Hintergrund

Tagesprogramme verbreiten sich international zunehmend in der Behandlung von Essstörungen im Jugendalter (Baudinet and Simic, 2021). Sie bieten eine relativ kurze, intensive Behandlung für diejenigen, die mehr Unterstützung benötigen, als im üblichen ambulanten Behandlungskontext angeboten werden kann. Sie tragen verschiedene Bezeichnungen, darunter Tagesprogramme, Tagesbehandlungen, intensive ambulante Programme und teilstationäre Programme, und unterscheiden sich von Zentrum zu Zentrum erheblich. Zu den Unterschieden gehören das theoretische Behandlungsmodell (z. B. vorwiegend von familientherapeutischen Modellen, kognitiver Verhaltenstherapie usw. geprägt), das Alter der Nutzenden (nur Jugendliche, alle Altersgruppen, nur Erwachsene usw.), die diagnostische Zusammensetzung (eine einzige Diagnose vs. gemischte Diagnosen) und die Behandlungsdauer.

Trotz dieser Unterschiede haben alle Tagesprogramme zwei gemeinsame Merkmale: (1) Alle bieten im Vergleich zur ambulanten Behandlung intensivere Unterstützung und mehr klinischen Kontakt, und (2) die Nutzenden übernachten nicht in der Einrichtung, wie es bei stationärer oder Wohnbehandlung der Fall ist. Die meisten dienen sowohl als Intensivierung der Behandlung, wenn mehr benötigt wird, als im ambulanten Setting angeboten werden kann, als auch als Abstufung von intensiveren Behandlungen (z. B. stationären Aufnahmen), um den oft schwierigen Übergang zurück ins gewohnte Umfeld zu erleichtern.

In den letzten Jahren haben zahlreiche Studien die Ergebnisse der Behandlung von Essstörungen im Jugendalter in Tagesprogrammen untersucht, typischerweise in Form unkontrollierter Fallserien. Diese gehen mit Verbesserungen der körperlichen Gesundheit und Gewichtszunahme (bei denjenigen, die zunehmen müssen), einer verringerten Essstörungspsychopathologie, Verbesserungen bei komorbider Angst und Depression sowie Veränderungen der Familienfunktion einher. Diese Ergebnisse bleiben bei kurz- und langfristigen Nachuntersuchungen in der Regel erhalten und sind nach kurzer Stabilisierung mit denen stationärer Behandlung vergleichbar (Herpertz-Dahlmann et al., 2014; Baudinet and Simic, 2021).

Trotz dieser sich herausbildenden empirischen Evidenzbasis wurde dem qualitativen Erleben von Jugendlichen und Familien in der Tagesprogramm-Behandlung der AN wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Das Team um Parks (Parks et al., 2016) untersuchte anhand von Likert-Skalen und offenen Fragebogendaten, wie Jugendliche (N = 29, Alter 11–18) die Einbeziehung von Familienmitgliedern in ihre Behandlung in einem Tagesprogramm mit gemischten Diagnosen erlebten. Sie stellten fest, dass viele zu Beginn der Behandlung zögerten, Familienmitglieder einzubeziehen, am Ende der Behandlung aber die meisten angaben, dies zu schätzen, und dass sich ihre familiären Beziehungen verbessert hatten. Die Befunde legen nahe, dass die Einbeziehung der Eltern in die Behandlung im Tagesprogramm nützlich ist; darüber hinaus ist jedoch wenig über das Erleben der Behandlung bekannt oder darüber, wie Jugendliche und Familien wahrnehmen, dass die Behandlung Veränderung fördert.

Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, wie Jugendliche mit Anorexia nervosa und ihre Eltern die hilfreichen und wenig hilfreichen Aspekte und Prozesse verstanden, die während der Behandlung im Tagesprogramm auf sie einwirkten.

Methode

Diese Studie wurde von der Ethikkommission London-Hampstead genehmigt (REC: 19/LO/0766). Alle Teilnehmenden dieser Studie gaben eine schriftliche Einwilligung nach Aufklärung. Bei Personen unter 16 Jahren lag zusätzlich zur Zustimmung der jugendlichen Person auch die Einwilligung der Eltern vor.

Design

Informationen über die wahrgenommenen Veränderungsprozesse während eines intensiven tagesklinischen Behandlungsprogramms (ITP) am Maudsley Center for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED), Vereinigtes Königreich, wurden mittels qualitativer Einzelinterviews (~60 Min.) erhoben, die die Erstautorin AC persönlich (in der Klinik) oder per Videoanruf führte. Die Form des Interviews richtete sich nach dem Wunsch der Teilnehmenden. Alle Interviews waren halbstrukturiert und folgten demselben Leitfaden (siehe ergänzendes Material), der allgemeine Fragen umfasste, etwa nach dem Erleben der Behandlung und den Veränderungen, die sie während der Behandlung beobachtet hatten (sowie nach ihren eigenen Erklärungen für diese Veränderungen). Zudem gab es Impulsfragen für den Fall, dass ein theoretisch relevantes Konzept von den Teilnehmenden nicht spontan angesprochen wurde, darunter die Intensität des Programms, die Zugehörigkeit zu einer Gruppe, familiäre Beziehungen, das Verständnis der AN, Grenzen und Regeln sowie bestimmte Programmelemente. Nach den ersten vier Paarinterviews wurden Motivation und Hoffnung als weitere Impulsfragen ergänzt. Alle Interviews wurden als Audio aufgezeichnet und wörtlich transkribiert.

Das Forschungsteam entnahm den klinischen Akten folgende Informationen über die Jugendlichen: Alter, ethnische Zugehörigkeit, Behandlungsdauer, frühere Behandlungen und die Ergebnisklassifikation des Dienstes auf Grundlage des Morgan–Russell Outcome Assessment Schedule (Morgan and Hayward, 1988). Die Kategorien (Schlecht, Mittel und Gut; weitere Informationen siehe Tabelle 1) beruhen auf körperlichen und verhaltensbezogenen Kriterien und berücksichtigen keine psychologischen Aspekte der Genesung; sie entsprachen daher nicht unbedingt der subjektiven Wahrnehmung der Genesung durch die Teilnehmenden (in den Interviews erhoben).

Stichprobe und Rekrutierung

In dieser Studie wurde eine Gelegenheitsstichprobe von Jugendlichen in Behandlung im ITP und ihren Eltern verwendet, wobei alle Teilnehmenden, die während der Rekrutierungsphase (August–September 2019) die Teilnahmekriterien erfüllten, zur Teilnahme eingeladen wurden. Jugendliche und ihre Eltern kamen für diese Studie infrage, wenn die jugendliche Person (1) eine Diagnose nach DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) von Anorexia nervosa, atypischer Anorexia nervosa oder einer verwandten restriktiven Essstörung erhalten hatte und (2) zwischen 12 und einschließlich 17 Jahre alt war. Die Teilnehmenden wurden zunächst von einem Mitglied des klinischen Teams angesprochen. Sobald die Einwilligung zur Kontaktaufnahme durch das Forschungsteam vorlag, war das klinische Team nicht mehr am Prozess beteiligt. Sie wurden am Ende ihrer Behandlung im ITP angesprochen (zwischen 2 Wochen vor und 2 Monaten nach der Entlassung).

Beschreibung der Behandlung im Tagesprogramm und Versorgungskontext

Das ITP ist ein Tagesprogramm des Maudsley Center for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) im Süden Londons, Vereinigtes Königreich. Das ITP nimmt Überweisungen aus ganz England an und richtet sich vor allem an Jugendliche mit restriktivem Essverhalten, deren ambulante Behandlung nicht vorankommt und die einen intensiveren Ansatz benötigen. Sein vorrangiges Ziel ist es, eine Alternative zur stationären Behandlung zu bieten. Das ITP ist an 5 Tagen pro Woche (Montag–Freitag) geöffnet und bietet eine Kombination aus Einzel-, Familien- und Gruppentherapie, Unterstützung bei den Mahlzeiten und Ernährungsberatung sowie schulische Unterstützung. Es ist stark strukturiert, und die Anwesenheit wird im Verlauf des Programms schrittweise reduziert.

Die Jugendlichen nehmen an Unterrichtseinheiten und therapeutischen Gruppensitzungen teil, darunter eine für Jugendliche adaptierte Radically Open Dialectical Behavior Therapy [RO-DBT (Lynch, 2018; Baudinet et al., 2020)], die emotionale und verhaltensbezogene Überkontrolle angeht; zwei Gruppen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) zu klinisch bedeutsamem Perfektionismus und generalisierter Angst; Cognitive Remediation Therapy [CRT (Maiden et al., 2014)] gegen kognitive Inflexibilität; Kunsttherapie als nonverbaler therapeutischer Raum; Yogatherapie bei Anorexia nervosa zur Förderung der interozeptiven Wahrnehmung und eines anderen Körpererlebens; eine Gruppe der narrativen Therapie mit dem Titel „Who do you think you are?“, um Identität jenseits der Essstörung zu erkunden; eine Ernährungsgruppe, um etwas über Ernährung und die Zubereitung ausgewogener Mahlzeiten zu lernen; und eine Gruppe namens „joining the dots“, die sich auf die schulische Wiedereingliederung konzentriert. Jeder Familie wird ein „Mini-Team“ aus zwei Fachpersonen zugeteilt, die ihre Versorgung koordinieren und sowohl Einzeltherapie für die jugendliche Person als auch Familiensitzungen anbieten. Die Familiensitzungen folgen dem Maudsley-Modell der FT-AN (Eisler et al., 2016), können aber Anpassung und Flexibilität erfordern, da die Familien womöglich nicht auf die ambulante FT-AN angesprochen haben.

Weitere Einzelheiten zum Programm und zu seinen Ergebnissen sind an anderer Stelle veröffentlicht (Simic et al., 2018; Baudinet et al., 2020). Der übergeordnete MCCAED-Dienst ist ein großer, gut etablierter Fachdienst für Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen, der eine Reihe weiterer ambulanter und intensiver ambulanter Behandlungen anbietet (Simic et al., 2022; Stewart et al., 2022).

Datenanalyse

Die Daten wurden aus kritisch-realistischer Position mit der dyadischen Interviewanalyse (DIA) (Eisikovits and Koren, 2010) ausgewertet. Die DIA ist eine Analysemethode, die für die Auswertung von Interviews mit mehreren Paaren einander bekannter Personen entwickelt wurde. Dabei wurde die reflexive thematische Analyse (Braun and Clarke, 2006, 2012) erweitert, um dyadische Antworten zu berücksichtigen.

Die Erstautorin AC führte zunächst die ersten vier Schritte der reflexiven thematischen Analyse (Braun and Clarke, 2020) für die Interviews mit den Jugendlichen durch. Dazu gehörten das anfängliche Vertrautmachen mit den Daten (Schritt 1), das Erzeugen erster Codes (Schritt 2), das Zusammenfassen der ersten Codes zu Themen und Subthemen (Schritt 3) und die Überprüfung der Themen auf interne und externe Homogenität (Schritt 4). Diese Themen und Subthemen erhielten vorläufige Namen und kurze Beschreibungen und wurden den Mitverfassenden zur Prüfung und Diskussion zugesandt.

Dieselben 4 Schritte wurden anschließend für die Interviews mit den Eltern durchgeführt. Eine erste dyadische Analyse fand bereits während dieser Schritte statt, da die thematische Analyse der Gruppe der Jugendlichen vorläufig abgeschlossen war. Dies wurde nicht als problematisch betrachtet, da letztlich ein dyadisches Verständnis der Themen angestrebt wurde.

Anschließend wurde für jedes Paar aus Eltern- und Jugendlicheninterview eine dyadische Interviewanalyse durchgeführt. Diese umfasste (1) eine Durchsicht der reflexiven Notizen, die nach dem Interview und nach der Transkription angefertigt worden waren, (2) eine Durchsicht der Transkripte der jugendlichen Person und des Elternteils mit Erzeugung erster Codes (nur jugendliche Person, nur Elternteil oder von beiden angesprochen), (3) die als ‚von beiden angesprochen' codierten Interviewabschnitte wurden dann in grobe Kategorien eingeteilt (z. B. vor der Behandlung, familiäre Beziehungen usw.), (4) explizite Übereinstimmung oder Nichtübereinstimmung zwischen jugendlicher Person und Elternteil in diesen Kategorien wurde dann geprüft, und (5) zu jedem Paar wurde eine ausführliche Darstellung seiner Erzählung verfasst, in der Punkte der Spiegelung und der Abweichung hervorgehoben wurden.

Nach Abschluss dieser Schritte kehrte AC zu den beiden vorläufigen thematischen Analysen zurück und prüfte, wie das Verständnis aus der dyadischen Analyse jedes Paares das Verständnis der Themen beider Gruppen verändern könnte. AC prüfte, ob getrennte Themen für Jugendliche und Eltern nötig waren, und kam zu dem Schluss, dass sich ihre Erfahrungen in einer einzigen thematischen Struktur erfassen ließen. Die Schritte 4 (Überprüfung der Themen auf interne Homogenität und externe Heterogenität) und 5 (Definition und Benennung der Themen und Subthemen) der reflexiven thematischen Analyse wurden dann für den zusammengeführten Datensatz durchgeführt. Abschließend wurden die endgültigen Themen und Subthemen dargestellt (entsprechend Schritt 6 der reflexiven thematischen Analyse). In der Praxis verlief der Prozess iterativ, mit einer Rückkehr zu früheren Schritten, wann immer dies in Absprache mit den Mitverfassenden erforderlich war.

Erklärung zur Reflexivität

AC legte ihre Position und ihre Annahmen offen, indem sie in den Anfangsphasen der Studienplanung ein Bracketing-Interview (Fischer, 2009) führte, nach jedem Interview (oder Interviewpaar) reflexive Notizen schrieb und vor der Analyse eine Positionalitätskarte (Jacobson and Mustafa, 2019) erstellte. AC beriet sich zudem während der gesamten Analyse regelmäßig mit den Mitverfassenden, um ihre Annahmen zu überprüfen.

AC ist Klinische Psychologin (zum Zeitpunkt dieser Forschung in Ausbildung), die in ihrer Arbeit eine Perspektive sozialer Gerechtigkeit und Interessenvertretung einnimmt. AC hat keine persönliche Vorgeschichte essensbezogener Belastung; ihre Vertrautheit mit diesen Schwierigkeiten stammt vor allem daraus, dass sie vor ihrer Ausbildung 2 Jahre in dem Dienst gearbeitet hatte. Vertrautheit mit dem Setting ist zwar wünschenswert, doch war sich AC bewusst, dass ihre frühere Zugehörigkeit zum System ihre Interpretationen verzerren könnte. AC hatte intensiv mit Familien gearbeitet, in denen die jugendliche Person eine Diagnose von Anorexia nervosa hatte, verschiedene Theorien und Ansätze erforscht und eine Metasynthese qualitativer Forschung zur AN erstellt; sie brachte daher mehrere vorbestehende Vorstellungen und Hypothesen über das Wesen restriktiver Essstörungen und darüber mit, was Genesung ermöglicht.

JB ist Klinischer Psychologe mit umfassender Erfahrung in der Arbeit mit Jugendlichen mit Essstörungen im stationären, tagesklinischen und ambulanten Setting. JB richtet seine Arbeit vorrangig auf Engagement und Fallkonzeption aus. Durch seine Erfahrung in Forschung, Lehre und Publikationen zu Essstörungen kennt er zudem die Essstörungsforschung und -theorie. Dies ist Teil seines Zugangs zu den Daten und hat die Interpretation der Äußerungen und Erfahrungen verschiedener Personen beeinflusst.

AC und JB war bewusst, dass AC aufgrund ihrer früheren Rolle im Dienst und ihrer fehlenden eigenen Erfahrung mit AN Gefahr lief, von den Teilnehmenden als Expertin innerhalb des Systems gesehen zu werden. Es ist möglich, dass die Teilnehmenden AC in ihrer Rolle als Interviewerin nicht als völlig unabhängig vom Dienst wahrnahmen, was ihre Antworten beeinflusst haben könnte. AC sprach dies bei den Teilnehmenden an, um offenere Gespräche zu ermöglichen; die freimütigen Antworten deuten darauf hin, dass dieser Ansatz zumindest teilweise erfolgreich war.

Rückmeldung durch die Teilnehmenden (Member Checking)

Alle Teilnehmenden erklärten sich bereit, nach Fertigstellung eines Entwurfs der Ergebnisse kontaktiert zu werden. Diejenigen, die erreichbar waren, erhielten eine Zusammenfassung der Datenanalyse und eine Kurzfassung der Ergebnisse. Es wurden Telefongespräche vereinbart, um zu besprechen, ob die Ergebnisse ihre Erfahrungen widerspiegelten. Die Teilnehmenden konnten die dargestellten Ideen zudem weiter präzisieren.

Ergebnisse

Teilnehmende der Studie

Während des Erhebungszeitraums nahmen zwölf Familien am ITP teil. Eine der Jugendlichen hatte eine ARFID-Diagnose und wurde ausgeschlossen. Eine andere Familie befand sich in einer Krise, die nicht mit den Essschwierigkeiten der jugendlichen Person zusammenhing, und das klinische Team hielt es für unangemessen, sie wegen einer Teilnahme anzusprechen.

Von den 10 infrage kommenden Familien willigten insgesamt 16 Teilnehmende (acht Jugendliche und acht Elternteile) aus neun Familien in die Teilnahme ein und führten Interviews. Dies umfasste sieben Paare aus jugendlicher Person und Elternteil sowie ein Elternteil und eine Jugendliche, die allein teilnahmen. Zur Wahrung der Anonymität wurden Pseudonyme vergeben. Jugendliche und Elternteil aus derselben Familie erhielten jeweils einen Namen mit demselben Anfangsbuchstaben (z. B. ist Alice die Tochter von April usw.). Soziodemografische Angaben siehe Tabelle 1. Alle Jugendlichen waren weiblich; unter den Eltern waren sieben Mütter und ein Vater.

Sechs Teilnehmende bekundeten Interesse daran, eine Zusammenfassung des Ergebnisentwurfs zu prüfen. Davon gaben ein Elternteil und eine Jugendliche telefonisch Rückmeldung (~45–60 Min.), und ein Elternteil gab aus Zeitgründen per E-Mail Rückmeldung.

„Ilana“ (A) berichtete, dass die Themen die wichtigsten Aspekte ihres Erlebens der Behandlung erfassten, und war überrascht festzustellen, dass „alle anderen“ dasselbe empfunden hatten wie sie. Sie gab an, einige der negativen Aspekte der Themen erst am Ende der Behandlung bemerkt zu haben. „Helen“ (P) bekräftigte nachdrücklich die Vorstellung, dass das Scheitern der Behandlung traumatisch war. Beide konnten sich mit den Gedanken über den schwierigen Übergang aus dem Programm identifizieren.

Selbst berichtete Fortschritte

Die Erzählungen der Teilnehmenden entsprachen nicht unbedingt ihrer Morgan–Russell-Ergebniskategorie. So äußerte sich etwa Ilana (A), deren Ergebnis nach den Morgan–Russell-Kriterien als „schlecht“ eingestuft war, weitgehend positiv über ihre Genesung und berichtete in der Phase des Member Checking im folgenden Jahr, dass es ihr immer noch gut gehe.

Die Teilnehmenden beschrieben ihre Situation vor dem Programm als äußerst schwierig, wie es im Kontext des Bedarfs an einem intensiven Angebot zu erwarten ist. Die Erzählungen über das Programm waren insgesamt positiv, und die meisten Teilnehmenden blickten vorsichtig optimistisch in die Zukunft. Es gab eine gewisse Unsicherheit hinsichtlich der Stabilität ihrer Genesung, was bei der Entlassung aus einem spezialisierten Intensivangebot ebenfalls zu erwarten ist, da alle Teilnehmenden zur Fortsetzung der Behandlung in ambulante psychiatrische Dienste zurückkehrten. Alice (A) hatte eine deutlich pessimistischere Erzählung, da ihr bewusst war, dass sie nicht im gleichen Maß auf die Behandlung angesprochen hatte wie andere.

Befunde der dyadischen Interviewanalyse

Aus den Daten wurden drei Themen mit acht Subthemen herausgearbeitet. Wegen der erheblichen Überschneidung zwischen den Erzählungen der beiden Gruppen von Teilnehmenden war es möglich, aus den drei Analysen eine einzige Themenstruktur zu gewinnen.

Die drei Themen werden als miteinander verbunden verstanden, als sich gegenseitig verstärkend und als allesamt notwendig für eine therapeutische Veränderung (körperlich, verhaltensbezogen, psychisch und relational), die über die Teilnahme der Familien am Programm hinaus Bestand hat. Wie in den Befunden durchgehend beschrieben, konnten Elemente, die zu positiver Veränderung beitrugen, aus verschiedenen Gründen auch negativ wirken, etwa wenn Prozesse zu extrem waren, ein Schlüsselelement fehlte oder sie mit der Zeit kontraproduktiv wurden (Abbildung 1).

Im Allgemeinen gingen die Jugendlichen ausführlicher auf das Erleben des Tagesprogramms selbst ein. Die Eltern nahmen im Allgemeinen eine breitere Perspektive ein und sprachen mehr über die Vergangenheit, die ganze Familie, die Zukunft, ihre eigenen Erfahrungen als Eltern und ihre Sicht auf das Behandlungsangebot des britischen National Health Service (NHS) insgesamt. Insgesamt bestand eine beträchtliche Übereinstimmung zwischen den einzelnen Jugendlichen und ihren Eltern, wenn sie über dasselbe Thema sprachen. Wo Jugendliche und ihre Eltern keine ähnlichen Darstellungen gaben, waren diese manchmal widersprüchlich, häufiger aber komplementär (d. h., sie sagten Dinge, die beide „wahr“ sein konnten, ohne dass die jeweils andere Aussage „falsch“ war); Beispiele für diese Unterschiede werden unten hervorgehoben. Beim Betrachten der Paarinterviews gewannen die Verfassenden den Eindruck, dass manche Familien entweder über die besprochenen Themen gesprochen hatten oder in der Lage waren, das Erleben ihres Familienmitglieds wirksam zu mentalisieren. Alle Themen und Subthemen mit veranschaulichenden Zitaten finden sich in Tabelle 2.

Thema eins: „Wie ich fühlte sie sich nicht mehr so allein“ (Ilana-A) – Familien stellen eine Verbindung zum Team, zu Gleichaltrigen und zueinander her.

Die Erzählungen der Jugendlichen und Eltern legen nahe, dass Isolation vor dem ITP ein erhebliches Problem war, sei es, dass sie den Essschwierigkeiten vorausging oder aus ihnen hervorging. Alle Teilnehmenden benannten Kämpfe oder deuteten sie an. Bei vielen bestanden Konflikt und Kampf zunächst zwischen der jugendlichen Person und ihren Eltern (und manchmal dem Team), verlagerten sich aber bei vielen mit der Zeit zu einem Kampf gegen die AN selbst. Jugendliche mit mehr berichteten Fortschritten beschreiben tendenziell auch mehr (wiederhergestellte) Verbindungen.

Subthema 1.1: „Am Ende ist man eine Beziehung zu ihnen eingegangen, und das war sehr hilfreich.“ (Helen-P) – Die therapeutische Beziehung ist eine Brückenbeziehung.

Die Erzählungen über das Team waren überwältigend positiv. Die Teilnehmenden sprachen über das gesamte Team sowie über ihre ‚Mini-Teams' (ihre Einzel- und Familientherapierenden) in einer Weise, die auf ein positives therapeutisches Milieu im Programm und besonders enge Bindungen zu den beiden ihnen zugeteilten Fachpersonen schließen ließ. Bella (A) berichtete, dass „alle Leute wirklich nett waren, sie haben nie etwas Negatives zu einem gesagt, sie waren sehr fair zu einem … Sie haben einem wirklich zugehört“, und fügte hinzu: „Ich glaube, das hat mein Selbstvertrauen Stück für Stück aufgebaut, und was das Vertrauen angeht“. Bella (A) stellte dem frühere Erfahrungen gegenüber: „im CAMHS ging es nur um Wiederernährung, es ging nicht darum, mir zuzuhören, und ich habe mich überhaupt nicht gehört gefühlt“.

Die Jugendlichen, die in den Familiensitzungen offener mit ihren Eltern sprechen konnten, führten dies oft darauf zurück, dass sie sich sicher fühlten, sich zunächst in ihrer Therapie zu öffnen, bevor sie es in den Familiensitzungen aussprachen. Ilana (A) erklärte: „Ich wusste, dass es ihnen irgendwie wichtig war, mir zu helfen, gesund zu werden, schätze ich, also hat es einfach- konnte ich dieses Vertrauen irgendwie aufbauen“. Einige Jugendliche sprachen von ihrer therapeutischen Beziehung als motivierend. Clara (A) sagte: „Ich habe sie [das Team] wirklich respektiert und ihnen vertraut und so, also wollte ich die Leute nicht enttäuschen“. Dieser Wunsch, dem Team zu gefallen, konnte auch negativ wirken. So sagte etwa Fae (A): „Ich glaube, am Anfang hatte ich ein bisschen zu kämpfen, weil ich das Gefühl hatte, mein Team zu enttäuschen, wenn ich, na ja, nicht zunahm oder nicht ganz mitmachte, also ja […] ich hatte das Gefühl, dass ich manchmal so tun musste, als ginge es mir besser, als es mir ging“.

Alice (A) erlebte die therapeutische Beziehung anders; sie sagte: „Ähm [lange Pause] ich hatte das Gefühl, meine Psychologin hat den Glauben an mich verloren“, und erklärte: „Es ist einfach [Pause] eines Tages war es so – es war fast so, als hielte sie mich für eine Simulantin“. Woher dieses Gefühl kam, ist unklar; Alice (A) schien sich teilweise selbst die Schuld zu geben, als sie sagte: „Ich bin nicht sehr gut darin, mich verletzlich zu zeigen“. Diese fehlende therapeutische Verbindung spiegelte und verstärkte wahrscheinlich Alices Gefühl von Getrenntheit und Misstrauen.

Einige Eltern betonten die Bedeutung der therapeutischen Beziehung nicht nur für ihre Töchter, sondern auch für sich selbst. Sie sprachen davon, sich respektiert und im Kampf gegen die Krankheit im selben Team wie die Fachleute zu fühlen. Carol (P), die sich von früheren Diensten beschuldigt gefühlt hatte, bemerkte sofort einen Unterschied in der Haltung, die das Team ihr und ihrem Mann gegenüber einnahm:

„[Ich] fühlte mich sofort einfach in sichereren Händen […] Weil ich […] ich sie respektiere und ihnen vertraue und wusste, dass sie das nicht von mir dachten [weint] […] wir fühlten uns sehr respektiert und als ob wir Teil dessen wären, was passierte, und, ähm, dass wir alle zusammenarbeiten würden, um Clara zu helfen.“

Carol (P) beschrieb Selbstvorwürfe als „solche Zeitverschwendung“ und erzählte, wie das Loslassen der Selbstvorwürfe im ITP ihr Raum gab, sich auf die Genesung zu konzentrieren: „Es hat uns, ähm, Raum gegeben- um besser für Clara zu sorgen ... weil man nicht ständig zurückgezogen wird […] dadurch, dass man sich einfach mies fühlt.“

Subthema 1.2: „Es ist gut, weil man sich irgendwie wie in einer kleinen Gemeinschaft fühlt, fast wie ein gemeinsamer Kampf“ (Bella-A) – Die Verbindung mit Menschen mit ähnlichen Erfahrungen verringert Isolation und erhöht die Motivation, kann aber triggern.

Die Begegnung mit Menschen, die ähnliche Schwierigkeiten erlebten, wurde von Eltern und Jugendlichen als weitgehend hilfreich beschrieben, trotz gewisser Vorbehalte gegenüber diesem Aspekt des Programms vor Beginn. Clara (A) sagte: „Es ist eine Art Gemeinschaft, und natürlich kann die Gemeinschaft wirklich negativ sein, aber ich glaube, sie kann positiv sein, wenn man einander helfen kann.“ Ilana (A) war sich sicher, dass der Kampf gegen ihre Essstörung an der Seite anderer ein Schlüsselelement ihres Fortschritts war, durch eine hilfreiche gegenseitige Verantwortlichkeit unter den Jugendlichen und ein wenig sozialen Druck, einander nicht zu enttäuschen:

Ich hatte nie wirklich andere Menschen mit ähnlichen Schwierigkeiten getroffen, die irgendwie versuchten, sie in den Griff zu bekommen. Das war also eine Motivation. […] so ... Leute- da waren Leute, die einen in die Pflicht genommen haben, wenn man nicht zugenommen hat, wissen Sie, man fühlte sich irgendwie unter Druck gesetzt, schätze ich ... weil sie wussten, was man zu erreichen versuchte, und die Situation kannten, in der man war, also musste man sich verantworten. (Ilana-A)

Auch die Eltern berichteten, dass es ihnen guttat, mit anderen Eltern zusammen zu sein, deren Kinder aus ähnlichen und anderen Gründen als ihre eigenen an Anorexia nervosa erkrankt waren. Wie bei den Jugendlichen gab es das Gefühl, mit den eigenen Erfahrungen weniger allein zu sein und voneinander zu lernen.

„Ja, ja, auf jeden Fall [Pause], weil man denkt, man ist allein, nicht wahr? Weil man den Rest des Weges ganz allein geht. Und dann plötzlich mit Leuten zusammen zu sein, nicht unbedingt alle an derselben Stelle, aber man ist alle denselben Weg gegangen [Pause], und irgendwie zu merken, dass man nicht allein ist, es ist, wissen Sie, alle machen dasselbe durch.“ (Eleanor-P)

Ein Aspekt, den Eltern häufiger erwähnten als Jugendliche, war, dass der Kontakt mit Familien mit denselben Schwierigkeiten ihnen half, ihre Selbstvorwürfe als Eltern zu verringern, ebenso wie Vorwürfe, die sie oder ihr Partner bzw. ihre Partnerin gegenüber ihrem Kind empfanden. Helen (P) beschrieb die Anorexia nervosa als „Meritokratie“, weil sie „eine Krankheit ist, die für alle gleich ist“. Fran (P) sagte, dass „wenn man all die verschiedenen Figuren und Größen sieht […] einem einfach klar wird, dass es nicht an etwas liegt, was wir getan haben, es ist einfach so gekommen, und wir müssen damit umgehen. […] das war wirklich hilfreich.“ Einige Jugendliche wie Fae (A) dachten auch darüber nach, wie ihre Eltern diese Erfahrung erlebten: „Ich glaube, es war schön für sie, so die Elterngruppe zu haben. Weil sie dort auch wieder erkennen konnten, dass andere Familien in derselben Lage waren.“

Mehrere Teilnehmende deuteten an, dass das Zusammensein mit anderen am hilfreichsten war, als sie selbst noch am Anfang des Weges standen und andere schon weiter waren. Es ermöglichte ihnen, eine Art Wegweiser zu sehen, wie auch die Jugendlichen gesund werden könnten, was Hoffnung und Motivation steigerte. Die Kehrseite dieses Nutzens für diejenigen, die in Behandlung und Genesung noch am Anfang standen, war, dass es für diejenigen, die schon weiter waren, wenig hilfreich sein konnte, da die Anwesenheit akut erkrankter Jugendlicher sie womöglich triggerte. Greg (P) bemerkte: „[Gemma (A)] sagte dann ‚na ja, ich bin nicht so dünn wie die […] um hier zu sein, muss ich also dünner sein. Warum sollte ich also essen?“'. Vergleiche und triggernde Bemerkungen konnten während des gesamten Programms negativ wirken. Ilana (A) erklärte: „Anorexie ist natürlich eine wirklich kompetitive Krankheit, und das kann manchmal wirklich toxisch sein “, und dass „manche es mochten, dünner zu sein als andere“, und Bella (A) fasste diesen Gedanken zusammen: „Ich hatte ständig das Gefühl, irgendwie mein ideales Körperbild anzusehen“.

Subthema 1.3: „Ich hatte eine ziemlich gute Beziehung zu meinen Eltern. Ähm, aber ich glaube, wir stehen uns jetzt näher“ (Gemma-A) – Die familiären Beziehungen verbessern sich durch Kommunikation, Unterstützung und sichtbare Fortschritte.

Die Eltern betonten tendenziell, dass die ganze Familie gelitten habe und gemeinsam gegen die Anorexia nervosa kämpfe; so beschrieb Helen (P) etwa, dass „ein Vorteil des ITP“ gegenüber einer stationären Aufnahme „darin besteht, dass man den Weg gemeinsam mit ihnen geht.“ Die Jugendlichen fassten es eher als ihren individuellen Kampf auf als ihre Eltern. Die meisten Teilnehmenden stellten eine deutliche Verbesserung ihrer Eltern-Kind-Beziehung fest, die unter der Krankheit gelitten hatte. Carol (P) erklärte: „So vieles in unserer Beziehung war vorher schrecklich wegen der Essstörung. Wenn das also verschwindet, dann kommen wir wieder mehr dahin, wie wir vorher waren. [Lachen] Was, was wirklich gut ist“. (Carol-P).

Diese Veränderung wurde im Allgemeinen eher als Ergebnis anderer Veränderungen denn als Veränderungsprozess aufgefasst, doch einige Teilnehmende deuteten ihren Beitrag zur Veränderung an: Weniger Konflikte ermöglichten es den Eltern, besser für ihre Töchter zu sorgen. Helen (P) bemerkte: „Na ja, es- es- na ja, es- es macht es viel leichter, für jemanden zu sorgen, als wenn man angeschrien und angebrüllt und negativ behandelt wird“. Fae (A) hob hervor, wie dies auch die Motivation zur Genesung steigern könnte:

„Ich glaube, sie sind viel tröstender und werden nicht wütend, während sie vorher, schätze ich, wirklich frustriert waren, wenn ich eine Mahlzeit nicht gegessen habe, aber jetzt ist es eher so, dass sie mir erst zuhören und versuchen zu verstehen, statt sich zu ärgern. […] Ich glaube, dadurch bin ich ihnen nähergekommen, also habe ich irgendwie ein bisschen mehr Motivation, es zu tun, um ihnen zu helfen.“ (Fae-A)

Die Teilnehmenden bemerkten, dass sie im Verlauf der Behandlung mehr Zeit miteinander verbringen mussten. Fae (A) und Fran (P) beschrieben ähnlich, wie die gemeinsam verbrachte Zeit sie einander nähergebracht hatte, wobei Fran sich fragte, wie sich emotionale Nähe ohne das Essen erhalten ließe:

„Ich glaube, wir sind uns nähergekommen, weil … ich natürlich mehr Zeit mit ihnen verbracht habe … bei den Mahlzeiten und nach den Mahlzeiten, also ja. Und außerdem gehen wir so spazieren und so, und das bringt uns dazu, über Dinge zu reden, über die wir vorher nicht geredet hätten.“ (Fae-A)

„Ich frage mich, wie wir … die Beziehung haben können, ohne dass irgendwie das Essen darin vorkommt, und wir müssen es schaffen, uns trotzdem so nahe zu bleiben, wie wir es jetzt sind.“ (Fran-P)

April (P) und Alice (A) sahen die Intensität ihrer gemeinsamen Zeit unterschiedlich. Alice (A) sagte, dass „wir uns, wenn überhaupt, nähergekommen sind […] einfach weil wir so viel intensive Zeit miteinander verbringen mussten“, während April (P) äußerte, dass diese zusätzliche Zeit ihrer Beziehung geschadet habe: „weil das nicht normal ist, wissen Sie, normalerweise gehen sie zur Schule, kommen nach Hause, man versucht nicht rund um die Uhr, jemanden dazu zu bringen, […] etwas zu essen, was die Person nicht will“. Zudem bemerkte April (P): „Wenn manche dieser Grenzen einmal gefallen sind, ist es manchmal schwer, sie wieder aufzurichten. Man hat also Dinge gesagt, beide, […] man hat Gefühle gezeigt, die man einander wahrscheinlich noch nie gezeigt hatte“.

Thema zwei: „Man muss essen, weil das ITP es sagt“ (April – P) – das Programm bietet den Familien durch seine Struktur und Autorität Halt.

Die Familien, die am ITP teilnehmen, haben erlebt, dass die Behandlung nicht anschlug, und kamen typischerweise alle mit einem hohen Maß an Angst. Einige Eltern beschrieben den Prozess der Verschlechterung ihrer Tochter als traumatisch. Infolgedessen brauchten die Familien ein Gefühl von Halt, das Gefühl, dass es eine klare Struktur um sie herum gab, mit festgelegten Zielen, getragen von Menschen mit Fachwissen über Anorexia nervosa im Jugendalter.

Subthema 2.1: „Wenn es nicht so strenge Grenzen gegeben hätte, hätte ich, hätte ich es einfach nicht gemacht“ (Daniela-A) – Die Autorität des Programms schränkt die Wahlmöglichkeiten der Jugendlichen ein.

Jugendliche und Eltern teilten einige interessante Einsichten darüber, wie die Jugendlichen in die Lage versetzt wurden – oder nicht –, ihren Ernährungsplan anzunehmen, sowohl im Programm als auch zu Hause. Typischerweise aßen die Jugendlichen die von den Fachleuten im Rahmen des Dienstes bereitgestellten Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten schneller als das Essen, das ihnen die Eltern zu Hause vorsetzten. Die Jugendlichen äußerten entweder die Überzeugung, keine andere Wahl zu haben als zu essen, oder nur begrenzte Wahlmöglichkeiten zu haben: den Ernährungsplan zu essen, ihn durch Trinknahrung ersetzen zu lassen oder vom Programm suspendiert zu werden und womöglich eine stationäre Aufnahme zu riskieren. Gemma (A) betont, dass es eine Wahl gibt, eine Option aus ihrer Sicht aber ganz offensichtlich besser ist:

„Ähm, ich meine [Pause] ja ... es ist, ja [Lachen] ... ich finde es gut, dass sie das [Ersatz durch Fortisip] da haben, weil sonst würden- also, die Leute würden einfach nicht essen, und sie würden nicht gesund werden, also ich glaube, wenn man sozusagen, nicht gezwungen wird zu essen, aber wenn man entweder eine Wahl hat oder eine Wahl, die schlechter ist, dann nimmt man die bessere, auch wenn man nicht will, also ich glaube, das hilft den Leuten, auch wenn sie es nicht merken“. (Gemma-A)

Daniela (A) und ihre Mutter hatten ähnliche Erzählungen rund um die Vorstellung, keine Wahl zu haben. Dawn (P) führt aus, dass dies den Druck von ihrer Beziehung genommen habe:

„Also- und ich glaube, das ist- das ist eigentlich der Zauber, ähm, dass man dem Kind die Verantwortung abnimmt, die Entscheidung zu treffen. Und ich glaube, das ist eigentlich eine riesige Erleichterung für sie [Pause], ja, und es hat auch- ja, den Druck von unserer Beziehung genommen, dass ich nicht mehr so sagte ‚komm schon, du musst essen, du musst essen, du musst essen', weil Daniela [Pause] keine- soweit sie es sehen konnte, hatte sie keine Wahl mehr.“ (Dawn-P).

Bella schilderte einen Vorfall zu Beginn des ITP, bei dem sie eine Mahlzeit nicht aß und schließlich einen Ersatz zu sich nahm, nachdem zwei Mitglieder des Teams sie dazu ermutigt hatten; sie beschrieb dies als etwas, das ihr Vertrauen in das Team aufgebaut habe:

„Ich habe es nicht bereut, hergekommen zu sein, aber ich stand definitiv unter Schock … diese Entschlossenheit, dass sie nicht aufgeben würden. [...] Ähm, ich glaube, es hat einfach – ich glaube, es hat mich gelehrt, [Pause] anderen ein bisschen mehr zu vertrauen. [...] So, dass man, dass man keine Wahl hat, also kann man es auch gleich hinter sich bringen.“ (Bella-A)

Clara (A) beschrieb eine ganz andere Reaktion auf die Regeln des ITP und beharrte darauf, dass niemand einen anderen Menschen körperlich zum Essen bringen kann. „Ich ... das ist für mich schwer zu beantworten, glaube ich ... weil ich [das Gefühl hatte, dass ich] eine Zeit lang zwangsernährt wurde. Ich weiß nicht, ob- ich weiß nicht, ob das so ist. Ich glaube nicht, dass es [die Konsequenz des Mahlzeitenersatzes durch Fortisip] funktioniert, aber ich sehe nicht, wie man jemanden zum Essen bringt, also ... keine Ahnung.“ (Clara-A)

Eltern und Jugendliche deuteten zudem die Möglichkeit an, dass die strengen Regeln und klaren Konsequenzen es dem Teil der jugendlichen Person, der gesund werden wollte, erlaubten, mit dem Teil zu streiten oder ihn zu beschwichtigen, der es nicht wollte. Dies förderte die Abgrenzung von den essgestörten Kognitionen und Verhaltensweisen bzw. die Fähigkeit, mit ihnen umzugehen. Viele berichteten, dass ihnen das Essen leichter fiel, sobald sie das Gefühl hatten, keine Wahl zu haben, was den Weg für andere in den Themen beschriebene Prozesse zu ebnen schien. Ilana (A) erklärte, wie ihr dieses Gefühl, keine Wahl zu haben, half: „Man hat sich nicht jedes Mal, wenn man essen musste, so einen inneren Kampf geliefert.“

„Aber in dem Moment war es- es kam uns- mir so vor, als hätte sie das die ganze Zeit gewollt ... vielleicht lag es daran, dass es- dass sie sagen konnte „na ja, ich ... es ist das ITP, das mir das sagt“ ... und so ist es- und vielleicht war es eine Möglichkeit für sie, mit der Anorexie zu streiten.“ (Greg-P)

Eleanor (P) vermutete, dass das Fehlen einer Wahl die Schuldgefühle ihrer Tochter verringerte: „Während hier das Essen, das sie essen musste, keine Wahl ließ, man musste es essen. Und weil sie keine Wahl hatte, konnte sie sich dafür nicht so schuldig fühlen. Weil nicht sie es war, die sich entschieden hatte, es zu essen.“ Ihre Tochter Evie (A) formulierte es etwas anders: „Ähm, irgendwie hat es dazu geführt, dass ich aufessen wollte, weil ich die zusätzlichen Kalorien vom Fortisip nicht wollte, die mehr sind als die Mahlzeit selbst “, spricht aber nicht davon, dass es „leichter“ gewesen sei oder weniger Schuldgefühle ausgelöst habe. Daniela (A) sagte ausdrücklich, dass das Fehlen einer Wahl ihre Schuldgefühle nicht verringerte, ihr aber erlaubte zu argumentieren: „Na ja, jedes Mal, wenn ich gegessen habe, habe ich mich schuldig gefühlt, also. Ich glaube nicht, dass es dabei geholfen hat, aber dass man keine Wahl hat, heißt, man kann einfach sagen ‚na ja, ich kann ja nichts dagegen tun, also ...'“

Subthema 2.2: „Es war, als würde einem eine riesige Last abgenommen“ (Dawn-P) – Die Eltern sind erleichtert, Rückhalt und Unterstützung durch das Team zu haben.

Die Eltern äußerten eine große Erleichterung darüber, ihr Kind „in sicheren Händen“ zu wissen (April, Fran und Carol -P) und zu wissen, dass es während des Programms essen würde. Die Eltern waren anfangs beruhigt durch das Gefühl, eine „Rückendeckung“ (Helen-P) zu haben, also zu wissen, dass das Team Unterstützung anbieten würde, was den Eltern Autorität zu verleihen schien: „Ich glaube, es hat uns einfach die Autorität gegeben, sagen zu können: Das muss jetzt gemacht werden.“ (Greg-P).

Fran (P) beschrieb, wie sie erkannte, dass das Team zu Hause ausgelassene Mahlzeiten durch Fortisip ersetzen konnte: „Und dann wusste ich einfach ... na ja, meine Rettung ist, dass ich sie [das ITP] informieren kann … das war wirklich sehr hilfreich“. Evie (A) berichtete von einer gewissen Ambivalenz dabei, zu Hause ausgelassenes Essen im Programm ersetzen zu müssen: „Ähm, es war okay, weil sie einen dann so die Mahlzeit ersetzen ließen, die man ausgelassen hatte, aber das Schlechte war dann, dass man die Mahlzeit ersetzte, die man absichtlich ausgelassen hatte [Lachen]“. Diese Ambivalenz spiegelte wahrscheinlich eine umfassendere Ambivalenz gegenüber der Genesung wider. Insgesamt schien diese Strategie zu weit weniger Streit ums Essen zu Hause zu führen, was für beide eine Erleichterung war und der Eltern-Kind-Beziehung etwas Druck zu nehmen schien.

Einige Eltern schätzten es auch, nach langen Phasen intensiver Beaufsichtigung zu Hause vor dem Programm etwas Zeit für sich zu haben, insbesondere nicht alle Mahlzeiten mit ihrer Tochter bewältigen zu müssen. Eleanor (P) berichtete: „Es war gut ... ähm, weil ich wenigstens wusste, dass die Mahlzeiten, die sie hier hatte, Mahlzeiten waren, bei denen ich nicht mit ihr kämpfen musste [Lachen], dass jemand anderes das eine Weile übernahm“.

Einige Eltern äußerten gewisse Schuldgefühle, weil sie diese Pause schätzten, bedachten aber auch die Vorteile für andere familiäre Beziehungen sowie die Auswirkungen ihres eigenen Wohlbefindens auf ihre Kinder.

„Ich glaube, uns als Eltern hat es, ähm, in der Anfangszeit einfach eine Atempause verschafft, ähm, es war sehr intensiv und sehr ... sehr schwierig zu Hause.“ (Bridget-P)

„Ähm, ja, und es hat mir sozusagen auch ein bisschen freie Zeit verschafft. Was ich irgendwie genossen habe [...] Also, es, es hat auch für mich gut funktioniert. Ich hatte Schuldgefühle – ich hatte Schuldgefühle deswegen, aber es hat mir wirklich etwas freie Zeit verschafft.“ (Fran-P)

Gegenüber der Autorität des Programms und seines Teams konnten sich Eltern jedoch auch entmachtet fühlen. Ein paar Eltern äußerten Frustration oder Bestürzung darüber, dass das Team eine „magische“ Fähigkeit zu haben schien, die Jugendlichen zum Essen zu bringen, und fanden, dass sie als Eltern, die ihre Töchter in- und auswendig kennen, eher dazu in der Lage sein müssten.

„Na ja, da habe ich mich ein bisschen mies gefühlt, weil ich dachte ‚was können die, was ich nicht kann?', wissen Sie? […] weil ich anfangs zu mir selbst gesagt habe ‚na ja, das sind die Fachleute, und deshalb können sie sie wahrscheinlich dazu bringen, diese Dinge zu tun, und deshalb kann ich es vielleicht nicht', aber gleichzeitig dachte ich ‚nein, denn ich bin immer noch- wir sind immer noch ihre Eltern, wir müssten es sogar besser können als die, weil wir sie so gut kennen', wissen Sie.“ (Fran-P)

Es entstand der Eindruck, dass die Autorität des ITP-Teams ihnen nur geliehen war und sie nicht sicher waren, ob sie gegenüber der Essstörung ihrer Tochter eine eigene, gleichwertige Autorität besaßen.

„Ich fange an zu verhandeln, [Lachen] ich weiß, dass ich das nicht sollte, aber dann denke ich, weil sie sagt, ich esse nicht, dann denke ich ‚ich muss dich dazu bringen, irgendwas zu essen', also was ist das am wenigsten angstbesetzte, was ich dich essen lassen kann, damit du deine Kalorien trotzdem hältst, womit dann aber nichts anderes angegangen wird, aber es- [seufzt] also ja, keine Ahnung.“ (Eleanor-P)

Die Aussicht, nach der Entlassung nicht mehr die Rückendeckung des Programms zu haben, war ebenfalls eine Quelle der Sorge, insbesondere für Alice (A) und April (P), die während des Programms nicht so viel Veränderung erlebt hatten, wie sie gehofft hatten: „Ich glaube, wir sind alle ein bisschen – sogar Alice ist ein bisschen nervös wegen der Zeit, wenn diese Drohung nicht mehr da ist.“ (April-P).

Subthema 2.3: „Diese Struktur ist wirklich ... entscheidend“ (Helen-P) – Die Struktur des Programms gibt den Jugendlichen Vorhersehbarkeit und Ablenkung

Die meisten Jugendlichen gaben an, dass eine Tagesstruktur mit vorhersehbaren Essenszeiten und klaren Erwartungen an das Essen hilfreich war. Auch die meisten Eltern betonten die Bedeutung der Struktur selbst für das Wohl der Jugendlichen, insbesondere dass sie beschäftigt waren und wussten, was wann geschehen würde.

„Da habe ich plötzlich – da habe ich gemerkt, dass genau das das ITP gemacht hat. Es hat die Struktur gegeben, auch wenn sie sie nicht wollte, war sie dadurch beruhigt, dass sich jemand auf jeden Fall an die Regeln halten würde. [...] Ich nehme an, es ist die Struktur, die Struktur des Ganzen ... also- und diese sozusagen unverrückbaren Grenzen.“ (Dawn-P)

Einige Jugendliche bemerkten, dass sie vor dem Programm zu wenig Struktur gehabt hatten, sodass sich ihr Leben zunehmend um das Essen drehte. Die regelmäßigen Essenszeiten im Programm bedeuteten, dass die Jugendlichen wussten, wann es Essen geben würde. Interessanterweise schien dies, zusammen mit der Ablenkung durch Gruppen und Unterricht, dazu zu führen, dass sich ihr Leben weniger um das Essen drehte, obwohl sie ein Tagesprogramm für restriktive Essstörungen besuchten.

„Es bedeutete, dass ich etwas zu tun hatte. Also, ich musste es tun, ich hatte nicht die Option, ... es nicht zu tun [AC: mhm], und ich wusste ... und ich weiß, wann eine Mahlzeit kommt und oft auch, was es geben wird. [...] Ähm, dadurch fühle ich mich einfach ein bisschen, so, sicherer, und so, im Bilde.“ (Alice-A)

Die Jugendlichen waren sich darin einig, dass Zeiten mit weniger Struktur, etwa weniger strukturierte therapeutische Gruppensitzungen, „die Gedanken [Pause] abschweifen ließen“ (Bella-A). Dabei schwang mit, dass sich die Gedanken dann dem Essen oder dem Gewicht zuwandten, was die Belastung vorübergehend erhöhen konnte.

Thema drei: „Ich habe gemerkt, dass ich die Fähigkeiten, die ich dort gelernt habe, in vielen Bereichen meines Lebens angewendet habe, nicht nur beim Essen.“ (Fae-A) – Familien nehmen neue Ideen auf und übertragen sie auf ihr Leben.

Jugendliche und Eltern sprachen darüber, dass Veränderungen im Programm oft ein erster Schritt waren, um sie dann in der „echten Welt“ umzusetzen. Wie Fran (P) erklärte: „Wir greifen immer darauf zurück und sagen, na ja, im ITP hast du es geschafft, also schaffen wir es auch, wissen Sie“. Dieser Prozess wurde oft durch die Intensität des Programms gefördert. Mehrere spezifische Elemente, etwa bestimmte Gruppen und Restaurantbesuche mit dem Team, wurden als in diesem Prozess besonders nützlich genannt und lassen sich so verstehen, dass sie prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren ihrer Essstörung angingen. Die Teilnehmenden beschrieben zudem den Nutzen der zeitlichen Begrenzung des ITP sowie der Kombination aus individueller Versorgung, die gemeinsam mit ihrem „Mini-Team“ vereinbart wurde, und einer gemeinsamen Struktur mit denselben Erwartungen an alle. All dies half den Teilnehmenden nach ihrer Beschreibung, schneller „ins Leben zurückzufinden“.

Subthema 3.1 „Es liegt vielleicht nicht in meiner Natur, aber ich bringe- ich bringe es mir selbst bei.“ (Fran-P) – Eltern und Jugendliche erproben Konzepte, die prädisponierende oder aufrechterhaltende Faktoren angehen.

Die Vorstellung, dass das ITP ein Ort ist, an dem man eine kleine Veränderung vornehmen kann, die sich dann auf die „echte Welt“ übertragen lässt, wurde von Jugendlichen und Eltern gleichermaßen geäußert. Die Teilnehmenden beschrieben diese Veränderungen in der „echten Welt“ oft mit Begeisterung und Stolz:

Gemma kam rein und war so happy, dass sie da gewesen war, und so: „Ich war zum ersten Mal mit meinem Freundeskreis unterwegs, ja, irgendwo essen, ähm, ich esse- und ich hab, ich hatte eine Cola und eine Sprite, warum auch nicht, die Getränke waren unbegrenzt“ [Lachen]. Und ich war irgendwie baff, weil ich mich nicht einmal erinnern kann, dass sie jemals eine Cola und eine Sprite getrunken hat ... vorher, geschweige denn- ganz zu schweigen von nach der Anorexie- na ja, ich sage nach, wir sind noch in der Genesung, aber [Pause] ja, also viel Positives.“ (Greg-P)

Die Jugendlichen sprachen darüber, wie sie Fähigkeiten aus den Gruppen auf ihr Leben anwandten, insbesondere solche zu Perfektionismus, Beziehungen und sozialen Kompetenzen. Fae (A) erklärte: „Die Perfektionismusgruppe fand ich wirklich hilfreich, weil Perfektionismus etwas ist, womit ich so, mein ganzes Leben lang zu kämpfen hatte. [...] Es war schön, das irgendwie direkt anzugehen.“

„Ich war ehrlich gesagt fest entschlossen, nicht [bei den Gruppen mitzumachen], und dann muss man so Hausaufgaben machen und so was, und obwohl ich sie meistens nicht gemacht habe, habe ich- habe ich viel darüber nachgedacht und es am Ende aus Versehen im Leben angewendet, also [...] ich ging in eine soziale Situation und hatte meine Kopfhörer auf und dachte ‚Nein! Das ist ein Schutzschild! [Lachen] Du musst mit Leuten in Kontakt treten'.“ (Daniela-A)

„Ähm, all die verschiedenen, ähm, so, nicht Kurse, aber die verschiedenen, so, RO DBT und Perfektionismus und so, all diese Sachen [Gruppen], fand ich hilfreich, so, um meine Denkweisen zu verstehen und Wege, damit umzugehen. [...] Ich versuche, weniger ungesund perfektionistisch zu sein.“ (Evie-A)

Die meisten Jugendlichen waren nicht zur Schule gegangen oder hatten sich, selbst wenn sie zur Schule gingen, von ihrem Freundeskreis abgeschnitten gefühlt. Mehrere Jugendliche und Eltern berichteten, dass der Kontakt mit anderen Jugendlichen im Programm sie wieder an soziales Miteinander gewöhnte und ihr Selbstvertrauen in dieser Hinsicht stärkte, sodass sie wieder Verbindung zu ihrem Freundeskreis außerhalb des Programms aufnehmen konnten.

Bei einigen entstand zudem der Eindruck, dass das Programm ihnen half, sich wieder auf die Welt einzulassen. Wie Dawn (P) beschrieb:

„Sie ging ins Meer [...] wir haben uns einfach in den Wellen treiben lassen, und sie hat einfach, sie hat einfach gesagt ‚Mama, ich habe einfach das Gefühl, ich bin wieder da', und, wissen Sie, das war ein wirklich schöner Moment, wo ich dachte, ja, sie hat gesagt ‚ich war nicht im'- ich glaube, sie meinte ‚ich bin wieder im Meer', aber ... eigentlich hatte ich irgendwie das Gefühl ‚oh mein Gott, aber du bist wirklich wieder da', weil sie ein ganzes Jahr nicht im Meer gewesen war, [...] es war ein schöner Moment.“ (Dawn-P)

Die Teilnehmenden erwähnten nicht, Fähigkeiten oder Ideen aus der Einzeltherapie übertragen zu haben; das bedeutet nicht unbedingt, dass dies nicht geschah; vielleicht überlagerten die relationalen Aspekte der Einzeltherapie andere Aspekte.

Subthema 3.2 „So kleine Schritte machen“ (Clara-A) – Intensität, Wiederholung, Zusammenarbeit und Individualisierung förderten Bewältigung und Übertragung.

Die Teilnehmenden berichteten, dass die Intensität des Programms nötig war, damit sich die oben beschriebenen Vorteile zeigten; Carol (P) meinte: „Je intensiver, desto besser [Lachen], was mich betraf. Ich meine, ich glaube, es ist die intensivste Krankheit, also, und es ist einfach, man braucht jede Hilfe, die man kriegen kann.“ Ein paar Teilnehmende überlegten, ob es zu Beginn mehr Intensität geben sollte, weil die Eltern meist so erschöpft sind, oder einen allmählicheren Aufbau bis zur Vollzeit, damit die Jugendlichen zu Beginn nicht überfordert werden.

Mehrere Teilnehmende wünschten sich, die Teilnahme könnte länger dauern als die üblichen „zwei Runden“ (ein britisches Schulhalbjahr), während andere offenbar fanden, dass dies einen Fokus und das Gefühl vermittelte, die Gelegenheiten im Programm bestmöglich nutzen zu müssen. Einige betonten auch den Vorteil, relativ schnell ins Leben zurückkehren zu können.

„Ich glaube, das [die Kürze des ITP] ist wichtig, weil sie natürlich nicht alle für immer dort behalten können, und es hat es besser gemacht, denn als ich gehen musste, hatte ich das Gefühl, okay, ich habe viel daraus mitgenommen, vielleicht nicht so viel, wie ich hätte können, aber ... wissen Sie, wenn es weniger intensiv gewesen wäre, hätte ich nicht so viel mitgenommen. Und es bedeutet auch, dass man viel schneller ins normale Leben zurückkehren kann.“ (Fae-A)

Einige Teilnehmende reduzierten die Intensität ihrer Teilnahme schrittweise und kehrten in Teilzeit an die Schule zurück; diejenigen, für die das nicht möglich war, meinten, dass es ihnen gutgetan hätte.

„Ich glaube, für uns war es tatsächlich eine wirklich gute Sache, diese sehr intensive Phase zu haben, ganz darauf ausgerichtet, hier zu sein, und einfach, und einfach alles in diesem sehr verdichteten Zeitraum richtig voranzutreiben.“ (Bridget-P)

„Ich glaube, es wäre gut gewesen, wenn ich, so, einen etwas schrittweiseren Ausstieg gehabt hätte, während es ein bisschen so war: ‚du bist hier, und dann bist du nie mehr hier', aber ... ja ... in meiner Situation konnte man nichts machen, und ich weiß, dass alle anderen das hatten.“ (Daniela-A)

Die Jugendlichen betonten zwar, dass es bei ihren Schwierigkeiten nicht nur ums Essen ging, doch die Wiedereinführung angstbesetzter Lebensmittel galt als wichtig. Fae (A) erklärte, dass sie das Tagesprogramm brauchte, „weil ich glaube, dass ich bei den Dingen, die ich so lange vermieden hatte, das Gefühl hatte, nicht die Motivation zu finden, es zu versuchen, wenn ich allein zu Hause war. Ich musste in einer, so, unterstützenden Umgebung sein“.

Die meisten Jugendlichen berichteten, dass sie schrittweises Vorgehen und die Wiederholung essensbezogener Herausforderungen als nützlich empfanden, um diese Herausforderungen zu meistern. Clara (A) beschrieb es als „so kleine Schritte machen. Und wissen Sie, manchmal ging es in diese Richtung, manchmal in jene, aber [Pause] und das war tatsächlich eine Möglichkeit für mich, meine eigene Stärke im Umgang mit den Dingen aufzubauen“, und dass „es einfach zu funktionieren schien ... einfach irgendwie langsam, ja.“ Fae (A) hatte das Gefühl, dass mehr Wiederholung ihr gutgetan hätte: „Ich glaube, wenn wir essen gegangen sind, war das wirklich hilfreich, und es wäre vielleicht noch hilfreicher gewesen, das öfter zu machen. Oder so, bestimmte Herausforderungen zu wiederholen, weil man die Angst meistens nicht besiegt, wenn man es einmal macht.“

Gewichtszunahme und essensbezogene Erfolge wurden oft wegen der anderen Veränderungen geschätzt, die sie ermöglichten, etwa mehr Unabhängigkeit; Bella (A) erklärte: „Ich habe das Gefühl, am Anfang musste es ohne Wahl sein, und das hat dann langsam bedeutet, dass ich, so, mehr Wahlmöglichkeiten hatte, was ich mache“. Einige Jugendliche äußerten sich wegen ihrer Ziele besonders positiv über Restaurantbesuche mit dem Team.

„Ich bin ziemlich oft essen gegangen, weil das eines meiner Ziele war, mich wirklich, wirklich wohlzufühlen. Nicht nur mit einer Gruppe essen zu gehen, sondern mich wirklich wohlzufühlen, wenn ich in Cafés und so esse.“ (Bella-A)

Einige Jugendliche mit vielen angstbesetzten Lebensmitteln empfanden die ersten Wochen im ITP als schwierig und sogar überwältigend. Evie (A) sagte: „Ich weiß nicht, ob es nur mir so geht, aber die ganze Essensliste bestand, so, aus Lebensmitteln, vor denen ich, so, Angst habe [Pause], das war also ziemlich schwer“, und meinte: „Ich glaube, so, vielleicht ein- ein angstbesetztes Lebensmittel pro Tag hätte, so, eher geholfen, sich langsam zu steigern, als einen zu stressen“. Gemma (A) berichtete dagegen: „Als ich ins ITP kam, war buchstäblich alles ein angstbesetztes Lebensmittel für mich, aber weil sie es gaben, weil sie es uns zum Mittagessen gaben, bin ich einfach darüber hinweggekommen.“

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Erfahrungen von Jugendlichen und Eltern mit der Behandlung im Tagesprogramm zu untersuchen und zu klären, wie Veränderung ihrer Wahrnehmung nach zustande kommt. Die Erzählungen von Eltern und Jugendlichen ergänzten einander eher, als dass sie sich widersprachen; zeitweise setzten sie jedoch unterschiedliche Schwerpunkte. Die Analyse legte mehrere miteinander verbundene Prozesse nahe, die Veränderung und Fortschritt während der Behandlung im Tagesprogramm beeinflussten. Aus den Daten wurden drei miteinander verbundene Themen herausgearbeitet: (1) Familien stellen eine Verbindung zum Team, zu Gleichaltrigen und zueinander her; (2) das Programm bietet Halt durch Struktur und Autorität; und (3) Familien nehmen neue Ideen auf und übertragen sie auf die „echte Welt“.

Hilfreiche Aspekte des Programms bezogen sich häufig auf das, was den Familien nach eigenem Empfinden zuvor gefehlt hatte, sowie auf belastende frühere Erfahrungen mit dem Nichtansprechen auf die Behandlung. Zu den bemerkenswerten wichtigen Elementen gehörten die Intensität des Programms; der durch die Autorität des Teams geschaffene Halt; die Bereitstellung klarer Informationen über Anorexia nervosa; praktische Unterstützung der Eltern, um Wissenslücken zu schließen; und individuelle Unterstützung der Jugendlichen, damit sie die Familiensitzungen besser nutzen konnten. Dies half auf vielfältige Weise, unter anderem durch den Aufbau von Verbindungen zwischen den Jugendlichen und dem Team, anderen Jugendlichen mit Anorexia nervosa (und für die Eltern) und Familienmitgliedern; durch Regeln und Strukturen, die den Jugendlichen das Essen und die Gewichtszunahme erleichterten; durch schrittweise und wiederholte Essensherausforderungen; und durch Gruppentherapien mit Schwerpunkt auf sozialen Kompetenzen, Perfektionismus und Angst. Zusammen förderten diese Prozesse eine Veränderung der Beziehung der jugendlichen Person zu ihrer Essstörung und zu ihren Familienmitgliedern, was eine negativere Sicht auf die AN sowie mehr Abstand zu ihr und eine größere Fähigkeit, mit ihr umzugehen, begünstigte.

Es wurden auch einige wenig hilfreiche Prozesse identifiziert. Die meisten gingen typischerweise aus ansonsten hilfreichen Prozessen hervor. Oft spiegelten sie entweder „Kehrseiten' dieser Prozesse wider oder die Anwendung hilfreicher Strategien ohne das entscheidende relationale Element. So konnte etwa die Festigkeit des Teams, die die Teilnehmenden oft als hilfreich empfanden, als Härte erlebt werden, wenn die Jugendlichen nicht das Gefühl hatten, als Individuen wahrgenommen zu werden. Autorität und Unterstützung des Teams konnten bei den Familien ungewollt Abhängigkeit erzeugen, was das Ende des Programms sehr schwierig machte; die Anwesenheit anderer Jugendlicher war insgesamt positiv, ließ sich aber nicht ganz von Vergleichen und Konkurrenz befreien.

Die Art und Weise, wie Verbindung (und wiederhergestellte Verbindung) half, wurde von den Jugendlichen etwas anders aufgefasst als von den Eltern. Die Eltern beschrieben, dass mehr Verbindung dazu beitrug, dass die Schwierigkeiten stärker als von Eltern und jugendlicher Person geteilt empfunden wurden. Etwas anders lauteten die Erzählungen der Jugendlichen: Verbindung half ihnen, aus der Isolation zu einem stärker unterstützten, aber immer noch individuellen Kampf mit der Krankheit zu finden. Wie ausgeprägt dies war, variierte zwischen den Erzählungen, wobei Jugendliche mit mehr selbst berichteten Fortschritten tendenziell auch mehr (wiederhergestellte) Verbindung beschrieben.

Zwar liegen keine weiteren qualitativen Daten über das Erleben von Tagesprogrammen durch Jugendliche vor, mit denen die vorliegenden Befunde direkt verglichen werden könnten, doch zeigen sich mehrere Ähnlichkeiten zwischen den vorliegenden Befunden und neueren qualitativen Studien über die Erfahrungen von Jugendlichen und Eltern mit intensiveren Behandlungen der Anorexia nervosa im Jugendalter (Nilsen et al., 2021; Baudinet et al., 2023). Das Team um Nilsen (Nilsen et al., 2021) stellte fest, dass Jugendliche mit Anorexia nervosa, die eine stationäre Behandlung erlebt hatten, Erleichterung darüber beschrieben, intensivere Hilfe zu erhalten, eine Veränderung der berichteten Ambivalenz im Zeitverlauf, sowohl Vorteile als auch Herausforderungen des Zusammenseins mit anderen, die mit ähnlichen Schwierigkeiten kämpften, die Wertschätzung der Fachkompetenz des Teams, beobachtete Verbesserungen und Herausforderungen in den familiären Beziehungen sowie Angst vor der Entlassung zurück zu Diensten, die ihnen zuvor nicht geholfen zu haben schienen. Ähnlich wurden in der intensiven ambulanten Multifamilientherapie Intensität, Verbindung, Vergleiche und der Aufbau von Fähigkeiten allesamt als Veränderungsmechanismen wahrgenommen, die Hoffnung, Mentalisierung, Selbstwirksamkeit und Veränderung förderten (Baudinet et al., 2021a, 2023).

Die Bedeutung, Isolation zu verringern und Sicherheit und Halt zu stärken, steht in Verbindung mit dem Konzept des epistemischen Vertrauens (wie sehr man anderen vertraut und bereit ist, von ihnen bereitgestellte Informationen in Betracht zu ziehen, Fonagy and Allison, 2014) und des „relationalen Halts“ (Wallis et al., 2017), die beide als wichtige Veränderungsprozesse in der ambulanten Familienbehandlung beschrieben wurden (Jewell et al., 2016). Dies passt auch zur Betonung von Engagement und Fallkonzeption in der FT-AN (Eisler et al., 2016; Baudinet et al., 2021b, 2022). Die vorliegenden Befunde erweitern diese Daten, indem sie hervorheben, welche größere Rolle ein multidisziplinäres Team eines Tagesprogramms beim Herstellen von Halt im intensiveren Setting spielen kann. Zudem scheint der gruppenbasierte Ansatz gleichzeitig zur Verringerung der Isolation beizutragen. Eine neuere Metasynthese berichtete, dass Angehörige von Menschen mit Essstörungen Schuldgefühle und Selbstvorwürfe, Schock, Wut, Hilflosigkeit und Misstrauen sowie Sorgen und Grübeln erleben können (Fox et al., 2017). Das Setting des Tagesprogramms und die Haltung des Teams scheinen Vorhersehbarkeit und Freundlichkeit zu bieten und damit im Kern eine „sichere Basis“ für die Behandlung zu schaffen. Die vorliegenden Daten legen nahe, dass die Struktur und die Haltung des Teams sowohl den Jugendlichen als auch den Eltern Halt geben, was wiederum einen stärkeren Halt zwischen Eltern und Jugendlichen unterstützt.

Auf jeder Stufe dieses Prozesses scheint Halt zu relationaler Sicherheit zu führen, die wiederum mit einer Zunahme der Mentalisierung bei Jugendlichen und Eltern einhergehen kann, sodass sie über ihre eigene innere Welt und die des anderen nachdenken können. Es wurde theoretisch angenommen, dass eine beeinträchtigte Mentalisierung und, in jüngerer Zeit, epistemisches Misstrauen mit dem Erscheinungsbild von Essstörungen verknüpft sind, und postuliert, dass es sich um zentrale Prozesse bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Anorexia nervosa handelt (Robinson et al., 2019). Diese Vermutungen werden mit Vorsicht vorgebracht; weitere quantitative und qualitative Forschung ist nötig, um diese möglichen Mechanismen besser zu verstehen und zu klären, wie Tagesprogramme und andere intensive Behandlungen sie aufgreifen können.

Stärken und Einschränkungen

Eine Stärke dieser Studie besteht darin, dass sie beginnt, den relativen Mangel an qualitativer Forschung zu den Sichtweisen von Familien in Tagesprogrammen für restriktive Essstörungen im Jugendalter zu beheben. Die dyadische Analyse paarweiser Interviews von Eltern und Jugendlichen ermöglichte ein vertieftes systemisches Verständnis ihrer Erfahrungen während des Programms. Diese reichhaltigen Daten dürften für die wachsende Zahl von Anbietern von Tagesprogrammen im Vereinigten Königreich und im Ausland von Interesse sein.

Der dyadische Ansatz liefert zwar einzigartige Einblicke, bedeutet aber, dass die Analyse auf Daten von nur 9 Familien beruht. Zudem wurde diese kleine Stichprobe in einem einzigen Dienst rekrutiert, und die Lesenden werden beurteilen müssen, inwieweit die Befunde für ihren eigenen Versorgungskontext relevant sind. Das Forschungsteam erhob keine Informationen zur ethnischen Zugehörigkeit der Teilnehmenden, was angesichts der wachsenden Literatur zu ethnischen und kulturellen Unterschieden im Erscheinungsbild von Essstörungen interessant gewesen wäre.

Klinische Implikationen und künftige Richtungen

Die Teilnehmenden äußerten sich überwältigend positiv über ihre Interaktionen mit anderen Menschen, die ähnliche Schwierigkeiten erlebten, obwohl viele vor dem Programm auch Bedenken wegen dieses Aspekts gehabt hatten. Ähnliche, aber begrenztere Vorteile der Gruppenarbeit mit Gleichaltrigen in der Multifamilientherapie wurden an anderer Stelle beschrieben (Voriadaki et al., 2015; Baudinet et al., 2023), was darauf hinweist, dass die Vorteile der Unterstützung durch Gleichaltrige für Jugendliche mit Anorexia nervosa gründlicher untersucht werden müssen. Die Teilnehmenden beschrieben insbesondere den Nutzen, mit Jugendlichen oder Eltern zusammen zu sein, die im Genesungsprozess schon weiter waren. Mehrere Teilnehmende merkten jedoch an, dass es für diejenigen, die in der Genesung schon weiter waren, triggernd war, diejenigen zu sehen, die noch am Anfang des Prozesses standen. Das Team um Rhodes (Rhodes et al., 2009) berichtete über mehrere Vorteile, die die Ergänzung der standardmäßigen familienbasierten Behandlung um „Eltern-zu-Eltern-Beratungen“ (parent-to-parent consultations) mit sich brachte. Diese Beratungen bestanden aus einer einzigen Sitzung zwischen einem Elternteil, das die Behandlung abgeschlossen hatte, und einem Elternteil, das sie gerade begann. Der Befund, dass Jugendliche eine entsprechende Erfahrung schätzen, unterstreicht umso mehr die Notwendigkeit, den Einsatz und die Wirkung der Unterstützung durch Gleichaltrige gründlicher und strenger zu untersuchen.

Die vorliegenden Befunde machen deutlich, dass ein sehr fester Ansatz nötig sein kann, um Veränderung bei Jugendlichen und Eltern zu fördern, die eine höhere Behandlungsintensität benötigen, als die ambulante Erstlinienbehandlung bieten kann. Dieser Ansatz kann jedoch auch wenig hilfreich sein, wenn nicht zuerst eine Grundlage aus Vertrauen und Zusammenarbeit geschaffen wird. Auch die Frage von Kontrolle, Verantwortung und Zusammenarbeit in Behandlungen der Anorexia nervosa muss weiter untersucht werden. Weitere Forschung ist nötig, um zu klären, welche anderen Faktoren zu einer wirksamen Zusammenarbeit beitragen können. Darüber hinaus wäre es nützlich zu untersuchen, welche anderen Faktoren speziell bei dieser Gruppe zur Herstellung einer wirksamen Zusammenarbeit beitragen könnten. Es hat sich gezeigt, dass das Bündnis sowohl mit den Jugendlichen als auch mit den Eltern bessere Ergebnisse in der FT-AN vorhersagt (Jewell et al., 2021). Die vorliegenden Daten legen auch eine quantitative Untersuchung dieses Zusammenhangs im Setting des Tagesprogramms nahe.

Schlussfolgerung

Die intensive ambulante Behandlung der Anorexia nervosa war für die Jugendlichen und ihre Eltern akzeptabel; sie benannten viele zentrale, miteinander verbundene Prozesse, die es ihnen ermöglichten, bedeutsame Veränderungen zu erreichen. Die verhaltensbezogenen Aspekte der Behandlung galten zwar als unverzichtbar, konnten aber ohne tragfähige therapeutische Beziehungen keine Veränderung über das Programm hinaus bewirken.