Einleitung

Der Militärdienst eines Elternteils beeinträchtigt nicht nur das Wohlbefinden der dienenden Person selbst, sondern auch das ihrer Kinder [1–4]. Etwa die Hälfte der Kinder in Familien mit Militärbezug (MCF) ist in den USA [1, 2] und in Kanada [3] zwischen 0 und 6 Jahre alt. Die frühe Kindheit ist eine kritische Phase, in der die Entwicklung rasch voranschreitet und Eltern ihren Kindern notwendigerweise helfen, wichtige körperliche, kognitive, soziale und emotionale Meilensteine zu erreichen [4]. Zwar gibt es mehrere Wege, auf denen der Militärdienst eines Elternteils die Entwicklung kleiner Kinder beeinflusst, doch die Forschung unterstreicht die Bedeutung des psychischen Wohlbefindens der Eltern und ihres Erziehungsverhaltens für die Vorhersage der Anpassung kleiner Kinder [5–7]. Diese Studie berichtet über die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie zum Programm Families OverComing Under Stress for Early Childhood (FOCUS-EC; [8]), einer traumainformierten, familienzentrierten präventiven Intervention, die Familien mit Militärbezug und kleinen Kindern über eine virtuelle Telehealth-Plattform angeboten wurde.

Die Forschung zeigt, dass sich die meisten Kinder gut an das Leben in einer Militärfamilie anpassen [5, 9]. Tatsächlich gibt es bestimmte Aspekte des Militärlebens, die familiäre Resilienz begünstigen [10]. Dennoch kann der Militärdienst eines Elternteils mit Schwierigkeiten in Bezug auf Kommunikation, familiären Zusammenhalt, Routinen und Rollen einhergehen (für einen Überblick siehe [7]). So kann etwa während militärbedingter familiärer Trennungen (z. B. durch Auslandseinsätze, auswärtige militärische Ausbildungen usw.) der zu Hause gebliebene Elternteil eine Reihe schwieriger Gefühle erleben, darunter Angst, Sorge, Einsamkeit und Frustration, verbunden mit verschiedenen Belastungen wie wachsender Verantwortung im Haushalt, dem vorübergehenden Verlust des anderen Elternteils und der Sorge um dessen Sicherheit [11]. Eine erhöhte psychische Belastung kann dazu führen, dass der zu Hause gebliebene Elternteil weniger in der Lage ist, das Kind zu unterstützen, während dieses selbst um den im Einsatz befindlichen Elternteil bangt und unter dem Stress der Trennung von einer Bindungsperson steht [12]. Die Forschung zu militärbedingten familiären Trennungen hat sich vor allem auf Trennungen durch Auslandseinsätze konzentriert. Frühere Studien haben gezeigt, dass der Einsatz eines Elternteils für Familien mit kleinen Kindern besonders belastend sein kann, wie der Befund nahelegt, dass kleine Kinder im Verlauf eines Einsatzes einem höheren Misshandlungsrisiko ausgesetzt sind als ältere Kinder [13].

Erfahrungen aus dem Militärdienst der Eltern können für Familien auch nach dem Ende einer militärbedingten Trennung ein Risiko darstellen. Symptome posttraumatischer Belastung, Depression, Angst und Substanzmissbrauch erreichen in manchen Stichproben von Militärangehörigen und ehemaligen Militärangehörigen nachweislich bis zu 30 % [14, 15] und können kaskadenartige negative Auswirkungen auf Erziehung und Familienfunktionen haben. Es gibt eine belastbare zivile wie militärische Literatur, die psychische Symptome der Eltern mit maladaptivem Erziehungsverhalten in Verbindung bringt [16], das wiederum zu kindlichen Fehlanpassungen beiträgt [17, 18]. Da die Entwicklung kleiner Kinder so tief in Eltern-Kind-Beziehungen eingebettet ist, können Kinder im Alter von 0 bis 6 Jahren besonders anfällig für die psychischen Probleme ihrer im Militär dienenden Eltern sein [19]. Zudem kann die Abhängigkeit kleiner Kinder von ihren Eltern bei der externen Regulation von Emotionen und Verhalten für Eltern besonders zehrend sein, die selbst bereits ein gewisses Grundniveau an emotionaler Dysregulation und Reaktivität aufweisen. Zwei unabhängige Stichproben von Familien mit kleinen Kindern zeigten, dass Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) bei zuvor im Einsatz gewesenen Eltern mit emotionalen und Verhaltensproblemen der Kinder sowie mit der elterlichen Wahrnehmung dysfunktionaler Eltern-Kind-Interaktionen zusammenhingen [20, 21]. Diese Zusammenhänge beschränken sich nicht auf Eltern im Militärdienst: Auch depressive und PTBS-Symptome nicht entsandter Elternteile nach einem Einsatz hingen mit der sozioemotionalen Entwicklung und Angstsymptomen kleiner Kinder zusammen [22, 23].

Diese Befunde deuten darauf hin, dass präventive Interventionen, die die Anpassung von Kindern angesichts des Militärdienstes ihrer Eltern verbessern sollen, die psychische Gesundheit aller Bezugspersonen und das Funktionieren des Familiensystems einschließlich Erziehung und Eltern-Kind-Beziehungen in den Blick nehmen sollten. Obwohl die Forschung den Nutzen familienzentrierter präventiver Interventionen für Risikofamilien belegt hat [16, 17], sind militärkundige, familienzentrierte Angebote für MCF, insbesondere für jene, die in zivilen Gemeinden leben, aufgrund verschiedener Hindernisse begrenzt. Die Forschung zeigt, dass selbst bei Familien im aktiven Dienst, die Anspruch auf Kinder- und Familienleistungen über das Department of Defense (DOD) haben, fast 40 % der Eltern im aktiven Dienst für ihre kleinen Kinder Angebote außerhalb des Militärs suchen [24]. Familien der Nationalgarde und der Reserve haben nur begrenzten Zugang zu DOD-Leistungen; diese Eltern gaben an, sich an nichtmilitärische Kinderarztpraxen und Schulen zu wenden, wenn sie sich Sorgen um die Anpassung ihrer kleinen Kinder machten [24]. Die Veteran Health Administration (VHA) bietet keine Leistungen für Kinder an, auch wenn an einigen einzelnen VHA-Standorten kürzlich Initiativen zur Paar- und Familienberatung und zur Erziehungsunterstützung angestoßen wurden [25]. Die meisten in der Gemeinde lebenden MCF müssen daher Kinder- und Familienleistungen in zivilen Einrichtungen in Anspruch nehmen, denen es womöglich an spezifischer Schulung zu Kultur und Wohlbefinden von Militärfamilien fehlt (auch wenn es zunehmende Bemühungen gibt, die Kapazitäten kommunaler Dienste zur Versorgung von MCF durch berufliche und gemeindebasierte Schulungen zu stärken, z. B. [26, 27]). Wie zivile Familien mit kleinen Kindern verfügen MCF oft nur über begrenzte Zeit und Ressourcen, was den Zugang zu Präventionsangeboten zusätzlich einschränkt. Es besteht daher ein klarer Bedarf an zugänglicheren, familienzentrierten Interventionen, die für die Militärkultur sensibel sind.

Studien zu zwei Interventionen, ADAPT (After Deployment, Adaptive Parenting Tools; [28]) und Strong Families, Strong Forces (SFSF; [29]), haben Belege für eine Verbesserung der Erziehungspraktiken in MCF erbracht. Jede Intervention konzentriert sich auf eine bestimmte Einsatzphase (d. h. nach dem Einsatz) oder wurde bei einem Teilbereich der Militärfamilien eingesetzt (d. h. bei der Nationalgarde). Beide zielen darauf ab, die Hürden für Familien beim Zugang zu Versorgung abzubauen [7]. SFSF arbeitet mit einem Hausbesuchsmodell, das für ortsansässige Familien der Nationalgarde und der Reserve geeignet ist; die Kosten von Hausbesuchen in Präsenz stellen jedoch viele kommunale Dienste und klinische Systeme vor Probleme. Eine dritte Intervention, Families OverComing Under Stress (FOCUS), wurde entwickelt, um Resilienz auf Familienebene und psychisches Wohlbefinden in Familien von Militärangehörigen und ehemaligen Militärangehörigen zu fördern, die mit den vielen Übergängen des Militärlebens konfrontiert sind, darunter Trennungen durch Ausbildungen, Einsätze der Eltern und der Übergang in den Veteranenstatus. FOCUS wurde in mehr als 30 US-Militärstandorten mit einem gestuften Public-Health-Ansatz breit implementiert [30, 31] und für Durchführungsformate in der Praxis und zu Hause angepasst. Eine frühere Programmevaluation mit Familien im aktiven Dienst mit Kindern im Schul- und Jugendalter zeigte, dass FOCUS-Teilnehmende eine verbesserte Anpassung der Eltern, der Kinder und der Familie aufwiesen und dass diese Verbesserungen 6 Monate nach der Intervention fortbestanden [32]. Als Antwort auf einen festgestellten Bedarf wurde FOCUS für den Einsatz bei MCF mit einem Kind im Vorschulalter angepasst [8], unter Verwendung des Anpassungsrahmens der Centers for Disease Control [33]. Mit diesem Modell bewahrten wir die Treue zu unseren Kernelementen und passten zugleich zentrale Merkmale an die Bedürfnisse von Familien mit kleinen Kindern an (siehe [7, 34, 35] für ausführliche Beschreibungen des Anpassungsrahmens). Wegen der geografischen Streuung der MCF [25] und des Nutzens von Hausbesuchsmodellen für Familien mit kleinen Kindern (z. B. [36, 37]) wurde FOCUS-EC für die Durchführung als virtuelles Hausbesuchsmodell angepasst. Eine Machbarkeitspilotstudie, die das Modell der Hausbesuche in Präsenz mit dem der virtuellen Hausbesuche verglich, zeigte, dass ein vollständig virtueller Hausbesuchsansatz für MCF machbar und akzeptabel war [8].

Die vorliegende Studie baut in dreierlei wichtiger Hinsicht auf früheren positiven Programmevaluationen von FOCUS auf: (1) durch die Evaluation der angepassten Intervention für MCF mit kleinen Kindern; (2) durch die Prüfung eines virtuellen Hausbesuchsansatzes zur Versorgung von in der Gemeinde lebenden MCF; und (3) durch die Erprobung der Intervention in einer randomisierten kontrollierten Studie mit drei Nachuntersuchungen im Laufe eines Jahres. Zu den erhobenen Ergebnissen zählten die Berichte der Eltern über ihre eigenen psychischen Gesundheitssymptome, ihren Erziehungsstress und ihr Erziehungsverhalten sowie über die Eltern-Kind-Beziehungen. Darüber hinaus wurden standardisierte Eltern-Kind-Interaktionsaufgaben auf Video aufgezeichnet und kodiert, um ein objektiveres Maß für elterliches und kindliches Verhalten und für die Eltern-Kind-Beziehungen zu gewinnen. Wir nahmen an, dass Familien, die randomisiert der FOCUS-EC-Intervention zugewiesen wurden, von der Baseline bis zu den Nachuntersuchungen nach 3, 6 und 12 Monaten signifikant größere Verbesserungen bei den Maßen für psychische Symptome der Eltern, Erziehung und Eltern-Kind-Beziehungen sowie kindliches Verhalten zeigen würden als Familien, die randomisiert einem standardisierten Online-Elternbildungsprogramm (OPE) zugewiesen wurden, das als Kontrollbedingung diente.

Methode

Intervention

FOCUS-EC ist eine traumainformierte, familienzentrierte präventive Intervention für Familien mit kleinen Kindern, die so konzipiert ist, dass sie flexibel an die jeweiligen Ziele und Herausforderungen jeder Familie angepasst werden kann. Wegen der geografischen Streuung der MCF [25] und des Nutzens von Hausbesuchsmodellen für Familien mit kleinen Kindern [36, 37] wurde FOCUS-EC, wie bereits beschrieben [8], für die Durchführung als virtueller Hausbesuch über eine Telehealth-Plattform angepasst.

FOCUS-EC besteht aus Kernelementen, die in 6 Modulen vermittelt werden; diese werden in der Regel in 4 bis 10 Treffen von 60 bis 90 min durchgeführt. Im Einklang mit dem bereits beschriebenen FOCUS-Modell [34, 35] umfassen die Kernelemente (1) einen webbasierten Family Resilience Check-In (FRCI); (2) personalisierte traumainformierte Psychoedukation, Elternbildung und Entwicklungsberatung; (3) die Erarbeitung einer elterlichen narrativen Zeitleiste zur Förderung von Reflexion, Empathie, Sinnstiftung und Kommunikation; und (4) die Entwicklung familiärer Resilienz sowie von Erziehungs- und Co-Elternschaftskompetenzen. Zu Beginn von FOCUS-EC füllen die Eltern den FRCI aus, der aus standardisierten Erhebungen und einer Echtzeit-Rückmeldung zu psychischen Gesundheitssymptomen der Eltern, zum sozioemotionalen Funktionieren des Kindes und zur familiären Anpassung besteht. Der FRCI dient dazu, Entwicklungsberatung und Psychoedukation im weiteren Verlauf von FOCUS-EC zuzuschneiden und die Kompetenzentwicklung zu personalisieren. Eine Beschreibung von FOCUS-EC wurde andernorts veröffentlicht [8] und ist in Abb. 1 zu sehen.

FOCUS-EC wurde von Fachkräften für psychische Gesundheit mit Promotion oder Master-Abschluss und Erfahrung in der Durchführung von Kinder- und Familieninterventionen durchgeführt. In der Supervision wurden die Fälle wöchentlich im Einzel- und Gruppensetting besprochen, Verlaufsnotizen gelesen und regelmäßig Sitzungen mitgeleitet oder beobachtet, die auf Video aufgezeichnet wurden. Etwa 20 % der aufgezeichneten Sitzungen wurden von geschulten Kodierenden hinsichtlich der Interventionstreue kodiert; sie bewerteten die Einhaltung der Kernhandlungen des FOCUS-EC-Modells durch die durchführenden Fachkräfte auf einer Skala von 1 (Ja/Durchgeführt) bis 3 (Nein/Nicht durchgeführt). Der Gesamtmittelwert der Interventionstreue war ausgezeichnet (M = 1.31, SD = 0.22). Wurde ein klinisches Risiko festgestellt (z. B. Suizidgedanken), erfolgten weitere Abklärungen, ein Notfallmanagement und angemessene Überweisungen zur Behandlung.

Die aktive Kontrollbedingung umfasste den Zugang zu einer Online-Elternbildung (OPE). Die OPE-Bedingung bestand aus Bildungsressourcen für Eltern im Militärdienst mit kleinen Kindern, dargeboten in vier asynchronen, selbstgesteuerten Modulen: (a) Positive Erziehung, (b) Die kindliche Entwicklung unterstützen, (c) Selbstfürsorge aufrechterhalten und (d) Familiäre Übergänge bewältigen. Diese Module enthielten hochwertige Ressourcen für Eltern mit Militärbezug und kleinen Kindern, ausgewählt aus Quellen wie Parenting for Veterans des U.S Department of Veterans Affairs, Sesame Street for Military Families und Healthy Children der American Academy of Pediatrics. Die Module stimmten zwar mit der Elternbildung und Entwicklungsberatung überein, die der pädagogische Kerninhalt des FOCUS-EC-Programms vermittelte, enthielten jedoch nicht die Kernkomponenten der FOCUS-Intervention.

Das Institutional Review Board der University of California Los Angeles hat diese Studie genehmigt.

Rekrutierung

Familien mit einem Kind im Alter von 3 bis 6 Jahren und mindestens einem Elternteil, der nach dem 11. September 2001 in der US Army, der Navy, dem Marine Corps oder der Air Force gedient hatte, wurden über gezielte Werbung in sozialen Medien, bei Veranstaltungen und Organisationen für Militärangehörige und ehemalige Militärangehörige sowie über Mundpropaganda und Empfehlungen aus der Gemeinde in Südkalifornien rekrutiert. Für die Teilnahme musste der Elternteil im Militärdienst bzw. der ehemals im Militärdienst stehende Elternteil für die Erhebungen verfügbar sein, und mindestens ein Elternteil musste für die Interventionssitzungen zur Verfügung stehen.

Stichprobe

Von 379 auf ihre Eignung geprüften Familien wurden 149 ausgeschlossen (siehe Abb. 2). Von den verbleibenden 230 Familien lehnten 30 die Teilnahme ab, und 200 wurden aufgenommen und zu gleichen Teilen randomisiert der Interventionsgruppe (FOCUE-EC) und der Kontrollbedingung (OPE) zugewiesen. Eine Familie zog ihre Einwilligung später zurück, sodass 100 Kontrollfamilien (97 Mütter und 80 Väter) und 99 Interventionsfamilien (97 Mütter und 75 Väter) mit Baseline-Daten verblieben.

Messinstrumente

Demografische Merkmale

Die Eltern machten Angaben zu allen in Tabelle 1 aufgeführten demografischen Merkmalen. Anzahl der Erwachsenen und Kinder im Haushalt, Einkommen, Familien- und Erwerbsstatus sowie höchster Bildungsabschluss wurden erfasst und, wo nötig, abgeglichen, um Merkmale auf Familienebene zu bilden. Wenn die Eltern unterschiedliche Einkommens-, Beschäftigungs- oder Bildungsniveaus angaben, wurde dem höheren Niveau der Vorzug gegeben. Anzahl der Einsätze und Einsatzmonate wurden über alle Militärangehörigen einer Familie sowie über Kampf- und Nichtkampfeinsätze hinweg summiert.

Psychisches Wohlbefinden der Eltern

Angst- und Depressionssymptome der Eltern wurden mit dem Brief Symptom Inventory–18 (BSI-18; [38]) erhoben. Die Eltern gaben auf einer Likert-Skala von 0 („Überhaupt nicht“) bis 4 („Sehr stark“) an, wie sehr sie in der vergangenen Woche durch jedes Symptom beeinträchtigt waren. Angst- und Depressionswerte wurden als Mittelwert der jeweils sechs Items jeder Subskala berechnet (Cronbachs α = 0.88 bzw. 0.89). Werte wurden berechnet, wenn pro Subskala höchstens zwei Items fehlten. Fehlende Items wurden mit dem gerundeten Mittelwert der vorhandenen Items der Subskala imputiert. Das BSI-18 wurde zur Baseline sowie zu den Erhebungszeitpunkten nach 3, 6 und 12 Monaten eingesetzt. PTBS-Symptome der Eltern wurden mit der vierteiligen Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS; [39]) erhoben. Diese Studie verwendete den 17 Items umfassenden Abschnitt zur Symptomschwere, der von Eltern ausgefüllt wurde, die angaben, irgendwann in ihrem Leben ein sehr belastendes oder traumatisches Ereignis erlebt oder bezeugt zu haben. In diesem Abschnitt gaben die Eltern auf einer Likert-Skala von 0 („Überhaupt nicht oder nur einmal“) bis 3 („5-mal oder öfter pro Woche/fast immer“) an, wie häufig sie im vergangenen Monat durch jedes Symptom beeinträchtigt waren. Die Werte für Wiedererleben und Übererregung wurden durch Summierung der jeweils fünf Items jeder Subskala berechnet, die Werte für Vermeidung durch Summierung der sieben Items der Subskala (Cronbachs α = 0.94, 0.92 bzw. 0.92). Gesamtwerte wurden durch Summierung aller 17 Items berechnet (Cronbachs α = 0.96). Werte wurden berechnet, wenn kein Item fehlte. Die PDS, die eine hohe interne Konsistenz und Test-Retest-Reliabilität aufweist [39], wurde zur Baseline sowie nach 3 und 6 Monaten eingesetzt.

Erziehungsstress wurde mit der 36 Items umfassenden Kurzform des Parenting Stress Index (PSI-SF; [40]) erhoben. Der PSI-SF besteht aus drei Subskalen: Elterliche Belastung, Dysfunktionale Eltern-Kind-Interaktion (PC-DysFx) und Schwieriges Kind. Die meisten Items des PSI-SF wurden auf einer Likert-Skala von 1 („Stimme völlig zu“) bis 5 („Stimme überhaupt nicht zu“) beantwortet; Summenwerte wurden berechnet, wenn kein Item fehlte. Der PSI-SF wurde zur Baseline sowie nach 3, 6 und 12 Monaten eingesetzt. Die Subskala Elterliche Belastung erfasst das Ausmaß der Belastung, das Eltern in ihrer Elternrolle erleben, und wurde als Maß für die psychische Gesundheit der Eltern betrachtet (Cronbachs α = 0.89).

Eltern-Kind-Beziehungen

Die Messung der Eltern-Kind-Beziehungen umfasste sowohl von den Eltern berichtete als auch beobachtete Maße. Die Wahrnehmung der Eltern hinsichtlich ihres feinfühligen Erziehungsverhaltens wurde mit neun Items des Parental Behavior with Preschooler Q-Sort erhoben, die als Selbstberichtsitems eines Fragebogens adaptiert wurden (PBP-Sensitivity; [41]); die Selbstberichtsitems haben prädiktive Validität für eine Reihe kindlicher und elterlicher Merkmale gezeigt [22, 41]. Im PBP-Sensitivity gaben die Eltern auf einer Likert-Skala von 1 („Stimme völlig zu“) bis 5 („Stimme überhaupt nicht zu“) an, inwieweit sie Aussagen über ihre Eltern-Kind-Interaktionen in den vergangenen vier Wochen zustimmten oder nicht. Ein Gesamtwert wurde durch Summierung aller neun Items berechnet (Cronbachs α = 0.86). Höhere Werte zeigen eine größere elterliche Feinfühligkeit an. Der PBP-Sensitivity wurde zur Baseline sowie nach 3, 6 und 12 Monaten eingesetzt. Zusätzlich wurde die PSI-SF-Subskala PC-DysFx (Cronbachs α = 0.87) verwendet, um die Erwartungen der Eltern an ihr Kind und ihre Zufriedenheit mit den Eltern-Kind-Interaktionen zu erfassen. Die beobachteten Maße der Eltern-Kind-Beziehungen stammten aus der Three Bags Task [42], an der sowohl Mutter-Kind- als auch Vater-Kind-Dyaden bei der Baseline- und der 12-Monats-Erhebung teilnahmen (die Reihenfolge der Dyaden wurde ausbalanciert, und jede Dyade innerhalb einer Familie erhielt unterschiedliche, aber vergleichbare Materialien). Die letzten 5 min jeder auf Video aufgezeichneten Aufgabe wurden von Bachelorstudierenden kodiert, die weder die Randomisierung noch den Erhebungszeitpunkt kannten, unter Anleitung einer Person mit Postdoc-Stelle und der Projektleitung. Das Kodiersystem, adaptiert aus der NICHD Study of Early Childhood Care [43], umfasste drei Kinderskalen (positiver Affekt, negativer Affekt und Engagement) und fünf Elternskalen (positiver Affekt, negativer Affekt, Interaktivität, Feinfühligkeit und Intrusivität), die jeweils einen einzigen Wert für die gesamte Interaktion auf einer Skala von 1 (Verhalten nicht gezeigt) bis 7 (Verhalten häufig, intensiv oder beides gezeigt) erhielten. Bevor sie Videos eigenständig kodierten, mussten die Kodierenden eine Übereinstimmung von 85 % mit einer Referenzkodierung erreichen. Der von uns verwendete Schwellenwert entsprach früheren Studien mit diesem Kodiersystem [44]. Die Kodierreliabilität wurde aufrechterhalten, indem 20 % der Interaktionen jeder kodierenden Person zufällig für eine Doppelkodierung ausgewählt wurden; die Übereinstimmung zwischen den Kodierenden wurde im Zeitverlauf überwacht, und Abweichungen wurden in wöchentlichen Kodiertreffen besprochen.

Der kindliche Gesamtwert wurde als Mittelwert aller drei Kinderbewertungen nach Umpolung des negativen Affekts gebildet und ergab den Wert Beobachteter kindlicher Affekt und Verhalten. Der elterliche Gesamtwert wurde als Mittelwert von vier der fünf Elternbewertungen (positiver Affekt, negativer Affekt, Interaktivität und Feinfühligkeit) nach Umpolung des negativen Affekts gebildet und ergab den Wert Beobachteter elterlicher Affekt und Verhalten. Im bevorzugten Ein-Faktor-Modell lud die Intrusivitätsskala nicht stark und wurde daher ausgeschlossen. Die Interrater-Reliabilität wurde durch Berechnung der Intraklassenkorrelation (ICC) auf Basis einer Definition absoluter Übereinstimmung für jeden Gesamtwert bestimmt. Für die Daten der Mutter-Kind-Interaktion lag die ICC bei 0.71 und 0.65 für Beobachteter kindlicher Affekt und Verhalten sowie bei 0.60 und 0.69 für Beobachteter elterlicher Affekt und Verhalten zur Baseline bzw. nach 12 Monaten; diese Werte gelten als moderat (0.50 bis 0.75; [45]) oder moderat bis substanziell (0.61 bis 0.80; [46]). Für die Daten der Vater-Kind-Interaktion lag die ICC bei 0.63 und 0.79 für Beobachteter kindlicher Affekt und Verhalten sowie bei 0.45 und 0.80 für Beobachteter elterlicher Affekt und Verhalten zur Baseline bzw. nach 12 Monaten. Diese ICC gelten als moderat oder gut [45], mit Ausnahme des beobachteten elterlichen Affekts der Väter zur Baseline. Der Gesamtwert Beobachteter elterlicher Affekt und Verhalten wurde als Maß für Erziehung und Eltern-Kind-Beziehungen betrachtet.

Kindliches Verhalten

Die Maße für kindliches Verhalten umfassten den Gesamtwert Beobachteter kindlicher Affekt und Verhalten aus der Eltern-Kind-Interaktionsaufgabe sowie die PSI-SF-Subskala Schwieriges Kind, die erfasst, ob die Eltern ihr Kind als leicht oder schwer zu lenken wahrnehmen.

Statistische Analyse

Deskriptive Statistiken (Mittelwerte, Standardabweichungen, Häufigkeiten und Prozentsätze, je nach Fall) wurden für die kindlichen, elterlichen und familiären Merkmale zur Baseline in der FOCUS-EC-Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe (OPE) berechnet. Zur Untersuchung der Unterschiede zwischen diesen beiden Behandlungsgruppen wurden für kategoriale Variablen Chi-Quadrat-Tests nach Pearson und für stetige Variablen t-Tests für zwei unabhängige Stichproben durchgeführt.

Zur Bewertung der Wirksamkeit der Intervention wurde eine Intention-to-Treat-Analyse verwendet, die alle Familien einschloss, die eingewilligt hatten und randomisiert worden waren, und die nach der randomisierten Gruppenzuweisung verglich. Drei Sätze linearer gemischter Modelle wurden verwendet, um die Wirksamkeit der Intervention anhand der Berichte bzw. Beobachtungen zu bewerten: aller Eltern zusammen, nur der Mütter und nur der Väter. Modelle für Messwiederholungen wurden eingesetzt, um den Erhebungszeitpunkt (Baseline sowie Nachuntersuchungen nach 3, 6 und 12 Monaten) als wiederholten Innersubjektfaktor zu berücksichtigen. Behandlungsgruppe (FOCUS-EC-Intervention oder OPE) und Geschlecht des Kindes wurden als Zwischensubjektfaktoren aufgenommen, zusammen mit einer Interaktion zwischen Behandlungsgruppe und Erhebungszeitpunkt, mit der der Behandlungseffekt zu jedem der Zeitpunkte nach 3, 6 und 12 Monaten modelliert wurde. Die Modelle für alle Eltern enthielten zusätzlich das Geschlecht des Elternteils als festen Effekt sowie auf Familienebene geschätzte zufällige Achsenabschnitte, um die Verschachtelung der Teilnehmenden innerhalb der Familien zu berücksichtigen. Das Geschlecht des Kindes wurde als fester Effekt aufgenommen, weil frühere Forschung bei vielen der interessierenden Ergebnismaße auf Unterschiede nach dem Geschlecht des Kindes hinweist [47, 48]. Im Einklang mit dem randomisierten Design wurden keine weiteren potenziellen Kovariaten aufgenommen, da nicht a priori angenommen wurde, dass sie die Interventionsergebnisse beeinflussen, und keine Ungleichgewichte zwischen den Behandlungsgruppen erwartet wurden. Zur Anpassung der blockdiagonalen Matrix der zufälligen Subjekteffekte wurde eine Kovarianzstruktur mit zusammengesetzter Symmetrie verwendet. Auf Grundlage der angepassten Modelle wurden für jedes Maß lineare Kontraste gebildet, um die Behandlungseffekte relativ zur Baseline zu jedem der Erhebungszeitpunkte nach 3, 6 und 12 Monaten zu schätzen und zu prüfen, ob diese Effekte signifikant von null abwichen. Beobachtete Erziehungs- und Kindkodierungen wurden nur zur Baseline und nach 12 Monaten erhoben. Die linearen gemischten Modelle für diese Maße enthielten einen zufälligen Achsenabschnitt zur Berücksichtigung der wiederholten Innersubjekterhebungen sowie einen analogen Satz fester Effekte wie zuvor beschrieben. Als Maß für die Gesamteffektstärke wurde Cohens d für den Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen in den Veränderungen der Ergebnisse von der Baseline bis 12 Monate (6 Monate für die PDS-Maße) berechnet.

Alle statistischen Analysen wurden mit der Statistiksoftware SAS, Version 9.4 (SAS Institute Inc.), durchgeführt. Mit PROC MIXED wurden alle linearen gemischten Modelle angepasst. Bei der Anwendung von PROC MIXED wurde das Schätzverfahren der restringierten Maximum-Likelihood (REML) herangezogen, das zufällig fehlende Daten (MAR) berücksichtigt. Dies ermöglichte die Einbeziehung aller verfügbaren Daten jedes Elternteils, unabhängig von gelegentlich fehlenden Daten auf Ebene einzelner Zeitpunkte. Die ESTIMATE-Anweisung mit der CL-Option in PROC MIXED wurde zudem verwendet, um die zuvor beschriebenen linearen Kontraste zu erzeugen und auf statistische Signifikanz zu prüfen. Für alle durchgeführten statistischen Tests wurde standardmäßig ein Signifikanzniveau von 0.05 zugrunde gelegt.

Ergebnisse

Abschluss der Module

Von den Familien, die randomisiert der FOCUS-EC-Intervention zugewiesen wurden, schlossen 82 Familien (82 %) mindestens vier Module ab. Da die ersten vier Module alle Kernelemente abdecken, galten Familien, die mindestens vier Module abgeschlossen hatten, für die Zwecke dieser Studie als Familien, die FOCUS-EC abgeschlossen hatten. Sieben Familien (7 %) nahmen an keiner Sitzung teil (meist wegen Einsätzen oder Umzügen), während zehn Familien (10 %) an einem bis drei Modulen teilnahmen. Der Median der Tage zwischen den Sitzungen lag bei 9, der Modus bei 7, was wöchentlichen Besuchen entspricht. In der OPE-Bedingung war die Nutzung des asynchronen Portals mäßig: 30 der 100 Familien (30 %) der Kontrollbedingung riefen das Portal 66-mal auf.

Demografische Merkmale

Die demografischen Merkmale der Familien sind in Tabelle 1 dargestellt. In der Mehrheit der Familien (75 %) nahmen zwei Elternteile an der Studie teil; davon bestanden 83 % aus einem Elternteil im Militärdienst oder ehemals im Militärdienst und einem zivilen Elternteil und 17 % aus zwei Elternteilen im Militärdienst. Von den 124 Familien mit einem teilnehmenden Elternteil im Militärdienst oder ehemals im Militärdienst und einem zivilen Elternteil bestanden 98 % aus einem Vater im Militärdienst oder ehemals im Militärdienst und einer zivilen Mutter. Von den 49 Familien mit nur einer teilnehmenden Person im Militärdienst bestanden 90 % aus einer Mutter im Militärdienst oder ehemals im Militärdienst. Die meisten Familien waren verheiratet oder lebten in einer festen Partnerschaft (85 %). Drei Viertel der Familien gaben an, dass derzeit zwei oder mehr Kinder im Haushalt lebten. 8 % der Mütter und 9 % der Väter identifizierten sich als Schwarz oder afroamerikanisch, 67 % der Mütter und 65 % der Väter als weiß, während 39 % der Mütter und 38 % der Väter hispanischer, lateinamerikanischer oder spanischer Herkunft waren. Neunundachtzig Prozent der Familien berichteten mindestens einen Einsatz, 58 % drei oder mehr. Die elterlichen und familiären Merkmale in Tabelle 1 unterschieden sich zwischen den Bedingungen nicht signifikant, mit Ausnahme des Erwerbsstatus: Ein geringerer Prozentsatz der Familien in der FOCUS-EC-Gruppe gab eine Vollzeitbeschäftigung mindestens eines Elternteils an (70 % vs. 82 %, p = 0.04). Die teilnehmenden Kinder waren zur Baseline zwischen 36 und 77 Monate alt (Mittelwert [M] = 53.7, Standardabweichung [SD] = 12.2). Sechsundfünfzig Prozent der Kinder in der FOCUS-EC-Gruppe und 42 % der Kinder in der OPE-Gruppe waren männlich (p = 0.06).

Analysen, die die Eltern nach Elternrolle getrennt verglichen, ergaben bei den von den Müttern berichteten Maßen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Bedingungen. Bei den von den Vätern berichteten Maßen war der einzige signifikante Mittelwertunterschied jener bei BSI Depression (p = 0.03), der in der OPE-Gruppe höher lag. Mittelwerte und Standardabweichungen der von Müttern und Vätern berichteten Maße zur Baseline in der FOCUS-EC- und der Kontrollgruppe finden sich in Tabelle 2. In der Stichprobe mit allen Eltern gab es zur Baseline keine signifikanten Mittelwertunterschiede zwischen den Gruppen.

Entsprechend der Rekrutierung einer nichtklinischen Präventionsstichprobe berichteten die Eltern der Studie relativ wenige psychische Gesundheitssymptome (Tabelle 2). Bemerkenswerterweise unterschieden sich die Anteile klinisch bedeutsamer Werte zwischen der FOCUS-EC- und der OPE-Gruppe auf keiner Skala, weder bei den Müttern noch bei den Vätern (ps > 0.05).

Wirkung der Intervention auf die psychische Gesundheit der Eltern

Im Vergleich zu den Eltern der OPE-Gruppe berichteten FOCUS-EC-Eltern von der Baseline bis 6 Monate stärkere Rückgänge der PTBS-Symptome, einschließlich der Symptome des Wiedererlebens und der Übererregung, mit Effektstärken [ES] = 0.44, 0.45 bzw. 0.36 (siehe Tabelle 3). Bei getrennter Analyse der Teilstichproben von Müttern und Vätern zeigten sich diese signifikanten Ergebnisse nur bei den Müttern. Im Vergleich zu den Müttern der OPE-Gruppe berichteten FOCUS-EC-Mütter stärkere Rückgänge der PTBS-Symptome, einschließlich der Symptome des Wiedererlebens, der Vermeidung und der Übererregung (ES = 1.06, 0.75, 0.74 bzw. 0.67). Zwischen den Gruppen gab es keinen Unterschied in der Veränderung der Depressions- und Angstsymptome der Eltern oder der elterlichen Belastung.

Wirkung der Intervention auf die Eltern-Kind-Beziehungen

Nach 12 Monaten zeigten sowohl Mütter als auch Väter, die randomisiert FOCUS-EC zugewiesen worden waren, während der Eltern-Kind-Interaktionen eine signifikant größere Verbesserung beim Beobachteten elterlichen Affekt und Verhalten als Mütter und Väter der OPE-Gruppe (ES = 0.43 bzw. 0.34). Im Vergleich zu den Müttern der OPE-Gruppe berichteten FOCUS-EC-Mütter von der Baseline bis 3, 6 und 12 Monate signifikant größere Verbesserungen beim feinfühligen Erziehungsverhalten (ES nach 12 Monaten = 0.34). Nach 12 Monaten berichteten FOCUS-EC-Mütter zudem signifikant stärkere Rückgänge bei PC-DysFx (ES = 0.36).

Wirkung der Intervention auf das kindliche Verhalten

Im Vergleich zu den Eltern der OPE-Gruppe berichteten FOCUS-EC-Eltern von der Baseline bis 12 Monate stärkere Rückgänge beim Verhalten im Sinne von „Schwieriges Kind“ (ES = 0.20). Bei getrennter Analyse der Teilstichproben von Müttern und Vätern zeigten sich diese signifikanten Ergebnisse nur bei den Müttern (siehe Tabelle 3). Der Beobachtete kindliche Affekt und das Verhalten verbesserten sich von der Baseline bis 12 Monate in FOCUS-EC-Familien stärker als in OPE-Familien, und zwar für die Gesamtheit der Eltern-Kind-Interaktionsaufgaben (ES = 0.40) und insbesondere für Mutter-Kind-Dyaden (ES = 0.42), während dieser Effekt für Vater-Kind-Dyaden marginal signifikant war (ES = 0.38).

Diskussion

Die vorliegende randomisierte kontrollierte Studie zeigt, dass die virtuelle Durchführung von FOCUS-EC zu anhaltenden positiven Effekten auf die psychische Gesundheit der Eltern, die Eltern-Kind-Beziehungen und das kindliche Verhalten in MCF mit 3- bis 6-jährigen Kindern führte. Wichtig und im aktuellen Klima der COVID-19-Pandemie relevant ist, dass diese Ergebnisse die Wirksamkeit der virtuellen Durchführung einer traumainformierten, familienzentrierten präventiven Intervention im häuslichen Umfeld stützen – ein Befund, der Zugangshürden zur Versorgung für militärische wie nichtmilitärische Familien gleichermaßen abbauen kann.

Im Vergleich zu den Eltern, die randomisiert der Kontrollgruppe (d. h. OPE) zugewiesen wurden, zeigten die Eltern der FOCUS-EC-Gruppe größere Verbesserungen bei den PTBS-Symptomen, nicht jedoch bei Depressions- oder Angstsymptomen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass das FOCUS-EC-Design gezielt auf elterliche PTBS-Symptome ausgerichtet ist, mit traumainformierter Psychoedukation und Fertigkeiten im Umgang mit Erinnerungsauslösern an Trauma und Verlust. Bemerkenswerterweise zeigte sich der Interventionseffekt auf die PTBS-Symptome vor allem bei den Müttern. Dies lässt sich möglicherweise durch die häufigere Teilnahme von Müttern als von Vätern an den FOCUS-EC-Sitzungen erklären, selbst in Zwei-Eltern-Familien. Von den 91 % (n = 477) der Besuche, bei denen die Teilnahme der Familienmitglieder dokumentiert wurde, waren nur bei 194 Sitzungen (41 %) zwei Elternteile anwesend; von den 283 Sitzungen, an denen nur ein Elternteil teilnahm, war die große Mehrheit (88 %, n = 249) allein von einer Mutter besucht. So hatten Mütter selbst in Familien, in denen beide Elternteile an der Studie teilnahmen, möglicherweise eine größere Chance, von der Teilnahme an der Intervention zu profitieren.

Eine Studie zu einem anderen Elternprogramm für MCF fand ähnliche Effektmuster bei den PTBS-Symptomen für Mütter, nicht aber für Väter; die Verfassenden deuteten diesen Befund vor dem Hintergrund, dass die Väter ihrer Stichprobe signifikant höhere PTBS-Symptomwerte aufwiesen als die Mütter [49]. Dies war in der vorliegenden Stichprobe nicht der Fall, in der die PTBS-Symptomwerte bei Müttern und Vätern vergleichbar waren. Zusammengenommen unterstreichen die Befunde dieser beiden Studien die große Bandbreite an Risiko- und Resilienzmustern, die sich in MCF finden können. Zudem waren mehr als die Hälfte (58 %) der Mütter dieser Stichprobe, die ein traumatisches Erlebnis angaben, selbst weder Militärangehörige noch ehemalige Militärangehörige, was darauf hindeutet, dass ihre PTBS-Symptome auf nichtmilitärische traumatische Ereignisse zurückgingen. Es ist daher entscheidend, dass Fachkräfte, die Militärfamilien betreuen, die Vielzahl potenziell traumatischer Ereignisse kennen, denen Eltern auch außerhalb der militärischen Erfahrung ausgesetzt sein können.

FOCUS-EC-Familien zeigten zudem in den von den Eltern berichteten und den beobachteten Maßen für Verhalten und Emotionen von Eltern und Kindern größere Verbesserungen als OPE-Familien. Ähnlich wie beim Interventionseffekt auf die PTBS-Symptome waren die Mütter die wichtigsten Trägerinnen der Effekte auf Erziehung und Kinder. Bei der Untersuchung der Teilstichprobe der Mütter zeigten sich signifikante Interventionseffekte nicht nur für den beobachteten mütterlichen Affekt und das mütterliche Verhalten während der Eltern-Kind-Interaktionsaufgabe, sondern auch für den beobachteten kindlichen Affekt und das kindliche Verhalten sowie für die Angaben der Mütter zu ihrem wahrgenommenen feinfühligen Erziehungsverhalten, zur Qualität der Eltern-Kind-Interaktion und zu den Verhaltensproblemen des Kindes. Bei der Untersuchung einer Teilstichprobe nur aus Vätern war der einzige signifikante Interventionseffekt hingegen der für den beobachteten väterlichen Affekt und das väterliche Verhalten. Da Väter seltener als Mütter an den FOCUS-EC-Sitzungen teilnahmen, ist es möglich, dass sie von der Mutter vorgelebtes Verhalten übernahmen, ohne eine Veränderung ihres eigenen Erziehungsverhaltens wahrzunehmen, weil sie die Entwicklungsberatung nicht erhielten, die erklärte, warum dieses Erziehungsverhalten wichtig war. Ebenso ist denkbar, dass die Verbesserung des kindlichen Verhaltens im Verlauf der Intervention insgesamt zu mehr Positivität in der Vater-Kind-Dyade führte; mit anderen Worten: Wenn das Verhalten der Kinder positiver war, fiel es den Vätern leichter, positiv und kindzentriert zu reagieren.

Bemerkenswert ist, dass Interventionseffekte auf Affekt und Verhalten sowohl der Mütter als auch der Kinder sowohl in den von den Eltern berichteten als auch in den beobachteten Maßen gefunden wurden. Obwohl die breite Forschung zur Familien- und Kindesentwicklung routinemäßig beobachtende Maße der Eltern-Kind-Interaktion in ihre Studiendesigns einbezieht, stützt sich die große Mehrheit der Forschung zu Militärfamilien auf Eltern- und Kinderberichte (Ausnahmen siehe [28, 50]). Dass Eltern, die FOCUS-EC erhielten (im Vergleich zu Eltern in OPE), größere Verbesserungen bei beobachteten Verhaltensweisen während der Eltern-Kind-Interaktionen zeigten, liefert eine stärkere Stütze für die Wirksamkeit der FOCUS-EC-Intervention als Elternberichte allein, da so die Möglichkeit gemeinsamer Methodenvarianz ausgeschlossen wird. Diese Befunde gelten auch für die kindlichen Ergebnisse, denn Kinder in der FOCUS-EC-Gruppe zeigten während der Eltern-Kind-Interaktionsaufgaben ein größeres positives Engagement und wurden von ihren Müttern als weniger schwierig wahrgenommen als Kinder der OPE-Gruppe. Bemerkenswerterweise hätte ein Rückgriff allein auf Selbstberichte der Väter in dieser Studie Verhaltensänderungen verdeckt, die bei der Beobachtung einer tatsächlichen Eltern-Kind-Interaktion deutlich wurden.

Anders als frühere Interventionsstudien mit Militärfamilien (ADAPT, SFSF) wurde die FOCUS-EC-Intervention nicht nur für Familien konzipiert, die kürzlich einen Einsatz erlebt hatten, sondern umfassender für MCF, die das gesamte Spektrum der Übergänge des Militärlebens durchlaufen. Familien können etwa noch Jahre nach einem Einsatz anhaltenden militärbezogenen Belastungen ausgesetzt sein, wie wiederholten familiären Trennungen durch militärische Ausbildungen, dem Übergang vom aktiven Dienst in den Veteranenstatus und der Suche nach Angeboten in zivilen Gemeinden. Die nachgewiesene Wirksamkeit von FOCUS-EC in einer hinsichtlich Dienststatus sowie Dauer und Zeitnähe der Einsätze heterogenen Stichprobe spricht dafür, dass das Programm für ein breites Spektrum von Militärfamilien von Nutzen ist.

Es ergeben sich wichtige Implikationen für Versorgungssysteme für Militärangehörige und ehemalige Militärangehörige, da positive Effekte mit der virtuellen Durchführung einer präventiven Hausbesuchsintervention gefunden wurden. MCF, insbesondere Familien der Reserve und ehemaliger Militärangehöriger, stehen beim Zugang zu militärkundiger Versorgung vor zahlreichen Hürden, darunter geografische Streuung, Übergänge zwischen Versorgungssystemen (z. B. vom DOD zur VHA), fehlende Familienangebote innerhalb der VHA und finanzielle Schwierigkeiten [51]. Einige Interventionen sind diesen Hürden mit Modellen von Hausbesuchen in Präsenz begegnet [29], doch Hausbesuche können teuer sein – die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Familie werden auf 8497 US-Dollar geschätzt [52] – und sind in einer weit verstreuten Population nicht immer umsetzbar. Die virtuelle Durchführung im häuslichen Umfeld kann sich auch als nützlich erweisen, um räumlich getrennte Familien einzubinden, etwa während einer Offiziersausbildung oder operativer Einsätze. Dass die Teilnahmequoten an den Sitzungen in dieser Studie hoch waren (82 % nahmen an fünf oder mehr Sitzungen teil), spricht dafür, dass Hausbesuche über eine Telehealth-Plattform für diese Population von Familien mit kleinen Kindern machbar und akzeptabel sind. Die Wirkung des virtuell durchgeführten FOCUS-EC ist umso bemerkenswerter, als diese Studie eine aktive Kontrollgruppe verwendete, die ebenfalls Zugang zu einer Online-Plattform mit hochwertigen Bildungsressourcen zur Erziehung hatte, wie sie üblicherweise zur Unterstützung von MCF eingesetzt werden. Bemerkenswerterweise nutzten die Eltern der OPE-Bedingung die selbstgesteuerten Module mit Bildungsressourcen nur in eher begrenztem Umfang. Glücklicherweise haben virtuelle Interventionen mit dem Fortschritt interaktiverer Technologien das Potenzial, positive Effekte zu erzielen, Hürden beim Zugang zur Versorgung zu umgehen und dennoch von einem Live-Austausch zu profitieren.

Limitationen

Trotz der vielversprechenden Ergebnisse hat unsere Stichprobengröße möglicherweise die Fähigkeit eingeschränkt, weitere Interventionseffekte zu erkennen. Zwar kann die Heterogenität der Stichprobe als Stärke betrachtet werden, doch die Einbeziehung von Familien im aktiven Dienst, der Reserve und ehemaliger Militärangehöriger hat möglicherweise unsere Fähigkeit eingeschränkt, die Stichprobe und die Interventionseffekte präzise zu charakterisieren, und hat Folgen für die Verallgemeinerbarkeit. Künftige Studien sollten erwägen, die Wirkung in spezifischen Populationen von MCF zu untersuchen (ehemalige Militärangehörige, aktiver Dienst, ethnische bzw. rassifizierte Minderheiten usw.), was die künftige Entwicklung kultursensibler Interventionen voranbringen könnte, wie sie für FOCUS in anderen Kontexten mit ethnisch und rassisch diversen MCF unternommen wurden [53]. Das Bewusstsein für die begrenzte verfügbare Stichprobengröße beeinflusste unsere Auswahl der in die statistischen Modelle aufzunehmenden Kovariaten. Eine kleine Zahl von Kovariaten wurde a priori ausgewählt, wie es für randomisierte Studien empfohlen wird [54], im Bewusstsein, dass weitere Faktoren, die die Wirksamkeit der Intervention hätten beeinflussen können, unberücksichtigt blieben und ein Thema für künftige Studien bleiben. Wie oben erwähnt, war die Sitzungsteilnahme der Väter relativ gering, was unsere Fähigkeit eingeschränkt haben könnte, die direkte Wirkung der Interventionsteilnahme auf die Ergebnisse der Väter zu beurteilen. Die Interrater-Reliabilität war für einen der in den Ergebnisanalysen verwendeten Gesamtwerte unzureichend (beobachteter elterlicher Affekt der Väter zur Baseline). Nach explorativen Post-hoc-Analysen zum Verständnis der relativ niedrigen ICC (0.45) stellten wir fest, dass die für die Reliabilität doppelt kodierte Teilmenge der Daten einen eingeschränkteren Wertebereich aufwies als die übrigen beobachteten Elterndaten (einschließlich der vollständigen Stichprobe der Väterdaten zur Baseline, der Mütterdaten zur Baseline und der Väterdaten in der Nachuntersuchung). Eine Einschränkung des Wertebereichs führt bekanntlich zu niedrigeren ICC [55]. Da die vollständige Stichprobe der Väterdaten zur Baseline einen größeren Wertebereich aufwies und die ICC aller anderen Kodierungen angemessen bis ausgezeichnet waren, entschieden wir uns, die geplanten Analysen für alle beobachteten Kodierungen durchzuführen. Zudem gehen wir davon aus, dass diese Entscheidung wegen der verringerten Teststärke infolge eines potenziell hohen Messfehlers eher konservative Auswirkungen auf die Schlussfolgerungen hatte. Bemerkenswerterweise wiesen die Eltern dieser Studie relativ niedrige Depressions- und Angstwerte auf, verglichen mit früher berichteten Werten von Familien im aktiven Dienst, die familienpräventive Angebote in Anspruch nahmen [32]. Hilfesuchende Familien profitieren möglicherweise auf andere Weise oder in anderem Ausmaß als die in dieser Studie aktiv rekrutierten Familien, was unsere Fähigkeit eingeschränkt haben könnte, eine für eine stärker belastete Population von MCF relevante Wirkung auf die psychischen Gesundheitssymptome der Eltern festzustellen.

Klinische Implikationen

Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung traumainformierter familienpräventiver Interventionsmodelle für MCF mit kleinen Kindern im Kontext der Übergänge des Militärlebens, einschließlich einsatzbezogener Erfahrungen. So wie Stress und Widrigkeiten im gesamten Familiensystem nachhallen können, kann es auch Resilienz. Indem FOCUS-EC die ganze Familie einbezieht, adressiert es das psychische Wohlbefinden der Eltern und die Eltern-Kind-Beziehungen über ein Familiensystemmodell. Neben Entwicklungs- und Erziehungsberatung bietet die Intervention die Gelegenheit, zentrale Resilienzfertigkeiten zu erlernen und einzuüben, etwa familiäre Kommunikation und den Umgang mit Erinnerungsauslösern an das Trauma. Darüber hinaus fördern Aktivitäten zur Familiennarration und Emotionsregulation die Fähigkeit der Eltern, aus entwicklungspsychologischer Perspektive über die Gedanken, Gefühle und Erfahrungen ihres Kindes nachzudenken, mit möglichem Nutzen für die Eltern-Kind-Beziehungen.

Die vorgestellten Ergebnisse haben auch weiterreichende Implikationen für Gesundheitspolitik und Implementierungspraxis. Diese Befunde können für jede Population relevant sein, die bei der Inanspruchnahme verhaltensmedizinischer Versorgung in Präsenz auf Hürden stößt, darunter Menschen in ländlichen Gebieten, Personen mit eingeschränkten Transportmöglichkeiten, unüblichen Arbeitszeiten, körperlichen Behinderungen oder fragilen gesundheitlichen Zuständen oder Menschen in Gemeinschaften, in denen psychische Gesundheitsversorgung stigmatisiert ist. Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Textes steht die Welt vor einer globalen Pandemie (d. h. COVID-19), die viele Fachkräfte der verhaltensmedizinischen Versorgung veranlasst, rasch neue Strategien [56] zu übernehmen, um Kinder und Familien zu versorgen. Diese Studie ergänzt eine kleine, aber wachsende Literatur, die die virtuelle verhaltensmedizinische Versorgung von Eltern und Kindern im häuslichen Umfeld stützt (z. B. internetbasierte Parent-Child Interaction Therapy; [57]), und gibt Anlass zur Hoffnung, dass bestehende Modelle erfolgreich für die Fernversorgung angepasst werden können.

Zusammenfassung

Mit dem Militärleben verbundene Belastungen können die kindliche Entwicklung, das psychische Wohlbefinden der Eltern sowie die Eltern-Kind- und Familienbeziehungen beeinträchtigen. Diese randomisierte kontrollierte Studie untersuchte die Wirksamkeit von Families OverComing Under Stress-Early Childhood (FOCUS-EC), einer traumainformierten, familienzentrierten präventiven Intervention zur Förderung familiärer Resilienz, wirksamer Erziehung, positiver Eltern-Kind-Beziehungen und psychischen Wohlbefindens im Kontext von Stress und Widrigkeiten. FOCUS-EC wurde in Form virtueller Hausbesuche durchgeführt, um die ökologische Validität sowie den Zugang zur Versorgung für Familien mit Militärbezug und kleinen Kindern zu verbessern, die möglicherweise Schwierigkeiten haben, herkömmliche klinikbasierte Angebote zu erhalten.

Familien mit Militärbezug und Kindern im Alter von 3 bis 6 Jahren (n = 199 Familien; 194 Mütter; 155 Väter; 199 Kinder) wurden randomisiert der FOCUS-EC-Interventionsbedingung (n = 99) oder der Kontrollbedingung mit Online-Elternbildung (n = 100) zugewiesen. Psychische Gesundheitssymptome der Eltern, kindliches Verhalten, Erziehung und Eltern-Kind-Beziehungen wurden über Elternberichte (zur Baseline sowie nach 3, 6 und 12 Monaten) und beobachtete Interaktionsaufgaben (Baseline und 12 Monate) untersucht. Longitudinale Regressionsmodelle zeigten, dass FOCUS-EC-Familien nach 12 Monaten signifikant größere Verbesserungen beim von den Eltern berichteten schwierigen Verhalten des Kindes, bei den von den Müttern berichteten Erziehungspraktiken, beim beobachteten kindlichen Affekt und Verhalten sowie beim beobachteten elterlichen Affekt und Verhalten aufwiesen als Familien, die ein Online-Elternbildungsprogramm erhielten. FOCUS-EC-Eltern zeigten zudem nach 6 Monaten stärkere Rückgänge posttraumatischer Belastungssymptome.

FOCUS-EC hatte somit eine anhaltende positive Wirkung auf die PTBS-Symptome der Eltern, die Eltern-Kind-Beziehungen und das kindliche Verhalten in Familien mit Militärbezug und 3- bis 6-jährigen Kindern. Die Telehealth-Durchführung von FOCUS-EC in dieser Studie zeigt das Potenzial der virtuellen Durchführung präventiver Interventionen im häuslichen Umfeld für Familien mit kleinen Kindern, die mit Widrigkeiten konfrontiert sind.