Introducción

La enfermedad mental aumenta tanto en la población adulta como en la juvenil y se clasifica hoy como la enfermedad más frecuente del mundo [1]. En consecuencia, los servicios de salud mental deben adaptarse, y se introducen continuamente nuevas formas de trabajo tanto en la psiquiatría infantil como en la de adultos [2]. En este sentido, se ha reconocido cada vez más a escala internacional el valor de la práctica centrada en la familia [3]. De acuerdo con estos hallazgos, se decidió introducir una herramienta general de conversación con enfoque familiar llamada The Family Model (TFM) [4] como parte de los servicios de salud mental de la región de Estocolmo, en particular cuando más de un miembro de la familia padecía una enfermedad mental. Durante este proceso se han investigado las experiencias de terapeutas que implantaron TFM en los CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Services, servicios de salud mental infantojuvenil) y en los AMHS (Adult Mental Health Services, servicios de salud mental de adultos) [5]. Los resultados de ese estudio mostraron que el modelo se consideraba útil, sobre todo para tratar a familias en las que más de un miembro sufría problemas de salud mental. TFM resultó un complemento terapéutico útil tanto en los servicios de salud mental infantojuvenil como en los de adultos.

Introducir nuevos modelos de tratamiento requiere un proceso basado en la confianza [6]. Cuando se adopta un enfoque basado en la confianza [7], un principio fundamental es averiguar qué piensan del modelo las personas usuarias y sus allegados. Las opiniones de quienes participan en la nueva intervención son relevantes si esta beneficia al grupo destinatario [3,8]. Por ello, la intención de nuestro estudio era esclarecer las experiencias de los miembros de familias con problemas de salud mental que han utilizado TFM como complemento de su plan de tratamiento. Ello podría aportar recomendaciones para el uso de TFM en la práctica clínica cuando hay problemas de salud mental en más de un miembro de la familia (a menudo tanto en menores como en madres y padres).

Aplicar un proyecto de cambio en la práctica clínica

Para que un proyecto de cambio tenga éxito en la práctica clínica cotidiana, necesita el pleno apoyo de la dirección y del personal, condiciones favorables y una voluntad explícita de cambio [7,9]. La Delegación para la Confianza (Tillitsdelegationen) [10] ha descrito el sector del bienestar sueco como cada vez más regido por el detalle, centrado en la especialización y necesitado de aumentar el nivel de confianza tanto del personal como de la ciudadanía [11]. Esto ofreció un punto de partida para un cambio de paradigma en ese sector, en el que el péndulo podría oscilar de una era de control jerárquico a otra centrada en el encuentro esencial entre pacientes y profesionales.

El proyecto

El proyecto lo llevaron a cabo la Psiquiatría Infantojuvenil (CAMHS) y Prima Psiquiatría de Adultos en Estocolmo (AMHS). Su objetivo principal era influir en las estrategias de tratamiento de la práctica clínica cotidiana para que estuvieran cada vez más orientadas a la familia, especialmente en familias en las que jóvenes y personas adultas presentan problemas de salud mental concomitantes y contactos terapéuticos simultáneos. Un objetivo secundario era favorecer la coordinación entre los distintos proveedores de atención sanitaria, en beneficio de las familias y para ahorrar recursos. El conocimiento adquirido con el proyecto debía influir en los procedimientos clínicos habituales.

La investigación ha mostrado que el 50% de las madres y los padres de menores que necesitan atención psiquiátrica especializada dan a su vez positivo en el cribado de un diagnóstico psiquiátrico [12,13], y que un tercio de los familiares cercanos de pacientes psiquiátricos adultos refieren problemas de salud mental propios, a menudo debido a su situación familiar [14].

En un primer momento, el proyecto evaluó la frecuencia, en los servicios participantes, de familias con múltiples problemas de salud mental. Encontramos que la mitad de pacientes de las unidades ambulatorias de los CAMHS y un tercio de los de la unidad ambulatoria de los AMHS vivían en familias en las que más de una persona tenía problemas de salud mental [15]. Estos hallazgos, junto con los problemas de disponibilidad de personal tanto en los AMHS como en los CAMHS, ponen de relieve la necesidad de que los servicios prueben nuevas estrategias de tratamiento, dado el peso concedido en los últimos años a la terapia individual [2,16]. Además, el proyecto recopiló las opiniones de profesionales clínicos y responsables sobre la innovación TFM [5], que mostraron un apoyo general al modelo, aunque las estrategias de implantación difirieron entre ambas organizaciones.

Una tercera fase del proyecto se centró en las experiencias de las personas a las que se aplicó The Family Model.

Intervenciones centradas en la familia

Cada vez hay más pruebas de los efectos positivos de las intervenciones centradas en la familia (FFI). Un metaanálisis de distintas intervenciones para familias con enfermedad mental parental halló una reducción del 40% del riesgo de que hijos e hijas desarrollen la misma enfermedad que sus progenitores [17]. Además, revisiones sistemáticas de programas de prevención para hijos de progenitores con consumo problemático de sustancias también han encontrado pruebas de una reducción de los problemas de esos menores [18,19].

La práctica centrada en la familia (FFP) puede ayudar a profesionales y clínicos a cartografiar la situación global de una familia, orientar el tratamiento hacia una perspectiva familiar más clara, reforzar la aportación de la niña o el niño y mejorar la colaboración y la coordinación entre servicios [20]. Existen distintos modelos que ofrecen un enfoque orientado a la familia en el tratamiento. Algunos, como la Beardslee’s Family Intervention (BFI) [21] y el Let’s Talk about Children (LT) de Solantaus [22], se centran en la parentalidad, mientras que la terapia familiar parece cada vez menos habitual en la vida clínica cotidiana. También consideramos otras FFI, pero elegimos TFM para este proyecto porque requería un periodo de formación breve para terapeutas y era útil para todas las categorías profesionales de los CAMHS y los AMHS. Además, aborda la situación de toda la familia y considera a menores y personas adultas en un contexto común en el que los miembros de la familia comparten sus respectivas posiciones y experiencias. Por otra parte, TFM podía adoptarse simultáneamente en los CAMHS y en los AMHS, con posibles aportaciones a las estrategias de cooperación. Otro factor fue que la Dirección Nacional de Salud y Bienestar (Socialstyrelsen) quería evaluar la viabilidad de TFM para influir en la perspectiva familiar, así como en la colaboración entre la psiquiatría infantil y la de adultos en un contexto sueco.

El modelo familiar

TFM puede utilizarse como marco teórico y como herramienta de intervención para reforzar la FFP clínica. Cartografía la mala salud y el desarrollo tanto de menores como de madres y padres, y pone de relieve también los factores de protección, los recursos y la resiliencia. TFM ha demostrado internacionalmente su valor en familias con necesidades de atención complejas o amplias en psiquiatría especializada [23,24], pero no se había probado hasta ahora en un contexto asistencial sueco.

El modelo familiar como herramienta

TFM ofrece una representación visual de los elementos clave (dominios) que intervienen para comprender cómo la enfermedad mental y física de un miembro de la familia puede afectar a los demás, y cómo estos, a través de su comprensión y sus respuestas, pueden a su vez influir en la vivencia de la persona enferma. Subraya el papel recíproco de las relaciones en la determinación de resultados buenos y malos para todos los miembros de la familia. TFM muestra las áreas clave de atención y las interacciones asociadas mediante seis dominios y diez flechas bidireccionales (Figura 1).

TFM puede utilizarse en una sola sesión [25] o a lo largo de dos o tres sesiones, en las que familias y profesionales clínicos recorren juntos las seis dimensiones para cartografiar las necesidades de la familia. Esta cartografía incluye la enfermedad mental del progenitor, la salud mental y el desarrollo de la niña o el niño, las relaciones en la familia, los factores de riesgo y de estrés, los factores de protección, la resiliencia y los recursos, el apoyo asistencial a menores y progenitores, y otros factores relacionados con la cultura y el entorno. El trabajo se realiza con el apoyo de la imagen pedagógica que muestra la Figura 1. Lo que familias y terapeutas elaboran juntos en su cartografía se utiliza para planificar las intervenciones. Las conversaciones TFM se centran en las relaciones y en las nuevas posibilidades de la familia, y son la clave para establecer un plan de tratamiento.

En este estudio, TFM se ha utilizado para complementar la estructura habitual del tratamiento clínico. No obstante, el modelo podría aplicarse en una fase más preliminar (de acogida). La conversación suscitada por TFM se ha llevado a cabo con una o dos personas terapeutas presentes. El modelo ha demostrado responder a la necesidad del proyecto de una intervención centrada en la familia, concisa y contrastada, que incluya una perspectiva individual, familiar y sistémica de la enfermedad mental cuando uno o varios miembros de la familia la padecen.

Objetivo

El objetivo del estudio era conocer las experiencias de los miembros jóvenes y adultos de la familia al utilizar TFM bajo la supervisión de los servicios de salud mental infantojuvenil y de adultos.

Método

Este estudio cualitativo tiene un diseño descriptivo y exploratorio destinado a obtener una comprensión en profundidad de las experiencias de las personas participantes, jóvenes y adultas [26–28]. Como las familias implicadas estaban acostumbradas a enfoques de tratamiento tanto individuales como orientados a la familia, se realizaron entrevistas personales o entrevistas en grupo focal, según la preferencia de los miembros de la familia.

Consideraciones éticas

El estudio fue financiado por los CAMHS y los AMHS e impulsado por la Dirección Nacional de Salud y Bienestar de Suecia. Fue evaluado y aprobado por la dirección de los servicios y por la Autoridad Sueca de Revisión Ética (Dnr: 2024-00651-01) como parte de un proyecto de desarrollo de servicios para la mejora de la calidad. Todas las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Los datos se transcribieron de forma anónima, eliminando o modificando todos los detalles identificables. Los procedimientos del estudio se diseñaron y aplicaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki [29] y siguieron la Ley sueca de revisión ética de 2003.

Contexto

Las organizaciones suecas de salud mental de este estudio, los CAMHS y los AMHS, son proveedores distintos y diferenciados. En la región de Estocolmo, algunos servicios funcionan como sanidad pública y otros de forma privada. Los CAMHS son públicos y los AMHS, privados. La región cuenta con unos dos millones de habitantes y las unidades que implantaron inicialmente TFM atienden a unas 170 000 personas. En los CAMHS, los profesionales con experiencia suelen estar más centrados en la familia, mientras que quienes son más jóvenes están más habituados a trabajar de forma individual. Todos los servicios incluidos eran ambulatorios. TFM lo aplicaron terapeutas habituales formados en el modelo en una sesión de dos días. Todas las personas terapeutas tenían una amplia experiencia profesional en servicios de salud mental y trayectorias profesionales diversas (es decir, profesionales del trabajo social, enfermería, psiquiatría, psicología y otro personal terapéutico), y trabajaban en los CAMHS o en los AMHS.

Criterios de inclusión y reclutamiento de participantes

Las personas participantes debían seguir un plan de tratamiento con TFM desde al menos los tres meses anteriores. También tenían que entender y hablar sueco y ser pacientes o allegados de alguien atendido por los CAMHS o los AMHS. Las personas atendidas en los AMHS presentaban diversos trastornos mentales generales, entre ellos depresión. Las de los CAMHS estaban en una unidad de atención intermedia y tenían contactos asistenciales complejos y a menudo de varios años. Los menores presentes durante el estudio TFM tenían entre 0 y 17 años, mientras que quienes participaron en las entrevistas tenían de 9 a 17 años. La revisión ética excluyó como participantes en las entrevistas a menores de 7 años. El reclutamiento se basó en un muestreo de conveniencia, dando preferencia a la accesibilidad geográfica y al deseo de participar. Nuestro objetivo era obtener la opinión de un amplio abanico de miembros de la familia.

En total, la cohorte la formaron 20 personas de 11 familias. El estudio se llevó a cabo entre junio y octubre de 2024. Ocho de las familias entrevistadas se reclutaron en los CAMHS y tres en los AMHS. Seis familias estaban implicadas en más de dos opciones de tratamiento en curso con distintos servicios de salud mental. Los menores estuvieron presentes en silencio o participaron en cinco de las entrevistas familiares. Las familias procedían de distintas zonas de Estocolmo y tenían orígenes culturales diversos.

Procedimiento

Las entrevistas se realizaron, según la preferencia de cada familia, en su domicilio o en la clínica en la que recibían tratamiento. Se utilizó un guion de entrevista semiestructurada (véase el anexo). Todas las entrevistas se grabaron y se transcribieron literalmente. Cada una duró entre 30 y 45 min. Las personas participantes recibieron una entrada de cine por su colaboración en el estudio.

Análisis

Las entrevistas se analizaron según los principios de Naturalistic Inquiry de Lincoln y Guba [28], en los que el foco está en las descripciones de la realidad que hacen las personas participantes. Los análisis trataron de explorar y sistematizar inductivamente los datos relativos a las experiencias de las personas participantes con la implantación y el uso de TFM. Recurrimos a la triangulación para aumentar la credibilidad del análisis. Cada entrevista fue revisada para obtener una perspectiva global por tres coautoras (CL, MÖ, BW), cuyas reflexiones se anotaron. Esta revisión incluyó un proceso iterativo en el que CL y MÖ cotejaron continuamente las descripciones con los datos originales de las entrevistas. Cada una leyó varias veces el material transcrito, buscando interpretaciones y unidades de significado, y etiquetándolas con códigos [30,31]. Se registraron los códigos y los temas recurrentes y se elaboraron mapas mentales paralelos. Las unidades de significado se organizaron y reorganizaron después en temas preliminares y finales que, a lo largo del proceso, CL, BW y MÖ discutieron hasta alcanzar un acuerdo. A cada familia se le asignó un número, con una letra añadida para la madre (M), el padre (F) o el hijo o la hija (C), a fin de identificar qué participante se cita en el apartado de resultados.

Experiencias de las familias con las conversaciones TFM en los CAMHS y los AMHS

Dentro del tema de las experiencias de las familias se distinguieron cuatro subtemas: a) la inclusión de un enfoque familiar, b) la comprensión compartida mediante la escucha y el aprendizaje, c) la combinación de la herramienta visual con la situación de la familia y d) el inicio de un proceso con un objetivo claro. TFM subraya la importancia de la familia ante cualquier situación nueva a la que se enfrente. Al principio, los miembros de la familia que buscaban atención se veían a sí mismos como «pacientes» individuales. El modelo, sin embargo, les mostró que el trabajo terapéutico podía implicar a la familia en su conjunto, con las fortalezas y debilidades de cada cual. Algunas personas participantes lo expresaron así: «Creo que toda la familia se ve afectada cuando alguien está mal… así que tiene valor ocuparse también de quienes te rodean y no solo de quienes están definidos como pacientes» (5 M). «Es mejor incluir a toda la familia, porque así también oyes lo que piensan los demás y cómo viven las cosas… El modelo abre a toda la familia» (11 M). Una madre señaló el valor de que el tratamiento incluya a progenitores e hijos con este comentario: «El niño entiende que no se trata solo de lo que hace o deja de hacer, sino también de cómo otras cosas influyen en cómo uno se las arregla o algo así» (5M).

Comprensión compartida mediante la escucha y el aprendizaje

Tanto menores como progenitores describieron el valor de que otros miembros de la familia participaran en las conversaciones, y señalaron que ello establece un equilibrio entre los miembros de la familia. Una adolescente dijo que TFM le abrió los ojos. «Me di cuenta de que pensaba mucho en mis padres… [pero] nunca había pensado de verdad en mí misma. Eso a menudo me hacía reaccionar de forma muy agresiva, de lo que me he dado cuenta, y ahora he pedido ayuda para ello» (7 C). Pudo reconocer que algunas cosas se debían a las circunstancias de sus padres y que no todo lo causaba su propia situación. Esto amplió su perspectiva sobre los demás miembros de la familia y le dio una nueva oportunidad de centrarse en sus propios sentimientos y actos. «Me pareció que me ayudó a entender un poco más a mis padres».

Una persona entrevistada describió así la importancia de la participación de la pareja: «Fue como si mi pareja se hiciera más visible… Me ayuda mucho» (1 M), mientras que otras subrayaron la importancia de que la pareja tenga un espacio en la situación terapéutica, ya que ello influye en la sensación de equilibrio en la relación.

Combinar la herramienta visual con la situación de la familia

Los miembros de la familia consideraron que TFM, como herramienta visual, facilita una perspectiva orientada a la familia. «Se centra en la familia y no solo en la persona que sufre una enfermedad mental» (1 M); «Es sencillo y se entiende rápido» (6 M); se vive como «una exploración conjunta… una experiencia buena y positiva que no exige un contacto psiquiátrico previo» (1 F). El modelo «de algún modo visualiza… Se logra una mayor comprensión mutua y la comprensión siempre lleva a algún tipo de cambio» (5 M).

Algunas personas encuestadas consideraron que TFM ayudaba a que la familia fuera más manejable: «Este uso sencillo de las áreas del modelo me ayuda muchísimo y creo que también ayuda a los demás miembros de mi familia» (3 M). Además, TFM muestra a las personas entrevistadas, en especial a quienes tienen una experiencia asistencial muy extensa, «qué factores pueden influir y cuáles no» (3 M). Algunas describieron cómo continuaron el trabajo por su cuenta, sin el apoyo de terapeutas. «El modelo es más adecuado que cualquier otra cosa que nos hayan ofrecido… y seguimos trabajando por nuestra cuenta en partes del modelo» (8 M). TFM también aumentó la comprensión de los miembros de la familia sobre los recursos de salud mental a su disposición.

Iniciar un proceso con un objetivo claro

Varios miembros de la familia describieron cómo las conversaciones TFM aclararon la capacidad de cada persona para afrontar una situación dada. «Sin duda creo que esto aceleró mi autoestima, o mi mejoría, o mi bienestar. El modelo te da el impulso de sentir que puedes arreglártelas por tu cuenta» (4 M). Una madre con amplia experiencia asistencial afirmó que las conversaciones «ayudan a todo el mundo a trabajar hacia el mismo objetivo», lo que a menudo hace «más fácil, para terapeutas y para la persona que recibe la atención, tener una imagen clara de que “trabajamos así”» (11 M).

También se ha dicho de TFM que «pone algo en marcha» (3 M). Una madre afirmó que «puso en marcha un proceso en mi cabeza como que… las cosas están un poco más conectadas entre sí» (7 M). Otra mencionó un sentimiento de «gratitud porque las cosas avanzan en la buena dirección» (1 M). «El modelo aporta un lenguaje común. Aprendes conceptos que te ayudan a reflexionar y a ver caminos para avanzar… muchos aspectos, más de cultura y de sociedad… De verdad llevó a algún sitio… ¡atreverse a creer y aguantar hasta el final!» (1 F).

Además, los miembros de la familia también han descrito cómo trabajar con el modelo amplía las perspectivas y contribuye a una menor autofocalización y autocrítica. Como dijo una persona joven: «¡Mamá, relájate un poco!» (3 M). El modelo pone de relieve lo agradable que resulta poder hacer frente a tareas concretas. «Está muy bien cuando las cosas se vuelven concretas» (4 M). Una madre lo describió como una mayor capacidad para manejar los conflictos con un adolescente difícil. «Con el modelo es más fácil poner de relieve otras cosas además de los problemas… Tenemos este problema, lo sabemos… pero también tenemos que ocuparnos de todo lo demás que nos rodea». (11 M)

TFM como herramienta de comunicación y relacional

Dentro del tema de la comunicación se distinguieron cuatro subtemas: a) reforzar la motivación para el cambio, b) visión holística de la familia, c) expectativas realistas y d) exigencias para los profesionales clínicos.

Reforzar la motivación para el cambio

Varios miembros de la familia describieron cómo se desarrolló la confianza al trabajar con determinados aspectos del plan familiar, y que este trabajo les resultaba estimulante: «Es divertido usar este modelo» (11 M). El modelo también se describe como generador de cierta sensación de seguridad en el trabajo en curso, a la vez que estimula a la familia a iniciar cambios.

Visión holística de la familia

Varios miembros de la familia destacaron que el modelo les ofrece una visión más holística de su situación en cuanto a la mala salud y a las influencias de la sociedad circundante: «Me gusta este formato del modelo, tener las cosas resumidas de algún modo» (2 F); «Realmente se convierte en una visión holística» (1 F): «No se mezcla todo tanto» (7 F); «Se ve claramente cuáles son las distintas piezas del rompecabezas y dónde quizá haga falta trabajar algo, o qué funciona ya, para no cambiarlo y salir en la dirección equivocada» (4 M).

Los miembros de la familia han descrito cómo los programas de tratamiento anteriores se basaban a menudo en un enfoque aislado, en el que «la oferta asistencial está muy centrada en el individuo, un enfoque que me parece estúpido» (4 M). «Creo que es problemático tomar los problemas de uno en uno, porque la vida no es así en realidad… Es muy positivo que se intente ver el conjunto», porque «en una familia es un todo» (8 M). «Lo realmente importante es que las cosas se condensen y se conviertan en un plan familiar; lo importante es el camino a seguir» (2 F).

Expectativas realistas de recuperación

Los miembros de la familia afirmaron que TFM les ofrecía expectativas realistas respecto a sus esfuerzos terapéuticos. Aunque algunas personas viven la cartografía y las conversaciones sobre la vulnerabilidad como angustiosas, el modelo aporta equilibrio en conversaciones de apoyo que pueden inspirar esperanza y confianza en las propias capacidades. «En lugar de “esperar que alguien intervenga”… tengo que ocuparme de esto yo misma» (5 M).

Exigencias para los profesionales clínicos

Las familias describieron cómo veían que el modelo influía en los profesionales clínicos. Permitía a terapeutas ver la situación en su totalidad y aprovechar bien ese conocimiento, ampliando su comprensión de la situación de la familia. «La ventaja del modelo es que ayuda a visualizar. El inconveniente es que exige mucho a quien hace la terapia. Es fácil que se convierta en una conversación plana… pero con la persona terapeuta adecuada, creo que resulta útil» (8 M).

Los miembros de la familia también subrayaron la importancia de que terapeutas comprendan el contexto, «lo complejo que es todo, que hay tantas piezas» (7 M). Una madre describió cómo el trabajo de su terapeuta pasó de una buena terapia individual a «intentar tener una perspectiva familiar» (5 M), y orientó el discurso hacia una conversación centrada en la niña o el niño y en la familia. Varias madres señalaron que «está bien que el modelo permita conversaciones tanto familiares como individuales» (11 M, 4 M, 5 M).

Opiniones críticas de las familias sobre el potencial de desarrollo del modelo y del proyecto

Dentro de este tema se distinguieron tres subtemas: a) un momento más temprano, b) adaptar la conversación a las necesidades de la familia y c) insuficiencia ante un agotamiento importante frente a los cuidados.

Introducir el modelo antes

Los miembros de la familia entrevistados, incluidas las personas jóvenes participantes, destacaron el valor de introducir TFM en el plan de tratamiento lo antes posible, preferiblemente como parte de la acogida. Querían que el modelo acompañara de forma continua la evolución del sistema familiar. «Me gustaría que el modelo llegara pronto, para que todos podamos seguir lo que va viviendo la familia… Habría que usarlo como herramienta durante todo el recorrido» (9 F). Varios miembros de la familia recomendaron que el intervalo entre conversaciones fuera relativamente corto para evitar un proceso prolongado: «Al principio habría que hacerlo con bastante frecuencia… y organizarlo de modo que se pueda planificar en consecuencia» (7 F).

Adaptar la conversación a las necesidades de la familia

Una madre afirmó que la introducción de TFM debe adaptarse al estado de salud de todos los miembros de la familia. «Yo tenía ansiedad al principio de las conversaciones, mientras que a mi marido le daban esperanza» (1 M). Otra dijo: «El modelo permite conversaciones emocionales… también sobre las vulnerabilidades» (9 M). Una madre describió como muy difícil hablar de las propias carencias: «Me costó decir que no era lo bastante buena» (5 M).

Una madre mencionó la dificultad de vislumbrar esperanza tras una conversación sobre un problema grave: «Me sentí muy mal cuando viví todos estos problemas tan pesados, pero pronto me di cuenta de que mejoraría» (1 M).

Las personas entrevistadas también temían que las esperanzas suscitadas pudieran verse defraudadas en las conversaciones promovidas por TFM. Una hija que «una vez más se abrió en terapia y esperaba ayuda… vivió una conversación que no le aportó nada. Cada vez pienso que va a recibir ayuda. Por eso es mejor que el modelo muestre lo que se puede esperar de una conversación» (4 M).

Insuficiente cuando hay un agotamiento importante frente a los cuidados

Algunos miembros de la familia habían tenido contactos muy amplios con el sistema sanitario —algunos habían visto hasta 60 profesionales clínicos antes— y por ello decidieron no participar en TFM. Esto afectaba tanto a progenitores como a jóvenes. Varias personas confirmaron que el modelo no lograba implicar a algunos miembros de la familia: «Puede que el modelo no ayude a quienes sufren agotamiento por los cuidados» (4 M). Un padre describió a uno de esos jóvenes: «Ha pasado por demasiadas terapias… está cansado, muy cansado, y no quiere hablar con nadie» (10 F). Sin embargo, el mismo padre también afirmó: «Últimamente ha empezado a salir y a participar, desde que las conversaciones en el resto de la familia han empezado a surtir efecto» (10 F).

Discusión

Se necesitan más estudios de intervenciones de promoción de la salud en contextos reales que complementen los estudios de impacto. Esta investigación mostraría si las intervenciones son aceptables para sus destinatarios [32] e influiría especialmente en los estudios de viabilidad [33,34]. TFM es un modelo que pone de relieve la naturaleza recíproca de la salud mental de madres y padres y la de sus hijos e hijas. Esta correlación tiene una importancia considerable en la dinámica de la salud y la enfermedad [35,36,37]. Al examinar las experiencias de los miembros de la familia que utilizan TFM, la investigación podría esclarecer factores importantes para el bienestar infantil derivados del apoyo a madres y padres, y viceversa.

Nuestro análisis muestra que TFM ofrece a las familias que viven con una enfermedad mental grave la oportunidad de explorar colectivamente una imagen más compleja de su situación, incluidas sus fortalezas y debilidades, lo que les proporciona «una visión holística de la familia». Además, la organización estructurada del modelo puede ayudar a las familias a implicarse de tal modo que asuman por sí mismas la responsabilidad del plan familiar. Las familias consideraron que TFM «reforzaba la motivación para el cambio» al afrontar distintos aspectos de su enfermedad mental, y que el modelo era útil en su forma actual. No obstante, a falta de estudios más amplios sobre las experiencias de los miembros de la familia con TFM, nuestros resultados solo pueden transmitir algunas experiencias individuales, sin posibilidad de generalización.

Como existen muy pocos modelos teóricos que incorporen estrategias basadas en la confianza en las FFI, puede ser provechoso fijarse en otras disciplinas que emplean el concepto de confianza. Según la investigación desarrollada por Lencioni [37], tres aspectos son importantes para desarrollar la confianza en un grupo: la transparencia, la participación y el reconocimiento de un liderazgo que ejerce el control. Nuestros resultados reflejan una actitud similar: los miembros de la familia elogiaron la transparencia que aporta el modelo como herramienta de comunicación para debates abiertos. También expresaron un deseo nuevo de participar activamente en la resolución de sus propios problemas y de relacionarse con el liderazgo desde la confianza y la seguridad.

Discusión del método

Este proyecto de desarrollo clínico se basa en el llamamiento de SALAR [8] a realizar más investigación con estudios clínicos en contextos reales. En el caso de nuestro proyecto basado en la confianza, invitamos a las personas usuarias de los servicios a participar en el proceso de desarrollo, cuestionando así los marcos tradicionales de investigación. La implicación de todos los miembros de la familia en el plan de tratamiento mejora los resultados gracias a una mayor conciencia, más apoyo y una mejor comunicación [38,39]. Se eligió un enfoque cualitativo para explorar la introducción de TFM tanto en la psiquiatría infantil como en la de adultos; no se encontró ningún estudio similar que permitiera una comprensión más profunda de este proceso. Las entrevistas en grupo focal y las individuales son modelos consolidados para evaluar una innovación [28,40]. Se ha demostrado que las entrevistas en grupo focal funcionan bien con grupos pequeños de personas que se conocen [41]. Sin embargo, dado que la persona que dirigía los grupos focales trabajaba en uno de los proveedores de servicios incluidos en el proyecto, podrían derivarse ventajas e inconvenientes para el análisis del material. Intentamos minimizar este impacto mediante un análisis de triangulación para aumentar la credibilidad de los resultados [28,42]. El proyecto se desarrolló en colaboración con profesionales clínicos, personas usuarias y la dirección implicada en las condiciones para iniciar el proceso de cambio, lo que puede considerarse una fortaleza. Una encuesta complementaria que llegue a más participantes podría ser otra forma de confirmar o cuestionar nuestros resultados.

Conclusiones

Los miembros de la familia indicaron que TFM les brindó la oportunidad de afrontar su situación de salud mental de forma más autónoma. Sus aportaciones, junto con los resultados de un estudio que investigó las experiencias de terapeutas que aplican TFM [5], mostraron que el modelo, en su forma actual, podría aplicarse en la práctica clínica de salud mental tanto infantojuvenil como de adultos.

Las perspectivas que ofrecen los miembros de la familia sobre el potencial de desarrollo del proyecto constituyen aportaciones valiosas para los servicios que se plantean implantar TFM en la práctica clínica. La investigación futura podría evaluar las consecuencias económicas y sistémicas de que las organizaciones sanitarias apliquen el modelo y, de este modo, aumentar la utilidad del trabajo con TFM.