1 Einleitung

Die Familientherapie bei Anorexia nervosa ist in den meisten internationalen Leitlinien die empfohlene Behandlung der ersten Wahl für Essstörungen im Kindes- und Jugendalter (Hilbert et al. 2017). Es gibt mehrere Varianten, darunter die Maudsley-Familientherapie bei Anorexia nervosa (FT‐AN; Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016), die familienbasierte Behandlung (FBT; Lock and Le Grange 2012), die elternfokussierte Therapie (PFT; Le Grange et al. 2016) und die Multifamilientherapie (MFT; Simic et al. 2021). Gemeinsam ist diesen Interventionen die Betonung der Familie als Ressource für Behandlung und Genesung, der phasenweise Aufbau der Behandlung, der Vorrang der körperlichen Genesung in den frühen Phasen und eine Verlagerung hin zu einem breiteren Fokus auf die individuelle Entwicklung und Fragen des familiären Lebenszyklus in den späteren Behandlungsphasen (Gorrell et al. 2023).

Trotz dieser Gemeinsamkeiten bestehen in der Literatur recht große Unterschiede hinsichtlich der Zahl der Sitzungen und der berichteten Behandlungsdauer. In veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) reichte die Zahl der Sitzungen von 10 (Lock et al. 2005; Russell et al. 1987) bis 24 (Lock et al. 2010), verteilt über einen Zeitraum von sechs (Le Grange et al. 2016; Lock et al. 2005, 2015; Russell et al. 1987), neun (Agras et al. 2014), 12 (Eisler, Simic, Hodsoll, et al. 2016; Lock et al. 2005, 2010; Madden et al. 2015) und 18 Monaten (Godart et al. 2012; Robin et al. 1999). Im FBT-Manual heißt es, die Behandlung könne mit nur 10 Sitzungen über 6 Monate auskommen, wobei eine längere Behandlung bei stärker ausgeprägten Zwangsmerkmalen angezeigt sei (Lock and Le Grange 2012, 22). Allerdings wird im FBT-Manual auch angegeben, dass Phase 1, die auf die Gewichtswiederherstellung ausgerichtet ist, von nur zwei bis drei Sitzungen bis zu 10 oder mehr reichen kann (Lock and Le Grange 2012, 32). Im FT‐AN-Manual heißt es, die Behandlung dauere in der Regel sechs bis neun Monate, ohne dass eine Sitzungszahl vorgegeben wird (Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016, 41).

Angesichts der unterschiedlichen Behandlungsdauer sowohl in veröffentlichten Studien als auch in Behandlungsmanualen stellt sich die Frage, welches die optimale Behandlungsdauer ist und wie Entscheidungen über die Entlassung evidenzbasiert getroffen werden können. Die Entscheidung, wann die Behandlung beendet werden soll, kann schwierig sein, da im Fachgebiet kein Konsens darüber besteht, wie Genesung definiert wird (Bardone‐Cone et al. 2018). Allgemein besteht Einigkeit darüber, dass Genesung körperliche, psychische und verhaltensbezogene Elemente umfasst; die genauen Parameter sind jedoch weiterhin umstritten. Dies stellt die klinische Praxis vor Herausforderungen, denn viele Fachkräfte und Familien stehen vor der Frage: Wann ist es genug?

Bei vielen medizinischen Interventionen kann die Erwartung bestehen, dass die Behandlung endet, wenn die Symptome vollständig remittiert sind. Dies lässt sich jedoch aus zwei Gründen nicht ohne Weiteres auf Interventionen im Bereich der psychischen Gesundheit übertragen. Erstens gibt es sowohl aus der Psychotherapie im Allgemeinen (Robinson et al. 2020) als auch speziell aus dem Bereich der Essstörungen (z. B. Bell et al. 2017) Belege dafür, dass zwischen Behandlungsdauer und Behandlungsergebnis kein linearer Zusammenhang besteht. Die meisten Veränderungen in psychologischen Therapien treten früh in der Behandlung ein, und nach einer bestimmten Zahl von Sitzungen sind nur noch begrenzte zusätzliche Fortschritte zu beobachten, wobei dies je nach Behandlungsform und behandelter Störung variiert. Damit verbunden sind Befunde, wonach Kurzbehandlungen für die meisten Menschen ebenso wirksam sind wie dieselbe Behandlung über einen längeren Zeitraum (Allen et al. 2025; Hansen et al. 2002; Keegan et al. 2022; Lock et al. 2005). Zweitens ist die Art und Weise, wie eine Therapie zum Abschluss gebracht wird, selbst ein wichtiger Teil der Behandlung und dürfte sich nachhaltig auf den weiteren Genesungsprozess nach der Behandlung auswirken. In der klinischen Praxis ist die Behandlungsdauer daher oft variabler, und es ist nicht ungewöhnlich, die Behandlung zu beenden, wenn eine deutliche Besserung eingetreten ist und anerkannt wird, dass nach der Entlassung möglicherweise noch weitere Fortschritte nötig sind (Bear et al. 2022). Ein zu frühes Behandlungsende, bevor ausreichende Fortschritte erzielt wurden, kann zweifellos manchmal das Rückfallrisiko erhöhen; es gibt aber auch Belege dafür, dass eine verlängerte Behandlung häufig keinen weiteren Nutzen bringt und in manchen Fällen die Genesungschancen sogar verringert (Saxon et al. 2017).

Dies ist wichtig, da die Rückfallraten bei Essstörungen als relativ hoch beschrieben werden. In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit darüber, was nach der Entlassung aus einer Essstörungsbehandlung geschieht, lagen die Rückfallraten zwischen 9% und 52%, wobei die Rate mit längerer Nachbeobachtungsdauer anstieg (Khalsa et al. 2017). Die Verfassenden berichteten außerdem, dass das erste Jahr nach der Entlassung eine Phase mit erhöhtem Rückfallrisiko sei, was darauf hindeuten könnte, dass ein zu frühes Behandlungsende schädliche Folgen haben kann. Dagegen waren in einer aktuellen naturalistischen Nachbeobachtungsstudie eines britischen spezialisierten Essstörungsdienstes für Kinder und Jugendliche (vgl. Simic et al. 2022 zu den Ergebnissen bei Behandlungsende) die Raten selbstberichteter Essstörungsdiagnosen nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren relativ niedrig (6,7 %) (Stewart et al. 2022), und insgesamt gaben nur 10% an, dass Essstörungsprobleme im Allgemeinen ihr Leben weiterhin erheblich beeinträchtigten.

Um den Prozess der Therapiebeendigung besser zu verstehen, hatte die vorliegende Studie zum Ziel, die Sichtweisen junger Menschen auf den Zeitpunkt der Entlassung aus der FT‐AN und dessen Zusammenhang mit der selbstberichteten Genesung qualitativ zu untersuchen.

2 Methode

Das Stanmore Research Ethics Committee London (IRAS: 234354; REC: 20/LO/0839) erteilte das Ethikvotum für diese Studie. Alle Teilnehmenden gaben ihre schriftliche informierte Einwilligung oder Zustimmung.

2.1 Stichprobe

Diese Studie verwendete eine kombinierte Stichprobe aus zwei früheren qualitativen Studien (Baudinet, Eisler, et al. 2023; Baudinet et al. 2024). Diese Studien untersuchten, wie junge Menschen das Zustandekommen von Veränderung in der FT‐AN mit oder ohne ergänzende Multifamilientherapie bei Anorexia nervosa (MFT‐AN; Simic et al. 2021) im Rahmen ihrer ambulanten Behandlung am Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED) erlebten. Neben ihrem Verständnis der Veränderungsprozesse während der Behandlung (Schwerpunkt der früheren Veröffentlichungen) wurden alle Teilnehmenden in den Interviews auch nach ihrer Erfahrung mit dem Behandlungsende, ihren Ansichten über Genesung und deren Bedeutung für sie gefragt.

Junge Menschen (12–18 Jahre) kamen für diese Studie infrage, wenn sie (a) die Diagnose Anorexia nervosa oder atypische Anorexia nervosa hatten, (b) im Rahmen ihrer ambulanten Behandlung eine FT‐AN mit oder ohne MFT‐AN erhalten und (c) die Behandlung innerhalb der letzten 2 Jahre abgeschlossen hatten. Das MCCAED ist ein spezialisierter Essstörungsdienst für Kinder und Jugendliche in London (Vereinigtes Königreich), der den Südosten Londons mit einer Bevölkerung von rund 2 Millionen Menschen versorgt.

Die Teilnehmenden wurden vom klinischen Team ausgewählt. Nachdem sie von der behandelnden Fachkraft angesprochen worden waren, erhielt die Forschungsgruppe bei Interesse der jungen Person die Einwilligung zur Kontaktaufnahme. Pro Person wurden bis zu drei Kontaktversuche unternommen.

2.2 Rekrutierung

Alle jungen Menschen, die am MCCAED eine FT‐AN mit oder ohne MFT‐AN abgeschlossen hatten, wurden unabhängig von Behandlungsergebnis, Behandlungsdauer oder Engagement zur Teilnahme angesprochen. Die erste Studie rekrutierte Teilnehmende zwischen Juni und Dezember 2021 (Baudinet, Eisler, et al. 2023), die zweite zwischen Juli 2022 und Februar 2023 (Baudinet et al. 2024).

2.3 Datenerhebung

Mit allen Teilnehmenden wurden qualitative Einzelinterviews geführt, sofern sie ihre Einwilligung (≥ 16 Jahre) oder Zustimmung (< 16 Jahre) gegeben hatten. Alle Interviews wurden per Videoanruf von den Verfassenden J.B (männlich, klinischer Psychologe, DClinPsych und PhD), AK (weiblich, Assistenzpsychologin, PhD) oder zwei weiteren Assistenzpsychologinnen bzw. -psychologen des MCCAED geführt. Jedes Interview dauerte etwa 60 min, wobei nur die interviewende Person und die teilnehmende Person anwesend waren. Die Interviews wurden aufgezeichnet und anschließend wörtlich transkribiert. Alle Interviews folgten demselben Leitfaden, und es wurden Pilotinterviews durchgeführt, um die Einheitlichkeit zwischen den Interviewenden sicherzustellen. Die Transkripte wurden den Teilnehmenden nicht zur Durchsicht vorgelegt.

In allen Fällen, in denen J.B. an der Behandlung beteiligt gewesen war, führten andere Mitglieder des Forschungsteams die Interviews. Um mögliche Verzerrungen zu verringern, wurden alle Interviewtranskripte bei der Transkription, die von einem externen Dienst durchgeführt wurde, anonymisiert. Die anonymisierten Transkripte wurden dann für die Analyse verwendet.

2.4 Diagnostische Abklärung und Screening

Vor ihrer Erstabklärung in der Klinik füllten alle Teilnehmenden das Development and Well‐being Assessment (DAWBA) aus (Goodman et al. 2000). Das DAWBA ist ein strukturiertes diagnostisches Instrument, das Diagnosen nach DSM‐5 (American Psychiatric Association 2013) und ICD‐10 (World Health Organization 2004) für Personen bis einschließlich 17 Jahre generiert. Die klinische Abklärung am MCCAED bestätigte die Essstörungsdiagnosen.

2.5 Beschreibung der Behandlung

Die Teilnehmenden dieser Studie erhielten im Rahmen der Regelversorgung der ambulanten NHS-Klinik eine manualisierte ambulante FT‐AN (Eisler, Simic, Blessitt, et al. 2016) mit oder ohne MFT‐AN (Simic et al. 2021). Die FT‐AN umfasst vier Behandlungsphasen: anfängliches Engagement (Phase 1), Symptommanagement (Phase 2), Bearbeitung breiterer Bedürfnisse der Adoleszenz und von Veränderungen im Lebenszyklus (Phase 3) sowie Beendigung der Therapie mit Schwerpunkt auf Rückfallprävention (Phase 4). Die Behandlung beginnt mit wöchentlichen Sitzungen und geht mit zunehmendem Fortschritt zu selteneren Treffen über. In den frühen Phasen hat es Vorrang, die Familien im Umgang mit den Essstörungssymptomen zu unterstützen, die Gewichtswiederherstellung (falls nötig) zu fördern und Fertigkeiten der Belastungstoleranz aufzubauen. Die späteren Phasen werden auf die spezifischen Bedürfnisse jeder Familie zugeschnitten und können Themen wie selbstständiges Essen, Schule und Beziehungen zu Gleichaltrigen sowie den Umgang mit Unsicherheit behandeln. Häufigkeit und Zahl der FT‐AN-Sitzungen werden an den klinischen Bedarf der Familie angepasst. Die MFT‐AN stützt sich auf denselben theoretischen Rahmen wie die FT‐AN, erweitert das Modell jedoch um ein intensives gruppenbasiertes Format als Ergänzung zur FT‐AN (vgl. Baudinet, Eisler, et al. 2021; Baudinet and Eisler 2024b; Zinser et al. 2022 für Übersichten). Die MFT‐AN verstärkt die Unterstützung für die gesamte Familie und verringert die wahrgenommene Isolation (Dawson et al. 2018), eine häufige Erfahrung von Menschen mit Anorexia nervosa und ihren Angehörigen. Die Teilnehmenden der MFT‐AN erhielten weiterhin parallel FT‐AN-Sitzungen.

2.6 Analyseplan und Reflexivitätserklärung

Die erhobenen Daten wurden von K.B. (MPsych (Clin), weiße Australierin) und A.C. (MD, weiße Britin) unter der Supervision von J.B. mittels reflexiver thematischer Analyse ausgewertet (Braun and Clarke 2020). Die Analyse erfolgte in einem kritisch-realistischen Rahmen, der anerkennt, dass Erfahrungen und Bedeutungen subjektiv sind und von soziokulturellen Kontexten geprägt werden. K.B. verfügte über mehrjährige klinische Erfahrung in der Durchführung von FT‐AN und MFT‐AN im Vereinigten Königreich und in Australien. A.C. verfügte über mehrjährige Erfahrung in kinder- und jugendpsychiatrischen Einrichtungen und führte seit 2 Jahren FT‐AN durch. Bei der Supervision der Datenauswertung brachte J.B. umfassende Kenntnisse sowohl der FT‐AN als auch der MFT‐AN ein, gestützt auf langjährige klinische Erfahrung, Forschung und Lehre zu diesen Modellen.

Die Analyse folgte dem sechsphasigen Rahmen der thematischen Analyse nach Braun and Clarke (2006). Dieser Prozess umfasste die Vertrautmachung mit den Daten, Memos, unabhängiges Kodieren und die Identifikation vorläufiger Themen durch jede auswertende Person. In iterativen Diskussionen in zwei einstündigen Sitzungen wurden die Themen verfeinert und schließlich ein Konsens erzielt. Erste Themen und Codes stimmten gut überein, und der Konsens über die endgültigen Themen wurde in der Diskussion zwischen A.C. und K.B. unter der Supervision von J.B. erzielt.

Es wurde ein flexibler, deduktiver Ansatz verwendet (Fletcher 2017), der sich auf etablierte systemische Theorien und für die FT‐AN relevante Literatur stützte. Die Analyse stützte sich nicht auf das Konzept der Datensättigung, in Anerkennung der inhärent subjektiven Natur der Themengenerierung (Braun and Clarke 2021). Für die Analyse wurde keine Software verwendet.

3 Ergebnisse

Von den 70 infrage kommenden Familien, die während der Rekrutierungszeiträume ermittelt wurden, hielt das klinische Team bei drei eine Kontaktaufnahme wegen anhaltender Belastung oder Risikofaktoren für unangemessen. Mit den übrigen 67 wurde ein Kontakt versucht. Neun davon konnten nach höchstens drei Versuchen durch ein Mitglied des klinischen Personals nicht erreicht werden. Von den verbleibenden 58 lehnten 17/58 (29,3 %) aktiv ab, 18/58 (31,0 %) lehnten passiv ab (sie hatten zunächst eingewilligt oder um weitere Informationen gebeten, waren danach aber für ein Interview nicht erreichbar oder nicht verfügbar), und 23/58 (39,7 %) willigten in die Teilnahme ein und führten ein Interview. Als Gründe für die Nichtteilnahme wurden genannt: keine Zeit für die Teilnahme, kein Interesse an der Studie oder der Wunsch, nicht über den eigenen Behandlungsweg zu sprechen oder ihn erneut aufzurollen.

Demografische und behandlungsbezogene Angaben zur einbezogenen Stichprobe finden sich in Tabelle 1. Alle (23/23, 100%) lebten zum Zeitpunkt der Studienteilnahme zu Hause. Siebzehn (73,9 %) lebten mit beiden Elternteilen zusammen, und bei sechs (26,1 %) lebten die Eltern getrennt. Niemand gab an, mit einer Behinderung zu leben.

3.1 Qualitative Befunde

Es wurden vier Themen und acht Unterthemen generiert, die als miteinander verbunden verstanden werden (siehe Abbildung 1). Die Daten sind zwangsläufig von den auswertenden Verfassenden sowie deren eigenen Erfahrungen und Voreingenommenheiten beeinflusst.

3.2 Thema 1: Wer entscheidet?

Die Teilnehmenden sprachen über die Bedeutung einer gemeinsamen Entscheidungsfindung im Entlassungsprozess. Sie beschrieben die Notwendigkeit, zwischen sich selbst, ihren Bezugspersonen und der oder den behandelnden Fachkräften einen Konsens darüber zu erreichen, wann die Behandlung beendet werden sollte. Für sie selbst sei ein guter Hinweis auf das Ende gewesen, wenn sie das Gefühl hatten, das Meiste aus den Sitzungen herausgeholt zu haben. Sie sprachen auch darüber, wie wichtig es sei, dass ihre Bezugspersonen und die behandelnden Fachkräfte zuversichtlich waren, dass die junge Person ohne weitere Intervention zurechtkommen würde. Wer die Gespräche über die Entlassung anstieß, war unterschiedlich; die meisten betonten jedoch die Bedeutung des Konsenses.

Ich meine, weißt du, ich war sehr traurig und wollte es verlängern. Aber, ja, ich glaube, ich war froh, dass es zu dem Zeitpunkt endete, weil es ein guter Zeitpunkt war. Ja, es war gut, weil es nicht, so, überstürzt war oder so. Es war, als ich wirklich gespürt habe: Okay, ich schaffe das allein.

3.2.1 Das Leben ist wichtiger

Einige junge Menschen sagten ausdrücklich, sie hätten sich bereit für die Entlassung gefühlt, sobald der Inhalt der Sitzungen erschöpft war oder sie sich zu langweilen begannen; „wenn du zu den Sitzungen gehst und eigentlich gar nicht so viel zu erzählen hast, weil alles gut ist“ (junge Person 15). Allgemeiner herrschte unter den Teilnehmenden weitgehend der Eindruck, dass ein gutes Zeichen für ein mögliches Behandlungsende sei, wenn ihnen die Themen ausgingen oder wenn die Sitzungen sie davon abhielten, andere, wichtigere Dinge zu tun.

… das Gefühl, da gab es einen Punkt, an dem ich so war: Uff, heute hab ich einen Termin, und ich glaube, das ist dann der Moment zu gehen, wenn es eigentlich eher lästig wird hinzugehen.

Andere junge Menschen beschrieben einen Wandel in ihrer Haltung: Sie erkannten, dass das Leben wichtiger war als die Krankheit oder die Behandlung. Sie sagten, dies sei ein wichtiger Wendepunkt in der Vorbereitung auf die Entlassung gewesen. Zum Zeitpunkt der Entlassung erklärte eine junge Person: „Die positiven Seiten überwiegen bei Weitem die negativen, und ich versuche, langfristig statt kurzfristig zu denken“ (junge Person 19). Mit fortschreitender Genesung weitete sich die Welt der jungen Menschen, und sie begannen zu erkennen, dass ihr Leben mehr umfasste als die Essstörung.

Damals hatte ich große Angst vor der Entlassung, und ich dachte: Oh nein, was passiert jetzt? Aber im Rückblick, ja. Auch weil ich im September an einem neuen College angefangen habe und so lange Tage habe. Wir fangen um acht an und gehen jeden Tag bis ungefähr fünf. Es kam also überhaupt nicht infrage, dass ich sage: Sorry, Leute. Ich muss leider eine Steppstunde ausfallen lassen, damit ich mit meiner Therapeutin oder meinem Therapeuten reden kann.

3.2.2 Von den Fachkräften angestoßen

Mehrere junge Menschen sagten, ihre behandelnden Fachkräfte hätten die Gespräche über die Entlassung angestoßen. Dies löste zunächst eine gewisse Angst aus, führte aber letztlich zu einer gemeinsamen Planung und Vorbereitung vor der Entlassung.

Und [Therapeut] saß da und sagte: „Doch, bist du“ [bereit]. Weißt du, er [Therapeut] hat mir zugetraut, dass ich mich nicht wiege und mich an den Essensplan halte. Und die Behandlung zu beenden, als ich mir nicht sicher war. Er wusste einfach, dass das nicht passieren würde … das war so stark, weißt du, ich war immer noch so besorgt und ängstlich.

3.3 Thema 2: Wissen, was kommt

Die jungen Menschen vermittelten deutlich, dass es wichtig sei, von Beginn der Behandlung an klare Erwartungen hinsichtlich der Behandlungsdauer, der wahrscheinlichen Ergebnisse und der Möglichkeit fortbestehender Symptome nach der Entlassung festzulegen und diese mit näher rückender Entlassung erneut aufzugreifen.

Also, wir haben die Abstände, sozusagen, immer größer werden lassen, bis zu dem Punkt, an dem es gut aussah, da sind wir runter auf, so, alle vier Wochen und dann einmal im Monat, und dann, so, bei der vorletzten haben wir beschlossen, dass wir einen Monat später noch eine machen und dann aufhören.

3.3.1 Festgelegte Erwartungen

Mehrere junge Menschen berichteten, es sei wichtig gewesen, dass die Fachkräfte klar sagten, dass einige essstörungsbezogene Kognitionen wahrscheinlich über die Entlassung hinaus fortbestehen und dass dies nicht unbedingt bedeutet, in Behandlung bleiben zu müssen. Eine junge Person merkte an: „Sie haben deutlich gemacht, dass ich in … einer Verfassung war, die gut genug war, um, sozusagen, meinen eigenen Weg zu gehen“ (junge Person 3). Es wurde die Erwartung vermittelt, dass sie an einem „ausreichend guten“ Punkt für die Entlassung waren, und es wurde anerkannt, dass die Genesung nach der Entlassung weiter voranschreiten würde.

Wir haben mit [Therapeutin] darüber gesprochen, und sie hat gesagt, dass man da nicht zu 100, so, vollständig genesen rausgeht, weil sie sonst ihren Job nicht machen würden, weil man dann ja einiges allein schaffen muss ….

3.3.2 Umgang mit Unsicherheit

Angst vor der Entlassung wurde von drei jungen Menschen ausdrücklich erwähnt. Um damit umzugehen, sei es nach Aussage der jungen Menschen sehr hilfreich gewesen, offen in den Sitzungen darüber zu sprechen und von der behandelnden Fachkraft an die entwickelten Werkzeuge erinnert zu werden, daran, wie viele Fortschritte erzielt worden waren, und daran, dass die Entlassung ein wichtiger Schritt zur Genesung sei. Eine junge Person räumte ein: „Da wird es immer dieses anfängliche Gefühl von Vorsicht geben, von Angst im Sinne von: Wow, jetzt mache ich das allein“ (junge Person 4). Andere hatten Angst, die Struktur der Sitzungen zu verlieren, doch die Rückversicherung durch ihre Therapierenden gegen Ende wirkte haltgebend.

Ich hatte ein bisschen Angst, diese Art von Stabilität nicht mehr zu haben. Aber ich glaube, am Ende der Sitzung war ich so: Okay, jetzt fühle ich mich gut damit. Und ich glaube, das lag einfach daran, dass ich mich irgendwie selbst beruhigen konnte. Und mir ist irgendwie klar geworden, dass ich eigentlich all diese, sozusagen, Strategien habe, um meinem … mir selbst zu helfen, so in der Art.

3.4 Thema 3: Dinge, die vorhanden sein müssen

Neben einem Wandel der Haltung sprachen die jungen Menschen davon, dass die richtigen Werkzeuge und ein stützendes Gerüst (z. B. ein Unterstützungsnetz) vorhanden sein müssten, um nach der Entlassung weiter an der Genesung zu arbeiten. Die jungen Menschen beschrieben, wie sie gelernt hatten, mit ihrer Krankheit umzugehen, indem sie gemeinsam mit ihrer Familie, ihren Freundinnen und Freunden und anderen Personen ihres Unterstützungsnetzes daran arbeiteten.

… all das, so, Neue, das ich wusste, so, das einfach wirklich, so, in die Tat umsetzen und einfach anfangen, so, die Art, wie ich mein Leben lebe, so ziemlich umzubauen.

3.4.1 Vertrauen, über ausreichend Werkzeuge zu verfügen

Ein wichtiger Wandel, den sechs junge Menschen benannten, war die Notwendigkeit, Vertrauen in die Werkzeuge zu haben, die sie im Laufe der FT‐AN erworben hatten. Eine junge Person erklärte: „Ich glaube, der richtige Zeitpunkt, die Behandlung zu beenden, ist, wenn die emotionale Seite geheilt ist und die Essstörung dich nicht mehr kontrolliert. Also, wie gesagt, du hast diese Gedanken, aber, weißt du, du kannst sie ignorieren, und sie kommen nur gelegentlich“ (junge Person 18). Die Fähigkeit, mit essstörungsbezogenen Kognitionen umzugehen und sie infrage zu stellen, wurde als sehr wichtig beschrieben.

Ich glaube, es war der richtige Zeitpunkt, weil es fast so war, als hätten sie uns die Werkzeuge gegeben, um mit den Dingen umgehen zu können. Und viel mehr konnten sie eigentlich nicht für mich tun, weil es jetzt irgendwie in meiner eigenen Hand lag.

3.4.2 Unterstützung durch das Netzwerk

Ein starkes Unterstützungsnetz wurde als wesentlicher Bestandteil der Bereitschaft zur Entlassung beschrieben. Die jungen Menschen schilderten, wie sich dieses Netz oft im Laufe der Behandlung aufbaut; es wurde jedoch als wichtiger Punkt genannt, auf den in der Vorbereitung auf die Entlassung gezielt geachtet werden sollte. Sechs junge Menschen nannten ausdrücklich die Familie und das soziale Umfeld als zentrale Ansatzpunkte.

Natürlich wird es immer noch die Unterstützung meiner Familie geben, und ich weiß, dass sie immer da sind, wenn ich sie brauche.

3.5 Thema 4: Die Entlassung ist ein notwendiger Schritt zur Genesung

Zum Zeitpunkt der Entlassung schätzten die Teilnehmenden unterschiedlich ein, wie weit sie auf ihrem Genesungsweg gekommen waren. Neun junge Menschen gaben an, bei der Entlassung genesen zu sein, 11 bezeichneten sich als teilweise genesen, drei als nicht genesen. Vier derjenigen, die sich bei der Entlassung nicht als genesen bezeichneten, fügten hinzu, dass sie nach der Entlassung genesen seien. Wie weit sich die jungen Menschen auf diesem Weg auch sahen: Alle erkannten an, dass der Genesungsprozess nach der Entlassung weiterging und dass die Entlassung diesen Prozess unterstützte.

Ich glaube, es ist sogar besser geworden, seit ich weg bin, weil es mich gezwungen hat – gezwungen, aber im guten Sinne. Es hat mich gezwungen, selbstständiger zu sein, und ich glaube, jetzt ist Genesung eine Entscheidung.

3.5.1 Vielschichtig und schwer zu definieren

Die jungen Menschen hatten unterschiedliche Definitionen von Genesung, und fast alle sagten, sie lasse sich nur schwer mit absoluter Gewissheit definieren. Eine junge Person berichtete: „Dieses ganze Genesen-Sein, ich glaube nicht, dass das so einfach ist, weißt du, schwarz und weiß“ (junge Person 4). Eine andere fand den Begriff der Genesung verwirrend: „Früher war ich so: Oh, ich habe eine Essstörung. Aber jetzt bin ich so: Sage ich, dass ich eine habe? Oder sage ich, ich hatte eine Essstörung? Das finde ich sehr schwer auseinanderzuhalten“ (junge Person 12).

Ich weiß nicht. Ich meine, die Leute haben unterschiedliche Definitionen davon, was es heißt, genesen zu sein. Weißt du, für manche ist es das Körperliche. Für manche ist es das Psychische, weißt du, man könnte sagen, genesen heißt zu wissen, dass das nie wieder passiert, oder anderen von der eigenen Erfahrung erzählen, sie darüber aufklären zu können.

Viele junge Menschen hatten den Eindruck, dass Genesung mehrere Aspekte hat und sich nicht auf den körperlichen Aspekt der Gewichtszunahme beschränkt. Viele beschrieben, wie wichtig es sei, auch weitere Aspekte des psychischen, emotionalen und sozialen Wohlbefindens zu berücksichtigen. Eine junge Person erklärte, nach der Entlassung: „Wenn du einiges allein schaffen musst, und das ist dann, wenn du es vollständig allein schaffst, dann fühlst du dich eher vollständig genesen“ (junge Person 5). Die Entlassung schien die Genesung insofern zu begünstigen, als das Leben größer wurde und die Essstörung weniger im Mittelpunkt stand. Stattdessen gewannen andere Lebensbereiche wie Freundschaften, Familie und Schule an Bedeutung.

Es war irgendwie, zu sehen, wie mein Leben wieder weiter wird und ich nicht mehr in diesem Loch aus Essen und Sport feststecke. Und das war alles, woran ich gedacht habe. Jetzt habe ich tatsächlich Freundinnen und Freunde, ich kann mich jetzt auf die Schule konzentrieren und spontan Pläne machen. Es fühlt sich einfach an, als wäre mein Leben wieder heller.

3.5.2 Verantwortung übernehmen und vorausplanen

Die jungen Menschen sagten, es sei wichtig, vorauszuplanen und nach der Entlassung fortlaufend Ziele zu setzen und Fertigkeiten anzuwenden. Eine junge Person sprach darüber, wie wichtig die Entlassung dafür gewesen sei, die Verantwortung für die eigene Genesung vollständig zu übernehmen.

Es war eher so, diese Verantwortung selbst zu übernehmen. Die Dinge, die ich gelernt hatte, tatsächlich in die Praxis umzusetzen. Es war also definitiv ein fortlaufender Prozess. Also, ja, jenseits der Etiketten genesen, nicht genesen. Es war einfach der Genesungsprozess, weißt du, der hat nicht aufgehört, als ich die Behandlung verlassen habe.

Viele räumten die Möglichkeit eines künftigen Rückfalls ein; eine junge Person berichtete: „Wenn es, so, wirklich große, belastende Ereignisse in meinem Leben gibt oder, so, eine Veränderung, oder einfach etwas, bei dem ich mich, so, außer Kontrolle fühle, und die Gedanken kommen einfach irgendwie zurück … mit der Zeit, glaube ich, wird die Wahrscheinlichkeit immer kleiner. Und ich glaube nicht, dass das heißt, dass alle aufhören müssen, wachsam zu sein, und aufhören müssen, so, auf Anzeichen und so was zu achten, mich eingeschlossen, und ich achte sehr bewusst auf Anzeichen“ (junge Person 18). Es herrschte der Eindruck, dass das Leben mit den richtigen Werkzeugen und der richtigen Unterstützung und bei fortgesetzter Umsetzung des Gelernten weiter wächst.

Und ich glaube wirklich, dass mit den richtigen Werkzeugen und dem richtigen System … es gibt einfach viele Faktoren, die bestimmen, ob jemand genesen kann. Und ich glaube, die Familie ist ein riesiger Faktor dabei, und ich glaube, es geht darum, alle Faktoren anzuerkennen und anzugehen – das sichert den besten Behandlungserfolg.

4 Diskussion

Ziel dieser Studie war es, die Sichtweisen junger Menschen auf den Zeitpunkt der Entlassung aus der FT‐AN und dessen Zusammenhang mit ihrer Wahrnehmung von Genesung zu untersuchen. Es wurden vier Hauptthemen generiert. Drei beschrieben den „richtigen Zeitpunkt“ für die Entlassung, eines bezog sich eher auf die Definition von Genesung. Alle Themen hingen miteinander zusammen und beeinflussten sich gegenseitig. Die jungen Menschen erkannten, dass sie nach der Entlassung aus der Behandlung die letzten Schritte zur Genesung gehen konnten. Im Rückblick meinten viele, dass ein längerer Verbleib in der Behandlung ihren Fortschritt möglicherweise behindert hätte.

Während sich die jungen Menschen auf die Entlassung vorbereiteten, dachten sie darüber nach, wer den Zeitpunkt bestimmen sollte. Einige Teilnehmende fanden, dass die FT‐AN zu einem natürlichen Abschluss kam, als die Sitzungen weniger fesselnd (ja sogar „langweilig“) wurden oder andere Prioritäten im Leben überwogen. Andere meinten, dieses Gespräch sollte von den Fachkräften angestoßen werden. Die meisten sagten jedoch, dass Fachkräfte und Eltern gemeinsam mit der jungen Person an der Steuerung dieser Entscheidung beteiligt sein müssten. Dies deckt sich mit früheren Forschungsergebnissen, die die Bedeutung der Zusammenarbeit von Therapierenden und jungen Menschen bei Entscheidungen über das Therapieende hervorheben (Lindstedt et al. 2015). Diese Betonung der gemeinsamen Entscheidungsfindung steht auch im Einklang mit der vorhandenen Literatur, die die Bedeutung von Engagement, gemeinsamer Fallkonzeption und klarer Behandlungsplanung in der FT‐AN anerkennt (Baudinet et al. 2024; James et al. 2025; Baudinet et al. 2021a, 2021b).

Die jungen Menschen dieser Studie betonten außerdem, wie wertvoll es war, zu wissen, was kommt, und das Gefühl zu haben, über einige Werkzeuge zu verfügen, um sich bereit für die Entlassung zu fühlen. Es half ihnen, klare Erwartungen an die Sitzungshäufigkeit, die Behandlungsdauer und die erwarteten Ergebnisse bei der Entlassung zu haben, die von Beginn der Behandlung an kommuniziert und mit näher rückender Entlassung erneut aufgegriffen wurden. Das bedeutet nicht unbedingt eine ausdrücklich festgelegte Zahl von Sitzungen, sondern vielmehr Erwartungen an die Behandlungsdauer, die Sitzungshäufigkeit und eine mögliche Angst vor dem Ende. Mehrere sagten, Gespräche über die Entlassung seien mit zunehmender Angst verbunden gewesen und sie hätten fortgesetzte Gespräche und Ermutigung gebraucht, bevor sie sich zutrauten, die Behandlung zu beenden. Dies passt zu einem zentralen theoretischen Konzept des FT‐AN-Modells, wonach die Behandlung Familien dabei unterstützen muss, einen Zustand „sicherer Unsicherheit“ zu erreichen (Mason 1993). Anfangs wird „sichere Gewissheit“ durch die Struktur der FT‐AN (häufige Sitzungen, Unterstützung durch die Eltern bei den Mahlzeiten usw.) und das Wissen des multiprofessionellen Teams geboten. Im Laufe der Behandlung werden dann mehr Flexibilität und „sichere Unsicherheit“ eingeführt, damit die jungen Menschen ihre Selbstständigkeit beim Essen wiedererlangen, in entwicklungsangemessener Weise sichere Risiken eingehen und Verantwortung für den Genesungsprozess übernehmen können. Die vorliegenden Befunde legen nahe, dass die Entlassung ein wichtiger Schritt ist, um die Verantwortung für die Genesung tatsächlich an die junge Person mit Unterstützung der Familie zu übergeben.

Frühere Studien haben hervorgehoben, wie wichtig es ist, das Vertrauen und die Selbstwirksamkeit von Eltern und jungen Menschen gezielt zu stärken, um fortgesetzte genesungsorientierte Veränderungen zu fördern (Konstantellou et al. 2022; Socholotiuk and Young 2022). Bei Erwachsenen mit Essstörungen wurde eine verbesserte Unsicherheitstoleranz (insbesondere früh in der Behandlung) ebenfalls mit einer Besserung der Symptome bei der Entlassung in Verbindung gebracht (Reilly et al. 2021). Indem sie die Sitzungshäufigkeit in den mittleren und späteren Behandlungsphasen gezielt verringern, vermitteln die Fachkräfte die klare Erwartung, dass die junge Person (mit Unterstützung der Familie) in den späteren Behandlungsphasen mehr Verantwortung übernehmen soll. Die Auseinandersetzung mit Ängsten vor Ausrutschern und Rückfällen wurde als wichtig beschrieben, damit die junge Person und die Familie sich den Genesungsprozess zu eigen machen und sich auf die Entlassung vorbereitet fühlen. Sie signalisierte den jungen Menschen zudem, dass das Team ihnen zutraute, ohne fortgesetzte Unterstützung zurechtzukommen.

In früheren Studien haben junge Menschen geschildert, wie schädlich es sein kann, wenn sich Fachkräfte und Teams am Ende der Behandlung zu sehr auf das Essverhalten konzentrieren, auf Kosten der Identitätsbildung (Conti et al. 2021). Das Identitätsfunktionsniveau wurde mit dem Krankheitsstadium bei AN in Verbindung gebracht (Croce et al. 2024), und die Stärkung von Erfolgserlebnissen in verschiedenen Lebensbereichen (z. B. Schule, Hobbys usw.) kann während der Genesung eine breitere Identitätsentwicklung in der Adoleszenz fördern (Nilsen et al. 2020). Die Behandlung kann Jugendlichen ein verbessertes Selbstbild und mehr Selbstvertrauen vermitteln (Wallis et al. 2017). Die Forschung deutet darauf hin, dass eine gesteigerte Veränderungsmotivation häufig mit einer Verbindung zu Werten und mit der Identitätsbildung einhergeht (Rankin et al. 2023). Die jungen Menschen dieser Studie betonten, wie wichtig es sei, in Bezug auf die Genesung nicht perfektionistisch zu werden; wie die junge Person 4 sagte: „Ich glaube nicht, dass das so einfach ist, weißt du, schwarz und weiß.“ Stattdessen sollte die Entlassung angestrebt werden, wenn die Dinge „gut genug“ sind.

Die vorliegende Studie unterstreicht zudem die Bedeutung der Entlassung als Schritt zur Genesung und nicht als etwas, das geschieht, wenn jemand genesen ist. Die jungen Menschen schilderten, wie die Entlassung es ihnen ermöglichte, sich wirklich selbstständig zu fühlen, und wie das Loslassen des „Sicherheitsnetzes“ der Behandlung den nächsten Schritt in diesem Prozess erlaubte. In gewisser Weise scheint die Entlassung die fortlaufende Identitätsentwicklung in der Adoleszenz und die Abkehr von der Krankheit zu unterstützen.

Es überrascht nicht, dass es den jungen Menschen dieser Studie schwerfiel, „Genesung“ zu definieren – eine Schwierigkeit, die in der breiteren Literatur seit Längerem geteilt wird (Bardone‐Cone et al. 2018; Baudinet and Eisler 2024a; Dawson et al. 2015; Kerimler et al. 2024). In dieser Studie sprachen die jungen Menschen von Genesung als einem sich entwickelnden, vielschichtigen Prozess, der über die Entlassung hinaus andauerte. Sie sagten, sowohl körperliche als auch psychosoziale Veränderungen seien zu berücksichtigen, wobei die körperliche Genesung der kognitiven und emotionalen Genesung in der Regel vorausgehe. Viele junge Menschen sprachen davon, dass Genesung bedeuten könne, weiterhin einige essstörungsbezogene Kognitionen und Impulse zu erleben, sich aber dafür zu entscheiden, nicht darauf zu reagieren. Angesichts dieser mangelnden Klarheit darüber, wie Genesung zu definieren ist, ist es problematisch, den Zeitpunkt der Entlassung am Erreichen der „Genesung“ festzumachen. Die vorliegenden Befunde legen nahe, dass eine Entlassung angemessen ist, wenn zwischen der jungen Person, ihren Familienangehörigen und der oder den behandelnden Fachkräften Konsens darüber besteht, dass ausreichende Werkzeuge und Unterstützung vorhanden sind, um ohne fortgesetzte Sitzungen zurechtzukommen.

Die jungen Menschen dieser Studie rechneten mit künftigen „Unebenheiten auf dem Weg“ (z. B. Übergänge und Veränderungen im Leben, persönliche Herausforderungen usw.), die essstörungsbezogene Kognitionen und Verhaltensweisen auslösen könnten. Daten deuten auf genetische und neuro-temperamentale Korrelate der AN hin (Frank et al. 2019; Kaye et al. 2013; Watson et al. 2019), was bedeutet, dass einige Risiko- und aufrechterhaltende Faktoren der Krankheit fortbestehen können. Daten einer Sieben-Jahres-Nachbeobachtung desselben rekrutierenden Dienstes deuten darauf hin, dass die meisten keine Essstörung mehr haben, viele aber andere psychische Schwierigkeiten wie Angst und Depression erleben werden (Simic et al. 2022; Stewart et al. 2022). Neue Behandlungsentwicklungen haben gezeigt, dass die gezielte Förderung sozialer Verbundenheit hilfreich sein kann, um das breitere soziale Funktionsniveau und die Genesung von Menschen mit restriktiven Essstörungen zu unterstützen (Baudinet, Stewart, et al. 2021; Baudinet et al. 2022). Künftige Forschung zum Zusammenspiel von Genesung von der Essstörung, breiterem sozialem Funktionsniveau und anderen gleichzeitig auftretenden psychischen Schwierigkeiten ist erforderlich.

Zudem verfolgen auf Essstörungen ausgerichtete familientherapeutische Modelle zwar einen phasenweisen Behandlungsansatz, bei dem jede Phase durch spezifische therapeutische Ziele gekennzeichnet ist, doch hat die Forschung den Zusammenhang zwischen dem Abschluss der einzelnen Phasen und dem Behandlungsergebnis bislang nicht gezielt untersucht. Es könnte sinnvoll sein, mögliche FT‐AN-spezifische Wirkmechanismen (z. B. elterliches Vertrauen und Selbstwirksamkeit, verbesserte Kommunikation zwischen Eltern und Kind) zu untersuchen und ihre zeitliche Abfolge neben anderen anerkannten Wirkmechanismen (etwa einer frühen Gewichtszunahme) zu betrachten.

5 Stärken und Grenzen

Eine der wichtigsten Stärken dieser Studie besteht darin, dass ausschließlich die Stimmen junger Menschen einbezogen wurden. In der Literatur ist es häufiger, dass die Stimmen von Eltern bzw. Bezugspersonen und Fachkräften mit denen der jungen Menschen kombiniert werden. Auch die Stichprobengröße ist eine Stärke dieser Studie und erlaubt ein größeres Vertrauen in die Befunde und deren mögliche Verallgemeinerbarkeit.

Dennoch weist diese Studie mehrere Grenzen auf. Erstens wurden die Themen und Schlussfolgerungen nicht von den Teilnehmenden selbst überprüft, was die mögliche Validität der gezogenen Schlussfolgerungen verringert. Zudem wurden die jungen Menschen zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Entlassung interviewt: Einige hatten die Behandlung erst wenige Wochen vor dem Interview abgeschlossen, andere waren bereits fast zwei Jahre nicht mehr in Behandlung. Um die Spezifität der Befunde zu erhöhen, wäre es nützlich zu untersuchen, wie sich das Verständnis junger Menschen von Entlassung und Genesung in den Jahren nach der Entlassung verändern kann. Außerdem könnte die Stichprobe der jungen Menschen, die in die Teilnahme an der Studie einwilligten, eine Kohorte mit positiven Erfahrungen von Behandlung und Genesung darstellen; tatsächlich hatten alle durch ihre Behandlung sowohl ihre körperliche als auch ihre psychische Gesundheit weitgehend wiederhergestellt. Bemerkenswert ist jedoch, dass über 50% der Stichprobe komorbide psychische Probleme aufwiesen, was mit früheren Auditdaten unseres Dienstes übereinstimmt (Simic et al. 2022; Stewart et al. 2022). Künftige Forschung könnte auf Personen ausgeweitet werden, die die Behandlung nicht abgeschlossen haben oder nicht auf die Behandlung ansprechen, um zu klären, ob die Entlassungsprozesse in diesen Fällen angepasst werden sollten. Die Stichprobe bestand überwiegend aus weißen weiblichen Personen und wurde in einem einzigen Dienst im Südosten Londons rekrutiert. Die Behandlung fand überwiegend in Präsenz statt, sodass die berichteten Erfahrungen möglicherweise nicht auf andere Formate übertragbar sind. Neuere Daten deuten darauf hin, dass Online-Formate geschätzt werden, die meisten jedoch die Präsenz bevorzugen, insbesondere in den frühen Behandlungsphasen (Baudinet, Konstantellou, et al. 2023). Ob der Entlassungsprozess bei einer ausschließlich online durchgeführten FT‐AN anders gedacht werden muss, ist noch zu untersuchen. Schließlich bot diese Arbeit zwar die einzigartige Gelegenheit, junge Menschen zu Wort kommen zu lassen, doch fehlten die Sichtweisen von Eltern und Bezugspersonen. Eltern und Bezugspersonen haben möglicherweise andere Ansichten über den „richtigen“ Zeitpunkt der Entlassung und die Bedeutung von Genesung. Da sie eine zentrale Ressource in der Behandlung sind, könnte künftige Forschung ihre Perspektiven mit den Daten der vorliegenden Studie vergleichen und kontrastieren, um ein gemeinsames Verständnis davon zu fördern, wie eine Behandlung gut beendet werden kann.

6 Schlussfolgerungen

Die vorliegende Studie verdeutlicht die einzigartigen und vielfältigen Bedürfnisse, die junge Menschen sowohl zum konkreten Zeitpunkt der Entlassung als auch auf ihrem weiteren Weg zur Genesung nach der Behandlung haben. Die vorliegenden Befunde zeigen, dass es beim Beenden der Behandlung nicht darum geht, eine bestimmte Zahl von Sitzungen zu absolvieren oder ein bestimmtes Gewicht zu erreichen. Vielmehr geht es darum, junge Menschen darin zu unterstützen, Vertrauen in ihre Fähigkeit zu gewinnen, ohne Behandlung zurechtzukommen. Dies steht in gewissem Widerspruch zu klinischen Forschungsstudien, in denen typischerweise eine feste Zahl von Sitzungen vorgegeben wird. In realen klinischen Settings scheint es entscheidend zu sein, auf die vielschichtigen Bedürfnisse jeder einzelnen Person und ihrer Familie einzugehen und zugleich nach vorn zu blicken und von Beginn der Behandlung an realistische Erwartungen an Entlassung und Genesung zu vermitteln. Ein fortgesetztes Engagement für Veränderung nach der Entlassung scheint von größter Bedeutung zu sein, und junge Menschen und Familien zu ermutigen, „sichere Risiken“ einzugehen, scheint ein wichtiger Teil des Abschlusses und der Übernahme von Verantwortung für die Genesung zu sein. Manche sehen fortbestehende Kognitionen vielleicht als Zeichen dafür, dass mehr Behandlung nötig ist; die vorliegenden Befunde legen jedoch nahe, dass ein Verbleib in der Behandlung die letzten Etappen der Genesung hemmen kann. Junge Menschen länger als nötig in Behandlung zu halten, kann ungewollt signalisieren, dass Veränderung zu riskant ist und dass das multiprofessionelle Team ihnen nicht zutraut, ohne fortgesetzte Unterstützung zurechtzukommen.