Gewalt in Paarbeziehungen (IPV) ist ein ernstes globales Problem, von dem jährlich Millionen Menschen betroffen sind. Weltweit haben etwa 27% der Frauen und Mädchen über 15 Jahren körperliche oder sexuelle IPV erlebt. In manchen Ländern sind die Raten höher als in anderen.¹ In den USA erleben 28% der Frauen im Laufe ihres Lebens körperliche und 26% sexuelle IPV.² In dem im März 2022 endenden Jahr erlebten 5,0 % der Personen über 16 Jahren in England und Wales häusliche Gewalt; 6,9 % waren Frauen und 3,0 % Männer.³

Die Auswirkungen davon, IPV zu erleben und mitzuerleben, reichen weit und betreffen alle Familienmitglieder, die erweiterte Familie und die Ökologie; sie können über Generationen weitergegeben werden.⁴ Zur Ökologie gehören Personen, die im Leben der Familie eine wichtige Rolle spielen, etwa Freundeskreis, Nachbarschaft, Arbeits- oder Klassenkameradinnen und -kameraden oder andere für die jeweilige Familie bedeutsame Menschen. Wer IPV unmittelbar erlebt, leidet häufig unter anhaltenden, schädlichen Folgen für das emotionale, körperliche und wirtschaftliche Wohlergehen.⁵ Von IPV betroffene Personen haben eine schlechtere Gesundheit und höhere Raten von Depression, Angst, posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), Suizidgedanken und -versuchen sowie Substanzmissbrauch.⁶ Sie haben ein erhöhtes Risiko für schwere Gesundheitsprobleme wie Herzerkrankungen, Autoimmunerkrankungen und Krebs.⁶

Für Kinder kann das Miterleben von IPV bedeuten, Gewalt zwischen zwei Bezugspersonen zu sehen oder zu hören oder auf anderem Weg davon zu erfahren, etwa indem sie die Verletzung einer Bezugsperson sehen oder ihnen erzählt wird, dass es zu IPV gekommen ist.⁷ Weltweit tragen die 275 Millionen Kinder, die jährlich IPV miterleben,⁸ ein Risiko lebenslanger körperlicher und psychischer Gesundheitsprobleme. IPV zusätzlich zu körperlicher Misshandlung zu erleben, wird als „doppelter Schlag“ (double whammy) bezeichnet und steht mit einem erhöhten Risiko in Verbindung, mit dem Strafjustizsystem in Berührung zu kommen und aggressives, gewalttätiges Verhalten zu zeigen.⁹

Angesichts der hohen Prävalenz und der schwerwiegenden, langfristigen und generationenübergreifenden Auswirkungen von IPV ist es entscheidend, Kindern, Erwachsenen und Familien umfassende und wirksame Behandlungen zugänglich zu machen. Die Entwicklung, Erforschung und Verbreitung familienorientierter Prävention und umfassender Behandlungen haben jedoch mit dem Verständnis von Prävalenz und Auswirkungen nicht Schritt gehalten.¹⁰

Der Auftrag für ein neues IPV-Modell

Um der wachsenden Zahl von Fällen mit IPV und Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung zu begegnen, beauftragte die Kinderschutzbehörde in Connecticut (USA), das Department of Children and Families (DCF), die Autorinnen mit der Entwicklung eines neuen Modells zur Behandlung der von ihr betreuten Familien. Zum Zeitpunkt des Auftrags mussten Familien in Connecticut für IPV-Angebote mehrere Anbieter aufsuchen. Angebote für Männer als primär aggressiv handelnde Personen waren überwiegend gruppenbasiert und psychoedukativ. Für Frauen gab es Schutzunterkünfte, und Beratung war Teil des Programms der Frauenhäuser. Für Kinder und Erwachsene gab es Einzelangebote, doch für spezialisierte Versorgung (z. B. Trauma, Substanzmissbrauch, Paar- und Familienkonflikte) musste jedes Familienmitglied für unterschiedliche Probleme mehrere verschiedene Anbieter aufsuchen. Dabei handelte es sich hauptsächlich um staatliche psychiatrische Dienste, private Kliniken, Privatpraxen, psychiatrische oder suchtmedizinische Krankenhausprogramme oder stationäre Einrichtungen. Da sie verschiedenen Programmen angehörten, arbeiteten sie selten zusammen, sodass die Angebote voneinander abgeschottet waren. Das DCF wurde tätig, wenn eine Meldung über Misshandlung oder eine drohende Schädigung aufgrund von IPV vorlag. Seine Aufgabe bestand darin, zu ermitteln, Angebote für Familien zu vermitteln sowie Sicherheit und Fortschritte zu überwachen. Das DCF war per se kein Behandlungsanbieter. Was speziell die Kindesmisshandlung betrifft, wurde zum Zeitpunkt des Auftrags in Connecticut seit 14 Jahren erfolgreich ein Behandlungsmodell auf Basis der Multisystemic Therapy for Child Abuse and Neglect (MST-CAN)¹¹ in einem spezialisierten Suchtprogramm namens MST-Building Stronger Families umgesetzt.¹² Das DCF stand einer Ausweitung dieses Modells auf Familien mit IPV positiv gegenüber, doch MST-CAN war nicht auf IPV spezialisiert. Konkret suchte das DCF ein Modell, das umfassend war (also alle Familienmitglieder versorgte), seine schwersten IPV-Fälle behandeln konnte und den Bedürfnissen von Familien gerecht wurde, in denen IPV vorkam, die Eltern ihre Beziehung aber fortführen wollten. Genauer gesagt suchte das DCF einen Ansatz, der die Gewalt in der Paarbeziehung beendet, die Fremdunterbringung von Kindern verhindert, die psychische Gesundheit der Familienmitglieder verbessert und Paare und Familien zusammenhält, sofern dies sicher ist und das Paar zusammenbleiben möchte. Darüber hinaus wurde eine besonders kritische Lücke festgestellt: Es fehlten Angebote, die das Risiko von Gewalt nach der Trennung für Partnerinnen und Partner verringern, die ihre Beziehung beenden wollten, da Gewalt während und nach dem Ende einer Beziehung häufig anhält.¹³ Zudem wurde der Bedarf erkannt, Paare mit gemeinsamen Kindern nach der Trennung bei der gemeinsamen Elternschaft und bei Sorge- und Umgangsregelungen zu unterstützen.

Ziel dieses Artikels ist es, die Entwicklung eines neuen familienbasierten Behandlungsmodells zu beschreiben, das die gleichzeitig auftretenden Probleme von IPV und körperlicher Kindesmisshandlung und/oder -vernachlässigung in Familien aufgreift, die mit dem Kinderschutzsystem in Kontakt stehen. MST-CAN galt als Ausgangspunkt für die Misshandlung, doch zur Behandlung von IPV würden zusätzliche Interventionen nötig sein. Die Entwicklung dieses Modells erfolgte in mehreren Schritten: (a) Zuhörübungen mit zentralen Stakeholdern, (b) Sichtung der wissenschaftlichen Literatur zu Behandlungen von IPV und zu Risikofaktoren, die auf möglichen Behandlungsbedarf hinweisen, und (c) Zusammenführung der in diesen beiden Schritten gewonnenen Informationen, um ein Modell zu umreißen, das sich grundlegend von herkömmlichen ambulanten Modellen unterscheidet und in der klinischen Praxis mit Familien eingesetzt werden kann, die IPV und Misshandlung erleben. Es sei angemerkt, dass die Entwicklerinnen des Modells diese Arbeit nicht in der Erwartung angingen, bereits zu wissen, was das vollständige Modell umfassen würde.

Schritt 1: Perspektiven der Stakeholder, Zuhörübungen mit Gruppen und Einzelpersonen

Die Leitung des DCF beschloss, dass ein erster Schritt darin bestehen sollte, der Community zuzuhören, um ihre Sichtweisen zu verstehen. Um ein Modell zu konzipieren, das bestehende Versorgungslücken schließt, mit der Literatur zu Risikofaktoren übereinstimmt und vor Ort umsetzbar und akzeptabel ist, war es entscheidend, die Sichtweisen der Stakeholder in Connecticut einzuholen, die mit IPV arbeiten oder von ihr betroffen sind. Dies geschah in Zuhörübungen mit Einzelpersonen und Gruppen. Schon früh zeigte sich, dass die Begriffe „Täter“, „Straftäter“ oder „Opfer“ für die Stakeholder problematisch waren. Diese Begriffe entstammen einem individualistischen und strafrechtlichen Bezugsrahmen statt einem mitfühlenderen, kontextuellen, systemischen und verhaltensmedizinischen. Daher verwenden wir im weiteren Verlauf dieses Artikels und in unserer eigenen Arbeit den Begriff „primär aggressiv handelnde Person“ für die Person, die IPV ausübt; damit richten wir den Blick ausschließlich auf das Verhalten selbst (Aggression in der Partnerschaft), statt stigmatisierende strafrechtliche Konnotationen heraufzubeschwören. Bei wechselseitiger bzw. bidirektionaler Partnerschaftsgewalt lässt sich der Begriff leicht zu „aggressiv handelnde Personen“ abwandeln. Ebenso ist die Person bzw. sind die Personen, gegen die IPV ausgeübt wurde, mehr als ein „Opfer“ – ein Begriff, der entmächtigend wirken und die Fähigkeit des Partners oder der Partnerin schmälern kann, Teil der Lösungen für familiäre Gewalt zu sein. „Aggressionsbetroffene“ – der Begriff, den wir im Folgenden verwenden – lässt Raum für die Sichtweise, dass diese Personen stark und handlungsfähig sind, auch wenn sie durch die gefährlichen und unangemessenen Gewalthandlungen und die psychische Aggression, die gegen sie gerichtet waren, Schaden genommen haben. Wir sind der Stakeholder-Community in Connecticut zu Dank verpflichtet, die diese alternative Sprache in die Modellentwicklung eingebracht hat.

Vorgehen

Die Interviewfragen wurden von der Landesleitung des DCF festgelegt. Ziel war es, Informationen über reale Erfahrungen mit IPV-Handlungen selbst, über Erfahrungen mit den in Connecticut verfügbaren Interventionen und über wahrgenommene Versorgungslücken zu gewinnen. Alle Teilnehmenden wurden von der Zentrale des DCF oder einer regionalen Geschäftsstelle des DCF zu Gruppen- oder Einzelsitzungen eingeladen. Die Zuhörübungen in Gruppen fanden im Herbst 2015 in zwei regionalen Geschäftsstellen des DCF und im Connecticut Center for Nonviolence in Hartford statt. Die Einzelübungen fanden in drei verschiedenen Geschäftsstellen des DCF statt. Nach Abschluss aller Zuhörübungen wurden die Äußerungen auf wiederkehrende Themen hin ausgewertet.

Teilnehmende der Zuhörübungen

Stakeholder aus der Community (N = 47) aus verschiedenen Regionen Connecticuts nahmen an fünf Zuhörübungen in Gruppen und einzeln teil, unter Aufsicht einer leitenden Fachkraft des DCF auf Landesebene und unter Beobachtung der Autorinnen. Die meisten Teilnehmenden waren Fachkräfte, die mit IPV-Fällen zu tun hatten (z. B. IPV-Fachkräfte, Programmverantwortliche und Programmleitungen, Fürsprechende für Väter, für Opfer und vor Gericht, eine Vertretung der Generalstaatsanwaltschaft). Insgesamt waren 60% Frauen. Zwei Mütter (Aggressionsbetroffene) nahmen einzeln teil, und zwei Väter (primär aggressiv handelnde Personen) nahmen an einer Gruppensitzung teil. Diese vier hatten früher offene Fälle beim DCF gehabt und wurden von der regionalen Geschäftsstelle eingeladen, mit der sie zuvor zu tun gehabt hatten. Weder die Gruppen- noch die Einzelsitzungen schlossen primär aggressiv handelnde Personen oder Aggressionsbetroffene mit aktuell offenen DCF-Fällen ein.

Ergebnisse der Zuhörübungen

Tabelle 1 zeigt die Themen und die dazugehörigen Konsensaussagen. Die Teilnehmenden äußerten ihre Vorstellungen zu Merkmalen und klinischem Erscheinungsbild von Familienmitgliedern, die IPV erleben, zu Risikofaktoren, zu wirksamen Behandlungskomponenten, zu Lücken in den derzeitigen Interventionen in ihrer Region, zu Ergebnissen, die als Erfolg einer IPV-Behandlung gelten sollten, sowie Ratschläge für Therapierende, die mit Familien mit IPV arbeiten. Insgesamt legten die Äußerungen der Stakeholder ein umfassendes Behandlungsmodell nahe, das alle Familienmitglieder einbezieht.

Schritt 2: Wissenschaftliche Literatur zu IPV als Grundlage der Modellentwicklung

Wie bereits erwähnt, umfasste Schritt 2 eine Sichtung der wissenschaftlichen Literatur, um zu verstehen, was ein Behandlungsmodell benötigen würde, um den Bedürfnissen der Familie im Hinblick auf IPV angemessen zu begegnen. MST-CAN war das Ausgangsmodell, um die Misshandlung anzugehen. Gesichtet wurde die Literatur zu bestehenden wirksamen Behandlungen und zu Risikofaktoren für IPV, die auf möglichen Behandlungsbedarf hinweisen.

Bestehende und wirksame Behandlungen bei IPV

Bestehende Angebote bei IPV sind tendenziell fragmentiert und opferorientiert statt integriert und familienorientiert. IPV wird gemeinhin als ein Problem betrachtet, das einem weiblichen Opfer von einem männlichen Täter auferlegt wird. Typischerweise erhalten Erwachsene, die IPV erleben, eine psychotherapeutische Einzelbehandlung und Unterstützungsangebote, die ihnen helfen sollen, sich von der aggressiv handelnden Person zu trennen. Kinder, die IPV miterleben, werden mitunter ebenfalls an eine psychotherapeutische Einzelbehandlung verwiesen, mitunter nicht. Werden aggressiv handelnde Personen an eine Behandlung verwiesen oder zu ihr verpflichtet, findet diese meist im Gruppenformat mit anderen IPV-Ausübenden statt, und ihr Nutzen für die einzelne Person und die Familie ist bestenfalls ungewiss. Zwar gibt es inzwischen einige spezifische Modelle zur Behandlung primär aggressiv handelnder Personen, doch gibt es kaum Belege dafür, dass diese Modelle künftige IPV-Vorfälle wirksam verhindern.¹⁴ Mit Blick auf die Paarbeziehung widerspricht dieser individuumsorientierte Ansatz der Forschungsliteratur zu IPV: (a) Ein großer Teil (45–95%) der IPV entspricht nicht dem traditionellen „Opfer-Täter“-Profil, sondern beinhaltet wechselseitige Aggression;¹⁵ und (b) Paare mit IPV haben vergleichbare, nicht höhere Trennungsraten als Paare in gewaltfreien Beziehungen.¹⁶ Paare, die zusammenbleiben, brauchen eine Behandlung, die ihnen hilft, Eskalation und Konflikt vorzubeugen.

Wirksame IPV-Behandlung für Paare: auf häusliche Gewalt fokussierte Paartherapie

Trotz des Bedarfs an Interventionen auf Paarebene haben sich IPV-Behandlungsmodelle nicht auf die Paarbeziehung konzentriert. Eine Ausnahme bildet die Arbeit von Stith und ihrem Team¹⁵ an einem Modell der Paararbeit mit dem Namen Domestic Violence Focused Couples Therapy (DVFCT, auf häusliche Gewalt fokussierte Paartherapie).

Beschreibung der DVFCT

Das DVFCT-Modell besteht aus einer Diagnostikphase und zwei Hauptphasen. Die Diagnostikphase umfasst formale Erhebungsinstrumente, Einzelinterviews und eine Einschätzung der Lebensgefahr, um festzustellen, ob das Paar für die Behandlung geeignet ist und ob für eine der beiden Personen Gefahr bestünde, wenn sie in der Behandlung über ihre Situation spräche. Paare werden von diesem Modell ausgeschlossen, wenn eine der beiden Personen Gewalt wegen etwas befürchtet, das in der gemeinsamen Therapie gesagt werden könnte, wenn die beiden Personen erheblich voneinander abweichende Angaben zu den konkreten IPV-Vorfällen machen, wenn eine von ihnen ein schweres unbehandeltes Substanzproblem hat, wenn keine Bereitschaft besteht, Waffen aus dem Haushalt zu entfernen, und wenn die beiden ihre Beziehung beenden möchten.

Phase 1 der Behandlung umfasst fünf Sitzungen, in denen sich jede der beiden Personen einzeln mit der therapierenden Fachkraft trifft. In den getrennten Sitzungen arbeiten sie daran, ihre Geschichte zu erzählen, auf erste Anzeichen von Veränderung zu achten und herauszufinden, was sie selbst und andere wahrnehmen würden, wenn sich ihre Beziehung drastisch veränderte (die Wunderfrage). Sie lernen, auf welche Qualitäten sie in einer gesunden Beziehung achten würden und wie sich diese in ihrer Beziehung zeigen könnten. Zu den psychoedukativen Komponenten gehören die Definition von Formen des Missbrauchs, Wissen über den Gewaltkreislauf und Anzeichen von Eskalation, über Wut und ihren Ausdruck, das Üben von Meditation sowie Sicherheitsplanung. Ein weiteres wichtiges Thema ist der Umgang mit Eskalation. Für die aggressionsbetroffene Person werden Krisensicherheitspläne für den Fall erstellt, dass sie gehen muss. Jede der beiden Personen lernt ein Time-out-Verfahren, bei dem sie die Eskalationszeichen des Gegenübers erkennt, etwa Alarmsituationen, Alarmwörter und -sätze, und erfährt, wie diese Informationen genutzt werden können, um sich körperlich und verbal zu trennen, wenn eine Eskalation beginnt. In jeder Sitzung wird die Sicherheit überprüft, und bei erhöhtem Risiko oder erhöhter Angst werden die Sicherheitspläne umgesetzt.

In Phase 2 wechseln die beiden zu gemeinsamen Sitzungen, in denen sie lernen, das ausgehandelte Time-out in die Praxis umzusetzen und Gespräche ohne Konflikt wieder aufzunehmen. Kommunikationsstrategien und das Lösen von Problemen in realen Situationen ihres Lebens werden intensiv geübt. Klientinnen und Klienten schließen die DVFCT mit spezifischen Fertigkeiten ab, um künftige IPV-Handlungen zu verhindern.

Forschungsergebnisse zur DVFCT

Vom National Institute of Mental Health (USA) geförderte Forschung zur DVFCT hat das Modell sowohl im Einzelpaar-Format als auch in Mehrpaargruppen untersucht, jeweils im ambulanten Setting. Frühe Arbeiten zur DVFCT zeigten IPV-Rückfallraten von 25% für Mehrpaargruppen, 43% für die Einzelpaarbehandlung und 67% für unbehandelte Vergleichspaare. Eine neuere Studie¹⁵ mit 83 Paaren ergab, dass Einzelpaar- und Mehrpaargruppenformat zu signifikanten Rückgängen körperlicher und psychischer Misshandlung führten, aber nur die Teilnehmenden der Mehrpaargruppen einen Rückgang von Gewalt, Ehekonflikten, Wut und Angst erlebten. Für beide Behandlungsformate zeigte sich eine Zunahme der Beziehungszufriedenheit. Da die DVFCT eine Paartherapie ist, umfasst sie bislang keine auf Erwachsene oder Kinder ausgerichteten Einzelbehandlungen (z. B. bei Trauma).

Risikofaktoren für IPV, körperliche Kindesmisshandlung und Vernachlässigung sowie Implikationen für die Behandlung

Um ein umfassendes familienbasiertes Behandlungsmodell zu entwickeln, wie es die Stakeholder-Community in Connecticut nahegelegt hatte, müssen klinische Fachkräfte mehr verstehen als die Behandlung problematischer Interaktionen in der Paarbeziehung. Es werden Interventionen benötigt, die körperliche Kindesmisshandlung und Vernachlässigung sowie die individuelle psychische Gesundheit von Eltern und Kindern angehen. Risikofaktoren, die die Bedingungen für das Auftreten von IPV und Misshandlung schaffen (d. h. treibende Faktoren), sollten berücksichtigt werden. Das Verständnis der in einer bestimmten Familie vorhandenen Risikofaktoren kann die Behandlung leiten.

Spezifische Risikofaktoren für körperliche Kindesmisshandlung und Vernachlässigung

Zahlreiche Studien zu körperlicher Kindesmisshandlung und Vernachlässigung haben eine Ätiologie über mehrere Systeme hinweg nachgewiesen. Dazu gehören das einzelne Kind (z. B. aggressives Verhalten) und der Elternteil bzw. die Bezugsperson (z. B. geringes Erziehungswissen, psychische Schwierigkeiten, Substanzmissbrauch), die Familie (z. B. alleinerziehender Elternteil, Paarkonflikt) und das soziale Netzwerk (z. B. Isolation, geringe Inanspruchnahme gemeindenaher Unterstützung).¹¹ Ebenso hat eine aktuelle, sehr gründliche systematische Übersichtsarbeit Risikofaktoren in mehreren Systemen identifiziert, die einen Kontext für das Auftreten von IPV schaffen.¹⁷ Eine Übersicht über die Risikofaktoren für IPV und körperliche Misshandlung bzw. Vernachlässigung zeigt Tabelle 2.

Spezifische IPV-Risikofaktoren im Bereich psychischer Schwierigkeiten

Drogen- und Alkoholkonsum sind durchgängige Risikofaktoren bei Erwachsenen. Die Raten liegen je nach Studie zwischen 40 und 92%.¹⁸ Interessanterweise hat sich Alkoholkonsum als stärkerer Prädiktor für IPV-Ausübung bei Frauen erwiesen, Drogenmissbrauch hingegen als stärkerer Prädiktor bei Männern, die IPV ausüben.¹⁷ Zudem ist Unzufriedenheit in der Ehe ein Faktor bei weiblicher, nicht aber bei männlicher Gewaltausübung.¹⁵

Psychische Schwierigkeiten, darunter Depression/Suizidalität, Symptome einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, antisoziale Züge und Impulsivität, erhöhen nachweislich alle das Risiko, IPV auszuüben.¹⁷ Auch Traumasymptome sind wahrscheinlich ein Risikofaktor für IPV, da enge Zusammenhänge zwischen dem Erleben des Traumas familiärer Gewalt und ihrer späteren Ausübung bestehen.¹⁹ Es sei angemerkt, dass die Mehrheit der Menschen, die in der Kindheit IPV ausgesetzt waren, zwar nicht gewalttätig wird, Gewalt in der Herkunftsfamilie aber das Risiko erhöht, selbst Gewalt auszuüben.²⁰ Dieses Risiko steigt weiter, wenn die Kinder zusätzlich andere Misshandlungen erleben. In einer neueren Studie an Männern war erlittene Kindesmisshandlung nicht mit späterer IPV verbunden, das Miterleben von Gewalt zwischen den Eltern hingegen mit einer fast dreifach erhöhten Wahrscheinlichkeit, IPV auszuüben.¹⁹ Personen, die sowohl IPV miterlebt als auch Misshandlung erlitten hatten, übten im Erwachsenenalter mit mehr als viermal höherer Wahrscheinlichkeit IPV aus als Personen ohne Gewalterfahrung in der Kindheit. Auch die Art der miterlebten IPV hatte Vorhersagekraft. Das Risiko, im Erwachsenenalter IPV auszuüben, verfünffachte sich, wenn die miterlebte IPV bidirektional war, während das Miterleben von Gewalt, die nur vom Vater ausging, mit einem fast dreifachen Anstieg verbunden war und das Miterleben von IPV, die nur von der Mutter ausging, keine IPV-Ausübung im Erwachsenenalter vorhersagte.²⁰ Auch situative und kontextuelle Faktoren tragen zur Ausübung von IPV bei. Soziale Isolation, niedriger Bildungsstand, wirtschaftliche Instabilität, andere Lebensbelastungen und kulturelle Normen erhöhen alle das Risiko.¹⁷

Implikationen einer multideterminierten Ätiologie für die Behandlung

Wie die Literatur zur Ätiologie zeigt, hängt das Risiko von Kindesmisshandlung in Verbindung mit IPV mit zahlreichen Faktoren in zahlreichen Systemen zusammen. Wenn IPV und Kindesmisshandlung zusammentreffen, ist ein familienorientiertes, umfassendes und integriertes Behandlungsmodell erforderlich, das alle Systeme anspricht, in denen Risiken bestehen. Derzeit ist kein forschungsgestütztes Modell bekannt, das diesem umfassenden Bedarf entspricht.¹⁰ Um diese Lücke zu schließen und dem Auftrag des DCF zur Entwicklung eines neuen Modells gerecht zu werden, verbanden die Autorinnen die Erkenntnisse aus den Zuhörsitzungen und der Forschungsliteratur mit dem Wissen aus 20 Jahren rigoroser Forschung zu MST-CAN und deren Verbreitung. Dieses komplexe Behandlungsmodell (MST-CAN) wird in den USA, Australien, Norwegen, den Niederlanden, der Schweiz und England erfolgreich umgesetzt. In England wird es seit 10 Jahren erfolgreich angewendet. Die Autorinnen kamen zu dem Schluss, dass die im vorliegenden Projekt gewonnenen Erkenntnisse den Einsatz von MST-CAN bei Misshandlung stützten, das Modell IPV jedoch nicht abdeckt. Die Literatur wies die DVFCT als evidenzbasierte Behandlung für die Paararbeit aus. Die Autorinnen trafen sich mit Dr. Stith und erhielten ihre Erlaubnis, die DVFCT gemeinsam mit MST-CAN einzusetzen. Das kombinierte Modell erhielt den Namen Multisystemic Therapy for Intimate Partner Violence (MST-IPV, multisystemische Therapie bei Gewalt in Paarbeziehungen). Die Arbeit von Stith und ihrem Team¹⁵ diente zusammen mit den MST-CAN-Materialien als Grundlage für die Schulungsmaterialien des Teams. Das DCF erklärte sich bereit, den Aufbau des klinischen Teams und eine kleine quasi-experimentelle Pilotstudie zu finanzieren, die derzeit läuft. Die einjährige Modellentwicklung wurde von der Annie E. Casey Foundation finanziert. Dieses Modell ist die erste Umsetzung der DVFCT in einem aufsuchenden Versorgungsmodell, das breitere individuelle und familiäre Interventionskomponenten einschließt. Es ist zudem die erste Umsetzung eines MST-CAN-basierten Modells für Familien mit schwerer IPV. Im Folgenden beschreiben wir das MST-IPV-Modell.

Beschreibung von MST-IPV

In diesem Abschnitt beschreiben wir die Verbindung der beiden Behandlungen (MST-CAN und DVFCT) und weisen auf Ergänzungen oder Änderungen hin, die an jedem Modell vorgenommen wurden, um den Bedürfnissen von Familien mit Misshandlung und IPV gerecht zu werden. Eine Übersicht über das Modell gibt Abb. 1. Das MST-CAN-Modell¹¹ beruht auf der Standardform der multisystemischen Therapie (MST), die von Henggeler und seinem Team für delinquente Jugendliche entwickelt wurde.²¹ Der Kern der MST, der in allen Adaptationen für andere Zielgruppen als delinquente Jugendliche verwendet wird, umfasst eine ökologische theoretische Grundlage, eine klinische Grundlage in Form von neun Prinzipien und eine Grundlage der Behandlungsumsetzung mit einem analytischen Prozess, der die klinische Praxis strukturiert.

Theoretische Grundlage der MST

Die MST wurzelt in der Systemtheorie²² und in sozialökologischen Verhaltensmodellen.²³ Demnach wird das Kind als eingebettet in mehrere Systeme betrachtet (Eltern, Familie, erweiterte Familie, Schule, Gleichaltrige, Gemeinwesen), die direkt und indirekt auf sein Verhalten einwirken. Die Einflüsse aller Systeme gelten als wechselseitig und bidirektional. Das heißt, Kinder haben einen gewissen Einfluss auf jedes System und werden ihrerseits von jedem System beeinflusst. Systeme, die dem Kind näher sind und mit denen es mehr Kontakt hat (d. h. Eltern, Geschwister), üben einen stärkeren Einfluss aus. Dass mehrere Systeme auf Kind und Familie einwirken, bedeutet, dass die Behandlung eines einzigen Systems (z. B. Erziehung) nicht ausreicht, um Veränderung zu bewirken. Risikofaktoren in allen Systemen rund um das Kind müssen angegangen werden.

Klinische Grundlage der MST

Neun Prinzipien

Die klinische Grundlage der MST folgt neun Prinzipien, die sich als roter Faden durch die gesamte Behandlung ziehen. Diese Prinzipien umfassen zentrale Merkmale der Behandlung,²⁴ und ihre Einhaltung ist wesentlich für die Behandlungstreue, die mit den klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht wurde. Die Prinzipien sind in Tabelle 3 aufgeführt.²⁴

Die neun Prinzipien bilden die Grundlage für die Fragen eines monatlichen Telefoninterviews mit einem Elternteil, mit dem die fortlaufende Modelltreue erfasst wird. Für die Umsetzung des MST-IPV-Modells wurden die grundlegenden Fragen zur MST-Modelltreue um Fragen zur Umsetzung der IPV-Verfahren ergänzt.

Grundlage der Behandlungsumsetzung

Der analytische Prozess

Der analytische Prozess der MST dient als Fahrplan, um Fokus und Abfolge der Interventionen festzulegen. Dem Prozess liegen die fortlaufenden Bemühungen des klinischen Teams zugrunde, die Familien einzubinden und ihre Kultur und ihre Stärken anzuerkennen. Der Prozess beginnt mit der Festlegung klar umrissener und messbarer Zuweisungsverhaltensweisen (z. B. ein Elternteil, der die Partnerin oder den Partner schlägt und Blutergüsse hinterlässt). Zweitens werden alle Familienmitglieder und relevante Personen aus der Ökologie befragt, um ihre gewünschten Ergebnisse (d. h. Behandlungsziele) zu erfassen. Die gewünschten Ergebnisse werden zu den übergeordneten Zielen der Familie; sind sie erreicht, ist die MST-IPV-Behandlung abgeschlossen. Einer der wichtigsten Schritte besteht darin, den „Fit“, also die treibenden Faktoren der Zuweisungsverhaltensweisen, zu bestimmen. Da die MST ein ökologisches Modell ist, werden treibende Faktoren aus mehreren Systemen (z. B. Elternteil, Familie, Schule, Gleichaltrige) erfasst, und die wichtigsten Treiber werden zum Ziel der Intervention. So können etwa als Zuweisungsverhalten das Alleinlassen der Kinder zu Hause und Partnerschaftsgewalt einen Substanzmissbrauch als Haupttreiber haben. In diesem Fall wird die Behandlung des Substanzmissbrauchs priorisiert, doch das Team erfasst auch die Treiber des Substanzmissbrauchs. Es kann sich zeigen, dass der Substanzmissbrauch ein Versuch ist, Traumasymptome zu bewältigen. In diesem Fall muss das Team auch eine Behandlung der PTBS-Symptome anbieten. Für die Haupttreiber werden Ziele und Interventionen entwickelt und wöchentlich umgesetzt. Eine fortlaufende Evaluation klärt, ob die Interventionen wirksam sind, und falls nicht, warum nicht, um sie entsprechend anzupassen. Der analytische Prozess wird während der gesamten Behandlung befolgt.

Kombinierte Behandlungskomponenten

MST-CAN

MST-CAN ist ein intensiver familienbasierter Ansatz, der sich bei Familien als wirksam erwiesen hat, die mit dem Kinderschutz zu tun haben und körperliche Misshandlung und/oder Vernachlässigung erleben.¹¹ An MST-CAN werden Familien in schwerwiegenden, komplexen Situationen verwiesen. Wichtig ist, dass das Modell darauf abzielt, die Stärken aller Familienmitglieder zu nutzen, und dem Prinzip folgt, dass sowohl das Paar als auch die Familie als Ganzes zu Veränderung fähig sind, auch wenn die Familie schwerwiegende Probleme hat und ernsten Sicherheitsrisiken ausgesetzt ist. Das Modell wurde vom California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare als forschungsgestützt eingestuft²⁵ und wird zudem in der Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence zu therapeutischen Interventionen nach Misshandlung und Vernachlässigung sowie im Guidebook der Early Intervention Foundation im Vereinigten Königreich empfohlen.²⁶ MST-CAN wird derzeit in sechs Ländern verbreitet, darunter England. Die wichtigste Forschung wurde in den USA durchgeführt. In einer vom National Institute for Mental Health geförderten randomisierten kontrollierten Studie (RCT), die MST-CAN mit einer erweiterten ambulanten Behandlung verglich, zeigte sich über 16 Monate hinweg Wirksamkeit in vier Bereichen. Diese Ergebnisse umfassen (a) Fremdunterbringung (signifikant weniger untergebrachte Kinder und bei den untergebrachten signifikant weniger Wechsel der Unterbringung), (b) Prävention von Misshandlung und Vernachlässigung (stärkerer Rückgang leichter und schwerer Übergriffe, psychischer Aggression und vernachlässigenden Erziehungsverhaltens, höhere Wahrscheinlichkeit gewaltfreier Erziehungsmaßnahmen), (c) psychische Schwierigkeiten (stärkerer Rückgang der allgemeinen psychiatrischen Belastung Erwachsener; stärkerer Rückgang der von den Eltern berichteten internalisierenden Symptome, Verhaltensprobleme insgesamt und PTBS-Symptome der Kinder; stärkerer Rückgang der von den Jugendlichen selbst berichteten PTBS- und dissoziativen Symptome) und (d) soziale Unterstützung (stärkere Zunahme der gesamten, der bewertenden und der zugehörigkeitsbezogenen sozialen Unterstützung). Eine Schweizer Studie mit Familien, die MST-CAN erhalten hatten, fand ebenfalls einen signifikanten Rückgang der psychiatrischen Belastung Erwachsener 6 Monate nach der Behandlung.²⁷ Neben den klinischen Ergebnissen hat sich MST-CAN als kosteneffektiv erwiesen. In den USA wurden pro ausgegebenem Dollar 3,31 US-Dollar eingespart.²⁸ In England zeigte eine Studie Einsparungen von 1,59 £ pro ausgegebenem Pfund.²⁹

MST-CAN innerhalb des MST-IPV-Modells

Dieses kombinierte Modell ist die erste Umsetzung eines MST-CAN-basierten Modells für Familien mit mittelschwerer bis schwerer IPV. Es ist zudem die erste Umsetzung der DVFCT in einem aufsuchenden Versorgungsmodell, das breitere individuelle und familiäre Interventionskomponenten einschließt. Zunächst beschreiben wir die von MST-IPV versorgte Zielgruppe genauer. Anschließend erläutern wir, was an jeder der beiden Behandlungen ergänzt oder verändert wurde, um das kombinierte Modell zu schaffen. Außerdem nennen wir zusätzliche Interventionen, die auf den Rückmeldungen aus den Zuhörsitzungen mit der Community beruhen.

Die von MST-IPV versorgte Zielgruppe

Die von MST-IPV versorgte Zielgruppe besteht aus Familien, die wegen körperlicher Misshandlung und/oder Vernachlässigung eines Kindes in Verbindung mit IPV unter die Aufsicht des DCF gekommen sind. Im Übrigen sind die Familien heterogen. Die IPV kann zur Festnahme einer oder beider Personen des Paares geführt haben oder nicht, und es können Schutzanordnungen oder Kontaktverbote zwischen den beiden und/oder gegenüber den Kindern bestehen oder nicht. Das Paar kann beabsichtigen, zusammenzubleiben oder sich zu trennen; in den meisten Fällen behalten jedoch beide das Sorgerecht für die Kinder und üben die Elternschaft gemeinsam aus. Die Kinder sind zwischen 0 und 17 Jahre alt, und viele Familien haben mehrere Kinder. Die primär aggressiv handelnde Person und die aggressionsbetroffene Person können Männer oder Frauen sein. Um Familien mit aktueller (und nicht nur zurückliegender) IPV zu versorgen, muss die Meldung beim DCF innerhalb der letzten 180 Tage erfolgt sein; mehrere frühere Meldungen sind zulässig. Kinder können sich zum Zeitpunkt der Zuweisung in Fremdunterbringung befinden, sofern das DCF davon ausgeht, dass sie in die Familie zurückkehren können, sobald dies sicher ist (d. h. kein Verfahren zum Entzug des Sorgerechts läuft).

Für MST-IPV nicht geeignet sind Familien mit fremduntergebrachten Kindern, bei denen keine Rückführung geplant ist. Familien mit unbestätigten Meldungen über Misshandlung oder IPV werden nicht aufgenommen, damit das Modell den schwersten und komplexesten Fällen zugutekommt. Auch wenn Familien in der Vergangenheit sexuellen Missbrauch erlebt haben und aktuell eine PTBS-Behandlung benötigen, nimmt MST-IPV keine Fälle mit aktuell andauerndem sexuellem Missbrauch an (d. h. es handelt sich nicht um eine Behandlung für Personen, die Sexualstraftaten begangen haben).

Klinisches Team

Wie bei MST-CAN ist das MST-IPV-Programm mit einem klinischen Team besetzt, das aus einer Supervisionsfachkraft in Vollzeit ohne eigene Fälle, drei Therapierenden in Vollzeit und einer Fachkraft für familiäre Ressourcen in Vollzeit besteht. Um eine hohe klinische Intensität zu erreichen und alle identifizierten Treiber der IPV und ihre Folgen anzugehen, ist die Fallzahl jeder therapierenden Fachkraft auf höchstens vier Familien begrenzt. Die Fachkraft für familiäre Ressourcen unterstützt alle Familien beim Fallmanagement, etwa bei Haushaltsbudget, Wohnung, Arbeit, drogenfreier Freizeitgestaltung und schulischen Belangen. Zusätzlich gehört zum Team eine psychiatrische Fachärztin bzw. ein Facharzt oder eine Pflegefachperson mit erweiterter Praxis und Verordnungsbefugnis, die Familienmitglieder betreut, die Medikamente wegen emotionaler oder Verhaltensschwierigkeiten einnehmen oder sich in psychiatrischen Krisen befinden. Diese psychiatrische bzw. pflegerische Fachperson steht dem Team mit einem Stellenanteil von 10 bis 20% zur Verfügung.

Enge Zusammenarbeit mit dem DCF

Ein wichtiges Merkmal des Modells ist die enge Zusammenarbeit mit dem DCF, um das Risiko erneuter IPV zu verringern. Diese Zusammenarbeit umfasst engen Kontakt; eine Steuerungsfunktion, die eine beim DCF beschäftigte Person übernimmt; eine wöchentliche gemeinsame Fallberatung; sowie formelle Treffen von DCF, Familie und klinischem Team. Die beim DCF tätige IPV-Fachkraft fungiert als Steuerungsstelle, die Familien zuweist und für eine volle Auslastung des Angebots sorgt. Diese Person arbeitet zudem eng mit der Supervisionsfachkraft von MST-IPV zusammen, um Fälle zu prüfen und festzustellen, welche Art von Familiensituation sicher genug für aufsuchende Hilfe ist. In Connecticut gehören die zuständigen Fachkräfte des DCF einer Einheit an, die ausschließlich IPV-Fälle bearbeitet. Die Fallverantwortlichen, die Leitung und die IPV-Fachkraft des DCF treffen sich wöchentlich mit dem Team, um Bedürfnisse und Fortschritte der Familien zu besprechen, gemeinsam Probleme zu lösen und Erfolge der Familien zu würdigen. Diese gemeinsame Fallberatung ist eine Besonderheit des MST-IPV-Programms.

Im ersten Behandlungsmonat und danach alle 3 Monate treffen sich DCF, das klinische MST-IPV-Team und die Familie, um die Fortschritte bei den Zielen zu überprüfen und festzustellen, ob Ziele oder Behandlung angepasst werden müssen. Dieses Treffen wird als Investitions-Check bezeichnet. Der Gedanke dahinter: Das DCF glaubt an die Familie und tätigt mit der Zuweisung zu MST-IPV eine erhebliche Investition in sie; man trifft sich, um diese Investition und ihren Verlauf zu überprüfen. Im Alltag kann die Bedeutung der Zusammenarbeit zwischen Team und DCF gar nicht genug betont werden. Die Idee ist, dass MST-IPV-Team, DCF und Familie gemeinsam an der Veränderung arbeiten.

Merkmale des Angebots

Eine geringe Fallzahl von vier Familien pro therapierender Fachkraft ermöglicht es, alle Familienmitglieder zu versorgen; im Durchschnitt sind es fünf Personen pro Familie. Da Familien wegen des Verhaltens Erwachsener an MST-IPV verwiesen werden, liegt zur Risikominderung ein besonderer Schwerpunkt auf der Veränderung des Verhaltens der Erwachsenen. Die Behandlung findet mindestens dreimal pro Woche zu Hause, im Gemeinwesen und an Orten statt, die für die Familienmitglieder sicher und gut erreichbar sind, und zu Zeiten, die den Familien passen. Zudem unterhält das Team rund um die Uhr, 24 Stunden am Tag und 7 Tage die Woche, einen Rufbereitschaftsdienst der Therapierenden, um bei Krisen oder Sicherheitsrisiken zu helfen. Wird ein Kind aus Sicherheitsgründen außerhalb der Familie untergebracht, wird auch die Verwandtenpflegefamilie oder Pflegefamilie betreut, um eine rasche Rückkehr zu ermöglichen. Viele Familien sind in Gerichtsverfahren eingebunden, bei denen das Team Unterstützung leistet.

Qualitätssicherung

Zweck der Qualitätssicherungskomponenten ist es, das klinische Team bei der Einhaltung der zentralen MST-Prinzipien und der MST-IPV-Verfahren zu unterstützen. Die Einhaltung der MST-Prinzipien steht nachweislich mit positiven klinischen Ergebnissen in Zusammenhang.³⁰ Die Qualitätssicherung beginnt mit Schulungen zu MST, MST-CAN, Behandlung von Substanzmissbrauch bei Erwachsenen, Interventionen in der frühen Kindheit (0–5 Jahre), DVFCT sowie Traumabehandlung bei Kindern und Erwachsenen. Darüber hinaus finden vierteljährlich Auffrischungsschulungen mit dem Team statt, die sich mit vom MST-IPV-Team festgestellten Bedarfsbereichen befassen. Wöchentlich finden eine Gruppensupervision mit der Supervisionsfachkraft von MST-IPV und eine Teamberatung mit einer Fachperson für MST-IPV statt. Wichtig ist, wie bereits erwähnt, dass die IPV-Fachkraft, die Fallverantwortlichen und die Leitung des DCF wöchentlich an 45 Minuten der Teamberatung teilnehmen, um eine rasche und effiziente Problemlösung zu unterstützen und die klinischen Ergebnisse für die Familien zu verbessern. Schließlich werden, wie bereits erwähnt, Eltern bzw. Bezugspersonen monatlich von einer unabhängigen interviewenden Person befragt, um die Modelltreue formell zu erfassen.

Leitlinien vor der Zuweisung

Während die Zuweisung einer Familie geprüft wird, führen das DCF und die Supervisionsfachkraft des MST-IPV-Teams ein Screening des Falls durch und folgen einer Leitlinie, um festzustellen, ob die über die Familie bekannten Informationen darauf hindeuten, dass die Situation sicher genug ist, um mit der Behandlung zu beginnen und damit die Therapierenden das Paar zu Hause treffen können. Spricht die Leitlinie für eine Zuweisung, besuchen die Supervisionsfachkraft von MST-IPV und die zuständige Fachkraft des DCF die Familie, um die Behandlung zu erklären und die Familie für eine Teilnahme zu gewinnen. Dieses Treffen kann je nach Situation und etwaigen Schutzanordnungen mit den beiden Personen des Paares getrennt oder gemeinsam stattfinden.

Fokus auf Sicherheit

Sobald die Familie der Teilnahme zustimmt, helfen eine Reihe von Sicherheits- und Diagnostikstrategien dem Team, die Schwerpunkte der Behandlung zu verstehen. Vor dem Kontakt mit der Familie bemüht sich das Team zu verstehen, was über das Ereignis bekannt ist, das zur Meldung beim DCF geführt hat, und welche Zuweisungsverhaltensweisen die Sorgen des DCF widerspiegeln. Das Team muss wissen, ob Kontaktverbote oder Schutzanordnungen bestehen, zwischen wem sie gelten und welche spezifischen Risiken für Familienmitglieder bestehen, um die Struktur der Angebote zu planen.

MST-IPV legt einen intensiven Fokus auf die Sicherheit der Familie und der Kinder für alle Beteiligten. In der ersten Sitzung wird mit der Familie und der zuständigen Fachkraft des DCF ein Familiensicherheitsplan (aus MST-CAN) erstellt. Im ersten Monat wird wöchentlich eine Familiensicherheits-Checkliste bei einem Rundgang durch die Wohnung mit dem Elternteil ausgefüllt. Festgestellte Sicherheitsprobleme werden sofort angegangen (z. B. verschreibungspflichtige Medikamente, die offen auf einem Tisch liegen). Sicherheitspläne werden angepasst, sobald neue Informationen vorliegen.

Klinische Diagnostik

Sobald die Familie dem Programm zustimmt, wird jedes Mitglied der Ökologie (z. B. Elternteil/Bezugsperson, Kinder, Großeltern, DCF) befragt, um seine Sicht auf Stärken und Bedürfnisse der Familie sowie die gewünschten Ergebnisse zu verstehen. Die von der gesamten Ökologie benannten gewünschten Ergebnisse werden zu den übergeordneten Zielen, die den Behandlungsverlauf leiten (z. B. keine neuen Meldungen über Kindesmisshandlung). Anschließend erfolgt eine feinere Diagnostik, die (a) ein Genogramm, (b) eine formelle Erfassung von Substanzmissbrauch sowie gegebenenfalls von Traumata und Traumasymptomen und (c) eine Erfassung des „Fits“ umfasst. Die Fit-Analyse untersucht die Faktoren, die zu jedem der Zuweisungsverhaltensweisen beitragen, wobei die stärksten Prädiktoren priorisiert werden. Beispielsweise kann Substanzmissbrauch ein Haupttreiber der IPV sein und wird dann umgehend zum Gegenstand der Intervention. Zusätzlich zu diesen Erhebungen prüft das Team, ob die Familie über soziale Unterstützung verfügt, und es finden regelmäßige Sicherheitseinschätzungen statt. Wichtig ist, dass – aus der DVFCT übernommen – jede Person des Paares einzeln ein klinisches IPV-Interview durchläuft, das eine Einschätzung der Lebensgefahr einschließt und so zur Sicherheit der Familie beiträgt. Diagnostik ist eine fortlaufende Strategie, um regelmäßig zu verstehen, welche Interventionen wirken oder wann die klinische Arbeit sich auf einen anderen Treiber des Zielverhaltens verlagern muss. Die Ergebnisse der Diagnostik fließen in den IPV-Sicherheitsplan ein, der im Verlauf der Behandlung immer wieder überarbeitet und verfeinert wird.

Klinische Behandlung

Mit den Familien werden Behandlungen eingesetzt, die ihre Risiko- bzw. treibenden Faktoren angehen, ihren Bedürfnissen entsprechen und forschungsgestützt sind. Die Interventionen werden auf die Bedürfnisse der Familie zugeschnitten, sodass nicht jede Familie dieselben Interventionen erhält. Eine Ausnahme ist, dass alle Familien die DVFCT sowie einen Heilungsprozess mit Zeremonie durchlaufen.

Innerhalb von MST-IPV kann die DVFCT unabhängig davon umgesetzt werden, ob das Paar noch im selben Haushalt lebt oder zusammenbleiben will, denn gemeinsame Elternschaft und Umgangskontakte mit den Kindern erfordern Strategien zur Verhinderung von Gewalteskalation, egal wo jede Person lebt. Zudem sind DVFCT und MST-CAN nicht auf körperliche Gewalt beschränkt. Das Modell befasst sich auch mit verbaler und psychischer Aggression wie Zwang, Beschimpfungen, Herabsetzungen und negativen Posts in sozialen Medien. Gewalt und Aggression werden als eine Wahl von Verhaltensweisen betrachtet, die sich verändern lassen. Um Veränderung zu bewirken, müssen Klientin oder Klient und therapierende Fachkraft den „Fit“ des Verhaltens verstehen (d. h. was es antreibt), die Gedanken, die die Abfolge missbräuchlicher Verhaltensweisen in Gang setzen, die Gefühle, die diese Verhaltensweisen vorantreiben, und die Stelle im Kreislauf, an der sie eine Eskalation verhindern können. Primär aggressiv handelnde Personen erkennen Zwangsverhalten möglicherweise nicht und benötigen Psychoedukation, um ihr Verhalten zu erkennen und zu beobachten.

Änderungen an den einzelnen Modellen zur Erleichterung der Familienarbeit

Das kombinierte Modell folgt dem zweiphasigen Ansatz der DVFCT mit einigen Änderungen. Erstens wurde die Strategie des ausgehandelten Time-outs in ausgehandelter Ausstieg und Reflexion umbenannt. Alle Klientinnen und Klienten haben Familie, und „Time-out“ ist ein Begriff, den sie aus der Erziehung kleiner Kinder gewohnt sind. Der neue Name spiegelt das Verhalten Erwachsener (als Bezugspersonen) besser wider und die Erwartung, dass sie den Rückzug aus dem Konflikt aushandeln, über Deeskalation nachdenken und sie üben und dann friedlich wieder zusammenkommen. Außerdem wird der ausgehandelte Ausstieg mit Reflexion früher in der Behandlung eingeführt als in der DVFCT, um das Risiko im häuslichen Kontext zu verringern. Eine zweite Änderung besteht darin, dass der IPV-Krisenplan, der festlegt, was die aggressionsbetroffene Person tun kann, um zu gehen, wenn eine Eskalation stattfindet und sie Angst hat (z. B. wen sie anrufen kann, um abgeholt zu werden, wo Schlüssel und möglicherweise benötigte Dokumente hinterlegt werden, wie die Kinder aus dem Haus gebracht werden), sehr früh in der Behandlung erarbeitet wird. Eine dritte Änderung betrifft die Psychoedukation. Die Zuhörsitzungen mit der Community hatten gezeigt, dass es für die Eltern und insbesondere für die primär aggressiv handelnde Person wichtig wäre zu verstehen, wie IPV sich auf die Kinder auswirkt. Als Antwort auf diese Rückmeldungen erarbeiteten die Autorinnen gemeinsam mit zwei Kunstschaffenden zwei Broschüren über die Auswirkungen von IPV auf Kinder und Jugendliche. Eine richtet sich an Erwachsene, die andere an Kinder und junge Menschen. Die Broschüren verbinden Informationen aus der Forschung zu den Auswirkungen von IPV mit positiven Aktivitäten, die in der Sitzung durchgeführt werden können, etwa Yogahaltungen, positive Wörter, westafrikanische Symbole mit verschiedenen Bedeutungen und Musikinstrumente aus aller Welt.^31,32

Wie in der MST-CAN-Praxis durchläuft jede Familie den Heilungsprozess mit Zeremonie. Ziel ist es, dass die primär aggressiv handelnde Person Verantwortung für ihr Verhalten übernimmt und sich bei den Kindern und beim Partner bzw. bei der Partnerin entschuldigt; der Prozess beruht auf der Literatur zur Missbrauchsklärung (abuse clarification).¹¹ In MST-IPV wird ein Heilungsbrief an die aggressionsbetroffene Person und ein zweiter an die Kinder geschrieben. Neben der Übernahme von Verantwortung und dem vollständigen Eingeständnis der IPV-Verhaltensweisen besteht der Teil des Heilungsprozesses, der die aggressiv handelnde(n) Person(en) betrifft (und der erst folgt, wenn andere Behandlungsziele wie die Beendigung von Gewalt erreicht sind), darin, verbleibende ungünstige Kognitionen in Bezug auf die eigene Aggression durch das Schreiben eines Briefes zu verändern. Die primär aggressiv handelnde Person erhält eine Gliederung dessen, worauf der Brief eingehen sollte. Nach dem Schreiben kann es mehrere Entwürfe geben, um Formulierungen zu entfernen, durch die Familienmitglieder sich für die IPV oder für ein anderes in der Entschuldigung angesprochenes Verhalten beschuldigt oder verantwortlich fühlen könnten. Personen, denen das Schreiben schwerfällt, können ihren Brief mündlich formulieren und von der therapierenden Fachkraft auf dem Laptop abtippen lassen; anschließend wird er anhand eines Ausdrucks überarbeitet. In der Heilungszeremonie liest die primär aggressiv handelnde Person der Familie den Brief vor und entschuldigt sich. Die Familienmitglieder äußern sich dazu oder stellen Fragen. Nach der Erfahrung der Autorinnen wird die Heilungszeremonie von den Familien sehr geschätzt und bereitet den Boden für positivere Interaktionen.

Abgesehen von Sicherheitsstrategien, DVFCT und Heilungsprozess/-zeremonie hängen die weiteren Behandlungen von den Treibern der Misshandlung oder IPV und von den Verhaltensweisen ab, für die Interventionen nötig sind. Zu den häufig angebotenen forschungsgestützten Behandlungen gehören je nach Bedarf der Familie kognitive Verhaltenstherapie zur Wutbewältigung,³³ Traumabehandlung für Erwachsene³⁴ und Kinder,³⁵ verstärkungsbasierte Behandlung von Substanzmissbrauch bei Erwachsenen,³⁶ verhaltensorientierte Familientherapie mit Schwerpunkt auf Problemlösung und Kommunikation,³⁷ verhaltensorientierte Elterntrainings und schulbezogene Interventionen (z. B. bei Schulverweigerung oder zum Verhaltensmanagement).²¹ Über die Fachkraft für familiäre Ressourcen erhalten die Familien Fallmanagement zu Haushaltsbudget, Gesundheitsbedürfnissen, Wohnung, Arbeitssuche, drogenfreier Freizeitgestaltung und rechtlichen Angelegenheiten. Grundlage der gesamten Behandlung sind der Respekt vor der Kultur der Familie, die Arbeit daran, die Familien eingebunden zu halten, die hohe Wertschätzung der Beziehung zum DCF und eine starke Einbindung der Mitglieder der Ökologie (z. B. der erweiterten Familie).

Replizierbarkeit

Das MST-IPV-Modell ist recht komplex und umfasst mehrere Behandlungen für mehrere Personen mit schwerwiegendem Bedarf sowie eine engmaschige Sicherheitsüberwachung. Es stellt sich die Frage, ob dieses Modell an anderen Standorten replizierbar sein wird. Angesichts der über 30-jährigen Arbeit an der MST und der 20-jährigen Arbeit an MST-CAN mit komplexen Situationen und mit Klientinnen und Klienten mit schwerwiegendem klinischem und sicherheitsbezogenem Bedarf ist die Wahrscheinlichkeit einer modelltreuen Replikation sehr hoch. Zu den wesentlichen Stärken des Pilotprojekts und des MST-IPV-Modells, die die Replizierbarkeit unterstützen werden, gehören die Erkenntnisse aus 5 Jahren erfolgreicher Umsetzung von MST-IPV mit einer Behandlungsabschlussquote von 100%. Darüber hinaus sind die in MST-IPV genutzten Umsetzungsmerkmale der MST, die gute Ergebnisse fördern, der analytische Prozess, die neun Prinzipien, der Qualitätssicherungsprozess und der Einsatz evidenzbasierter Behandlungen. MST-CAN wurde in sechs Ländern mit sehr unterschiedlichen Kulturen erfolgreich umgesetzt, auch mit geflüchteten Familien aus Ländern des Nahen Ostens und Afrikas. In England erfolgt die Umsetzung seit 10 Jahren erfolgreich. Der wichtigste zu berücksichtigende Faktor ist die Beziehung zum DCF und die Frage, wie Systeme strukturiert werden können, um das nötige Maß an Interaktion und Zusammenarbeit zu tragen.

Zusammenfassend wurde MST-IPV im Auftrag des DCF in Connecticut (USA) entwickelt. Das DCF beaufsichtigte die Zuhörübungen in Gruppen und mit Einzelpersonen, in denen die Sichtweisen der mit IPV befassten Stakeholder aus der Community darauf erfasst wurden, was in der Behandlung gebraucht wird. Die Autorinnen griffen diese Informationen auf und betrachteten sie zusammen mit einer Sichtung der wissenschaftlichen Literatur, die die Wirksamkeit der DVFCT belegte, sowie mit ihrer eigenen Arbeit mit MST-CAN, einer familienbasierten Behandlung bei körperlicher Misshandlung und Vernachlässigung. Das Ergebnis ist ein familiäres und ökologisches Modell, das auf der Verbindung von MST-CAN und DVFCT beruht. Dieses Modell versorgt das Paar, die Kinder, die Familie und die Ökologie. Übergeordnetes Ziel ist es, IPV zu beenden und Familien zusammenzuhalten, sofern dies sicher ist und das Paar zusammenbleiben möchte. Die Behandlung konzentriert sich stark auf Sicherheit und klinische Interventionen, um IPV und Kindesmisshandlung zu beenden, die psychische Gesundheit von Erwachsenen und Kindern zu verbessern, gegebenenfalls Substanzmissbrauch zu verringern und natürliche soziale Unterstützung zu festigen. Dieses Modell bietet als erstes die DVFCT im häuslichen Umfeld an und ist der einzige bekannte aufsuchende Ansatz zur Behandlung von IPV. Das MST-IPV-Modell wird seit 5 Jahren erfolgreich in Connecticut umgesetzt und dort derzeit in einer quasi-experimentellen Studie und einer qualitativen Studie evaluiert. Auch wenn die Umsetzung in den USA erfolgt ist, sollte das Modell auf andere Länder übertragbar sein, da MST-CAN (ein großer Teil des Modells) in den vergangenen 20 Jahren in zahlreichen Ländern und Kulturen erfolgreich umgesetzt wurde. Darüber hinaus hoffen die Autorinnen, dass dieser Artikel die klinische Praxis all jener bereichert, die Familien behandeln, in denen es zu IPV gekommen ist.