Wie viele andere Länder verhängte die norwegische Regierung im März 2020 einen landesweiten Lockdown, um die Ausbreitung des Virus SARS-CoV-2 einzudämmen; in den folgenden 17 Monaten kam es zu starken sozialen Einschränkungen und mehreren landesweiten Lockdowns. Der landesweite Lockdown verpflichtete die Erwerbstätigen allgemein, darunter die Beschäftigten der Kinder- und Jugendhilfe (Child Welfare Services, CWS) und die Therapierenden der multisystemischen Therapie (MST; Henggeler et al., 2009), von zu Hause aus zu arbeiten und soziale Kontakte zu beschränken. Zudem wurden Schulen, Freizeitangebote und die meisten Geschäfte geschlossen, was das soziale Leben weiter einschränkte. Für Jugendliche und Familien in MST, die sich ohnehin in äußerst schwierigen Lebenslagen befanden, könnten diese Einschränkungen ein ernsthaftes Risiko für die Qualität und die Ergebnisse der Behandlung dargestellt haben.

Der Lockdown stellte die Aufrechterhaltung und Umsetzung therapeutischer Angebote in Norwegen vor erhebliche Herausforderungen (Taraldsen, 2020), insbesondere weil er die Möglichkeit der MST-Therapierenden einschränkte, die Familien persönlich zu treffen. Dadurch wurde das zentrale Behandlungsformat der MST massiv gestört: Sitzungen in der Wohnung der Familie, bis zu mehrmals pro Woche, zu Zeiten, die den Familienmitgliedern passen (Henggeler et al., 2009). Um die Versorgung aufrechtzuerhalten, wurden rasch Telefonsitzungen und Videokonferenzen als unverzichtbarer Ersatz eingeführt, ergänzt durch kreative Lösungen (z. B. Treffen auf der Terrasse der Familie, in einem Park oder nebeneinander in getrennten Autos mit heruntergelassenen Fenstern; Taraldsen, 2020), im Einklang mit früheren Forschungsergebnissen zur Kinder- und Jugendhilfe (z. B. Jentsch & Schnock, 2020; Krane et al., 2021). Die Einführung von Videokonferenzen brachte jedoch gewisse Schwierigkeiten mit sich: Es dauerte, eine sichere Lösung einzurichten und die Teams in digitalen Lösungen zu schulen, und die Therapierenden mussten der Klientel häufig bei technischen Problemen helfen (Taraldsen, 2020), eine verbreitete Einschränkung von Videokonferenzen (z. B. Sibley et al., 2017). In der Folge entstanden regionale Unterschiede in den Gesprächsformaten, beeinflusst sowohl durch die besondere Geografie Norwegens – dessen lange, schmale Form im Norden zu langen Wintern führt – als auch durch strengere Abstandsregeln im Süden Norwegens aufgrund der stärkeren Virusverbreitung. Dies warf die Frage auf, ob die MST ihre Wirksamkeit während der COVID-19-Pandemie aufrechterhalten konnte, auch in den verschiedenen Regionen Norwegens. Darüber hinaus ist es geboten, mögliche Abweichungen in der Behandlungstreue und deren Zusammenhang mit den Verhaltensergebnissen der Jugendlichen sowie mit Veränderungen ihres Risikos für künftige Verhaltensprobleme zu untersuchen, da eine hohe Einhaltung der Prinzipien und Verfahren der MST – die während eines Lockdowns vermutlich schwerer aufrechtzuerhalten ist – mit größerem Behandlungserfolg in Verbindung gebracht wurde (z. B. Löfholm et al., 2014; Schoenwald et al., 2009).

Obwohl Ferntherapieformate während der Pandemie ausgeweitet wurden, ist die Literatur unseres Wissens nach spärlich und berichtet uneinheitliche Befunde zur Wirksamkeit verschiedener Interventionen bei externalisierenden wie internalisierenden Problemen (Hagen et al., 2025). Während in der psychiatrischen Versorgung (Beurs et al., 2022), in der Kunsttherapie (Le Vu et al., 2022) und bei bestimmten Behandlungen von Essstörungen (Yaffa et al., 2021) vergleichbare Ergebnisse von Videokonferenz und Präsenzbehandlung dokumentiert wurden, zeigte sich auch eine geringere Wirksamkeit bei Jugendlichen mit Zwangsstörung (Storch et al., 2021) sowie bei Jugendlichen mit Risikoverhalten wie Substanzkonsum, Delinquenz und sexueller Aktivität (z. B. früher Beginn, nicht einvernehmliches Verhalten) und ihren Familien (Haggerty et al., 2023). Neuere Forschung zur funktionalen Familientherapie (Functional Family Therapy, FFT; Lange et al., 2023) ergab, dass eine Kombination aus Video- und Präsenztherapie mit niedrigeren Abbruchraten und besseren Ergebnissen verbunden war als die reine Präsenzgruppe. Die Verfassenden stellten jedoch fest, dass Telefonsitzungen im Vergleich zu Präsenz- oder Videositzungen häufiger abgesagt oder nicht wahrgenommen werden könnten (Lange et al., 2023). Obwohl therapeutische Allianz und Engagement in der vorliegenden Studie nicht direkt erhoben werden, hat frühere Forschung zur MST (Lange et al., 2022) und zur FFT (Lange et al., 2023) gezeigt, dass der Übergang zu Videokonferenzen die therapeutische Allianz nicht beeinträchtigte. Dennoch berichteten FFT-Fachkräfte, dass es ihnen schwerfiel, Engagement und therapeutische Allianz herzustellen, wenn mit Familien per Videokonferenz gearbeitet wurde (Lange et al., 2023) – zwei Elemente, die als wesentlich für günstige Behandlungsergebnisse gelten (Cunningham & Henggeler, 1999; Flückiger et al., 2020; Jethwa et al., 2021). Diese Befunde unterstreichen die Notwendigkeit zu prüfen, ob sich die Behandlungsergebnisse von Jugendlichen mit Verhaltensproblemen in MST nach Beginn der COVID-19-Pandemie verändert haben.

Jugendliche waren von den pandemiebedingten Einschränkungen überproportional betroffen. Berichtet wurde eine Zunahme psychischer Probleme wie Angst und Depression (Samji et al., 2022; Thorisdottir et al., 2021; von Soest et al., 2022) sowie externalisierenden Verhaltens, insbesondere bei Mädchen und jüngeren Jugendlichen (von Soest et al., 2022). Dies galt auch für Personen mit bereits bestehenden Vulnerabilitäten, etwa Jugendliche mit neurologischen Entwicklungsstörungen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung [ADHS]), psychischen Erkrankungen oder Verhaltensstörungen (Bera et al., 2022; Samji et al., 2022). Obwohl die meisten norwegischen Jugendlichen die Pandemie gut bewältigten, wurde eine leichte Verringerung der Lebensqualität beobachtet, und viele erlebten mehr Einsamkeit sowie Angst- und Depressionssymptome (Bakken, 2021). Während Studien aus anderen Kontexten einen Rückgang der Jugendkriminalität bei leichten Delikten (Boman & Gallupe, 2020) sowie bei Körperverletzungs- und Drogendelikten (Revital & Haviv, 2022) berichteten, erlebten Jugendliche mit Kontakt zur Jugendjustiz eine Zunahme psychischer Belastung und antisozialen Verhaltens (Reid et al., 2022). Ein Rückgang der Jugendkriminalität zeigte sich auch im norwegischen Kontext (Riaz & Stolt-Nielsen, 2021). Diese Befunde deuten darauf hin, dass sich das Profil der Jugendlichen, die nach Beginn der COVID-19-Pandemie in MST-Angebote aufgenommen wurden, verändert hat, was Auswirkungen auf die Behandlungsergebnisse haben kann und weitere Untersuchungen rechtfertigt.

Multisystemische Therapie

Die multisystemische Therapie ist ein intensives familien- und gemeindebasiertes Behandlungsprogramm für Jugendliche zwischen 12 und 18 Jahren mit schweren Verhaltensproblemen (Henggeler et al., 2009). Der MST liegt die sozialökologische Theorie zugrunde (Bronfenbrenner, 1979); sie setzt an Risiko- und Schutzfaktoren in den sozialen Systemen an, in die die oder der Jugendliche eingebettet ist (z. B. Zuhause, Schule, Gleichaltrige und Wohnumfeld) (Henggeler et al., 2009). Die MST-Teams bestehen aus einer Supervisionsperson und drei bis vier Therapierenden, die für die Familien rund um die Uhr erreichbar sind (Henggeler et al., 2013). Jede therapierende Fachkraft betreut drei bis fünf Familien. Die Behandlung dauert in der Regel drei bis fünf Monate. In Norwegen wird die MST seit 1999 als häusliche Behandlungsalternative zur Heimunterbringung innerhalb der Kinder- und Jugendhilfe umgesetzt (Henggeler et al., 2013); derzeit sind landesweit 24 Teams aktiv. Norwegen betreut straffällig gewordene und antisoziale Jugendliche unter 18 Jahren in erster Linie im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe statt über die Jugendjustiz (Aase et al., 2020; Olseth et al., 2024). Eine große Zahl von Studien aus unterschiedlichen Kontexten hat die MST als wirksame Behandlung für Jugendliche mit schweren Verhaltensproblemen belegt. Eine Metaanalyse des Teams um Van der Stouwe (2014) umfasste 22 Studien (davon 15 randomisierte kontrollierte Studien [RCT], n = 4066 Jugendliche) und zeigte kleine, aber signifikante Behandlungseffekte für alle Ergebnismaße außer sozialer Kompetenz: Delinquenz, Fremdunterbringung (out-of-home placement, OOHP) – gemeint sind etwa Haft, Pflegefamilie oder andere nicht strafrechtliche Unterbringungen –, Psychopathologie, Substanzkonsum sowie familiäre Faktoren und Faktoren der Gleichaltrigengruppe. Laut der Metaanalyse war die MST bei jüngeren Jugendlichen und Jugendlichen, die keiner Minderheit angehören, am wirksamsten und bei beiden Geschlechtern vergleichbar. Demgegenüber hob eine Längsschnitt-Kohortenstudie von Keles et al. (2021; N = 1674) ein jüngeres Alter und weibliches Geschlecht, nicht aber einen Migrationshintergrund, als Prädiktoren für positivere Entwicklungsverläufe hervor. Diese unterschiedlichen Befunde lassen sich möglicherweise durch Unterschiede im Studiendesign oder in den Ergebnismaßen erklären. Dennoch stimmen beide Studien darin überein, dass ein jüngeres Alter ein konsistenter Prädiktor für positive MST-Ergebnisse ist. Eine weitere Metaanalyse, die 23 RCTs mit insgesamt n = 3987 Jugendlichen auswertete, stellte hingegen fest, dass die Effekte der MST zwischen Studien, Ergebnissen und Messzeitpunkten variierten (Littell et al., 2021). Die Verfassenden kamen zu dem Schluss, dass die Evidenzbasis von uneinheitlicher Qualität sei. Die Metaanalyse umfasste Ergebnisse sowohl des ursprünglichen MST-Modells für Jugenddelinquenz und antisoziale Jugendliche als auch von Programmanpassungen für verschiedene Störungsbilder und Zielgruppen. Dieser breitere Zuschnitt bot zwar einen umfassenderen Überblick über die Wirksamkeit der MST, brachte aber auch eine Komplexität mit sich, die die Interpretation der Gesamtwirksamkeit der Standard-MST erschweren kann.

Forschung aus dem skandinavischen Kontext zeigt uneinheitliche Ergebnisse. In Norwegen war die MST signifikant wirksamer als die übliche Kinder- und Jugendhilfe (z. B. Heimunterbringung, häusliche Behandlung oder Begleitung und Betreuung durch eine Fachkraft der Sozialen Arbeit in der Wohnung der Familie), wenn es darum ging, Verhaltensprobleme zu verringern und Fremdunterbringungen zu verhindern, sowohl nach Behandlungsende (Ogden & Halliday-Boykins, 2004; n = 100; RCT) als auch zwei Jahre nach Aufnahme (Ogden & Hagen, 2006; n = 75; RCT). Eine spätere Studie derselben Verfassenden mit Prä-Post-Design stellte die MST als robust und hinreichend flexibel dar, um bei beiden Geschlechtern wirksam zu sein, wenngleich sich bei einigen Behandlungsergebnissen Geschlechtsunterschiede zeigten (Ogden & Hagen, 2009; n = 117). Demgegenüber berichtete eine schwedische RCT, dass die MST sowohl sieben Monate (Sundell et al., 2008; n = 156) als auch zwei Jahre nach der Überweisung (Löfholm et al., 2009; n = 156) vergleichbar wirksam war wie die herkömmliche Behandlung. Zu beachten ist, dass diese schwedischen Studien eine geringere Behandlungstreue berichteten als frühere MST-Evaluationen, was ihre Fähigkeit schwächte, Behandlungseffekte nachzuweisen (Sundell et al., 2008). Um die jahrzehntealte Literatur zu aktualisieren, wurden in Norwegen zwei neuere Studien mit Prä-Post-Design und größeren Stichproben durchgeführt. Diese Studien berichteten signifikante Verringerungen der Risikofaktoren für künftiges antisoziales Verhalten und Verhaltensprobleme (Hukkelberg et al., 2022, 2023). Hukkelberg et al. (2022; n = 2018) berichteten, dass diese Verringerung der Verhaltensprobleme über die Zeit anhielt, während Hukkelberg et al. (2023; n = 2123) feststellten, dass das Ausmaß des Problemverhaltens seit Behandlungsende leicht zugenommen hatte.

Ausgehend von der Notwendigkeit, besser zu verstehen, wie pandemiebedingte Einschränkungen die Ergebnisse häuslicher Behandlungen beeinflussen können, möchte diese Studie die Auswirkungen der COVID-19-Lockdowns auf die MST-Angebote in Norwegen erfassen und die Faktoren untersuchen, die vor und während der Pandemie mit den Behandlungsergebnissen zusammenhingen. Die Ergebnisse sollen das Wissen darüber erweitern, wie die Kinder- und Jugendhilfe und insbesondere die MST unter Krisenbedingungen funktionieren, was wichtig ist, um Jugendlichen mit schweren Verhaltensproblemen die bestmögliche Behandlung zu sichern. Die Ergebnisse können auch praktische Bedeutung für die Anpassungsfähigkeit und Vorbereitung der Dienste auf künftige Notlagen haben.

Die vorliegende Studie

Anhand der Daten des routinemäßigen Ergebnismonitorings (routine outcome monitoring, ROM), die zur Qualitätssicherung und -verbesserung erhoben wurden, untersuchte diese Studie die Behandlungsergebnisse der MST und die Faktoren, die die Ergebnisse während der COVID-19-Pandemie vorhersagten. Anonymisierte ROM-Daten wurden aus einer klinischen Datenbank für Familien bereitgestellt, deren Behandlung zwischen zwei Jahren vor Beginn des COVID-19-Lockdowns in Norwegen und etwa 17 Monaten danach begann.

Diese Studie erweitert somit frühere Forschung, die die Ergebnisse der MST-Behandlung unter Bedingungen persönlicher Treffen untersucht hatte. Um das Ereignis des COVID-19-Ausbruchs ausdrücklich zu evaluieren, wurden folgende Forschungsfragen (FF) untersucht:

• FF1: Unterschied sich die Klientel bei der Aufnahme während COVID-19 in ihren Merkmalen?
• FF2: Unterschied sich die Klientel hinsichtlich der Behandlungstreue der Therapierenden?
• FF3: Veränderten sich während der Pandemie die durch die MST erzielten Verbesserungen der Verhaltensergebnisse und die Verringerung des Rückfallrisikos?
• FF4: Welche Variablen hatten während der Pandemie Vorhersagekraft für die Behandlungsergebnisse bei Behandlungsende?
• FF5: Welche Variablen hingen während der Pandemie mit langfristigen Verhaltensänderungen der Klientel zusammen?

Da die COVID-19-Pandemie den Behandlungskontext beeinflusste, war zu erwarten, dass die Behandlungstreue abnehmen würde, weil die Einhaltung des MST-Vorgehens zunehmend schwieriger wurde. Dies wiederum könnte die Wirksamkeit der MST beeinträchtigt haben. Um die Forschungsfragen zu beantworten, ging diese Studie von fünf Annahmen aus:

• dass sich die Zielgruppe der MST veränderte,
• dass die Behandlungstreue der Therapierenden abnahm,
• dass die beobachteten Verhaltensverbesserungen durch die MST geringer ausfielen,
• dass sich die Variablen veränderten, die Verhaltensverbesserungen bei Behandlungsende vorhersagten, und
• dass sich die Variablen veränderten, die nach dem Ausbruch der Pandemie mit langfristigen Verhaltensänderungen der Klientel zusammenhingen.

Methode

Teilnehmende

Anonymisierte klinische Daten von 2.067 Teilnehmenden, die zwischen dem 13. März 2018 und dem 31. August 2021 in die MST aufgenommen worden waren, wurden vom Norwegian Center for Child Behavioral Development (NCCBD) zur Verfügung gestellt. Dieser Datensatz enthielt Informationen über norwegische Jugendliche und ihre Familien, die von der kommunalen Kinder- und Jugendhilfe wegen schwerer und anhaltender Verhaltensprobleme an das MST-Programm überwiesen worden waren. Die MST richtet sich an Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren mit schwerem regel- oder normverletzendem Verhalten, bei denen das Risiko einer Fremdunterbringung besteht. Zudem können auch Kinder unter zwölf Jahren in das Programm aufgenommen werden, in der Regel zusammen mit einem älteren Geschwister, das eine MST-Behandlung beginnt. Ausgeschlossen sind Jugendliche, (a) die allein leben, ohne dass Erwachsene als primäre Bezugspersonen fungieren, (b) die sich in einem schweren psychischen Zustand befinden (z. B. suizidal, psychotisch oder in unmittelbarer Gefahr für sich selbst oder andere), (c) die als Minderjährige durch Sexualdelikte straffällig geworden sind (ohne sonstiges kriminelles oder antisoziales Verhalten), (d) die eine mittelgradige bis schwere Autismus-Spektrum-Störung mit Beeinträchtigung der sozialen Kommunikation und Interaktion aufweisen und (e) deren Überweisungsverhalten unmittelbar auf ihr intellektuelles Leistungsniveau zurückzuführen ist. Insgesamt 46 Fälle wurden wegen vollständig fehlender Daten bei Aufnahme von den weiteren Analysen ausgeschlossen, was einer Ausfallquote von 2,23 % entspricht. Der endgültige Datensatz umfasste N = 2,021 Jugendliche im Alter von 7 bis 18 Jahren (M = 14.83, SD = 1.60) mit einer moderaten Überrepräsentation von Jungen (63,4 %). Die meisten Jugendlichen gaben keinen Migrationshintergrund an (80,2 %); die übrigen waren Eingewanderte (10,8 %) bzw. hatten eingewanderte Eltern (9,0 %) (Migrationshintergrund gemäß der Definition von Statistics Norway (2025): (a) Eingewanderte: im Ausland geborene Personen mit zwei im Ausland geborenen Elternteilen und vier im Ausland geborenen Großelternteilen. (b) In Norwegen Geborene mit eingewanderten Eltern: in Norwegen geborene Personen mit zwei im Ausland geborenen Elternteilen und zusätzlich vier im Ausland geborenen Großelternteilen.)

Verfahren

Die MST-Teamleitungen waren für die Eingabe der Klientendaten in die klinische Datenbank der MST verantwortlich. Die Verhaltensprobleme der Jugendlichen und ihr Risiko für künftige Verhaltensprobleme wurden in allen Fällen bei Aufnahme (T₀) und bei Entlassung (T₁) erhoben. Zu T₀ wurden klinische Daten, einschließlich demografischer Angaben, aus der Überweisung der Kinder- und Jugendhilfe übernommen und bei der Erstbegutachtung durch das MST-Team überprüft und ergänzt. Zu T₁ wurde der Zustand der Teilnehmenden anhand von Familienfragebögen und der Interaktion des MST-Teams mit der Familie beurteilt. Bei Jugendlichen, die die Behandlung abgeschlossen hatten, verfolgte das MST-Team die Aufrechterhaltung des Verhaltens 6, 12 und 18 Monate nach Behandlungsende (T₂ bis T₄) weiter, mithilfe telefonischer Interviews mit den Eltern. Alle Teamleitungen folgten zu allen Messzeitpunkten strengen Richtlinien, um die Konsistenz der Messungen zu gewährleisten.

Ethikvotum und Einwilligung

Das Datenmaterial dieser Studie wurde zu Zwecken der Qualitätssicherung im Rahmen des Auftrags erhoben, den das NUBU vom norwegischen Direktorat für Kinder, Jugend und Familie (Bufdir) erhalten hat. Die Daten wurden bei der Erfassung von den MST-Teams vor Ort pseudonymisiert und nach Abschluss der Datenerhebung automatisch vollständig anonymisiert. Für Daten, die vor dem 20. Juli 2018 erhoben wurden, war die Verarbeitung von der norwegischen Datenschutzbehörde (DPA) genehmigt worden. Nach diesem Datum trat die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) der Europäischen Union in Kraft, und die Verarbeitung beruhte auf der freiwilligen, informierten Einwilligung der Familien. Die norwegischen regionalen Ethikkommissionen für medizinische und gesundheitsbezogene Forschung (REK) stellten fest, dass das Projekt nicht in den Geltungsbereich des norwegischen Gesetzes über Forschungsethik und medizinische Forschung fällt (Ref. 2017/478/REK South-East). Diese Studie ist Teil eines Projekts, das bei der norwegischen Agentur für gemeinsame Dienste in Bildung und Forschung (SIKT, Ref.-Nr. 747969) registriert ist.

Messinstrumente

Verhaltensmaße

Die MST-Behandlung in Norwegen verfolgt fünf übergeordnete Verhaltensziele: Die oder der Jugendliche (1) lebt zu Hause (d. h. ist weder in Haft noch von der Kinder- und Jugendhilfe fremduntergebracht), (2) besucht die Schule oder geht einer Arbeit nach (mindestens 50% Umfang), (3) verhält sich gesetzestreu (d. h. erfährt keine formellen gesellschaftlichen Konsequenzen infolge von Straftaten oder Ordnungswidrigkeiten), (4) ist drogenfrei (d. h. kein Drogenkonsum, der den Alltag beeinträchtigt oder zu anderen schwerwiegenden Folgen geführt hat) und (5) verzichtet auf Gewalt und Gewaltandrohungen. Jedes Verhaltensziel wurde binär kodiert: 1 für erreicht, 0 für nicht erreicht. Für die Analysen wurden diese fünf Verhaltensziele zu einem kontinuierlichen Maß von 0 bis 5 zusammengefasst, wobei ein höherer Wert erwünschteres Verhalten anzeigt; es wurde bei Aufnahme, bei Entlassung und zu jedem Nachbeobachtungszeitpunkt verwendet.

Risikomaße

Das Risiko künftiger Verhaltensprobleme wurde mit dem Youth Level of Service/Case Management Inventory – Part I (YLS/CMI; Hoge & Andrews, 2011) gemessen. Das YLS/CMI besteht aus 42 dichotomen Items (vorhanden = 1 / nicht vorhanden = 0), die acht Subskalen bilden. Die erste Subskala (frühere/aktuelle Delikte/Verfügungen) erfasst das statische Risiko, während die übrigen sieben Subskalen (familiäre Verhältnisse/Erziehung, Bildung/Beschäftigung, Beziehungen zu Gleichaltrigen, Substanzmissbrauch, Freizeit/Erholung, Persönlichkeit/Verhalten sowie Einstellungen/Orientierung) veränderbare bzw. dynamische Risikofaktoren abbilden (Andrews & Bonta, 2010). Beispiele für Items sind „unzureichende Beaufsichtigung“, „einige delinquente Bekannte“ und „antisoziale/prokriminelle Einstellungen“. In dieser Studie diente der Summenwert dieser acht Subskalen als Maß für das Rückfallrisiko, wobei ein höherer YLS/CMI-Wert ein höheres Risiko anzeigt. Die norwegische Sprachfassung des YLS/CMI wurde von norwegischen Forschenden übersetzt und zur Freigabe durch Multi Health Systems Inc. rückübersetzt (Jakobsen & Kornør, 2017). Hukkelberg et al. (2022) berichteten interne Konsistenzen von α = 0.55 bei Aufnahme und α = 0.71 bei Entlassung, Hukkelberg et al. (2023) Konsistenzen von α = 0.56 bzw. 0.71.

Kovariaten

In Norwegen gab es während der COVID-19-Pandemie regionale Unterschiede. Die Abstandsregeln variierten je nach Region. Zudem ließen sich für Südnorwegen geeignete Bewältigungsstrategien gegen COVID-19 aufgrund von Faktoren wie unterschiedlichen Klimazonen und Schulungsanforderungen nicht ohne Weiteres in die klinische Praxis im übrigen Land übertragen. Wir unterteilen Norwegen daher in drei Regionen: NORTH, MID und das übrige Norwegen, wobei Letzteres als Referenzregion dient.

Neben dem Alter (in Jahren) und dem Geschlecht (0 = männlich; 1 = weiblich) nahm diese Studie den Migrationshintergrund der Teilnehmenden (wie oben definiert) in ihr demografisches Profil auf. Zwei binäre Variablen wurden eingeführt, um Eingewanderte (IMMI1 = 1; IMMI2 = 0) bzw. Kinder eingewanderter Eltern (IMMI1 = 0; IMMI2 = 1) zu kennzeichnen; Jugendliche ohne Migrationshintergrund (IMMI1 = 0; IMMI2 = 0) bildeten die Referenzgruppe.

Erfasst wurde außerdem, ob die Jugendlichen in einer Pflegefamilie lebten, psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung erhalten hatten oder erhielten oder aus einer Heimunterbringung in die MST übergewechselt waren (ja = 1; nein = 0). Ob die Jugendlichen zuvor bereits evidenzbasierte Behandlungen für Verhaltensprobleme erhalten hatten (z. B. MST, FFT, Parent Management Training – Oregon [PMTO]), wurde ebenfalls mit ja (1) oder nein (0) kodiert.

Eine kontinuierliche Evaluation erleichtert es, Probleme mit der Programmtreue und den Behandlungsergebnissen zu erkennen und zu lösen (Henggeler et al., 2009). Die Therapierenden wurden monatlich hinsichtlich der Einhaltung des Vorgehens mit dem Therapist Adherence Measure - Revised (TAM-R; Henggeler et al., 2006) überprüft, einem Fragebogen mit 28 Items auf fünfstufigen Likert-Skalen von überhaupt nicht (1) bis sehr stark (5). Ein TAM-R-Gesamtwert wurde berechnet, indem die Anzahl der mit sehr stark bewerteten Items durch die Gesamtzahl der beantworteten Items geteilt wurde; daraus ergibt sich ein Wert zwischen 0 und 1. Ab einem TAM-R-Wert von 0.61 gelten Therapierende als modelltreu (Henggeler et al., 2006).

Behandlungsergebnis

Als einander bestätigende Maße für die Behandlungsergebnisse wurden zwei Werte berechnet. Die Verhaltensverbesserung ergab sich, indem der Indikator für Verhaltensprobleme vor der Behandlung von dem nach der Behandlung abgezogen wurde. Ein Wert für die Risikoverringerung wurde hingegen ermittelt, indem das Risikoniveau nach der Behandlung von dem vor der Behandlung abgezogen wurde. Eine ausführliche Beschreibung aller in dieser Studie verwendeten Variablen findet sich in der ergänzenden Online-Tabelle S1.

Gruppeneinteilung

Um aussagekräftige Vergleichsgruppen zu bilden, wurden die Teilnehmenden ausgehend vom landesweiten Lockdown in Norwegen am 12. März 2020 in drei Gruppen eingeteilt:

• Gruppe A: Beginn der MST-Behandlung zwischen dem 13. März 2018 und dem 12. März 2019; COVID-19 hatte auf die Mitglieder dieser Gruppe weder in der Behandlungs- noch in der Aufrechterhaltungsphase Einfluss.
• Gruppe B: Beginn der MST zwischen dem 13. März 2019 und dem 12. März 2020; COVID-19 beeinflusste die Behandlung dieser Gruppe zwar nicht, wohl aber ihre Aufrechterhaltungsphase.
• Gruppe C: Jugendliche, die zwischen dem 13. März 2020 und dem 31. August 2021 in die MST aufgenommen wurden. Die Mitglieder dieser Gruppe erlebten Störungen in der Durchführung der MST sowohl in der Behandlungs- als auch in der Aufrechterhaltungsphase.

Statistische Analysen

Wir führten mit R (Version 4.2.3) einfaktorielle ANOVAs durch, um die erste und zweite Forschungsfrage zu Unterschieden in den Aufnahmemerkmalen und der Behandlungstreue der Therapierenden zwischen den drei Behandlungsgruppen zu beantworten. Anschließend untersuchten wir die Häufigkeitsverteilungen der Verhaltensverbesserung und der Risikoverringerung als MST-Ergebnisse gemäß Forschungsfrage 3. Für die letzten beiden Forschungsfragen verwendeten wir den Restricted-Maximum-Likelihood-Schätzer (MLR) von Mplus 8.10, da er robust gegenüber Nicht-Normalität und Nicht-Unabhängigkeit der Beobachtungen ist (Muthén & Muthén, 2017).

Regressionsanalyse

Die Vorhersage der Behandlungsergebnisse gemäß Forschungsfrage 4 untersuchten wir mit den Veränderungen der Verhaltensziele (ΔBHV) als Ergebnisvariable. Die marginale Vorhersagekraft jeder Kovariate trennten wir zudem mit folgendem Regressionsmodell:

ΔBHV = β₀ + β₁MID + β₂NORTH + β₃AGE + β₄FEMALE + β₅IMMI1 + β₆IMMI2 + β₇TAMR + β₈PRIOR + β₉INSTI + β₁₀FOSTER + β₁₁PSYC + ε (1)

Das zweite Regressionsmodell untersuchte den Zusammenhang zwischen der Risikoverringerung der Teilnehmenden (ΔRSK) und ähnlichen Kovariaten wie in Gl. (1):

ΔRSK = γ₀ + γ₁MID + γ₂NORTH + γ₃AGE + γ₄FEMALE + γ₅IMMI1 + γ₆IMMI2 + γ₇TAMR + γ₈PRIOR + γ₉INSTI + γ₁₀FOSTER + γ₁₁PSYC + ε (2)

Wachstumskurvenmodellierung

Für Forschungsfrage 5 verwendeten wir latente Wachstumskurvenmodelle (LGM; Bollen & Curran, 2006), um Variablen zu untersuchen, die mit langfristigen Verhaltensänderungen der Klientel zusammenhängen – ein Ansatz, der zur Analyse von Veränderungen über die Zeit weit verbreitet ist (Geiser et al., 2013). Zusätzlich zu den in Gl. (1) und (2) gemeinsamen Kovariaten wurden die Veränderungen des Risikoniveaus (ΔRSK) als erklärende Variable in das LGM aufgenommen. Alle Intercepts des LGM erhielten Faktorladungen von 1, während der Slope die Messzeitpunkte T₀ bis T₄ als Faktorladungen trug. Die Faktorladungen der Kovariaten wurden mit dem Restricted-Maximum-Likelihood-Schätzer von Mplus frei geschätzt.

Fehlende Daten

Obwohl alle Fälle bei Aufnahme vollständige Angaben enthielten, traten bei Entlassung erste fehlende Daten auf, da nicht alle Familien die Behandlung abschlossen – sei es mangels therapeutischer Allianz, wegen einer Fremdunterbringung oder aus anderen externen Gründen (z. B. Krankheit, Umzug der Familie aus dem Zuständigkeitsgebiet des Teams). Der Anteil fehlender Daten stieg bei der 18-Monats-Nachbeobachtung auf 50,22 %, da Nachbeobachtungsdaten aus ethischen Gründen nur bei Jugendlichen mit abgeschlossener Behandlung erhoben wurden. Zudem lagen die TAM-R-Werte für 22,96 % (464 Fälle) aufgrund von Einschränkungen durch die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) der Europäischen Union nicht vor. Insgesamt wiesen 1.276 von 2.021 Fällen (63,14 %) in unterschiedlichem Ausmaß fehlende Daten auf. Mit dem in Mplus integrierten Verfahren der multiplen Imputation (MI) wurden zehn imputierte Datensätze erstellt. MI gilt als Best Practice im Umgang mit fehlenden Daten, da sie im Vergleich zu anderen Techniken die statistische Power und Genauigkeit verbessert (van Buuren, 2018). Die Modellparameter wurden für jeden imputierten Datensatz getrennt geschätzt und anschließend nach den Rubin-Regeln zusammengeführt (Rubin, 1987).

Ergebnisse

Merkmale der Klientel bei Behandlungsaufnahme

Tabelle 1 zeigt die deskriptive Statistik für die drei Untergruppen. Die Korrelationen zwischen allen Variablenpaaren finden sich in der ergänzenden Online-Tabelle S2. Gruppenunterschiede der Variablen bei Aufnahme T₀ wurden mittels einfaktorieller ANOVA untersucht. Die Schwere der Verhaltensprobleme der Jugendlichen unterschied sich zwischen den drei Gruppen (F_2,2018 = 29.14, p < .001, η² = 0.030), mit einer höheren Problembelastung bei Aufnahme während COVID (Gruppe C). Darüber hinaus wies die Gruppe während der Pandemie ein höheres Durchschnittsalter auf (F_2,2018 = 774.46, p < .001, η² = 0.430), einen höheren Anteil an Eingewanderten der ersten Generation (F_2,2018 = 6.78, p = .001, η² = 0.007) und mehr Jugendliche, die aus Heimunterbringung übergewechselt waren (F_2,2018 = 13.45, p < .001, η² = 0.010). Obwohl die ANOVA signifikante Unterschiede im Anteil der Mädchen zwischen den drei Gruppen ergab (F_2,2018 = 4.14, p = .016, η² = 0.004), schien dieser Unterschied zufällig und ohne Bezug zu COVID zu sein, da die kleinsten Anteile vor und während COVID-19 auftraten (Gruppe A bzw. Gruppe C). Was die geografischen Unterschiede betrifft, wurden nach dem Ausbruch von COVID-19 in Mittelnorwegen im Vergleich zu anderen Landesteilen weniger Jugendliche in die Behandlung aufgenommen (F_2,2018 = 4.04, p = .018, η² = 0.004).

Behandlungstreue der Therapierenden

Wir beobachteten in der Gruppe während der Pandemie einen signifikanten Rückgang der Behandlungstreue (F_2,1554 = 3.05, p = .048, η² = 0.004).

Ergebnisse der MST-Behandlung nach Ausbruch der Pandemie

Die Veränderung der Behandlungsergebnisse der MST wurde anhand der Verteilung der Verhaltensverbesserung und der Risikoverringerung der Jugendlichen untersucht. Abbildung 1 zeigt, dass in allen drei Gruppen etwa 83% der Jugendlichen eine Verhaltensverbesserung und etwa 90% eine Verringerung des Risikoniveaus erlebten. Trotz eines leichten Rückgangs der Verbesserung beim Risikoniveau bei Jugendlichen, die die Behandlung nach dem Ausbruch von COVID-19 begannen, deuten diese Befunde darauf hin, dass die beobachteten Ergebnisse der MST vor und während der Pandemie weitgehend ähnlich waren. Tabelle 1 deutet zudem auf eine steigende Tendenz beim Anteil fehlender Daten in den Ergebnisvariablen über die drei Gruppen hinweg hin. So wiesen vor der Pandemie (Gruppe A) 0,35 % der Stichprobe fehlende Werte bei den Verhaltensmaßen bei Entlassung (BHV1) auf. Dieser Anteil stieg in Gruppe B auf 0,65 und in Gruppe C auf 0,84. Für den Nachbeobachtungszeitraum betrugen die Anteile fehlender Werte in Gruppe A bei den Verhaltensnachbeobachtungen nach 6, 12 und 18 Monaten 30,93, 36,38 bzw. 45,69 %. Ein ähnlicher Trend zeigte sich in den Gruppen B und C, doch scheinen nach dem Ausbruch von COVID weniger Teilnehmende nach Behandlungsende an den Telefoninterviews teilgenommen zu haben.

Prädiktoren der Ergebnisse bei Behandlungsende

Multikollinearität zwischen den Prädiktorvariablen in den Modellen 1 und 2 schien aufgrund der schwachen Korrelationen zwischen den Kovariaten kein größeres Problem zu sein (siehe Tabelle S2). Die Korrelationen der Verhaltensergebnisse blieben auf mittlerem bis hohem Niveau stabil, was darauf hinweist, dass die interindividuellen Unterschiede in den Ergebnisvariablen über die Zeit stabil waren.

Tabelle 2 fasst die standardisierten Regressionsergebnisse zusammen, die die MST-Ergebnismaße (Verhaltensverbesserung ΔBHV und Risikoverringerung ΔRSK) mit den Prädiktoren verknüpfen. Die Regressoren erklärten in der Gruppe während COVID einen höheren Varianzanteil als in der Gruppe davor (von R² = 0.025 bis R² = 0.057 von Gruppe A zu Gruppe C bei der Verhaltensverbesserung; von R² = 0.056 bis R² = 0.078 bei der Risikoverringerung). Post-hoc-Analysen mit Tukey-Korrektur für multiple Vergleiche finden sich in der ergänzenden Online-Tabelle S3.

Die Ergebnisse der MST-Behandlung hinsichtlich Risikoverringerung und Verhaltensverbesserung unterschieden sich je nach Region. Jugendliche, die die Behandlung nach Pandemiebeginn in Nordnorwegen begannen, wiesen im Vergleich zu denen in Südnorwegen tendenziell eine geringere Veränderung sowohl beim Verhaltensergebnis (β₂^C = − 0.087, p = .011) als auch beim Risikoniveau (γ₂^C = − 0.082, p = .012) auf. In Mittelnorwegen erlebten die Jugendlichen während COVID (Gruppe C) eine vergleichbare Verhaltensverbesserung, in der Gruppe vor COVID jedoch eine günstigere Verhaltensänderung (β₁^A = 0.092, p = .023) als Gleichaltrige in Südnorwegen. Die Risikoverringerung in Mittelnorwegen vor (γ₁^A = − 0.098, p = .006) und während (γ₁^C = − 0.081, p = .007) der Pandemie war jedoch geringer als in Südnorwegen.

Auch nach demografischem Profil unterschieden sich die Ergebnisse der MST-Behandlung nach Pandemiebeginn. Mädchen schienen in dieser Gruppe eine geringere Verhaltensverbesserung zu zeigen (β₄^C= − 0.081, p = .017); ansonsten schien das Geschlecht Veränderungen beim Ergebnis oder Risikoniveau nicht vorherzusagen. Ältere Teilnehmende (γ₃^C = −0.064, p = .043) und Eingewanderte (γ₅^C = − 0.075, p = .031), die nach Pandemiebeginn mit der MST begannen, schienen hinsichtlich der Veränderung des Risikoniveaus weniger günstige Behandlungsergebnisse zu haben. Beiden Modellen zufolge war die Behandlungstreue nach dem Ausbruch von COVID-19 der stärkste Prädiktor für die Verhaltensverbesserung (β_{7 = 0.156,}^Cp < .001) bzw. für die Risikoverringerung (γ₇^C = 0.210, p < .001). Auch vor der Pandemie sagte die Behandlungstreue das Risikomaß der Jugendlichen signifikant vorher, wenngleich mit kleineren Koeffizienten (γ₇ = 0.191/0.126, p = < 0.001/0.009 für Gruppe A bzw. Gruppe B). Schließlich erlebten Jugendliche, die zuvor psychiatrisch-psychotherapeutisch versorgt worden waren, eine günstigere Risikoverringerung, wenn sie die Behandlung während der Pandemie begannen (γ₁₁^C = − 0.072, p = .038).

Variablen im Zusammenhang mit langfristigen Verhaltensänderungen

Abbildung 2 fasst die Modellergebnisse der latenten Wachstumskurven der Verhaltensergebnisse für die Gruppen A, B und C zusammen. Der Intercept (i) im LGM gab den Ausgangspunkt des individuellen Verhaltensverlaufs an. Ältere Jugendliche schienen bei Aufnahme stärkere Verhaltensprobleme zu haben und ihre Besserung tendenziell von einem niedrigeren Ausgangspunkt aus zu beginnen als jüngere Gleichaltrige. Dies galt sowohl für die Gruppe vor der Pandemie (λ_3i^A = − 0.097, p = .020) als auch für die Gruppe während der Pandemie (λ_3i^C = − 0.095, p < .001). Darüber hinaus zeigten sich zwischen den drei Gruppen signifikante Unterschiede bei der Heimunterbringung und bei den Veränderungen des Risikoniveaus. So schienen Jugendliche, die aus einer Heimunterbringung kamen, die Behandlung auf einem niedrigeren Niveau zu beginnen, wobei sich dieser Unterschied nach dem Ausbruch von COVID verringerte (λ_9i = − 0.789/–0.735/–0.387, p = < 0.001/< 0.001/0.002 für Gruppe A/Gruppe B/Gruppe C). Andererseits hatten Jugendliche mit stärkerer Risikoverringerung einen höheren Ausgangspunkt ihres Entwicklungsverlaufs (λ_12i = 0.090/0.081/0.088, p < .001/0.001/0.001 für Gruppe A/Gruppe B/Gruppe C).

Die Slopes (s) in den LGMs bildeten die Geschwindigkeit der Besserung ab. Nur zwei von zwölf Kovariaten hingen mit der Besserungsgeschwindigkeit der Jugendlichen zusammen. Erstens hatten Jungen nach COVID einen Vorteil bei der Besserungsgeschwindigkeit (λ_4s^C = − 0.011, p = .018). Zweitens zeigten Teilnehmende mit günstiger Risikoverringerung in Gruppe B ein vergleichbares Verhaltenswachstum, jedoch langsamere Verläufe in der Gruppe vor COVID (λ_12s^A = − 0.002, p = .007) und während der Pandemie (λ_12s^C = − 0.003, p < .001). Schließlich wurden nichtlineare Wachstumsmuster für das LGM geprüft, der quadratische Term jedoch weggelassen, da er bei keiner Kovariate signifikant war.

Diskussion

In der vorliegenden Studie wurden bei Jugendlichen mit schweren Verhaltensproblemen die Veränderungen der Merkmale der Jugendlichen, der Behandlungstreue, der Behandlungsergebnisse und der Prädiktoren der Ergebnisse der MST während der COVID-19-Pandemie in Norwegen untersucht. Die Ergebnisse liefern Hinweise auf die Robustheit der MST-Behandlung in einer Krisensituation, die die üblichen Formen der Behandlungsdurchführung behindert, sowie Erkenntnisse über Faktoren, die die Behandlungsergebnisse in solchen Kontexten verändern.

FF1: Unterschied sich die Klientel bei der Behandlungsaufnahme während COVID-19 in ihren Merkmalen?

Hinsichtlich der ersten Forschungsfrage zeigen unsere Befunde, dass sich die Zusammensetzung der in die MST aufgenommenen Zielgruppe nach Pandemiebeginn veränderte. Die Pandemie scheint die Merkmale der MST-Klientel verändert zu haben, wobei die deutlichsten Veränderungen beim Ausmaß der Verhaltensprobleme, beim Alter und beim Anteil der Jugendlichen, die in Mittelnorwegen MST erhielten, zu beobachten waren. Darüber hinaus beobachteten wir Veränderungen bei der Zahl der aus Heimunterbringung übergewechselten Jugendlichen und beim Anteil Eingewanderter. Die der MST-Behandlung zugewiesenen Jugendlichen wiesen im Mittel eine höhere Problembelastung auf als vor Pandemiebeginn. Sie waren im Durchschnitt älter, und der Anteil Eingewanderter sowie der aus Heimunterbringung übergewechselten Jugendlichen nahm zu. Schließlich erhielten in Mittelnorwegen weniger Jugendliche eine MST-Behandlung als vor dem Ausbruch der Pandemie.

Diese Veränderungen vollzogen sich jedoch allmählich, von der ersten Referenzgruppe zwei Jahre vor der Pandemie bis nach Pandemiebeginn. Daher lässt sich schwer bestimmen, ob diese Unterschiede in den Merkmalen der Klientel eine direkte oder indirekte Folge der sozialen Einschränkungen zur Eindämmung des Virus waren, der Art und Weise, wie die Kinder- und Jugendhilfe und die MST-Teams mit der Krise umgingen, oder ob sie auf eine allmähliche Veränderung im Profil der MST-Klientel zurückgingen, etwa aufgrund der Bedürfnisse der Zielgruppe, oder auf andere gleichzeitige Ereignisse. Die erhöhte Belastung der Jugendlichen durch die sozialen Einschränkungen im Zusammenhang mit COVID-19 (z. B. Reid et al., 2022; Samji et al., 2022; von Soest et al., 2022) könnte die Hypothese stützen, dass diese Veränderungen zumindest teilweise eine Folge der Pandemie waren. Weitere Forschung zur Situation nach COVID ist daher nötig, um die Ursachen dieser Veränderungen der Merkmale bei Aufnahme zu klären.

Eine mögliche Erklärung für das höhere Ausmaß an Verhaltensproblemen vor der Behandlung ist der gleichzeitige Anstieg des Durchschnittsalters. In dieser Studie wiesen ältere Jugendliche bei Aufnahme tendenziell eine höhere Problembelastung auf, was auf eine längere Vorgeschichte schwerer Verhaltensprobleme zurückzuführen sein kann, die das Risiko gravierender Marginalisierungsprozesse erhöht (z. B. stärkere Bindung an antisoziale Gleichaltrige und Verlust positiver Entwicklungserfahrungen in verschiedenen Kontexten) (Keles et al., 2021). Trotz dieses Anstiegs der Verhaltensprobleme vor der Behandlung in der Gruppe nach COVID wurde kein signifikanter Unterschied im Risiko für künftige Verhaltensprobleme vor und nach Pandemiebeginn festgestellt. Diese Befunde deuten darauf hin, dass die durchschnittliche Problembelastung der Jugendlichen nach Pandemiebeginn zwar zunahm, sich ihr Risikoniveau im Mittel jedoch nicht veränderte.

FF2: Unterschied sich die Klientel hinsichtlich der Behandlungstreue der Therapierenden?

Hinsichtlich der zweiten Forschungsfrage zeigen die Befunde einen Rückgang der Behandlungstreue, wenngleich ein Mittelwert von 0.75 (SD_TAMR = 0.24) im Vergleich zum Schwellenwert von 0.61 noch angemessen ist. Die während COVID größeren Standardabweichungen (siehe Tabelle 2) könnten auf stärkere Unterschiede zwischen Therapierenden und/oder zwischen Familien hindeuten. Die Pandemie scheint somit die Fähigkeit der Therapierenden beeinträchtigt zu haben, sich an das MST-Vorgehen zu halten, das für positive Behandlungsergebnisse bedeutsam ist (z. B. Löfholm et al., 2014; Schoenwald et al., 2009).

FF3: Veränderten sich während der Pandemie die durch die MST erzielten Verbesserungen der Verhaltensergebnisse und die Verringerung des Rückfallrisikos?

Trotz eines Rückgangs der Behandlungstreue ergaben sich in dieser Studie keine Hinweise darauf, dass COVID-19 die Verhaltensverbesserung und die Risikoverringerung nach einer MST in Norwegen signifikant verändert hätte. Diese Beobachtung stimmt mit Forschungsergebnissen zu anderen Interventionen während der Pandemie überein (z. B. Beurs et al., 2022; Lange et al., 2023; Le Vu et al., 2022; Hagen et al., 2025; Yaffa et al., 2021). Die beobachteten Veränderungen der Behandlungsergebnisse durch die MST scheinen somit vor und nach dem Ausbruch der Pandemie ähnlich zu sein. Dies steht im Gegensatz zu der Annahme, dass die Verhaltensverbesserungen und Risikoverringerungen durch die MST nach dem Ausbruch der Pandemie geringer ausfallen würden. Die Bereitschaft der Therapierenden, „alles Nötige“ zu tun, um Familien beim Erreichen der Behandlungsziele zu helfen (Henggeler et al., 2009), einschließlich ihrer Kreativität und Beharrlichkeit bei der Anpassung an Herausforderungen, könnte diesen Befund erklären.

Das Potenzial der MST, bei den meisten Jugendlichen Verhaltensverbesserungen und Risikoverringerungen zu bewirken, steht im Einklang mit früheren Befunden (siehe beispielsweise Keles et al., 2021). Es wurden jedoch auch gewisse Unterschiede bei Verbesserungs- und Verschlechterungsverläufen für verschiedene Verhaltensergebnisse berichtet. Weitere Forschung ist daher nötig, um die unmittelbare Wirkung der MST auf verschiedene Verhaltensergebnisse (z. B. lebt zu Hause, verhält sich gesetzestreu) und auf die Subskalen des Rückfallrisikos (z. B. Familie/Erziehung, Beziehungen zu Gleichaltrigen) während und gegebenenfalls nach der Pandemie besser zu verstehen. Schließlich könnte künftige Forschung das Profil der Jugendlichen untersuchen, bei denen nach dem Kontakt mit der MST eine Verschlechterung eintrat (etwa 4,1 % der Jugendlichen beim Verhaltensergebnis und 2,5 % beim Risikoniveau).

FF4: Welche Variablen hatten während des Ausbruchs der Pandemie Vorhersagekraft für die Behandlungsergebnisse bei Behandlungsende?

Auch wenn die Behandlungsergebnisse der MST bei Jugendlichen, die die Behandlung während der COVID-19-Pandemie begannen, nicht schlechter ausfielen, scheint sich die Fähigkeit verschiedener Variablen verändert zu haben, die Ergebnisse bei Behandlungsende vorherzusagen. Dies könnte mit dem Rückgang der Behandlungstreue nach Pandemiebeginn zusammenhängen. Zugleich scheint die Behandlungstreue für das Behandlungsergebnis von Jugendlichen, die nach Pandemiebeginn in die Behandlung kamen, von größerer Bedeutung zu sein. Eine hohe Einhaltung des MST-Vorgehens scheint daher gerade in turbulenten Zeiten besonders wichtig zu sein.

Es scheint auch geografische Unterschiede zu geben: MST-Teilnehmende in Nordnorwegen waren stärker von der COVID-19-Pandemie betroffen und zeigten geringere Verhaltensverbesserungen und eine schwächere Risikoverringerung. Eine mögliche Erklärung für diese ungünstigeren Ergebnisse sind die länger andauernden Winter, die es während des ersten landesweiten Lockdowns erschwert haben könnten, Alternativen zu persönlichen Treffen umzusetzen. Zudem führte eine ungleiche Verteilung der Impfstoffe zugunsten Südnorwegens (Eriksen & Bendixen, 2021) „am Ende der Pandemie“ zu strengeren Einschränkungen im Norden, was die Durchführung der MST-Sitzungen beeinflusst haben könnte. Begrenzte Daten (z. B. zum Gesprächsformat oder zu den Situationsbeschreibungen der Therapierenden) verhindern eine eingehendere Untersuchung der Bedingungen, die mit den regionalen Unterschieden in den unmittelbaren Ergebnissen der MST zusammenhängen.

Im Gegensatz zu früheren Befunden (Barth et al., 2007a; Keles et al., 2021; van der Stouwe et al., 2014) findet diese Studie keine Hinweise darauf, dass ein höheres Alter mit weniger günstigen Behandlungsergebnissen verbunden ist, abgesehen von einer geringeren Verringerung des Rückfallrisikos bei Jugendlichen, die die MST nach Beginn von COVID begannen. Eine mögliche Erklärung für diese schwächere Risikoverringerung bei älteren Jugendlichen ist, dass es unter den Abstandsregeln schwieriger sein kann, bei zentralen Faktoren wie schul- und gleichaltrigenbezogenen Faktoren anzusetzen (van der Stouwe et al., 2014), die mit zunehmendem Alter das Rückfallrisiko stärker vorhersagen (Van der Put et al., 2011). Zudem kann es in persönlichen Sitzungen leichter sein, Jugendliche für ihre Behandlung zu gewinnen und mehr Einzelarbeit umzusetzen – ein Faktor, der für die Behandlung älterer Jugendlicher besonders wichtig ist (Keles et al., 2021). Die Hinweise darauf, dass die Pandemiezeit für ältere Jugendliche (neben Mädchen; Bakken, 2021) am härtesten war, was ihre Problembelastung verschärft haben könnte, eröffnen eine weitere wichtige Fragestellung für künftige Forschung. Da jedoch Daten zu internalisierendem Verhalten fehlen, lässt sich in der vorliegenden Studie der mögliche Einfluss internalisierender Probleme auf die Behandlungsergebnisse der MST nach Alter und Geschlecht nicht näher bestimmen.

Eingewanderte Jugendliche wiesen vor der Pandemie keine erkennbaren Unterschiede in den Behandlungsergebnissen gegenüber anderen Jugendlichen auf (im Gegensatz zu einem früheren Befund; van der Stouwe et al., 2014), nach Pandemiebeginn jedoch eine geringere Risikoverringerung. Größere Schwierigkeiten, unter den Abstandsregeln Engagement (und Allianz) herzustellen, könnten diesen Trend erklären, da Sprachbarrieren für einige dieser Teilnehmenden ein größeres Hindernis darstellen konnten, als persönliche Treffen eingeschränkt waren. Nonverbale Kommunikation ist für eine bedeutsame Interaktion zwischen Therapierenden und Klientel wichtig (Pfender & Caplan, 2022), und der Übergang zu eher zweidimensionalen Mitteln wie Telefon- und Videositzungen, bei denen viel Körpersprache verloren geht (z. B. Lange et al., 2023), kann Verständnisschwierigkeiten verstärken. Dies wiederum kann es für Therapierende schwieriger machen, Engagement und Allianz herzustellen. Darüber hinaus könnten fehlende geeignete technische Ausstattung und Kompetenzen die Qualität digitaler Sitzungen für diese Untergruppe beeinträchtigt haben. Auch finanzielle Unsicherheit könnte ihre Offenheit für die Behandlung beeinflusst haben, zumal Eingewanderte in den Berufen überrepräsentiert waren, in denen während der Pandemie Entlassungen erfolgten (Olsen, 2021). Zudem traf die Pandemie in Norwegen einige eingewanderte Gruppen in Bezug auf Infektionen und Krankenhausaufenthalte härter als die übrige Bevölkerung (Indseth et al., 2020). Es ist daher auch möglich, dass andere Faktoren die Ergebnisse der MST-Behandlung beeinflusst haben. Da dieser Studie entsprechende Daten fehlen (z. B. zum sozioökonomischen Status), könnten künftige Studien dies untersuchen.

Es scheint zudem, dass Jugendliche, die die Behandlung nach Beginn der COVID-19-Pandemie aufnahmen und zuvor psychiatrisch-psychotherapeutisch versorgt worden waren, eine weniger günstige Verringerung des Rückfallrisikos erlebten. Barth et al. (2007b) berichteten mit einem anderen Ergebnismaß ebenfalls günstigere Ergebnisse bei Jugendlichen, die keine psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung erhalten hatten. Dieser Befund könnte darauf hindeuten, dass einige dieser Jugendlichen zusätzliche Vulnerabilitäten aufwiesen, die mit schlechteren Behandlungsergebnissen verbunden sind. Da diese Jugendlichen bei Aufnahme hinsichtlich des Ausmaßes an Verhaltensproblemen mit Jugendlichen ohne Kontakt zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung vergleichbar waren, ist weitere Forschung nötig, um die Ursache dieses Befunds zu klären.

FF5: Welche Variablen hingen während der Pandemie mit Verhaltensänderungen der Klientel zusammen?

Ein Geschlechtsunterschied zeigte sich erst nach Pandemiebeginn; danach wiesen Jungen eine günstigere Verhaltensbesserung auf. Das Fehlen von Geschlechtsunterschieden bei der Vorhersage des Verhaltensergebnisses vor der Pandemie stimmt mit früherer Forschung überein (Hukkelberg et al., 2023; Ogden & Hagen, 2009; van der Stouwe et al., 2014). COVID-19 könnte dieses Gleichgewicht in der Folge über das antisoziale Verhalten der Jugendlichen verändert haben. Jungen begehen häufiger Gewaltdelikte und andere Straftaten (Moffitt et al., 2001; Ogden & Hagen, 2009), etwa Diebstahl (Moffitt et al., 2001; Storvoll et al., 2003), während Mädchen am häufigsten Statusdelikte wie Weglaufen von zu Hause (Ogden & Hagen, 2009) sowie Drogen- und Alkoholmissbrauch zeigen (Moffitt et al., 2001; Ogden & Hagen, 2009). Da sich die meisten dieser Formen von Jugenddelinquenz in antisozialen Gleichaltrigengruppen abspielen (bei beiden Geschlechtern; Dishion & Patterson, 2006), könnte es sein, dass die sozialen Einschränkungen und die Schließung zahlreicher Geschäfte vor allem Jungen weniger Gelegenheiten boten, Straftaten zu begehen und Substanzen zu missbrauchen, während sie zugleich weniger antisozialem Einfluss von Gleichaltrigen ausgesetzt waren. Diese Annahme wird zusätzlich durch einen Rückgang der Jugendkriminalität gestützt, sowohl im norwegischen Kontext (Riaz & Stolt-Nielsen, 2021) als auch in anderen Kontexten mit Jugendjustizsystemen, die sich deutlich vom norwegischen unterscheiden (Boman & Gallupe, 2020; Revital & Haviv, 2022). Dies wiederum könnte es erleichtert haben, mit dieser Gruppe von Jugendlichen zu arbeiten, auch wenn die Therapierenden weniger mit dem Gleichaltrigenumfeld der Jugendlichen arbeiten konnten.

Darüber hinaus könnten diese Argumente auch erklären, warum Jungen nach Pandemiebeginn – nicht aber davor – zu einem früheren Zeitpunkt günstigere langfristige Behandlungsergebnisse hatten. Dem LGM zufolge variiert das Ausgangsniveau der Verhaltensprobleme zwischen Personen, und im Einklang mit früherer Forschung (z. B. Moffitt & Caspi, 2001; Ogden & Hagen, 2009) weisen Mädchen zu Behandlungsbeginn tendenziell weniger Verhaltensprobleme auf als Jungen. Zudem scheinen ältere Jugendliche ihren Verhaltensverlauf mit einer höheren Problembelastung bei Aufnahme zu beginnen.

Im Gegensatz zu diesen allgemeineren Mustern scheint die Problembelastung nach Beginn von COVID-19 bei Jugendlichen, die aus Heimunterbringung übergewechselt waren, abgenommen zu haben. Diese Veränderung des Ausgangspunkts des Verhaltensverlaufs im Vergleich zu vor der Pandemie könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese Gruppe (die anfangs meist mehr Verhaltensprobleme aufweist, z. B. Barth et al., 2007b; Drange et al., 2022) aufgrund der Lockdowns weniger Gelegenheiten hatte, sich antisozial zu verhalten und Straftaten zu begehen. Diese Interpretation ist jedoch mit gewissen Unsicherheiten behaftet, etwa mit dem deutlichen Anstieg der Zahl der Jugendlichen in dieser Gruppe gegenüber der Zeit vor Pandemiebeginn. Eher systemische Gründe könnten diese Veränderung bewirkt haben. Trotz dieses Unterschieds bei Aufnahme hatten Jugendliche, die aus Heimunterbringung übergewechselt waren, und Jugendliche ohne diese Vorgeschichte dieselbe Wachstumsrate, was bedeutet, dass die Behandlungsergebnisse der MST für beide Gruppen vor und nach dem Ausbruch der Pandemie ähnlich waren.

Außerdem zeigte sich eine vergleichbare Besserungsgeschwindigkeit bei Teilnehmenden mit stärkerer Risikoverringerung, die die Behandlung vor Pandemiebeginn aufnahmen, deren Nachbeobachtungen jedoch während der Pandemie stattfanden (Gruppe B). Auch bei den längerfristigen Behandlungsergebnissen schien es nach Pandemiebeginn keine signifikanten Veränderungen zu geben, obwohl einige Untergruppen bei Behandlungsende Veränderungen in der Verhaltensverbesserung und Risikoverringerung erlebten. Dies könnte bei den meisten Teilnehmenden auf eine verzögerte Verhaltensverbesserung hindeuten, was mit einem der Behandlungsprinzipien der MST übereinstimmt: Die MST soll die Generalisierung der Behandlung fördern, indem sie die Bezugspersonen befähigt, die Ergebnisse nach Behandlungsende aufrechtzuerhalten und möglichst zu verbessern.

Limitationen und künftige Forschung

Die vorliegende Studie weist mehrere Limitationen auf. Die Einbeziehung der gesamten Population norwegischer Jugendlicher in MST ist ein wichtiger Beitrag, um die Ergebnisse auf alle Jugendlichen und Familien zu verallgemeinern, die im betreffenden Zeitraum eine MST-Behandlung durchliefen. Es ist jedoch anzumerken, dass der Anteil fehlender Daten höher als wünschenswert war und dass einige Behandlungen abgebrochen wurden, weil keine Allianz mit der Familie zustande kam, die Jugendlichen fremduntergebracht wurden oder andere externe Gründe vorlagen (z. B. Krankheit, Umzug der Familie aus dem Zuständigkeitsgebiet des Teams). Dies kann die Verallgemeinerbarkeit auf alle Jugendlichen und Familien in MST-Behandlung beeinträchtigen. Trotz dieser Einschränkung erweitert diese Studie die bisherige Literatur zur MST, die nur norwegische Stichproben von Jugendlichen mit abgeschlossener Behandlung untersuchte (z. B. Keles et al., 2021; Ogden & Halliday-Boykins, 2004), und die Verwendung von ROM-Daten erhöht die externe Validität dieser Studie, da die Daten die reguläre klinische Praxis der MST-Behandlung widerspiegeln (Hodgson et al., 2007).

Zweitens könnten Unterschiede zwischen den Gruppen, etwa Gruppengröße und Dauer des Aufnahmezeitraums, zu einigen der nach Beginn der COVID-19-Pandemie beobachteten Veränderungen beitragen. Diese Studie untersuchte weder, wie sich der erste Lockdown allein auf diejenigen auswirkte, die in diesem Zeitraum mit der MST begannen, noch kontrollierte sie saisonale Schwankungen (z. B. weniger Überweisungen in den Sommermonaten), indem jede Gruppe nach Quartalen/Dritteln analysiert wurde, was die interne Validität dieser Studie hätte erhöhen können. Die Gruppeneinteilung gilt dennoch als sinnvoll, da sie erfasst, wie die MST im Verlauf einer nationalen Krise funktioniert. Drittens erfasst die vorliegende Studie, da für die Analysen nur die Anzahl erreichter Verhaltensziele und der Summenwert des Rückfallrisikos verwendet wurden, weder, welche konkreten Verhaltensziele die Jugendlichen zu den verschiedenen Zeitpunkten erreichten, noch ihr Risikoprofil über die Subskalen hinweg. Da einige Forschungsergebnisse auf Unterschiede in der Behandlungswirkung je nach Ergebnismaß hinweisen, etwa in Bezug auf das Geschlecht (z. B. Keles et al., 2021; Ogden & Hagen, 2009), könnte künftige Forschung Veränderungen der MST-Ergebnisse nach Beginn von COVID-19 gezielt untersuchen, indem sie die Subskalenwerte des YLS/CMI und die fünf Verhaltensziele einzeln betrachtet.

Viertens enthält diese explorative Studie keine Angaben zu internalisierendem Verhalten der Jugendlichen, das zur Erklärung einiger Befunde dieser Studie beitragen könnte, da nach Beginn von COVID-19 eine Zunahme internalisierender Probleme dokumentiert wurde (Bakken, 2021; Samji et al., 2022). Fünftens wurden die TAM-R-Daten aufgrund von DSGVO-Einschränkungen nicht durchgängig erhoben und erfasst. Dies kann die Validität und Repräsentativität der TAM-R-Werte beeinträchtigt haben. Ferner konnte die Größenordnung der unstandardisierten Parameter im LGM nicht interpretiert werden, da Mplus 8.9 für nicht fixierte Intervalle keine Standardisierung liefern kann. Künftige Studien sollten jedoch standardisierte Koeffizienten verwenden, damit auch deren Größenordnung berücksichtigt werden kann. Schließlich wurden mögliche Wechselwirkungen zwischen den Kovariaten in den Regressionsmodellen nicht untersucht, etwa zwischen Geschlecht und Alter oder zwischen Alter und Behandlungstreue.

Fazit

Diese Studie untersuchte, wie die MST in Norwegen von den COVID-19-Lockdowns betroffen war, und analysierte Faktoren, die die Behandlungsergebnisse vor und nach Pandemiebeginn beeinflussten. Nach Pandemiebeginn zeigt sich eine Veränderung der Merkmale der in die MST aufgenommenen Zielgruppe, begleitet von einem Rückgang der Behandlungstreue. Trotz der geringeren Behandlungstreue während der Krise deuten die Befunde darauf hin, dass die MST bei Jugendlichen weiterhin Verhaltensverbesserungen fördert und Risiken verringert. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Behandlungstreue unter widrigen Bedingungen für positive Behandlungsergebnisse besonders wichtig ist. Auch wenn die MST nach Pandemiebeginn insgesamt positive Veränderungen im Verhalten und Risikoniveau der Jugendlichen bewirkt, sowohl unmittelbar nach der Behandlung als auch langfristig, scheinen mehrere Untergruppen von Jugendlichen im Vergleich zur Zeit vor der Pandemie eine vorübergehend geringere Verhaltensverbesserung durch die Behandlung zu erfahren. Künftige Forschung ist daher zu Faktoren nötig, die dazu beitragen könnten, dass auch diese Untergruppen von Jugendlichen in ähnlichen künftigen Krisensituationen gleichermaßen von der MST profitieren. Trotz ihrer Limitationen liefert diese Studie wertvolle Erkenntnisse darüber, wie die Kinder- und Jugendhilfe und insbesondere die MST während einer nationalen Krise funktionieren.