Hintergrund

Es besteht eine konzeptuelle Lücke zwischen dem Konzept der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), das ein traumatisiertes Individuum beschreibt, das Belastung, Leid und Beeinträchtigung erlebt, und der erheblichen Belastung, dem Leid und der Beeinträchtigung von Familien infolge der PTBS eines Familienmitglieds. Eine Übersichtsarbeit zu traumatisierten Eltern und ihren Beziehungsmustern mit ihren Kindern zeigte durchgängig negative Zusammenhänge zwischen verstärkten elterlichen PTBS-Symptomen, dem elterlichen Funktionieren, einer verminderten Qualität der Eltern-Kind-Beziehung und dem Funktionieren des Kindes [1, 2]. Eine prospektive Längsschnittstudie an einer Risikopopulation stellte einen Zusammenhang zwischen mütterlicher PTBS und unsicherer, insbesondere desorganisierter Bindung des Kindes fest [3]. Darüber hinaus ergab eine Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen der PTBS von Eltern und der psychischen Belastung von Kindern, dass sowohl väterliche als auch mütterliche PTBS-Symptome signifikant mit der Belastung des Kindes zusammenhingen [4]. Zudem wurden in traumatisierten Populationen Kontextvariablen wie arbeitsbezogener Stress, finanzielle Lage, Beziehungsschwierigkeiten und fehlende soziale Unterstützung mit Elternschaft und kindlichem Wohlbefinden in Verbindung gebracht [5–7].

Eine Übersichtsarbeit zu den Beziehungsmustern zwischen Bezugspersonen mit PTBS und ihren Kindern zeigte, dass Traumatisierung zu Einschränkungen in der Elternschaft führen kann und dass diese Einschränkungen die Entwicklung des Kindes stören können. Um die komplexen Beziehungsmuster zu verstehen, müssen viele Faktoren berücksichtigt werden (z. B. elterliche PTBS-Symptome, Komorbidität in der elterlichen Psychopathologie und Kindheitstraumata des Elternteils). Mechanismen wie Mentalisierung (die Fähigkeit, mentale Zustände des Selbst und des Kindes wahrzunehmen und zu verstehen, die helfen, Gefühle, Gedanken und Verhalten zu erklären und vorherzusagen), Bindung und physiologische Faktoren bieten eine wertvolle Perspektive; um jedoch die Auswirkungen elterlicher Traumatisierung auf Kinder zu verstehen, ist eine transaktionale Perspektive unerlässlich, die auch kindbezogene Faktoren einbezieht [1]. Diese Befunde unterstreichen, wie wichtig es ist, familiäre Beziehungen und den familiären Kontext in Interventionen für traumatisierte Menschen zu berücksichtigen. Trotz der Hinweise auf weitreichende Auswirkungen der PTBS auf die Familie, insbesondere auf Kinder, fehlt es an empirisch gestützten Interventionen, die sich mit dem Familienfunktionieren und der PTBS befassen [1, 8, 9].

In den Niederlanden gilt es als gute klinische Praxis, Veteranenfamilien und geflüchteten Familien eine Multifamilientherapie (MFT) anzubieten, da die Erfahrung von Trauma und Gewalt zu Veränderungen in mehreren Dimensionen des individuellen und familiären Funktionierens führt und systemische Ansätze wie die MFT für den sozialen und kulturellen Kontext sensibilisieren, in dem die Bedeutungen des individuellen und familiären Funktionierens geformt werden [10–12]. Die MFT lässt sich definieren als gezielte psychosoziale Intervention mit zwei oder mehr Familien und mindestens zwei Generationen innerhalb der Familie. Die Sitzungen konzentrieren sich auf Probleme oder Anliegen, die alle anwesenden Familien teilen [13]. Die MFT zielt darauf ab, durch die Umstrukturierung familiärer Interaktionsmuster Verhaltensänderungen bei den Familienmitgliedern anzustoßen. Die Interaktionen und Prozesse in verschiedenen Subsystemen erleichtern Veränderung bei Einzelnen und Familien, da unterschiedliche Perspektiven und Gelegenheiten zum Erproben neuen Verhaltens entstehen [14]. Die MFT für Veteranenfamilien und geflüchtete Familien zielt darauf ab, die dysfunktionalen familiären Muster anzugehen, die sich entwickelt haben, um als Familie mit den Folgen der Traumatisierung umzugehen. Veteranenfamilien und geflüchtete Familien nehmen an getrennten MFT-Gruppen teil, doch teilen diese Familien ihre frühere Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe, ihre gegenwärtige Isolation sowie die Wahrnehmung des Traumas und der Folgen der Traumatisierung durch die Linse eines Familiensystems oder einer Gruppe [15–17].

Niederländische Fachzentren für Traumabehandlung, die mit ehemaligen Armeeangehörigen und Geflüchteten arbeiten, bieten MFT an. Die Evidenz für die Wirksamkeit der MFT stammt jedoch aus Studien mit Familien, die mit schwerer Depression, Zwangsstörung, Substanzmissbrauch, Misshandlung und Vernachlässigung sowie Essstörungen umgehen [14]. Im Gegensatz zu diesen Studien zielt die MFT für Veteranenfamilien und geflüchtete Familien nicht auf die Verringerung der PTBS-Symptomatik, sondern auf die Verringerung der Folgen der Traumatisierung durch ein verbessertes Funktionieren; sie ist daher durch eine Variabilität der Veränderungsmechanismen und Behandlungsergebnisse gekennzeichnet. Wirksamkeit unter Studienbedingungen (Efficacy) und Wirksamkeit in der Praxis (Effectiveness) der MFT bei der Behandlung der Folgen der PTBS für Familien wurden daher bislang nicht systematisch untersucht.

Komplexe Interventionen werden üblicherweise als Interventionen mit mehreren interagierenden Komponenten definiert [18]. Die MFT entspricht dieser Definition, da sie darauf ausgelegt ist, auf die Bedürfnisse von Familien aus unterschiedlichen Gruppen und mit unterschiedlichen Ergebnissen zugeschnitten zu werden. Diese verschiedenen Komponenten und die Variabilität der Ergebnisse erhöhen die Komplexität, die MFT-Intervention zu evaluieren und Kausalketten zu bestimmen, die die Intervention mit dem oder den primären Ergebnissen verknüpfen.

Der Medical Research Council schlägt vor, dass die Entwicklung und Evaluation solcher Interventionen ein Verständnis ihrer praktischen Wirkung und der Frage erfordert, ob sie im Alltag funktionieren, sowie ein gutes theoretisches Verständnis dafür, wie die Intervention Veränderung bewirkt, welches die Wirkfaktoren sind und wie sie ihre Wirkung entfalten [18]. Nur wenn diese Fragen beantwortet werden, lässt sich die Intervention verstehen und evaluieren und lassen sich wirksamere Interventionen entwickeln.

Die Delphi-Methode kann besonders nützlich sein, um Fachwissen und das Verständnis einer Intervention systematisch zu erfassen und in diesem Fall Veränderungsmechanismen und Behandlungsergebnisse zu priorisieren [19, 20]. Um die Entwicklung einer umfassenderen Evidenzbasis anzustoßen, ist es Ziel dieser Studie, einen gemeinsamen Rahmen für die praktische Wirkung und die Wirkfaktoren der MFT bei Familien zu erarbeiten, die mit PTBS konfrontiert sind. Dieser Rahmen würde aus der Arbeit mit Familien unterschiedlicher Herkunft hervorgehen, die mit den chronischen Folgen der Traumatisierung umgehen, und könnte ein Sprungbrett für systematische Studien zur Wirksamkeit unter Studien- und Praxisbedingungen der MFT bei Familien bilden, die mit PTBS konfrontiert sind.

Methode

Die Delphi-Methode [19] eignet sich gut zur Untersuchung einer relativ kleinen Gruppe von Fachleuten, deren Wissen und Einschätzungen als Richtschnur für gute Praxis dienen. Sie hilft zudem, die Übereinstimmung unter diesen Fachleuten zu fördern. Die Delphi-Methodik wurde in den 1950er-Jahren von der RAND Corporation entwickelt und ist durch vier grundlegende Merkmale bestimmt:

1. Wiederholte Einzelbefragung der Fachleute
2. Anonymität
3. Kontrollierte Rückmeldung
4. Priorisierung der Informationen

Die Forschungsfrage wird in einem Fragebogen mit offenen Fragen formuliert und anschließend an eine Stichprobe geeigneter, qualifizierter Fachleute versandt. Die Fachleute antworten anonym, und ihre Antworten werden zu einer Liste zusammengefasst, die ihnen zur Prüfung zurückgespielt wird. Von den Fachleuten eingebrachte Themen, Konzepte und Vorschläge werden an die Gruppe zurückgemeldet. Die Fachleute konnten ihre Antwort anpassen, bis ein Konsens oder ein anderer vorab festgelegter Punkt im Prozess erreicht war [19].

Alle Therapierenden, die zu diesem Zeitpunkt in niederländischen Fachinstituten für Traumabehandlung MFT mit geflüchteten Familien und Veteranenfamilien durchführten, wurden zur Teilnahme eingeladen (kriteriumsbasierte Stichprobe, N = 15). Diese Zentren bieten spezialisierte und hochspezialisierte Traumaversorgung an. Spezialisierte Einheiten versorgen Geflüchtete sowie ehemalige Armeeangehörige und ihre Familien. Versorgt werden Geflüchtete aus aller Welt, etwa aus Afghanistan, China, Eritrea, dem Irak, dem Iran, Somalia und Syrien. Die meisten dieser Geflüchteten haben mehrere traumatische Erfahrungen gemacht, beispielsweise Haft, Verwundung, Kampfsituationen, Vergewaltigung, die Ermordung einer angehörigen oder befreundeten Person und Folter. Versorgt werden außerdem Veteraninnen und Veteranen, die bei Einsätzen traumatische Ereignisse erlebt haben, etwa in Afghanistan, Kambodscha, im ehemaligen Jugoslawien, im Irak und im Libanon. Auch die meisten ehemaligen Armeeangehörigen haben mehrere traumatische Erfahrungen gemacht, beispielsweise Haft, Verwundung, Kampfsituationen und den Tod einer befreundeten Person oder eines Mitglieds der eigenen Einheit.

In der ersten Runde wurde unter diesen Fachleuten eine Befragung durchgeführt, um Einblick in therapeutische Ergebnisse, Veränderungsmechanismen und wesentliche Techniken zu gewinnen. Die Fachleute wurden aufgefordert, sowohl Wissen über ihre eigene Sicht auf die MFT als auch Vorstellungen über die Sicht der an der MFT teilnehmenden Familien einzubringen. Sie wurden gebeten, als Antwort auf die folgenden Fragen eine erschöpfende Liste zu erstellen:

1. Bitte geben Sie an, was Ihrer Ansicht nach die zentralen positiven therapeutischen Ergebnisse der MFT sind.
2. Bitte geben Sie an, was Ihrer Ansicht nach die Veränderungsmechanismen sind, die diese positiven therapeutischen Ergebnisse der MFT bewirken.
3. Bitte geben Sie an, was Ihrer Ansicht nach die wesentlichen Techniken für positive Ergebnisse der MFT sind.
4. Bitte geben Sie an, was nach Ansicht der Familien die zentralen positiven therapeutischen Ergebnisse der MFT sind.
5. Bitte geben Sie an, was Ihrer Ansicht nach die Mechanismen sind, die positive Ergebnisse der MFT verhindern.
6. Bitte geben Sie an, was Ihrer Ansicht nach die (möglichen) negativen Folgen einer Teilnahme an der MFT für Familienmitglieder sind.
7. Bitte geben Sie an, was nach Ansicht der Familien die (möglichen) negativen Folgen einer Teilnahme an der MFT sind.
8. Bitte geben Sie an, warum die MFT als Intervention eingesetzt werden kann, um mit Problemen umzugehen, die mit einem traumatisierten Elternteil verbunden sind.

Zwei Codierende ordneten die Antworten der Fachleute Themen zu, bis ein Konsens erreicht war. Dubletten und Redundanzen wurden entfernt. Ergebnis dieser Analyse war eine Liste anonymer Antworten der Fachleute auf jede Frage. In der zweiten Runde wurde diese Liste den Fachleuten, die in der ersten Runde geantwortet hatten, zur Priorisierung zurückgemeldet. Sie wurden gebeten, jede Antwort auf einer fünfstufigen Likert-Skala nach den Kriterien Relevanz und Häufigkeit zu bewerten (1 = nicht relevant bzw. nicht häufig, 5 = sehr relevant bzw. sehr häufig). So bewertete jede Fachperson etwa die Relevanz eines besseren gegenseitigen Verständnisses der Familienmitglieder und die Häufigkeit dieses besseren Verständnisses als positives Ergebnis der MFT. Zudem erhielten die Fachleute Gelegenheit, Rückmeldung zur erstellten Liste zu geben. In der dritten Runde wurden alle Teilnehmenden der zweiten Runde gebeten, auf die anonymen Rückmeldungen einzelner Fachleute zu reagieren. Konsens wurde definiert als eine Übereinstimmung der Fachleute von mindestens 75% hinsichtlich der „Relevanz“. Das Gewicht eines Items wurde definiert als der Mittelwert der „Häufigkeit“, multipliziert mit dem Prozentsatz der „Relevanz“. In diesem Artikel wird das Gewicht der Items berichtet.

Ergebnisse

Elf Fachleute nahmen an der ersten Runde teil, zehn an der zweiten und neun an der dritten (Rücklaufquote = 73,33 %, Ausfallquote = 18,18 %). Die Teilnehmenden waren in Psychiatrie, klinischer Psychologie, Familientherapie oder psychiatrischer Pflege tätig, überwiegend Frauen (80%), mit einem Durchschnittsalter von 51,7 Jahren (S.D. = 9.14) und durchschnittlich 5,10 Jahren Berufserfahrung mit MFT (S.D. = 1.60).

Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse zu den zentralen positiven therapeutischen Ergebnissen der MFT aus Sicht der Therapierenden und der Familien, wie von den Fachleuten bewertet. Das höchste Gewicht geben die Fachleute einem besseren gegenseitigen Verständnis der Familienmitglieder, das sich besonders in der Deeskalation familiärer Konflikte zeigte. An zweiter Stelle stand eine verbesserte Elternschaft. Als Beispiele wurden eine verringerte Parentifizierung (ein Prozess der Rollenumkehr), eine größere Feinfühligkeit für die Bedürfnisse der Kinder und ein gestärktes Selbstwertgefühl als Elternteil genannt. Während die Fachleute den Kontakt zu anderen Familien nicht als positives Ergebnis einstuften, tun dies nach ihrer Einschätzung die Familien selbst. Ebenfalls wichtig für die Familien waren nach Ansicht der Fachleute die Überwindung der Isolation und die gegenseitige Anerkennung, definiert als das Gefühl, mit dem Problem weniger allein dazustehen.

Mechanismen, die positive Veränderungen unterstützen oder verhindern, sind in Tabelle 2 dargestellt. Die Arbeit mit anderen Familien ist der zentrale Veränderungsmechanismus der MFT, wobei die Fachleute verschiedene Komponenten nennen: andere Eltern und/oder Kinder beobachten und über sie nachdenken, über andere reflektieren und andere Familien als Spiegel der eigenen Probleme nutzen können (Teilwert 4.44) sowie Ratschläge und Rückmeldungen von Gleichbetroffenen erhalten (Teilwert 4.56) und so den Prozess der anderen zum eigenen Wachstum nutzen (Teilwert 3.56). Mehrere der Mechanismen, die positive Veränderung verhinderten, wurden als Gegensätze beschrieben: entweder zu viel Reden oder zu wenig Handeln, zu starke oder zu schwache Gruppendynamik und Therapierende, die entweder zu passiv oder zu aktiv bzw. direktiv waren. Schließlich wurde Sucht als veränderungshemmend genannt; sie ist jedoch auch eine Kontraindikation für die Teilnahme an der MFT.

Alle möglichen negativen Folgen, ob nach Einschätzung der Fachleute oder der Familien (von den Fachleuten bewertet), erhielten niedrige Werte bei der Häufigkeit, aber hohe bei der Relevanz (Tabelle 3). Ausbleibende Behandlungseffekte, sei es individuell oder als Familie, wurden als nicht häufig eingestuft, alle jedoch als sehr relevant (Positionen eins und drei). Wird die Gruppendynamik zu stark, kann sich ein kollektives Denken entwickeln, das zu Demoralisierung und dem Gefühl führt, dass Veränderung nicht möglich ist (Positionen zwei und fünf).

Die Fachleute erzielten Konsens über fünf Gründe für den Einsatz der MFT bei Familien, die mit Trauma konfrontiert sind. Diese Gründe galten als in der klinischen Praxis am häufigsten vorhanden und am relevantesten:

1. Menschen mit ähnlichen Problemen verstehen einen meist leichter (4.7)
2. Hoffnung und vielfältige Perspektiven erzeugen (4.44)
3. Sich mit anderen Menschen austauschen und verbinden (4.3)
4. Mentalisierung (3.8)
5. Familien werden zu Fachleuten für ihren eigenen Prozess (3.7)

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, einen gemeinsamen Rahmen für die praktische Wirkung und die Wirkfaktoren der MFT bei Familien zu erarbeiten, die mit PTBS konfrontiert sind. Die Ergebnisse zeigen, dass die MFT mit Veteranenfamilien oder geflüchteten Familien eindeutig auf die Behandlung der Folgen der PTBS auf systemischer Ebene ausgerichtet ist. Die MFT unterstützt Familien, die einander und ihr Umfeld aus den Augen verloren haben und in einem Muster feststecken, das zum Verlust von Hoffnung und Perspektive geführt hat. Auf systemischer Ebene lassen sich diese Folgen konzeptuell mit den Folgen komplexer Traumatisierung verknüpfen: Verlust des Vertrauens in Menschen, Verlust von Sinn, Verlust von Kontrolle, Verlust der Mentalisierungsfähigkeit und Verlust einer Zukunftsperspektive. Das Trauma eines einzelnen Menschen kann im gesamten Familiensystem nachhallen.

Die MFT ist eine vielversprechende Behandlung für Veteranenfamilien und geflüchtete Familien, die mit den Folgen eines Traumas umgehen. Eine Erklärung für die berichtete Wirksamkeit der MFT bei diesen Zielgruppen ist ihr bestimmendes Merkmal: die Therapie mit mehreren Familien. Sowohl ehemalige Armeeangehörige als auch Geflüchtete können besonders empfänglich dafür sein, wie wichtig es ist, Teil einer Gruppe zu sein, oder den Verlust dieser Zugehörigkeit besonders stark erleben. Anders als die Fachleute, die den Kontakt zu anderen Familien als Vehikel der Veränderung schätzen, sehen die Veteranenfamilien und geflüchteten Familien darin das bedeutsamste positive Ergebnis der MFT. Auch wenn Gruppenzugehörigkeit und Gruppendenken zu stark und kontraproduktiv werden können, ist es gerade dieses Merkmal der Zugehörigkeit, das schwer erreichbaren Gruppen wie ehemaligen Armeeangehörigen und Geflüchteten ein Gelegenheitsfenster eröffnen kann, sich auf Interventionen auf systemischer Ebene einzulassen.

Die MFT wurde als generische systemische Intervention für komplexe Familienprobleme konzipiert. Spezifisch für den Einsatz der MFT bei Familien, die mit Trauma konfrontiert sind, ist, dass die MFT keine eigenständige Behandlung sein, sondern mit einer individuellen traumafokussierten Therapie kombiniert werden sollte. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit einer Studie zur Wirksamkeit empfohlener Behandlungen für ehemalige Armeeangehörige mit PTBS, der zufolge Gruppentherapie allein nicht wirksam war, während eine Kombination aus individueller traumafokussierter Therapie und Gruppentherapie die höchste kombinierte Effektstärke aufwies [21]. Eine Kombination der MFT mit einer auf die PTBS-Symptome ausgerichteten Einzeltherapie ist notwendig, um diese Symptome zu behandeln und langfristige Veränderungen auf systemischer Ebene aufrechtzuerhalten.

So vielversprechend sie ist, bedarf die MFT für Familien, die mit Trauma konfrontiert sind, doch auch der Weiterentwicklung. Aufgrund ihrer generischen Anlage fehlen MFT-Protokolle, und es liegt in der Hand der Therapierenden, eine Umsetzung der MFT für die spezifische Zielgruppe im spezifischen Kontext einer Einrichtung zu gestalten. Mit Blick auf die Mechanismen, die positive Veränderung verhindern, lässt sich die Wirksamkeit der MFT für Familien, die mit Trauma konfrontiert sind, durch klare Leitlinien für die Intervention erheblich verbessern. Wirkfaktoren wie die Arbeit mit anderen Familien, Wiedererkennen und Identifikation, Mentalisierung und das Entwirren von Verhaltenssequenzen sollten in solchen Leitlinien zentrale Behandlungskomponenten sein. Auch die Forschung zur Wirksamkeit der MFT unter Studien- und Praxisbedingungen kann von klaren Leitlinien profitieren.

Eine Stärke dieser Studie liegt in der Evaluation einer komplexen Intervention mithilfe der Delphi-Methode. Bislang liegen keine systematischen Studien zur MFT für Familien vor, die mit PTBS konfrontiert sind. Die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse ist jedoch eine Einschränkung. Die Studie wurde ausschließlich mit niederländischen Fachleuten durchgeführt, die in niederländischen Fachinstituten für Traumabehandlung arbeiten und MFT mit ehemaligen Armeeangehörigen und Geflüchteten einsetzen. Zudem haben wir die Familien nicht direkt nach ihrer Meinung gefragt, sondern diese Informationen über die Fachleute erhoben. Künftige Studien könnten die Perspektive der Familien qualitativ untersuchen und sich quantitativ auf die Wirkung der MFT auf das Familienfunktionieren und spezifischer auf Kommunikation, Konflikt, Elternschaft, Bindung und Emotionsregulation konzentrieren, da diese Konzepte nach Einschätzung der Fachleute primäre Ergebnisse sind.

Schlussfolgerungen

Ziel dieser Studie war es, einen gemeinsamen Rahmen für die praktische Wirkung und die Wirkfaktoren der MFT bei Familien zu erarbeiten, die mit PTBS konfrontiert sind. Die Ergebnisse zeigen, dass die MFT mit Veteranenfamilien oder geflüchteten Familien eindeutig auf die Behandlung der Folgen der PTBS auf systemischer Ebene ausgerichtet und eine vielversprechende Behandlung für Familien ist, die mit den Folgen eines Traumas umgehen. Ein besseres gegenseitiges Verständnis der Familienmitglieder, das sich besonders in der Deeskalation familiärer Konflikte zeigt, und eine verbesserte Elternschaft werden von den Fachleuten als wichtigste Ergebnisse bewertet. Eine Erklärung für die berichtete Wirksamkeit der MFT bei diesen Zielgruppen ist ihr bestimmendes Merkmal: die Therapie mit mehreren Familien. Die Befunde unterstreichen, wie wichtig es ist, familiäre Beziehungen und den familiären Kontext in Interventionen für traumatisierte Menschen zu berücksichtigen, und könnten ein Sprungbrett für systematische Studien zur Wirksamkeit der MFT unter Studien- und Praxisbedingungen bei Familien bilden, die mit PTBS konfrontiert sind.

Abkürzungen

• MFT: Multifamilientherapie
• PTBS: Posttraumatische Belastungsstörung