1 Einleitung

Kindesmisshandlung und -vernachlässigung (CAN) bei jungen Kindern betreffen frühe interpersonelle traumatische Ereignisse, die zu einem breiten Spektrum von (Entwicklungs-)Problemen in verschiedenen Bereichen führen können, etwa körperlichen Gesundheitsproblemen, posttraumatischen Stresssymptomen (PTSS), Verhaltensproblemen, Bindungsproblemen, Angstproblemen und Depression (Carr et al., 2020). Diese Probleme können die künftige Entwicklung im Hinblick auf das soziale, schulische und gesellschaftliche Funktionieren beeinträchtigen und den Fortbestand des Umfelds, in dem das Kind aufwächst, sowie im Fall einer Pflegefamilie die Stabilität der Unterbringung gefährden (Konijn et al., 2019; Rostill-Brookes et al., 2011). Eine wirksame und angemessene Versorgung und Behandlung zur Verringerung der psychosozialen Probleme, die nach dem Erleben von CAN entstanden sind, ist daher von entscheidender Bedeutung. Für verschiedene Arten von Problemverhalten wurden wirksame traumafokussierte, bindungsfokussierte oder familienorientierte Behandlungen entwickelt. Diese Behandlungen könnten jedoch für diese spezifische Gruppe von Kindern zu eng gefasst sein, da sie durch eine komplexe Vielfalt von Problemen gekennzeichnet ist. Extreme Vermeidung, Verhaltens- und Emotionsdysregulation sowie interpersonelle Reaktivität des Kindes können im Behandlungskontext zu schwer überwindbaren Herausforderungen führen (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013).

Für diese vulnerable Gruppe von Kindern wurde ein integriertes Behandlungsmodell entwickelt, das aus verschiedenen Techniken besteht, um ihren Behandlungsbedürfnissen besser zu entsprechen (van der Hoeven et al., 2023). Das Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (IATP-C; Wesselmann et al., 2014) und seine niederländische Adaptation (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen; IGT-K; Schlattmann et al., 2023) kombinieren EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 2017) und Familientherapie. Die Behandlung zielt darauf ab, Hürden abzubauen, damit eine Traumabehandlung stattfinden kann. Solche Barrieren können eine geringe Emotionstoleranz, störendes oder vermeidendes Verhalten des Kindes und Schwierigkeiten in der Eltern-Kind-Beziehung sein. Die ursprünglichen Entwicklerinnen und Entwickler des IATP-C führten Fallserienforschung durch, und die Ergebnisse zeigten eine Abnahme von Bindungsproblemen, Verhaltensproblemen und traumatischen Stresssymptomen (Wesselmann et al., 2018). Vor Kurzem wurde die erste experimentelle Studie zum IGT-K durchgeführt. Die Ergebnisse zeigten, dass dieses integrative Behandlungsmodell Probleme in dieser Population erfolgreich verringern kann, für die aufgrund der Schwierigkeit, sie in evidenzbasierte Behandlungen einzubinden, und des Fehlens anderer verfügbarer Behandlungen nur begrenzte Behandlungsoptionen bestehen (van der Hoeven et al., 2023).

Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse bleiben Fragen zum Einfluss verschiedener Merkmale der Kinder auf das Behandlungsergebnis in dieser Population offen. Denn nicht alle Kinder zeigten bei allen Ergebnismaßen eine Verbesserung (van der Hoeven et al., 2023). Es fand sich eine Variation zwischen den verschiedenen Fällen und Ergebnismaßen. Zwei Kinder zeigten bei allen vier Ergebnissen eine klinische Verbesserung, zwei bei drei Ergebnissen, drei bei einem Ergebnis (wobei es sich je nach Fall um unterschiedliche Ergebnisse handelte), und eines zeigte bei keinem Ergebnis eine klinische Verbesserung. Dies warf weitere Fragen danach auf, welche Mechanismen die Behandlungsergebnisse moderieren und für wen diese Behandlung am besten wirkt (Kraemer, 2016). Wir fragten uns, ob Variablen vor der Behandlung auch als Moderatoren des Behandlungsergebnisses fungieren könnten. Wir entwickelten ein besonderes Interesse an der möglichen Funktion von Bindungsstil und PTSS als Moderatoren, da diese Konzepte sich bei jedem Individuum unterschiedlich äußern können.

In der umfangreichen Literatur zur psychischen Gesundheitsversorgung von Kindern und Jugendlichen fanden wir wenig Forschung zum Beitrag von Bindungsrepräsentationen zu Unterschieden im Behandlungsergebnis (Hornstra et al., 2022; Stefini et al., 2013). Bindung lässt sich als die Tendenz des Kindes konzeptualisieren, Nähe und Kontakt zu einer Bindungsperson (oft einem Elternteil) zu suchen, insbesondere in angstauslösenden und belastenden Situationen (Ainsworth & Wittig, 1969; Bowlby, 1988). Das Konzept umfasst das Vertrauen eines Individuums darauf, dass eine Bindungsperson verfügbar ist, um als sichere Basis und sicherer Hafen zu fungieren. Es wurden drei organisierte Bindungsstile (sicher, unsicher-vermeidend und unsicher-ambivalent) und ein desorganisierter Stil identifiziert (Ainsworth et al., 1978; Main & Solomon, 1990). Sicher gebundene Kinder vertrauen auf die körperliche und emotionale Verfügbarkeit ihrer Bindungsperson. Sie bilden organisierte Gedanken, Verhaltensweisen und Emotionen aus, die es ihnen ermöglichen, ihre Bindungsbedürfnisse angemessen und zutreffend zu äußern und eine positive Reaktion ihrer Bezugsperson zu erwarten (Schore, 2001). Unsichere Bindung bedeutet einen Mangel an Vertrauen in die Verfügbarkeit der Bezugsperson, wenn das Kind Trost oder Schutz braucht. Unsicher-vermeidende und unsicher-ambivalente Muster entstehen, wenn Bezugspersonen inkonsistent emotional verfügbar sind oder inkonsistent auf die Bedürfnisse des Kindes eingehen. Um die Beziehung zur Bindungsperson aufrechtzuerhalten, minimieren Kinder ihre Bindungsbedürfnisse möglicherweise, weil sie durchgängig geringe Feinfühligkeit oder Zurückweisung durch ihre Bindungsperson erlebt haben (unsicher-vermeidend), oder maximieren sie, weil sie eine inkonsistente Feinfühligkeit ihrer Bindungsperson erlebt haben (unsicher-ambivalent) (Ainsworth et al., 1978). Kinder, die sich keiner der drei organisierten Bindungskategorien zuordnen lassen, nehmen ihre Bindungsperson zugleich als Quelle von Trost und von Angst wahr. Dies stellt ein unlösbares Paradox dar und hindert das Kind daran, eine organisierte Strategie im Umgang mit der Hilfe der Bindungsperson zu entwickeln. Es führt zu einer Kombination verschiedener Arten unsicheren Verhaltens zusammen mit angstvollen Reaktionen gegenüber der Bindungsperson (Main & Hesse, 1990). Ambivalente und vermeidende Bindungsstile gelten als Risikofaktoren für Fehlanpassung, und der desorganisierte Bindungsstil gilt als am stärksten mit Psychopathologie korreliert (Main, 1996; Zeanah & Gleason, 2015). Diese Blaupause dessen, was in der Interaktion und Beziehung mit einer anderen Person zu erwarten ist, kann auch Interaktionen und Beziehungen mit anderen Menschen als den Bezugspersonen beeinflussen (Bowlby, 1980). Daher ist denkbar, dass Bindungsstile in den therapeutischen Kontext übergehen und die Art beeinflussen, wie ein Kind sich in der Therapie oder in Interaktionen mit der therapeutischen Fachkraft positioniert. Da der desorganisierte Bindungsstil als am stärksten mit Psychopathologie korreliert und als am schwersten behandelbar gilt (de Wolff & Wildeman, 2020), lässt sich die Hypothese aufstellen, dass Kinder mit den höchsten Werten im desorganisierten Stil bei den Ergebnismaßen weniger Verbesserung zeigen als Kinder mit den höchsten Werten in einem nicht desorganisierten Bindungsstil (ambivalent oder vermeidend).

Darüber hinaus fanden wir nur wenig Forschung zur moderierenden Rolle PTSS-bezogener Variablen für das Behandlungsergebnis bei Kindern und Jugendlichen. Studien zeigten, dass Kinder mit schwereren PTSS zu Beginn in direkten traumafokussierten Behandlungen ein geringeres Ansprechen erzielten (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020; Wamser-Nanney et al., 2016). Die mögliche moderierende Rolle dysfunktionaler posttraumatischer Kognitionen für das Behandlungsergebnis wurde untersucht, wobei Studien keine Belege für eine solche moderierende Rolle fanden (de Roos et al., 2021; Lindebø Knutsen et al., 2020). Auch die Art des Traumas als Moderator wurde untersucht, mit unterschiedlichen Ergebnissen. Einige Studien fanden keine Belege (Danzi & La Greca, 2021; Goldbeck et al., 2016), während andere feststellten, dass die Effektstärken für Behandlungsergebnisse in Bezug auf PTSS, internalisierende Probleme und Funktionsniveau bei Kindern, die sexuellen Missbrauch erlebt hatten, größer waren (Kane et al., 2016; Silverman et al., 2008). Kinder mit stärkerer Emotionsdysregulation zeigten während der Behandlung einen geringeren Symptomrückgang (Sharma-Patel & Brown, 2016). In das IGT-K aufgenommene Kinder sind durch ein relativ hohes Maß an Dysregulation und/oder Vermeidung gekennzeichnet. Diese Symptome können den Behandlungsverlauf erschweren (Struik et al., 2017; Wesselmann et al., 2017; Wesselmann & Shapiro, 2013). Dementsprechend ist vorstellbar, dass Kinder mit den höchsten Werten in den Clustern Vermeidung und/oder Übererregung bei den Ergebnismaßen weniger Verbesserung zeigen als Kinder mit den höchsten Werten im Cluster Wiedererleben.

Zudem ist es möglich, dass unterschiedliche Kombinationen aus Bindungsstil und PTBS-Kernsymptomcluster zusammen zu unterschiedlichen Behandlungsergebnissen in der Population führen. Da sich gezeigt hat, dass ein desorganisierter Bindungsstil sowie Vermeidung oder Übererregung als PTBS-Kernsymptomcluster den Behandlungsverlauf erschweren, wird angenommen, dass Kinder mit dieser Kombination von Symptomen bei allen Ergebnismaßen weniger Verbesserung zeigen als bei den anderen Kombinationen. Für Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil und Wiedererleben als PTBS-Kernsymptomcluster wird folglich angenommen, dass sie im Vergleich zu den anderen Kombinationen aus Bindungsstil und PTBS-Kernsymptomcluster mehr Verbesserung zeigen.

Ziel der vorliegenden Studie war es, mögliche Moderatoren für das Behandlungsergebnis von Kindern im integrativen Behandlungsmodell für Trauma und Bindung zu identifizieren. Uns interessierte insbesondere, ob der Bindungsstil (desorganisiert vs. nicht desorganisiert) und das PTBS-Kernsymptomcluster (Vermeidung oder Übererregung vs. Wiedererleben) als Moderatoren für die Behandlungsergebnisse in Bezug auf das Ausmaß von Bindungsproblemen, PTSS, Verhaltensproblemen und Problemen der Emotionsregulation wirkten.

2 Methoden

2.1 Studiendesign

Dieser Beitrag war Teil einer ersten Studie zur Wirksamkeit des integrativen Behandlungsmodells für Trauma und Bindung bei Kindern, die an anderer Stelle ausführlich beschrieben wurde (van der Hoeven et al., 2023). Die Medizinische Ethikkommission des Amsterdam UMC, Standort AMC, genehmigte dieses Projekt unter der Projektnummer W17_169.

Wir führten ein Single-Case Experimental Design (SCED) mit multipler Baseline im ABC-Format durch. Die Teilnehmenden wurden auf Baseline-Längen von drei, vier und fünf Wochen randomisiert (Kratochwill et al., 2010). Die Intervention umfasste 33 Wochen und war in zwei Phasen unterteilt: eine Phase mit vorbereitenden Techniken und eine Phase mit Interventionen zur Traumaverarbeitung.

2.2 Setting und Teilnehmende

Wir führten die Studie an zwei akademischen Zentren für Kinder- und Jugendpsychiatrie in den Niederlanden durch, wo die Rekrutierung zwischen Mai 2018 und Dezember 2020 erfolgte. Die Sorgeberechtigten wurden um ihre schriftliche informierte Einwilligung gebeten, die Kinder um ihre mündliche informierte Einwilligung. Folgende Einschlusskriterien wurden festgelegt: (1) Kinder im Alter zwischen vier und 12 Jahren in einer stabilen Lebenssituation (entweder bei leiblichen, Pflege-, Adoptiv- oder anderen Ersatzeltern, mit denen der Aufbau einer Bindungsbeziehung möglich sein sollte) – war der an der Behandlung teilnehmende Elternteil für den früheren Missbrauch verantwortlich, so war erforderlich, dass dieser Elternteil eine Behandlung durchlaufen hatte und der Missbrauch beendet war; (2) Überweisung an die spezialisierte psychische Gesundheitsversorgung für Kinder und Jugendliche zur Abklärung und Behandlung von PTSS, Bindungsproblemen, Verhaltensproblemen und/oder Problemen der Selbstregulation, mit klinischen Cut-off-Werten bei mindestens drei dieser vier Ergebnismaße; (3) eine Vorgeschichte von Kindesmisshandlung innerhalb der primären Bindungsbeziehungen; und (4) ein gescheiterter Versuch direkter evidenzbasierter traumafokussierter Behandlungen oder eine klinische Einschätzung, dass das Kind aufgrund stark vermeidenden oder dysregulierten Verhaltens nicht an einer direkten traumafokussierten Behandlung teilnehmen konnte. Als Ausschlusskriterien galten das Vorliegen eines Fetalen Alkoholsyndroms, einer Autismus-Spektrum-Störung, ein IQ des Kindes von 70 oder darunter oder die klinische Einschätzung, dass psychiatrische Probleme der aktuellen Bezugsperson deren (emotionale) Verfügbarkeit für das Kind während der Behandlung beeinträchtigen würden.

Fünfzehn Kinder erfüllten die Voraussetzungen für die Studienteilnahme. Bei einer teilnehmenden Person wurde die Einwilligung kurz vor Behandlungsbeginn wegen unerwarteter Veränderungen im Versorgungssystem des Kindes zurückgezogen. Eine weitere schied nach sechs Behandlungssitzungen aus, weil die Bezugspersonen den für die Behandlung erforderlichen Zeitaufwand nicht leisten konnten. Bei einer teilnehmenden Person wurden nur sieben Messungen abgeschlossen, sodass sie nicht in die Analysen einbezogen werden konnte, obwohl sie die Behandlung abgeschlossen hatte. Vier Teilnehmende absolvierten den Großteil der Messungen, schieden aber in der letzten Behandlungsphase aus der Studie aus. Ihre Gründe für das Ausscheiden standen nicht in direktem Zusammenhang mit der Behandlung oder ihren Problemen, da es sich um unerwartete Gerichtsentscheidungen zur Unterbringung oder um Änderungen der Besuchsregelungen mit den leiblichen Eltern handelte. Daher beschlossen wir, diese vier Teilnehmenden sowie die acht Teilnehmenden, die sowohl die Studie als auch die Behandlung vollständig abgeschlossen hatten, in die Analysen der vorliegenden Studie einzubeziehen. Von den 12 in diese Studie einbezogenen Teilnehmenden waren sieben Jungen. Das Durchschnittsalter dieser 12 Kinder zum Zeitpunkt des Einschlusses betrug 9,72 Jahre (SD = 1.85; Spanne = 6–12 Jahre). Hintergrundvariablen und Werte vor der Behandlung der Teilnehmenden sind in Tabelle 1 dargestellt.

2.3 Ablauf

Nach Einholung der Einwilligung wurden das Kind und seine Bezugspersonen einem therapeutischen Zweierteam zugewiesen, und die Länge der Baseline wurde randomisiert. Während der Baseline- und der Interventionsphasen füllten die Bezugspersonen wöchentlich an einem festgelegten Termin telefonisch vier Fragebögen aus (CRIES, AISI, SDQ und die Skala Emotionskontrolle des BRIEF).

2.4 Behandlung und Behandlungstreue

Die in der Studie untersuchte Behandlung war die „Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen“ (IGT-K), die niederländische Adaptation des Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). Das IGT-K kombinierte Familientherapie mit EMDR-Therapie. Das Protokoll setzte an Hindernissen an, die dem Kind die Nutzung traumafokussierter Behandlungen erschweren, etwa extremer Vermeidung und dysreguliertem Verhalten. Die Behandlung begann mit einer 17-wöchigen Vorbereitungsphase, in der die ersten Sitzungen zur Psychoedukation allein mit den Bezugspersonen stattfinden. Es folgten zehn Sitzungen mit Bezugsperson und Kind, in denen an der Stärkung der Bindung und der Verbesserung der Selbstregulation gearbeitet wurde (Phase B). Anschließend folgte eine 16-wöchige Phase der Traumaverarbeitung mit EMDR. Für eine ausführliche Beschreibung des Behandlungsprotokolls verweisen wir auf frühere Veröffentlichungen und das Manual für Therapierende (Schlattmann et al., 2023; van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2014; Wesselmann et al., 2018). Dort findet sich auch eine Beschreibung, wie die Therapierenden geschult und wie die Behandlungstreue sichergestellt wurde.

2.5 Messungen

Um Bindungsprobleme, PTSS, Schwierigkeiten der Emotionsregulation und Verhaltensprobleme zu erfassen, wurden Messungen vor und nach der Behandlung sowie wöchentliche Messungen während der Behandlung durchgeführt. Alle Fragebögen wurden von der primären Bezugsperson ausgefüllt. Wir verwendeten die folgenden Messinstrumente.

Für Bindungsprobleme verwendeten wir das Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI; Polderman & Kellaert-Knol, 2012). Dieser Fragebogen erfasst die Wahrnehmung der primären Bezugspersonen von unsicher-vermeidenden, unsicher-ambivalenten/widerständigen und unsicher-desorganisierten Bindungsbeziehungen zu ihrem Kind. Der Fragebogen umfasst 20 Items mit einer 6-stufigen Likert-Skala: nie, manchmal, regelmäßig, oft, sehr oft und immer. Die drei Subskalen bilden zusammen einen Gesamtwert unsicherer Bindung, der zwischen 20–120 liegen kann. Ein Wert von 50 oder höher weist auf eine unsichere Bindung hin. Die niederländische Version des AISI weist akzeptable psychometrische Eigenschaften auf, mit Cronbachs α zwischen .65 und .80 (Spruit et al., 2018).

Zur Messung der PTSS verwendeten wir die Version der Child Revised Impact of Events Scale für Bezugspersonen (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden et al., 2014), die aus 13 Items besteht. Diese Items können mit nie (0), selten (1), manchmal (3) oder oft (5) bewertet werden. Die Items lassen sich in drei Skalen gruppieren: Vermeidung, Wiedererleben und Übererregung. Der Gesamtwert kann zwischen null und 65 liegen. Ein Wert von 30 oder höher weist auf ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer PTBS hin. Die niederländische Version des CRIES-13 hat gute psychometrische Eigenschaften, mit einem Cronbachs α von .87 (Verlinden et al., 2014).

Emotionale und Verhaltensschwierigkeiten erfassten wir mit dem Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997; van Widenfelt et al., 2003). Es handelt sich um einen Fragebogen mit 25 Items, der positive und negative Eigenschaften von Kindern und Jugendlichen beschreibt. Der Fragebogen besteht aus 5 Subskalen: emotionale Symptome, Verhaltensprobleme, Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit, Probleme mit Gleichaltrigen und prosoziales Verhalten. Die ersten vier Skalen bilden zusammen einen Gesamtproblemwert, wobei höhere Werte mehr Schwierigkeiten widerspiegeln. Der Gesamtwert kann zwischen null und 40 liegen. In unserer Studie verwendeten wir den Gesamtproblemwert. Die niederländische Version des SDQ hat gute psychometrische Eigenschaften, mit einem Cronbachs α von .70 (Muris et al., 2003).

Zur Messung von Problemen der Selbstregulation verwendeten wir die Subskala Emotionskontrolle des Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF; Gioia et al., 2000a; Huizinga & Smidts, 2009). Die Werte dieser Skala liegen zwischen 10 und 30. Höhere Werte weisen auf größere Schwierigkeiten bei der Emotionskontrolle hin. Der BRIEF insgesamt hat gute psychometrische Eigenschaften gezeigt, mit Cronbachs α zwischen .78 und .90 (Gioia et al., 2000b; Huizinga & Smidts, 2009, 2010).

2.6 Datenanalyse

Wir konzentrierten uns auf mögliche moderierende Effekte des Bindungsstils (desorganisiert vs. nicht desorganisiert) und des PTBS-Kernsymptomclusters (Vermeidung/Übererregung vs. Wiedererleben) auf das Ansprechen auf die Behandlung. Ergebnismaße der Behandlung waren das Ausmaß von Bindungsproblemen, PTSS, Verhaltensproblemen und Problemen der Emotionsregulation. Bei den Bindungswerten untersuchten wir, welcher Bindungsstil (unsicher-vermeidend, unsicher-ambivalent, desorganisiert) pro teilnehmender Person im AISI den relativ höchsten Wert hatte. Anschließend fassten wir die Teilnehmenden der unsicher-vermeidenden und der unsicher-ambivalenten Gruppe zu einer Gruppe „nicht desorganisiert“ zusammen. Bei den PTBS-Symptomen untersuchten wir, welches der drei Cluster (Wiedererleben, Vermeidung, Übererregung) pro Person im CRIES den höchsten Wert hatte. Anschließend fassten wir die Teilnehmenden der Gruppen Vermeidung und Übererregung zu einer Gruppe „Vermeidung/Übererregung“ zusammen. Wir ordneten die Teilnehmenden für die Variablen Bindung und PTBS-Kernsymptomcluster vier Gruppen zu, ausgehend von der Subskala des AISI bzw. CRIES mit den relativ höchsten vor der Behandlung gemessenen Werten. Die vier Gruppen waren: (1) nicht desorganisiert & Wiedererleben; (2) nicht desorganisiert & Vermeidung/Übererregung; (3) desorganisiert & Wiedererleben; und (4) desorganisiert & Vermeidung/Übererregung.

Wir berechneten die Effektstärken als Cohens d, um den Wert der Intervention pro Ergebnismaß und Gruppe zu beurteilen. Wir verglichen die vier Gruppen, die drei Phasen (Baseline, Vorbereitung und Behandlung) sowie die Interaktion zwischen den Gruppen und dem Effekt über die Zeit. Zunächst aggregierten wir für jede der vier Gruppen alle Beobachtungen innerhalb einer Phase pro Ergebnismaß und berechneten den Mittelwert. Für den Haupteffekt der Gruppe prüften wir, ob sich die Gruppen in ihren Mittelwerten unterschieden, aggregiert über alle Beobachtungen in den drei Phasen. Für den Haupteffekt der Zeit aggregierten wir die Beobachtungen der verschiedenen Gruppen innerhalb einer Phase und verglichen die Mittelwerte der drei Phasen. Für den Interaktionseffekt prüften wir, ob sich die Unterschiede zwischen den Phasen für die vier Gruppen unterschieden.

2.6.1 Randomisierungstests

Bei den Randomisierungstests folgten wir Ernst (2004) und führten nichtparametrische Permutationstests mithilfe einer Shiny App Single Case Designs durch, die unter R Version 4.3.2 lief und unter anderem das Paket „shiny“ nutzte (Bouwmeester, 2021). Für die Gruppenvergleiche wurden zunächst die beobachteten Mittelwertdifferenzen berechnet, indem die Werte innerhalb einer Gruppe für jeden der drei Phasenvergleiche aggregiert wurden. Anschließend wurden die Werte der beiden verglichenen Phasen gemischt und dann zufällig einer der Phasen zugewiesen. Dies geschah für jede der vier Gruppen und wurde 1000-mal wiederholt. Danach berechneten wir die quadrierten Mittelwertdifferenzen für diese zufällig gebildeten Phasen und summierten sie. Dann wurde der p-Wert als der Anteil zufällig gebildeter t-Werte berechnet, der extremer war als die beobachteten t-Werte. War der globale p-Wert signifikant, führten wir Post-hoc-Analysen durch, um zu prüfen, welche der vier Gruppen sich unterschieden. Wir schätzten q-Werte zur Kontrolle der False Discovery Rate (Storey, 2002, 2003). Da viele statistische Tests durchgeführt werden, werden zusätzlich zu den p-Werten q-Werte berichtet. Der q-Wert ist ein Analogon des p-Werts, das eine Korrektur für multiples Testen enthält. Der q-Wert ist definiert als die minimale False Discovery Rate, bei der ein beobachteter Wert als signifikant gilt.

3 Ergebnisse

Tabelle 2 zeigt die Zuordnung der 12 Teilnehmenden zu den vier Gruppen. Für die deskriptiven Werte verweisen wir auf Tabelle 3. Tabelle 4 enthält die Effektstärken (Cohens d) für die Phasenvergleiche pro Ergebnismaß für jede der vier Gruppen. Tabelle 5 zeigt die p- und q-Werte für den Haupteffekt der Gruppe, den Haupteffekt der Zeit (die drei Phasen: Baseline, Vorbereitung und Intervention) und den Interaktionseffekt (Zeit × Gruppe) für die vier Ergebnismaße. Anschließend zeigen die Tabellen 6–8 die Ergebnisse der Post-hoc-Tests für Gruppe, Zeit und Zeit × Gruppe. Die Abbildungen 1–4 zeigen den Symptomverlauf jeder der vier Gruppen pro Ergebnismaß.

3.1 Bindungsprobleme

Für die Gruppe nicht desorganisiert × Vermeidung/Übererregung fand sich eine kleine Effektstärke. Es gab einen Haupteffekt der Gruppe, p< .001. Die Post-hoc-Tests zeigten, dass sich, gemittelt über alle Phasen, alle Gruppen voneinander unterschieden, mit Ausnahme der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben und der Gruppe nicht desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .910. Die Gruppe desorganisiert × Wiedererleben hatte den höchsten Mittelwert, gefolgt von der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung. Die beiden Gruppen von Kindern mit nicht desorganisiertem Bindungsstil hatten die niedrigsten Mittelwerte. Es gab keinen signifikanten Effekt der Zeit, p= .926, was darauf hinweist, dass sich die Mittelwerte für Baseline, Vorbereitung und Behandlung nicht unterschieden, wenn alle Gruppen zusammengenommen wurden. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Interaktionseffekt Zeit × Gruppe, p< .001. Die Post-hoc-Tests ergaben jedoch, dass keiner der paarweisen Vergleiche einen p-Wert kleiner als .05 aufwies.

PTSS

Für die Gruppe nicht desorganisiert x Wiedererleben fand sich eine mittlere Effektstärke. Es gab einen Haupteffekt der Gruppe, p< .001. Die Post-hoc-Tests zeigten, dass sich, gemittelt über alle Phasen, die Gruppen voneinander unterschieden, mit Ausnahme der Gruppe nicht desorganisiert x Wiedererleben und der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .074, sowie der Gruppe desorganisiert x Wiedererleben und der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .078. Die Gruppe nicht desorganisiert × Vermeidung/Übererregung hatte den höchsten Mittelwert, gefolgt von der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben, der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung und der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben. Es gab keinen signifikanten Effekt der Zeit, p= .458, was darauf hinweist, dass sich die Mittelwerte für Baseline, Vorbereitung und Behandlung nicht unterschieden, wenn alle Gruppen zusammengenommen wurden. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Interaktionseffekt Zeit × Gruppe, p= .001. Die Post-hoc-Tests ergaben vier signifikante Vergleiche. Der Rückgang der Werte von der Baseline zur Behandlungsphase in der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben unterschied sich signifikant vom Anstieg der Werte in der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben, p= .043, und in der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p< .001. Dasselbe Ergebnis fand sich für den Unterschied zwischen Vorbereitungs- und Behandlungsphase: Der Rückgang der Werte in der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben unterschied sich signifikant vom Anstieg der Werte in der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben, p= .029, und in der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .001.

3.3 Verhaltensprobleme

Für die Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben fand sich eine große Effektstärke. Es gab einen Haupteffekt der Gruppe, p< .001. Die Post-hoc-Tests zeigten, dass sich, gemittelt über alle Phasen, alle Gruppen voneinander unterschieden, mit Ausnahme der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben und der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben, p= .514. Die Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung hatte den höchsten Mittelwert, gefolgt von der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben und der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben. Die Gruppe nicht desorganisiert × Vermeidung/Übererregung hatte den niedrigsten Mittelwert. Es gab einen signifikanten Effekt der Zeit, p= .011. Der Post-hoc-Test zeigte, dass die Werte in der Baseline höher waren als in der Behandlung, p= .005, und die Werte in der Vorbereitung höher als in der Behandlung, p= .004. Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Interaktionseffekt Zeit × Gruppe, p= .002. Die Post-hoc-Tests ergaben drei signifikante Vergleiche. Der Rückgang der Werte von der Baseline zur Behandlung war in der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben größer als in der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .027. Dasselbe Ergebnis fand sich für den Unterschied zwischen Vorbereitungs- und Behandlungsphase: Der Rückgang der Werte war in der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben größer als in der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .016. Zudem gab es von der Vorbereitungs- zur Behandlungsphase einen signifikanten Unterschied im Rückgang der Werte zwischen der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben und der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben, p= .016.

3.4 Probleme der Emotionsregulation

Für beide nicht desorganisierten Gruppen fand sich eine große Effektstärke und für die Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung eine mittlere. Es gab einen Haupteffekt der Gruppe, p< .001. Die Post-hoc-Tests zeigten, dass, gemittelt über alle Phasen, der Mittelwert der Gruppe nicht desorganisiert x Vermeidung/Übererregung niedriger war als die Mittelwerte der drei anderen Gruppen, die sich untereinander nicht unterschieden. Es gab einen signifikanten Effekt der Zeit, p= .001. Der Post-hoc-Test zeigte, dass die Werte in der Baseline höher waren als in der Behandlung, p= <.001, und die Werte in der Vorbereitung höher als in der Behandlung, p= .011. Für Letzteres erwies sich der q-Wert allerdings als nicht signifikant (q= .083). Die Ergebnisse zeigten einen signifikanten Interaktionseffekt Zeit × Gruppe, p< .001. Die Post-hoc-Tests ergaben zwei signifikante Vergleiche. Der Rückgang der Werte von der Baseline zur Behandlung war in der Gruppe nicht desorganisiert × Wiedererleben größer als in der Gruppe desorganisiert × Vermeidung/Übererregung, p= .022 (wobei sich der q-Wert als nicht signifikant erwies: q= .314), und in der Gruppe desorganisiert × Wiedererleben, p= .035.

4 Diskussion

In dieser Studie wollten wir mögliche Moderatoren für das Ansprechen auf die Behandlung bei Kindern identifizieren, die an einem neuen integrativen Behandlungsmodell für Trauma und Bindung teilnahmen. Wir untersuchten den Bindungsstil (desorganisiert vs. nicht desorganisiert) und das PTBS-Kernsymptomcluster (Vermeidung oder Übererregung vs. Wiedererleben) als Moderatoren für die Behandlungsergebnisse in Bezug auf das Ausmaß von Bindungsproblemen, PTSS, Verhaltensproblemen und Problemen der Emotionsregulation.

Insgesamt schien es, dass Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil insgesamt ein schwereres Symptomniveau aufwiesen. Diese Befunde stehen im Einklang mit früherer Forschung, die darauf hinweist, dass Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil mehr externalisierendes Problemverhalten zeigen als Kinder mit den anderen unsicheren Stilen (Badovinac et al., 2021; Fearon et al., 2010; Groh et al., 2017; O'Connor et al., 2011). Desorganisierte Bindung gilt als mit Prozessen der Emotionsregulation verknüpft: Kinder, die ihre Bezugsperson zugleich als Quelle von Sicherheit und von Angst erleben, nehmen die Welt möglicherweise als unvorhersehbar und beängstigend wahr und greifen weniger auf problemlösendes Coping zurück, da ihnen Gelegenheiten entgangen sind, angemessene Strategien der Emotionsregulation zu entwickeln (Brumariu, 2015; Brumariu et al., 2012; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Diese Vulnerabilitäten in Bezug auf Bindung und Emotionsregulation können zu mehr Schwierigkeiten bei der Verhaltens- oder Emotionskontrolle führen, da desorganisierte Bindung sowohl mit internalisierendem als auch mit externalisierendem Verhalten in Verbindung gebracht wird (Walsh et al., 2008). Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil und Wiedererleben hatten mehr Verhaltensprobleme und Probleme der Emotionsregulation als Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil und Vermeidung/Übererregung. Kinder, die relativ stärker von Symptomen des Wiedererlebens betroffen sind, geraten durch die Intrusionen möglicherweise stärker in Aufruhr, was zu emotionaler Dysregulation und Verhaltensproblemen führt (Levendosky et al., 2002; Miller-Graff et al., 2016).

Für die Ergebnisvariable PTSS fanden wir jedoch gegenteilige Ergebnisse. Beide Gruppen von Kindern mit desorganisiertem Bindungsstil wiesen zu Behandlungsbeginn niedrigere PTSS-Werte auf als die beiden Gruppen von Kindern mit nicht desorganisiertem Bindungsstil. Zudem stiegen die PTSS-Werte bei den beiden Gruppen von Kindern mit desorganisiertem Bindungsstil im Verlauf der Behandlung an. Dieser Befund steht im Widerspruch zu früherer Forschung, nach der Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil im Säuglingsalter im Alter von 8,5 Jahren höhere PTSS-Werte zeigten als Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil (MacDonald et al., 2008). Die Stichprobe jener Studie unterschied sich jedoch von unserer, da sie aus Kindern bestand, die intrauterin Kokain ausgesetzt waren. Man kann vermuten, dass PTSS bei Kindern mit desorganisiertem Bindungsstil schwerer zu erkennen sind, da ihre PTSS uneindeutiger sind und möglicherweise von ihren Verhaltensproblemen überlagert werden.

Darüber hinaus fanden wir in dieser explorativen Studie mehrere Moderatoreffekte für die Behandlungsergebnisse in drei der vier Problembereiche. Insgesamt könnten diese Ergebnisse darauf hindeuten, dass die Behandlung bei Kindern mit nicht desorganisiertem Bindungsstil wirksamer sein könnte. Unseres Wissens gibt es relativ wenig Literatur zur Rolle des Bindungsstils und der Art des PTBS-Kernsymptomclusters für die Wirksamkeit der Behandlung CAN-bezogener Probleme, weshalb unsere Befunde schwer mit Sicherheit zu interpretieren sind. Einige Studien fanden eine vermittelnde Rolle der Veränderung posttraumatischer Kognitionen für die unterschiedlichen Behandlungsergebnisse zwischen evidenzbasierter traumafokussierter Behandlung und Kontrollgruppen (Jensen et al., 2018; Pfeiffer et al., 2017). Unsere Studie scheint eine der ersten zu sein, die die Rolle des Bindungsstils und der Art des PTBS-Kernsymptomclusters bei der Behandlung einer komplexen Population untersucht. Dementsprechend formulieren wir erste mögliche Hypothesen, die unsere Befunde erklären könnten und daher als spekulativ zu betrachten sind.

Betrachtet man unsere Befunde, so legen die Ergebnisse nahe, dass ein großer Teil der Unterschiede im Symptomverlauf während der Behandlung zwischen Kindern mit nicht desorganisiertem und Kindern mit desorganisiertem Bindungsstil in der Phase der Traumaverarbeitung auftritt. Dies führt uns zu der Hypothese, dass Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil mehr Sitzungen mit Bezugsperson und Kind benötigen könnten, als derzeit in der Vorbereitungsphase des Protokolls vorgesehen sind, um ihre desorganisierte Bindung in nicht desorganisierte Bindungsmuster überführen zu können. Angesichts der Menge traumatischer Ereignisse, die unsere Studienpopulation kennzeichnet, wird zudem angenommen, dass eine rasche und ununterbrochene Verarbeitung traumatischer Ereignisse diese Kinder überfordern könnte. Es könnte daher vorzuziehen sein, in die Phase der Traumaverarbeitung Sitzungen einzubauen, in denen keine eigentliche Traumaverarbeitung stattfindet und der Fokus auf Bindung und Selbstregulation liegt, damit das Kind durchatmen kann. Schließlich wurde festgestellt, dass ein desorganisierter Bindungsstil mit Dissoziation zusammenhängt (Joubert et al., 2012; MacDonald et al., 2008; Ogawa et al., 1997). Daher wird angenommen, dass die Kinder im Verlauf der Bindungs- und Regulationsphase ein stärkeres Bewusstsein für ihren Körper und ihre Empfindungen entwickeln könnten. Infolgedessen werden ihre Symptome möglicherweise intensiver wahrgenommen und steigen daher in den Angaben an. Außerdem können bei der Arbeit an dem, was in der Vergangenheit geschehen ist, Gefühle von Traurigkeit, Wut und Trauer aufkommen. Die Behandlungsphase müsste daher möglicherweise noch länger dauern. Ein weiterer Gedanke, der uns kam, ist, dass manche Kinder nach der Bindungs- und Regulationsphase möglicherweise einen anderen traumafokussierten Ansatz als EMDR benötigen, etwa die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie. In der Literatur zu Erwachsenen wurde festgestellt, dass Patientinnen und Patienten sich auf individueller Ebene im Ansprechen auf die beiden Behandlungen erheblich unterscheiden können (Deisenhofer et al., 2018). Möglicherweise gilt dies auch für Kinder. Dennoch sind all diese Überlegungen rein spekulativ, da dieses Thema kaum erforscht ist. Es gibt Hinweise darauf, dass ein desorganisierter Bindungsstil einen stärkeren Zusammenhang mit Psychopathologie aufweist (Borelli et al., 2010; Gazzillo et al., 2020; Zeanah et al., 2016). Es könnte daher sein, dass ein desorganisierter Bindungsstil im Vergleich zu ambivalenten oder vermeidenden Bindungsstilen schwerer zu behandeln ist.

Da die Behandlung für die Gruppe der Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil und Wiedererleben in Bezug auf PTSS wirksamer erschien, ist es möglich, dass ein Kind während der Behandlung aufhört, traumabezogene Reize zu vermeiden oder sich ihnen zu widersetzen, und daher vorübergehend mehr PTSS im Sinne von Übererregung und Wiedererleben erlebt, was zu vorübergehend höheren berichteten PTSS-Werten führt (Larsen et al., 2016). Daher könnten Kinder mit Wiedererleben als PTBS-Kernsymptomcluster schneller von der Traumaverarbeitung profitieren. Dies ist jedoch reine Spekulation.

Zusammenfassend tragen unsere Befunde zur begrenzten verfügbaren Forschung über Bindungsstil und PTSS als mögliche Moderatoren des Behandlungsergebnisses bei. Die Ergebnisse legen nahe, dass es zwischen den vier Gruppen, aus denen unsere Studienstichprobe bestand, Unterschiede im Symptomverlauf gibt, die durch Bindungsstil und PTBS-Kernsymptomcluster moderiert werden. Die aus den Ergebnissen dieser Studie abgeleiteten vorläufigen Hypothesen bedürfen jedoch weiterer Forschung, um diese Befunde zu untersuchen und auszuarbeiten. Auf Grundlage unserer Ergebnisse scheint das derzeitige Behandlungsprotokoll klinisch relevanter für Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil zu sein, und insbesondere für Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil und Wiedererleben als PTBS-Kernsymptomcluster. Trotz des positiven Ergebnisses für diese Gruppe bleiben die Ergebnisse für die Gruppe der Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil unbefriedigend. Dies ist besorgniserregend, da bekannt ist, dass ein desorganisierter Bindungsstil in gewisser Weise mit schweren Formen von Psychopathologie im späteren Leben zusammenhängen kann (Gazzilli et al., 2020; Lecompte & Moss, 2014), auch wenn die Kausalität noch nicht geklärt ist. Die unzureichende Wirksamkeit von Interventionen bei Bindungsproblemen ist ein bekanntes Problem, da andere bestehende Interventionen, die auf die Desorganisation der Bindung abzielen, desorganisierte Bindung nicht signifikant verändern oder verhindern (Bakermans-Kranenburg et al., 2005). Dies verdeutlicht den langen Weg, der in der Wissenschaft bei der Entwicklung von Interventionen für trauma- und bindungsbezogene Symptome noch vor uns liegt.

4.1 Limitationen

Unsere Ergebnisse beruhen auf einer kleinen Stichprobe von 12 Kindern. Daher sind unsere Befunde vorläufig und rein explorativ. Sie müssen mit Vorsicht interpretiert werden. Der begrenzte Stichprobenumfang hinderte uns auch daran, unsere Stichprobe in mehr als die derzeitigen vier Gruppen von Moderatorvariablen einzuteilen. Daher konnten wir für Kinder mit Vermeidung und mit Übererregung als PTBS-Kernsymptomcluster keine getrennten Kategorien bilden. Auch wenn sich diese Behandlung gezielt an Kinder mit schwerer Vermeidung und Dysregulation richtete, wäre es interessant zu untersuchen, ob diese PTBS-Kernsymptomcluster jeweils für sich einen unterschiedlichen Symptomverlauf erklären. Da dieser Beitrag eine erste experimentelle Studie eines neuen Behandlungsmodells behandelt, war die Zahl der Behandlungssitzungen zudem im Voraus festgelegt. Therapierende, die an der Studie teilnahmen, teilten uns jedoch mit, dass nach Abschluss der Studie und Beendigung der Datenerhebung in einigen Fällen die Behandlung des Kindes mit EMDR fortgesetzt wurde, da die Anwendung von EMDR bei dem Kind möglich war und noch Ziele zu verarbeiten waren. Daher ist es möglich, dass wir die Studie zu früh beendet haben und infolgedessen der vollständige Verlauf der Symptomveränderung nicht erfasst wurde. Dies könnte auch den Unterschied in den Ergebnissen zu PTSS zwischen unserer Studie und der Studie der ursprünglichen Entwicklerinnen und Entwickler erklären. In deren Studie setzten einige Kinder die Behandlung bis zu 24 Monate lang fort (Wesselmann et al., 2018) und hatten daher möglicherweise mehr Zeit, ihre Traumaziele wirksam zu behandeln. Außerdem verwendeten wir zur Erfassung der PTSS den CRIES-13. Der CRIES-13 beruht auf den DSM-IV-Kriterien der PTBS. Daher konnten wir das DSM-5-Kriterium D „Negative Veränderungen von Kognitionen und Stimmung im Zusammenhang mit den traumatischen Ereignissen“ nicht einbeziehen. In künftigen Studien würden wir die niederländische Version des Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS-2) verwenden, das Kriterium D einschließt (Kooij & Lindauer, 2019; Sachser et al., 2017, 2022). Schließlich haben wir die Dauer der CAN, der das Kind in der Vergangenheit ausgesetzt war, nicht in die Variablen der Teilnehmenden aufgenommen. Möglicherweise spielt dieser Faktor bei der Erklärung der unterschiedlichen Befunde eine Rolle.

4.2 Empfehlungen für künftige Forschung und klinische Praxis

Diese Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, innovative Interventionen für jene Kinder weiterzuentwickeln, für die evidenzbasierte Interventionen nicht ausreichen. Diese Kinder und ihre Symptomatik unbehandelt zu lassen, ist schlicht keine Option. Wir empfehlen, in künftiger Forschung stärker personalisierte, innovative Behandlungsmodelle weiter zu untersuchen und sich dabei zugleich darauf zu konzentrieren, welche Interventionen für wen wirken. SCED-Forschung hat sich als nützliches Studiendesign zur Untersuchung komplexer Populationen erwiesen. In den letzten Jahren haben sich Methodik und Analysen von SCED verbessert (Jamshidi et al., 2022; Kratochwill et al., 2021), was uns einen reichhaltigeren Einblick in den möglichen Entwicklungsverlauf verschiedener Arten von Symptomen ermöglicht. Da Moderatoranalysen auch im Rahmen von SCED-Forschung möglich sind, können wir ein tieferes Verständnis dafür gewinnen, warum manche Patientinnen und Patienten auf bestimmte Behandlungsmodule ansprechen und andere nicht. Kontextfaktoren wie familiäre Veränderungen oder Veränderungen der Lebenssituation sollten ebenfalls als potenzielle Moderatoren einbezogen werden. Insbesondere rufen wir zur Entwicklung innovativer und integrierter Behandlungsmodelle für Kinder mit desorganisiertem Bindungsstil auf. Da unsere Bemühungen lediglich ein erster Versuch sind, herauszufinden, was im Bereich der CAN-bezogenen Behandlungen bei wem wirkt, ermutigen wir schließlich andere Forschende, Moderatoranalysen zu Bindung und PTBS-Kernsymptomcluster in Studien zu (anderen) traumafokussierten Behandlungen aufzunehmen.

5 Schlussfolgerung

Unsere Befunde insgesamt deuten darauf hin, dass das integrierte Behandlungsmodell für Trauma und Bindung, das speziell für eine Gruppe von Kindern mit schwerer Symptomatik und häufig erfolglosen früheren Behandlungsversuchen entwickelt wurde, Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil erfolgreich behandelt, insbesondere Kinder mit nicht desorganisiertem Bindungsstil und Wiedererleben als PTBS-Kernsymptomcluster. Diese Behandlung erreicht jedoch nicht alle Teilnehmenden und behandelt nicht alle erfolgreich: Es gibt nach wie vor Kinder, die von der Behandlung in ihrer derzeitigen Form nicht (ausreichend) profitieren. Dies scheint insbesondere bei Kindern mit desorganisiertem Bindungsstil der Fall zu sein. Dies unterstreicht die Komplexität der Behandlung von Kindern, die nach CAN unter einer komplizierten Kombination von Symptomen leiden, und ruft zur kontinuierlichen Anpassung bestehender Behandlungsprotokolle und zur Entwicklung innovativer Interventionen für diese besondere Gruppe von Kindern auf.