Hintergrund

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine potenziell chronische, beeinträchtigende Störung, die durch Symptome des Wiedererlebens und der Übererregung sowie durch negative Kognitionen und die Vermeidung traumabezogener Reize gekennzeichnet ist [1]. Bei Kriegsheimkehrenden tritt die PTBS häufig zusammen mit Depression, Substanzmissbrauch und Schädel-Hirn-Trauma auf [2]. Obwohl die PTBS eine individuell diagnostizierte Störung ist, können viele ihrer Kernsymptome enge Beziehungen stören, etwa durch Rückzug oder Entfremdung, oder aufgrund von Reizbarkeit, Wut, starker Agitiertheit [3] oder rücksichtslosem Verhalten [4–7] zwischenmenschliche Konflikte hervorrufen. In diesem Beitrag erörtern wir die wichtige Rolle, die die Emotionsregulation – definiert als die Fähigkeit, Häufigkeit, Intensität und/oder Dauer einer Emotion zu verändern [8] – in dem Prozess spielt, in dem ehemalige Armeeangehörige lernen, sich mit ihrer Partnerin oder ihrem Partner oder einem Familienmitglied zusammenzutun, um ihre PTBS und deren negative Auswirkungen auf ihre intimen Beziehungen zu verringern. Zunächst sichten wir neue Befunde, wonach 1) ein hohes Maß an emotionaler Dysregulation kennzeichnend für den Schweregrad der PTBS ist und diesen vorhersagt und 2) ein hohes Maß an emotionaler Dysregulation mit dem Schweregrad zwischenmenschlicher und/oder partnerschaftlicher Schwierigkeiten bei Betroffenen mit PTBS und ihren Partnerpersonen oder Familienangehörigen zusammenhängt. Zweitens erörtern wir sowohl die Begründung als auch die therapeutischen Strategien dafür, ein Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation in paar- und familienbasierte PTBS-Interventionen aufzunehmen. Drittens zeichnen wir die Entwicklung der Paartherapie für ehemalige Armeeangehörige mit PTBS nach, mit besonderem Augenmerk auf randomisierte klinische Studien mit dieser Population. In diesem Zusammenhang beschreiben wir zwei neue, innovative paarbasierte PTBS-Behandlungen, die im dyadischen Kontext einen besonderen Schwerpunkt auf das Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation legen. Die strukturierte Annäherungstherapie (SAT) [9] zielt darauf ab, die Fähigkeit von Paaren zum Umgang mit traumabezogenen Emotionen zu verbessern, indem sie Fertigkeiten im Wahrnehmen, Benennen und Akzeptieren von Emotionen sowie in der Stresstoleranz trainiert. Die Multifamiliengruppe für Militärpaare (MFG-MC) [10, 11] vermittelt Fertigkeiten der Achtsamkeit, der Stresstoleranz und fortgeschrittenere Strategien der Emotionsregulation, um dem Training kommunikativer Fertigkeiten in den folgenden Sitzungen diese wichtige Dimension hinzuzufügen. Viertens und abschließend erörtern wir die Grenzen und Herausforderungen der bisherigen Arbeit sowie künftige Forschungsrichtungen auf diesem Gebiet.

PTBS-Symptome, emotionale Dysregulation und familiäre bzw. partnerschaftliche Schwierigkeiten

Viele Kriegsheimkehrende mit PTBS zeigen Probleme der Emotionsregulation [12–14], und Schwierigkeiten der Emotionsregulation wurden mit dem Schweregrad der PTBS-Symptome in Verbindung gebracht [15, 16]. Zu diesen Schwierigkeiten gehören Probleme beim Erkennen und Ausdrücken von Emotionen sowie bei der Fähigkeit, negativen Affekt und Hinweisreize des traumatischen Ereignisses auszuhalten, ohne davon überwältigt zu werden oder die Kontrolle zu verlieren. Bestimmte Probleme der Emotionsregulation wurden unterschiedlich mit dem Schweregrad der PTBS-Symptomcluster in Verbindung gebracht. So fanden Monson et al. [14], dass Schwierigkeiten, Gefühle zu beschreiben, ein signifikanter Prädiktor allein für das Ausmaß der Wiedererlebenssymptome waren, während negativer Affekt bei ehemaligen Armeeangehörigen in einem intensiven PTBS-Behandlungsprogramm mit dem Schweregrad der Symptome von Vermeidung/emotionaler Taubheit, Übererregung und Wiedererleben zusammenhing. Auch Wut sagt den Schweregrad der PTBS vorher, insbesondere der Übererregungssymptome [17]. Eine Befragung von 676 ehemaligen Armeeangehörigen [18] ergab allerdings, dass selbstberichtete aggressive Impulse mit dem Schweregrad der Wiedererlebenssymptome zusammenhingen, während Schwierigkeiten im Umgang mit Wut mit dem Schweregrad der Vermeidungssymptome zusammenhingen. Studien mit Personen mit Kampferfahrung haben durchgängig signifikante Zusammenhänge zwischen dem Ausmaß der PTBS-Symptome und Wut gefunden, selbst nach Berücksichtigung demografischer und expositionsbezogener Variablen [19].

Es überrascht nicht, dass eine ausgeprägte PTBS häufig mit Beziehungsbelastungen (z. B. [20–22]), einem schlechten Familienfunktionieren bei ehemaligen Armeeangehörigen [2, 23] und Partnerschaftsgewalt in dieser Population [24] in Verbindung gebracht wurde. Das Team um Taft [24] fand in einer metaanalytischen Untersuchung von 31 Studien zum Zusammenhang zwischen PTBS-Schweregrad und psychischer wie physischer zwischenmenschlicher Aggression Zusammenhänge mittlerer Größe, wobei die stärksten Effekte in militärischen Stichproben beobachtet wurden. Evans et al. [2] untersuchten mittels Pfadanalyse die Auswirkungen der PTBS-Symptomcluster auf das Familienfunktionieren und fanden sowohl einen signifikanten direkten Effekt der Vermeidungssymptome auf das allgemeine Familienfunktionieren als auch einen indirekten Pfad über die Effekte der Vermeidungssymptome auf die Depression. Übererregungssymptome hatten einen indirekten Zusammenhang mit dem Familienfunktionieren, der durch den Zusammenhang zwischen Erregungssymptomen und Wut vermittelt wurde, während Wiedererlebenssymptome in dieser Studie keinen Einfluss auf das Familienfunktionieren hatten.

Begründung und Strategien für die Integration eines Trainings der Emotionsregulation in paar- und familienbasierte PTBS-Interventionen

Der Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der PTBS-Symptome einerseits und emotionaler Dysregulation sowie Belastungen in Paar- und Familienbeziehungen andererseits spricht nachdrücklich dafür, Fertigkeiten der Emotionsregulation in familienbasierte PTBS-Interventionen aufzunehmen. Lerntheorien der PTBS sagen voraus, dass eine verstärkte Konfrontation mit traumabezogenen Erinnerungen und Emotionen die PTBS der Betroffenen verringert. Eine erfolgreiche Exposition setzt jedoch voraus, dass die Betroffenen und ihre Partnerpersonen die Fähigkeit entwickeln, mit den unangenehmen Emotionen umzugehen, die sie zuvor vermieden haben. Studien haben gezeigt, dass die Anpassung an PTBS-bezogene Emotionen von ehemaligen Armeeangehörigen verlangt, ihre Akzeptanz und Wahrnehmung aversiver Emotionen zu steigern, zugleich wirksame Strategien der Emotionsregulation zu nutzen und Impulsivität und Vermeidung zu minimieren [25]. Das Erlernen und Einüben von Fertigkeiten der Emotionsregulation kann im dyadischen Kontext für Heimkehrende aus der Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom/Operation New Dawn (OEF/OIF/OND) besonders wirkungsvoll sein. Die Mehrheit der OEF/OIF/OND-Paare ist verheiratet oder lebt zusammen und steht nach dem Einsatz vor großen Herausforderungen beim Wiederzusammenfinden und Neuaushandeln der Rollen [26]. Interaktionen in der Partnerschaft lösen oft starke Emotionen aus, die zu belastendem Verhalten und, wenn die Fähigkeiten zur Emotionsregulation beider schwach sind, zur Auflösung der Beziehung führen können. Ein Bericht ergab, dass 35% der vom Veteranenministerium (VA) versorgten ehemaligen Armeeangehörigen innerhalb von 3 Jahren nach ihrer Heimkehr von einer Trennung oder Scheidung berichteten [27]. Paare, die durch gemeinsame Arbeit an der PTBS lernen, Emotionen erfolgreich zu regulieren, könnten zugleich davon profitieren, ihre Beziehung zu stärken, während sie die Störung angehen.

Entwicklung paar- und familienbasierter PTBS-Interventionen

In den letzten 30 Jahren sind mehrere Arbeiten zu gemeinsamen oder familienbasierten Ansätzen der Behandlung kampfbezogener PTBS erschienen. Diese Interventionen enthalten oft nicht nur Komponenten, die sich in Einzelbehandlungen als wirksam erwiesen haben (z. B. kognitive Umstrukturierung), sondern auch Interventionen mit dyadischer Arbeit wie das Training kommunikativer Fertigkeiten. Obwohl alle, die diese Interventionen entwickelt haben, die Bedeutung von Emotionen bei der PTBS anerkennen, unterscheiden sich die Behandlungen stark darin, welches Gewicht sie darauf legen, den Teilnehmenden Strategien zu deren Modulation zu vermitteln, verglichen mit anderen therapeutischen Aufgaben wie dem Wissenserwerb über die Störung oder dem Offenlegen des Traumas gegenüber einer nahestehenden Person. Keine der Interventionen versteht sich in erster Linie als Arbeit an der Emotionsregulation, auch wenn die Vermittlung von Fertigkeiten wie aktivem Zuhören und dem Einlegen einer Auszeit eindeutig eine bessere Affektkontrolle fördert. In diesem Abschnitt wird ein kurzer Überblick über die Paararbeit bei PTBS gegeben, mit Schwerpunkt auf Stichproben ehemaliger Armeeangehöriger. Wir beginnen mit frühen Arbeiten, die häufig theoretische Anwendungen und Fallbeschreibungen etablierter Paarinterventionen bei kampfbezogener PTBS lieferten. Anschließend wenden wir uns strenger kontrollierten Studien gemeinsamer Interventionen mit ehemaligen Armeeangehörigen zu. Wir schließen mit ausführlicheren Beschreibungen der SAT und der MFG-MC [9–11], zweier neuerer Paarinterventionen für ehemalige Armeeangehörige mit PTBS, die explizit auf Emotionsregulation ausgerichtet sind.

Frühe Arbeiten: unkontrollierte Studien und Fallstudien

Das Leid, das viele ehemalige Armeeangehörige aus dem Vietnamkrieg und ihre Partnerpersonen erlebten, weckte ein starkes Interesse an der Entwicklung gemeinsamer Interventionen, die sowohl die PTBS-Symptome lindern als auch die familiären Bindungen stärken könnten. Viele klinische Fachkräfte schrieben einfühlsam über die Schwierigkeiten der familiären Wiedereingliederung nach dem Kampfeinsatz und begannen, Interventionsmodelle zu entwickeln, die in der Regel auf bestehenden strukturellen, strategischen, narrativen und/oder psychodynamischen Ansätzen der Familientherapie beruhten, um die Genesung der traumatisierten Person und die Herausbildung eines neuen familiären Gleichgewichts zu fördern [28–34]. Diese Arbeiten veranschaulichten ihre Ansätze oft mit eindrucksvollen klinischen Fallvignetten, veröffentlichten aber keine empirischen Daten zur Stützung ihrer Modelle. Im Einklang mit den familientherapeutischen Traditionen, aus denen sie hervorgingen, waren diese Ansätze vorwiegend erfahrungsorientiert und enthielten wenig formales Fertigkeitentraining.

Die späten 1980er- und frühen 1990er-Jahre leiteten eine neue Ära der Paarinterventionen ein, mit stärkerer Betonung methodischer Strenge und empirischer Überprüfung der Ergebnisse. Obwohl diese neuen gemeinsamen Interventionen zunächst zur Behandlung von Beziehungsbelastungen konzipiert wurden, sind sie später auf die PTBS angewandt worden. Die emotionsfokussierte Paartherapie (EFT) von Johnson et al. [35] gründet auf der Bindungstheorie und geht davon aus, dass die Reparatur von Bindungsbrüchen und die Wiederherstellung intimer Verbindungen die zentralen therapeutischen Aufgaben der Paartherapie sind. Die EFT besteht aus drei Phasen: Deeskalation des negativen Zyklus des Paares (Phase I), Umstrukturierung problematischer Interaktionen (Phase II) und Konsolidierung/Integration (Phase III). In aufeinanderfolgenden Schritten der Phase II werden die Einzelnen dabei unterstützt, sowohl ihre Bindungsbedürfnisse als auch ihre tiefen Emotionen auszusprechen, und dann angeregt, den Bindungsbedürfnissen und Emotionen des Gegenübers Akzeptanz und Mitgefühl entgegenzubringen. Mit der Zeit, wenn zwischen beiden Vertrauen wächst, werden zunehmend konfliktreichere Themen angesprochen. Die Interaktionen werden von der therapeutischen Fachkraft gelenkt, deren übergeordnetes Ziel es ist, die (Wieder-)Bindung des Paares zu unterstützen. Die Aufmerksamkeit, die hier dem Verstehen und Modulieren von Emotionen im Dienst dieser Verbindung gilt, ließe sich jedoch auch unter die Rubrik der Emotionsregulation fassen.

Die EFT wurde bei belasteten Paaren aus der Allgemeinbevölkerung sowohl in offenen als auch in randomisierten kontrollierten Studien (RCT) evaluiert, mit relativ konsistenten Befunden einer verbesserten Beziehungszufriedenheit und/oder Empathie infolge der Therapieteilnahme ([36–38]; siehe [39] für einen Überblick). Es gab auch EFT-Untersuchungen mit Paaren, die mit den Folgen eines Traumas zu tun hatten. Verbesserungen sowohl der Beziehung als auch der Traumasymptome wurden bei 10 Paaren beobachtet, die an einer EFT teilnahmen und bei denen eine Person eine Vorgeschichte sexuellen Missbrauchs in der Kindheit und eine PTBS-Diagnose hatte [40]. Dalton et al. [41] führten eine randomisierte kontrollierte Studie durch, um die Wirksamkeit der EFT bei 32 Paaren zu untersuchen, in denen die Partnerin in der Kindheit Missbrauch erlebt hatte. Eine PTBS-Diagnose war kein Einschlusskriterium. Die Paare wurden nach dem Zufallsprinzip 24 EFT-Sitzungen oder einer Wartelisten-Kontrollgruppe zugewiesen. Im Vergleich zur Wartelistenbedingung war die Teilnahme an der EFT nach der Behandlung mit signifikant höheren Werten der Beziehungszufriedenheit verbunden, auch wenn die EFT keine Wirkung auf die Traumasymptome hatte. Wie Wiebe und Johnson [39] berichten, führten Weissman et al. eine offene EFT-Studie mit 7 ehemaligen Armeeangehörigen mit PTBS-Diagnose durch und fanden eine Abnahme der PTBS-Symptome sowie eine Verbesserung der Stimmung und der Beziehungszufriedenheit. Greenman und Johnson [42] wandten das EFT-Modell ebenfalls anhand eines Fallbeispiels auf die PTBS-Behandlung bei ehemaligen Armeeangehörigen an. Ergebnisdaten lagen nicht vor, da sich das Paar zum Zeitpunkt der Abfassung des Artikels noch in Behandlung befand. Leider fehlt bislang strengere Forschung zur EFT mit Personen mit Kampferfahrung.

Erbes, Polusny, MacDermid und Compton [43] wandten die integrative behaviorale Paartherapie (IBCT; [44]) auf die Behandlung kampfbezogener PTBS an. Ziel der IBCT ist es, partnerschaftliche Belastungen zu verringern, indem die gegenseitige Akzeptanz im Paar gestärkt wird. Die Intervention umfasst eine erste, auf einer gründlichen Diagnostik beruhende individuelle Rückmeldung an das Paar, die Förderung der gegenseitigen Empathie und die Unterstützung des Paares dabei, einen gemeinsamen Umgang mit seinen Problemen zu finden, statt sich gegenseitig Vorwürfe zu machen. Einige Paare erhalten fortgeschrittene Arbeit zur Stresstoleranz, bei der sie angeleitet werden, in der Sitzung mithilfe ihrer neuen Empathie und ihres gemeinsamen Umgangs mit dem Problem über ein zuvor emotional aufgeladenes Thema zu interagieren. Erbes et al. [43] vermuteten, dass die IBCT für Überlebende mit PTBS besonders wirksam sein könnte, weil sie Paarkonflikte verringert und Intimität vergrößert, indem sie Akzeptanz, Toleranz und den Ausdruck primärer Emotionen wie Angst oder Traurigkeit fördert, die oft der mit PTBS verbundenen chronischen Wut zugrunde liegen. Abgesehen von der oben erwähnten begrenzten Arbeit zur Stresstoleranz umfasst der Ansatz jedoch kein formales Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation. Obwohl es eine beträchtliche Evidenzbasis für die IBCT in Stichproben aus der Allgemeinbevölkerung gibt [45], wurde sie in kontrollierter Forschung zur PTBS-Behandlung nicht evaluiert. Die Anwendung der IBCT auf die PTBS bei Erbes et al. [43] ist bislang nur mit einem Fallbeispiel veranschaulicht worden.

Sherman und Team entwickelten das gemeinsame Aufklärungs- und Unterstützungsprogramm Reaching Out To Educate and Assist Caring, Healthy (REACH) Families [46], zugeschnitten auf die besonderen Bedürfnisse der Familien heimkehrender OEF/OIF/OND-Armeeangehöriger, das Elemente des von McFarlane et al. [47] vorgeschlagenen Formats der Multifamilien-Gruppentherapie bei schweren psychischen Erkrankungen (SMI) übernahm. REACH ist in erster Linie psychoedukativ, umfasst aber auch eine gewisse Auseinandersetzung mit dem Umgang mit negativem Affekt sowie formales Fertigkeitentraining und Übungen zwischen den Sitzungen. Sherman und Team haben den Nutzen von REACH nicht in randomisierten Studien geprüft, aber Daten zum Wissenszuwachs in den Gruppen und zur Zufriedenheit der Teilnehmenden vorgelegt [46], die darauf hindeuten, dass die Teilnehmenden etwas über PTBS und andere Fragen psychischer Gesundheit lernen und die Intervention als zugänglich und hilfreich empfinden.

Größere randomisierte klinische Studien zur Paar- und Familienarbeit bei PTBS

Die Forschung zur psychischen Gesundheit der späten 1980er- und der 1990er-Jahre wurde von einer zunehmenden Präzisierung der Auswirkungen umweltbedingter Stressoren, darunter familiäre Spannungen und Konflikte, auf den Verlauf psychischer Störungen beeinflusst. Das Diathese-Stress-Modell [48] geht davon aus, dass das Ausmaß, in dem sich eine biologische Vulnerabilität für eine Störung (d. h. die Diathese) ausprägt, vom Grad der Stressexposition abhängt. Auf die PTBS angewandt, besagt die Theorie, dass die überlebende Person, sobald sich die Störung (infolge extremer umweltbedingter Belastung) entwickelt hat, äußerst empfindlich auf nachfolgenden Umgebungsstress reagiert, einschließlich negativer Bewertungen durch Angehörige. Aus diesem theoretischen Rahmen folgt, dass potenziell wirksame Interventionen auf die Verringerung von Umgebungsstress abzielen könnten, indem sie der traumatisierten Person und ihren Nahestehenden spezifische Fertigkeiten für wirksame Kommunikation und Problemlösung vermitteln, um Konflikte im häuslichen Umfeld zu minimieren und die Herausforderungen des Lebens erfolgreich zu bewältigen.

Die behaviorale Familientherapie (BFT) gründet auf dem Diathese-Stress-Modell psychischer Erkrankung und umfasst Krankheitsaufklärung, Training kommunikativer Fertigkeiten und Anleitung zur Problemlösung. Glynn et al. [49] führten eine randomisierte Studie durch, die den Zusatznutzen der BFT gegenüber prolongierter Exposition bei ehemaligen Armeeangehörigen aus dem Vietnamkrieg mit diagnostizierter kampfbezogener PTBS verglich. Die Betroffenen und ein Familienmitglied (in 90% der Fälle die Ehe- oder Lebenspartnerperson) wurden nach dem Zufallsprinzip a) einer Warteliste, (b) 18 Sitzungen Expositionstherapie (ET) zweimal wöchentlich oder (c) 18 Sitzungen Expositionstherapie zweimal wöchentlich, gefolgt von 16 Sitzungen behavioraler Familientherapie (ET + BFT), zugewiesen. Obwohl die Studienergebnisse die Hypothese nicht stützten, dass die Ergänzung der ET um die BFT die Behandlungsergebnisse verbessern würde, zeigten sie, dass sowohl die ET- als auch die ET + BFT-Bedingung die Wiedererlebens- und Übererregungssymptome im Vergleich zur Wartelisten-Kontrollgruppe verbesserten. Obwohl sie statistisch nicht signifikant waren, ging die ET + BFT-Gruppe mit Abnahmen der Wiedererlebens- und Übererregungssymptome einher, die etwa doppelt so groß waren wie die in der ET-Gruppe erzielten. Zudem zeigte sich ein genereller Vorteil in der Effektstärke (d = 0.46) für ET + BFT gegenüber ET allein. Auf Symptome der emotionalen Taubheit oder Vermeidung gab es keinen Effekt. Dieses Ergebnismuster deutete darauf hin, dass familienbezogene Interventionen bei der PTBS-Behandlung einen gewissen Nutzen haben könnten. Es müssen jedoch weitere Interventionen entwickelt werden.

Monson et al. [50] entwickelten eine manualisierte, fertigkeitenorientierte gemeinsame PTBS-Behandlung, die kognitiv-behaviorale Paartherapie (CBCT). Die CBCT für PTBS umfasst 15 Sitzungen von 75 Minuten und übernimmt viele Elemente der Cognitive Processing Therapy [51, 52], durchgeführt in einem gemeinsamen Rahmen. Das primäre therapeutische Ziel besteht demnach darin, soziale Unterstützung zu nutzen, um dysfunktionale traumabezogene Kognitionen zu verändern, die PTBS zu verringern und eine gelingende Wiedereingliederung zu fördern. Die CBCT hat drei Phasen: (1) Aufklärung über die PTBS und ihre Auswirkungen auf Beziehungen sowie Aufbau von Sicherheit, (2) Training kommunikativer Fertigkeiten und paarorientierte In-vivo-Exposition zur Überwindung behavioraler und erlebensbezogener Vermeidung und (3) kognitive Interventionen, die darauf abzielen, problematische Traumabewertungen und Überzeugungen zu verändern, die PTBS und Beziehungsprobleme aufrechterhalten. Ein zentrales therapeutisches Ziel ist die Unterstützung des dyadischen Rahmens: Das Paar beteiligt sich gemeinsam an den heilsamen Aktivitäten und teilt die Verantwortung für die Genesung. Kleine unkontrollierte Studien mit Personen mit Kampferfahrung und PTBS-Diagnose erbrachten positive Befunde [53, 54]. Die RCT, die den Nutzen der CBCT für die PTBS-Symptome (Effektstärke =1.13 auf der Clinician-Administered PTSD Scale [55]) und das Beziehungsfunktionieren (Effektstärke = 0.47 für die überlebende Person auf der Dyadic Adjustment Scale [56]) bestätigte, wurde mit einer gemischten Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung mit breit gefächerter Traumaexposition durchgeführt. Unter den Teilnehmenden waren 9 ehemalige Armeeangehörige, 2 davon mit einer Diagnose kampfbezogener PTBS.

Neuere Paarbehandlungen der PTBS mit Schwerpunkt auf dem Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation

Auch wenn die oben beschriebenen Interventionen einige Elemente enthalten, die auf die mit PTBS verbundene emotionale Dysregulation und ihre negativen Folgen für Paare zielen, haben sie das Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation nicht systematisch als explizite therapeutische Aufgabe umgesetzt. Diese Studien liefern keine Leitlinien dafür, welche Fertigkeiten der Emotionsregulation einbezogen werden sollten und welche Symptome oder Defizite damit am ehesten angegangen werden. Da die Emotionsregulation für günstige Ergebnisse der PTBS-Behandlung entscheidend sein könnte [54], ist es wichtig, unsere Interventionen auf theoretische Modelle von Emotionen und emotionalem Funktionieren zu stützen, die mit unserem Verständnis der PTBS übereinstimmen [12, 53]. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Traumaerfahrung akute Angst- und Furchtreaktionen hervorruft, gefolgt von der Entwicklung dauerhafterer Emotionen, die in unterschiedlichen umweltbezogenen und sozialen Kontexten reguliert werden müssen [8, 57]. Die Verarbeitung und Regulation von Emotionen wurde als ein Gefüge erlebensbezogener, physiologischer und behavioraler Reaktionen beschrieben, die im Zeitverlauf fortbestehen, während ein Mensch zunächst lernt, das Entstehen innerer „Kernaffekte“ zu erleben und auszuhalten [57]), und dann Strategien erlernt, diese Emotionen im Kontext umweltbezogener Herausforderungen sowie innerlich erzeugter Ziele und Kognitionen zu modulieren [58]. Konzeptuelle Modelle, die zwischen den generativen und den regulatorischen Aspekten emotionaler Kontrolle unterscheiden [12, 58], stimmen mit Daten überein, die zeigen, dass unterschiedliche neuronale Systeme die Beziehung zwischen furchtbezogener emotionaler Reaktivität und emotionaler Hemmung und Kontrolle vermitteln [58, 59]. Ebenso unterscheiden sich die Verhaltensreaktionen auf plötzliche Anstiege traumabezogener Emotionen [60] deutlich von den komplexeren emotionalen Zuständen, die sich bei Menschen entwickeln, die sich über längere Zeiträume an Trauma und Widrigkeiten anpassen müssen [61].

Die im Folgenden vorgestellten neueren PTBS-Paarinterventionen beruhen auf dieser Konzeption von Emotion. Sie enthalten explizite Strategien zur Steigerung der Stresstoleranz und der Fertigkeiten der Emotionsregulation und stärken zugleich die Wahrnehmung und das Verständnis von Affekten im Paar. Zu den ergänzenden therapeutischen Zielen gehören die Förderung der Akzeptanz von Emotionen und die Fähigkeit, das eigene Verhalten im Einklang mit langfristigen Beziehungszielen zu steuern, selbst während starke negative Emotionen erlebt werden. Dieses Training der Akzeptanz und Regulation von Emotionen ermöglicht es der betroffenen Person und ihrer Partnerperson, situationsangemessene Strategien der Emotionsregulation flexibel einzusetzen, um emotionale Reaktionen zu modulieren [62, 63]. Wir haben Behandlungsmodelle sowohl für Einzel- (SAT [9]) als auch für Paargruppeninterventionen (MFG-MC) [11] entwickelt, die das Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation (ER) als wesentliche therapeutische Komponente zur Behandlung der PTBS bei Personen mit Kampferfahrung einbeziehen, und damit einige Erfolge erzielt.

Strukturierte Annäherungstherapie

Die Daten der oben beschriebenen Studie von Glynn et al. [49], wonach BFT + ET die Wiedererlebens- und Übererregungssymptome, nicht aber die Symptome von Vermeidung und emotionaler Taubheit verringerte, zeigten die Notwendigkeit, Letztere gezielter anzugehen. Sautter und Glynn nutzten diese Befunde als Grundlage für eine neue paarbasierte PTBS-Behandlung, die strukturierte Annäherungstherapie (SAT). Die SAT wird von einer einzigen therapeutischen Fachkraft mit einem einzigen Paar durchgeführt und soll beiden helfen, ihre Vermeidung traumabezogener Reize zu verringern und ihre Emotionsregulation zu verbessern.

Die SAT ist eine phasenweise PTBS-Behandlung, die Übungen zwischen den Sitzungen einschließt. Die erste Phase der SAT besteht aus einer gemeinsamen Krankheitsaufklärung, die dem Paar Informationen über Traumata vermittelt und beschreibt, wie ein Trauma die Verarbeitung von Emotionen beeinträchtigt, die für die Aufrechterhaltung intimer Beziehungen entscheidend ist. Die zweite Phase der SAT besteht aus einer Trainingskomponente, in der das Paar lernt, seine Vermeidung traumabezogener Reize zu erkennen, zu benennen und darüber zu kommunizieren. Gleichzeitig erhalten beide Werkzeuge der Emotionsregulation, um mit traumabezogenen Emotionen umzugehen, statt in die Vermeidung auszuweichen, die die PTBS aufrechterhält. Genauer gesagt lernen sie Fertigkeiten, um positive Emotionen zu aktivieren und sich gegenseitig zu beruhigen sowie einander empathisch zu unterstützen, was die Stresstoleranz erhöht [64]. Übungen zur gegenseitigen Beruhigung helfen Paaren zum Beispiel, Verhaltensweisen zu finden und umzusetzen, mit denen sie negativen Affekt bewältigen, indem sie Gefühle der Entspannung und Nähe fördern. Zu diesen beruhigenden Verhaltensweisen können klassische Entspannungstechniken wie tiefes Atmen, positives Denken oder die Vorstellung eines entspannenden Ortes gehören, aber auch Aktivitäten, die beide gern gemeinsam unternehmen, etwa Kochen oder Sport. Dieser Prozess, in dem Paare lernen, emotionale Vermeidung zu verringern und zugleich die Unterstützung beim Offenlegen und Besprechen traumatischer Erinnerungen und Emotionen zu verstärken, verringert die Anfälligkeit der Betroffenen für PTBS und stärkt die psychische Resilienz der Paare.

Anschließend nehmen die Paare an 6 offenlegungsbasierten Expositionssitzungen teil, in denen die Betroffenen angeregt werden, traumabezogene Erinnerungen und Emotionen ihrer Partnerperson gegenüber offenzulegen und zu besprechen. Dieser Offenlegungsprozess soll die Betroffenen schrittweise traumabezogenen Emotionen aussetzen. Die Paare lernen, sich den traumabezogenen Problemen, die ihre Beziehung in der Vergangenheit zerrüttet haben, zuzuwenden, statt sie zu vermeiden. Durch diese gemeinsame SAT erhält die betroffene Person vielfache Gelegenheiten zur Konfrontation mit traumabezogenen Erinnerungen und Emotionen, um sich an Angstauslöser zu habituieren und das Trauma zugleich in einem unterstützenden Kontext kognitiv zu verarbeiten.

Die Betonung der Offenlegung in der SAT beruht auf Befunden, wonach Heimkehrende, die mit der Person, mit der sie eine intime Beziehung führen, über ihr Kampftrauma sprechen, eine Abnahme posttraumatischer Belastung erleben [65] und zugleich ihre Beziehungsqualität verbessern [66]. Es ist wichtig hervorzuheben, dass die SAT die betroffene Person nicht derselben Intensität traumabezogener Emotionen aussetzt wie die prolongierte Exposition. Die SAT ist vielmehr darauf angelegt, während der Behandlung Gelegenheiten zur Angsthabituation zu bieten und zugleich die Kommunikations-, Emotionsregulations- und Angstbewältigungsfertigkeiten zu vermitteln, die es dem Paar ermöglichen, Offenlegungspraktiken zu nutzen, um der Traumavermeidung zu begegnen – sowohl während der Offenlegungsarbeit in den letzten 6 Sitzungen als auch nach Abschluss der Behandlung. So ermöglicht das Training von Akzeptanzfertigkeiten beiden, herausfordernde Emotionen wirksamer auszuhalten, während die betroffene Person ihre traumatischen Erfahrungen offenlegt. Das Paar wird außerdem angeleitet, seine Fertigkeiten empathischer Kommunikation zu nutzen, um seine emotionalen Reaktionen auf die Offenlegung zu erkennen und zu besprechen. So wird etwa die Partnerperson angeleitet, die traumabezogenen Emotionen der betroffenen Person zu validieren und sie zu ermutigen, sich an einer Übung zur gegenseitigen Beruhigung zu beteiligen, die Trost spenden soll, während die emotionalen Herausforderungen der Konfrontation mit dem Trauma besprochen werden. Die Integration von Fertigkeiten der Emotionsregulation und Kommunikation in die Offenlegungsphase ermöglicht es dem Paar, traumatische Erinnerungen und Emotionen in einem akzeptierenden und unterstützenden dyadischen Kontext zu verarbeiten.

Wirksamkeit der strukturierten Annäherungstherapie

Die ursprüngliche manualbasierte Behandlung mit 12 Sitzungen wurde in einer unkontrollierten Studie mit ehemaligen Armeeangehörigen aus dem Vietnamkrieg mit PTBS und ihren Ehepartnerpersonen erprobt. Die teilnehmenden Betroffenen zeigten signifikante Abnahmen der Vermeidungs- und Taubheitssymptome sowie signifikante Rückgänge ihrer PTBS-Gesamtwerte [9]. Auf Grundlage dieser positiven Befunde wurde das Manual an die Bedürfnisse ehemaliger Armeeangehöriger der Zeit nach dem 11. September angepasst [67] und in einer offenen Studie mit sieben Heimkehrenden aus dem Irak und Afghanistan und ihren Partnerpersonen sowie in jüngerer Zeit in einer randomisierten klinischen Studie evaluiert, die eine SAT-Intervention mit 12 Sitzungen mit einer paarbasierten Aufklärungsbedingung von 12 Sitzungen, der PTSD Family Education (PFE), verglich [68]. 76% der 57 nach dem Zufallsprinzip einer Gruppe zugewiesenen OEF/OIF/OND-Paare blieben bis zu den Nachuntersuchungen nach drei Monaten in der Studie. Die Intention-to-treat-Analyse ergab, dass sowohl die SAT- als auch die PFE-Gruppe während des Behandlungszeitraums und bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten signifikante Abnahmen der selbstberichteten und klinisch beurteilten PTBS zeigten. Die der SAT zugewiesenen Betroffenen zeigten jedoch signifikant stärkere Abnahmen der PTBS als die der PFE zugewiesenen. Konkret verzeichnete jedes Paar, das die SAT erhielt, innerhalb von nur zwölf Sitzungen eine Abnahme der PTBS der betroffenen Person, die über einen Nachbeobachtungszeitraum von 3 Monaten anhielt. Fünfzehn der 29 (52%) Betroffenen in der SAT-Gruppe und zwei der 28 (7%) in der PFE-Gruppe erfüllten bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten die DSM-IV-R-Kriterien für PTBS (operationalisiert als CAPS-Gesamtwert über 45) nicht mehr. Zusätzliche Analysen ergaben, dass die Abnahme der Angst vor intensiven Emotionen (Emotionsentstehung) und die verbesserten Fertigkeiten der Emotionsregulation der Betroffenen den Zusammenhang zwischen der Behandlung mit SAT vs. PFE und der Abnahme der PTBS-Symptome teilweise vermittelten (CAPS-Veränderungswert ĉ = 1.03, P = .003). Diese Daten zeigen, dass die Verbesserung der Emotionsregulation ein wichtiges Element der erfolgreichen PTBS-Behandlung mit SAT ist [69].

Multifamiliengruppe für Militärpaare (MFG-MC)

Obwohl bei PTBS häufig mit einzelnen Paaren gearbeitet wird, haben Gruppenbehandlungen den Vorteil, dass die Teilnehmenden voneinander lernen können, und sie können zudem Stigmatisierung verringern. Außerdem sind sie effizienter. Die Multifamiliengruppe (MFG) für Militärpaare mit Traumata im Zusammenhang mit Kampfstress/-exposition und/oder leichtem Schädel-Hirn-Trauma (mTBI) ist eine Adaptation der Multifamiliengruppenbehandlung, einer evidenzbasierten Behandlung schwerer psychischer Erkrankungen, die Psychoedukation, Training von Problemlösefertigkeiten und Unterstützung nutzt, um Symptome zu verringern und das Funktionsniveau zu verbessern [47]. Das Team um Perlick passte den MFG-Ansatz in einer offenen Machbarkeitsstudie an die Bedürfnisse ehemaliger Armeeangehöriger der Zeit nach dem 11. September mit mTBI und/oder voll ausgeprägter oder subsyndromaler PTBS an [10, 11]. Derzeit evaluiert es diese Behandlung in einer laufenden, vom VA finanzierten multizentrischen RCT, die den Nutzen der MFG-MC mit dem einer Gesundheitsaufklärung (HE) vergleicht.

Das MFG-MC-Modell nutzt einen strukturierten, behavioralen Ansatz, um den Betroffenen und ihren Partnerpersonen Psychoedukation und Anleitung zur Problemlösung sowie ein Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation und Kommunikation zu bieten, um die Bewältigung zu verbessern und Paaren zu helfen, über positive Verhaltensaustausche wieder zueinanderzufinden. Die MFG-MC besteht aus drei aufeinanderfolgenden Komponenten: 1) dem „Joining“, bei dem sich die klinischen Fachkräfte in 2 Sitzungen mit jedem einzelnen Paar treffen, um seine aktuellen Probleme einzuschätzen und die Behandlungsziele festzulegen, 2) einem Psychoedukations-Workshop mit 2 Sitzungen, der allen Betroffenen und ihren Partnerpersonen Informationen über Belastungen nach dem Einsatz und deren Folgen für die psychische Gesundheit vermittelt, und 3) zweimal monatlich stattfindenden Mehrpaargruppentreffen über 6 Monate (12 Sitzungen), die einen strukturierten Rahmen einschließlich Übungen zwischen den Sitzungen bieten, um Problemlöse-, Emotionsregulations- und Kommunikationsfertigkeiten aufzubauen und dabei soziale Unterstützung zu erhalten. Die Fertigkeitentrainings der Mehrpaargruppe werden in drei Phasen durchgeführt.

In Phase I (Sitzungen 1–3) werden die Teilnehmenden in formale Problemlösemethoden eingeführt (d. h. das Problem operationalisieren, Lösungen ohne Bewertung sammeln, Vor- und Nachteile jeder Lösung abwägen, eine Lösung auswählen und ihre Umsetzung planen), und zwar anhand konkreter, von den Teilnehmenden selbst eingebrachter Alltagsprobleme im Zusammenhang mit PTBS oder mTBI (z. B. Schwierigkeiten, sich an vereinbarte Termine zu erinnern, Hausarbeiten, Teilnahme an Familienaktivitäten an belebten Orten). Zu Beginn werden affektiv wenig belastete Probleme gewählt, um den Erwerb der Fertigkeiten zu erleichtern. Die Beteiligung an der Gruppe wird gefördert, um soziale Unterstützung zu stärken und ein Arbeitsbündnis zwischen den Gruppenmitgliedern und den klinischen Fachkräften auf ein gemeinsames Ziel hin aufzubauen. Phase II (Sitzungen 4–6) vermittelt Fertigkeiten, die das genaue Erkennen, Benennen und Regulieren negativer Emotionen der Betroffenen und ihrer Partnerpersonen erleichtern. In Sitzung 4 lernen die Mitglieder die Achtsamkeitsfertigkeiten des „Was“ (d. h. beobachten, beschreiben und teilnehmen) und des „Wie“ (d. h. nicht wertend) [70]. Diese Fertigkeiten helfen den Betroffenen, zwischen der Verarbeitung des äußeren Reizes und der Erzeugung einer Verhaltensreaktion innezuhalten und zu reflektieren – oder dies wieder zu lernen –, eine wichtige Grundlage der Emotionsregulation. Sitzung 5 konzentriert sich auf Fertigkeiten zum Überstehen von Krisen bzw. zur Stresstoleranz (Ablenkung, Selbstberuhigung und Verbesserung des Augenblicks) sowie auf Akzeptanz, während Sitzung 6 fortgeschrittene Fertigkeiten der Emotionsregulation behandelt, die eingesetzt werden können, sobald die akute Belastung abgeklungen ist, sowie Fertigkeiten, um die Reaktivität auf negative Emotionen künftig zu verhindern oder zu verringern, darunter gesunde Essgewohnheiten beizubehalten, eine regelmäßige Bewegungsroutine aufzubauen und eine gute Schlafhygiene zu pflegen. Phase III (Sitzungen 7–11) baut auf den in den Phasen I und II erlernten Fertigkeiten auf, um das Bewusstsein für dysfunktionale Kommunikationsmuster zu schärfen und sie durch wirksamere Interaktionsweisen zu ersetzen, damit Nähe, Ehe- bzw. Beziehungszufriedenheit und die Fähigkeit wachsen, komplexe zwischenmenschliche Probleme auszuhandeln und wirksam zu lösen. Sie beginnt mit einer Besprechung der „relationalen Achtsamkeit“ [71], definiert als achtsame Wahrnehmung der Gedanken und Gefühle des Gegenübers ebenso wie der eigenen.

Die in der MFG-MC vermittelten Kommunikationsfertigkeiten (aktives Zuhören, positive und negative Gefühle ausdrücken, eine positive Bitte äußern, eine Auszeit erbitten sowie verhandeln und Kompromisse schließen) stammen aus dem BFT-Manual [72], wurden aber angepasst, um Strategien der Emotionsregulation einzubeziehen und so ihre Wirksamkeit in dieser Kohorte zu erhöhen. Den Paaren wird erklärt, dass die Fertigkeiten aus bestimmten Schritten bestehen, die schwer einzuhalten sein können, wenn Emotionen und/oder Konflikte hochkochen, und dass es wichtig ist, Fertigkeiten der Emotionsregulation zu üben, um die Fertigkeiten wirksam einzusetzen. So wurde etwa die Kommunikationsfertigkeit „negative Gefühle ausdrücken“ aus dem BFT-Manual zu „negative Gefühle achtsam ausdrücken“ umformuliert. So wie sie in der MFG-MC vermittelt wird, beginnt diese Fertigkeit mit einem Vorbereitungsschritt, in dem die Person achtsam innehält, um ihr inneres Erleben und ihre Handlungsimpulse zu prüfen und die Wirkung des Ausdrucks negativer Gefühle auf das Gegenüber bzw. die Beziehung zu bedenken. Zu den Fragen, die im Vorbereitungsschritt geprüft werden, gehören: „Welche Folgen für die Beziehung sind zu erwarten, wenn ich negative Gefühle ausdrücke?“, „Kann der Ausdruck negativer Emotionen unsere dysfunktionalen Kommunikationsmuster verstärken?“ und „Kann der Ausdruck negativer Gefühle tiefer liegende Gefühle verdecken, die stärker zu meiner derzeitigen Beziehungsbelastung beitragen?“ Diese achtsame Selbstbeobachtung dient als eine Form der Emotionsregulation. Entscheidet sich die Person, die Kommunikation fortzusetzen, und wird die Diskussion hitzig, werden beide angewiesen, eine Auszeit zu erbitten, um dysregulierte, reaktive Antworten zu vermeiden. Wer eine Auszeit erbittet, wird angeleitet, einen Grund zu nennen, statt einfach hinauszustürmen. Die Person könnte zum Beispiel sagen, dass sie sich nicht in der Lage fühlt, konstruktiv weiterzumachen, dass ihre Emotionen die Oberhand gewinnen und dass es besser ist, zu einem anderen Zeitpunkt fortzufahren. Die Teilnehmenden werden außerdem angeleitet, einen Zeitrahmen für die Wiederaufnahme der Diskussion anzugeben oder zumindest die Absicht zu bekunden, sie wieder aufzunehmen, „wenn ich dazu in der Lage bin“. Während der Auszeit wird jede der beiden Personen ermutigt, Fertigkeiten der Achtsamkeit und Stresstoleranz wie Ablenkung, Selbstberuhigung und Akzeptanz zu üben, um einen Geisteszustand und eine affektive Stabilität zu erreichen, die eine konstruktive Diskussion ermöglichen. Diese bescheidenen Ergänzungen der in der BFT vermittelten Fertigkeiten „ein negatives Gefühl ausdrücken“ und „Auszeit“ berücksichtigen und würdigen die möglichen Reaktionen der anderen Person und praktizieren somit relationale Achtsamkeit.

Wirksamkeit der MFG-MC

Die oben genannte RCT läuft noch; die erste offene Pilotstudie mit 11 Betroffenen und 14 Partnerpersonen ergab jedoch, dass die Intervention die PTBS-Symptome der Betroffenen wirksam verringerte (Cohens d prä–post = 0.82) und den Umgang mit Wut (d = 0.61), die instrumentelle und subjektive soziale Unterstützung (d = 0.85) sowie das berufliche Funktionieren (d = 1.03) verbesserte. Die Teilnahme an der MFG-MC ging zudem mit einer geringeren familiären Belastung (d = 1.03) und einem stärkeren familiären Empowerment (d = 1.66) einher [11]. Rückmeldungen der Teilnehmenden in der letzten Sitzung jeder Gruppe bestätigten ebenfalls den Wert eines Trainings von ER- und Kommunikationsfertigkeiten. Eine betroffene Person sagte: „… vieles von dem Zeug hab ich tatsächlich benutzt, Auszeiten und so … Es gab Momente, da wär ich am liebsten an die Decke gegangen. Ich musste mich an einiges erinnern, was ihr mir beigebracht habt.“ Eine Partnerperson formulierte es so: „Wir mussten wissen, wie … wie wir kommunizieren lernen, wirksame Kommunikation, nicht das, was wir für Kommunikation hielten … sondern wirklich verstehen, was es heißt, wirksam zu kommunizieren.“

Schlussfolgerungen

Grenzen und künftige Richtungen

Wenn sie Glück haben, haben Menschen, die mit einer PTBS leben, die Möglichkeit, sich zu erholen, während sie mit wichtigen Menschen ihres Lebens zusammenleben und interagieren. Die Schwierigkeiten im Leben dieser Menschen und ihrer Nahestehenden ergeben sich oft aus den Auswirkungen der PTBS-Symptome und Komorbiditäten auf Ehe- und Familienbeziehungen, was die mögliche Bedeutung gemeinsamer Behandlungen unterstreicht. In den letzten 30 Jahren wurden bei diesem Behandlungsansatz enorme Fortschritte erzielt – von einfachen klinischen Beobachtungen und Spekulationen hin zu streng durchgeführten, theoretisch gehaltvollen experimentellen Studien innovativer Paarinterventionen. Die ersten Forschungsergebnisse zu SAT und MFG sowie die Befunde zur CBCT bei PTBS legen nahe, dass die Einbettung der PTBS-Behandlung in einen relationalen Kontext ein wirksamer Weg sein könnte, die PTBS zu verringern und zugleich die Fähigkeit des Paares oder der Familie zu stärken, die Genesung der Betroffenen zu unterstützen. In diesen Ansätzen lernen Angehörige, den Betroffenen beim Umgang mit den starken traumabezogenen Emotionen zu helfen, die ihre Beziehungen belasten, und erwerben zugleich die Kommunikations- und Problemlösefertigkeiten, um Stress und Probleme des Lebens zu bewältigen. Behaviorale Behandlungen, die Fertigkeiten der Emotionsregulation vermitteln, in den Kontext einer Paartherapie (SAT) oder einer Mehrpaargruppe (MFG-MC) einzubetten, kann unmittelbar nach der Behandlung zu einer Verringerung der PTBS führen und verspricht zudem, die Fähigkeit der Familie zu verbessern, die langfristige Genesung von der PTBS zu unterstützen. Diese These stützt eine neuere Übersichtsarbeit zur Rolle negativen Affekts bei der Entstehung der PTBS in verschiedenen traumatisierten Populationen, die argumentierte, dass negativer Affekt die kognitiven Prozesse stört, die für eine vollständige Teilnahme an kognitiv-behavioralen Therapien nötig sind, und Wege empfahl, die Regulation negativen Affekts vor Beginn einer kognitiven Verhaltenstherapie einzubeziehen [73].

Es gibt noch wichtige Forschungsfragen zu klären. Dazu gehört, ob PTBS-Paarbehandlungen, die ein Training von Fertigkeiten der Emotionsregulation enthalten, den gleichen Nutzen bringen wie kognitiv-behaviorale Ansätze, etwa die von Monson et al. [50] entwickelten. Weitere Forschung sollte zudem klären, ob bestimmte PTBS-Symptome besonders gut auf Strategien der Emotionsregulation ansprechen oder unterschiedlich auf bestimmte ER-Strategien reagieren. Studien zur Behandlungszuordnung könnten helfen festzustellen, ob Paare, die mit dysreguliertem Verhalten zu kämpfen haben, mehr von Interventionen mit einem Training der Emotionsregulation profitieren, während Betroffene, die stärker mit belastenden Gedanken ringen (etwa im Zusammenhang mit moralischer Verletzung [74]), von eher kognitiven Strategien profitieren könnten. Die meisten bisherigen Studien konzentrierten sich auf PTBS-Symptome und Beziehungszufriedenheit als Ergebnismaße. Künftige Studien könnten davon profitieren, ein breiteres Spektrum von Ergebnissen einzubeziehen, insbesondere psychosoziale Wiedereingliederung sowie funktionale und/oder berufliche Ergebnisse, um der wichtigen Frage nachzugehen, ob eine Verbesserung der Symptome und der Beziehungszufriedenheit die Genesung der Betroffenen in der Gemeinschaft erleichtert. Künftige Studien mit Personen mit Kampferfahrung sollten zudem traumatische Ereignisse vor dem Militärdienst untersuchen, da die Auswirkungen kampfbezogener Traumata je nach früheren Traumata und der Anpassung der betroffenen Person variieren könnten. Schließlich sind Replikationsstudien erforderlich.

Abkürzungen

• BFT: behaviorale Familientherapie (Behavioral family therapy)
• CBCT: kognitiv-behaviorale Paartherapie (Cognitive behavioral conjoint therapy)
• EFT: emotionsfokussierte Therapie (Emotionally focused therapy)
• ET: Expositionstherapie (Exposure therapy)
• HE: Gesundheitsaufklärung (Health education)
• IBCT: integrative behaviorale Paartherapie (Integrative behavioral couple therapy)
• MFG: Multifamiliengruppe (Multifamily group)
• MFG-MC: Multifamiliengruppe für Militärpaare (Multifamily group for military couples)
• mTBI: leichtes Schädel-Hirn-Trauma (Mild traumatic brain injury)
• OEF/OIF/OND: Operation Enduring Freedom/Operation Iraqi Freedom/Operation New Dawn
• PFE: PTSD Family Education, familienbezogene PTBS-Aufklärung
• PTBS: posttraumatische Belastungsstörung (engl. PTSD, Post-traumatic stress disorder)
• RCT: randomisierte kontrollierte Studie (Randomized controlled trial)
• REACH: Reaching Out to Educate and Assist Caring, Healthy Families
• SAT: strukturierte Annäherungstherapie (Structured approach therapy)
• SMI: schwere psychische Erkrankung (Serious mental illness)
• VA: US-Veteranenministerium (Veterans affairs)