anos [47]). Os dois grupos tinham IMC médio na alta acima do percentil 10 (isto é, 17 kg/m² para 16,5 a 16,9 anos [47]). Um quarto das participantes já tinha sido internado por AN: 11 participantes uma vez, 1 duas vezes e 3 três vezes. Os dois grupos eram comparáveis quanto aos transtornos comórbidos de humor e de ansiedade (isto é, transtorno depressivo maior, fobia social, transtorno de pânico, agorafobia, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático; detalhes disponíveis mediante solicitação à equipe de pesquisa). É importante notar que, em média, as participantes tiveram 18,9 (±7,3) consultas psiquiátricas, das quais 6,5 (±4,6) com os pais, em 18 meses, sem diferença entre os grupos (p = 0,20). Além disso, 14 participantes fizeram terapia individual (7 em cada grupo) e tiveram, em média, 23,4 (±23,03) sessões; não houve diferença significativa (p = 0,22). As participantes TH+TF compareceram em média a 11,8 (±5,7) sessões de TF. O número total de sessões de tratamento (consultas, TF, terapia individual) não diferiu entre os dois grupos (TH: 27,2 ± 12,7; TH+TF: 33,7 ± 24,6; p = 0,55).

Mudanças no grupo como um todo

Entre a inclusão e os 18 meses de seguimento, a amostra geral apresentou melhora significativa em todos os parâmetros considerados: escore de evolução MR, escore da GOAS, escores totais do EDI e da SAS, IMC e estado menstrual (resultados detalhados disponíveis mediante solicitação à equipe de pesquisa).

Desfecho principal

A proporção de pacientes na categoria de evolução boa ou intermediária foi maior no grupo tratado com terapia familiar adjuvante (Tabela 2). Em termos de razão de chances, as participantes TH+TF alcançaram evolução boa ou intermediária 3,2 vezes mais do que as do grupo TH no grupo como um todo (AIT: p = 0,054) e 4,9 vezes mais no grupo restrito (APP: p = 0,013) (Tabela 2). Entre as participantes com evolução boa ou intermediária (17/59), mais da metade (10/17) atendia aos critérios de evolução boa.

Critérios de desfecho secundários

• Os escores totais da GOAS (Tabela 3) e das subescalas (detalhes disponíveis mediante solicitação à equipe de pesquisa) não diferiram entre os dois grupos.

• A proporção de pacientes que alcançaram um peso saudável (IMC ≥ percentil 10) e voltaram a menstruar foi maior no grupo TH+TF (Tabela 3).
• As participantes TH+TF alcançaram um peso saudável cerca de 3 vezes mais do que as do grupo TH no grupo como um todo (AIT: p = 0,044) (Tabela 3).

A Figura 2 ilustra a proporção de pacientes com IMC acima do percentil 10 ao fim do período de seguimento. De modo geral, o IMC aumentou significativamente (n = 59: de 16,9 ± 1,09 para 17,6 ± 2,3; t = −2,36, gl = 58, p = 0,021). No entanto, a diferença entre os dois grupos de tratamento começou a aumentar significativamente aos 12 meses de tratamento e se manteve aos 18 meses.

Quando cada grupo foi considerado separadamente, só o grupo TH+TF mostrou evolução significativa do IMC médio (30 TH+TF: de 17,0 ± 2,0 para 17,8 ± 2,1, t = −2,11, gl = 29, p = 0,044; 29 TH: de 16,9 ± 1,0 para 17,4 ± 2,4, t = 1,27, gl = 28, p = 0,22).

• O grupo TH+TF apresentou amenorreia com frequência significativamente menor (OR = 0,3; p = 0,027) do que o grupo TH (19/29) (Tabela 2).
• Não observamos efeito de grupo significativo no escore total do EDI (Tabela 3) nem nos escores das subescalas (detalhes disponíveis mediante solicitação à equipe de pesquisa).
• Os escores médios da SAS (Tabela 3) não diferiram entre os dois grupos de tratamento (p > 0,05).
• No total, 28/59 (47,5%) das pacientes foram reinternadas pelo menos uma vez por AN ou por outro transtorno psiquiátrico. Embora essa porcentagem tenha sido maior no grupo TH (55,17%, isto é, 16/29) do que no grupo TH+TF (40%, isto é, 12/30), a diferença não alcançou significância estatística (Tabela 3).

Discussão

O presente ECR avaliou a efetividade terapêutica do acréscimo de terapia familiar (TF), centrada nas dinâmicas familiares, ao tratamento ambulatorial habitual (TH) de adolescentes com AN grave. Nossa hipótese era que, em relação ao TH isolado, o TH+TF melhoraria a evolução global, os sintomas da AN e o ajustamento social, e reduziria a frequência de reinternações aos 18 meses de seguimento.

Mostramos que a proporção de pacientes na categoria de evolução boa ou intermediária foi maior no grupo tratado com terapia familiar adjuvante (entre 22,8% e 31,3% a mais, conforme a AIT ou a APP). Em outras palavras, as pacientes tratadas com terapia familiar adjuvante tiveram de 3 a 4,9 vezes mais chances de pertencer à categoria de evolução boa ou intermediária [49]. Mais especificamente, a proporção de pacientes que alcançaram um peso saudável e voltaram a menstruar foi maior no grupo tratado com terapia familiar adjuvante (respectivamente 25,8% e 28,9% a mais). Em outras palavras, mais de 3 vezes mais adolescentes com AN alcançaram um peso saudável e voltaram a menstruar. No entanto, não encontramos diferenças nas avaliações subjetivas dos comportamentos e atitudes alimentares, no ajustamento social nem nas recaídas.

Obtivemos dois resultados principais. Primeiro, em adolescentes com AN, o acréscimo de terapia familiar (incluindo pais e fratria), com foco específico nas dinâmicas intrafamiliares (e não nos comportamentos alimentares), a um tratamento ambulatorial multidisciplinar integrativo já estabelecido melhorou significativamente a evolução aos 18 meses de seguimento. Esse resultado sugere que um tratamento voltado para as dinâmicas intrafamiliares tem um efeito específico. O delineamento de nosso estudo permitiu descartar a hipótese de que o ingrediente-chave da efetividade da terapia familiar na AN seria o fato de ela dar “mais ênfase a fazer as pessoas em tratamento comerem bem e manterem um peso saudável” (ver [26], página S27). Além disso, nossos resultados estão de acordo com os do estudo de Pike et al. [52], que mostrou que, no tratamento pós-internação da AN em pessoas adultas, a terapia cognitivo-comportamental é significativamente mais eficaz do que a orientação nutricional isolada para melhorar a evolução e prevenir a recaída.

Segundo, mostramos que a normalização do peso e da menstruação ocorreu com frequência significativamente maior no grupo TF, embora esses sintomas não fossem especificamente visados nas sessões de terapia. Esse resultado tem uma implicação clínica crucial, pois a longa duração da doença tem sido associada a taxas de mortalidade mais altas [53], e a desnutrição e a amenorreia duradouras têm sido relacionadas a complicações somáticas graves (como osteopenia ou osteoporose [14]).

Na literatura, apenas seis estudos com jovens com AN compararam a TF a outro tratamento. Esses estudos compararam a contribuição da TF com a da terapia individual [16], [17], [21], [22], [54], ou compararam dois tipos de intervenção de TF [18], [19], [54], [55], ou ainda duas durações de TF [23], [24]. De modo geral, esses estudos sugerem que quem faz TF tem melhor evolução; que a TF conjunta e a TF separada têm efeitos semelhantes; e que TF de seis ou de doze meses têm efeito semelhante.

Em todos esses estudos, entre 60% e 95% das pessoas em tratamento alcançaram evolução boa ou intermediária e continuaram a melhorar durante o seguimento. Aqui, isso ocorreu com 46,2% das participantes tratadas com terapia familiar (contra 14,2% entre as participantes em tratamento habitual). Vários fatores poderiam explicar essa discrepância, como o uso de critérios diferentes de internação e variações nos procedimentos de encaminhamento e recrutamento.

A comparação mais direta é com o estudo de Russell et al. [16], que incluiu jovens com pesos igualmente baixos na admissão hospitalar (cerca de 65% do PCM), duração semelhante da doença (1,2 a 1,5 ano) e altos níveis de tratamento prévio. No entanto, vários argumentos sugerem uma possível diferença na gravidade da doença entre nossa amostra e a de Russell et al. Em primeiro lugar, enquanto essa equipe incluiu exclusivamente jovens que aceitaram a internação e concluíram o programa hospitalar, nós incluímos muitas adolescentes que tinham recusado os cuidados no momento da admissão, mas foram internadas pelos pais (isto é, eram menores de idade). Em segundo lugar, não excluímos as participantes que não tinham atingido o peso-alvo na alta hospitalar (20% de nossa amostra). Por fim, no estudo de Russell et al. [16], as internações no grupo de TF foram significativamente mais curtas (8,8 semanas) do que no grupo de terapia individual (12,1 semanas). Isso pode ser um indicador indireto de um viés de seleção a favor de jovens com menos dificuldades no grupo de TF.

Quanto aos outros estudos que compararam a TF a outro tratamento em jovens com AN, a gravidade do quadro das amostras era em geral inferior à da nossa:

• os pesos relatados no momento da inclusão no tratamento (por exemplo, 91% do peso corporal ideal no estudo de Robin et al. [21]) são superiores aos das participantes de nosso estudo (isto é, 64,2% na admissão e 83,6% na inclusão);
• as amostras eram em média 2 a 3 anos mais jovens e tinham menor duração da doença (por exemplo, os critérios de inclusão previam uma duração da doença < 1 ano [22], [23]) do que em nosso estudo;
• a internação prévia também era menos comum (por exemplo, no máximo metade das pessoas jovens tinha passado por internação no estudo de Eisler et al. [18], contra 100% em nossa amostra) (mas ver também [16]).

Portanto, a questão de saber se a efetividade da TF é predita pela gravidade da doença deveria ser abordada em estudos futuros.

Quanto à proporção de evoluções favoráveis, a constatação de uma diferença relativamente pequena (embora significativa) entre nossos dois grupos de tratamento também poderia ser parcialmente explicada pelo fato de que, diferentemente do estudo de Russell et al. [16], os pais aqui estavam envolvidos nos dois tipos de tratamento, com um benefício substancial. De fato, pequenas diferenças semelhantes a favor da TF foram observadas em estudos que, como o presente, compararam duas modalidades de cuidado que envolviam os pais de alguma forma [20], [21]. Estudos futuros que comparem diferentes abordagens de TF deverão ajudar a responder a essa questão.

No presente estudo, contrariando nossa hipótese, a terapia familiar adjuvante não teve efeito significativo na redução de recaídas em relação ao tratamento habitual (respectivamente 33,3% e 48,3%). Ainda assim, 46,7% da amostra geral precisou de reinternação durante o seguimento (18 meses). Embora essa taxa seja mais alta do que as taxas de readmissão de 10% relatadas pela equipe do Maudsley [16], [17], ela é semelhante às de outros estudos de seguimento de jovens com AN em tratamento ambulatorial (por exemplo, 25% a 30% de readmissões após uma primeira admissão e 50% a 75% após admissões subsequentes [56]–[58]).

A principal força do presente estudo, que sustenta nossa confiança nos resultados, é ter tido poder estatístico suficiente, com baixo abandono de participantes no seguimento. No entanto, uma limitação desta pesquisa é que não usamos um manual de TF. Ainda assim, embora não tenha sido formalizado num manual, nosso método foi descrito em publicações médicas, periódicos e sessões de formação [34]. Além disso, como apenas duas pessoas terapeutas de família de nossa equipe conduziram juntas as sessões, acreditamos que essa limitação teve pouco impacto [35]. Também se poderia argumentar que outra limitação é o grupo de TF ter recebido 12 sessões a mais que o outro grupo. Na verdade, não é o caso, pois o número total de sessões de tratamento de todos os tipos não diferiu entre os dois grupos.

Até onde sabemos, este é o primeiro ensaio controlado randomizado planejado para comparar dois programas multidimensionais de tratamento ambulatorial pós-internação para adolescentes com AN que diferiam unicamente pela presença de uma terapia familiar centrada nas dinâmicas intrafamiliares de toda a família.

A TF foi eficaz, embora as pessoas terapeutas de família não abordassem diretamente os problemas alimentares, o peso e a evolução da doença. Ela produziu melhores progressos aos 18 meses de seguimento do que o tratamento padrão em termos de evolução global, peso e estado menstrual. A carga adicional do tratamento, em tempo para a família e em custo, é moderada (em média, 12 sessões de 1h30).

Embora as modalidades de terapia familiar e de programa terapêutico definidas em nosso protocolo sejam um tanto diferentes das descritas pelas equipes que publicaram suas pesquisas sobre o tema, elas se mostraram eficazes aqui. Culturas de equipe diferentes, contextos institucionais variados e sistemas de saúde distintos geraram muitas técnicas para tratar a anorexia nervosa. Essas técnicas, embora diferentes, podem ser igualmente eficazes e não necessariamente melhores ou piores umas que as outras. O essencial, em nossa visão, é a necessidade de avaliar a contribuição de cada técnica, seus pré-requisitos ou suas limitações. A partir disso, seria possível no futuro comparar essas diferentes técnicas de TF quanto à sua efetividade, mas sobretudo determinar as melhores indicações de cada uma. Por exemplo, poderíamos considerar quais pessoas se beneficiariam mais de um foco nas atitudes alimentares e no peso durante a terapia familiar, e quais não.

A avaliação dessas técnicas e a definição de suas indicações específicas poderiam permitir evitar situações em que pessoas em tratamento “afundam” em longos períodos de desnutrição apesar do tratamento. Esses casos difíceis de tratar continuam numerosos demais, e avanços nessa área permitiriam oferecer, já no início do tratamento, cuidados ótimos e adaptados a cada pessoa.