Studienregistrierung: ISRCTN, ISRCTN12299326. Registriert am 05. Juni 2019. Retrospektiv registriert, https://doi.org/10.1186/ISRCTN12299326.

Schlüsselwörter: Psychosozial; Gemeindebasiert; Häufige psychische Störungen; Einbeziehung der Familie

Hintergrund

Im Rahmen des Movement for Global Mental Health wurde gefordert, die psychiatrische Versorgung von Institutionen hin zu gemeindebasierter Versorgung zu verlagern, mit Schwerpunkt auf der Einbindung lokaler Gemeinschaften [1, 2]. Dies hat dazu geführt, dass Familien mehr Verantwortung für die Unterstützung übertragen wurde. Obwohl Stigmatisierung und Diskriminierung von Menschen, die mit psychischen Erkrankungen leben, nach wie vor verbreitet sind [3], erkennen aktuelle Praktiken der psychiatrischen Versorgung zunehmend die Notwendigkeit an, Betroffene und ihre Bezugspersonen in ihre eigene Versorgung und Behandlung einzubeziehen [4, 5].

Umfangreiche Forschung hat verschiedene Modelle zur Einbeziehung von Familien in die psychiatrische Versorgung von Menschen mit schweren psychischen Störungen untersucht, oft mit Schwerpunkt auf Psychoedukation und verschiedenen Methoden der Familientherapie [6]. Trotz der Evidenz, die für die Einbeziehung von Familien spricht, bleibt diese in der psychiatrischen Regelversorgung weltweit begrenzt [7, 8]. In der südasiatischen Region sind keine Studien bekannt, die die Wirksamkeit dieser Ansätze untersucht haben, insbesondere bei Menschen mit häufigen psychischen Störungen.

In Pakistan leiden über 10% der Bevölkerung (~20 Millionen Menschen) an häufigen psychischen Störungen, darunter Depression und Angst, wobei 70% der Bevölkerung private Gesundheitsversorgung aus eigener Tasche bezahlen [9]. Betroffene werden hauptsächlich von ihren Familien versorgt [10], während Schulung und familiäre Einbindung in die Versorgung begrenzt bleiben. Der Aktionsplan für psychische Gesundheit 2013–2020 der Weltgesundheitsorganisation forderte die aktive Einbeziehung von Menschen mit psychischen Störungen in die Gestaltung, Planung und Umsetzung von Diensten, damit Versorgung und Behandlung besser auf ihre Bedürfnisse eingehen [4, 11].

Ein besonderer Ansatz zur Einbeziehung von Familien ist der „Trialog“, eine Form offener Kommunikation in Gruppen mit Fachleuten, Betroffenen und ihren Familien [12]. Die Multifamiliengruppen dieser Studie folgen den Prinzipien des „Trialogs“ und übernehmen Bestandteile einer spezifischen Form des „Trialogs“, der sogenannten Psychoseseminare. Eine Multifamiliengruppe besteht in dieser Studie aus fünf bis sechs Betroffenen mit jeweils ein bis zwei Familienmitgliedern oder befreundeten Personen sowie einer gemeindenahen psychosozialen Beraterin, die das Treffen leitet. Der Ansatz betont die Bürgerrechte und Stärken sowohl der Betroffenen als auch ihrer Familien, erfordert gegenseitigen Respekt aller Gruppen und fördert den Austausch von Erfahrungen und das Lernen innerhalb von Familien und Diensten sowie zwischen ihnen [13–15].

Ziel dieser Studie ist es, Machbarkeit, Erfahrungen und Ergebnisse von Multifamiliengruppen für Menschen mit Depression und Angst in Karachi, Pakistan, zu untersuchen. Um eine niedrigschwellige Intervention geringer Intensität zu erproben, die in ressourcenarmen Settings umgesetzt werden kann, planten wir, die Intervention nur einmal im Monat über einen Zeitraum von 6 Monaten anzubieten [16]. Konkret sollen in dieser Studie folgende Fragen geklärt werden:

1. wie sich die Lebensqualität und andere Ergebnisse der Betroffenen während der 6-monatigen Intervention verändern,
2. wie die Gruppen von den Teilnehmenden, also Betroffenen, Familienmitgliedern bzw. befreundeten Personen und Fachkräften der psychosozialen Versorgung, erlebt werden, und.
3. ob Multifamiliengruppen für Menschen mit Angst und Depression im Kontext Pakistans machbar sind.

Methoden

Teilnehmende und Setting

Wir führten eine offene, nicht kontrollierte Studie in gemeindenahen Settings in Korangi durch, einem einkommensschwachen städtischen Bezirk von Karachi, Pakistan. Personen, die ein Zentrum der Primärversorgung mit integriertem psychosozialem Dienst aufsuchten, wurden von einer Laienberaterin auf Depression und Angst untersucht und in eine Kurzintervention auf Grundlage eines Task-Sharing-Ansatzes aufgenommen. Laienberaterinnen kamen für die Studie infrage, wenn sie die Grundausbildung in Beratung des Mental Health Program von Interactive Research and Development abgeschlossen hatten, über mehr als 6 Monate Erfahrung in der Arbeit mit Betroffenen verfügten und nicht vorhatten, ihre Stelle während des Studienzeitraums aufzugeben.

Personen, die das Zentrum der Primärversorgung des Indus Hospital and Health Network aufsuchten, wurden zur Teilnahme an der Studie angesprochen, wenn sie folgende Kriterien erfüllten: Alter zwischen 18 und 65 Jahren; Wohnort im Umkreis von 20 km um das Zentrum; Symptome von Depression und Angst (gemäß Erhebung mit der Aga Khan University Depression and Anxiety Scale [AKUADS]); und Fähigkeit zur informierten Einwilligung. Da der primäre Endpunkt die subjektive Lebensqualität war, wurden Personen mit einem Mittelwert von 5 oder höher auf der Skala Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) ausgeschlossen. Personen wurden fortlaufend gescreent, bis die Rekrutierung abgeschlossen war. Geeignete Personen füllten einen Ausgangsfragebogen aus und wurden gebeten, zwei Familienmitglieder zu benennen, die bereit und interessiert waren, an der Studie teilzunehmen. „Familie“ ist hier definiert als jede Person, die der betroffenen Person nahesteht und sie unterstützt. Familienmitglieder, die ihre Einwilligung gaben, füllten einen kurzen Fragebogen mit soziodemografischen Angaben sowie eine kurze Erhebung der Belastung der Bezugsperson aus.

Das ethische Votum wurde vom Interactive Research Institutional Review Board (IRB 00005148) und vom Queen Mary University London Institutional Review Board (QMERC) erteilt. Die Studie wurde am 5. Juni 2019 retrospektiv im ISRCTN-Register (ISRCTN12299326) registriert.

Materialien und Instrumente

Es handelte sich um eine Mixed-Methods-Studie, in der quantitative und qualitative Daten erhoben wurden. Für alle Teilnehmenden wurden grundlegende demografische Angaben erhoben, darunter Alter, Geschlecht, Familienstand, Bildungsstand und Erwerbsstatus.

Primärer Endpunkt dieser Studie war die subjektive Lebensqualität, gemessen mit dem MANSA. Das MANSA umfasst 16 Items; die Betroffenen bewerten ihre Zufriedenheit in 12 Lebensbereichen auf einer Likert-Skala von 1 bis 7 (völlig unzufrieden bis völlig zufrieden). Der Mittelwert dieser Items gilt als Indikator der subjektiven Lebensqualität. Das MANSA wurde bei Betroffenen in gemeindenahen Settings erprobt und eingesetzt [17].

Sekundäre Endpunkte waren die Symptome von Depression und Angst sowie soziale Ergebnisse. Die AKUADS [18] ist ein lokal entwickeltes und validiertes Screeninginstrument mit 25 Items für Symptome von Depression und Angst. Auf Grundlage einer Likert-Skala von 0–3 für jede Frage reichen die Werte von 0 bis 75, wobei höhere Werte auf eine größere Schwere der Symptome hinweisen. Ein Wert von 20 oder mehr weist auf eine wahrscheinliche Depression und/oder Angst hin (Cronbach’s alpha = 0.69). Der Social Outcome Index (SIX) [19] ist ein objektives Maß für soziale Ergebnisse und erfasst Beschäftigung, Wohnsituation und soziale Beziehungen von Menschen, die mit einer psychischen Erkrankung leben. Die Werte reichen von 0 bis 6, wobei höhere Werte auf bessere soziale Ergebnisse hinweisen.

Zur Erhebung der Belastung der Bezugspersonen wurde die Burden Assessment Scale (BAS) [20] eingesetzt, ein Fragebogen mit 19 Items zur objektiven und subjektiven Belastung von Bezugspersonen, wobei höhere Werte auf eine höhere Belastung hinweisen (Cronbach’s alpha = 0.78).

Für halbstrukturierte Interviews mit den Teilnehmenden in der Landessprache Urdu wurde ein Leitfaden entwickelt, um mehr über ihre Erfahrungen mit der Intervention, über Hindernisse und förderliche Faktoren für die Teilnahme an den Sitzungen, über vorgeschlagene Anpassungen und über die praktische Umsetzung der Intervention im gegebenen Kontext zu erfahren.

Ablauf

Die Rekrutierung der Betroffenen erfolgte zwischen dem 27. Mai 2019 und dem 30. September 2019, und die Follow-up-Daten wurden zwischen Dezember 2019 und Januar 2020 erhoben. Von allen Beraterinnen, Betroffenen und Bezugspersonen wurde eine schriftliche informierte Einwilligung eingeholt. Alle an der Studie beteiligten Beraterinnen erhielten eine eintägige Schulung zur Gruppenmoderation und zur Umsetzung der Intervention zur Einbeziehung der Familie.

Die Intervention bestand aus monatlichen Treffen der Betroffenen, ihrer Familienmitglieder und der Beraterinnen, bei denen vorab vereinbarte, gemeinsam erarbeitete Themen besprochen wurden, um Lernen durch Erfahrungsaustausch, gegenseitige Unterstützung und Psychoedukation zu ermöglichen. Am Ende jedes Treffens wurde das Thema des nächsten Treffens im gegenseitigen Einvernehmen der Gruppe festgelegt. Die von den Gruppen gewählten Themen betrafen verschiedene Lebensbereiche, darunter den Umgang mit Beziehungen, die Stärkung der Selbstwahrnehmung, die Bedeutung körperlicher Gesundheit, das Erkennen von Anzeichen für Depression und Angst sowie positives Denken. Ziel des Treffens war es, Betroffenen und ihren Familienmitgliedern einen sicheren Raum zu bieten, um Themen zu bestimmen, die ihnen Sorgen bereiteten, und von der Kommunikation, den Lernerfahrungen und der Psychoedukation untereinander sowie durch die Moderation im Bereich psychischer Gesundheit zu profitieren. Die Gruppen folgten somit Prinzipien gegenseitigen Respekts, ließen aber Raum für Flexibilität, damit die Gruppenmitglieder Diskussionen zu Bereichen, die sie beschäftigten, Vorrang geben konnten. Die Treffen fanden über 6 Monate einmal im Monat in örtlichen Gemeindezentren statt und wurden von geschulten Beraterinnen geleitet. Jede Gruppe bestand aus fünf oder sechs Betroffenen, ein bis zwei Familienmitgliedern je Person und der Beraterin. Für den 6-monatigen Zeitraum wurden sechs Multifamiliengruppen gebildet, wobei jede Moderatorin zwei Gruppen leitete. Jeder Familie wurden die Fahrtkosten zum Treffpunkt in Landeswährung erstattet. Für halbstrukturierte Interviews mit einer Teilgruppe teilnehmender Betroffener und Fachkräfte nach Abschluss der Intervention wurde ein Leitfaden auf Urdu entwickelt, um mehr über ihre Erfahrungen mit der Intervention, über Hindernisse und förderliche Faktoren für die Teilnahme an den Sitzungen, über vorgeschlagene Anpassungen und über die praktische Umsetzung der Intervention im gegebenen Kontext zu erfahren.

Einbeziehung der Betroffenen

Betroffene und ihre Familien waren nicht an der Festlegung der Forschungsfrage oder der Ergebnismaße beteiligt, wirkten jedoch eng an der gemeinsamen Entwicklung der Gestaltung und Umsetzung der Intervention mit. Betroffene und Familienmitglieder legten gemeinsam mit dem Forschungsteam die Tagesordnung jedes Treffens fest.

Datenanalyse

Die quantitativen Daten wurden mit der Software R zur Datenanalyse ausgewertet. Deskriptive Statistiken der demografischen Variablen werden mit Mittelwert und Standardabweichung sowie mit Häufigkeiten für Kategorien angegeben. Es wurde eine parametrische Analyse durchgeführt, da die Normalverteilungsannahmen für die interessierenden Ergebnisvariablen erfüllt waren. Zur Erhebung der Veränderungen der Ergebnismaße im Zeitverlauf wurden t-Tests für gepaarte Stichproben verwendet. Ein p-Wert < 0.05 galt als statistisch signifikant. Für alle Ergebnismaße wurden Effektstärken berechnet, wobei Cohens Richtlinien für Effektstärken zugrunde gelegt wurden: 0.2 = klein, 0.5 = mittel, 0.8 = groß [21].

Die qualitativen Interviews wurden wörtlich transkribiert, und es wurde ein induktiver Ansatz gewählt, um neue Einsichten und ein reichhaltigeres Verständnis der Daten zu gewinnen, ohne vorgefasste Kategorien zu verwenden. Zwei Mitglieder des Forschungsteams (AB und SS) machten sich zunächst mit den Transkripten vertraut und untersuchten die Daten mittels thematischer Analyse, wobei sie Ähnliches unter Themen gruppierten; die identifizierten Themen und Unterthemen wurden diskutiert, überprüft und im Konsens verfeinert. Die Transkripte wurden von der erst- und der zweitverfassenden Person unabhängig voneinander Zeile für Zeile durchgesehen, und mittels Textextraktion wurden Analyseeinheiten identifiziert und Themen zugeordnet. Jedes Thema wurde diskutiert und verfeinert, bis ein Konsens erreicht war. Unter jedem Thema wurden direkte Zitate aus dem Originaltranskript aufgenommen, unter Beibehaltung der von den Teilnehmenden verwendeten Begriffe.

Ergebnisse

Teilnehmende

Insgesamt wurden 5 Beraterinnen und 67 Betroffene auf ihre Eignung geprüft (Abb. 1). Nach dem Screening wurden 3 Beraterinnen, 30 Betroffene und 35 ihrer Bezugspersonen in die Studie aufgenommen. Die Betroffenen waren überwiegend Frauen (23/30) und verheiratet (28/30), ihr Durchschnittsalter betrug 39 Jahre (SD = 9.6 Jahre). Bei den meisten Bezugspersonen handelte es sich um nahe Familienangehörige (Ehe- oder Lebenspartnerschaft, Elternteil/Kind) (29/34) und um Frauen (24/34). Das Durchschnittsalter der Bezugspersonen betrug 35 Jahre (SD = 12.0 Jahre). Alle drei Beraterinnen waren Frauen.

Der Fluss der Teilnehmenden durch die Studie ist im CONSORT-Diagramm dargestellt (siehe Abb. 1).

Intervention

Insgesamt fanden 36 Familiengruppensitzungen mit 30 Betroffenen und 35 Bezugspersonen statt. Insgesamt nahmen die Betroffenen an durchschnittlich 4,5 Sitzungen teil, die Bezugspersonen an 3,6 Sitzungen. 25 Betroffene (83%) und 24 Bezugspersonen (71%) nahmen an 3 oder mehr Sitzungen teil.

Ergebnisse

Die Sechsmonatserhebungen wurden für 29 der 30 Betroffenen und 31 der 34 Bezugspersonen abgeschlossen. Die gepaarten Vergleiche der Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.

Alle Ergebnisse der Betroffenen verbesserten sich während der Intervention signifikant. Die Veränderungen bei jedem Ergebnis entsprechen einer großen Effektstärke. Die familiäre Belastung blieb ohne signifikante Veränderungen.

Erfahrungen von Betroffenen, Bezugspersonen und Beraterinnen

Wir führten 17 individuelle Tiefeninterviews mit Teilnehmenden (7 Betroffene; 7 Bezugspersonen; 3 Beraterinnen). Zur Nutzung von Multifamiliengruppen im untersuchten Setting ergaben sich drei Themen: (1) Plattform für gemeinsames Lernen, (2) Selbstregulation und (3) Zugehörigkeitsgefühl. Diese Themen werden im Folgenden ausführlicher beschrieben und mit Zitaten veranschaulicht.

Plattform für gemeinsames Lernen

Insgesamt wurde die Gruppe als ein Raum beschrieben, in dem unterschiedliche Sichtweisen respektiert wurden und der als Gelegenheit gesehen wurde, mehr über andere wie auch über sich selbst zu lernen.

„Das Beste war, dass wir Leute waren, die von verschiedenen Orten kamen und über ein Thema sprachen, unsere Ansichten austauschten, und ich habe gelernt, dass das, was ich dachte, negativ war“ [P, männlich, 32 J.].

„Ich war im Kopf sehr gestresst, als wäre mein Kopf verschlossen. Und ich habe oft gedacht: Wenn doch jemand da wäre, der mir erklärt, wo ich falsch liege, was meine Krankheit ist, was meine Schwäche ist, und wenn es keine Schwäche gibt, wie ich besser leben kann. In der Diskussion habe ich auch meine eigene Schwäche kennengelernt, deshalb habe ich nie aufgehört hinzugehen“ [P, weiblich, 38 J.].

„Beim Treffen haben sie nach unseren Eigenschaften gefragt, und ich bin ins Grübeln gekommen: Ich kenne meine eigenen Stärken nicht, wie kann das sein, und ich habe gemerkt, dass in mir Stärken stecken“ [CG, weiblich, 18 J.].

Obwohl die Gruppen auf der Prämisse gleichberechtigter und geteilter Verantwortung beruhten, gab es Hinweise darauf, dass Betroffene und Bezugspersonen die Beraterin als „Expertin“ ansahen und die Sitzungen als „Unterricht“ bezeichneten.

Selbstregulation

Die Teilnehmenden hatten den Eindruck, dass die Erfahrung sich auf ihre Selbstregulation von Emotionen und Verhalten ausgewirkt hatte. Diese Veränderungen wurden auch von den Bezugspersonen und dem Umfeld bemerkt.

„Ich wurde sehr wütend. Ich habe sogar versucht, Säure zu trinken, mich zu schneiden, mich in meiner Wut zu verletzen. Aber jetzt habe ich gelernt, meine Wut zu kontrollieren, ich habe nicht wieder versucht, mich zu verletzen, das habe ich bei den Treffen gelernt. Wenn ich jetzt wütend werde, atme ich 3-mal tief durch. Ich habe die Kraft, mich zu kontrollieren. Seit den Treffen hat sich bei mir viel verändert, das heißt, ich habe gelernt, mich innerlich zu beherrschen“ [P, weiblich, 18 J.].

„Früher habe ich geredet wie eine ‚Verrückte‘, an Selbstmord gedacht, meine Kinder geschlagen, aber jetzt ist das nicht mehr so, jetzt mag ich alle, ich bringe sie zum Lachen, sie sind fröhlich. Ich habe auch Lust zu arbeiten, früher habe ich nicht gearbeitet. Das Reden hat uns aus dem Schmerz herausgeholt“ [P, weiblich, 50 J.].

„(Meine Tochter) ist früher nicht zu den Verwandten gegangen, jetzt hat sie damit angefangen. Früher hat sie mich nicht einmal etwas gefragt, jetzt kümmert sie sich um mich … massiert mir abends die Füße, bringt mir Wasser, bügelt meine Kleider, ölt mir die Haare“ [P, weiblich, 50 J.].

„Manche sagten, dass sie nicht einmal ihr Haus verließen. Dadurch (durch die Treffen) haben sich ihre sozialen Fähigkeiten verbessert, sie sagten, sie hätten Selbstvertrauen zum Reden gewonnen. Frauen sagten, dass sie große Angst vor dem Reden hatten, über diese Plattform redeten sie offen“ [C, weiblich, 27 J.].

Zugehörigkeitsgefühl

Die Teilnehmenden beschrieben ihre Erfahrung des Austauschs mit anderen als Quelle von Kraft und Hoffnung, die es ihnen ermöglichte, sich zu entlasten und nach vorn zu blicken.

„Als ich die Leute dort sah, habe ich gespürt, dass ich nicht allein bin, da waren auch andere … Das hat mir Kraft gegeben, die anderen Mitglieder dort zu sehen, hat mich ermutigt“ [P, weiblich, 40 J.].

„Wir sind gestresst hingegangen, und nach der Rückkehr haben wir gedacht, wie entspannt wir geworden sind, wie wir uns ausgedrückt haben. Das sollte es geben, die Patienten spüren Erleichterung, Medikamente allein bringen nichts, Reden ist wichtig“ [CG, weiblich, 30 J.].

„(Wir) haben geredet, als wären wir bei uns zu Hause, und wir haben offen gesprochen, unsere Beziehung zueinander wurde wie unter Familienmitgliedern, wir wussten alle, was beim anderen los war“ [P, männlich, 38 J.].

„Ich habe eine Verbindung gespürt: Wenn es ein Problem gab, dann war es das Problem aller.“ [C, weiblich, 27 J.].

*P = betroffene Person (patient); CG = Bezugsperson (caregiver); C = Beraterin (counsellor).

Diskussion

Diese Studie untersuchte die Umsetzung einer spezifischen Form der Einbeziehung der Familie als ressourcenorientierte Intervention in der gemeindenahen Versorgung von Menschen mit Angst und Depression in Pakistan. Die Multifamiliengruppen wurden von geschulten Beraterinnen moderiert und nur einmal im Monat über einen Zeitraum von 6 Monaten angeboten. Die Studie zeigte sehr klare Ergebnisse. Die Gruppen wurden gut besucht. Die subjektive Lebensqualität der Betroffenen, ihre Symptombelastung und ihre objektive soziale Situation verbesserten sich, und die Effektstärken bei jedem dieser Ergebnisse waren groß. Die Teilnehmenden berichteten zudem, dass die Gruppentreffen als sicherer Raum für gemeinsames Lernen erlebt wurden, bei der Selbstregulation von Emotionen und Verhalten halfen und ein Gefühl der Zugehörigkeit zur Gemeinschaft vermittelten.

Multifamiliengruppen wurden traditionell mit Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen durchgeführt [6], während die Erkenntnisse über die Rolle der Einbeziehung von Familie und Gemeinschaft bei Menschen mit häufigen psychischen Störungen begrenzt bleiben [22]. Die Einbeziehung der Partnerschaft wurde in diesem Zusammenhang bereits untersucht: Eine kleine Studie zur Wirkung der Partnereinbeziehung auf Depressionsergebnisse bei Frauen fand nach einer Kurzintervention einen großen Effekt (d = 0.72) [23]. Unseres Wissens ist dies die erste in Pakistan durchgeführte Studie, die eine Intervention zur Einbeziehung der Familie zur Verbesserung der Ergebnisse von Menschen mit Depression und Angst untersucht. Diese Studie liefert wichtige Erkenntnisse über die Akzeptanz und Machbarkeit der Einbeziehung der Familie bei der Behandlung häufiger psychischer Störungen in ressourcenarmen Settings. Unsere Befunde stützen die Prinzipien des Trialogs, wonach sich die Ergebnisse verbessern, wenn alle drei Gruppen – Betroffene, Familienangehörige und Fachkräfte der Dienste – außerhalb traditioneller therapeutischer Umgebungen wie klinischer Settings offen und auf Augenhöhe miteinander kommunizieren [24]. Während einige Teilnehmende angaben, die Treffen als „Unterricht“ zu erleben, sahen viele darin eine Plattform für gemeinsames Lernen. Die Teilnehmenden der Studie berichteten außerdem, dass sie die Gruppe als große Familie erlebten, die positive Verhaltensweisen und soziale Netzwerke innerhalb der Familie und in ihrer weiteren Gemeinschaft aktivierte. Dies ist ein wichtiger Befund für ressourcenarme Settings, in denen familiäre Dynamiken und die mit psychischen Erkrankungen verbundene Stigmatisierung oft als verschärfende Faktoren der Erkrankung gelten und die meisten Betroffenen zu Hause von ihren Familien versorgt werden [25].

Unsere qualitativen Befunde legen nahe, dass die Einbeziehung der Familie die Beziehung zwischen Betroffenen und Bezugspersonen durch ein besseres Verständnis psychischer Gesundheit und der Bedürfnisse von Menschen mit Depression und Angst verbessern kann. Dies ist für ressourcenarme Settings entscheidend, da ein solches Maß an Einbindung und Wissensaustausch dort völlig unüblich ist, sodass Betroffene und Familien keinen Zugang zu solchen Informationen haben [26]. Geringes Wissen über psychische Gesundheit trägt zur Stigmatisierung bei, und es hat sich gezeigt, dass die Begegnung mit Menschen, die psychiatrische Dienste nutzen, und mit ihren Erfahrungen ein zentraler Bestandteil von Antistigma-Kampagnen ist [27].

Während unsere qualitativen Befunde auf eine Verbesserung der Beziehung zwischen Betroffenen und Bezugspersonen hindeuten, fanden wir keine Verbesserung der wahrgenommenen Belastung der Bezugspersonen. Dies könnte daran liegen, dass sich Menschen mit leichter bis mittelgradiger Depression und Angst nicht unbedingt als „hilfsbedürftige Kranke“ verstehen; die Multifamiliengruppen könnten jedoch die Identifikation mit den Rollen der erkrankten Person und der Bezugsperson verstärkt und so die Last, sich füreinander verantwortlich zu fühlen, nicht verringert haben [28]. Zudem können Familienangehörige den Eindruck haben, als „Ressourcen für die Dienste“ betrachtet zu werden, insbesondere wenn ihnen mehr Verantwortung für die Versorgung übertragen wird [5, 28]. Unsere Studie hat die Veränderung des psychischen Gesundheitszustands der Bezugspersonen selbst vor und nach der Intervention nicht erhoben. Ein erhöhtes Risiko für Depression und Angst bei Bezugspersonen von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen ist beschrieben worden [29, 30], insbesondere in sozioökonomisch benachteiligten Gemeinschaften aufgrund geringer Verfügbarkeit sozialer Unterstützung [31]; die Forschung zu Bezugspersonen bei häufigen psychischen Störungen bleibt jedoch begrenzt.

Die Moderation der Gruppen durch Laienberaterinnen zur Erbringung der Versorgung wurde von der Gruppe bereitwillig angenommen, ähnlich wie in anderen ressourcenarmen Settings [32]. Dies ist möglicherweise darauf zurückzuführen, dass die Beraterinnen in der Regel aus denselben Gemeinschaften stammen wie die Familien, wodurch das Machtgefälle entfällt, das in manchen Kulturen für die traditionelle psychiatrische Versorgung typisch ist. Zudem stützt dies die Nachhaltigkeit ressourcenorientierter Ansätze, da Gruppenmitglieder geschult werden könnten, Gruppen in ihrer eigenen Gemeinschaft zu moderieren und so kostenlos weiterhin Unterstützung zu leisten. Die COVID-19-Pandemie, die die Zugangswege zu einer ohnehin überlasteten psychiatrischen Versorgung zusätzlich gestört hat, unterstrich die Notwendigkeit von Innovationen bei der Erbringung von Diensten in der Gemeinde [33]. Multifamiliengruppen, wie sie in dieser Studie angeboten wurden, könnten ein flexibler Ansatz sein, um das Versorgungsangebot zu sehr geringen Kosten auszuweiten.

Die Effektstärken sind durchweg sehr groß – ein für Studien zu psychosozialen Interventionen ungewöhnlicher Befund, der angesichts der kurzen Dauer und geringen Intensität der Intervention besonders bemerkenswert ist. Die großen Verbesserungen lassen sich nicht allein durch eine drastisch verbesserte Stimmung erklären, die alle Bewertungen beeinflusst haben könnte, denn auch der Objective Social Index – fremdbeurteilt und auf objektiven Daten wie Beschäftigung und Wohnsituation beruhend – verbesserte sich deutlich. Somit deuten alle gemessenen Ergebnisse der Betroffenen auf eine erhebliche und klinisch relevante Verbesserung während der Intervention hin. So ermutigend dies ist, muss berücksichtigt werden, dass es keine Kontrollgruppe gab. Künftige Studien mit randomisiertem kontrolliertem Design sind erforderlich, um die Wirksamkeit der Intervention im Vergleich zur üblichen Behandlung oder zu aktiven Kontrollbedingungen zu belegen. Darüber hinaus könnte die Untersuchung der Prozesse, über die Multifamiliensitzungen in ressourcenarmen Settings auf die psychische Gesundheit wirken, dazu beitragen, den therapeutischen Wert der Intervention zu steigern.

Schlussfolgerung

Die Regelversorgung bei der gemeindenahen Behandlung häufiger psychischer Störungen konzentriert sich nach wie vor auf Leistungen für das Individuum. Die Befunde dieser Studie können die gegenwärtige Praxis in ressourcenarmen Settings bereichern, mit einem gezielten Fokus auf Interventionen, die Betroffenen in der psychiatrischen Regelversorgung ein Spektrum an Versorgungsoptionen bieten.

Abkürzungen

• MANSA: Manchester Short Assessment of Quality of Life
• AKUADS: Aga Khan University Depression and Anxiety Scale
• SIX: Social Outcome Index
• BAS: Burden Assessment Scale
• ISRCTN: International Standard Randomised Controlled Trial Number