Introducción

La infancia y la adolescencia que sufren maltrato en el seno de su familia corren un mayor riesgo de desarrollar diversos problemas de salud mental con amplias comorbilidades (Bürgin et al., 2023; Schmid et al., 2013). Existen pruebas sólidas de la asociación entre el maltrato infantil y los problemas externalizantes e internalizantes (Hunt et al., 2017; Jaffee, 2017). Las consecuencias a largo plazo del maltrato infantil se han vinculado a diversos trastornos mentales, como los trastornos depresivos y de ansiedad, el trastorno de estrés postraumático, el consumo de drogas y los intentos de suicidio (Jaffee, 2017; Mehta et al., 2021; Norman et al., 2012). Además de la salud mental, el maltrato infantil también puede repercutir de manera considerable en otros ámbitos, como la salud física (Anda et al., 2006), la conducta delictiva en la edad adulta (Baglivio et al., 2020) y las dificultades relacionadas con el desarrollo profesional, la situación económica (Copeland et al., 2018), la integración social y las relaciones (Lo et al., 2019); por tanto, el maltrato infantil puede perjudicar todo el curso vital (Danese & Baldwin, 2017; Schmid et al., 2022). Se necesitan programas de tratamiento complejos para mitigar estos efectos.

Actualmente, la investigación sobre la manera en que los programas de tratamiento abordan la sintomatología variable de menores en situación de alto riesgo es escasa. En particular, los tratamientos complejos deben demostrar su eficacia en distintos grupos de edad, problemas de salud mental y crisis familiares. Estos programas deberían abordar diversas psicopatologías tanto en la infancia como en la adolescencia, así como factores parentales, con el fin de mejorar las interacciones parentofiliales y reducir el riesgo de (re)aparición del maltrato y la negligencia infantil. En el caso de los tratamientos manualizados, es importante comprender qué pacientes y qué familias se beneficiarían de ellos.

La terapia multisistémica para el maltrato y la negligencia infantil (MST-CAN) (Swenson et al., 2010) es un ejemplo de este tipo de programa de tratamiento y está diseñada para familias que han vivido situaciones de maltrato físico o negligencia, o ambas (Bauch et al., 2022; Buderer et al., 2020; Hefti et al., 2020; Swenson et al., 2010). Como intervención familiar, la MST-CAN es una adaptación de la terapia multisistémica estándar (MST; Hengeler et al., 2009); en particular, la MST-CAN se centra en la conducta de la persona cuidadora que motiva la inclusión en el programa. El programa pretende reducir y prevenir la (re)aparición del maltrato y la negligencia infantil y evitar los acogimientos fuera del hogar. Además, se ocupa de las dificultades de salud mental tanto de menores como de figuras parentales. Al igual que la MST estándar, la MST-CAN se basa en el modelo socioecológico de Bronfenbrenner (1979). Combina intervenciones sistémicas y cognitivo-conductuales basadas en la evidencia con una gestión de casos en el entorno de vida de la familia. Swenson et al. (2010) demostraron su superioridad frente a un tratamiento ambulatorio reforzado en un ensayo controlado aleatorizado (ECA), en diversas medidas de resultado relativas a menores y figuras parentales.

Aunque los estudios sobre los resultados diferenciales del tratamiento en menores en situación de alto riesgo son cada vez más importantes, rara vez se llevan a cabo (Nagin & Odgers, 2010). Hasta la fecha, los metaanálisis se han centrado en la eficacia global de los programas de tratamiento para prevenir la reincidencia del maltrato infantil (Euser et al., 2015; Gubbels et al., 2019; van der Put et al., 2018). Sin embargo, la heterogeneidad entre las familias y entre las necesidades de salud mental infantojuveniles sugiere que los resultados del tratamiento pueden variar.

Un enfoque más centrado en la persona contrasta con la adherencia del equipo terapéutico al tratamiento. Los metaanálisis han mostrado lo difícil que resulta adherirse al tratamiento y, además, que la adherencia no se asocia con cambios en los síntomas como resultado del tratamiento (Collyer et al., 2020; Webb et al., 2010). No obstante, tres estudios sobre la MST estándar han hallado asociaciones fuertes entre la adherencia al proceso de la MST y los resultados del tratamiento (Huey et al., 2000; Schoenwald et al., 2008), que se extendían a los antecedentes judiciales años después del tratamiento (Schoenwald et al., 2009).

Resultados diferenciales del tratamiento en el contexto de la MST

En el contexto de la MST, hasta donde sabemos, solo cuatro estudios han examinado las respuestas diferenciales al tratamiento y las trayectorias de cambio mediante distintos enfoques. Halliday-Boykins et al. (2004) realizaron un ECA con 156 adolescentes que habían atravesado una crisis suicida y que después recibieron la MST estándar. A partir de los síntomas psicopatológicos de esta población adolescente, identificaron cinco trayectorias de evolución distintas: mejora elevada, ausencia de mejora elevada, mejora límite, ausencia de mejora límite y subclínica. Concluyeron que, contrariamente a lo que se suele suponer, la población joven con psicopatología grave corría el riesgo de mantener sus síntomas en un nivel alto y se beneficiaba menos del tratamiento (Halliday-Boykins et al., 2004). Mertens et al. (2017) investigaron distintos resultados del tratamiento relacionados con los problemas de conducta externalizantes en 147 adolescentes que recibieron la MST estándar en los Países Bajos, a partir de los datos de un ECA sobre la eficacia de la MST estándar. Identificaron seis subgrupos, cada uno con trayectorias de evolución diferentes. De ellos, cuatro se beneficiaron del tratamiento, uno no mostró cambios y uno empeoró. La autoría subrayó, a partir de estos resultados, la necesidad de un tratamiento individualizado. Keles et al. (2021) encontraron, en un estudio naturalista de resultados terapéuticos, trayectorias heterogéneas de respuesta al tratamiento entre 1674 adolescentes con conductas antisociales graves y persistentes que recibieron la MST estándar en Noruega. El estudio naturalista de resultados terapéuticos de Buderer et al. (2024) identificó cinco grupos de síntomas distintos entre menores de 194 familias derivadas a la MST-CAN y tratadas con ella en Suiza: (a) menores con síntomas ansioso-evitativos, (b) menores con síntomas múltiples, (c) menores con síntomas predominantemente externalizantes, (d) menores sin hallazgos psicopatológicos y (e) menores con síntomas principalmente internalizantes. Este estudio aportó pruebas preliminares de que menores y familias se beneficiaban por igual en relación con los objetivos generales de la MST-CAN (la persona menor seguía viviendo en casa e iba a la escuela, no había nuevas denuncias contra las figuras parentales ni nuevas notificaciones a los servicios de protección infantil [Child Protection Services, CPS]). Sin embargo, no se examinaron las respuestas diferenciales de los problemas emocionales y conductuales dentro de los subgrupos ni los cambios de subgrupo.

Resultados diferenciales del tratamiento y trayectorias de los problemas emocionales y conductuales en menores que reciben intervenciones

Según un metaanálisis y varios estudios individuales que examinaron las respuestas diferenciales al tratamiento y las trayectorias en la infancia y la adolescencia, las personas menores con distintas clases de síntomas se beneficiaron de manera diferente del tratamiento y siguieron trayectorias distintas (Keles et al., 2021; Pasalich et al., 2022; Weisz et al., 2017). Según el metaanálisis, quienes presentaban ansiedad fueron quienes más se beneficiaron del tratamiento psicológico; quienes presentaban depresión, quienes menos; quienes tenían síntomas externalizantes se beneficiaron moderadamente, y quienes tenían problemas múltiples no se beneficiaron de forma significativa (Weisz et al., 2017). Sin embargo, estos hallazgos no eran específicos de menores en situación de alto riesgo.

Fuera del contexto de la MST, Pasalich et al. (2022) investigaron las respuestas diferenciales al tratamiento de adolescentes con problemas graves de conducta y de salud mental. En total, 487 jóvenes y 682 figuras parentales participaron en un programa parental basado en el apego e informado sobre el trauma. Quienes presentaban conductas externalizantes graves fueron quienes más se beneficiaron, mientras que quienes presentaban problemas de conducta externalizantes e internalizantes comórbidos mostraron solo una respuesta parcial o moderada al tratamiento. La mayoría de jóvenes con niveles moderados o bajos de problemas de conducta externalizantes e internalizantes al inicio mejoraron gradualmente. Estos estudios sugerían que distintos grupos de adolescentes se beneficiaban de diversas maneras de los tratamientos de base familiar. Sin embargo, no aportaban información sobre cómo cambiaban los síntomas. Hasta donde sabemos, solo un estudio examinó los cambios de síntomas en familias en un contexto de alto riesgo. Zhang y Slesnick (2018) identificaron cuatro clases de conducta internalizante y externalizante (solo internalizante, solo externalizante, comórbida y normativa) en menores con figuras parentales con consumo problemático de sustancias que recibieron terapia sistémica familiar. Los resultados del seguimiento mostraron que, a los 18 meses, quienes estaban en la clase externalizante tenían más probabilidades de encontrarse en la clase normativa, y quienes estaban en la clase comórbida, más probabilidades de encontrarse en la clase internalizante. Este estudio mostró cambios en las clases de síntomas en determinados grupos; sin embargo, no permitió formular afirmaciones generalizables.

En resumen, tres estudios encontraron variabilidad en diversas medidas de resultado de la MST estándar. En el caso de la MST-CAN, solo un estudio aportó indicios iniciales de la existencia de subgrupos de menores con necesidades de salud mental diferentes. Otro estudio, fuera del contexto de la MST, aporta nuevas pruebas de la heterogeneidad de los resultados en el marco de una intervención familiar informada sobre el trauma para la infancia y la adolescencia. Solo un estudio investigó la evolución de los síntomas externalizantes e internalizantes en respuesta al tratamiento en menores de una población de alto riesgo. Los resultados no son fácilmente transferibles, ya que los cambios pueden variar según el contexto, la modalidad y el tipo de problema (Warren et al., 2010). Hasta donde sabemos, ningún estudio previo ha examinado las respuestas diferenciales al tratamiento en relación con la negligencia infantil, en especial en familias con necesidades múltiples y complejas. Este estudio es el primero en examinar esta cuestión tanto para los problemas emocionales y conductuales como para la negligencia infantil.

El presente estudio

Este estudio tuvo como objetivo investigar los cambios en los problemas emocionales y conductuales y en la gravedad de la negligencia infantil en subgrupos de menores que recibieron la MST-CAN, tanto de forma transversal como longitudinal, mediante una combinación de enfoques centrados en las variables y centrados en la persona. Para el enfoque centrado en la persona, seguimos los supuestos teóricos de Bergman y Magnusson (1997) para los análisis de clústeres. Partimos de la hipótesis de una heterogeneidad de los problemas emocionales y conductuales entre las personas menores derivadas a la MST-CAN y tratadas con ella. Retomamos los subgrupos, incluidas sus denominaciones, de un estudio previo de Buderer et al. (2024), mencionado más arriba. Además, planteamos la hipótesis de que, dentro de estos subgrupos, habría resultados del tratamiento y cambios en las psicopatologías diferentes. Por ello, investigamos las siguientes preguntas de investigación mediante un doble enfoque:

1. ¿Existen, en línea con la investigación previa, cambios diferenciales en los problemas emocionales y conductuales (variable dependiente) y en la gravedad de la negligencia infantil (variable dependiente) dentro de los subgrupos?
2. ¿Cambian los subgrupos (clúster de síntomas) entre dos momentos de evaluación? ¿Qué subgrupos (clúster de síntomas) podemos identificar al final del tratamiento? ¿Surgen subgrupos (clúster de síntomas) similares o diferentes en cada momento de evaluación? (cambios o estabilidad estructurales)
3. ¿Tienden quienes pertenecen a un subgrupo específico (clúster de síntomas) antes del tratamiento a pertenecer a un subgrupo (clúster de síntomas) similar o diferente después del tratamiento? (cambios o estabilidad individuales)
4. Si se identifican subgrupos después del tratamiento, ¿difieren estos subgrupos en sus características?

Métodos

Participantes y procedimiento

Participaron 208 díadas (figura parental y menor) procedentes de familias derivadas a la MST-CAN en Suiza entre 2011 y 2023 por los CPS. Las familias se derivaban a partir de una notificación de maltrato físico o negligencia, o ambos, en los 180 días anteriores, documentada por profesionales del trabajo social. Los criterios de inclusión en el programa de intervención eran los casos con una persona menor de referencia de entre 6 y 17 años, sin riesgo agudo de suicidio ni de homicidio, sin psicosis ni diagnóstico de trastorno del espectro autista de nivel 2 o 3 (DSM; American Psychiatric Association, 2013), y que vivía con su familia o en acogimiento familiar con la perspectiva de una rápida reunificación familiar. Se excluyeron los casos de abuso sexual activo, violencia doméstica grave y psicosis parental.

Se invitó a participar a menores y figuras parentales. De las 313 familias contactadas, 214 figuras parentales dieron su consentimiento informado antes de participar en el estudio. Debido a los abandonos de la intervención por falta de implicación (n = 15, 7,0 %), acogimientos fuera del hogar (n = 5, 2,3 %), retiradas administrativas (n = 4, 1,9 %), falta de financiación (n = 3, 1,4 %) y traslado de la familia (n = 2, 0,9 %) (Apéndice A), excluimos 26 díadas (12,1 %). Excluimos además seis díadas con valores ausentes en las puntuaciones del CBCL. Así pues, la muestra final estuvo formada por 208 díadas. Las familias que abandonaron no diferían significativamente de las que completaron el programa de intervención en cuanto a medidas demográficas (es decir, edad, sexo asignado al nacer y origen migratorio), gravedad de la negligencia infantil inicial y problemas emocionales y conductuales de las personas menores. Estas familias fueron atendidas por 24 terapeutas. El número de familias tratadas por terapeuta variaba entre una familia (0,5 %) y 32 familias (15,4 %).

Las variables demográficas de la muestra total se detallan en la tabla 1.

Intervención

La MST-CAN estaba a cargo de una sola persona terapeuta integrada en un equipo de tres a cuatro terapeutas; cada terapeuta atendía a tres o cuatro familias. Las familias recibían dos o tres sesiones semanales de tratamiento en su domicilio durante seis a nueve meses. Cuando se consideraba necesario, un servicio de psiquiatría infantil y juvenil proporcionaba tratamiento farmacológico. Para atender las crisis que se producían fuera del horario laboral habitual, se disponía de un servicio de guardia 24 horas al día, 7 días a la semana. Además, se celebraban consultas semanales con una persona experta en MST-CAN para garantizar la adherencia al modelo de tratamiento. El equipo contaba con el apoyo de una persona especialista en recursos familiares y estaba supervisado por una persona supervisora del equipo, con sesiones semanales de supervisión individual y grupal. Todo el equipo terapéutico completó una formación amplia que incluía una formación de cinco días en MST (Henggeler et al., 2009), una formación de cuatro días en MST-CAN y una formación de cuatro días en terapia del trauma para personas adultas y menores. Cada tres meses, la persona experta en MST-CAN impartía sesiones de formación de refuerzo a todo el equipo para garantizar la calidad continuada del programa de intervención. La fidelidad al tratamiento se garantizó mediante la Adherence Scale-Revised for Child Abuse and Neglect (TAM – CAN – R; Swenson, 2010). En un estudio previo de Buderer et al. (2024) se presentaron más información y resultados.

Para una comprensión más completa del programa y de sus nueve principios básicos de tratamiento, pueden consultarse las descripciones detalladas de Swenson et al. (2010), Swenson y Schaeffer (2018) y el manual de la MST-CAN (Swenson et al., 2011).

Recogida de datos

Este estudio fue aprobado por los comités de ética locales (Ethikkommission Ostschweiz, Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz). Los datos se recogieron de julio de 2011 a diciembre de 2018 en Turgovia y de noviembre de 2014 a noviembre de 2023 en Basilea. Antes de participar en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado oral y escrito de las personas participantes menores de edad y de sus representantes legales. Con la ayuda de personal de investigación, las figuras parentales y las personas menores participantes cumplimentaron varios cuestionarios al principio y al final del tratamiento. La gravedad de la negligencia infantil se evaluó externamente mediante una entrevista con la persona referente del caso en los CPS que habían hecho la derivación, al principio y al final de la MST-CAN. Esta persona informaba de las características del caso y del tipo y la gravedad del maltrato.

Medidas

Problemas emocionales y conductuales en la infancia

Los problemas emocionales y conductuales de las personas menores se evaluaron mediante el Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991; CBCL/4–18; Workgroup German Version of the Child Behavior Checklist, 1998), compuesto por 113 ítems. Se preguntaba a las figuras parentales si habían observado una conducta concreta en su hijo o hija, y respondían en una escala de Likert de 3 puntos que iba de «no es cierto» (0) y «algo cierto» (1) a «siempre o a menudo cierto» (2). Los ítems se agrupaban en ocho subescalas (retraimiento social, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, y conducta delictiva y agresiva), dos escalas amplias (internalizante y externalizante) y una puntuación total. Con fines clínicos, las puntuaciones brutas se convirtieron en puntuaciones T. En las tres escalas de problemas internalizantes, externalizantes y totales, las puntuaciones entre 60 y 63 y las superiores a 63 se consideraban, respectivamente, dentro del rango clínico límite y del rango clínico. En esta muestra, la consistencia interna de la puntuación total fue excelente, con un α de Cronbach = 0.95.

Negligencia infantil

Para medir la gravedad de la negligencia se utilizó el Ontario Child Neglect Index (CNI; Trocmé, 1996). El CNI consta de seis ítems que reflejan distintas formas de negligencia (es decir, supervisión, alimentación, vestido e higiene, salud física, salud mental y cuidados para el desarrollo y la educación). Profesionales de la protección infantil con formación específica puntuaban los ítems en una escala de 4 a 5 niveles (es decir, «adecuado», «irregular», «inadecuado» y «gravemente inadecuado»). Para calcular una puntuación total que reflejara la gravedad de la negligencia, se sumaban las puntuaciones de las escalas y se añadía a la puntuación más alta de las seis escalas una puntuación de edad que iba de 0 (13–16 años) a 20 (0–2 años). El modelo subyacente suponía que los seis ítems de negligencia representaban formas distintas de negligencia más que componentes diferentes que pudieran sumarse. La puntuación total iba de 0 a 80 puntos, y las puntuaciones más altas indicaban niveles más graves de negligencia infantil. Este estudio utilizó una versión alemana inédita del CNI (Pérez et al., 2017), aprobada por Trocmé a partir de una retrotraducción al inglés.

Análisis de datos

Se calcularon estadísticos descriptivos y distribuciones de frecuencias para las características demográficas. En un análisis preliminar, realizamos pruebas t para muestras relacionadas con la escala total del CBCL y las dos escalas amplias (problemas internalizantes y problemas externalizantes) y con el CNI, para analizar los cambios de las medias entre T1 (antes del tratamiento) y T2 (después del tratamiento). Para responder a nuestra primera pregunta de investigación, repetimos estos análisis en cada subgrupo, incluidas las ocho subescalas del CBCL. Aplicamos la corrección de Bonferroni para obtener los valores p. Como tamaño del efecto se utilizó la d de Cohen; un tamaño del efecto de 0.20 se consideraba pequeño, de 0.50 mediano y de 0.80 grande (Cohen, 2013).

Para responder a la segunda y la tercera preguntas de investigación, seguimos el método LICUR (Linking of Clusters after removal of a Residue) (Bergman et al., 2003), un procedimiento de análisis de patrones que forma clústeres en cada momento de medición para determinar la evolución individual entre los clústeres de los distintos momentos de medición (Daukantaitė et al., 2019; Schmid et al., 2021; Viborg et al., 2018). Este método consta de tres pasos. En primer lugar, para cada momento de medición, se identifican los valores atípicos multivariantes mediante un procedimiento de residuo y se excluyen de los análisis posteriores para evitar que distorsionen los análisis de clústeres. En segundo lugar, se aplican en cada momento de medición el método de agrupamiento jerárquico de Ward (Ward, 1963) y las distancias euclídeas al cuadrado. Las soluciones de clústeres óptimas se eligen en función de los aspectos de contenido y de los criterios estadísticos recomendados por Bergman et al. (2003). En nuestros análisis de clústeres, los factores operativos fueron las ocho subescalas del CBCL.

En tercer lugar, se estudian las trayectorias de los subgrupos entre los momentos de medición en términos de estabilidad o cambio estructural e individual. Se analizaron y compararon las distancias entre los centroides de los clústeres en T1 y en T2 calculando las distancias euclídeas al cuadrado. Las distancias pequeñas remitían a una gran similitud y las mayores a una disimilitud, lo que indicaba, respectivamente, estabilidad estructural y cambio estructural. Para analizar la estabilidad o el cambio individuales, se cruzaron las dos soluciones de clústeres y se comparó el número de transiciones esperadas con el de las efectivamente observadas. La significación se evaluó mediante la prueba exacta de Fisher, con una distribución hipergeométrica. Para tener en cuenta las comparaciones múltiples, se aplicó la corrección de Bonferroni. Las trayectorias observadas significativamente más frecuentes de lo esperado se denominaron tipos de evolución. Las trayectorias observadas menos frecuentes de lo esperado se denominaron antitipos de evolución, lo que indicaba que una transición era poco probable. Se calculó la razón de probabilidades (OR) para determinar en qué medida aumentaba (en los tipos de evolución; OR > 1.0) o disminuía (en los antitipos; OR < 1.0) la probabilidad de una trayectoria significativa. En cuanto al tamaño muestral óptimo para el análisis de clústeres, nos basamos en una recomendación reciente de Dalmaijer et al., (2022), según la cual se supone una potencia estadística suficiente para el análisis de clústeres cuando los subgrupos contienen de 20 a 30 casos.

Por último, comparamos las variables demográficas de los clústeres de T2 para determinar sus características específicas en relación con los demás. Para las variables continuas, realizamos un análisis de varianza de un factor con comparaciones post hoc mediante la prueba de diferencias honestamente significativas de Tukey. Para las variables nominales (sexo asignado al nacer, origen migratorio y monoparentalidad), realizamos una prueba de chi cuadrado.

Para el análisis de datos se utilizó IBM SPSS versión 29. Para analizar la evolución individual de los subgrupos, utilizamos el módulo ExaCon del paquete estadístico ROPstat 2.0 (Vargha et al., 2015).

Resultados

Análisis preliminares

Cambios en los problemas emocionales y conductuales y en la negligencia infantil (enfoque centrado en las variables)

Se utilizaron pruebas t para muestras relacionadas para determinar los cambios medios del grupo a lo largo del tiempo. Se observaron cambios significativos en los problemas emocionales y conductuales y en la gravedad de la negligencia infantil (tablas 2 y 3).

Cambios en los problemas emocionales y conductuales y en la gravedad de la negligencia infantil en los subgrupos

Para determinar los cambios en los problemas emocionales y conductuales y en la negligencia infantil entre T1 (antes del tratamiento) y T2 (después del tratamiento) dentro de cada subgrupo, se realizaron pruebas t para cada subgrupo. Las tablas 2 y 3 presentan, respectivamente, los resultados de las puntuaciones totales del CBCL y de los problemas internalizantes y externalizantes del CBCL, y los del CNI.

La figura 1 ilustra los cambios medios de todas las subescalas del CBCL por grupo entre T1 y T2. Los resultados de los estadísticos descriptivos y de las pruebas t para cada subescala y subgrupo figuran, respectivamente, en los apéndices B y C.

Grupo 1: menores con emociones y conductas normativas

En este grupo (n = 30), caracterizado por puntuaciones no clínicas en el momento de la admisión, las puntuaciones totales del CBCL disminuyeron significativamente de T1 a T2, con un tamaño del efecto mediano (t = 2.94, p = 0.036, d = 0.54) (tabla 2). Además, también se observaron cambios significativos, con un tamaño del efecto mediano, en las puntuaciones del CNI entre T1 y T2 (t = 4.60, p = 0.012, d = 0.72) (tabla 3).

Grupo 2: menores con síntomas externalizantes

Este grupo (n = 39) presentaba en la admisión puntuaciones clínicas elevadas en problemas externalizantes. Fue el que más se benefició y mostró cambios significativos en la puntuación total del CBCL con un tamaño del efecto grande (t = 6.71, p = 0.012, d = 1.07), así como en las escalas de problemas internalizantes, con un tamaño del efecto mediano (t = 4.52, p = 0.012, d = 0.72), y de problemas externalizantes, con un tamaño del efecto mediano (t = 7.11, p = 0.012, d = 0.71) (tabla 2). Las puntuaciones del CNI también cambiaron significativamente, con un tamaño del efecto grande (t = 5.54, p = 0.012, d = 0.84) (tabla 3), lo que indicaba efectos beneficiosos de la MST-CAN. Además, las puntuaciones de este grupo disminuyeron significativamente con el tiempo en las subescalas del CBCL «retraimiento social» (t = 3.25, p = 0.012, d = 0.52), «ansiedad/depresión» (t = 4.25, p = 0.012, d = 0.68), «problemas sociales» (t = 2.99, p = 0.024, d = 0.48), «problemas de atención» (t = 5.48, p = 0.012, d = 0.88)), «conducta delictiva» (t = 5.48, p = 0.012, d = 0.88) y «conducta agresiva» (t = 6.26, p = 0.012, d = 1.00) (fig. 1, apéndices B y C). Los tamaños del efecto iban de medianos a grandes.

Grupo 3: menores con síntomas múltiples

Este grupo (n = 17) presentaba puntuaciones altas en el rango clínico en todas las subescalas y cumplía los criterios del perfil de desregulación del CBCL, lo que indicaba una psicopatología grave (Deutz et al., 2020; Dölitzsch et al., 2016). Se observaron cambios beneficiosos en las subescalas del CBCL, aunque no en las puntuaciones totales del CBCL ni en el CNI (tablas 2 y 3). En las subescalas del CBCL, las puntuaciones disminuyeron significativamente con el tiempo, con tamaños del efecto de medianos a grandes, en «retraimiento social» (t = 3.56, p = 0.012, d = 0.89), «quejas somáticas» (t = 3.37, p = 0.024, d = 0.84), «ansiedad/depresión» (t = 3.47, p = 0.024, d = 0.87), «problemas de pensamiento» (t = 3.34, p = 0.024, d = 0.83), «conducta delictiva» (t = 3.45, p = 0.024, d = 0.86) y «conducta agresiva» (t = 3.17, p = 0.036, d = 0.79) (fig. 1, apéndices B y C).

Grupo 4: menores con síntomas ansioso-evitativos

Este grupo (n = 32) se caracterizaba por puntuaciones en el rango clínico en las escalas de «retraimiento social» y «ansiedad/depresión». Se observaron con el tiempo cambios significativos, con tamaños del efecto medianos, en la puntuación total del CBCL (t = 3.36, p = 0.012, d = 0.60) y en los problemas internalizantes (t = 4.03, p = 0.012, d = 0.71) (tabla 2). Además, la puntuación del CNI también cambió significativamente con el tiempo, con un tamaño del efecto grande (t = 4.86, p = 0.012, d = 0.85) (tabla 3). En las subescalas, las puntuaciones disminuyeron significativamente con el tiempo, con tamaños del efecto medianos, en «retraimiento social» (t = 3.05, p = 0.024, d = 0.54) y «ansiedad/depresión» (t = 3.58, p = 0.012, d = 0.63) (fig. 1, apéndices B y C).

Grupo 5: menores con síntomas internalizantes

Las personas menores de este grupo (n = 11) presentaban sobre todo problemas internalizantes, con puntuaciones altas en el rango clínico en las subescalas correspondientes a los problemas internalizantes. No se observaron cambios significativos con el tiempo en el CBCL, la puntuación total ni las puntuaciones de las subescalas (tabla 2, fig. 1, apéndices B y C). Tampoco se observaron cambios significativos en el CNI (tabla 3).

Cambios de subgrupo entre T1 y T2

Para determinar los cambios entre subgrupos, se identificaron clústeres en T2 (pasos 1 y 2 del LICUR). A continuación, se compararon estos clústeres con los identificados en T1 (cambio estructural) y se analizaron sus trayectorias de evolución entre los dos momentos de medición (cambio individual) (paso 3 del LICUR). Por último, se examinaron los clústeres identificados en T2 para distinguir sus características en comparación con T1.

Identificación de los clústeres en T2

Realizamos un análisis de clústeres en T2. No se encontró ningún valor atípico multivariante según la distancia de Mahalanobis (p > 0.001). Se eligió la solución de cinco clústeres (véanse la fig. 2 y los resultados detallados en el apéndice D) por sus aspectos de contenido y porque cumplía los criterios de Bergman et al. (2003).

Grupo 1: menores con emociones y conductas normativas

El primer grupo, y el más numeroso (n = 62), estaba formado por menores con puntuaciones bajas, dentro del rango normal, en todas las subescalas. Las puntuaciones indicaban que no presentaban síntomas psicopatológicos al final del tratamiento MST-CAN.

Grupo 2: menores con problemas internalizantes

Las personas menores del segundo grupo (n = 14) puntuaban en el rango clínico en las subescalas «quejas somáticas», «ansiedad/depresión», «problemas sociales» y «problemas de pensamiento». Estos resultados indicaban un grupo con problemas predominantemente internalizantes.

Grupo 3: menores con síntomas de retraimiento social

El tercer grupo era el más pequeño (n = 8). Sus integrantes puntuaban alto en la subescala «retraimiento social» y en el rango clínico límite en las subescalas «ansiedad/depresión» y «problemas de pensamiento». Todas las demás puntuaciones estaban dentro del rango normal. Estos resultados indicaban un grupo socialmente aislado y retraído.

Grupo 4: menores con síntomas oposicionistas y desafiantes

El cuarto grupo (n = 25) estaba formado por menores con puntuaciones en el rango clínico en las subescalas «problemas de atención» y «conducta agresiva». Además, las puntuaciones se situaban en el rango clínico límite en las subescalas «problemas sociales» y «conducta delictiva». Todas las demás puntuaciones estaban dentro del rango normal. Estos resultados revelaban un cuadro clínico de oposición y desafío.

Grupo 5: menores con síntomas múltiples

El quinto grupo (n = 19) puntuaba alto, en el rango clínico, en todas las subescalas. Las puntuaciones T de las subescalas «ansiedad/depresión», «problemas de atención» y «conducta agresiva» superaban 67. Por tanto, este grupo cumplía los criterios del perfil de desregulación, lo que indicaba que seguía presentando una psicopatología grave al final del tratamiento, a pesar de reducciones significativas en «quejas somáticas», «ansiedad/depresión», «problemas de pensamiento», «conducta delictiva» y «conducta agresiva». Los resultados detallados sobre los perfiles de los subgrupos en T2 (medias y desviaciones estándar de las subescalas) se presentan en el apéndice D.

Cambio estructural

La figura 2 ilustra las dos soluciones de clústeres en T1 (antes del tratamiento) y en T2 (después del tratamiento). Identificamos cinco patrones similares. Los clústeres se dispusieron horizontalmente según su similitud. Se observó una alta estabilidad estructural entre los clústeres de un momento de medición a otro, medida por las distancias entre los clústeres correspondientes (0.00 < SS < 0.07).

Cambio individual

La figura 2 ilustra también las trayectorias individuales de evolución entre los clústeres y los dos momentos de medición. Identificamos tres tipos de evolución estables (transiciones que se producen con alta probabilidad; flechas continuas en la fig. 2) para los clústeres CL11 (menores con emociones y conductas normativas), CL12 (síntomas externalizantes) y CL13 (síntomas múltiples) hacia sus clústeres correspondientes en el segundo momento de medición. Estos resultados indicaban una estabilidad individual de los perfiles en estos grupos. Se encontró un tipo de evolución adicional que no unía dos clústeres correspondientes, lo que indicaba un cambio de perfil: entre los clústeres CL15 (menores con síntomas internalizantes) y CL23 (menores con síntomas de retraimiento social). Se encontraron antitipos de evolución (alta probabilidad de que no se produzca ninguna transición; flechas discontinuas en la fig. 2) entre clústeres disímiles, a saber, entre CL11 (menores con emociones y conductas normativas) y CL25 (menores con síntomas múltiples), CL12 (menores con síntomas externalizantes) y CL21 (menores con emociones y conductas normativas), y CL13 (menores con síntomas múltiples) y CL24 (menores con síntomas oposicionistas y desafiantes). Estos antitipos sirvieron para confirmar la estabilidad individual de los perfiles mencionada más arriba entre T1 y T2 para menores con emociones y conductas normativas, con problemas externalizantes y con síntomas múltiples. Indicaban que un cambio de perfil era poco probable.

Características de los subgrupos (subgrupos de T2)

El estudio de las características de los subgrupos no reveló ninguna diferencia significativa en las variables demográficas. Los resultados detallados de las comparaciones entre grupos figuran en los apéndices E y F.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo investigar los cambios en los problemas emocionales y conductuales, en la gravedad de la negligencia infantil y en los subgrupos de menores que recibieron la MST-CAN. Para ello se utilizó un doble enfoque que combinaba métodos centrados en las variables y métodos centrados en la persona. Estos resultados aportan pruebas nuevas de que las personas menores responden de forma diferente a la MST-CAN y muestran cambios de subgrupo distintos. De los cinco subgrupos, cuatro se beneficiaron del tratamiento en al menos dos medidas de resultado y mostraron cambios diferenciales en los problemas emocionales y conductuales. Además, tres subgrupos mostraron también una reducción de la negligencia infantil, lo que pone de relieve que la mayoría de las familias se beneficiaron del tratamiento. Los subgrupos identificados al inicio del tratamiento reaparecieron al final, aunque con síntomas más marcados. Esto puede deberse a los cambios producidos por la terapia en distintas escalas de síntomas. Además, tres subgrupos mostraron una alta estabilidad individual, lo que indica la estabilidad de las clases de síntomas a lo largo del tiempo, mientras que un grupo pasó a otro subgrupo. A continuación se discuten los resultados de cada uno de estos cinco subgrupos. En conjunto, los resultados apuntan al beneficio de la MST-CAN para una amplia gama de menores con psicopatologías diversas. Debido a la variedad de sus psicopatologías, podemos suponer que tienen necesidades clínicas diferentes, que dan lugar a respuestas al tratamiento distintas. Los resultados sobre las respuestas diferenciales a las intervenciones de base familiar coinciden con los de investigaciones previas, que sugieren respuestas diferenciales al tratamiento en la infancia y la adolescencia de familias en situación de alto riesgo. Keles et al. (2021) encontraron trayectorias heterogéneas entre adolescentes con conductas antisociales graves y persistentes que recibieron la MST estándar en Noruega. Mertens et al. (2017) descubrieron trayectorias de tratamiento diferentes en adolescentes con conductas externalizantes. Fuera del contexto de la MST, se observaron trayectorias de tratamiento divergentes entre adolescentes con problemas graves de conducta y de salud mental en el marco de un programa parental basado en el apego e informado sobre el trauma (Pasalich et al., 2022).

La MST-CAN fue especialmente beneficiosa para menores con síntomas externalizantes. Se observaron cambios en todas las escalas, con efectos de medianos a grandes, incluida la negligencia infantil, salvo en dos de las que medían problemas emocionales y conductuales. Este resultado concuerda con los de Pasalich et al. (2022), que señalaron que la población adolescente con problemas externalizantes graves era la que mostraba la mejora más rápida e importante con el tratamiento. Los resultados favorables en menores con síntomas externalizantes en el presente estudio podrían atribuirse al origen de la MST estándar, diseñada principalmente para tratar a adolescentes con problemas externalizantes. Cabe señalar que Zhang y Slesnick (2018) concluyeron que la terapia sistémica familiar es especialmente eficaz para reducir los problemas de conducta externalizantes en comparación con un tratamiento de control no centrado en la familia. Estos resultados podrían aportar indicios iniciales de que los enfoques de intervención en el entorno o sistémicos, o ambos, son especialmente eficaces en menores con síntomas externalizantes (Boege et al., 2015; Zhang & Slesnick, 2018). En general, los programas MST se centran de manera relativamente fuerte en las estrategias de crianza y en la conducta de las personas adultas. Así, las personas cuidadoras pueden establecer más normas en el hogar y supervisar más de cerca a las personas menores a su cargo, mostrando al mismo tiempo más calidez y más conductas de cuidado hacia ellas. El paso a un estilo de crianza democrático podría ser, por tanto, un mecanismo de cambio de los síntomas externalizantes. Además, es posible que los resultados estén relacionados con la edad de las personas menores de este estudio (rango de edad: 6–17 años; edad media: 10.3 años). En concreto, las personas adultas pueden tender a centrarse en los síntomas externalizantes o a no reconocer los síntomas internalizantes entre los 6 y los 17 años. En consecuencia, las personas adultas cuidadoras que realizaron las evaluaciones y el personal escolar, que desempeñó un papel importante en el procedimiento de derivación, pueden haber reconocido más fácilmente en las personas participantes los síntomas externalizantes que los internalizantes.

Además, las personas menores con síntomas externalizantes tenían una alta probabilidad de permanecer en el subgrupo equivalente al final del tratamiento, lo que indica que probablemente presentaban síntomas oposicionistas y desafiantes al terminar el tratamiento. Zhang y Slesnick (2018) observaron que la población adolescente pasaba de la clase externalizante a la clase normativa 18 meses después del tratamiento. Aunque estos dos plazos distintos no pueden compararse, sería interesante saber si las personas menores tratadas con la MST-CAN pueden dejar de presentar síntomas clínicamente significativos al cabo de un periodo más largo.

En menores con síntomas múltiples, la MST-CAN fue beneficiosa en diversas subescalas emocionales y conductuales, con efectos de medianos a grandes en los cambios observados; sin embargo, no fue así en la negligencia infantil ni en las escalas globales, lo que indica ciertas mejoras sintomáticas. Puede establecerse un paralelismo con el estudio de Pasalich et al. (2022), que encontró una respuesta moderada al tratamiento, con mejoras graduales, en un grupo de menores con problemas externalizantes e internalizantes concurrentes. En el marco del metaanálisis de Weisz et al. (2017), nuestros resultados parecen confirmar los beneficios de la MST-CAN para menores con psicopatología grave. En el metaanálisis solo se observaron efectos pequeños, sin diferencias significativas respecto de cero, en menores con síntomas múltiples. Ello puede deberse a la naturaleza del programa de tratamiento complejo de la MST-CAN, diseñado específicamente para tratar a familias con necesidades múltiples.

Los análisis complementarios de los cambios de subgrupo revelaron una estabilidad a lo largo del tiempo. Esto indica que las personas menores de este grupo siguen mostrando signos de psicopatología grave incluso después del tratamiento. Este hallazgo coincide con el estudio de Halliday-Boykins et al. (2004), en el que la población joven con psicopatología grave corría el riesgo de mantener sus síntomas en un nivel alto y de beneficiarse menos del tratamiento. Los resultados apuntan a un subgrupo de menores especialmente vulnerable. Las personas menores de este grupo ya presentaban una comorbilidad elevada al inicio del tratamiento, lo que podría dificultar la aparición de cambios. En un estudio previo sobre la MST-CAN (Buderer et al., 2024), los síntomas múltiples en menores se asociaban a mayores problemas de salud mental en las figuras parentales. Es posible que las figuras parentales de este grupo, debido a sus propias cargas, apliquen las intervenciones con menos eficacia y rapidez, lo que explicaría también que no fueran posibles cambios más significativos en un periodo corto. Aunque estos resultados parecen plausibles, sobre todo a la luz de los estudios correspondientes, hay que señalar que el pequeño tamaño muestral de este grupo (N = 16) limita la interpretabilidad de los hallazgos.

Las personas menores con síntomas ansioso-evitativos se beneficiaron en cuanto a sus síntomas específicos, con efectos medianos, y en cuanto a la negligencia infantil, con un efecto grande. En las demás escalas presentaban valores dentro del rango normal, lo que probablemente explica la ausencia de cambios significativos con el tiempo. Faltan estudios con características de muestra y de grupo similares que permitan establecer paralelismos. Weisz et al. (2017) encontraron los mayores efectos del tratamiento psicológico en la infancia y la adolescencia con ansiedad. Sin embargo, nuestros resultados no concuerdan con esta perspectiva, lo que podría deberse a la naturaleza más compleja de una muestra de alto riesgo.

El tratamiento siguió siendo beneficioso para mejorar los problemas emocionales y conductuales globales y reducir la negligencia infantil en menores con emociones y conductas normativas. Atribuimos la existencia de un grupo sin hallazgos psicopatológicos al hecho de que la infancia puede mantenerse resiliente pese al maltrato, o desarrollar síntomas solo más adelante en la vida (Fonagy et al., 2014). Hasta donde sabemos, ninguna investigación previa ha contextualizado estos valores de cambio. Halliday-Boykins et al. (2004) encontraron un grupo subclínico de jóvenes tras una crisis psiquiátrica; sin embargo, no pudieron analizarlo estadísticamente con más detalle debido al pequeño tamaño del grupo. Este grupo normativo mostró una estabilidad individual de subgrupo, lo que puede resultar evidente y sugiere que estas personas menores siguen siendo resilientes en un contexto de maltrato y negligencia.

En las personas menores con síntomas internalizantes no se encontraron cambios significativos con el tiempo en los resultados medidos. Esto podría indicar un grupo sin respuesta al tratamiento, pero también podría deberse a valores no clínicos al inicio del tratamiento en algunas escalas. No encontramos pruebas, en muestras comparables, de que la terapia de base familiar no fuera beneficiosa para menores con síntomas internalizantes. No obstante, este resultado debe considerarse a la luz del pequeño tamaño del subgrupo (N = 11), que puede sesgar la representatividad de los resultados. Por tanto, su interpretación debe hacerse con cautela.

Nuestro segundo análisis reveló cambios de subgrupo. Las personas menores con síntomas internalizantes mostraban una mayor probabilidad de pertenecer, después del tratamiento, al subgrupo con síntomas de retraimiento social. Este resultado podría sugerir que el retraimiento social, como síntoma específico, no pudo abordarse adecuadamente durante el tratamiento, o que este grupo de menores presenta rasgos temperamentales específicos que dificultan llegar hasta él. Sin embargo, hay pocos estudios con los que comparar este resultado.

Nuestros resultados sobre las respuestas diferenciales al tratamiento en la reducción de la negligencia infantil son especialmente destacables. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que lo examina. Estos resultados podrían aportar un primer indicio de que las personas menores pueden beneficiarse de distintas maneras de un programa de tratamiento del maltrato en función de sus síntomas psicopatológicos. Futuros estudios deberían examinar las relaciones entre las distintas psicopatologías y los efectos del tratamiento en la infancia.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, no se diseñó como un ECA, lo que restringe la generalización de los resultados. En definitiva, no podemos concluir que los cambios en la psicopatología y en la negligencia sean atribuibles al programa de intervención. Sin embargo, al tratarse la MST-CAN de un programa de tratamiento estandarizado aplicado en un entorno natural y en condiciones reales de tratamiento, la representatividad clínica y la relevancia de los resultados se ven reforzadas (Weisz et al., 2005). Aunque Suiza presenta algunas particularidades jurídicas, estos resultados pueden generalizarse a otros países occidentales con grupos étnicos y raciales similares. Para garantizar que la MST-CAN también sea beneficiosa para otros grupos, los resultados deben replicarse en muestras que incluyan menores y familias de orígenes infrarrepresentados.

En segundo lugar, evaluamos la psicopatología de las personas menores mediante cuestionarios cumplimentados por las figuras parentales. No incluimos en la evaluación la perspectiva de las propias personas menores, que podría diferir de la de sus figuras parentales. Por tanto, no podemos excluir que la evolución de los valores se deba a un cambio en la manera en que las figuras parentales perciben a las personas menores a su cargo. Al abordar sus experiencias traumáticas durante el tratamiento, pueden volverse más empáticas con ellas y percibirlas como menos difíciles u oposicionistas (por ejemplo, en el caso de menores con síntomas externalizantes).

Estudios previos (Buderer et al., 2024; Hefti et al., 2020) señalaron que una proporción importante de las figuras parentales de las familias derivadas a la MST-CAN sufría problemas de salud mental, lo que podría sesgar sus informes sobre la psicopatología de las personas menores (De Los Reyes & Kazdin, 2005). Además, en un contexto sensible como el de la protección de la infancia, las figuras parentales pueden tender a presentarse bajo una luz más favorable (van de Mortel, 2008). No obstante, seguimos un enfoque multiinformante (De Los Reyes et al., 2015) y recurrimos a una persona profesional externa, referente del caso y en contacto con las familias, para evaluar la negligencia infantil y la existencia y tipología del maltrato. Este fue uno de los puntos fuertes del estudio. Sin embargo, futuros estudios deberían contemplar evaluaciones y métodos adicionales. Además, los datos de este estudio también pueden haberse visto sesgados por el hecho de que las 24 personas terapeutas trataron casos muy variados. No tuvimos en cuenta la variación entre terapeutas, aunque podría haber influido en los resultados del tratamiento.

En tercer lugar, el análisis de clústeres tiene algunas limitaciones. Una limitación importante es la identificación de clústeres falsos positivos y la tendencia a descubrir dos clústeres en un conjunto de datos (Tokuda et al., 2022). Por ello, es esencial validar y replicar las soluciones de 5 clústeres identificadas con conjuntos de datos de otros estudios. Algunos subgrupos tenían menos de 20 casos, lo que limita la potencia del análisis de clústeres. Además, la solución de clústeres debe interpretarse con cautela. Sin embargo, el método de Ward era el único adecuado dada la naturaleza exploratoria de este estudio y su tamaño muestral (Bacher et al., 2010). La aplicación del procedimiento LICUR, un método más avanzado, permitió una validación más rigurosa de los clústeres, lo que constituye un punto fuerte de este estudio.

Implicaciones clínicas

Los resultados del estudio aportan información valiosa para la práctica clínica y pueden ayudar a los equipos clínicos a adaptar las intervenciones a las necesidades individuales de cada menor. Los resultados sobre las respuestas diferenciales al tratamiento subrayan los beneficios de la MST-CAN para menores con síntomas externalizantes. En su modelo de tratamiento, la MST-CAN se centra principalmente en la conducta de las personas adultas. Las intervenciones dirigidas a las figuras parentales incluyen las habilidades de crianza (por ejemplo, estrategias de parentalidad positiva, establecimiento de normas y mayor supervisión de las personas menores a su cargo), la asunción de responsabilidad y la petición de perdón a la familia por el maltrato infligido, así como la elaboración y el mantenimiento de planes de seguridad. Además, las figuras parentales pueden participar en un tratamiento individual para elaborar sus propios traumas, reducir el consumo problemático de sustancias, aprender a gestionar la ira y poner en práctica la resolución de problemas y la comunicación en familia. Estas estrategias de tratamiento y los cambios en la conducta parental, combinados con la implicación de la ecología natural en el apoyo social, pueden ser especialmente útiles para reducir los síntomas externalizantes en la infancia y la adolescencia. Además, estos resultados ponen de relieve un subgrupo especialmente vulnerable de menores con síntomas múltiples. Estas personas deberían identificarse pronto durante el tratamiento y pueden necesitar atención e intervención adicionales incluso después del tratamiento MST-CAN. Para estas personas menores y sus familias, es crucial limitar las consecuencias de la enfermedad mental y colaborar con otros sistemas de apoyo para proporcionar la ayuda necesaria que garantice su participación social. Las personas menores con síntomas internalizantes pueden correr el riesgo de no beneficiarse del tratamiento y de presentar síntomas marcados de retraimiento social al final del mismo. Para atender eficazmente sus necesidades, pueden ser útiles intervenciones de la MST-CAN orientadas a mejorar la relación parentofilial, un entrenamiento adicional en habilidades sociales con ejercicios de desarrollo de competencias (de Mooij et al., 2020) o un tratamiento centrado en la persona joven. Las personas menores sin síntomas psicopatológicos también se benefician de la MST-CAN, lo que subraya la importancia del tratamiento en relación con el objetivo general de prevenir y reducir el maltrato infantil. Los cambios en las figuras parentales y en la familia pueden tener una función preventiva respecto de las dificultades de salud mental. En familias de alto riesgo en las que la infancia presenta dificultades de salud mental, puede ser útil centrarse en las consecuencias y los efectos del maltrato y promover los recursos. Además, esto puede servir de prevención de la reincidencia del maltrato. Al exponer las implicaciones clínicas de este estudio, conviene señalar que generalizar los resultados a otros programas de tratamiento exigirá replicar los perfiles de psicopatología dentro de esos programas concretos.

Conclusión

Nuestros resultados ponen de relieve los beneficios de la MST-CAN para menores con problemas de salud mental diversos. Estos hallazgos refuerzan las pruebas de que la respuesta de la infancia y la adolescencia al tratamiento multisistémico en un contexto de alto riesgo es diferente según cada caso. Por tanto, los estudios futuros deberían incorporar métodos centrados en la persona en sus análisis. En particular, en lo que respecta a las respuestas diferenciales en la reducción de la negligencia infantil, este estudio puede servir de modelo preliminar y estimular nuevas investigaciones. Las personas menores que se benefician menos deberían identificarse pronto durante el tratamiento y recibir intervenciones adicionales. En el caso de quienes presentan síntomas internalizantes, un entrenamiento en habilidades sociales podría ser beneficioso para evitar que desarrollen síntomas de retraimiento social. Las personas menores con síntomas múltiples pueden beneficiarse de un apoyo adicional, incluso después del tratamiento, para reducir los efectos a largo plazo de una psicopatología grave y que limita la participación social. Nuestros resultados contribuyen a comprender mejor las necesidades clínicas de las personas menores de familias tratadas con la MST-CAN. Estos resultados también pueden interesar a otros programas de tratamiento manualizados dirigidos a la infancia y la adolescencia en contextos de alto riesgo, y justifican los programas de tratamiento estandarizados.