Einleitung

Relationale Bindungsprozesse sind zu einem festen Bestandteil des Verständnisses kindlicher psychischer Gesundheit geworden, denn die psychische Gesundheit kleiner Kinder und alle späteren Interventionen werden von ihren Beziehungen beeinflusst, insbesondere von der Beziehung zu ihren Eltern. „Bindungsschwierigkeiten“ wird häufig als Oberbegriff für erhebliche Beziehungsschwierigkeiten verwendet, die auf einem Kontinuum zwischen unsicheren Bindungsmustern in der Kindheit (häufig, nicht diagnostisch und beziehungsspezifisch) und Bindungsstörungen (selten, diagnostizierbar und in allen Beziehungen durchgängig) liegen (National Institute of Care and Excellence, 2015). Gesundheitsfachkräfte in klinischen Diensten für die psychische Gesundheit von Kindern können diesen Begriff verwenden, um zu beschreiben, wie sich die erheblichen Schwierigkeiten des Kindes entwickelt haben oder aufrechterhalten werden, abgeleitet aus der fachlichen Diagnostik und der psychologischen Fallformulierung der Familie, insbesondere wenn die vorgestellten Probleme des Kindes mit der Eltern-Kind-Beziehung zusammenhängen, ohne eine diagnostizierbare Bindungsstörung darzustellen.

Unseres Wissens gibt es bislang keine Studie über das Erleben leiblicher Eltern eines Kindes, bei dem Bindungsschwierigkeiten angenommen werden, und auch keine über die Sicht von Gesundheitsfachkräften auf dieses elterliche Erleben. Die klinische Information zu erhalten, dass das eigene Kind „bindungsbezogene Schwierigkeiten“ hat, kann Eltern emotional stark aufwühlen, da Bindungsschwierigkeiten als weitgehend dadurch geprägt gelten, wie Bezugspersonen auf ihr Kind reagieren (Bowlby, 1969; 1988; Koehn & Kerns, 2018). Dieses Erleben zu verstehen, ist klinisch aufschlussreich, da es vermutlich beeinflusst, wie sich Eltern anschließend auf die Information und die Interventionsarbeit einlassen, und damit auch die Entwicklung des Kindes. Zudem ist die Erziehung eines Kindes mit Bindungsschwierigkeiten sehr belastend, und Eltern können die klinische Anerkennung und ein neues Verständnis des Problems begrüßen, ähnlich der Erleichterung, von der Eltern von Kindern mit neu diagnostizierten neurologischen Entwicklungsstörungen berichten (Braiden et al., 2010; Smith-Young et al., 2020).

Die spärliche Forschung zum Erleben von Eltern angesichts der Bindungsschwierigkeiten ihrer Kinder hat sich auf Adoptivkinder konzentriert. Diese Studien berichteten, dass das bindungsbezogene störende Verhalten des Kindes das elterliche Vertrauen in die eigene Erziehungskompetenz erschütterte (Follan & McNamara, 2014) und eine Flut negativer Gefühle auslöste, darunter das Gefühl, beurteilt, nicht unterstützt und unvorbereitet zu sein (Beek, 1999), sowie Spannungen in der erweiterten Familie (Baumgart, 2020). Auch Studien zu elterlichen Reaktionen auf die Diagnose einer kindlichen Störung, etwa Autismus oder einer chronischen Erkrankung, berichten häufig von starken emotionalen Reaktionen wie Ungläubigkeit, Schuldgefühlen und Verantwortungsgefühl (Ashtiani et al., 2014; Fletcher, 2016; Smith-Young et al., 2020). Auch wenn die Herausforderungen bestehen bleiben, beschreiben Eltern später psychisches Wachstum und einen Perspektivwechsel (Waizbard-Bartov et al., 2019).

Mit dem Ziel, ein gemeinsames Verständnis zu entwickeln, untersuchte diese qualitative Studie die Perspektiven von Eltern und Gesundheitsfachkräften im Vereinigten Königreich, um (a) das Erleben leiblicher Eltern zu verstehen, nachdem eine Fachperson ihnen mitgeteilt hatte, dass ihr Kind im Alter von 3–16 Jahren bindungsbezogene Schwierigkeiten habe, (b) wie sie dieser Information Sinn verliehen und (c) welche Faktoren beeinflussten, ob sie Unterstützung in Anspruch nahmen.

Methode

Design

Die Studie stützte sich auf die konstruktivistische Grounded Theory (Charmaz, 2014), um das Erleben der Eltern auf der Grundlage halbstrukturierter Telefoninterviews zu verstehen. Da das Thema theoretisch wenig erschlossen ist, wurde die Methodologie der Grounded Theory gewählt, um die Entwicklung einer in den Daten „verankerten“ Theorie des elterlichen Erlebens zu ermöglichen. Während der Planung wurden Expertinnen und Experten aus Erfahrung konsultiert. Die ethischen und sonstigen erforderlichen Genehmigungen wurden erteilt (Ref.: 20/NW/0019).

Teilnehmende

Zwischen Juli 2020 und Februar 2021 wurden Eltern über Anzeigen in sozialen Medien und Gesundheitsfachkräfte über teilnehmende National Health Service Trusts im Nordwesten Englands rekrutiert. Teilnahmeberechtigt waren: (1) englischsprachige Eltern >18 Jahre, denen in den letzten 3 Jahren von einem Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS, Dienst für die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen) oder einem verwandten Fachdienst (Gesundheit oder Bildung) mitgeteilt worden war, dass ihr leibliches Kind (3–16 Jahre) bindungsbezogene Schwierigkeiten habe, oder die eine bindungsbezogene Fallformulierung erhalten hatten (im Folgenden werden beide als bindungsbezogene „Fallformulierung“ bezeichnet); (2) voll qualifizierte Gesundheitsfachkräfte, die mindestens eine bindungsbezogene Fallformulierung gegenüber einem leiblichen Elternteil vermittelt hatten und über mindestens 4 Monate Berufserfahrung in einem CAMHS verfügten. Ausgeschlossen waren Eltern mit erheblichen psychischen Schwierigkeiten oder deren Kind aus ihrer Obhut genommen worden war.

Interviews

Auf der Grundlage einer Literaturrecherche wurde ein erster Interviewleitfaden entwickelt, erprobt und überarbeitet. Die ersten Teilnehmenden wurden nacheinander rekrutiert, interviewt und analysiert, wie es der Methodologie der Grounded Theory entspricht. Die Analyse bestimmte ausdrücklich die Richtung der weiteren Interviews und stärkte so eine Theoriebildung, die unmittelbar auf dem berichteten Erleben beruht (Dey, 1999). Als sich markante Kategorien abzeichneten, wurden weitere Teilnehmende im Sinne des theoretischen Samplings rekrutiert (Glaser & Strauss, 1967), bis theoretische Hinlänglichkeit erreicht war (d. h. ausreichende Daten, um die Kategorien zu einer integrativen Theorie auszubauen).

Die Elterninterviews erkundeten, wie die Eltern die Fallformulierung verstanden und dieser Information Sinn verliehen, während die Interviews mit den Gesundheitsfachkräften deren Erfahrungen mit der Vermittlung solcher Fallformulierungen erkundeten (die Leitfäden finden sich in Anhang A und Anhang B).

Datenanalyse

Die Grounded Theory umfasst einen Prozess der Datengewinnung und -analyse, bei dem alle Teile der Daten fortlaufend miteinander verglichen werden, um eine Theorie zu entwickeln, die unmittelbar auf dem berichteten Erleben der Teilnehmenden beruht (Strauss & Corbin, 1997). Die Grounded Theory wurde daher gewählt, weil uns vor allem daran lag, ein Verständnis (bzw. eine Theorie) zu entwickeln, das sowohl von Eltern als auch von Gesundheitsfachkräften geteilt und aus ihren Aussagen abgeleitet wird. Die Analyse der ersten Daten bestimmte ausdrücklich die Richtung der weiteren Datenerhebung, sodass Konzepte vertieft untersucht und die Theoriebildung gestärkt werden konnten (Dey, 1999). Diese Methode des ständigen Vergleichs ermöglichte es, die Daten innerhalb der Interviews und zwischen ihnen zu überprüfen sowie Ähnlichkeiten und Unterschiede zu untersuchen, damit Codes, Kategorien und Konzepte konsistent und für die Daten repräsentativ waren. Leitprinzip der Datenerhebung war die theoretische Hinlänglichkeit (Dey, 1999) statt der theoretischen Sättigung (Charmaz, 2014): Ziel war es, ausreichende Daten zu erheben, um die Kategorien zu einer integrativen Theorie auszubauen.

Das wiederholte Lesen der Interviewtranskripte und das tägliche Anhören der Interviews über sieben Tage ermöglichten es der Hauptforscherin (CC), in die Daten einzutauchen und theoretische Einsichten zu gewinnen (Corbin & Strauss, 2008). Nach dem Zeile-für-Zeile-Kodieren (Vergabe eines knappen Codes, der die Bedeutung des jeweiligen Datensegments erfasst) und dem fokussierten Kodieren (Bündelung ähnlicher Codes zu sorgfältig definierten Kategorien) wurden die Kategorien zu übergeordneten Themen geordnet. Die Überprüfung der Daten innerhalb der Interviews und zwischen ihnen stellte sicher, dass Codes, Kategorien und Konzepte konsistent und für die Daten repräsentativ waren (Methode des ständigen Vergleichs). Anschließend erfolgte das theoretische Kodieren, bei dem die Kernkonzepte ermittelt wurden, die die beim initialen und fokussierten Kodieren identifizierten Codes und Kategorien miteinander verbanden. Die Codes wurden verfeinert, indem sie miteinander und mit der vorhandenen Literatur in Beziehung gesetzt wurden, bis sich die Theorie abzuzeichnen begann (Charmaz, 2004). Während des gesamten Prozesses hielten Memos und Diagramme mögliche Verbindungen und Einsichten fest, um diese Theorieentwicklung zu unterstützen (Kennedy-Lewis, 2014). Zu den Qualitätskontrollen gehörten die unabhängige Doppelkodierung der ersten Hälfte von vier Transkripten (Abweichungen wurden besprochen und geklärt) sowie die Vorstellung der entwickelten Theorie bei drei Teilnehmenden, um zu prüfen, ob sie ihrem Erleben entsprach.

Gründlichkeit und Glaubwürdigkeit

Es wurden offene Interviewfragen verwendet, um den Einfluss der interviewenden Person gering zu halten und Neutralität zu wahren (Glaser & Strauss, 1967). Verbale Rückmeldungen billigten, missbilligten oder bestätigten die geäußerten Sichtweisen nicht. Die Hauptforscherin (selbst Mutter sowie Gesundheitsfachkraft mit klinischer Erfahrung in einem CAMHS, großem Interesse an der Bindungstheorie und ihren Konzepten und einer gewissen Ausbildung darin) hatte nur begrenzte Erfahrung mit der Vermittlung bindungsbezogener Fallformulierungen, sodass die Analyse aus einer Nicht-Expertenposition erfolgen konnte. Um möglichen Problemen der Subjektivität zu begegnen und einen gründlichen Analyseprozess sicherzustellen, wurden die sich herausbildenden Konzepte regelmäßig im Team besprochen, und ein Forschungstagebuch diente der Reflexion.

Zur Sicherung der Glaubwürdigkeit wurde die erste Hälfte von vier Transkripten von unabhängigen Personen doppelt kodiert. Abweichungen wurden besprochen und geklärt. Die entwickelte Theorie wurde visuell aufbereitet und drei Teilnehmenden vorgestellt, um zu erfahren, ob sie ihrem Erleben entsprach, was der Studie und der daraus abgeleiteten Theorie zusätzliche Glaubwürdigkeit und Validität verlieh.

Ergebnisse

Von den 23 auf ihre Eignung geprüften Personen waren 6 Elternteile nicht teilnahmeberechtigt (kein leiblicher Elternteil: n = 3; nicht über Bindungsschwierigkeiten des Kindes informiert: n = 3), und 1 Person zog sich vor dem Interview aus persönlichen Gründen zurück. Die endgültige Stichprobe umfasste 10 Elternteile und sechs Gesundheitsfachkräfte (siehe Tabelle 1). Alle Eltern sprachen über ein Kind, mit Ausnahme einer Person, die über zwei ihrer Kinder sprach. Ein Elternteil war ausdrücklich zur „Diagnose“ und Behandlung von Bindungsschwierigkeiten überwiesen worden, während die übrigen nach einer Phase der Abklärung psychischer oder verhaltensbezogener Schwierigkeiten eine klinische Fallformulierung erhielten. Keine der teilnehmenden Eltern oder Fachkräfte dieser Studie stand in Verbindung mit dem Kinderschutz oder der Sozialfürsorge. Die teilnehmenden Eltern berichteten, dass sich die bindungsbezogenen Schwierigkeiten ihrer Kinder überwiegend als extreme Schwierigkeiten der Emotionsregulation, als erhebliche Belastung bei der Trennung von der primären Bezugsperson und als Schwierigkeiten, anderen zu vertrauen, zeigten.

Die Dauer der aufgezeichneten Interviews lag zwischen 34 und 99 Minuten. Transkribiert wurden sechzehn Stunden, 43 Minuten und 40 Sekunden Audiomaterial.

Das übergreifende Modell

Das schematische Modell in Abbildung 1 stellt vier übergeordnete Themen mit den zugehörigen Unterthemen sowie die in den Erzählungen hervorgetretenen Beziehungen zwischen ihnen dar. Die Grounded Theory beschreibt den Weg, den die Eltern von der Scham zur Bewusstheit zurücklegten, nachdem sie über die bindungsbezogenen Schwierigkeiten ihres Kindes informiert worden waren (eine Darstellung der vollständigen Entwicklung der Grounded Theory findet sich in Anhang C). Bewusstheit der Eltern meint hier, die Bindung des Kindes und die eigene Rolle als Elternteil anzunehmen und kontextbezogen zu verstehen. Auch wenn die Teilnehmenden ihre Erfahrung als Weg beschrieben, verlief dieser nicht immer linear und war stark von Scham geprägt, dem Kernkonzept der Erzählungen. Eltern, die ein höheres Maß an Bewusstheit zeigten, schienen weniger Scham zu empfinden.

Ausgehend von dem Gefühl, als Elternteil versagt zu haben, hing der Weg zur Bewusstheit davon ab, wie die Eltern der Information Sinn verliehen und sich auf Unterstützung einließen – mit förderlichen Faktoren und Hindernissen auf jeder Etappe. So kam etwa beim Sinngeben der Weg zur Bewusstheit bei jenen Eltern zum Stillstand, die eine andere Diagnose anstrebten, weil sie sich nun auf den Weg machten, eine andere Diagnose zu verstehen und ihr Sinn zu verleihen. Am Endpunkt des Modells zeigten die Eltern die Fähigkeit, über die Probleme des Kindes zu reflektieren und zu mentalisieren. Viele Eltern erkannten die Bindungsschwierigkeiten als Teil eines größeren Bildes mit zusammenhängenden Schwierigkeiten, doch ihr Schamgefühl löste sich nicht vollständig auf.

Im Folgenden werden die übergeordneten Themen und Unterthemen zusammengefasst (weitere Beispielzitate siehe Tabelle 2).

Übergeordnetes Thema 1: Als Elternteil versagen

Alle Eltern erlebten ein Gefühl des Versagens, nachdem ihnen mitgeteilt worden war, dass ihr Kind bindungsbezogene Schwierigkeiten habe. Sie erlebten Selbstvorwürfe und Schuldgefühle, empfanden Stigmatisierung und sorgten sich um die Zukunft ihres Kindes.

Unterthema 1.1: Schuldgefühle und Selbstvorwürfe

Die Eltern verinnerlichten viel Schuld und stellten ihre elterlichen Fähigkeiten infrage: „Habe ich etwas falsch gemacht, oder wo habe ich bei seiner Erziehung Fehler gemacht?“ (parent3:75–77). Einige Eltern griffen auf sinnliche Metaphern zurück, um die unmittelbare körperliche Wirkung der Mitteilung über die bindungsbezogenen Schwierigkeiten ihres Kindes zu vermitteln: „ein Schlag, der mitten in den Körper ging“ (parent5:131), „wie ein Tritt in den Magen“ (parent4:221);„Ich weiß noch, dass ich mich fühlte, als wäre ich unter Wasser, als könnte ich nicht einmal die Luft um mich herum spüren, die Geräusche schienen ganz weit weg, und ich hatte das Gefühl zu schweben. Es waren so viele seltsame Empfindungen“ (parent5:282–284). Diese starken negativen Gefühle führten zu Rückzug, geringem Selbstwertgefühl und gedrückter Stimmung, intrusiven Gedanken, Gewichtszunahme und Selbstverletzung.

Unterthema 1.2: Stigma

Bindungsschwierigkeiten wurden als stigmatisierend beschrieben, da das Konzept in der Gesellschaft nicht normalisiert ist. Gesundheitsfachkräfte schilderten, dass Bindung weithin als „gleichbedeutend mit Missbrauch“ (HCP1:245) gilt und stark mit Trauma assoziiert wird. Die Eltern wiederum berichteten, sich stigmatisiert zu fühlen, weil der Mangel an Gelegenheiten, über Bindung zu sprechen, zu einem geringen gesellschaftlichen Bewusstsein beiträgt, das wiederum das Fehlen breiterer Gespräche verstärkt. Dadurch fühlen sich Eltern isoliert und ihrer Familie und ihrem Umfeld entfremdet.

Unterthema 1.3: Sorge um die Zukunft des Kindes

Die Teilnehmenden sprachen darüber, dass Eltern ganz allgemein Erwartungen an die Zukunft ihres Kindes haben. Als sie erfuhren, dass ihr Kind bindungsbezogene Schwierigkeiten habe, fürchteten die Eltern, die Zukunft ihres Kindes werde kompliziert, weil manche das Etikett „Bindung“ als lebenslang wahrnahmen. Die Eltern fühlten sich hoffnungslos und glaubten, die Ursache für die verlorene Zukunft ihres Kindes zu sein.

Übergeordnetes Thema 2: Der Prozess der Sinnfindung

Aufgrund ihrer starken emotionalen Reaktion und ihres anfänglich fehlenden Verständnisses von Bindung waren die Eltern intrinsisch motiviert, sich auf den Prozess einzulassen, der Bindungsformulierung ihres Kindes Sinn zu verleihen und darin Verständlichkeit und Bedeutung zu suchen. Dazu gehörte, abzuwägen, inwiefern Bindungsschwierigkeiten das Verhalten ihres Kindes erklärten, indem sie dessen frühe Beziehungserfahrungen betrachteten.

Unterthema 2.1: Förderliche Faktoren im Prozess der Sinnfindung

Die Teilnehmenden beschrieben, wie Eltern aktiv nach Informationen suchten, um Verständnis, Hoffnung und Verbundenheit zu stärken. Eltern erzählten, dass sie Bücher kauften, Fachliteratur lasen, an bindungsbasierten Fortbildungen teilnahmen, Kontakt zu Fachverbänden aufnahmen, Therapie oder Beratung in Anspruch nahmen und sich lokalen Selbsthilfegruppen oder Online-Gemeinschaften zu Bindungsschwierigkeiten und -störungen anschlossen. Letztere waren besonders hilfreich, um schnell Rat von Menschen zu bekommen, die in ähnlichen Situationen gewesen waren, und um sich weniger isoliert zu fühlen. Online-Recherchen konnten das Verständnis fördern, wobei die Gesundheitsfachkräfte ergänzten, dies gelte dann, wenn Eltern psychologisch orientiert seien und relevante Informationen so besser einordnen könnten.

Auch positive Merkmale und eine positive Kommunikation der Gesundheitsfachkräfte erleichterten die Sinnfindung. Eltern schätzten Fachkräfte, die freundlich und nahbar waren, gut zuhören konnten und nicht urteilten. Dies half den Eltern, sich sicher zu fühlen, und die Informationen wurden als vertrauenswürdig wahrgenommen. Den Eltern war es wichtig, eine kontextualisierte Bindungsformulierung zeitnah, wertfrei und einfühlsam zu erhalten. Gesundheitsfachkräfte berichteten, dass Eltern es als hilfreich empfanden, wenn sie gemeinsam daran arbeiteten, „unterwegs Verbindungen herzustellen“ (HCP1:181), ihr Verständnis von Bindung teilten, ihre Hypothese kontextualisierten und betonten, dass der Elternteil „genug getan“ habe. Eine solche Kommunikation bestätigte und normalisierte das Erleben der Eltern und half ihnen zu „mentalisieren“ (HCP4:121), wodurch sie besser in der Lage waren, zutreffendere Bedeutungen der Fallformulierung und der Bindung zu entwickeln.

Unterthema 2.2: Hindernisse im Prozess der Sinnfindung

Gesundheitsfachkräfte beschrieben eine starke Vermeidung oder Verleugnung der Bindungsschwierigkeiten des Kindes durch die Eltern. Die Information war für sie aufgrund der damit verbundenen starken Gefühle, beschuldigt zu werden, zu schwer zu akzeptieren und veranlasste einige, eine Diagnose aus dem Bereich der neurologischen Entwicklungsstörungen anzustreben (überwiegend Autismus-Spektrum-Störungen oder Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung). Die Gesundheitsfachkräfte deuteten diese elterliche Reaktion so, dass sie das Gefühl persönlicher Verantwortung der Eltern verringere, sich möglicherweise mit den eigenen Bindungsmustern und -geschichten auseinandersetzen und diese in Beziehung setzen zu müssen. Aus Sicht der Fachkräfte können Eltern eine Bindungsformulierung leicht zurückweisen, wenn sie sich gegen eigene erhebliche belastende Lebensereignisse und deren mögliche Auswirkungen auf das Leben ihres Kindes abschirmen müssen.

Online-Informationen, die die Auswirkungen einer Bindungsschwierigkeit oder -störung beschrieben, wirkten auf Eltern „alarmierend“ (HCP6:317 & HCP3:118) und lösten Scham und Besorgnis aus. Die Gesundheitsfachkräfte nahmen wahr, dass Eltern daraufhin eigene Schlüsse zogen und eigene Hypothesen über die Situation bildeten und Informationen verleugneten oder zurückwiesen, wenn sie sich kritisiert oder belastet fühlten. Solche Abwehrhaltungen fehlten in den Erzählungen der Eltern auffallend. Diese berichteten vielmehr von Verwirrung durch die zahlreichen Begriffe, Diagnosen und Bindungstypen, auf die sie bei Online-Recherchen stießen und die oft mehr Fragen aufwarfen als Erklärungen lieferten. Einige Eltern erinnerten sich, bei der Mitteilung der bindungsbezogenen Fallformulierung wenig Erklärung oder Belege erhalten zu haben, was sie orientierungslos und beschämt zurückließ. Die Gesundheitsfachkräfte beschrieben die Dienste jedoch durchweg als unterfinanziert und unzureichend ausgestattet, ohne einheitliches Vorgehen zwischen den Diensten bei der Annahme oder Bearbeitung von Überweisungen oder bindungsbezogenen Fällen. Sie berichteten, sich Sorgen über die verfügbaren Interventionen für diese Familien zu machen, die zeitlich begrenzt waren und nicht die nötige Tiefe hatten, um echte Veränderung zu bewirken, was die Qualität der von ihnen gegebenen Fallformulierung beeinflussen könnte.

Übergeordnetes Thema 3: Ein Aufruf zum Handeln

Die Eltern nahmen eine Reihe von Diensten in Anspruch: Fünf nahmen an bindungsbezogenen Interventionen teil, vier an Elterntrainings, vier erhielten über ihren örtlichen Dienst für die psychische Gesundheit von Kindern individuelle psychologische Unterstützung für ihr Kind, und drei nahmen wegen der erlebten Scham Psychotherapie oder Beratung in Anspruch (selbst finanziert).

Unterthema 3.1: Förderliche Faktoren für Zugang zu und Inanspruchnahme von Unterstützung/Intervention

Die Teilnehmenden schilderten, wie Eltern Unterstützung suchten, um ihr Kind besser zu verstehen, um ihr Kind zu „erreichen“ (parent5:414) und seine Aussichten zu verbessern. Ein solches positives, motiviertes Engagement vertiefte ihr Verständnis für ihr Kind und für sich selbst. Die Eltern erzählten auch, dass das Gemeinschaftsgefühl und die geteilte Erfahrung in Selbsthilfegruppen halfen, das elterliche Erleben zu normalisieren, sodass sie sich weniger allein, bestätigt und weniger stigmatisiert fühlten. Insbesondere die Teilnahme an Gruppenangeboten ermöglichte es den Eltern, sich auszutauschen und Verbindung mit anderen herzustellen, Einsicht zu gewinnen und ihre Fähigkeit auszubauen, im Licht der Geschichten anderer über sich und ihr Kind nachzudenken, und verringerte ihre Selbstvorwürfe und ihre Scham.

Unterthema 3.2: Hindernisse für Zugang zu und Inanspruchnahme von Unterstützung/Intervention

Die Eltern hoben hervor, dass klinische Dienste nach der Mitteilung der Bindungsschwierigkeiten ihres Kindes in der Regel keine Nachsorge anboten, sodass sich die Eltern von dem Dienst, der ihnen eigentlich helfen sollte, zurückgewiesen oder im Stich gelassen fühlten: „Es fühlte sich an, als sei unsere Notlage bedeutungslos“ (parent8:329). Die Berichte der Gesundheitsfachkräfte stützen die Erzählungen der Eltern insofern, als Eltern oft über die Bindungsschwierigkeiten ihres Kindes informiert wurden, ohne dass viel Unterstützung folgte, was die Fachkräfte auf einen Mangel an evidenzbasierten Interventionen für leibliche Familien und auf die Unterfinanzierung der Dienste zurückführten.

Wurde eine Intervention angeboten, beschrieben Gesundheitsfachkräfte „abwehrende“ Eltern als weniger geneigt, sich darauf einzulassen, weil sie keinen Bedarf für Interventionsarbeit sahen und die Probleme nicht als bindungsbezogen eingeordnet hatten. Die angebotenen Interventionen galten als wahrscheinlich psychisch zu anspruchsvoll, wenn Eltern selbst psychische Schwierigkeiten durchmachten, oder sie erforderten Ressourcen, die den Eltern fehlten (z. B. Zeit, Transportmöglichkeiten, Geld und Kinderbetreuung). Daher sahen die Gesundheitsfachkräfte bindungsbezogene Unterstützung nicht als vorrangig an. Einige Eltern berichteten, die Teilnahme an der ihnen angebotenen Intervention sei belastend gewesen, insbesondere Eltern, deren Kind eine psychologische Intervention erhalten hatte. Einige brachen die Teilnahme ab, weil sie die unangenehmen Gefühle, die sie auslöste, nicht aushielten. Das emotionale Erleben dieser Eltern (Tabelle 2) brachte sie zu der Überzeugung, nicht das Richtige für sich oder ihr Kind zu tun.

Übergeordnetes Thema 4: Ein Bewusstsein für die Bindung des Kindes und die damit zusammenhängenden Schwierigkeiten

Bewusstheit und Verständnis für die Schwierigkeiten ihres Kindes zeigen sich bei allen Eltern: Sie sprachen kohärent und empathisch, was auf die Fähigkeit hinweist, über die Probleme des Kindes zu mentalisieren, auch wenn für die meisten diese Probleme alternative oder zusätzliche Erklärungen einschlossen. Zudem fiel es den Eltern schwer zu akzeptieren, dass sie in ihrer Situation, was die Bindung ihres Kindes an sie betraf, „ihr Bestes getan“ hatten.

Unterthema 4.1: Für mein Kind (und andere Eltern) eintreten

Einige Eltern erzählten, wie sie für ihr Kind eintraten, indem sie versuchten, Hilfe von Schulen und unabhängigen Stellen zu erhalten, und sich in Kampagnen und gemeinschaftlicher Arbeit engagierten. Einige waren noch weiter gegangen und setzten sich für andere Familien in ähnlicher Lage ein. Dieses Engagement wurde zwar als ermüdend beschrieben und brachte große persönliche Opfer mit sich, finanziell, durch Verlust oder Reduzierung der Erwerbstätigkeit, und an Zeit, doch ihre Motivation entsprang dem Wunsch, das Beste für ihr Kind zu erreichen, das öffentliche Bewusstsein und Verständnis für Bindungsschwierigkeiten zu stärken und sich weniger verloren zu fühlen in einem System, in dem sie sich übergangen und im Stich gelassen gefühlt hatten (auch wenn dieses Gefühl bei vielen bestehen blieb). Das Engagement gab den Eltern mehr Zuversicht für die Zukunft ihres Kindes, weil passende Unterstützung bereitstand.

Unterthema 4.2: Eine weitere fachliche Meinung einholen

Während die teilnehmenden Gesundheitsfachkräfte annahmen, dass Eltern aus einer Abwehrhaltung gegenüber der Bindungsformulierung eine alternative Diagnose suchten, berichteten acht Elternteile, ihr Instinkt habe ihnen gesagt, dass etwas anderes oder mehr das Erscheinungsbild ihres Kindes erklären könnte. Dieser Instinkt wurde von Familienangehörigen oder anderen Fachpersonen bestärkt, was sie zusätzlich motivierte, weiter auf eine zusätzliche oder alternative Diagnose zu drängen. Die Eltern berichteten, sie hätten gewollt, dass ihr Bauchgefühl bestätigt werde, wie es in der Erzählung einer Mutter zum Ausdruck kommt, deren Sohn zusätzlich eine ADHS-Diagnose erhielt (Tabelle 2). Hier ist zu bedenken, dass die Vermittlung von Bindungsformulierungen nach einigen Antworten der Teilnehmenden nur begrenzte Informationen bot und uneinheitlich erfolgte, was die Entscheidung eines Elternteils, eine weitere fachliche Meinung einzuholen, beeinflusst haben könnte.

Diskussion

Als erste Studie, die das Erleben von Eltern untersucht, nachdem sie eine klinische „Fallformulierung“ erhalten hatten, wonach ihr (leibliches) Kind bindungsbezogene Schwierigkeiten habe, bringen die Ergebnisse den Weg der Eltern von der Scham zur Bewusstheit ans Licht. Die tiefe Belastung der Eltern, die sich zentral durch die Erzählungen zog, löste sich mit wachsender Bewusstheit auf, was mit Forschungsergebnissen übereinstimmt, wonach ein höheres Maß an Selbstmitgefühl hilft, schambezogene Belastung und Vermeidung herunterzuregulieren (Farr et al., 2021). Das Gefühl der Eltern, versagt zu haben, blieb jedoch bestehen; ob eine Auflösung im Zeitrahmen dieser Studie erreichbar ist, bleibt unklar. Das „Etikett“ Bindung bleibt als „Etikett auf dem eigenen Selbst“ bestehen.

Die durch die bindungsbezogene „Fallformulierung“ ausgelöste Scham war eine schmerzhafte zwischenmenschliche Erfahrung. Elison et al. (2006) beschreiben vier Abwehrstrategien im Umgang mit Scham: Vermeidung, Rückzug, Selbstangriff und Angriff, von denen die ersten drei in den Erzählungen auftauchten. Die Folgen für das psychische und körperliche Wohlbefinden der Eltern, darunter Selbstverletzung und Gewichtszunahme, lassen sich als Ergebnis maladaptiver Formen des Umgangs mit elterlicher Belastung verstehen. Zwar teilen die Reaktionen der Eltern Merkmale mit denen von Eltern, die über eine neue Diagnose ihres Kindes informiert werden (z. B. sich beschuldigt fühlen und Schuldgefühle; Smith-Young et al., 2020), doch die sehr „persönliche“ Natur der Information, verbunden mit der Tatsache, dass es sich nicht um eine „eindeutige“ Diagnose handelt, verstärkt das Gefühl von Bedrohung und Verwirrung. Die von den Eltern berichteten viszeralen, sensorischen und physiologischen Reaktionen stimmen mit psychobiologischen Schamreaktionen überein (Dickerson et al., 2004). Entscheidend ist, dass das „Etikett“ bindungsbezogener Schwierigkeiten keine Erleichterung, Klarheit oder sonstige positive Dimension bot, sondern mit negativen Assoziationen beladen war: sich beschuldigt und/oder angeklagt fühlen, Verwirrung, Stigma und Isolation.

Angesichts der relationalen Natur des Themas (d. h. der Kommunikation zwischen Gesundheitsfachkräften und Eltern über eine Kind-Eltern-Beziehung) kann der Weg der Eltern verändert werden, wenn Gesundheitsfachkräfte die elterliche Reaktion besser verstehen und ihr mit größerer Feinfühligkeit begegnen. Eine künftige Studie könnte untersuchen, wie Gesundheitsfachkräfte zu dem Schluss kommen, dass bindungsbezogene Schwierigkeiten die beste Erklärung für das vorgestellte Problem eines Kindes sind, und ob bzw. wie bestimmte Modelle, Ausbildungen, Supervision oder das Setting des Dienstes ihre Entscheidungen leiten.

Darüber hinaus sahen Gesundheitsfachkräfte ein zentrales Hindernis für die Sinnfindung in der ausgeprägten Abwehr der Eltern. Vermeidungs- und Unterdrückungsabwehr sind bei unsicheren Bindungsstilen im Erwachsenenalter häufig (Fraley & Shaver, 1997). Es ist jedoch auch wichtig, eine transaktionale Erklärung in Betracht zu ziehen: Der eigene Bindungsstil der Fachkraft und die negativen Gefühle, die die wahrgenommene Abwehr des Elternteils in ihr auslöst, könnten dabei eine Rolle spielen, wie hilfreich und vertrauenswürdig ihre Informationen und ihr Angebot wahrgenommen werden (z. B. Bucci et al., 2016). Die Eltern maßen vertrauensfördernden Merkmalen der Fachkräfte hohen Wert bei, was die Sinnfindung erleichterte. Dies ähnelt der Rolle der therapierenden Person als sichere Basis, die eine geschützte Erkundung tieferer Themen ermöglicht, wie sie in der bindungsbasierten Psychotherapie betont wird (Farber et al., 1995).

Interessanterweise war die Sprache in den Erzählungen über Hindernisse und förderliche Faktoren von Beziehungsbegriffen durchdrungen, wenn die Eltern ihr aktives Engagement in Diensten und Interventionen beschrieben – vielleicht ein Zeichen dafür, dass sie die Situation anerkannten und motiviert waren, etwas wiedergutzumachen. Zu den förderlichen Faktoren gehörten ihr Wunsch, ihr Kind zu „erreichen“, und ein Gefühl von „Verbundenheit“, das aus Begegnungen mit anderen in ähnlicher Lage entstand, während ein markantes Hindernis darin bestand, sich von den Gesundheitsdiensten „zurückgewiesen“ und „im Stich gelassen“ zu fühlen. Aus Sicht der Gesundheitsfachkräfte wurden die verfügbaren Interventionen aus mehreren Gründen (Abwehr, Unbehagen während der Teilnahme sowie mangelnde Passung oder Priorität für den Elternteil) teils als zu große Herausforderung für die psychischen Kapazitäten der Eltern wahrgenommen. Viele Eltern empfanden die angebotenen Interventionen zudem als belastend, fordernd oder unnötig, was ein ernstes Hindernis für die Inanspruchnahme darstellte, im Einklang mit der Forschung zu Elternprogrammen (Axford et al., 2012; Hackworth et al., 2018).

Die letzte Etappe des Weges beschreibt die gereifte Bewusstheit der Eltern für die Bindungsschwierigkeiten ihres Kindes und die damit zusammenhängenden Schwierigkeiten. Die Übernahme einer fürsprechenden Rolle wird auch in Studien über Eltern von Kindern mit anderen Erkrankungen beschrieben (Smith-Young et al., 2020). Die meisten Eltern berichteten jedoch, dass sie, von ihrem Instinkt geleitet, auch zusätzliche oder alternative fachliche Meinungen einholten. Auch wenn die Gesundheitsfachkräfte dieser Studie dies als „Abwehr“ betrachten konnten, kann die Suche nach zusätzlichen Diagnosen angesichts der hohen Komorbidität mit anderen, schwer abzugrenzenden Erkrankungen durchaus angemessen sein (Hudson et al., 2017).

Limitationen

Die Stichprobe, überwiegend weiße britische Frauen, spiegelt wahrscheinlich das Erleben dieser demografischen Gruppe wider. Die Eltern nahmen freiwillig teil und hatten daher möglicherweise ihre Erfahrungen bereits verarbeitet, passende Unterstützung in Anspruch genommen und/oder waren besonders motiviert, teilzunehmen, um ihre Unzufriedenheit mit den Diensten zum Ausdruck zu bringen. Die Gesundheitsfachkräfte wurden zu ihrer allgemeinen Erfahrung mit der Vermittlung bindungsbezogener Fallformulierungen befragt, und an als „schwierig“ wahrgenommene Fälle erinnert man sich womöglich leichter als an andere. Zu den weiteren Problemen des Kindes und zur Familiengeschichte wurden (bewusst) nur minimale Informationen erhoben, die geholfen hätten, die elterlichen Reaktionen zu kontextualisieren (z. B. die Suche nach alternativen fachlichen Meinungen). Schließlich konnten wir keine Informationen darüber erheben, wie zutreffend die Fallformulierung der Fachkraft war, auf welche Bindungsmodelle sie sich stützte, wie gut sie den Eltern vermittelt wurde und wie genau die Eltern diese Information verarbeiteten.

Klinische Empfehlungen

Unsere Ergebnisse legen nahe, dass es eines bindungsinformierten Ansatzes bedarf, um Eltern und Gesundheitsfachkräfte vorzubereiten und die Herausforderungen für beide Seiten vorwegzunehmen, oft in einem Kontext knapper Ressourcen. Eltern sind möglicherweise am aufnahmebereitesten, wenn Gesundheitsfachkräfte sich bemühen, ihre emotionalen Reaktionen beim Erhalt „schwer zu hörender“ Informationen zu normalisieren, und eine erkundende, unterstützende Haltung einnehmen. Die Erzählungen der Fachkräfte in unserer Studie konzentrierten sich auf die wahrgenommenen Abwehrstrategien der Eltern, ohne die mögliche Aktivierung der eigenen Abwehr zu reflektieren. Die Aktivierung des Bindungssystems kann jedoch intra- und interpersonell Abwehrprozesse auslösen, einschließlich Übertragung und Gegenübertragung (McCluskey and O’Toole, 2019). Eine feinfühlige Vermittlung einer detaillierten, kontextualisierten Fallformulierung, die Bindungsprozesse in einem systemischen Rahmen normalisiert, ist entscheidend, um die elterliche Aufnahmebereitschaft zu optimieren, indem empfundene Scham und Selbstvorwürfe gelindert werden. Die gemeinsame Entwicklung von Informationsbroschüren und anderen Materialien zu Bindungsschwierigkeiten mit Nutzerinnen und Nutzern der Dienste kann helfen, Stigmatisierung zu verringern und Familien mehr Klarheit zu verschaffen. Das in diesem Beitrag vorgestellte Grounded-Theory-Modell könnte außerdem genutzt werden, um das Erleben der Eltern entlang eines gemeinsamen Weges zu normalisieren.

Angesichts der Schwierigkeiten mit geeigneten Interventionen, sowohl aus Sicht der Eltern als auch der Gesundheitsfachkräfte, dürfte zunächst eine fokussierte individuelle psychotherapeutische Arbeit mit dem Elternteil und dessen Unterstützung erforderlich sein, um an Selbstmitgefühl und der eigenen psychischen Gesundheit zu arbeiten, bevor diese Eltern psychisch in der Lage sind, sich mit den Beziehungsproblemen ihres Kindes auseinanderzusetzen. Die Compassion-Focused Therapy wurde ausdrücklich entwickelt, um Menschen mit ausgeprägter Scham und traumatischer Vorgeschichte zu unterstützen. Zudem sollten Interventionen eine starke, qualitativ hochwertige Peer-Support-Komponente einbeziehen, die helfen würde, das Erleben zu normalisieren und das Gefühl von Scham und Stigmatisierung bei den Eltern zu verringern.

Fazit

Ressourcenmangel und das Fehlen geeigneter bindungs- und familienbasierter Interventionen wirken sich stark auf Familien aus, bei denen bindungsbezogene Schwierigkeiten als Problem erkannt wurden; dennoch bleibt die Stärkung von Bindung und elterlicher Feinfühligkeit ein zentraler Mechanismus, um die Entwicklung und Gesundheit des Kindes bestmöglich zu fördern (Bachmann et al., 2022). Dies gilt unabhängig davon, ob die bindungsbezogenen Schwierigkeiten als primär oder als sekundär gegenüber anderen neurologischen Entwicklungsstörungen oder psychischen Erkrankungen betrachtet werden (z. B. Hudson et al., 2017; Kissgen et al., 2009). Unsere Ergebnisse zeigen, wie Eltern besser in einen Raum der Bewusstheit und des Verständnisses begleitet werden können. Das vorgeschlagene Modell bietet einen empirisch fundierten und gut nachvollziehbaren gemeinsamen Weg, um das Erleben der Eltern zu normalisieren und zu bestätigen. Die Studie hat zudem wertvolle Erkenntnisse für alle zutage gefördert, die für die Information und Verbesserung der Versorgung von Patientinnen und Patienten verantwortlich sind, einschließlich derjenigen, die Einfluss auf Regierungspolitik, Investitionen in Dienste, Förderung psychischer Gesundheit, Personalentwicklung, Supervision und Leistungserbringung nehmen. Künftige Forschung könnte sich darauf konzentrieren, die identifizierten Hindernisse abzubauen (und die förderlichen Faktoren zu stärken), um günstigere Entwicklungen für das Kind zu ermöglichen. Die Selbstvorwürfe und die Scham, die Eltern erleben, wenn sie eine Fallformulierung oder Erklärung bindungsbezogener Schwierigkeiten erhalten, lassen sich vermeiden, wenn Gesundheitsfachkräfte sie feinfühlig und kompetent durch diesen Prozess begleiten.