Zusammenfassung in einfacher Sprache

Diese Studie untersuchte mit einer qualitativen Methodik, wie Jugendliche und Eltern die Veränderung ihrer Beziehungen während der familienbasierten Behandlung der Anorexia nervosa erleben. Familien erleben in den frühen Phasen der Erkrankung häufig Entfremdung und Konflikte, die sich auf ihre Beziehungen auswirken. Wir stellten fest, dass die familienbasierte Behandlung einen Prozess bot, der den Eltern die Zuversicht gab, ihrer Tochter helfen zu können, und dass die Jugendlichen dadurch mehr Vertrauen zu ihren Eltern fassten und sich stärker auf die Behandlung einließen. Nach der Behandlung kam es zu positiven Beziehungsveränderungen für die Jugendlichen und ihre Familie. Ein besseres Verständnis der Veränderungsprozesse während der Behandlung kann zu neuen Ideen führen, um die Ergebnisse zu verbessern.

Hintergrund

Anorexia nervosa ist eine schwere körperliche und psychische Störung, die sowohl die erkrankte Person als auch ihre Familie umfassend beeinträchtigt [1] und in der Familie zu hohem psychischem Leidensdruck und zu Konflikten führen kann [2–4]. Die Auswirkung der Anorexia nervosa auf die Familienbeziehungen wird zunehmend anerkannt [4]: Familien wie Fachkräfte erkennen, dass die Anorexia nervosa zu einer Anpassung an die Krankheit führt, die bestehende Familiendynamiken verstärkt, die aktuelle Bewältigung beeinträchtigt und Gefühle von Hoffnungslosigkeit und Ohnmacht hervorrufen kann [5]. Jugendliche mit Anorexia nervosa berichten bei der Erstuntersuchung über stärkere familiäre Beeinträchtigungen als ihre Eltern [6, 7] und benennen mehr Kommunikationsprobleme als diese [8].

Auch wurde festgestellt, dass familiäre Prozesse Verlauf und Ergebnis negativ beeinflussen. So wurden kritische Bemerkungen der Eltern gegenüber ihren Kindern, die in Familien mit Anorexia nervosa insgesamt selten sind, in mehreren Behandlungsstudien mit Jugendlichen mit einem schlechten Ergebnis in Verbindung gebracht [9, 10]. Elterliche Wärme hingegen wurde mit einem positiven Ergebnis in Verbindung gebracht, was die Bedeutung relationaler Prozesse in Familien mit Anorexia nervosa zusätzlich belegt [11]. Ein zentraler relationaler Prozess zwischen Jugendlichen und Eltern ist die Bindungssicherheit. Es hat sich gezeigt, dass die Angst im Rahmen einer ängstlichen Bindung das Behandlungsergebnis von Essstörungen bei Erwachsenen negativ beeinflusst [12]. Prospektive Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen ängstlicher Bindung und Essstörungspathologie bei Jugendlichen hin [13], und Querschnittsstudien zeigen eine geringere Bindungssicherheit im Vergleich zu nichtklinischen Kontrollgruppen [14]. Auch wenn die Auswirkung auf das Ergebnis bei Jugendlichen unklar bleibt, ist also zu erwarten, dass die Anorexia nervosa Bindungsprozesse ebenso stört wie das Funktionieren der Familie.

Wenn Jugendliche hohem Stress ausgesetzt sind, spielen Eltern eine wichtige schützende Rolle, die hilft, die negativen Folgen abzumildern, indem sie ihrem Kind ein Gefühl von Sicherheit vermitteln [15]. Kennzeichnend für diese Rolle ist, dass die Jugendlichen die Verfügbarkeit und emotionale Einstimmung der Eltern spüren und dass klare Verhaltenserwartungen gesetzt werden, innerhalb derer sie sich bewegen können. Wie bei jüngeren Kindern bleibt eine wirksame Bindung Jugendlicher an ihre Eltern ein zentrales Korrelat eines positiven psychosozialen Ergebnisses [16, 17]. Diese Interaktionen sind in Stresszeiten besonders bedeutsam und wirken als Schutzmechanismus, der den jungen Menschen beim Lösen von Problemen hilft [18, 19]. Angesichts der Auswirkungen der Anorexia nervosa auf das Funktionieren der Familie und des oft hohen Leidensdrucks bei Jugendlichen wie Eltern [4] ist jedoch unklar, ob normale Bindungsmechanismen wie Hilfesuchen und das Getröstetwerden durch die Eltern oder die elterliche Einstimmung auf die Bedürfnisse der Jugendlichen vor, während oder nach der Behandlung wie erwartet funktionieren.

Die familienbasierte Behandlung (FBT) [20] wird als ambulante Erstlinienbehandlung der Anorexia nervosa im Jugendalter empfohlen [21]. Die FBT wird durch mehrere randomisierte kontrollierte Studien gestützt [22–27]. Der anfängliche Schwerpunkt der FBT liegt darauf, dass die Eltern die Kontrolle über Nahrung und Essen übernehmen – ein Bereich der Angst und gedanklichen Vereinnahmung für junge Menschen mit Anorexia nervosa. Dies kann bei manchen Jugendlichen starke negative emotionale Reaktionen auslösen; sie leugnen womöglich ihre Schwierigkeiten oder sehen die Bemühungen ihrer Eltern als Bedrohung, was zu wachsendem Widerstand gegen die Behandlung führt [28]. Ebenso kann die bei den Eltern ausgelöste Angst ihre Bewältigungsfähigkeit beeinträchtigen und ihre Fähigkeit, zugleich bestimmt und eingestimmt auf ihr Kind zu reagieren, was den familiären Zusammenhalt verringert [5]. Diese Dynamiken können verhindern, dass der oben beschriebene Unterstützungsmechanismus zwischen Eltern und Jugendlichen zu Beginn der FBT normal funktioniert, da Eltern und Jugendliche einander missverstehen [13].

Frühere qualitative Studien zu Familienbeziehungen nach der Behandlung einer Anorexia nervosa haben eine Reihe von Veränderungen aufgezeigt, darunter mehr Offenheit, weniger Konflikte und ein besseres gegenseitiges Verständnis in der Familie, wobei auch festgehalten wurde, dass spezifische familiäre Themen und individuelle Bedürfnisse nicht immer berücksichtigt wurden [29–31]. Die meisten dieser Studien konzentrierten sich jedoch nicht auf die FBT [20] oder auf die gemeinsame Erfahrung von Eltern und Jugendlichen aus derselben Familie. Zudem zielten die Studien nicht darauf ab zu verstehen, wie diese Veränderungen zustande kamen.

Beziehungsveränderungen während der FBT zu verstehen ist aus mehreren Gründen wichtig. Erstens schützt, wie oben erwähnt, eine starke Eltern-Jugendlichen-Beziehung sowohl vor aktuellen als auch vor künftigen Belastungen. Nach der Behandlung werden Familie und junger Mensch weiterhin Fragen des Lebenszyklus und der Entwicklung bewältigen müssen, die gute familiäre Unterstützungsstrukturen erfordern, um bestmögliche Ergebnisse zu erzielen. Dies ist für Jugendliche, die an Anorexia nervosa erkrankt waren, besonders entscheidend, da sie voraussichtlich weiterhin einen hohen psychosozialen Bedarf haben [32]. Die Auswirkungen der Anorexia nervosa auf die zwischenmenschlichen Beziehungen in der Familie möglichst gering zu halten, ist daher für das künftige Wohlergehen entscheidend. Zweitens kann mehr Wissen und Verständnis über die Behandlungsprozesse in Familien, die auf die Behandlung ansprechen, zu Initiativen führen, die den Therapieprozess für Familien mit schlechteren FBT-Ergebnissen verbessern oder zusätzlich Rückfälle verringern.

Ziel dieser Studie war es, die Auswirkung der FBT auf die Familienbeziehungen zu verstehen und diesen Veränderungsprozess bei Familien mit gutem Ergebnis zu untersuchen, um neue theoretische Einsichten zu gewinnen, die künftige Weiterentwicklungen der Behandlungsinterventionen leiten können.

Methode

Design

In dieser Studie wurde die Methodik der konstruktivistischen Grounded Theory gewählt, weil sie es erlaubt, eine Theorie über einen wenig erforschten Bereich zu entwickeln und dabei zugleich die Sichtweise und den Kontext des Forschungsteams einzubeziehen [33–36]. Dies wurde angesichts der bereits vorhandenen Fachkenntnis des Forschungsteams zum Thema als wichtig erachtet. Dieser Ansatz unterscheidet sich von der ursprünglichen Grounded-Theory-Methode von Glaser und Strauss [35] dadurch, dass er, wie erwähnt, den Einfluss des Forschungsteams anerkennt und dennoch an einem offenen Vorgehen festhält, das Bedeutung aus den Daten statt aus einer vorgefertigten Theorie hervorgehen lässt [33]. Eine Stärke dieser Methode ist der ständige Vergleich der Interviewdaten, der mit jedem Interview erfolgt, bis sich das untersuchte Phänomen herausbildet. Mit gezielter Stichprobenauswahl wurden Teilnehmende identifiziert, die gut auf die FBT angesprochen hatten, um die der FBT zugrunde liegenden Veränderungsprozesse umfassender zu verstehen. Die gezielte Stichprobenauswahl gilt als wirksamer Weg, um informationsreiche Fälle zu einem bestimmten Phänomen zu erschließen [37]. Gutes Ansprechen wurde definiert als Abschluss des FBT-Protokolls mit 20 Sitzungen und ein Gewicht von mehr als 85% des geschätzten Körpergewichts (EBW) [38] in Sitzung 20.

Teilnehmende

An der Studie nahmen sechzehn Jugendliche zwischen 12 und 18 Jahren und 28 Elternteile teil, die eine ambulante FBT abgeschlossen hatten. Vierzehn Familien hatten zwei Elternteile, eine war eine Einelternfamilie, und in einer Familie verstarb während der Nachbeobachtung ein Elternteil. Alle Jugendlichen erfüllten die DSM-IV-Kriterien für Anorexia nervosa [39].

Vor Beginn der FBT waren alle Jugendlichen stationär aufgenommen worden, und jede Familie der vorliegenden Studie hatte an einer größeren randomisierten kontrollierten Studie teilgenommen, die die optimale Dauer des Krankenhausaufenthalts für 82 medizinisch instabile Patientinnen und Patienten mit anschließender ambulanter FBT untersuchte [25]. Die Ergebnisse sind an anderer Stelle ausführlich dargestellt; kurz gefasst lag die vollständige Remission nach der FBT bei der 12-Monats-Nachuntersuchung bei 31,25 %, wobei 87,5 % der Behandelten über 85% des EBW lagen. Die Abbruchquote vor Abschluss des Behandlungsprotokolls betrug 15,9 % [25]. Während der stationären Behandlung erhielten die Eltern wöchentlich Psychoedukation durch das medizinische Team in einer klinischen Besprechung, und die Jugendlichen erhielten dreimal pro Woche 30 min unterstützende Psychotherapie mit dem Schwerpunkt auf der Bewältigung des Krankenhausaufenthalts. Diese endete mit der Entlassung, und die FBT-Sitzungen begannen. Die Teilnehmenden durchliefen ein FBT-Behandlungsprotokoll mit 20 Sitzungen; zusätzliche Sitzungen waren möglich, wenn die Behandlungsziele bis Sitzung 20 nicht erreicht waren. Die Behandlungstreue wurde von einer verfassenden Person des FBT-Behandlungsmanuals bestätigt [25, 40].

Alle Jugendlichen waren weiblich, mit einem Durchschnittsalter von 14.52 Jahren (SD = 1.38) bei der Erstuntersuchung. Das geschätzte Körpergewicht (EBW) lag bei 80,27 % (SD = 5.39), bei einem mittleren globalen Wert in der Eating Disorder Examination (EDE) [41] von 3.21 (SD = 1.15). Die Beteiligung der Eltern war hoch: 81% der verfügbaren Elternteile wurden interviewt. Tabelle 1 beschreibt die Teilnehmenden und das klinische Ergebnis in Sitzung 20 und bei der 12-Monats-Nachuntersuchung. Die Interviews fanden im Durchschnitt 12.11 Monate (SD = 7.80) nach Ende der FBT statt.

In Sitzung 20 und bei der 12-Monats-Nachuntersuchung erfüllte keine der Teilnehmenden mehr die Gewichtskriterien der Anorexia nervosa (>85% EBW). Fünf Teilnehmende lagen bei der 12-Monats-Nachuntersuchung weiterhin unter 95% des EBW, doch alle hatten einen globalen EDE-Wert im Normalbereich (<1.74, d. h. innerhalb von 1 Standardabweichung über dem Mittelwert der Allgemeinbevölkerung [42]. Eine Teilnehmende hatte bei der 12-Monats-Nachuntersuchung einen globalen EDE-Wert im klinischen Bereich, ihr Gewicht lag jedoch bei 102,23 % des EBW. Die mittlere Anzahl der Sitzungen betrug 33.13 (SD = 12.52), bei einer großen Spannweite von 10 bis 63 Sitzungen. Alle Teilnehmenden bis auf eine durchliefen alle drei Behandlungsphasen.

Rekrutierung

Familien, die das Protokoll mit 20 Sitzungen mit einem Gewicht über 85% des EBW abgeschlossen hatten, wurden während der Nachbeobachtungsphase der randomisierten kontrollierten Studie zur Teilnahme eingeladen, bis eine Datensättigung erreicht war. Voraussetzung für die Aufnahme war, dass mindestens ein Elternteil und die junge Person sechs Monate oder länger nach Abschluss der Behandlung das Interview absolvierten. Die koordinierende Person der Studie informierte interessierte Jugendliche und ihre Eltern, die die Einschlusskriterien erfüllten, über das Forschungsvorhaben. Von den 17 angesprochenen Familien lehnte keine ab; eine junge Person entschied sich jedoch gegen ein Interview, und diese Familie wurde ausgeschlossen, sodass 16 Teilnehmende verblieben. Die Studie wurde von der Ethikkommission für Humanforschung des Sydney Children’s Hospitals Network, Westmead Campus (2006/114), genehmigt. Die Teilnehmenden gaben vor den Interviews ihre schriftliche informierte Einwilligung.

Vorgehen

Mit jeder jungen Person und ihrem Elternteil bzw. ihren Eltern wurden getrennt ausführliche persönliche Interviews geführt. Die Interviews dauerten zwischen 30 und 60 min, wurden auf Tonband aufgezeichnet und wörtlich transkribiert. Jedes Interview begann mit der Frage nach den Erfahrungen der Teilnehmenden mit der ambulanten FBT und konzentrierte sich dann auf die Beziehungen zwischen Eltern und Jugendlichen vor dem Krankenhausaufenthalt, während der FBT und nach der Behandlung. Man ging davon aus, dass sich die Auswirkungen der FBT durch den Vergleich von vorher und nachher so besser isolieren ließen. Während des Interviews wurden die Teilnehmenden ermutigt, die Bedeutung ihrer Behandlungserfahrungen zu beschreiben und zu erkunden. Nach den Interviews mit den ersten beiden Familien entwickelte sich ein Format, in dem die Teilnehmenden gebeten wurden, die Familienbeziehungen vor der Anorexia nervosa, vor der Behandlung, während der FBT und nach der FBT zu beschreiben. Der Frageprozess war für Eltern und Jugendliche ähnlich: Jede Frage im Interview baute auf der vorherigen Antwort auf, um ein Gespräch zu ermöglichen, das bedeutungsvollere und spontanere Antworten hervorbrachte. Im Einklang mit der Methodik der Grounded Theory wurden die Interviews im Verlauf zunehmend fokussierter [33].

Datenanalyse

Jedes Interview wurde nach den Prinzipien der Grounded Theory analysiert [36]. Die Analyse erfolgte schrittweise nach der Methode des ständigen Vergleichs. Die anfänglichen Codes aus den Interviews wurden gebündelt, und eine zweite Stufe fokussierten Codierens wurde durchgeführt, um eine Kernkategorie und einen Erklärungsrahmen zu entwickeln. Während des gesamten Analyseprozesses diente das Verfassen von Memos als analytische Strategie, um Konzepte höherer Ordnung zu entwickeln und Verbindungen zwischen Codes und Kategorien zu identifizieren, ohne sich von den Daten zu entfernen. Um die Strenge der Analyse zu sichern, wurden die ersten beiden Transkripte von zwei Verfassenden (AW, PR) unabhängig voneinander codiert. Die eigenen Worte der Teilnehmenden und direkte Zitate wurden zur Veranschaulichung des Modells herangezogen, um so die Theorie in den Daten zu verankern [43, 44]. Die Befunde der Analyse wurden mit der Literatur verglichen, um die Ergebnisse für diese Gruppe in einen breiteren theoretischen Kontext zu stellen [45]. Eine zusätzliche Glaubwürdigkeitsprüfung bestand darin, zwei junge Frauen (zum Zeitpunkt der Befragung 18 und 21 Jahre alt) und eine Mutter zu den Ergebnissen zu befragen [43]. Diese befragten Personen nahmen nicht an der Studie teil, wiesen aber ähnliche Merkmale auf wie die Teilnehmenden der vorliegenden Studie (sie hatten sich etwa von einer Anorexia nervosa vergleichbaren Schweregrads erholt, eine FBT erhalten und erfüllten die Kriterien der Anorexia nervosa nicht mehr). Sie bestätigten die theoretische Konstruktion und deren gute Passung zu ihrer eigenen Familiengeschichte.

Darüber hinaus erkennt die konstruktivistische Grounded-Theory-Methode den Einfluss des Forschungsteams auf Design und Analysen an [33, 46, 47]. Die Studie entstand aus der jahrelangen Beobachtung der positiven Wirkung der FBT auf junge Menschen und ihre Familien nach der Behandlung sowie aus einem detaillierten Verständnis jugendlicher Entwicklungsprozesse und von Bindungsbeziehungen. Die erstverfassende Person (AW) verfügt über mehr als 20 Jahre Erfahrung in der Arbeit mit Jugendlichen und über mehr als 10 Jahre Erfahrung mit der Umsetzung der FBT in einem spezialisierten Dienst für Essstörungen.

Ergebnisse

Mit der konstruktivistischen Grounded Theory wurde ein theoretisches Verständnis der Beziehungsveränderungen und der FBT entwickelt. Die Ergebnisse werden in drei Phasen dargestellt: vor der stationären Behandlung, während der FBT und nach der Behandlung. Schlüsselformulierungen der Teilnehmenden sind kursiv gesetzt, und Zitate dienen der Untermauerung der Theoriebildung. Buchstabe und Zahl nach jedem Zitat bezeichnen die Rolle (Adoleszente, Mutter, Vater) und die Nummer der teilnehmenden Person. Der Veränderungsprozess wurde als relationales Containment bezeichnet; er wird im Folgenden beschrieben und ist in Abb. 1 dargestellt.

Vor der stationären Behandlung

Eltern wie Jugendliche erkannten deutlich an, dass die zwischenmenschlichen Beziehungen vor der Behandlung im Kontext der Erkrankung gelitten hatten und dass sich dies bis in die frühe Behandlungsphase fortsetzte. Die Familien beschrieben für diese Zeit Instabilität, mit den Themen Konflikt, Entfremdung, Isolation und geschwundene Zuversicht.

Konflikt und Entfremdung

Die Jugendlichen äußerten sich klar: Die Beziehungen zu den Eltern seien belastet, angespannt und stressig geworden, und ein normales Gespräch sei schwierig gewesen. Mehrere Jugendliche beschrieben, wie sehr sie von Gedanken an Konflikte vereinnahmt waren. Die Eltern betonten, dass die Konflikte bei den Mahlzeiten besonders schwierig gewesen seien, beobachteten aber auch Konflikte zwischen der Jugendlichen und ihren Geschwistern sowie Uneinigkeit untereinander darüber, wie sie ihrer Tochter helfen sollten. Der Konflikt führte zu einer Entfremdung in der Beziehung: „…sie (die Beziehungen) wurden echt angespannt, weil es halt stressig für mich war und für meine Eltern halt richtig heftig, also ich glaube nicht, dass sie so richtig wussten, was sie tun sollten, halt bevor wir angefangen haben, hierherzukommen“ (A5).

Isolation und geschwundene Zuversicht

Auffällig war bei allen Jugendlichen das Gefühl, von der Familie isoliert und von den Eltern abgeschnitten zu sein: „Ich hab mir halt so meine eigene kleine Ecke gemacht, ich hab niemanden reingelassen“ (A14) und „wir waren nicht so richtig wie eine Familie, ein bisschen getrennt, so als wäre ich von allen anderen in der Familie getrennt“ (A10). Die Jugendlichen beschrieben, sich wertlos und wütend gefühlt zu haben; eine junge Person verglich es damit, eine Fremde zu sein. Mehrere Jugendliche schilderten, dass sie sich bewusst isolieren wollten, weil es schmerzhaft war, den Eltern körperlich nahe zu sein, sich aber emotional fern zu fühlen. Es gab ein allgemeines Bewusstsein für die Auswirkungen der Isolation; eine Jugendliche beschrieb dies sehr einsichtig als etwas, das Vertrauen und Sicherheit untergräbt. Insgesamt berichteten die Jugendlichen, wegen der Anorexia nervosa nichts mit ihren Eltern teilen und sich nicht an sie wenden zu können, um emotionale Unterstützung zu finden.

Ebenso stellten die Eltern aus ihrer Sicht Veränderungen fest: Ihre Tochter sei emotional bedürftiger geworden, habe tiefes Leid erlebt, und sie beobachteten die emotionalen Auswirkungen auf die Geschwister. Sie bemerkten zudem einen Verlust an Zuversicht, nicht nur bei ihrer Tochter, sondern auch in Bezug auf ihr eigenes Vorgehen als Eltern, und beschrieben, wie sie Konflikten auswichen, wie sich die Familie von äußerer Unterstützung abschottete und wie sie sich am Boden zerstört und machtlos fühlten angesichts eines Problems, das über Instinkt und gesunden Menschenverstand hinausging. Eine Mutter sagte: „Ich glaube einfach, wir waren alle bloß wirklich traurig, so, und haben uns einfach hilflos gefühlt“ (M16).

Während der FBT

Während der Behandlung wurden drei Themen identifiziert, die zur Beziehungsveränderung beitrugen: therapeutische Prozesse einschließlich der FBT-Konzepte, Vertrauen und Sicherheit sowie das Behandlungssystem als Rückhalt. Abb. 1 stellt das Zusammenspiel dieser Themen als zwei Kreise dar, die sich gegenseitig beeinflussen und so einen Veränderungsprozess hervorbringen, wie im Folgenden erläutert.

Therapeutische Prozesse

Eltern wie Jugendliche benannten Prozesse in der Therapie, die für den Aufbau des relationalen Containments bedeutsam waren. Die Struktur der FBT mit regelmäßigen Terminen, einer festgelegten Behandlungsabfolge, der anfänglichen Intensität und beständiger Unterstützung schuf ein Gefühl von Stabilität und die Erwartung von Fortschritt. Dies führte zu weniger Unsicherheit, da Ziele gesetzt und Fortschritte überprüft wurden. Zum Beispiel: „Die Behandlung hat mir Werkzeuge gegeben und einen Rahmen und eine Struktur und eine Erlaubnis, schätze ich“ (M12). Die Eltern fühlten sich durch dieses hohe Maß an Verbindlichkeit und Struktur sicherer und beschrieben die Therapie wie eine Landkarte. Eltern wie Jugendliche sahen die therapeutische Fachkraft in der entscheidenden Rolle der Vermittlung, Begleitung oder des Coachings. Darüber hinaus gewannen die Eltern jedoch Zuversicht durch die Beruhigung und die klaren Anweisungen der therapeutischen Fachkraft. Zudem erkannten die Jugendlichen, dass die therapeutische Fachkraft den Eltern Werkzeuge zum Helfen an die Hand gab, etwa: „Das Programm hat halt eine Struktur für meine Eltern und eine Struktur für mich gegeben, sodass sie wussten, dass sie nicht allein waren. Also ich glaube, das war eine riesige positive Sache“ (A8). Sie beschrieben die therapeutische Fachkraft als neutral: Sie stellte Fragen, machte Vorschläge und hatte eine Präsenz, die die Kommunikation förderte, etwa: „Ich glaube, es hat uns geholfen, halt wenn wir hierhergekommen sind, weil ich zu Hause nicht viel geredet habe, also war das dann die Zeit, in der wir wirklich halt kommuniziert haben“ (A11).

In den Interviews benannten die Eltern auch zentrale FBT-Konzepte, die ihre Zuversicht gestärkt hatten. Am häufigsten genannt wurden der anfängliche Fokus darauf, dass die Eltern den Umgang mit den Symptomen der Essstörung übernehmen, die Bedeutung des Zusammenarbeitens der Eltern, die Rolle der Geschwister und die Externalisierung der Anorexia nervosa. So äußerte sich eine Mutter zur Externalisierung: „…es hieß ständig ‚na, hörst du auf die Anorexie oder holst du sie als eigenständiges Wesen heraus‘, ich glaube, das war wirklich hilfreich“ (M6).

Diese Elemente gaben den Eltern Stabilität und Zuversicht, sodass sie sich ihrer Tochter weniger beeinträchtigt von der Wirkung der Anorexia nervosa nähern konnten. Anders als vor der Behandlung beschrieben die Eltern im Allgemeinen, dass sie durch die Gespräche in den Sitzungen offener geworden seien und die Sichtweise des jeweils anderen Elternteils besser sähen. Dies führte zu einer weniger brüchigen Kommunikation zwischen den Eltern sowie zwischen Eltern und Tochter, da die FBT-Sitzungen Pläne klärten und eine klare Kommunikation förderten. Dies geschah von Familie zu Familie in unterschiedlichem Ausmaß, doch solange es eine gewisse positive Veränderung gab, schien dies den Behandlungsfortschritt zu fördern. Im Forschungsinterview zeigten die Eltern, dass ihnen bewusst war, eine Beziehungsbotschaft vermitteln zu wollen, mit Worten wie bedingungslose Liebe, Engagement und für sie kämpfen. Eine Mutter dachte über das Bewusstsein ihrer Tochter für das elterliche Engagement nach und berichtete, diese habe zu ihr gesagt: „…ich hätte das ohne dich nicht geschafft, und du hast mir das Leben gerettet“ (M12).

Vertrauen und Sicherheit

Als Antwort auf das Handeln der Eltern schienen die Jugendlichen die Absicht der Erwachsenen zu verstehen, ihnen zu helfen. Die Jugendlichen drückten dies auf unterschiedliche Weise aus. Einige konnten klar beschreiben, dass sie beim Essen herausgefordert werden mussten, um gesund zu werden, und wussten, dass dies nicht allein und nicht ohne emotionale Schwierigkeiten gelingen konnte. So sagte eine Jugendliche: „…es wurde langsam besser und wir sind uns nähergekommen und haben zusammengearbeitet, und als es uns dann besser ging, war es, als hätten wir alle Streitereien vergessen, und wir waren einfach wieder eng miteinander“ (A13). Eine andere beschrieb, wie Vertrauen an die Stelle der Kontrolle trat: „Ich hatte das Bedürfnis, die Kontrolle zu haben, aber sobald sie mir eins davon weggenommen haben, weißt du, musste ich irgendwie mein Vertrauen in sie setzen, dass sie sich um mich kümmern würden“ (A3).

Wieder andere erkannten, dass es Teil des Veränderungsprozesses, der sie von der Anorexia nervosa wegführte, war, ihre Eltern leiden zu sehen oder sie auf eine andere Weise kennenzulernen. Zum Beispiel: „Ich hab es gehasst, sie wegen mir und meinem Verhalten und so aufgewühlt zu sehen, halt, mir wär’s lieber, wenn einfach alle glücklich sind“ (A13). Was diese Veränderungen ermöglichte, scheint ein Zuwachs an Vertrauen und Sicherheit zwischen Eltern und Kind gewesen zu sein, wie eine Jugendliche treffend sagte: „Ich verstehe, dass sie es wirklich so meint, wenn sie sagt, ich hab dich lieb, weil ich halt früher gedacht hab, sie sagt das nur so, aber so ist es überhaupt nicht“ (A2). Die Verbindung aus der Herausforderung, gesund zu werden, und der Einstimmung der Eltern scheint für die Jugendlichen einen sicheren, geschützten Raum geschaffen zu haben. Eine Jugendliche sagte: „…sie haben versucht, so verständnisvoll wie möglich zu sein (die Eltern) …sie waren so ‚wenn du uns brauchst, sind wir da, lass uns einfach darüber reden‘, und ich glaube, das hat geholfen, weil ich sie zum ersten Mal nicht weggestoßen hab, ich bin zu ihnen hingegangen … es ist so komisch, weil ich mir zum ersten Mal in meinem Leben erlaubt hab, von jemand anderem abhängig zu sein“ (A1).

Diese gewachsene Sicherheit wurde auf verschiedene Weise beschrieben: einander wieder verstehen, Eltern, die nicht kritisch sind, lernen, emotionale Unterstützung und Beruhigung zu geben, und das Gefühl, dass die Eltern für mich da waren. Beschrieben wurde dies auch so, dass die Eltern beständig waren und die Familie handlungsfähiger und stimmiger wurde. Interessanterweise entwickelte sich die Sichtweise der Jugendlichen in einem Kontext, in dem die Eltern gegenüber den Essstörungsverhaltensweisen bestimmt auftraten und die Jugendlichen diese Bestimmtheit als Liebe wahrnahmen, was es ihnen erleichterte, loszulassen. Diesen wechselseitigen Prozess brachte eine Jugendliche sehr nachdenklich zum Ausdruck und verwies dabei auf die Kraft der Bindungsbeziehung, Veränderung zu tragen: „Ich glaube nicht, dass Mama es ohne N (therapeutische Fachkraft) geschafft hätte, aber N hat Mama irgendwie die Werkzeuge dafür gegeben … Mama hat einfach weitergemacht mit dem, was N gemacht hat, und es schien besser zu funktionieren, wenn Mama es gemacht hat … N hatte die richtigen Ideen und alles, aber man braucht einfach die richtige Person … ich glaube, das hat viel mit Beziehungen zu tun, ähm, vor seiner Mutter kann man nicht weglaufen …“ (A2).

Das Behandlungssystem als Rückhalt

Auch wenn sie für die Veränderung nicht so entscheidend waren wie die oben beschriebenen therapeutischen Prozesse, wurden der Krankenhausaufenthalt und die ärztlichen Termine in zweierlei Hinsicht als hilfreich angesehen. Erstens als anfänglicher Katalysator der Veränderung. So schilderte eine Mutter, wie das Krankenhaus die Isolation ihrer Tochter beendete: „Sie hat ganz plötzlich angefangen zu reden, es war wie eine große Erleichterung, so nach dem Motto: Jemand wird mir gleich helfen“ (M7). Zweitens gab es den Eltern die Autorität zu handeln: „Da war eine Stimme mit Autorität (das Krankenhaus), die sagte, so geht man das an“ (M5).

Nach der Behandlung

Nach der Behandlung wurden bei den meisten Familien die Themen Nähe und Kommunikation sowie Selbstgefühl identifiziert. Zwei Familien schienen sich durch einschneidende Lebensereignisse von den anderen zu unterscheiden. Ein Vater hatte eine schwere Traumageschichte, und es kam zu keiner Beziehungsveränderung mit der jungen Person. In der anderen Familie verstarb die Mutter während der Behandlung, und dieses Ereignis wirkte sich noch akut auf die Beziehung zwischen der Jugendlichen und dem Vater aus. Trotz dieser Herausforderungen bemerkten beide jungen Menschen Veränderungen darin, wie sie sich selbst gegenüber empfanden.

Nähe und Kommunikation

Die Jugendlichen berichteten durchgängig über mehr Nähe und eine bessere Kommunikation mit den Eltern: „Ich glaube, ich bin selbstbewusster geworden darin, ähm, mit meinen Eltern über kleine Probleme und so was zu reden“ (A4). Die größere Nähe wurde durchgängig berichtet, bezog sich bei manchen Jugendlichen aber gezielt auf bestimmte Beziehungen, etwa zu einem Elternteil oder zu einem Geschwisterkind. Zum Beispiel: „ähm, ich verstehe, dass sie (die Mutter) es wirklich so meint, wenn sie sagt, dass sie einen lieb hat, weil ich halt früher gedacht hab, sie sagt das nur so, aber so ist es überhaupt nicht“ (A2). Eine Jugendliche beschrieb dies treffend als das Gefühl, nicht mehr abgeschnitten zu sein. Wie gut die Jugendlichen verstanden, wie die Veränderungen zustande gekommen waren, war unterschiedlich: Manche führten sie auf die Behandlung zurück, andere auf die Genesung. Die Eltern beschrieben ähnliche Veränderungen, stellten aber auch fest, dass die elterliche Dyade stärker oder enger geworden sei, etwa: „Es hat allen gezeigt, sogar (unserer Tochter), auch wenn sie es nicht sieht, weißt du, wie stark Unterstützung sein kann und dass sie da ist und immer da war“ (M9).

Selbstgefühl

Die Jugendlichen beschrieben eine Reihe persönlicher Veränderungen, die während der Therapie eingetreten waren. Die erste war ein verbessertes Selbstgefühl und ein gewachsenes Selbstvertrauen. Dies reichte von der Beschreibung von Selbstannahme bis dazu, die Liebe der Eltern zu spüren und weniger selbstkritisch zu sein. Zweitens benannten die Jugendlichen eine neue Fähigkeit, zu vertrauen, Hilfe anzunehmen und sich bei Bedarf auf andere zu verlassen. Eine Jugendliche sagte: „Mein Vertrauen in meine Eltern hat mir geholfen, anderen Menschen zu vertrauen und eigentlich auch mir selbst“ (A3). Bezeichnenderweise schien sich die Veränderung des Selbst über das Vertrauen in die Eltern oder indirekt über den Trost ihrer Anwesenheit zu vollziehen. Zum Beispiel: „Ich glaub, ich mag es, meine Eltern so als eine Art Sicherheitsnetz zu haben, ich weiß nicht, ich finde es echt gut, mit ihnen über Sachen reden zu können, so wenn ich total gestresst bin oder was auch immer, es geht mir viel besser, wenn ich mit ihnen reden kann“ (A5). Die Eltern bemerkten ähnliche Veränderungen bei ihrer Tochter und beschrieben sie mit Begriffen wie Zuversicht, Resilienz und größerer emotionaler Ausdrucksfähigkeit, etwa: „Ich glaube, es hat sie zu einem etwas stärkeren Menschen gemacht und, ähm, widerstandsfähiger gegenüber Dingen“ (M7). Die meisten Familien bemerkten eine allgemeine Veränderung des Erziehungsstils, etwa festere Grenzen, sowie eine intrapersonale Veränderung, beschrieben als mehr Rückgrat, mehr Resilienz oder eine Überprüfung der eigenen Überzeugungen. Zum Beispiel: „Ich glaube, diesen Weg mit (der jungen Person) zu gehen, hat mich widerstandsfähiger gemacht“ (M12).

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Auswirkung der FBT auf die Familienbeziehungen bei Personen mit gutem Behandlungsansprechen zu untersuchen und eine Theorie zu entwickeln, die etwaige Veränderungen erklärt. Die Ergebnisse zeigen, dass es zu einer Reihe von Veränderungen kam, darunter eine bessere Kommunikation, engere Familienbeziehungen und intrapersonale Veränderungen bei Jugendlichen und Eltern. Die Veränderung vollzog sich durch ein Zusammenwirken therapeutischer Prozesse und des Eltern-Kind-Bindungssystems. Wir haben dieses Phänomen als relationales Containment bezeichnet. Zusammengefasst vollzog sich der relationale Veränderungsprozess durch das Containment der elterlichen Angst durch den therapeutischen Prozess und das umfassendere Behandlungssystem, zu dem auch der anfängliche Krankenhausaufenthalt gehörte. Dies stärkte die Zuversicht der Eltern, mit der Anorexia nervosa umzugehen, aber auch, sich ihrer Tochter auf eine eingestimmtere, emotional haltgebende Weise zuzuwenden. Dies begann mit dem Therapieprozess und wurde durch ihn gefördert. Infolgedessen öffneten sich die jungen Menschen in der Therapie und zu Hause stärker gegenüber ihren Eltern. Mit der Zeit führte dies zu einem gestärkten Gefühl von Sicherheit und Vertrauen. Die Jugendlichen beschrieben, sich besser verstanden und als Teil eines gemeinsamen Prozesses zu fühlen, in dem sie mit ihren Eltern zusammenarbeiteten. Dadurch entwickelten die Jugendlichen Empathie für die Situation ihrer Eltern, und die zuvor empfundene Isolation nahm ab. Mit der Zeit ermöglichte dies den Jugendlichen, sich auf die Therapie einzulassen. Relationales Containment verweist auf Bions Theorie von „Container und Contained“ [48, 49], wonach Elternteil bzw. therapeutische Fachkraft unerträgliche und angstbesetzte Gefühle aufnehmen und sie dem Elternteil bzw. dem Kind in einer handhabbaren Form zurückgeben kann. Einfach gesagt: Der Behandlungsprozess war der Container für die Eltern, was ihre Kapazität erhöhte. Infolgedessen boten die Eltern ihrerseits ihrem Kind einen Container, und so verbesserte sich die empfundene Sicherheit des jungen Menschen.

Ein zentraler Befund war die Bestätigung durch Eltern wie Jugendliche, dass der Therapieprozess Gelegenheiten für eine bessere familiäre Kommunikation bot. Die Bedeutung dessen schien darin zu liegen, dass die Familienmitglieder so den Sinn des Verhaltens der anderen klar verstehen konnten, d. h. Eltern, die aus Liebe und Sorge handelten, und junge Menschen, die Unterstützung brauchten. Letztlich führte dies zu einem verbesserten oder wiederhergestellten Vertrauen zwischen Jugendlichen und Eltern, das zu einem wechselseitigen Prozess wurde, als die Jugendlichen sich in die Lage ihrer Eltern einfühlten und zu erleben begannen, dass die Kommunikation besser funktionierte. Eine bessere Kommunikation schien auch den Widerstand gegen die elterliche Kontrolle zu verringern, da die Eltern sich besser einstimmten. Frühere Studien haben berichtet, dass Jugendliche die elterliche Kontrolle über das Essen als wichtigen Schritt zur Genesung anerkennen [30, 50], doch was den Widerstand verringern könnte, wurde bislang nicht untersucht.

Die Rolle der therapeutischen Fachkraft war für Jugendliche wie Eltern bei der Vermittlung dieses Prozesses bedeutsam. Frühere Studien haben die Bedeutung der therapeutischen Beziehung für Eltern herausgearbeitet, für Jugendliche war dies jedoch weniger klar [51–53]. Die therapeutische Beziehung wirkte anfangs direkter auf die Eltern als auf die Jugendlichen, indem sie deren Zuversicht und Wissen stärkte. Dies begann vermutlich im Krankenhausumfeld, wurde dadurch begünstigt, dass die Therapierenden Teil des multidisziplinären Teams waren, und verstärkte sich dann in der ambulanten Versorgung. Dies ist wichtig, da eine erhöhte elterliche Selbstwirksamkeit sich positiv auf das Behandlungsergebnis auswirkt [54, 55]. Die Jugendlichen stützten sich jedoch mehr darauf, dass die therapeutische Fachkraft die Kommunikation mit den Eltern vermittelte, als auf eine direkte Unterstützung durch sie. Dies könnte ein wichtiger Ansatzpunkt sein, um die FBT künftig zu verbessern, insbesondere wenn Familien mit bereits bestehenden Kommunikations- oder Bindungsproblemen oder ausgeprägten Beziehungsschwierigkeiten in die Behandlung kommen [56]. Wirksame Wege zu entwickeln, wie Therapierende Leid und Konflikt vermitteln können, könnte Kritik verringern, ein häufiges Hindernis für eine gelingende Einbindung und ein gutes Ergebnis in der FBT [10, 57].

Die beschriebene erhebliche Auswirkung auf die Familienbeziehungen vor der Behandlung überrascht nicht und wurde auch in anderen Studien festgestellt [5]. Belastende Ereignisse wie eine Erkrankung können das Ziel des Bindungssystems – dass Eltern verfügbar und auf die emotionalen Bedürfnisse ihres jugendlichen Kindes eingestimmt sind – erheblich stören [58]. Dass im Verlauf der Behandlung sowohl mehr Nähe als auch eine bessere Kommunikation entstanden, ist daher ein wichtiger Befund, da wirksame Eltern-Kind-Beziehungen bedeutsame Entwicklungsfolgen im Sinne eines positiveren psychosozialen Ergebnisses haben [59]. Die jungen Menschen in dieser Studie berichteten nach der Behandlung über Verbesserungen ihres Selbstgefühls und ihres Selbstvertrauens. Viele brachten diese Veränderungen direkt mit den familiären Veränderungen während der Behandlung in Verbindung, andere indirekt als Ergebnis des Genesungsprozesses. In jedem Fall war dies ein zentraler Befund, da das längerfristige Ziel der FBT darin besteht, im Rahmen der Genesung wieder einen normalen jugendlichen Entwicklungsverlauf herzustellen [40].

Eltern und Jugendliche, die über weniger Beziehungsveränderung berichteten, beschrieben besondere prämorbide familiäre Probleme, die sie als schwer veränderbar empfanden. Die Behandlung in dieser Studie war manualisiert, sodass eine Erweiterung der FBT zur frühen Bearbeitung prämorbider Probleme nicht möglich war, da diese die körperliche Genesung nicht verhinderten. Manche Familien hätten jedoch womöglich davon profitiert, wenn die Beziehungshindernisse, die sie erlebten, früher in der Behandlung aufgegriffen worden wären. Das FBT-Manual sieht dies derzeit nicht vor, doch es wird zunehmend anerkannt, dass Erweiterungen für bestimmte Gruppen von Behandelten notwendig sind [60].

Stärken

Zu den Stärken dieser Studie gehört eine zu Behandlungsbeginn schwer erkrankte Gruppe von Patientinnen. Diese Gruppe ist in der Regel schwer für Forschung zu gewinnen, und über ihre Erfahrungen ist relativ wenig bekannt. Die Behandlung war manualisiert, und die Behandlungstreue wurde von einer verfassenden Person des FBT-Manuals bestätigt, was einheitlichere Beobachtungen gewährleistet als in den meisten anderen bisherigen qualitativen Studien zur FBT bei Jugendlichen. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste qualitative Studie, die sowohl Eltern als auch Patientin aus derselben Familie einbezieht und so eine differenziertere Analyse der Beziehungsveränderungen ermöglicht.

Grenzen

Diese Studie hat eine Reihe von Grenzen, darunter eine relativ kleine Stichprobe. Auch wenn die Daten eine Sättigung erreichten, besteht immer die Möglichkeit, dass weitere Interviews neue Informationen ergeben hätten. Die gezielte Stichprobenauswahl beschränkt die Ergebnisse auf die Erfahrung dieser spezifischen Gruppe von Teilnehmenden, und es ist wahrscheinlich, dass eine günstige Behandlungserfahrung zu ihrer Rekrutierung beitrug; weiter gehende Schlussfolgerungen über die Erfahrung aller Familien, die eine FBT durchlaufen, sind daher nicht möglich.

Künftige Forschung

Künftige Forschung sollte die Veränderungsprozesse in der FBT weiter untersuchen, damit mehr über diejenigen bekannt wird, die nur teilweise ansprechen oder abbrechen, und über diejenigen, die in anderen Behandlungskontexten behandelt werden, etwa in spezialisierter gegenüber allgemeiner ambulanter Versorgung. Qualitative Studien sind gut geeignet, Aspekte der Behandlungserfahrung zu identifizieren, die zu neuen Behandlungsentwicklungen führen können, zu wichtigen Ergänzungen der aktuellen Empfehlungen. Besonders wichtig ist dies dort, wo die Evidenz für Alternativen zur Familientherapie begrenzt ist [21].

Klinische Implikationen

Diese Studie stützt die Fähigkeit der FBT, die Beziehung zwischen Jugendlichen und ihren Eltern im Verlauf der Behandlung zu schützen oder zu verbessern. Diese Befunde unterstreichen, wie wichtig es ist, sich darauf zu konzentrieren, dass die Eltern den Umgang mit den Symptomen der Essstörung übernehmen, da die gewachsene elterliche Zuversicht in diesem Bereich eine übergreifende Wirkung hatte – nicht nur auf die körperliche Gesundheit, sondern auch auf die Sicherheit der Jugendlichen. Die elterliche Zuversicht wuchs durch die Treue zu den FBT-Anweisungen, und Therapierende sollten erkennen, dass diese Elemente nicht nur praktische Strategien sind, sondern den Eltern eine sichere Basis geben.

Wenn Beziehungsbelastungen den Fortschritt zu behindern scheinen, können Therapierende das Containment für die Jugendlichen möglicherweise verbessern, indem sie direkter besprechen, warum die Eltern tun, was sie tun. Ebenso kann es den Eltern helfen, eine weniger kritische Haltung einzunehmen – während der Mahlzeiten wie außerhalb davon –, wenn Wut und Leid der Jugendlichen als Suche nach Fürsorge umgedeutet werden. Sich in den Sitzungen Zeit zu nehmen, um den Jugendlichen zu helfen, ihre Erfahrung in Worte zu fassen, und die Eltern darin zu unterstützen, validierend zuzuhören, kann ein wichtiger Weg sein, der Jugendlichen zu helfen, sich wieder einzulassen und Unterstützung zu suchen, solange der anfängliche Hauptfokus auf der körperlichen Genesung bleibt. Ein direkterer Fokus auf Beziehungsthemen parallel zur Wiederernährung könnte die Ergebnisse für manche Familien ebenfalls verbessern.

Abkürzungen

• CDC: Centers for Disease Control (US-Gesundheitsbehörde)
• DSMIV: Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen
• EBW: geschätztes Körpergewicht
• EDE: Eating Disorder Examination
• FBT: familienbasierte Behandlung.