Hintergrund

Substanzmissbrauch ist ein hartnäckiges und seit Langem bestehendes gesellschaftliches Problem. Schätzungen zufolge haben 7 bzw. 11 % der Erwachsenen in den USA und im Vereinigten Königreich eine Alkoholgebrauchsstörung [1], und in Kanada wird die Prävalenz des Substanzmissbrauchs bei Erwachsenen (Drogen und Alkohol zusammengenommen) auf 11 % geschätzt [2]. Die Auswirkungen des Drogen- und Alkoholmissbrauchs reichen über die konsumierende Person hinaus und betreffen andere Familienmitglieder, insbesondere Kinder. Schätzungsweise ist etwa jedes vierte Kind in den USA in seiner Familie Alkoholmissbrauch ausgesetzt [3], und zwischen 8 und 11 Millionen US-amerikanische Kinder leben mit einer Person im Haushalt, die Alkohol oder Drogen konsumiert [4, 5]. Ähnliche Raten wurden im Vereinigten Königreich und anderswo festgestellt [6]. Kinder von Eltern mit Substanzmissbrauch (COSAPs) haben ein erhöhtes Risiko für negative psychosoziale und entwicklungsbezogene Folgen wie Depression, Angst, soziale Isolation, Störungen des Sozialverhaltens und Verhaltensprobleme sowie schlechtere schulische Leistungen [7–9].

In den vergangenen Jahrzehnten ist eine kleine Zahl von Programmen entstanden, die sich gezielt an COSAPs richten, und viele verfolgen einen familienzentrierten Interventionsansatz. Familienbasierte Programme versuchen, Veränderung herbeizuführen, indem sie mehrere Familienmitglieder einbeziehen, um das Funktionieren der Familie zu stärken und negative Folgen in der Kindheit zu verringern. Es wird argumentiert, dass familienbasierte Interventionsprogramme wirksamer sein können als die Arbeit nur mit Kindern oder nur mit Eltern [10–12]. Die Evidenz deutet darauf hin, dass diese Programme positive Veränderungen für COSAPs bewirken können (z. B. [13]); unbekannt ist jedoch, wie oder warum diese Programme ihre Ergebnisse erzielen, und ein Ansatz für eine Programmtheorie wurde bislang nicht formuliert.

Ziele

Eine 2012 durchgeführte systematische Übersichtsarbeit zu COSAP-Programmen untersuchte die Effektstärken von neun Programmen und kam zu dem Schluss, dass es vorläufige Evidenz für ihre Wirksamkeit gebe, insbesondere bei proximalen Ergebnissen wie Familienbeziehungen, Sozialverhalten und programmbezogenem Wissen [13]. Jene Übersichtsarbeit beschränkte sich jedoch nicht ausschließlich auf familienbasierte Programme und ging auch nicht der Frage nach, welche Kontexte und Mechanismen die Ergebnisse von COSAP-Programmen beeinflussen könnten. Tatsächlich betonen Forschende, dass COSAPs eine heterogene Gruppe sind [7] und daher unterschiedlichen Risikofaktoren ausgesetzt sind, die vermutlich das Ansprechen auf die Behandlung und die Wege, über die Ergebnisse erreicht werden, unterschiedlich beeinflussen. Zudem erleben nicht alle COSAPs erhebliche Belastungen. Derzeit ist unbekannt, wie und warum bestimmte Programme wirksam sind und in welchen Kontexten dies am ehesten der Fall ist.

Die vorliegende Studie wollte diese Lücke schließen, indem sie einen theoriefokussierten Ansatz wählte, um das Verständnis familienbasierter Interventionen für COSAPs zu verbessern. Dieses realistische Review konzentrierte sich auf folgende zentrale Forschungsfragen: Welche Muster kontextueller Faktoren und Mechanismen lassen sich identifizieren, und wie bringen sie Ergebnisse hervor? Lässt sich eine COSAP-Programmtheorie formulieren und verfeinern, und wenn ja, welche Implikationen hat dies für die Umsetzung von Programmen? Ein theoriebildender Ansatz leitete dieses realistische Review.

Methoden

Begründung für die Wahl des realistischen Reviews

Dieses Review soll das vorhandene Wissen über familienbasierte Interventionen für COSAPs zusammenführen und einen theoretischen Rahmen dafür formulieren, wie solche Programme wirken. Als methodischer Ansatz dieser Studie wurde das realistische Review gewählt. Ein realistisches Review, auch realistische Synthese genannt, ist eine Form der systematischen Übersichtsarbeit, die Forschungsevidenz zu sozialen Interventionen untersucht, um zu erklären, wie und warum sie in bestimmten Kontexten wirken oder nicht wirken [14]. Das Vorgehen bei einem realistischen Review wurde im Rahmen des Projekts Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards (RAMESES) ausführlich beschrieben [15, 16].

Ein realistischer Ansatz der systematischen Übersichtsarbeit eignet sich ideal zur Untersuchung sozialer Interventionen, insbesondere solcher, die in gemeindenahen Settings durchgeführt werden, weil anerkannt ist, dass Programme selten genau gleich umgesetzt werden und auch nicht dieselben Ergebnisse erzielen – aufgrund kontextueller Variablen, die sich nie vollständig kontrollieren lassen [14, 17]. Daher werden in ein realistisches Review vielfältige Formen von Evidenz einbezogen, darunter qualitative Forschung und graue Literatur, die beide in traditionellen systematischen Übersichtsarbeiten üblicherweise ausgeschlossen werden. Entscheidungen über die Aufnahme eines Dokuments gewichten dessen potenziellen theoretischen Beitrag höher als die methodische Hierarchie empirischer Studien [18, 19]. Viele COSAP-Programme werden in gemeindenahen Settings durchgeführt, denen oft die Ressourcen fehlen, ihre Interventionen rigoros zu evaluieren. Zudem gibt es zwar veröffentlichte Studien mit experimentellen Designs, viele Evaluationen liegen jedoch als graue Literatur vor, die ein breiteres akademisches Publikum in der Regel nicht erreicht.

Ein Teil des Prozesses der Theorieverfeinerung in einem realistischen Review besteht darin, die Beziehung zwischen kontextuellen Faktoren und Ergebnissen sowie die zugrunde liegenden Mechanismen zu untersuchen, die beide verbinden [14]. Dies wird oft als Kontext-Mechanismus-Ergebnis-Konfiguration (context-mechanism-outcome, CMO) bezeichnet. Mechanismen lassen sich als zugrunde liegende Prozesse verstehen, die in bestimmten Kontexten wirken und Ergebnisse hervorbringen. Mechanismen sind nicht sichtbar; sie werden vielmehr aus beobachtbaren Daten erschlossen, sind kontextabhängig und bringen Ergebnisse hervor [17]. Kontexte, Mechanismen und Ergebnisse werden im Verlauf des realistischen Reviews extrahiert und können als die „Daten“ betrachtet werden, die Evidenz liefern, um eine Programmtheorie zu stützen, zu verwerfen oder zu verfeinern. Die CMO-Konfigurationen werden anschließend zusammengestellt, um Muster von Demi-Regularitäten abzubilden. Eine Demi-Regularität bezeichnet ein halbwegs vorhersagbares Muster der Funktionsweise eines Programms, das dazu beiträgt, die Programmtheorie zu explizieren [20].

Dieses realistische Review folgte den Praxisleitlinien und aktuellen Publikationsstandards für Dokumentauswahl, Bewertung, Datenextraktion und Ergebnisdarstellung, wie sie das RAMESES-Projekt festlegt [19, 21]. Für dieses Review liegt keine PROSPERO-Registrierung vor.

Sichtung der Literatur nach Kandidaten-Programmtheorien

Es wurde eine orientierende Suche durchgeführt, um bestehende Theorien zu familienbasierten Suchtinterventionen mit Fokus auf Kinder zu identifizieren und zentrale Programme oder bedeutende Verfassende ausfindig zu machen. Wir begannen die Sichtung mit einer umfassenden Durchsicht der Literatur zu familienbasierten Suchttheorien. Dieser Prozess wurde vom gemeinsamen Fachwissen des Forschungsteams und dessen Lebenserfahrung mit Sucht in der Familie geleitet sowie durch die Konsultation von Fachleuten aus dem Feld. Auf der Grundlage dieser orientierenden Suche wählten wir zwei Kandidaten-Programmtheorien dazu aus, wie sich elterliche Sucht fortschreitend auf Kinder auswirkt und auf denen COSAP-Programme theoretisch beruhen: (1) das Modell der Familienkrankheit und (2) das Modell der familiären Prävention. Diese theoretischen Modelle darüber, wie Sucht innerhalb der Familie fortschreitet, halfen dem Forschungsteam, jedes Programm vorläufig nach der zugrunde liegenden Suchttheorie einzuordnen.

Modelle der Familienkrankheit

Programme nach dem Modell der Familienkrankheit wurzeln in der Abstinenzbewegung und in der Bewegung der Zwölf-Schritte-Förderung. Sucht wird als Familienkrankheit betrachtet, bei der die gesamte Familie von der Sucht einer Person betroffen ist [22]. Diese Theorie postuliert, dass elterliche Sucht zu Geheimhaltung, Scham, Co-Abhängigkeit und Isolation führt, was wiederum Funktionsstörungen beim Kind und in der Familie nach sich zieht [6, 22, 23]. Kinder, die in diesem Umfeld leben, benötigen daher eine spezifische Intervention im familiären Kontext, um den Kreislauf der Sucht zu durchbrechen. Folglich versuchen Interventionen, die dieser Philosophie folgen, bestehende Muster von Geheimhaltung und Isolation aufzubrechen, häufig indem sie Familienmitgliedern Aufklärung und Wissen über die Auswirkungen der Sucht auf Kinder vermitteln [24].

Modelle der familiären Prävention

Das Modell der familiären Prävention hingegen betrachtet Sucht als einen von vielen Risikofaktoren, die dysfunktionale Familien kennzeichnen. Diese Theorie geht davon aus, dass elterliche Sucht zu mangelnden Erziehungskompetenzen, schlechter Emotionsregulation und geringem familiären Zusammenhalt führt, was wiederum psychosoziale Probleme in der Kindheit, Delinquenz und schließlich Substanzkonsum nach sich zieht [25, 26]. Die Verbesserung des familiären Umfelds ist der Schlüssel zur Verringerung der Risikofaktoren für COSAPs [27]. Interventionen nach dem Modell der familiären Prävention setzen an Risiko- und Resilienzfaktoren an, etwa an starken familiären Bindungen, unterstützender elterlicher Aufsicht und Begleitung sowie an Kompetenzen zur Rückfallprävention und zur Ablehnung von Substanzen [11, 28].

Beide Kandidaten-Programmtheorien ähneln sich insofern, als sie kurzfristige Ziele teilen – die Verbesserung der psychosozialen Ergebnisse der Kinder, des Erziehungsverhaltens und des familiären Funktionierens – sowie ein längerfristiges Ziel: die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass COSAPs später im Leben Substanzgebrauchsstörungen entwickeln. Beide Ansätze nutzen die Familieneinheit als Vehikel der Veränderung. Unterschiede bestehen jedoch in den Wegen, auf denen diese kurz- und längerfristigen Ziele erreicht werden. Unterschieden wird zwischen Wissen und Fertigkeiten sowie zwischen Eltern und Kind als primärem Ansatzpunkt familiärer Veränderung. Programme, die auf familiärer Prävention beruhen, betonen Fertigkeiten stärker als Wissen und richten sich in erster Linie an die Eltern, während Programme mit der Perspektive der Familienkrankheit typischerweise das Wissen und die Erfahrung des Kindes in den Vordergrund stellen. Kurz gesagt: Auch wenn beide Modelle letztlich ähnliche Ziele anstreben (und möglicherweise sogar ähnliche Ziele erreichen), unterscheiden sich die Ursprünge und Wege, die jedem Modell eigen sind, geringfügig. Unser Ziel war es, diese Programmmodelle zu verfeinern und eine COSAP-Programmtheorie zu formulieren, die ihren Erfolg (oder Misserfolg) erklären kann. Wir nahmen an, dass bei jedem Programmmodell unterschiedliche Mechanismen wirksam sein würden.

Suchprozess

Die Dokumentensuche begann im September 2013 mit einer systematischen Recherche in akademischen Datenbanken aus den Bereichen Psychologie, soziale Dienste und Gesundheit, darunter PsycINFO, Medline, Scopus, CINAHL, Social Work Abstracts und Social Services Abstracts. Die Suchbegriffe umfassten [program OR intervention OR treatment OR therapy] AND [child OR youth OR adolescent OR teenager OR student OR COA OR COSAP] AND [substance OR addiction OR drug OR alcohol] AND [family based OR family skills OR parent training OR parenting skills]. Weitere Suchmaschinen wie Google sowie Datenbanken für graue Literatur wurden genutzt, um graue Literatur wie gemeindebasierte Evaluationen, Regierungsberichte, Tagungsbände und andere Dokumente zu finden, die nicht in akademischen Datenbanken verzeichnet sind. Es handelte sich um einen iterativen Prozess; zudem wurde eine Schneeballsuche durchgeführt, bei der die Literaturverzeichnisse der Artikel durchgesehen wurden, um relevante Dokumente zu finden, die bei der ersten Suche möglicherweise übersehen worden waren. Weitere Dokumente ergaben sich aus der Korrespondenz mit Forschenden zu COSAP-Programmen. Die Schneeballsuche wurde bis Dezember 2014 fortgesetzt, um sicherzustellen, dass die gesamte relevante Literatur erfasst wurde. Für den Einschluss wurden nur englischsprachige Dokumente berücksichtigt.

Auswahl und Bewertung der Dokumente

Die Dokumente wurden stufenweise auf Ebene von Titel, Abstract und Volltext geprüft, um festzustellen, ob sie die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten. Diese Kriterien lauteten: Teilnehmende waren Kinder zwischen 6 und 18 Jahren mit einem Elternteil, der Substanzen konsumiert; der Elternteil mit der Sucht oder eine andere Bezugsperson musste das Programm gemeinsam mit dem Kind besuchen, und die Programme wurden im Gruppenformat durchgeführt. Das Forschungsteam beschloss, Programme für Säuglinge und Kleinkinder auszuschließen, da sich Format und Inhalt solcher Programme vermutlich grundlegend von denen für Schulkinder und ihre Eltern unterscheiden. Jedes Programm, das nicht ausdrücklich familienbasiert war (d. h. nicht sowohl Eltern als auch Kinder als Teilnehmende einbezog), wurde ausgeschlossen. Die Bewertung der ausgewählten Dokumente wurde zudem im Konsens auf Relevanz und Stringenz geprüft, definiert als die Fähigkeit, einen theoretischen Beitrag zum Review zu leisten, und als Vertrauenswürdigkeit der in empirischen Studien vorgelegten Evidenz [19]. Unter Vertrauenswürdigkeit verstehen wir das Ausmaß, in dem die in den eingeschlossenen Dokumenten berichteten Befunde auf Grundlage der beschriebenen Methodik als glaubwürdig beurteilt wurden. Angesichts der großen Vielfalt der eingeschlossenen Dokumente (d. h. veröffentlichte Artikel und unveröffentlichte graue Literatur) und der Tatsache, dass viele Evaluationen nicht die gewünschten positiven Ergebnisse berichteten, halten wir die Evidenzbasis, auf der dieses realistische Review und seine Befunde beruhen, für hinreichend belastbar.

Datenextraktion und Analysen

Für diese Studie wurde ein iterativer Prozess der Datenextraktion im Team gewählt. Das Forschungsteam bestand aus einer erfahrenen akademischen Forscherin mit Expertise in realistischer Methodik, einer Doktorandin und einer ehrenamtlichen wissenschaftlichen Hilfskraft. Die Expertise der Teammitglieder umfasste Kinder- und klinische Psychologie, Abstinenz und Schadensminderung, marginalisierte Bevölkerungsgruppen, gemeindebasierte Forschung sowie persönliche Lebenserfahrung mit Substanzmissbrauch. Für jedes Dokument wurde eine vom Forschungsteam erstellte Vorlage für Kodierung und Extraktion verwendet, um Daten zu Programmbeschreibungen, Kontexten, Mechanismen und Ergebnissen zu extrahieren. Zwei Mitglieder des Forschungsteams (AU und CD) kodierten alle Dokumente unabhängig voneinander. Die Kodiervorlagen wurden während der gesamten Phase der Datenextraktion und -analyse iterativ überarbeitet und verfeinert. Die ausgefüllten Extraktionsbögen wurden im Team auf Konsistenz geprüft, und Meinungsverschiedenheiten wurden im Konsens geklärt. Anschließend wurden die Dokumente nach den endgültig vereinbarten Extraktionsbögen neu kodiert. Die ausgefüllten Bögen wurden dann von allen Mitgliedern des Forschungsteams durchgesehen, und es fand eine erste Diskussionsrunde über mögliche CMO-Konfigurationen statt, die sich aus den Daten ergaben. Die CMO-Konfigurationen wurden im Konsens überarbeitet, und die Dokumente wurden anschließend erneut kodiert, um sicherzustellen, dass die CMOs korrekt identifiziert worden waren. Das Forschungsteam traf sich regelmäßig, um die aus den Daten hervorgehenden Demi-Regularitäten und deren Passung zu den Kandidaten-Programmtheorien zu erörtern. Die Demi-Regularitäten wurden auf Grundlage von Mustern der CMO-Konfigurationen identifiziert und benannt. Wurden wiederkehrende Muster der Programmfunktion festgestellt, wurden die CMO-Konfigurationen sortiert und kategorisiert, um die entstehenden Demi-Regularitäten zu erklären. In Fällen, in denen die CMO-Konfigurationen die Demi-Regularitäten nicht vollständig erklärten, kehrte das Forschungsteam zu den Daten zurück, um die CMOs zu verfeinern. Die Demi-Regularitäten wurden dann durch Modifikation oder Bildung neuer Demi-Regularitäten auf Basis der CMO-Daten präzisiert. Dies geschah iterativ in Teamdiskussionen, um tragfähige erklärende Themen vollständig herauszuarbeiten. Auswahl, Bewertung und Extraktion der Dokumente für dieses realistische Review folgten den Standardleitlinien des RAMESES-Projekts [19, 21].

Ergebnisse

Merkmale der Dokumente

Abbildung 1 zeigt ein Flussdiagramm des Such- und Bewertungsprozesses der Dokumente. Im Verlauf der Suche wurde deutlich, dass relativ wenige COSAP-Programme die Kriterien des Reviews erfüllten; zu jedem Programm fanden sich jedoch mehrere Dokumente als Evidenzquellen. Insgesamt wurden 32 Dokumente für dieses Review berücksichtigt, die sich auf 7 verschiedene COSAP-Programme in den USA, im Vereinigten Königreich, in Spanien und in Kanada bezogen. Zu den berücksichtigten Dokumenttypen gehörten Studien zur Ergebnisevaluation (n = 16), gemeindebasierte Evaluationsberichte aus der grauen Literatur (n = 9), qualitative Studien (n = 3), Buchkapitel (n = 3) und Tagungsvorträge (n = 1). Die Zusatzdatei 1 gibt einen Überblick über die in dieses Review eingeschlossenen COSAP-Programme und die zugehörigen Dokumente.

Für diese Programme wurde eine große Bandbreite an Ergebnissen berichtet. Die meisten waren proximal und wurden kurz nach Programmende gemessen. Wir fassten sie in allgemeinen Kategorien zusammen: Verhaltensänderungen beim Kind (z. B. Aggression, Sozialverhalten), emotionale Veränderungen beim Kind (z. B. Ängstlichkeit, Depressivität, Einsamkeit, Selbstwert), Elternschaft (z. B. Erziehungskompetenzen, psychische Gesundheit der Eltern), Rückfallprävention (Verringerung des elterlichen Substanzkonsums) und familiärer Zusammenhalt (z. B. Bindung, familiäre Kommunikation, gemeinsam verbrachte Zeit). Nur sehr wenige Studien waren längsschnittlich angelegt und erfassten die Verringerung oder Prävention des Substanzkonsums der Kinder im späteren Leben. Zudem gab es leichte Unterschiede hinsichtlich Dosierung, strukturellem Format, Inhalt, Zielgruppe (z. B. Eltern in gleichzeitiger Drogenbehandlung, afroamerikanische Familien) und Teilnahmevoraussetzungen (z. B. Abstinenz während des Programms, nachgewiesene Verbindlichkeit gegenüber dem Programm, Dauer der Genesung).

Das Forschungsteam ordnete die in dieses Review eingeschlossenen COSAP-Programme danach ein, inwieweit sie die beiden Kandidaten-Programmtheorien potenziell stützten, und zwar auf Grundlage der Programmbeschreibungen in den zugehörigen Dokumenten. So wurden etwa Programme, die ein krankheitsbasiertes Verständnis von Sucht vertraten, die Bedeutung der Abstinenz betonten und ein überwiegend wissensbasiertes Curriculum umsetzten, dem Modell der Familienkrankheit zugeordnet. Programme mit einem fertigkeitsbasierten Curriculum, das darauf abzielte, Risikofaktoren für Substanzkonsum zu verringern und Schutzfaktoren innerhalb der Familie zu stärken, wurden dem Modell der familiären Prävention zugeordnet. Programme, die Elemente aus beiden Modellen zu übernehmen schienen, wurden als hybrid eingestuft (siehe Zusatzdatei 1). Wichtig ist der Hinweis, dass es nicht Zweck dieses Reviews war, Programme hinsichtlich ihres relativen Werts oder ihrer Wirksamkeit zu ordnen oder zu vergleichen. Vielmehr werden im Folgenden die wichtigsten Befunde dazu vorgestellt, wie und warum diese Programme ihre Ergebnisse erzielen.

Zentrale Befunde: Demi-Regularitäten

In diesem Review wurden vier Demi-Regularitäten identifiziert, die für positive Ergebnisse von COSAP-Programmen grundlegend sind. Sie werden im Folgenden zusammen mit zentralen Beispielen für Kontexte, Mechanismen und Ergebnisse dargestellt. Zitate veranschaulichen die Befunde zusätzlich; sie stehen jeweils als Einzelbeispiel für zahlreiche Fälle, die in den Daten erkennbar waren.

1. Gelegenheiten für positive Eltern-Kind-Interaktionen schaffen

Programme, die durchgängig Gelegenheiten für positive Eltern-Kind-Interaktionen boten, führten zu einem verbesserten familiären Zusammenhalt. In Dokumenten zu mehreren Programmen (z. B. Safe Haven, Strengthening Families Program (SFP), Moving Parents and Children Together (MPACT), Family Competence Program (FCP)) wurde ausgeführt, dass es dem Programm gelungen sei, Familien zu gemeinsamer Zeit zusammenzubringen, die sie sonst nicht miteinander verbracht hätten. Häufig wurde festgestellt, dass Gelegenheiten für Eltern-Kind-Interaktionen in einer angenehmen und unterstützenden Umgebung (Kontext) zu einem besseren familiären Zusammenhalt (Ergebnis) führten.

Wir identifizierten den Mechanismus der hoffnungsvollen Freude, über den dieses Ergebnis erreicht wird. Vielfältige Gelegenheiten für positive Eltern-Kind-Interaktionen (Kontext) während des Programms förderten unter den Familienmitgliedern ein Gefühl von Freude und Vergnügen (Mechanismus) sowie eine größere Hoffnung, dass die Familie als Einheit wiederhergestellt werden könne (Mechanismus). Eine qualitative Evaluation des MPACT-Programms liefert ein anschauliches Beispiel für diesen Prozess:

Ich glaube, allein schon die Tatsache, dass wir jede Woche hingegangen sind und keine Woche ausgelassen haben und dass wir es alle zusammen gemacht haben, allein das, glaube ich … Wir haben uns dadurch gut mit uns selbst gefühlt ([29], p. 3).

Unser Review dokumentierte zahlreiche Fälle von Programmen, die Familien ermutigten, in einer unterstützenden und nicht strafenden Umgebung Zeit miteinander zu verbringen. Dies ermöglichte es den Eltern, Empathie (Mechanismus) für ihre Kinder zu entwickeln, und umgekehrt erhielten die Kinder einen geschützten Raum (Kontext), um sich während des Programms gegenüber ihrem Elternteil auszudrücken [30]. Die gemeinsame Teilnahme von Eltern und Kindern (Kontext) erhöhte die positiven Interaktionen (Ergebnisse) und half den Kindern, sich von ihren Eltern geliebt und wertgeschätzt zu fühlen (Mechanismus) [27].

Eine weitere hilfreiche Veranschaulichung dieser Demi-Regularität ist ein Beispiel, in dem die angestrebten Programmergebnisse nicht erreicht wurden. Die Evaluation von Focus on Families (FOF) zeigte, dass das Programm die angestrebten Ergebnisse beim familiären Zusammenhalt nicht erreichte [31–33]. In diesem Fall war das Programm so aufgebaut, dass die Kinder nicht an allen Sitzungen gemeinsam mit den Eltern teilnahmen, was auf einen Mangel an ausreichenden Gelegenheiten für positive Eltern-Kind-Interaktionen (Kontext) hindeutet. Wir vermuten, dass der Mechanismus der hoffnungsvollen Freude in diesem Fall nicht genügend Gelegenheit hatte, ausgelöst zu werden. Zudem berichteten ältere Kinder sogar von negativen Auswirkungen der elterlichen Beteiligung, was darauf hindeutet, dass die Versuche der Eltern, die gemeinsame Interaktionszeit zu erhöhen, nicht nur keine Freude bereiteten, sondern tatsächlich auf Ablehnung stießen. Die Verfassenden jener Arbeit vermuteten, dass ältere Kinder, die an mangelnde Aufsicht gewöhnt waren (Kontext), die zusätzliche Familienzeit als unwillkommenes Eindringen wahrnahmen [32]. Dies liefert weitere Evidenz dafür, dass der Mechanismus der hoffnungsvollen Freude ausgelöst werden muss, damit positive Ergebnisse beim familiären Zusammenhalt eintreten – abhängig vom Alter des Kindes und seiner bisherigen Erfahrung mit elterlicher Aufsicht. Programme, die positive Eltern-Kind-Interaktionen fördern, können Familien helfen, wieder zueinanderzufinden, wenn dies entwicklungsbedingt angemessen ist, was bei jüngeren Kindern eher der Fall ist. Bei älteren Kindern, die sich in einer Entwicklungsphase der Individuation befinden, können Versuche, hoffnungsvolle Freude an familiären Interaktionen hervorzurufen, fehlschlagen und keine positiven Ergebnisse bringen. Die Fülle an CMO-Evidenz, die diese Demi-Regularität stützt, legt nahe, dass positive Eltern-Kind-Interaktionen in einer sicheren und unterstützenden Umgebung, die das COSAP-Programm aktiv fördern kann, maßgeblich zu einem stärkeren familiären Zusammenhalt beitragen.

2. Unterstützende Beziehungen unter Gleichaltrigen

In vielen Programmen erwiesen sich Umgebungen, die unterstützende Peer-Beziehungen unter den teilnehmenden Kindern und unter den Eltern förderten, als maßgeblich für positive psychosoziale Ergebnisse bei den Kindern und in geringerem Maße für positive Ergebnisse in der Elternschaft. Für diesen Prozess fand sich auf zweierlei Weise Evidenz. Erstens lösten unterstützende Beziehungen unter den teilnehmenden Kindern Mechanismen von Vertrauen und Sicherheit in der Gruppe sowie der Bestätigung der eigenen Erfahrung aus. In diesen Fällen wurden durchweg Verbesserungen des psychosozialen Funktionierens der Kinder berichtet (z. B. [29, 34, 35]). Soziale Isolation (Kontext) ist bei Kindern, die mit elterlichem Substanzkonsum leben, verbreitet, und allein die Tatsache, in eine unterstützende Gruppe Gleichaltriger aufgenommen zu werden (Kontext), ließ ein Gefühl der Sicherheit (Mechanismus) entstehen und ermöglichte den Austausch von Erfahrungen (Ergebnis). So belegt etwa eine qualitative Evaluation des Betty Ford Children’s Program, das Kinder bewusst nach ähnlichem Alter in Gruppen einteilte (Kontext), diesen Befund:

Ich hab ganz viele, weißt du, richtig enge Freunde, aber die … können sich nicht in meine Situation hineinversetzen … du kommst hierher und triffst Freunde, die genauso sind wie du ([36], p. 389)

Umgekehrt wurde in einer Evaluation eines COSAP-Programms eine negative Peer-Bindung unter den teilnehmenden Kindern beobachtet [37], was zusätzlich darauf hindeutet, dass der Mechanismus von Vertrauen und Sicherheit für positive Verhaltensergebnisse bei Kindern maßgeblich ist. Dieser Befund spricht dafür, bei der Bildung von Peergruppen im Programm auf Merkmale der Teilnehmenden wie ähnliches Alter und ähnliche Lebenserfahrung zu achten, da dies eine positive Peer-Bindung erleichtert und die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Vertrauen und Sicherheit erlebt werden.

Zweitens beobachteten wir, dass teilnehmende Eltern, die in unterstützende Gruppen mit anderen Eltern eingebunden waren, ebenfalls positive Ergebnisse zeigten, und zwar über einen Mechanismus der Bestätigung der eigenen Erfahrung. Eltern, die mit der Erziehung zu kämpfen hatten und sich zugleich vom Substanzmissbrauch erholten (Kontext), empfanden die Gruppendynamik und die Peer-Beziehungen zu anderen Eltern während der COSAP-Programme den Berichten zufolge als hilfreich. Der Prozess der Bestätigung (Mechanismus) lässt sich für diese Eltern als Normalisierung der Erfahrung und als Teilen gemeinsamer Schwierigkeiten unter sich gegenseitig unterstützenden Gleichgesinnten beschreiben. Zudem erörterte mindestens eine Programmevaluation die Möglichkeit, dass die starken Bindungen zwischen den Teilnehmenden ein Motiv waren, weiterhin an den Sitzungen teilzunehmen (Ergebnis) [38]. Möglicherweise trug der Aufbau unterstützender Peer-Beziehungen zu Einbindung und Programmverbindlichkeit bei und führte so auch zu verbesserten Erziehungskompetenzen und psychosozialen Ergebnissen bei den Kindern.

Sowohl Erwachsene als auch Kinder schienen sehr davon zu profitieren, andere kennenzulernen und Freundschaften zu schließen, insbesondere mit Menschen, die in ähnlichen Verhältnissen lebten. Für viele schien dies gegenseitiges Verständnis mit sich zu bringen, da die Erfahrungen der Familien normalisiert wurden und sie erkannten, dass sie mit ihren Schwierigkeiten nicht allein waren. ([29], p. 4)

Dieser Demi-Regularität zufolge lösen Programme, die der in substanzkonsumierenden Familien verbreiteten sozialen Isolation mit Strategien wie einer angemessenen Zusammensetzung der Peergruppen begegnen, mit größerer Wahrscheinlichkeit Mechanismen der Bestätigung und des Vertrauens aus.

3. (Sucht-)Wissen ist Macht

Programme, die gezielt Wissen über Sucht und Aufklärung über die Auswirkungen von Substanzmissbrauch auf Kinder und Familien in den Vordergrund stellten, führten zu Verbesserungen in der Elternschaft und bei den psychosozialen Ergebnissen der Kinder. Innerhalb dieser Demi-Regularität wurden folgende zentrale Mechanismen identifiziert: elterliche Einsicht und Verantwortungsübernahme sowie Kinder, die die Verantwortung für die elterliche Sucht abgeben.

Im Betty-Ford-Programm etwa wurde Wissen als etwas beschrieben, das „ihnen die Tür öffnete“ ([36], p. 390), und es hieß, dass schon allein die Wahrheit über die Sucht des Elternteils zu kennen hilfreich sei. Zudem ermöglichte die Wissensvermittlung (Kontext) den Kindern zu erkennen, dass sie für die Sucht ihres Elternteils weder verantwortlich noch schuld waren (Mechanismus) [29]. Scham und Geheimhaltung (Kontext) sind dem Modell der Familienkrankheit zufolge Kennzeichen von Sucht in der Familie. Der Mechanismus des Abgebens von Verantwortung wird ausgelöst, wenn Kinder Informationen über die elterliche Sucht erhalten, die ihnen zuvor vorenthalten oder verharmlost worden waren (Kontext). Der Prozess des Abgebens von Verantwortung scheint ein Schlüsselelement der Demi-Regularität der Wissensvermittlung zu sein und kann die Grundlage für spätere Verbesserungen der emotionalen und verhaltensbezogenen Ergebnisse bei Kindern schaffen – entweder direkt über diese Demi-Regularität oder über eine der anderen in diesem Review identifizierten.

Darüber hinaus erhalten auch die Eltern, die diese Programme besuchen, Wissen darüber, wie sich ihr Alkohol- oder Drogenkonsum auf ihre Kinder und die Familie als Einheit ausgewirkt hat. Unter diesen Umständen wird der Mechanismus der elterlichen Einsicht und Verantwortungsübernahme ausgelöst, durch den Eltern die Auswirkungen ihres Verhaltens erkennen und Verantwortung dafür übernehmen können, wie es ihre Kinder beeinträchtigt hat. So dokumentierten etwa die Evaluationen des Programms Celebrating Families! und des MPACT-Programms Fälle, in denen Eltern ein neues Verständnis der Auswirkungen des Alkoholismus auf die Familie gewannen (Mechanismus) [39], erkannten, ihre Elternrolle nicht angemessen ausgefüllt zu haben (Mechanismus) [29], sowie „den Schock, den einige der Erwachsenen zum Ausdruck brachten, als sie begannen, die Auswirkungen ihres Lebensstils auf ihre Kinder zu begreifen“ ([38], p. 18). Diese Programme berichteten positive Ergebnisse in Bezug auf die Elternschaft, etwa ein verbessertes positives Erziehungsverhalten und eine höhere elterliche Selbstwirksamkeit, indem sie Strategien der Wissensvermittlung nutzten, um die Scham, die Geheimhaltung und die mangelnde Einsicht infrage zu stellen, die Familien mit Substanzkonsum eigen sind (Kontext) [38].

Schwer erreichbare oder marginalisierte Familien einbinden

Bei bestimmten Programmen, deren teilnehmende Familien aus besonders marginalisierten Bevölkerungsgruppen stammten (z. B. Armut, kulturelle Minderheit), erwies sich die Einbindung als wichtiger vermittelnder Faktor, der notwendig war, damit Ergebnisse erzielt werden konnten. Interessanterweise ist der Prozess der Einbindung weder im Modell der familiären Prävention noch im Modell der Familienkrankheit explizit enthalten – vielleicht weil angenommen wird, dass Einbindung sich einstellt, sobald die Rekrutierung gelungen ist, oder weil Einbindung mit der Teilnahme am Programm gleichgesetzt wird. Daher trat die Einbindung zunächst in keiner der beiden Kandidaten-Programmtheorien hervor. Im Verlauf der Datenextraktion stellten wir jedoch fest, dass nur diejenigen Programme, die in diesem Review dem Modell der familiären Prävention zugeordnet wurden, für dieses Thema sensibilisiert waren. In der Literatur zu familienbasierten Interventionen gibt es Informationen über bewährte Rekrutierungspraktiken (z. B. [40]); Einbindung wird jedoch selten von Teilnahme unterschieden. Für das vorliegende realistische Review fassen wir Einbindung weiter als die bloße Teilnahme am Programm; sie umfasst auch die Annahme und Aneignung der Materialien. Angesichts der Art der COSAP-Intervention beschränkt sich die Einbindung nicht auf die Dyade zwischen Klientel und Mitarbeitenden oder auf die therapeutische Allianz. COSAP-Programme werden im Gruppenformat durchgeführt, in dem sich die Teilnehmenden miteinander, mit den Programminhalten und mit den Mitarbeitenden auseinandersetzen müssen. Andere realistische Reviews haben Einbindung als wichtiges Merkmal des Programmerfolgs identifiziert (z. B. [18]). Im vorliegenden realistischen Review wurden zwei Konstellationen identifiziert, in denen gelungene Einbindung in das Programm zu positiven Ergebnissen führte: (a) das Eingehen auf die sozioökonomischen Bedürfnisse der Klientel und (b) die Abstimmung auf deren Lebenserfahrung. Beide werden im Folgenden erörtert.

1. Eingehen auf Bedürfnisse, die mit dem sozioökonomischen Status (SES) der Klientel zusammenhängen. Programme, die auf die sozioökonomischen Realitäten und Bedürfnisse ihrer Klientel eingehen (Kontext), fördern die Einbindung in das Programm (Ergebnis), indem sie bei typischerweise marginalisierten Familien (Kontext) ein Gefühl von Vertrauen (Mechanismus) entstehen lassen. So unternahmen etwa das SFP und das Programm Safe Haven große Anstrengungen, um Teilnehmende zu ermutigen und Anreize zu schaffen, etwa durch Mahlzeiten, Fahrdienste, Kinderbetreuung, Güter des Grundbedarfs und Gutscheine für Familienaktivitäten. Die an diesen Programmen teilnehmenden Familien waren kontextuell durch geringes Einkommen, niedriges Bildungsniveau, unsichere Wohnverhältnisse, Kontakt mit der Kinder- und Jugendhilfe und – wenig überraschend – häufiges Misstrauen gegenüber Hilfeeinrichtungen gekennzeichnet. Der zentrale Mechanismus ist hier das Gefühl von Vertrauen und Akzeptanz, das sich auf Seiten der Klientel als Reaktion auf diese Bemühungen der Mitarbeitenden und des Programms entwickelt, wie dieses Zitat belegt: „Materielle Grundunterstützung vermittelt bedürftigen Familien die Botschaft, dass ihnen die Mitarbeitenden wirklich am Herzen liegen“ ([41], p. 260). Im Fall des Programms Safe Haven wurde dieser Prozess infolge der Bereitstellung von Gütern des Grundbedarfs wie folgt beschrieben:

Die Mitarbeitenden von Safe Haven begannen, die besonderen Lebensumstände jeder teilnehmenden Familie kennenzulernen und zu verstehen. Dies schien die Empathie der Mitarbeitenden für die Familien zu erhöhen. Die Familien wiederum berichteten der für die Prozessevaluation zuständigen Person, sie hätten das Gefühl, dass sich die Mitarbeitenden „um sie kümmerten“ ([42], p. 46).

Im obigen Beispiel beeinflusste das Eingehen des Programms auf die sozioökonomischen Bedürfnisse der Klientel (Kontext) sowohl die Fähigkeit der Mitarbeitenden, mit den Familien in Beziehung zu treten, als auch umgekehrt (Ergebnis) – über einen Prozess des Vertrauensaufbaus (Mechanismus).

2. Abstimmung auf die Lebenserfahrung der Klientel. Programme, die geeignete Schritte unternahmen, um die Lebenserfahrung der Mitarbeitenden mit Sucht in der Familie und/oder deren kulturellen Hintergrund auf die der Klientel abzustimmen (Kontext), konnten die Klientel erfolgreicher einbinden (Ergebnis), indem sie Vertrauen und persönliche Identifikation mit den Programmmaterialien förderten (Mechanismus). Dies galt für Programme wie Safe Haven, wo umfangreiche Bemühungen, Programm und Mitarbeitende kulturell auf eine afroamerikanische Weltsicht abzustimmen, zu mehr Akzeptanz und Einbindung führten: „Sie erklären es so, dass Schwarze Menschen es verstehen können“ ([43], p. 233). Dieses Programm stellte zudem gezielt Mitarbeitende ein, die sich selbst in Genesung von einem Substanzkonsum befanden (Kontext). Die Klientel bezeichnete diese geteilte Lebenserfahrung als hilfreich: „Sie erzählen von ihren Erfahrungen … das hilft“ ([43], p. 233). Die Möglichkeit, sich mit den Programminhalten und den Mitarbeitenden zu identifizieren, förderte das Vertrauen (Mechanismus) in das Programm und führte zu stärkerer Einbindung (Ergebnis). Wir vermuten, dass sich, sobald Einbindung hergestellt ist, andere Programmergebnisse über die oben untersuchten Demi-Regularitäten leichter erreichen lassen, wodurch eine Reihe von CMO-Ketten entsteht.

Anzumerken ist, dass unser Review zeigte, dass kulturelle Anpassung, wie sie im Programm Safe Haven beschrieben wird, nicht immer zu besseren Ergebnissen führte. So wurden beispielsweise mehrere SFP-Formate für verschiedene ethnische Gruppen in den USA kulturell angepasst. Vergleiche zwischen dem generischen SFP und den kulturell angepassten Versionen ergaben jedoch, abgesehen von einer höheren Haltequote, keine Verbesserung der positiven Ergebnisse [44]. Auf Grundlage der obigen Befunde vermuten wir, dass Safe Haven in dieser Hinsicht erfolgreich war, weil die passende Abstimmung der Mitarbeitenden auf die kulturelle Lebenserfahrung der Klientel Mechanismen des Vertrauens und der Identifikation mit den Programmmaterialien auslöste. Unser Review fand keine Evidenz dafür, dass diese Mechanismen in anderen kulturell angepassten Programmen ausgelöst wurden.

Übereinstimmung mit den Kandidaten-Programmtheorien

Im Rahmen der Analyse wurden die vier beschriebenen Demi-Regularitäten auf ihre Übereinstimmung mit den Kandidaten-Programmtheorien hin untersucht. Programme, die dem Modell der Familienkrankheit zugeordnet waren, wurden durch Evidenz aus den Demi-Regularitäten „Wissen“ und „unterstützende Peer-Beziehungen“ gestützt. Dies legt nahe, dass die Vermittlung von spezifischem Wissen über Sucht in der Familie (Kontext) Kindern hilft, die Verantwortung für die Sucht ihres Elternteils abzugeben (Mechanismus), und Eltern ermöglicht, die Auswirkungen ihrer Sucht auf ihre Familie zu erkennen und Verantwortung dafür zu übernehmen (Mechanismus), was zu besserer Bewältigung und geringerem familiärem Stress führt (Ergebnis). Darüber hinaus dient die soziale Unterstützung, die Familien im Rahmen unterstützender Peer-Beziehungen (Kontext) erhalten, dazu, die Erfahrungen von Familien, die mit Sucht leben, zu bestätigen (Mechanismus), was zu besseren Bewältigungsstrategien und besserem Erziehungsverhalten führt (Ergebnisse). Das Modell der Familienkrankheit geht davon aus, dass die Definition von Sucht als Krankheit grundlegend ist, um sich von Schuld und Verantwortung für die Sucht eines Familienmitglieds zu befreien [45]. Die Demi-Regularität „Wissen“ stützt diese theoretische Annahme. Zudem gelten die Bedeutung sozialer Unterstützung und zwischenmenschlicher Bindung als wesentliche Bestandteile von Al-Anon und anderen Selbsthilfegruppen, die es in der am Modell der Familienkrankheit orientierten Suchtbehandlung gibt [45]. Auch wenn COSAP-Programme über den Rahmen einer Selbsthilfegruppe hinausgehen, erklärt die Demi-Regularität „Peer-Beziehungen“ diese Befunde in Programmen nach dem Modell der Familienkrankheit.

Programme, die aus dem Modell der familiären Prävention hervorgingen, wurden durch die Demi-Regularitäten „positive Eltern-Kind-Interaktionen“, „unterstützende Peer-Beziehungen“ und „Einbindung“ gestützt. Dies legt nahe, dass Gelegenheiten für positive Eltern-Kind-Interaktionen in einer sicheren und unterstützenden Umgebung Familien ermutigen, Freude an gemeinsam verbrachter Zeit zu suchen (Mechanismus) und Hoffnung in der Wiederherstellung der Familieneinheit zu finden (Mechanismus), was letztlich zu einem besseren familiären Zusammenhalt führt (Ergebnis). Die Theorie der familiären Prävention geht davon aus, dass die Einbeziehung der Eltern in die Förderung einer gesunden kindlichen Entwicklung Risikofaktoren verringert und Stärken sowie Schutzfaktoren fördert [10]. Die Bedeutung sozialer Unterstützung bei der Bewältigung von Sucht in der Familie wird auch in Teilen der Literatur zur familiären Prävention hervorgehoben [46]. Dass sowohl die Demi-Regularität „positive Eltern-Kind-Interaktionen“ als auch die Demi-Regularität „Peer-Unterstützung“ mit dem Modell der familiären Prävention übereinstimmen, liefert zusätzliche Evidenz für diese Theorie.

Einbindung fand sich ausschließlich in Programmen, die aus der familiären Prävention hervorgingen. Obwohl Einbindung in der Literatur zu COSAP-Programmen bisher nicht beschrieben worden war, ist sie andernorts bestätigt worden. Die Befunde des realistischen Reviews des Teams um Jackson [18] zu Methadon-Behandlungsprogrammen betonten die Bedeutung der Einbindung der Klientel, insbesondere im Kontext klientenzentrierter Behandlung, der Berücksichtigung der sozioökonomischen Lage der Klientel und positiver therapeutischer Beziehungen. In einer breiteren Perspektive haben auch andere Bereiche des Gesundheitswesens wie die Pflege die Bedeutung der Einbindung von Patientinnen und Patienten hervorgehoben. Ein besonders nützlicher Vergleich in der Pflegeliteratur ist der Zusammenhang zwischen Behandlungspräferenz, Einbindung der Behandelten und Gesundheitsergebnissen [47, 48]. Zur Behandlungspräferenz gehört die Passung der Behandlung zum individuellen Lebensstil [47, 49]. Die Passung zum persönlichen Stil könnte der angemessenen Abstimmung auf die Lebenserfahrung der Klientel ähneln, wie sie in der vorliegenden Studie festgestellt wurde. Diese Übereinstimmung war bisher nicht in der Kandidaten-Programmtheorie der familiären Prävention enthalten; daher schließen wir, dass diese Theorie verfeinert werden sollte, um diesem Befund Rechnung zu tragen.

Bemerkenswert ist, dass zwei der in dieses Review eingeschlossenen Programme als hybrid eingestuft wurden, da sie auf Elemente zurückgriffen, die beiden Kandidaten-Programmtheorien gemeinsam sind. Hybride Programme wurden in unterschiedlichem Maße durch eine Kombination aller Demi-Regularitäten gestützt, mit Ausnahme der Einbindung. Dies ist an sich ein interessanter Befund, spricht aber auch für den Einsatz realistischer Methodik in der Evaluationsforschung. Er deutet darauf hin, dass die Umsetzung von Programmen in der Praxis komplex ist. Das MPACT-Programm etwa wurde Berichten zufolge vom SFP-Modell beeinflusst [38] und dann an den britischen Kontext angepasst. MPACT behielt die Ziele bei, die Eltern-Kind-Kommunikation, die Erziehungskompetenzen und das Wohlbefinden der Kinder zu verbessern [38], was mit dem SFP und anderen Programmen nach dem Modell der familiären Prävention übereinstimmt. Unsere Durchsicht der MPACT-Dokumente zeigte jedoch einen deutlichen Schwerpunkt darauf, die Auswirkungen elterlicher Sucht auf Kinder und Familien zu verstehen, über Sucht zu sprechen und Kinder zu befähigen, Verantwortung für ihre eigene Sicherheit und ihr Wohlbefinden zu übernehmen – letztere Beispiele stimmen mit den Zielen von Programmen nach dem Modell der Familienkrankheit überein. Das Forschungsteam kam zu dem Schluss, dass MPACT am besten als hybrid einzustufen sei, da es Elemente beider Kandidaten-Programmtheorien erfolgreich zu integrieren schien. Die Implikationen der Übereinstimmung unserer Befunde mit den Kandidaten-Programmtheorien werden im nächsten Abschnitt weiter erörtert.

Diskussion

Ziel dieses realistischen Reviews war es, zwei Kandidaten-Programmtheorien zu untersuchen und zu erweitern, um letztlich hilfreiche Orientierung für die künftige Entwicklung und Umsetzung von COSAP-Programmen zu geben. Zusammengefasst scheinen Programme, die aus dem Modell der Familienkrankheit hervorgehen, wirksam zu sein, weil sie unterstützende Peer-Beziehungen ermöglichen und die Macht des Wissens nutzen. Die zentralen Mechanismen hinter diesen Prozessen sind Vertrauen, Bestätigung, Kinder, die die Verantwortung für die elterliche Sucht abgeben, sowie elterliche Einsicht und Verantwortungsübernahme. Programme auf der Grundlage familiärer Prävention scheinen wirksam zu sein, wenn sie positive Eltern-Kind-Interaktionen fördern, unterstützende Peer-Beziehungen ermöglichen und auf die Einbindung der Klientel achten. Die zentralen Mechanismen, die in diesen Situationen ausgelöst werden, sind hoffnungsvolle Freude, Bestätigung und Vertrauen. Der interessante Fall der hybriden Programme zeigt, dass Elemente beider theoretischer Ausrichtungen erfolgreich in einem einzigen Programm umgesetzt werden können. Diese Befunde legen nahe, dass die Unterscheidung zwischen den beiden Modellen in der Praxis weniger eindeutig sein könnte, da einige Demi-Regularitäten über die Kandidaten-Programmtheorien hinweg gemeinsam auftraten (z. B. unterstützende Peer-Beziehungen). Angesichts der Überschneidungen zwischen den Theorien deutet die Evidenz darauf hin, dass sich die in diesem Review herausgearbeiteten CMO-Konfigurationen in eine breitere und umfassendere COSAP-Programmtheorie einordnen lassen. Frühere Forschung hat gezeigt, dass COSAP-Programme Kinder und Eltern, die mit Sucht in der Familie leben, wirksam unterstützen können (z. B. [13]). Dieses realistische Review liefert Evidenz für die Programmtheorie und bietet neue Einsichten dazu, warum und wie diese Programme wirken. Da sich für beide Kandidaten-Programmtheorien Belege fanden, schließen wir, dass beide Modelle erhebliche Vorzüge haben. Auf der Grundlage unserer Befunde schlagen wir vor, dass eine verfeinerte Programmtheorie die Beziehung zwischen den vier Demi-Regularitäten betont, und zwar so, dass sich die übrigen Demi-Regularitäten leichter erzeugen lassen, wenn die Demi-Regularität der Einbindung zuerst hergestellt wird. Wird der zentrale Mechanismus des Vertrauens so ausgelöst, dass Einbindung in das Programm entsteht, wird die Aneignung von Wissen leichter fallen, ebenso die Entwicklung von Peer-Beziehungen und die Gelegenheiten für positive Eltern-Kind-Interaktionen. Dies legt nahe, dass die Kontexte, die sich als wesentlich für die Einbindung schwer erreichbarer und marginalisierter Familien erwiesen haben, für Forschende und Fachkräfte, die COSAP-Programme umsetzen wollen, von besonderem Interesse sein sollten. Darüber hinaus ergeben sich aus diesem Review Implikationen für die künftige Entwicklung und Umsetzung von Programmen. Erstens kann das Wissen um die theoretische Ausrichtung, aus der ein Programmmodell hervorgeht, hilfreich sein, um die Umsetzung des Programms zu steuern. So werden etwa Programme, die aus der Perspektive der Familienkrankheit entwickelt wurden, vermutlich bereits darauf achten, Wissen zu vermitteln und unterstützende Peer-Beziehungen zu ermöglichen, könnten jedoch von Bemühungen profitieren, positive Eltern-Kind-Interaktionen zu fördern. Ebenso könnten Programme, die aus der Perspektive der familiären Prävention entwickelt wurden, von einer stärkeren Ausrichtung auf die Vermittlung suchtspezifischen Wissens profitieren, um ihre Ergebnisse zu verbessern. Zweitens sollten diejenigen, die Programme umsetzen, der Bedeutung der Einbindung der Klientel besonderes Gewicht beimessen. Das Zusammenspiel kontextueller Faktoren (wie sozioökonomischer Status, Kultur und Lebenserfahrung der Klientel) mit den Faktoren des Programmsettings und der personellen Besetzung beeinflusst, ob und wie sich die Klientel einbinden lässt und mit den Ressourcen des Programms in Verbindung tritt. Wir stellten fest, dass die Demi-Regularität der Einbindung nur in den Programmen der familiären Prävention vorhanden war. Es wäre ratsam, dass alle COSAP-Programme (einschließlich der Modelle der Familienkrankheit und der hybriden Modelle) auf die Einbindung der Klientel achten und bei Bedarf Anpassungen vornehmen. So könnte etwa das Bewusstsein für Merkmale der Klientel wie sozioökonomischen Status oder Lebenserfahrung die Durchführung des Programms prägen – durch die Deckung von Grundbedürfnissen oder eine angemessene Abstimmung der Angebote.

Grenzen des Reviews

Einige Einschränkungen sind hervorzuheben. Nur 7 COSAP-Programme wurden gefunden und in dieses realistische Review eingeschlossen. Auch wenn zu vielen Programmen reichhaltige Daten in den zugehörigen Dokumenten vorlagen, ist es durchaus möglich, dass weitere, hier nicht berichtete CMOs die Programmergebnisse ebenfalls erklären könnten. Daher können wir nicht behaupten, dass unsere Befunde erschöpfend sind. Zweitens wurden einige kontextuelle Faktoren, die andernfalls relevant gewesen sein könnten, in den Evaluationen nicht durchgängig berichtet. So waren beispielsweise einige Eltern gleichzeitig in Suchtbehandlungsprogrammen, doch ließ sich kein einheitliches Ergebnismuster finden. Andere Eltern wurden als „in Genesung“ beschrieben, wobei dies weder klar definiert noch wurden die Ergebnisse auf dieser Ebene verglichen. Auch der Schweregrad des Substanzkonsums wurde uneinheitlich berichtet. Kindspezifische kontextuelle Faktoren wurden ebenfalls selten berichtet, und programmübergreifend fanden sich keine erkennbaren Ergebnismuster nach Alter oder Geschlecht. Möglicherweise hätten diese kontextuellen Faktoren bei umfangreicherer Datenlage zu anderen Demi-Regularitäten geführt; für die Zwecke dieses Reviews kamen wir jedoch zu dem Schluss, dass die Evidenz nicht ausreichte, um verlässliche Aussagen über den Einfluss dieser kontextuellen Faktoren zu treffen. Auch wenn wir von der Belastbarkeit der berichteten Befunde überzeugt sind, garantiert die Orientierung an den in diesem Review identifizierten CMOs und Demi-Regularitäten daher keinen künftigen Programmerfolg. Schließlich variierten, wie in jeder systematischen Übersichtsarbeit, Qualität und Stringenz der Evaluationen erheblich. Zwar ist die Methodik des realistischen Reviews breit angelegt und erlaubt die Einbeziehung ergänzender Dokumente, um diese Faktoren abzumildern, doch könnten aufgrund methodischer Einschränkungen der derzeit verfügbaren Forschung zu COSAP-Programmen einige Ergebnisse nicht hinreichend untersucht worden sein. Dies unterstreicht den Bedarf an verstärkter Evaluation und Forschung zu COSAP-Programmen in der Praxis.

Schlussfolgerungen

Dieses Review wirft dringend benötigtes Licht auf die Mechanismen und Prozesse, die zur Wirksamkeit von COSAP-Programmen beitragen. Es zeigt jedoch auch erhebliche Lücken im Umfang der derzeit im Bereich der familienbezogenen Suchtbehandlung durchgeführten Evaluationen auf. Gezielte Aufmerksamkeit für Interventionstreue und kontextuelle Faktoren sowie der verstärkte Einsatz von Mixed-Methods-Ansätzen würden Stringenz und Qualität der Berichterstattung über Programmevaluationen deutlich verbessern. Der Einschluss qualitativer Studien in das vorliegende realistische Review war für unsere Untersuchung der CMO-Konfigurationen und Demi-Regularitäten äußerst wertvoll. Wir vermuten, dass die Fülle der gewonnenen Daten noch größer gewesen wäre, wenn in der Literatur mehr Mixed-Methods-Ansätze berichtet worden wären. Zudem müssen Erhebung und Berichterstattung kontextueller Daten in der Evaluationsforschung dieses Feldes differenzierter werden. Die am leichtesten messbaren Merkmale der Klientel und der Gruppenleitenden (z. B. Geschlecht, Alter, Ausbildungsstand) sind für die Ergebnisse vermutlich am wenigsten relevant [50]. Eine stärkere Beachtung der Beziehungen zwischen Gruppenleitenden und Klientel, der Überzeugungen zur Behandlung von Substanzmissbrauch und der Fallbelastung könnte angezeigt sein. So gibt es in der Literatur kaum Belege für einen Haupteffekt der eigenen Suchtgeschichte der therapierenden Person auf die Ergebnisse der Klientel, obwohl die Klientel häufig den Wunsch äußert, in der Behandlung auf solche Lebenserfahrung zu treffen [50, 51]. Es ist jedoch möglich, dass Therapierende, die sich selbst in Genesung befinden, andere Prozesse nutzen, um ähnliche Ergebnisse zu erzielen. In der vorliegenden Studie stellten wir fest, dass die Abstimmung auf die Lebenserfahrung der Klientel Mechanismen von Vertrauen und Einbindung auslöste. Eine weitere Untersuchung der Prozessvariablen, die mit Merkmalen der Gruppenleitenden verbunden sind, würde unser Verständnis der Suchtbehandlung verbessern und einem realistischen Ansatz der Evaluationsforschung entsprechen. Weitere Beispiele für eine differenziertere Berichterstattung, die nützlich sein könnten, sind Merkmale der Klientel wie die Dauer der Genesung sowie spezifischere kindbezogene Faktoren. Die Einbeziehung von Daten zu diesen Faktoren könnte die Evaluationsforschung erheblich verbessern und die theoretische Wissensbasis für COSAP-Interventionen stärken.

Abkürzungen

• COA: Kinder alkoholkranker Eltern (children of alcoholics)
• COSAPs: Kinder von Eltern mit Substanzmissbrauch (children of substance abusing parents)
• CMO: Kontext-Mechanismus-Ergebnis (context-mechanism-outcome)
• FCP: Family Competence Program
• FOF: Focus on Families
• MPACT: Moving Parents and Children Together
• RAMESES: Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards
• SFP: Strengthening Families Program