Einleitung

Es mangelt an Literatur, die die Auswirkungen der Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen innerhalb von Familien in Subsahara-Afrika untersucht (1). Insbesondere wurden Interventionen, die Elternschaft und psychische Gesundheit von Kindern in diesem Prozess unterstützen, bislang nur wenig untersucht (2–4). Familienbasierte Interventionen bieten Kindern psychosoziale Unterstützung, indem sie Kommunikation und Elternschaft stärken, was sowohl kurz- als auch langfristig zu besseren Strategien der Krankheitsbewältigung führt (5–10). Insbesondere kann eine familienbasierte Intervention die Elternschaft unterstützen und die psychische Gesundheit von Kindern fördern, während Bezugspersonen ihren Kindern ihren HIV-Status offenlegen (9, 10). Frühe Forschungen in Südafrika haben die Machbarkeit familienbasierter Interventionen zur Unterstützung der Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen gegenüber Kindern belegt (11).

Die familienbasierte Intervention, auch familienstärkende Intervention genannt, wurde für den Einsatz in von HIV betroffenen Familien in Ruanda angepasst (FSI-HIV) (10–15). Eine quantitative und qualitative Analyse der Daten einer randomisierten kontrollierten Studie mit 80 Familien, die FSI-HIV mit sozialarbeiterischer Regelversorgung verglich, wurde durchgeführt, um die unterstützte Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen in Familien in Ruanda zu untersuchen¹.

Material und Methoden

Untersucht wurden quantitative und qualitative Daten einer randomisierten kontrollierten Studie zu einer familienbasierten Intervention (FSI-HIV) im Vergleich zur sozialarbeiterischen Regelversorgung. Erfasst wurden Veränderungen der elterlichen Kompetenzen, der Resilienz und der psychischen Gesundheit der Kinder während des Prozesses der unterstützten Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen (10). Die quantitativen Daten wurden vor der Intervention, unmittelbar nach der Intervention und 3 Monate nach der Intervention zwischen Dezember 2012 und Juni 2014 erhoben. Die Beziehung zwischen unterstützter Offenlegung des HIV-Status und familiären Beziehungen während der familienbasierten Intervention wurde mit Mixed-Methods-Verfahren untersucht (12–14).

Studienpopulation

Familien, in denen eine Bezugsperson mit HIV lebt, wurden über Zuweisungen von Fachkräften der Sozialen Arbeit an Gesundheitszentren im ländlichen Süden des Distrikts Kayonza in Ruanda für die Teilnahme an einer randomisierten kontrollierten Studie zu FSI-HIV gewonnen. In Microsoft Excel wurde eine Randomisierungssequenz erzeugt, um die Familien der FSI-HIV-Intervention oder der Kontrollgruppe der Studie zuzuteilen. Die Randomisierung erfolgte nach den Ausgangserhebungen. Es wurde eine Stichprobengröße von 80 Familien berechnet, unter der Annahme von durchschnittlich 2 geeigneten Befragten pro Familie und einer mäßigen Intraklassenkorrelation (innerhalb der Familie) (ungefähr 0.5), um eine Teststärke von 0.80 zum Nachweis einer standardisierten „mittleren“ Effektstärke von ungefähr 0.50 bei den Ergebnismaßen der Studie zu erreichen, bei einem üblichen Alpha-Niveau von 0.05. Einschlusskriterien waren, dass mindestens eine Bezugsperson HIV-positiv war und mindestens ein Kind im Schulalter (7–17 Jahre) in den teilnehmenden Haushalten lebte. Die Bezugspersonen erklärten sich bereit, mit ihren Kindern über ihren HIV-Status zu sprechen. Die Bezugspersonen gaben ihre informierte Einwilligung zur Teilnahme für sich selbst und für ihre Kinder. Zusätzlich gaben die Kinder ihre mündliche Zustimmung. Die Kinder konnten sich gegen eine Teilnahme entscheiden. Ein kommunaler Beirat wurde gebildet, um die Durchführung der Studie zu begleiten. Alle Studienverfahren wurden von der Nationalen Ethikkommission Ruandas und vom Institutional Review Board der Harvard School of Public Health genehmigt.

Intervention

FSI-HIV wurde in Ruanda mit Familien, in denen eine Bezugsperson mit HIV lebt, konzipiert, entwickelt und erprobt (10, 15, siehe Text der Fußnote 1). Bereits veröffentlichte Befunde haben die Akzeptanz und Machbarkeit von FSI-HIV belegt (10). Die vier Hauptziele von FSI-HIV umfassen die Entwicklung von Resilienz durch das Familiennarrativ, eine verbesserte Elternschaft und familiäre Kommunikation, HIV-Psychoedukation sowie die Einbindung formeller und informeller Unterstützungsquellen (10, 15). In Einführungsgesprächen wurden soziodemografische Daten und Angaben zum HIV-Status aller Familienmitglieder erhoben. Anschließend führten geschulte Beratungsfachkräfte mit Bachelorabschluss in jedem Haushalt eine Reihe von sechs Kernmodulen durch. Die von Beratenden geleiteten Sitzungen mit den Bezugspersonen (Module 1, 2 und 4) entwickelten das Familiennarrativ, thematisierten die Auswirkungen von HIV auf die Familie und ermittelten Resilienzquellen. Die von Beratenden geleiteten Sitzungen mit den Kindern (Module 3 und 5) entwickelten das Familiennarrativ aus der Perspektive der Kinder, boten Psychoedukation zu HIV und ermittelten Resilienzquellen. Im sechsten und letzten Modul leiteten die Bezugspersonen ein Familientreffen und besprachen die Herausforderungen, Stärken und Ziele der Familie (10).

Kontrollgruppe

Nach der Aufnahme in die Studie wurden die teilnehmenden Haushalte randomisiert der FSI-HIV-Intervention oder der sozialarbeiterischen Regelversorgung zugeteilt. Die Kontrollhaushalte erhielten die übliche sozialarbeiterische Unterstützung über die vor Ort verfügbaren staatlichen Sozialdienste. Diese Unterstützung bestand in der Regel aus Ratschlägen zu Ernährungsunsicherheit und Zugang zur Schule. Die Studienergebnisse wurden sowohl in den FSI-HIV- als auch in den Kontrollhaushalten zu Studienbeginn, unmittelbar nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten gemessen.

Ergebnismaße der Studie

Elternschaft und familiärer Zusammenhalt

Elternschaft wurde mit lokalen und kombinierten Elternschaftsskalen gemessen, die eine Skala mit 32 Items bildeten (α = 0.91). Der lokale Elternschaftswert umfasste 16 lokal entwickelte Items (4), während der kombinierte Elternschaftswert weitere 16 Items aus dem Parental Acceptance and Rejection Questionnaire enthielt, bewertet auf einer Vier-Punkte-Skala von 0 („nie“) bis 4 („jeden Tag“) (16). Der familiäre Zusammenhalt wurde auf einer Skala von 0 (nie) bis 3 (jeden Tag) mit einer aus lokalen qualitativen Daten abgeleiteten Skala mit 15 Items erfasst (α = 0.93) (4, 10). Die Werte für Elternschaft und familiären Zusammenhalt wurden in früheren Mixed-Methods-Studien mit ruandischen Familien entwickelt und validiert (15). Die Bestandteile des Fragebogens erfassen verschiedene Dimensionen der Eltern-Kind- und Familienbeziehungen (Tabelle 1) (15).

Psychische Gesundheit der Kinder

Depression bei Kindern wurde mit einer lokal validierten Version der Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC) gemessen (17). Kombinierte Angst und Depression bei Kindern wurden mit einem adaptierten Youth Self-Report mit 23 Items gemessen (α = 0.93), berechnet als Mittelwert der Items von 0 („überhaupt nicht zutreffend“) bis 3 („oft zutreffend“) (18). Die Resilienz der Kinder wurde mit einer adaptierten Version der Connor–Davidson Resilience Scale (CD-RISC) (19) sowie anhand lokaler qualitativer Daten gemessen (α = 0.92) und als Summe aller Items berechnet. Prosoziales Verhalten der Kinder wurde mit einer aus lokalen qualitativen Daten abgeleiteten Skala mit 20 Items gemessen (α = 0.90) und als Mittelwert berechnet (4).

Datenerhebung

Quantitative Selbstauskunftsmaße von Kindern und Bezugspersonen zu familiären Faktoren und zur psychischen Gesundheit der Kinder wurden entwickelt und an den lokalen Kontext angepasst und durchliefen Hin- und Rückübersetzungen (4, 20). Die Fragebögen wurden von lokalen Forschungsassistenzkräften auf Kinyarwanda mit Smartphones zu Studienbeginn, unmittelbar nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten erhoben. Qualitative Daten wurden aus den klinischen Notizen der Beratungsfachkräfte entnommen, um die Beobachtungen der Intervenierenden während der Gespräche mit Kindern, Bezugspersonen und Familien im Verlauf der Interventionsmodule zu erfassen.

Datenanalyse

Die quantitativen Analysen wurden mit STATA 13.0 durchgeführt. Mittelwerte der von Kindern und Bezugspersonen selbst berichteten Werte für Elternschaft sowie für Resilienz und psychische Gesundheit der Kinder wurden mit den zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen berechnet und grafisch dargestellt.

Die qualitativen Daten wurden mittels thematischer Inhaltsanalyse ausgewertet, um Muster zu identifizieren und zu analysieren, die von a priori formulierten Forschungsfragen geleitet waren (21): (1) Welche Auswirkungen hat, falls überhaupt, der Prozess der HIV-Offenlegung in FSI-HIV-Familien auf die Beziehung zwischen Eltern und Kindern? (2) Welche Auswirkungen hat, falls überhaupt, die FSI-HIV-Intervention auf den Prozess der HIV-Offenlegung im Hinblick auf elterliche Kompetenzen sowie Resilienz und psychische Gesundheit der Kinder? Die Daten wurden induktiv analysiert, um Codes zu identifizieren, die anschließend weiter kategorisiert wurden, um die wichtigsten Muster in den Daten zu erfassen. Aus diesen Kategorien wurden Themen zu den Erfahrungen der Familien herausgearbeitet und entwickelt.

Ergebnisse

Ausgangsmerkmale

Einundvierzig Familien wurden der FSI-HIV-Intervention und 41 Familien der Regelbehandlung randomisiert zugeteilt. Etwa die Hälfte aller Familien waren Haushalte mit zwei Bezugspersonen. Die meisten Bezugspersonen in den FSI-HIV-Familien waren weiblich (n = 42; 68,9 %), HIV-positiv (n = 52; 85,3 %) und im Durchschnitt 41 Jahre alt. Die Mehrheit der Kinder in den FSI-HIV-Familien besuchte die Schule (n = 87, 96,7 %), und 6,5 % waren HIV-positiv (n = 6) (siehe Tabelle 2).

Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen

Insgesamt 18 (43,9 %) aller FSI-HIV-Familien wiesen zu Studienbeginn eine Nicht-Offenlegung durch mindestens 1 Bezugsperson auf (siehe Tabelle 2). Die Mehrheit der Familien beschrieb die Nicht-Offenlegung des mütterlichen HIV-Status, ein geringerer Anteil die kombinierte Nicht-Offenlegung des mütterlichen und väterlichen HIV-Status und eine Minderheit die Nicht-Offenlegung des väterlichen HIV-Status. Von diesen Familien mit zu Studienbeginn nicht offengelegtem HIV-Status durchliefen 15 einen unterstützten Offenlegungsprozess (83,3 %), was etwa 37% aller in den FSI-HIV-Arm der Studie aufgenommenen Familien entspricht. Weitere 17 Familien hatten bereits früher eine Offenlegung des HIV-Status einer Bezugsperson erlebt, auch hier überwiegend Offenlegungen des mütterlichen sowie des kombinierten mütterlichen und väterlichen HIV-Status. Eine kleine Zahl von Familien beschrieb instabile, partielle oder vermutete Offenlegungserfahrungen.

Die Mittelwerte aller Studienergebnisse wurden mit den zugehörigen Konfidenzintervallen vor der Intervention, nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten für die Familien der FSI-HIV-Intervention und die Kontrollfamilien grafisch dargestellt (Abbildungen 1–3).

Elternschaft und familiärer Zusammenhalt

Quantitativ

Die Entwicklung der Elternschaft wird in Abbildung 1 durch die grafische Darstellung der mittleren Selbstauskunftswerte und der zugehörigen 95%-Konfidenzintervalle gezeigt. Die von den Kindern berichteten mittleren Elternschaftswerte scheinen nach der Intervention bei den FSI-HIV-Teilnehmenden zu sinken, während im Regelbehandlungsarm der Studie offenbar ein Anstieg zu verzeichnen ist; die von den Bezugspersonen berichteten Elternschaftswerte schienen nach der Intervention dagegen zu steigen (Abbildung 1). Sowohl die lokalen als auch die kombinierten mittleren Elternschaftswerte blieben im FSI-HIV-Arm der RCT bis zur Nachuntersuchung nach 3 Monaten stabil. Die Muster der Elternschaftswerte spiegelten sich eng in den Veränderungen der Werte für familiäre Verbundenheit wider, was die gemeinsamen Elemente beider Maße in Bezug auf Kommunikation und Vertrauen widerspiegelt (Abbildungen 1 und 2).

Qualitativ

Es zeigte sich, dass die HIV-Diagnose von Bezugspersonen und ihre Offenlegung über eine Reihe möglicher Mechanismen auf die Familie wirkten. Die Bezugspersonen berichteten über eine verminderte Bewältigungsfähigkeit zum Zeitpunkt der HIV-Diagnose und der Offenlegung. Trauerprozesse beeinträchtigten ihre Fähigkeit, für die Kinder zu sorgen. Zudem berichteten die Bezugspersonen über mehr Stress und Konflikte in der Partnerschaft. Die Kinder durchliefen während des Offenlegungsprozesses Anpassungsreaktionen. Die elterliche Selbsteinschätzung der Elternschaft verbesserte sich während der Intervention. Auch die Einschätzung der Elternschaft durch die Kinder verbesserte sich, nach einer anfänglichen Anpassungsphase im Anschluss an die Offenlegung des HIV-Status der Bezugspersonen.

Seit sie erfahren haben, dass sie HIV-positiv sind, haben sie die Hoffnung verloren und können nicht arbeiten, weil sie denken, dass sie morgen sterben werden. Sie verlieren das Vertrauen in ihre Partnerin oder ihren Partner oder in die ganze Familie und werden nach und nach depressiv.

Die Eltern beschuldigen sich gegenseitig, und die Kinder denken, dass ihre Eltern sterben werden, und haben Angst, Waisen zu werden. Die Kinder haben die Schule abgebrochen und sind zu Hause nicht glücklich, weil sie ihre Eltern nur streiten sehen. Weil die Eltern nicht gut damit zurechtkommen, ist die ganze Familie betroffen.

Zuerst müssen die Eltern selbst Hoffnung haben, ohne Hoffnungslosigkeit, denn wenn die Kinder sehen, dass ihre Eltern planen und für sie sorgen, haben sie automatisch Hoffnung. Wenn die Eltern eine gute Beziehung haben, wäre HIV für ihre Kinder kein Problem; sonst denken sie, dass ihre Eltern bald sterben. (Beratungsfachkraft, Modul 2)

Die Kinder beschrieben Stressreaktionen auf die HIV-Diagnose der Eltern und deren Offenlegung. Häufig berichteten die Kinder, dass sie als Reaktion auf den familiären Stress Fürsorgeaufgaben für die Familie übernahmen.

Als sie (die Mutter) von ihrem HIV-Serostatus erfuhr, wurde sie krank. Ihr Erstgeborener versuchte ihr zu helfen, obwohl er noch sehr jung war. Er fragte sie, was er ihr zubereiten könne, und gab sein Bestes, den Haushalt zu organisieren und seinen kleinen Bruder und seine kleine Schwester zu trösten. Der Heilige Geist bewegte ihn dazu, bis seine Mutter wieder etwas zu Kräften kam.

Insgesamt veränderte sich das Leben in der Familie, die Kinder waren deprimiert und mussten arbeiten und sich um ihre Mutter kümmern. Die ältere Schwester brach die Schule ab, um ihre Mutter zu pflegen. (Beratungsfachkraft, Modul 2)

Eine partielle oder instabile elterliche Offenlegung war im Vergleich zur vollständigen Offenlegung mit schlechteren Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Kinder verbunden. Die Kinder fürchteten, die Diagnose außerhalb der Familie zu erfahren, und eine mögliche Stigmatisierung durch die Gemeinschaft. Dies untergrub das Vertrauen in die Bezugspersonen und trug zu niedrigeren, von den Kindern berichteten Elternschaftswerten bei.

Alles verändert sich, die Kinder verlieren das Vertrauen in ihre Eltern und suchen anderswo Trost. Es würde ihnen helfen, die Diagnose von den Eltern zu erfahren und nicht draußen davon zu hören, und die Kinder würden sich außerdem als vertrauenswürdig behandelt fühlen. (Beratungsfachkraft, Modul 2)

Die Familie stritt und zankte, weil es keinen geeigneten Kommunikationskanal gab, und das Ergebnis war ein schlechtes Funktionieren der Familie und schlechte Schulleistungen der Kinder. (Beratungsfachkraft, Modul 2)

Die Familienintervention bot strukturierte Unterstützung für eine bessere Kommunikation zwischen Eltern und Kindern, mit Verbesserungen der familiären Beziehungen und der psychischen Gesundheit der Kinder. FSI-HIV unterstützte die Elternschaft.

Die Bezugsperson hat die Sitzung hervorragend geleitet, besonders beim Gespräch über HIV. Es war konstruktiv für ihre Kinder, und sie gab ihnen eine tröstliche Botschaft. Die Bezugsperson erwähnte, dass das Gespräch hilfreich war, um mit dem Kind über HIV zu sprechen, und das Kind fragte, wie ihre Mutter HIV-positiv geworden sei und wie sie sich selbst vor HIV/AIDS schützen könne. (Beratungsfachkraft, Modul 4)

Ich habe verschiedene Dinge über HIV gelernt und war sehr froh. Ich möchte die Gespräche gern fortsetzen. (Abschließendes Familientreffen, Kind, 11 Jahre)

Resilienz und psychische Gesundheit der Kinder

Quantitativ

Die von den Kindern berichteten quantitativen Werte für Resilienz und psychische Gesundheit stiegen im Verlauf der Intervention, wie Abbildung 3 zeigt. Weitere Untersuchungen zur möglichen vermittelnden Rolle der Intervention bei der Verbesserung der psychischen Gesundheit von Kindern durch unterstützte Elternschaft in von HIV betroffenen Familien, die eine Offenlegung vornehmen, sind angezeigt (Abbildung 4).

Qualitativ

Resilienz und psychische Gesundheit der Kinder verbesserten sich während des Offenlegungsprozesses in den Interventionsfamilien.

Der HIV-Status ist für die Familie jetzt kein großes Problem mehr. Die intervenierende Fachkraft versicherte der Mutter, dass sie durch elterliche Kompetenzen und Kommunikation gestärkt werde und lernen könne, welche geeigneten Wege sie nutzen kann, um mit diesen Fragen umzugehen. (Beratungsfachkraft über die Mutter, Modul 2).

Ich habe gelernt, wie ich meinen Kindern von meinem Status erzählen kann; ich bin dabei ganz entspannt und hoffe, dass ich es diese Woche schaffen werde. Früher, wenn ich daran dachte, war es wie eine schwere Last und sehr schwierig, aber jetzt finde ich es leichter. (Beratungsfachkraft, die die Reaktion der Mutter schildert, Modul 2).

Die Sitzungen der Familiengruppe liefen gut, ich habe gern an den Sitzungen der Familiengruppe teilgenommen. Wir haben über viele Dinge gesprochen, unter anderem über das Verhalten der Kinder, HIV/AIDS und darüber, wie man mit Kindern spricht und sie versteht und für sie da ist, um Zeit zum Reden zu haben. Nach dem von der FSI-HIV-Fachkraft geleiteten Familientreffen möchten wir weiterhin regelmäßig Familientreffen abhalten, um Depressionen zu vermeiden und uns nicht niedergeschlagen zu fühlen. (Beratungsfachkraft, die die Mutter schildert, Familienrückblick)

Resiliente Bezugspersonen können ihre Kinder resilient machen. (Beratungsfachkraft, Familienrückblick)

Die Kinder beschrieben Verbesserungen bei Kommunikation, Vertrauen und Ehrlichkeit. Zudem berichteten die Kinder im Verlauf der Intervention von mehr Hoffnung, Resilienz und Vertrauen in die Familie.

Sie sagte, dass ihr die Sitzung gefallen habe, weil sie mehr über HIV gelernt habe, während die Bezugsperson zufrieden war, weil es ihr früher schwergefallen war, mit ihren Kindern über HIV zu sprechen, sie sich nach dem Familientreffen aber entspannt fühlte. Sie war auch froh, weil ihre Kinder beim Gespräch über HIV in der Familie keine emotionalen Probleme hatten. Die Familie ist sehr glücklich, die Kinder waren gut in der Schule, und die ganze Familie ist stolz darauf! (Familientreffen zur Nachbetreuung)

Diskussion

Kindern den HIV-Status einer Bezugsperson offenzulegen, kann schwierig sein und ist oft eher ein fortlaufender Prozess als ein einmaliges Ereignis. Die Offenlegung im familiären Umfeld ist wichtig, um die Kommunikation über HIV zwischen den Familienmitgliedern zu erleichtern (22). Bezugspersonen fürchten jedoch häufig negative Folgen der Offenlegung, etwa stigmatisiert zu werden oder ihren Kindern Kummer zu bereiten (23). Die Evidenz deutet jedoch darauf hin, dass die Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen von HIV betroffenen Familien psychosoziale und klinische Vorteile bringt (24, 25).

Elternschaft

Am Ende der FSI-HIV-Intervention schienen der familiäre Zusammenhalt und die von den Kindern berichtete Elternschaft in den Interventionsfamilien abzunehmen, mit Erholung und Anzeichen einer Auflösung nach dem Nachbeobachtungszeitraum (Abbildungen 1 und 2). Vertrauen war ein gemeinsamer Bestandteil der Skalenwerte für familiären Zusammenhalt und Elternschaft. Dies legt als möglichen Mechanismus ein gestörtes Vertrauen zwischen Eltern und Kindern nahe, das den gesunkenen Werten für Elternschaft und familiären Zusammenhalt unmittelbar rund um den Offenlegungsprozess zugrunde liegt. Die Diskrepanz zwischen der von Bezugspersonen und der von Kindern berichteten Elternschaft kann auf unterschiedliche Sichtweisen von Kindern und Bezugspersonen auf die Beziehungen während der familienbasierten Intervention und der Begleitung des Offenlegungsprozesses hinweisen. Insbesondere gewannen die Eltern durch die Beratungssitzungen Vertrauen in ihre elterlichen Kompetenzen, während die Kinder sich an die Offenlegung des HIV-Status ihrer Bezugspersonen anpassten. Die Unterstützung der Elternschaft zu diesem Zeitpunkt trug zu mehr familiärem Vertrauen und Zusammenhalt sowie zu größerer Resilienz und besserer psychischer Gesundheit der Kinder bei.

Durch den Ausbau antiretroviraler Programme in Subsahara-Afrika sind immer mehr Kinder von der HIV-Infektion ihrer Bezugspersonen betroffen. Die Familie ist ein wichtiger Ansatzpunkt für Interventionen, um psychosoziale Unterstützung einschließlich Kinderschutz zu leisten (6, 11, 26, 27). Frühere Studien haben die vermittelnde Rolle der Elternschaft bei der Verringerung der Auswirkungen der Belastung von Bezugspersonen auf das Wohlbefinden der Kinder in von HIV betroffenen Familien untersucht (28). Der Stress, den Kinder rund um den Prozess der Offenlegung des HIV-Status erleben, könnte durch die Unterstützung der Elternschaft mittels familienbasierter Intervention gemildert werden (28). Elterliche Kompetenz wird über die Selbstwirksamkeit der Bezugspersonen definiert, also über ihre Selbsteinschätzung der Kompetenz oder Fähigkeit, die Entwicklung ihrer Kinder in ihrer elterlichen Rolle positiv zu beeinflussen (29). Psychisch belastete Bezugspersonen verlieren Selbstwertgefühl in ihrer Fürsorgerolle oder nehmen möglicherweise wahr, dass ihnen das Wissen und die Fähigkeiten fehlen, um ein geeignetes Umfeld für die Versorgung ihrer Kinder zu schaffen (30, 31). Die größte Sorge HIV-positiver Mütter ist ihre wahrgenommene Unfähigkeit, ihre Kinder angemessen zu versorgen, wenn sie erkranken (32). Elterliche Verhaltensweisen wie die Aufrechterhaltung täglicher Routinen können Kinder schützen, wenn ein Elternteil mit HIV infiziert ist (33). Die Unterstützung der Elternrolle, durch Anerkennung ihrer zentralen Stellung in der Familie und durch Stärkung der Selbstwirksamkeit der Bezugspersonen, kann daher während der Offenlegung des HIV-Status von entscheidendem Wert sein. Eine weitere Förderung elterlicher Kompetenzen und des elterlichen Stressmanagements durch familienbasierte Intervention könnte zu positiver elterlicher Bewältigung und zur Verringerung harscher Erziehung beitragen (34, 35). Daher ist es wahrscheinlich, dass eine Verbesserung der Elternschaft die psychische Gesundheit der Kinder in der Familie während der Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen schützt.

Psychische Gesundheit der Kinder

Kinder in von HIV betroffenen Familien, die unter mehrfach belastenden Bedingungen leben, werden häufiger aufgefordert, Erwachsenenrollen zu übernehmen, weil die Bezugspersonen ihre Verantwortung nur eingeschränkt wahrnehmen können. Es wird angenommen, dass diese Rollenverschiebung zu einer Reihe negativer Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Kinder beiträgt (36, 37). Die Belastungen der psychischen Gesundheit der Kinder verschärfen sich in Situationen partieller Offenlegung, mit dem daraus folgenden Mangel an Vertrauen in den innerfamiliären Beziehungen und der Angst vor Stigmatisierung durch die Gemeinschaft (37, 38).

Es zeigte sich, dass sich Resilienz und psychische Gesundheit der Kinder im Verlauf der Intervention in den FSI-HIV-Familien im Vergleich zu den Kontrollfamilien verbesserten (Abbildung 3). Der kausale gerichtete azyklische Graph (DAG) in Abbildung 4 bildet Annahmen über mögliche kausale Beziehungen zwischen Offenlegung des HIV-Status, Elternschaft und psychischer Gesundheit der Kinder ab (39). Die Effekte der Offenlegung des HIV-Status auf die psychische Gesundheit der Kinder während der Studie wurden potenziell über die Elternschaft vermittelt, wie im DAG dargestellt (Abbildung 4). Indem also die Veränderungen der Elternschaft nach der Offenlegung durch familienbasierte Intervention stabilisiert wurden, wurden die potenziell schädlichen Auswirkungen der Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen auf die psychische Gesundheit der Kinder gemildert. Auch die Verbesserungen der psychischen Gesundheit der Kinder in den Interventionsfamilien wurden potenziell über Verbesserungen der Elternschaft vermittelt (40, 41).

Limitationen

Die Beratungsfachkräfte waren nicht dafür verblindet, ob sie die familienbasierte Intervention oder die sozialarbeiterische Regelversorgung anboten. Die Ausgangsmessungen erfolgten vor der Randomisierung. Daher sind scheinbare Unterschiede zu Studienbeginn zwischen Interventions- und Kontrollgruppe in den Abbildungen 1–3 Artefakte des Randomisierungsprozesses. Es gab keine ausreichende Evidenz, um eine Wiederholung der Randomisierung zu rechtfertigen, die in der Regel Extremsituationen vorbehalten ist. Es gab keine ausreichende Begründung, vor der Randomisierung Variablen für eine Blockbildung auszuwählen (außer dem Status als Haushalt mit einer oder zwei Bezugspersonen). Qualitative Daten der Kontrollfamilien lagen nicht vor; daher lag ein qualitativer Vergleich der Offenlegungserfahrungen der Kontrollfamilien außerhalb des Rahmens dieser Studie (42).

Schlussfolgerung

Kulturell angemessene Interventionen werden dringend benötigt, um die Elternschaft während der Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen gegenüber Kindern besser zu unterstützen und so die psychische Gesundheit der Kinder zu schützen und zu fördern. Bei der Entwicklung und Erprobung von Interventionen für von HIV betroffene Familien sind mehrdimensionale Erhebungen notwendig, um Elternschaft und familiäres Vertrauen während des Offenlegungsprozesses zu bewerten. Künftige Längsschnittstudien sind erforderlich, um die Auswirkungen familienbasierter Interventionen auf Elternschaft und psychische Gesundheit der Kinder in Familien zu erkennen, in denen Bezugspersonen ihren HIV-Status offenlegen. Weitere Untersuchungen könnten auch eine mögliche Mediation des Effekts der Offenlegung des HIV-Status von Bezugspersonen auf die psychische Gesundheit der Kinder über die Elternschaft beleuchten.