Hinweise für die Praxis

• Es gibt ein breites Spektrum unterschiedlicher therapeutischer Ansätze, um die Familie bzw. die Bezugspersonen in die Psychotherapie einzubeziehen.
• Die Einbeziehung der Familie kann bei Kindern und Jugendlichen mit Depression zu besseren Behandlungsergebnissen führen.
• Fachkräfte sollten die Familie bzw. die Bezugspersonen routinemäßig in die Psychotherapie einbeziehen.

HINTERGRUND

In den letzten 30 Jahren ist das Interesse an der Forschung zu Epidemiologie, Ätiologie und Behandlung von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen gewachsen (Weersing et al., 2017). Die weltweiten Prävalenzraten für jegliche depressive Störung bei Kindern und Jugendlichen reichen von etwa 1,7 % (Finsaas et al., 2018; Ghandour et al., 2019) bis 2,8 % bei Kindern im Vorschulalter (Polanczyk et al., 2015) und liegen bei Jugendlichen zwischen 6,1 % (Ghandour et al., 2019) und 17,3 % (Ormel et al., 2021). Dabei ähneln die Gesamtprävalenzraten im Jugendalter denen im Erwachsenenalter, während sie bei Kindern deutlich niedriger sind. Dennoch neigen depressive Symptome oder eine Major Depression (MDD) im Kindes- oder Jugendalter dazu, chronisch zu verlaufen oder im Erwachsenenalter wiederzukehren (Birmaher et al., 1996; Copeland et al., 2009; Rutter et al., 2006). Früh beginnende depressive Episoden gehen mit schwereren und chronischeren Depressionsepisoden in späteren Lebensphasen einher (Johnson et al., 2018; Köhler et al., 2019), mit geringerer Lebensqualität und mit höheren Komorbiditätsraten mit anderen körperlichen und psychischen Erkrankungen (Zisook et al., 2007). Depressionen treffen Kinder und Jugendliche besonders in Übergangsphasen ihres Lebens und beeinträchtigen ihre allgemeine Lebensqualität tiefgreifend (Murray et al., 2013). Wir müssen Depressionen in dieser Altersgruppe daher durch frühe und evidenzbasierte Interventionen wirksam behandeln (Johnson et al., 2018).

Im Allgemeinen sind die Effekte von Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen positiv (Weisz et al., 2017), mit einer insgesamt moderaten Effektstärke (g) von 0.46, die in Follow-up-Erhebungen auf 0.36 sinkt. In ihrer Analyse untersuchten sie zudem, ob das Zielproblem oder die Therapieform die Wirkung der Therapie beeinflusst. Für depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter ergibt sich daraus ein insgesamt kleiner Effekt (g) von 0.29 nach der Behandlung und von 0.22 in Follow-up-Erhebungen (Weisz et al., 2017). Diese kleinen Effekte stehen im Einklang mit anderen Reviews oder Metaanalysen zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Depression (Oud et al., 2019; Yang et al., 2017). Ein Review mit Metaanalyse (Weisz et al., 2006) wurde kürzlich aktualisiert (Eckshtain et al., 2019) und berichtet eine Gesamteffektstärke (g) von 0.36 nach der Behandlung und von 0.21 im Follow-up; das Autorenteam stellte in den letzten 15 Jahren keine relevante Veränderung der Effektstärken fest. Diese Studien replizieren die Effekte anderer Untersuchungen (Cuijpers et al., 2020) und bestätigen, dass sich die Wirksamkeit im letzten Jahrzehnt nicht signifikant verändert hat. Die Evidenz unterstreicht den Bedarf an gezielter Forschung dazu, wie die Psychotherapie von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen optimiert werden kann. Es gibt sogar nur wenige Reviews und Metaanalysen, die sich mit ihrer Wirksamkeit befassen. Wergeland et al. (2021) identifizierten 8 Studien mit einer Gesamteffektstärke von 1.25; sie schlossen sowohl unkontrollierte als auch randomisierte kontrollierte Studien ein.

Ein Ansatzpunkt zur Steigerung der Effekte könnte die Einbeziehung der Familie depressiver junger Menschen sein, da es Belege für einen Einfluss des familiären Umfelds auf internalisierende Symptome von Kindern gibt (Armsden et al., 1990; Babore et al., 2016). Es wird angenommen, dass elterliches Verhalten die Entwicklung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen beeinflusst (Feeny et al., 2009; Johnco & Rapee, 2018; McLaughlin et al., 2007), und einige wesentliche Risikofaktoren für Depressionen im Jugendalter hängen mit dem Erziehungsverhalten zusammen, etwa harsche Erziehung oder elterliche Überinvolviertheit (Pinquart, 2017; Van Voorhees et al., 2008; Yap & Jorm, 2015). Studien zeigen auch positive Aspekte familiärer Interaktion, wenn diese unterstützend und förderlich ist (Roberts et al., 1996; Whittle et al., 2014). Positive Beziehungen zwischen Bezugspersonen und Kindern haben eine langanhaltende unterstützende Wirkung auf die Entwicklung (Sandler et al., 2011), und positive Veränderungen des Verhaltens der Bezugspersonen in der Therapie können auch bereits bestehende Symptome lindern (Schwartz et al., 2012).

Für die Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen im Allgemeinen zeigten Weisz et al. (2017) in einer Metaanalyse, dass die Einbeziehung von Familien und Eltern in die Psychotherapie die Wirksamkeit der Intervention erhöht, was zu einer etwas höheren, wenngleich weiterhin moderaten Effektstärke (g) von 0.42 führt. Im Einklang damit stellten Oud et al. (2019) einen korrelativen Zusammenhang zwischen günstigen Ergebnissen der Depressionsbehandlung bei jungen Menschen und der Einbeziehung der Eltern in die Psychotherapie fest, ebenso wie Carr (2019) in einem systematischen Review zu systemischen Familieninterventionen. Selbst niedrigschwellige Interventionen mit Einbeziehung der Familie führten zu positiven Effekten auf die kindliche Entwicklung und auf depressive Symptome (McLaughlin et al., 2007). Darüber hinaus erwies sich die Einbeziehung der Eltern in die Psychotherapie von Kindern als Prädiktor für positive Follow-up-Effekte auf die Symptomverbesserung (Sun et al., 2019). Insgesamt gibt es korrelative Belege dafür, dass die Einbeziehung von Familie und Eltern in die Psychotherapie junger Menschen sich positiv auf die Symptome insgesamt (Weisz et al., 2017) wie auch auf depressive Symptome (Oud et al., 2019) auswirken kann, auch wenn die vorliegenden Studien in ihren Ergebnissen variieren (Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2013) und die Gesamteffekte bestenfalls klein bis moderat sind (Schwartz et al., 2012; Schwartz et al., 2012).

Zusammenfassend gibt es Studien, die wirksame Behandlungen für Kinder und Jugendliche mit Depression untersuchen, doch im Vergleich zu ähnlich häufigen Störungen des Kindes- und Jugendalters wie Angststörungen oder der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist ihre Zahl recht begrenzt (Weisz et al., 2019). Die wenigen verfügbaren Studien und Metaanalysen liefern allgemeine Belege dafür, dass psychotherapeutische Interventionen kleine bis moderate Effekte erzielen, die durch die Einbeziehung von Familie und Bezugspersonen verstärkt werden können. Ziel der vorliegenden Studie ist es daher, die Effekte der Einbeziehung von Familie oder Bezugspersonen auf die Behandlung von Depressionen in den Blick zu nehmen, da es zu diesem Thema noch keine systematische Evidenz gibt. In einem systematischen Review mit Metaanalysen stellten wir daher die Frage: „Welche Effekte hat die Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen auf die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Depression?“ Mit dem Begriff Bezugspersonen meinen wir leibliche Eltern oder andere Sorgeberechtigte, mit Familie die Bezugspersonen mit ihren Kindern sowie weitere Angehörige der Kernfamilie, die an den Therapiesitzungen teilnehmen. Diese Terminologie soll die beiden Gruppen klar voneinander abgrenzen.

METHODEN

Studienauswahl

Zur Identifizierung relevanter Studien verwendeten wir das Schema Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, and Study type (PICOS) (Moher et al., 2010). Studien wurden eingeschlossen, wenn die Teilnehmenden (P) 21 Jahre oder jünger waren und eine MDD, eine Dysthymie oder unterschwellige depressive Symptome (SD) diagnostiziert worden waren. Die Diagnosen mussten mithilfe evaluierter Selbstbeurteilungsinstrumente, klinischer oder subklinischer Interviews oder auf depressive Symptome ausgerichteter Fremdbeurteilungsinstrumente gestellt worden sein. Die Teilnehmenden mussten eine psychotherapeutische Behandlung durchlaufen haben, die auf die Behandlung der Depression abzielte und ihre Familie oder Bezugspersonen einbezog. Die Interventionsgruppe musste einen spezifischen, deutlichen Schwerpunkt auf die Einbindung der Familie oder Bezugspersonen in einige oder alle Psychotherapiesitzungen legen (I) und wurde mit einer Vergleichsgruppe ohne Einbeziehung von Familie oder Bezugspersonen verglichen (dies konnte eine Wartelisten-Kontrollgruppe sein oder eine Behandlung, die Familie oder Bezugspersonen nicht oder nicht im gleichen Umfang wie die Interventionsgruppe einbezog) (C). Die Ergebnismaße der Studien mussten als Schweregrad der Depression, Funktionsniveau oder depressive Symptome operationalisiert sein. Die Studien mussten ihre Interventionsgruppe mit ihrer Kontrollgruppe in der Messung nach der Intervention vergleichen (O). Wir schlossen ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien ein. Fall-Kontroll-, Pilot- oder Kohortenstudien ohne randomisierte Zuteilung wurden ausgeschlossen (S). Studien mit Bezugspersonen mit einer Depression in der Vorgeschichte wurden in die Analyse eingeschlossen, obwohl dies kein Einschlusskriterium war. Die Studien mussten in englischer oder deutscher Sprache vorliegen. Es gab keine Einschränkungen hinsichtlich des Publikationsjahres und keine weiteren Filter.

Suchstrategie

Um potenzielle Studien für dieses Review zu identifizieren, umfasste unsere Suche fünf verschiedene Datenbanken (PubMed, PsycINFO, ERIC, COCHRANE und PSYNDEX). Zusätzlich durchsuchten wir die Literaturverzeichnisse von Reviews und Metaanalysen sowie von Behandlungsleitlinien (siehe Anhang 1). Um unveröffentlichtes Material zu finden, sichteten wir Dissertationen und Abschlussarbeiten und kontaktierten Forschende des betreffenden Fachgebiets direkt. Systematische Reviews oder Metaanalysen wurden ebenfalls auf einschließbare Studien hin gesichtet. Unsere Suchstrategie stützte sich auf die nachstehenden themenspezifischen Begriffe (siehe Abbildung 1).

Der Prozess der Datenauswahl orientierte sich am PRISMA-Flussdiagramm (Moher et al., 2010). Titel und Abstracts der Studien wurden nach der Suche in Datenbanken oder weiteren Quellen anhand der Einschlusskriterien ausgewählt. Nach diesem ersten Screening (KS, ND) führten zwei unabhängige Forscherinnen (KS, ND) ein Volltext-Screening anhand der Einschlusskriterien durch. Unstimmigkeiten über die Eignung von Studien wurden mithilfe weiterer unabhängiger Teammitglieder (HC, ELB) geklärt.

Datenextraktion und -analyse

Die extrahierten Informationen umfassten Interventionsformat, Studienpopulation, Stichprobengröße, demografische Merkmale der Teilnehmenden und Merkmale der Ausgangsmessung, Einzelheiten zu Interventions- und Kontrollbedingungen, Studienmethodik, Rekrutierungs- und Abschlussraten, Ergebnisse sowie Messzeitpunkte. Waren Daten nicht verfügbar, kontaktierten wir die Verfassenden der jeweiligen Studie. Das extrahierte Ergebnis der Studien betraf die Wirksamkeit der Behandlungen, also die Operationalisierung der Veränderung des Schweregrads der Depression bzw. der depressiven Symptome, und orientiert sich im Wesentlichen am DSM-III, -IV, −5 (American Psychiatric Association (APA), 2013) oder an der ICD-10 (Dilling et al., 2015). In Anlehnung an Hazell et al. (2002) und Loechner et al. (2018) wendeten wir die hierarchische Rangfolge von Selbstbeurteilungsinstrumenten zur Depressionsmessung nach Petti (1985) und Hazell et al. (2002) an. Wurde mehr als ein Ergebnismaß depressiver Symptome berichtet und war keines davon in der Rangfolge enthalten, wendeten wir die Kriterien von Hazell et al. (2002) an und verwendeten das valideste Instrument zur Berechnung der Effektstärken. Um die Wirksamkeit der untersuchten Interventionen mit Einbeziehung von Familie oder Bezugspersonen zu prüfen, konzentrierten wir uns auf den Vergleich der Messwerte nach der Behandlung zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe. Wir berechneten die Effektstärken auf Grundlage von Cohens d. Dazu extrahierten wir Stichprobengröße, Mittelwert und Standardabweichung aus den eingeschlossenen Studien. War es nicht möglich, diese Daten zu extrahieren, berechneten wir die Effektstärken anhand von t-Werten, ANOVA oder z-Werten. Studien, die keine derartigen Angaben machten, wurden von der Metaanalyse ausgeschlossen.

In Anlehnung an Borenstein et al. (2010) führten wir eine Metaanalyse mit dem Random-Effects-Modell durch. Die Analysen erfolgten in R Version 3.6.1 mit den Paketen „meta“ (Schwarzer, 2007), „metafor“ (Viechtbauer, 2010) und „dmetar“ (Harrer et al., 2019). Wir werteten die Erhebungen nach der Intervention mit 95%-Konfidenzintervallen aus. Für die Varianz zwischen den Studien τ² der Verteilung der wahren Effektstärken verwendeten wir den DerSimonian-Laird-Schätzer (DerSimonian & Laird, 1986) in Anlehnung an Jackson et al. (2017) sowie die Q-Profile-Methode für die Varianz zwischen den Studien (Veroniki et al., 2016). Die Heterogenität bestimmten wir mithilfe von Cochrans Q zur Berechnung von I² (Higgins et al., 2003). Gestützt auf Higgins et al. (2003) interpretierten wir den Heterogenitätsindex wie folgt: „gering“ (25%), „moderat“ (50%) und „substanziell“ (75%). Ausreißer schlossen wir aus, wenn ihre obere oder untere Grenze unter bzw. über dem Konfidenzintervall des gepoolten Effekts lag (Viechtbauer & Cheung, 2010). Um mögliche fehlende kleine Studien mit kleinen Effektstärken (Publikationsbias) sichtbar zu machen, verwenden wir Funnel-Plots und prüfen die Asymmetrie mit dem Egger-Test (Egger et al., 1997). Ist das Ergebnis signifikant, folgen wir dem Trim-and-Fill-Verfahren nach Duval und Tweedie (Duval & Tweedie, 2000), um die Effektstärke für den Fall zu schätzen, dass diese Studien veröffentlicht worden wären.

Studienqualität

Zur Erfassung des Verzerrungsrisikos und der Qualität der eingeschlossenen randomisierten Studien verwendeten wir das Risk-of-Bias-Tool der Cochrane Collaboration in Version 2 (Higgins et al., 2018), eine domänenbasierte Bewertung von sechs verschiedenen Verzerrungen (Selektions-, Performance-, Detektions-, Attritions-, Berichts- und Performance-Bias). Zwei Gutachterinnen (KS, ND) bewerteten die eingeschlossenen Studien in den fünf verschiedenen Bereichen anhand des Handbuchs zur Bias-Bewertung. Nach den beiden Bewertungen klärte eine Autorin (ND) etwaige Unstimmigkeiten. Bei schwierigen Unstimmigkeiten wurden HC und ELB hinzugezogen.

ERGEBNISSE

Ergebnisse der Suche

Unsere erste Suche endete im August 2021 und ergab 10.064 Treffer (8.167 nach Entfernung der Duplikate). Den gesamten Screening-Prozess zeigt Abbildung 2. Beim Volltext-Screening entfernten wir in diesem Schritt weitere 10 Duplikate sowie 11 Studien, deren Volltexte nicht zugänglich waren. Nach Anwendung unserer Einschlusskriterien verblieben insgesamt 195 Abstracts für das Volltext-Screening, nach dem wir 110 Studien ausschließen mussten, da sie unsere Einschlusskriterien nicht erfüllten. Abbildung 2 enthält weitere Informationen zu unseren konkreten Ausschlussgründen. Zwei Forscherinnen (KS, ND) prüften die endgültige Studienauswahl zur Datenextraktion. Zwei weitere (HC, ELB) halfen, Meinungsverschiedenheiten zu klären. Einige der eingeschlossenen Studien beruhten auf denselben Datensätzen; in diesem Fall schlossen wir die Studie ein, die stärker auf unsere Forschungsfrage ausgerichtet war (Einbeziehung der Familie, Prä-post-Vergleich). Am Ende konnten wir 19 Studien in unser Review und 17 in unsere Metaanalyse einschließen. Die geringere Zahl von Studien in der Metaanalyse ergab sich daraus, dass bei der Datenextraktion weder die Interventionsgruppe (Bernal et al., 2019) noch depressionsspezifische Daten (Fristad et al., 2002) gesondert ausgewiesen werden konnten.

Studienmerkmale

Alle eingeschlossenen Studien wurden zwischen 1990 und 2020 in England, den USA, Norwegen und Australien veröffentlicht. Einen Überblick gibt Tabelle 1. Insgesamt wurden N = 1553 Teilnehmende untersucht; die mittlere Zahl der Teilnehmenden pro Studie betrug M = 81.74. Insgesamt waren 56,73 % der Teilnehmenden Mädchen. In einer Studie untersuchte das Autorenteam Kinder und Jugendliche mit affektiven Störungen und schloss Behandelte mit bipolarer Störung und mit Depression ein (Fristad et al., 2002). In diesem Fall konzentrierten wir uns auf die Kinder mit depressiven Störungen. Die in die Studien eingeschlossenen Kinder und Jugendlichen waren zwischen 3 und 18 Jahre alt. Insgesamt wurden N = 1308 Behandelte mit Messwerten nach der Behandlung eingeschlossen, und 11 der eingeschlossenen Studien führten eine Follow-up-Erhebung durch (N = 655).

Studienqualität

Abbildung 3 gibt einen Überblick über die Qualitätsbewertungen. Insgesamt war die Studienqualität uneinheitlich. Mit Ausnahme der Verblindung der Teilnehmenden war das Verzerrungsrisiko in den einzelnen Kategorien überwiegend gering oder gab Anlass zu einigen Bedenken. Der erste Bereich der Risikobewertung ist der Selektionsbias. Jede eingeschlossene Studie nahm eine randomisierte Zuteilung der Teilnehmenden zu den verschiedenen Gruppen vor, doch nur 11 Studien machten allgemeine Angaben zur Methode der Sequenzgenerierung, und in 5 davon war die Zuteilung verdeckt. In den meisten Studien war nur das Personal, das die Ergebnisse erhob, hinsichtlich aller Endpunkte verblindet. Acht Studien wiesen ein geringes Risiko für Detektionsbias auf. Um das Risiko eines Berichtsbias zu beurteilen, suchten wir nach veröffentlichten Studienprotokollen oder Registrierungen und wurden in sechs Fällen fündig (Diamond et al., 2010; Dietz et al., 2015; Esposito-Smythers et al., 2019; Luby et al., 2018; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Hinsichtlich der Ergebnisberichterstattung suchten wir nach Intention-to-treat-Analysen oder vergleichbaren Verfahren und fanden sie in 15 Studien. Insgesamt 16 Studien berichteten vollständig über Studienabbrüche und Ausschlüsse. Die drei übrigen Studien lieferten keine gründliche Beschreibung fehlender Ergebnisdaten. Keine Studie wies ein hohes Risiko für Attritionsbias auf.

Teilnehmende an den Interventionen

Die meisten Studien schlossen Jugendliche ein; nur wenige schlossen Kinder ein. Nur eine Studie konzentrierte sich ausschließlich auf Kinder im Vorschulalter: Luby et al. (2018) untersuchten ein Therapieprogramm für Kinder im Alter von 3 bis 7 Jahren. Die vor dem Jahr 2000 veröffentlichten Studien wiesen am ehesten Stichproben von Jugendlichen im Alter von 13 bis 18 Jahren auf (Brent et al., 1997; Clarke et al., 1999; Lewinsohn et al., 1990). Nach 2000 veröffentlichte Studien konzentrierten sich stärker auf jüngere Jugendliche und Kinder; fünf davon schlossen Behandelte ab 8 Jahren ein (Asarnow et al., 2002; Dietz et al., 2015; Fristad et al., 2002; Tompson et al., 2017; Trowell et al., 2007). Die ältesten Behandelten waren 18 Jahre alt. Wir fanden keine Studie, die junge Erwachsene bis 21 Jahre untersuchte.

Einbeziehung von Bezugspersonen und Familie

Die Mehrheit der eingeschlossenen Studien berichtete signifikante Effekte beim Vergleich der Prä- und Post-Erhebungen der Interventionsgruppe mit Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen mit einer Kontrollgruppe. Nur sieben Studien berichteten keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf den primären Endpunkt der Studie (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Brent et al., 1997; Clarke et al., 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Waraan et al., 2020). Ergänzend zur Wirksamkeit der verschiedenen Programme werden im folgenden Abschnitt deskriptive Daten zu Umfang und Format der Einbeziehung von Familie und Bezugspersonen dargestellt. Weitere Informationen enthält Tabelle 2.

Insgesamt fanden zwischen 50% und 25% der durchgeführten Sitzungen gemeinsam mit den Bezugspersonen oder den Familien statt. Die meisten Studien führten Sitzungen mit den Kindern bzw. Jugendlichen durch und trafen sich anschließend oder getrennt davon entweder mit den Bezugspersonen oder mit der Familie. Insgesamt acht Studien bezogen bei entsprechender Indikation die gesamte Familie (Bezugspersonen, Behandelte und Geschwister) in Familiensitzungen ein (Brent et al., 1997; Diamond et al., 2002, 2010; Dietz et al., 2015; Israel & Diamond, 2013; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Der Gesamtanteil der Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie war in diesen acht Studien am höchsten; allerdings wurden weder den Kindern bzw. Jugendlichen noch den Bezugspersonen Einzelsitzungen angeboten. Demgegenüber fanden wir sieben Studien, die die Bezugspersonen ausdrücklich in alle Sitzungen einbanden, nicht jedoch Geschwister oder andere Familienmitglieder (Asarnow et al., 2002; Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990; Luby et al., 2018). Bei Betrachtung dieser Daten zeigt sich, dass vor allem die früheren Studien dazu neigten, ausdrücklich nur die Bezugspersonen einzubeziehen, und deren Einbeziehung meist über parallele Gruppenprogramme umsetzten. Die übrigen vier Studien gaben nicht an, ob sie die Familie oder nur die Bezugspersonen einbezogen hatten.

Um die Häufigkeit der Einbeziehung in gewissem Maß vergleichen zu können, setzten wir die Gesamtzahl der (maximal) durchführbaren Sitzungen ins Verhältnis zur (maximalen) Zahl möglicher Familiensitzungen in den verschiedenen Programmen. Dieser Anteil reichte von 10% (Asarnow et al., 2002) bis 100% (bei allen Studien, die Familienkonzepte ohne Einzelsitzungen umsetzten; siehe Tabelle 2). Die Studien, die Einzeltherapie mit den Kindern bzw. Jugendlichen durchführten, wiesen insgesamt keinen Anteil der Einbindung von Bezugspersonen über 50% auf. In einer Studie wurde die Gesamtzahl der Sitzungen nicht genannt (Esposito-Smythers et al., 2019). Einen Überblick über die Zahl der durchgeführten Sitzungen in den verschiedenen Interventionen gibt Tabelle 2.

Über die Frage hinaus, wer in welchem Umfang einbezogen wurde, betrachteten wir die Qualität der Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie. In den Untersuchungen zu Familieninterventionen (ohne Einzelsitzungen) stellten wir fest, dass bei jeder beschriebenen Intervention der Schwerpunkt auf einer Veränderung der Interaktion (Brent et al., 1997; Dietz et al., 2015; Tompson et al., 2017), der Bindung (Diamond et al., 2002, 2010; Israel & Diamond, 2013; Waraan et al., 2020) oder der Beziehung (Luby et al., 2018) lag. Abgesehen von diesen Studien beobachteten wir bei mehreren Interventionen einen Schwerpunkt auf der Psychoedukation von Bezugspersonen bzw. Familie über Depression, besonders deutlich bei jenen, die getrennte Sitzungen mit den Bezugspersonen durchführten (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Asarnow et al. (2002) wiesen die geringste Einbeziehung der Bezugspersonen auf, behandelten Depression und familienbezogene Themen jedoch nur in ihren Sitzungen mit den Kindern und Jugendlichen ausdrücklich. Tabelle 2 enthält detaillierte Beschreibungen der Programminhalte. Zudem verwenden die Studien unterschiedliche therapeutische Ansätze. Sechs Studien arbeiteten mit kognitiv-behavioralen Ansätzen (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Esposito-Smythers et al., 2019; Lewinsohn et al., 1990; Spirito et al., 2015). Eine Studie untersucht einen systemischen Ansatz (Brent et al., 1997), eine andere einen psychodynamischen Ansatz (Trowell et al., 2007). In den übrigen 11 Studien wird nicht klar angegeben, welcher psychotherapeutische Ansatz verwendet wurde.

Umsetzung

In unserer Analyse unterschieden wir Therapien im Einzelformat (entweder mit den Kindern bzw. Jugendlichen oder mit den Bezugspersonen) von Gruppentherapien (mit den jeweiligen Gruppen) oder Familiensitzungen. Die meisten Studien kombinierten jedoch verschiedene Formate, und wie bereits erwähnt bestanden mehrere Therapien ausschließlich aus Familiensitzungen. Die depressionsspezifischen Therapiekomponenten für Kinder bzw. Jugendliche wurden in fünf Studien im Gruppenformat (Asarnow et al., 2002; Clarke et al., 1999, 2002; Duong et al., 2016; Lewinsohn et al., 1990) und in vier weiteren im Einzelformat umgesetzt (Bernal et al., 2019; Esposito-Smythers et al., 2019; Spirito et al., 2015; Trowell et al., 2007). Zwei Studien berichteten eine übliche Behandlung (Fristad et al., 2002; Sanford et al., 2006). Die Sitzungen mit den Bezugspersonen, die keine Familiensitzungen waren, fanden auch in fast allen übrigen Studien im Gruppenformat statt (Bernal et al., 2019; Clarke et al., 1999, 2002; Fristad et al., 2002; Lewinsohn et al., 1990). Nur eine der Studien führte zusätzlich (bei Bedarf) Einzelsitzungen mit den Bezugspersonen durch (Trowell et al., 2007). Zwei Interventionen fanden während oder nach der Schulzeit statt (Asarnow et al., 2002; Duong et al., 2016). Eine Studie umfasste Sitzungen im Zuhause der Familien (Duong et al., 2016), eine andere Familientreffen mit den Therapierenden im Anschluss an jede Einzelsitzung mit den Jugendlichen (Spirito et al., 2015). Ebenso wurden die Familien nur in einer Therapie als Gruppe gemeinsam mit anderen Familien einbezogen (Asarnow et al., 2002).

Die mittlere Interventionsdauer betrug 14.53 Wochen (SD = 9.57; Spanne 5–48 Wochen), und die Sitzungsfrequenz lag meist bei einer wöchentlichen Sitzung von 60 bis 120 Minuten. Esposito-Smythers et al. (2019) planten die Therapiesitzungen mit zunehmender Frequenz über einen Gesamtzeitraum von 9 Monaten. Tompson et al. (2017) führten die Therapien über einen Zeitraum von 6 Monaten durch. Drei Studien berichteten über Auffrischungssitzungen nach Abschluss der Intervention (Clarke et al., 1999; Sanford et al., 2006; Spirito et al., 2015).

Kontrollgruppe

Da die randomisierte Zuteilung zur Interventions- oder Kontrollgruppe ein Einschlusskriterium war, musste jede Studie eine Kontrollgruppe haben. In keiner der Kontrollgruppen wurden Bezugspersonen oder Familien in irgendeiner Form einbezogen. In zwei Studien bestand die Kontrollgruppe ausschließlich aus einer Wartelistenbedingung (Asarnow et al., 2002; Luby et al., 2018). Zehn Studien untersuchten eine nicht näher spezifizierte übliche Versorgung oder eine nondirektive unterstützende Therapie (Clarke et al., 2002; Diamond et al., 2002, 2010; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Fristad et al., 2002; Israel & Diamond, 2013; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020). Sieben Studien untersuchten manualisierte Psychotherapien als Kontrollgruppe (z. B. Spirito et al., 2015), zusätzlich zur üblichen Behandlung oder ausschließlich. Die untersuchten manualisierten aktiven Kontrollbedingungen waren der Kurs zur Depressionsbewältigung (CWD-A), die kindzentrierte Therapie (CCT), die kognitive Verhaltenstherapie nur mit Jugendlichen (AO-CBT), das individuelle Unterstützungsprogramm (ISP) und die kognitive Verhaltenstherapie in Jugendlichengruppen (AG CBT).

Metaanalyse

Effekt der Interventionen gegenüber den Kontrollgruppen bei der Abschlusserhebung

Wir schlossen 17 Studien mit insgesamt 1208 Teilnehmenden in unsere Metaanalyse ein. Ob eine Studie in die Metaanalyse aufgenommen wurde, hing davon ab, ob sich Daten extrahieren ließen, mit denen die Effektstärke bei der Abschlussmessung bestimmt werden konnte. Untersuchten Studien mehr als eine Kontrollbedingung, schlossen wir die aktive Kontrollgruppe ein, um uns auf den Unterschied zwischen Formen der Familieneinbeziehung zu konzentrieren; solche Vergleiche gelten derzeit als höchster Standard (Weisz et al., 2017). Leider konnten wir aus Fristad et al. (2002) keine Daten extrahieren; da dort die Abschlussmessungen nicht getrennt für MDD und bipolare Störung berichtet wurden, konnten wir die Ergebnisse nicht gesondert für die Kinder gegenüber denen ihrer Bezugspersonen extrahieren. Eine Studie unterschied die Daten der Intervention nicht von denen der Kontrollgruppe (Bernal et al., 2019). Unsere Metaanalyse der verbleibenden k = 17 Studien ergab einen signifikanten Effekt (d = 0.34; [0.07; 0.60]; p = .01).

Cochranes Q-Test zeigte, dass die Heterogenität signifikant war (Q = 77.89; df = 16; p < .0001); den Forest-Plot der Analyse zeigt Abbildung 4. Die Varianz des wahren Effekts wurde auf τ² = 0.48 [−0.30; 0.84] geschätzt. Der Anteil der Gesamtvariabilität zwischen den beobachteten Effektstärken, I² = 79,5 %, ist nach Higgins et al. (2003) substanziell. Wir sehen daher deutliche Hinweise auf eine große Heterogenität. Eine Möglichkeit, mit derart heterogenen Daten umzugehen, besteht darin, Ausreißer unter den eingeschlossenen Studien zu identifizieren. Wir stufen eine Studie als Ausreißer ein, wenn sich ihr Konfidenzintervall nicht mit dem Konfidenzintervall des gepoolten Effekts überschneidet. Wir fanden somit keine Ausreißer in unserem Datensatz.

Explorative Subgruppenanalysen

Um zu prüfen, ob die Heterogenität auf das Ausmaß der Familieneinbeziehung oder auf die Studienqualität zurückzuführen war, führten wir eine explorative Subgruppenanalyse und eine zusätzliche Metaanalyse durch. Um den Einfluss der Familieneinbeziehung zu untersuchen, teilten wir die Studien anhand des Kriteriums des Ausmaßes der Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie in zwei Gruppen. Eine Gruppe umfasste Therapien, die die gesamte Familie einbezogen. Die andere Gruppe umfasste alle Studien mit anteilig geringerer oder gemischter Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie. Unsere Analyse zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen diesen beiden Subgruppen (Q = 1.80; df = 1; p = .18), doch die Subgruppenanalyse ergab eine unterschiedlich geschätzte Heterogenitätsvarianz zwischen den Studien und unterschiedliche gepoolte Effektstärken zwischen der Subgruppe mit gemischter (k = 9, d = 0.17 [−0.09; 0.45], τ² = 0.10, I² = 61,9 %) und der mit vollständiger (k = 8, d = 0.54 [0.09; 0.98], τ² = 0.33, I² = 84,5 %) Einbindung von Bezugspersonen bzw. Familie. Welche Studie zu welcher Gruppe gehört, ist ebenfalls in Abbildung 4 angegeben.

Anschließend prüften wir, ob die Heterogenität auf die Studienqualität zurückzuführen war. Da die Stichprobengrößen für eine Subgruppenanalyse nach den drei Kategorien des Verzerrungsrisikos (gering, unklar, hoch) als zu klein galten, führten wir eine zusätzliche Metaanalyse mit einer kleineren Teilstichprobe von Studien durch, die insgesamt ein geringes Verzerrungsrisiko aufwiesen. Dazu wählten wir jene aus, die in mindestens vier der sieben Kategorien ein geringes Verzerrungsrisiko zeigten. Die Analyse der verbleibenden k = 8 Studien (Clarke et al., 2002; Duong et al., 2016; Esposito-Smythers et al., 2019; Israel & Diamond, 2013; Luby et al., 2018; Sanford et al., 2006; Tompson et al., 2017; Waraan et al., 2020) ergab einen signifikanten Effekt (d = 0.44; [0.07; 0.80]; p = .02). Auch in dieser Analyse stellten wir eine signifikante Heterogenität fest: Cochranes Q-Test zeigte, dass diese Heterogenität signifikant war (Q = 43.34; df =7; p < .0001).

Publikationsbias

Trotz des Versuchs, unveröffentlichte Literatur zu identifizieren, erhielten wir keinen Zugang zu unveröffentlichten Studien. Dies birgt das Risiko einer Verzerrung nach oben in unserer Studienstichprobe. Hinsichtlich eines möglichen Publikationsbias ergab die Inspektion des Funnel-Plots eine symmetrische Verteilung der beobachteten Effekte um den mittleren wahren Effekt (siehe Abbildung 5). Die visuelle Inspektion wird durch den Egger-Test (Egger et al., 1997) gestützt, der ein nicht signifikantes Ergebnis anzeigt (t = −0.256; p = .80). Aufgrund des nicht signifikanten Ergebnisses verzichteten wir auf das Trim-and-Fill-Verfahren nach Duval & Tweedie (Duval & Tweedie, 2000).

DISKUSSION

Dieses Review gibt einen Überblick über die aktuelle Evidenzlage zur Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen in die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen mit depressiven Störungen. Die Gesamtzahl der Studien ist recht klein, da wir nur 19 einschließen konnten. Unser Ziel war es zu bestimmen, ob die Einbeziehung von Familien oder Bezugspersonen während der Therapie ein nützlicher und wirksamer Ansatz ist. Unsere Metaanalyse ergab ein signifikantes Ergebnis, insofern wir einen deutlichen Wirksamkeitsunterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppen fanden; dieses ist jedoch unter Berücksichtigung der signifikanten Heterogenität zwischen den Studien zu interpretieren. Die Ergebnisse legen nahe, dass Interventionen unter Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen wirksam sein können und in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit depressiven Störungen weiter erforscht werden sollten; die relativ geringe Zahl von Studien und die große Variabilität der Studienqualität mindern jedoch die Sicherheit, mit der endgültige Schlüsse gezogen werden können. Es ist wichtig zu verstehen, welche Faktoren einen relevanten Beitrag zur Therapie leisten, und die multifaktorielle Ätiologie und Aufrechterhaltung der Störung in die Behandlung einzubeziehen.

Die Studienqualität hilft uns, die Heterogenität zu erklären. Wir stellten fest, dass die Gesamtqualität dieser Studien derjenigen anderer psychotherapiebezogener Reviews und Metaanalysen ähnelte (z. B. Oud et al., 2019). Eine Subgruppenanalyse war wegen der geringen Stichprobengröße nicht möglich. Um dennoch zu prüfen, ob die Studienqualität die Heterogenität beeinflusste, führten wir eine zusätzliche Metaanalyse mit allen Untersuchungen mit geringem Verzerrungsrisiko durch; auch sie ergab ein signifikantes Ergebnis, zeigte aber ebenfalls eine starke Heterogenität zwischen den Studien dieser Gruppe. Über die Informationen zur Heterogenität hinaus lieferte unsere Analyse (durch den festgestellten signifikanten Effekt) einen weiteren starken Hinweis darauf, dass die Einbeziehung der Familie in die Psychotherapie einen echten Unterschied machen kann.

Ein weiterer Faktor, der in der Forschung zur Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen erhebliche Heterogenität verursachen kann, ist das Alter der Behandelten. Die von uns eingeschlossenen Studien waren in dieser Hinsicht recht homogen; die meisten setzten Programme für Jugendliche in einer ähnlichen Altersspanne um. Wir gehen daher nicht davon aus, dass das Alter ein relevanter Faktor für die Heterogenität in unserer Metaanalyse ist.

Wir unterschieden zwischen Programmen, die Familie bzw. Bezugspersonen teilweise, und Programmen, die sie vollständig in die Psychotherapie einbeziehen. Unsere explorative Subgruppenanalyse ergab nach dieser Unterscheidung kein signifikantes Ergebnis, zeigte aber einen großen Unterschied zwischen den gepoolten Effektstärken der Gruppen. Die Programme mit vollständiger Familieneinbeziehung wiesen größere Effektstärken und insgesamt einen anderen inhaltlichen Schwerpunkt auf. Sie konzentrierten sich nicht nur auf Psychoedukation zu Depressionen im Kindes- und Jugendalter oder auf KVT-basierte Interventionen, sondern auch deutlich auf die Beziehung, die Bindung oder die Interaktion, teils ohne psychoedukative Grundlage. Diese Gemeinsamkeit könnte die unterschiedlichen Effektstärken erklären und unterstreicht, wie nachweislich wichtig positive, unterstützende Beziehungen und Interaktionen zwischen Bezugspersonen und Kindern für die Verringerung depressiver Symptome sind.

Sowohl die Sitzungsfrequenz als auch das Format sind Faktoren, die bei der Interpretation der Heterogenität und der Wirksamkeit der Psychotherapie unabhängig von der Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie zu berücksichtigen sind. Wir beobachteten in den eingeschlossenen Studien viele mögliche Formate und unterschiedliche Frequenzen. Dies könnte die festgestellte Heterogenität erklären. Es gibt keine deskriptiven Belege dafür, dass bestimmte Programme oder Therapieformen eher in einem bestimmten Format umgesetzt werden als andere. Da die Zahl stark unterschiedlicher Umsetzungen zu hoch war, waren weitere Subgruppenanalysen zur Untersuchung der Heterogenität nicht möglich.

Vor allem zeigt die Analyse der verschiedenen Interventionen, dass es viele unterschiedliche Wege gibt, die Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie in der Praxis umzusetzen. Die eingeschlossenen Studien liefern neue Ideen für individuellere Lösungen, um Bezugspersonen bzw. Familien in die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen mit Depression einzubeziehen. Da wir keine Hinweise auf einen Publikationsbias fanden, gehen wir davon aus, dass unser Review die derzeitige Knappheit und Heterogenität der Evidenz in diesem Bereich tatsächlich widerspiegelt (Eckshtain et al., 2019; Weisz et al., 2006), was auch durch andere Reviews und Metaanalysen zu allgemeinen Behandlungseffekten bei Kindern und Jugendlichen mit Depression unterstrichen wird (Forti-Buratti et al., 2016; Loechner et al., 2018; Oud et al., 2019). Die Literatur liefert solide Belege dafür, dass das familiäre Umfeld bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Depressionen im Kindes- und Jugendalter eine bedeutende Rolle spielt (Carr, 2019; Cole et al., 2016). Unsere Analyse stützt diese Schlussfolgerungen für die Psychotherapie. Wir sehen vielversprechende Ergebnisse für Interventionen, die sich auf Jugendliche gemeinsam mit der gesamten Familie konzentrieren. Zudem stellen wir fest, dass Interventionen unter Einbeziehung der Familie besonders wirksam sind, wenn sie sich auf Beziehungen oder Interaktionsmuster konzentrieren.

Limitationen

Nach unserem Kenntnisstand ist diese Studie das erste systematische Review mit Metaanalyse zur Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen in die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen mit depressiven Störungen. Wir suchten nach qualitativ hochwertigen Studien zur Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie und legten strenge Einschlusskriterien fest, die mit anderen Reviews in diesem Bereich vergleichbar sind und sich an ihnen orientieren.

Erstens ist die wichtigste Limitation dieser Studie die geringe Zahl eingeschlossener Studien. Da dieses Forschungsfeld bislang offenbar viel zu wenig Forschung angeregt hat, konnten wir nicht mehr Studien einschließen. Zudem war bei einer beträchtlichen Zahl der im Volltext-Screening berücksichtigten Studien kein vollständiger Zugang möglich, selbst nachdem wir die Verfassenden kontaktiert oder versucht hatten, die Zeitschrift über die Universitätsbibliothek zu bestellen. Auch dieser Faktor verringerte die Zahl der Studien, die wir in unser Review und unsere Metaanalyse hätten einschließen können, faktisch.

Zweitens gibt es Limitationen im Zusammenhang mit den Einschlusskriterien. Wir definierten Depression als das Vorliegen depressiver Symptome in Selbstbeurteilungen oder DSM-basierten Depressionsinventaren. Dieses Einschlusskriterium könnte jüngere Kinder benachteiligen, da Selbstauskünfte bei Kindern unter 8 Jahren erschwert sind (Luby et al., 2007). Zudem sind diagnostische Interviews mit Bezugspersonen über internalisierende Störungen ihrer Kinder oft schwer zu interpretieren, da internalisierende Symptome für Bezugspersonen viel schwerer wahrzunehmen und zu erkennen sind als externalisierende Störungen (De Reyes & Kazdin, 2005). Außerdem konzentrieren sich die Einschlusskriterien und damit die Studiensuche eher auf familienzentrierte Therapien als auf elternzentrierte Interventionen. Dies geschah vor dem Hintergrund, möglichst offen für Studien zu sein, die ein breites Spektrum an Bezugspersonen einbeziehen. Dies kann jedoch selbstverständlich zu Einschränkungen bei Eltern-Kind-Therapien geführt haben.

Drittens ist die Interpretation unserer Metaanalyse dadurch etwas eingeschränkt, dass wir keine zusätzlichen Subgruppenanalysen zu weiteren relevanten Bereichen durchführen konnten. Angesichts der großen Heterogenität der Studien war es nicht möglich, aussagekräftige Subgruppen zu bilden, sodass wir uns gegen weitere Subgruppenanalysen über die durchgeführte Analyse hinaus entschieden.

Schlussfolgerung

Die Familie ist das entscheidende prägende Umfeld für Kinder und Jugendliche. Wie oben dargelegt, mangelt es an belastbarer Evidenz, obwohl bekannt ist, dass die Familie ein Schlüsselfaktor für die Entstehung von Depressionen ist (Cole et al., 2016; Restifo & Bögels, 2009; Yap & Jorm, 2015). Wir sehen daher einen großen Bedarf an einer wirksamen Einbindung von Bezugspersonen bzw. Familie in die Psychotherapie und erkennen die Evidenz für die Wirksamkeit der Einbeziehung von Familie und Bezugspersonen an. Diese Studie bietet den ersten Überblick über den aktuellen Forschungsstand zur Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen in psychotherapeutische Interventionen bei Kindern und Jugendlichen mit Depression.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass es einen Unterschied macht, ob Familie und Bezugspersonen in die Therapie einbezogen werden oder nicht. Die Einbindung von Familien oder Bezugspersonen erfordert zusätzliche Anstrengungen und zusätzliches Engagement in der Therapie. Ohne wesentliche Anpassungen lassen sich die aktuellen Psychotherapieprogramme für Erwachsene nicht einfach auf Kinder und Jugendliche übertragen. Angesichts unserer insgesamt sehr vielversprechenden Ergebnisse halten wir diesen Aufwand dennoch für sehr lohnend. Es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, Familienmitglieder in die Therapie einzubinden, um den individuellen Bedürfnissen der Behandelten gerecht zu werden, und es gibt wirksame Wege, Bezugspersonen oder Familien einzubeziehen. Insbesondere fehlen Studien mit jüngeren Kindern. Da Entwicklungsfaktoren die Effekte der Einbeziehung von Familie bzw. Bezugspersonen in die Psychotherapie junger Menschen mit Depression wahrscheinlich beeinflussen, sollten Studien verschiedene Altersgruppen einschließen, um zu klären, wann eine solche Einbeziehung am nützlichsten ist und wann sie nachteilige Effekte haben kann. Dringend erforderlich ist zudem eine stärkere Ausrichtung der Forschung auf Format und Umfang der Einbeziehung von Bezugspersonen bzw. Familie. Wir fanden ein breites Spektrum an Möglichkeiten, Familien bzw. Bezugspersonen in die Therapie einzubinden, doch ist eine systematische Evaluation der verschiedenen Ansätze hinsichtlich ihrer Formate und ihrer Dauer notwendig. Darüber hinaus ist die Untersuchung unterschiedlicher psychotherapeutischer Ansätze, etwa der kognitiven Verhaltenstherapie oder systemischer Ansätze, sehr relevant. Studien müssen transparente Ergebnismaße verwenden, die die familiären Beziehungen und die depressiven Symptome der Behandelten beschreiben. Intensivere und systematischere Forschung ist unerlässlich, um herauszufinden, welche Kinder und Jugendlichen mit Depression eine Psychotherapie benötigen, unter welchen Umständen sie stattfinden sollte und in welcher Form die Bezugspersonen oder die Familie wirksam in ihre Psychotherapie einbezogen werden sollten.

ANHANG 1

Metaanalysen und Reviews, die auf potenziell relevante Studien hin gesichtet wurden

(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) - Ständige Kommission Leitlinien, 2013; Carr & Boyd, 2003; Cuijpers et al., 2020; Diamond et al., 2016; Elmquist et al., 2010; Forti-Buratti et al., 2016; Francis et al., 2012; Fristad et al., 1996; Goldberg-Arnold et al., 1999; Hetrick et al., 2015; Kaslow et al., 1994; Klein et al., 2007; Lewinsohn & Clarke, 1999; Luby, 2013; Michael & Crowley, 2002; Mufson et al., 1999; Nel, 2014; Northey et al., 2003; Oud et al., 2019; Puig-Antich & Weston, 1983; Ryan, 2005; Sander & McCarty, 2005; Sanderson et al., 2009; Schweitzer & Retzlaff, 2006; Sorensen et al., 2002; Sörheim Nilsen et al., 2013; Southam-Gerow et al., 2000; Spielmans et al., 2007; Stark et al., 1996; Stein et al., 2006; Straub et al., 2014; Tindall et al., 2017; von Sydow et al., 2008; Weersing et al., 2017; Weisz et al., 2006, 2013, 2017, 2019; Wozney et al., 2017; Yang et al., 2017)

Alle Quellen sind im Literaturverzeichnis aufgeführt.