Introducción

Las familias que afrontan problemas complejos y múltiples (FECMP, por sus siglas en inglés; Van Assen et al., 2020) se enfrentan a problemas graves, crónicos y entrelazados en múltiples ámbitos de la vida. Entre ellos figuran problemas relacionados con el funcionamiento psicosocial (p. ej., psicopatología infantil o parental), la crianza y factores socioeconómicos (p. ej., problemas económicos y de vivienda) (Bodden & Deković, 2016; Ghesquière, 1993; Tausendfreund et al., 2016; Zeinstra et al., 2024, en prensa). En comparación con la población general, menores y figuras parentales de las FECMP viven con más frecuencia experiencias traumáticas (Bunting et al., 2017; Deković & Bodden, 2019), lo que aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT). El TEPT se caracteriza por pensamientos intrusivos, conductas de evitación, alteraciones negativas de la cognición y del estado de ánimo, y un aumento de la activación tras la exposición a una muerte real o a una amenaza de muerte, a lesiones graves o a violencia sexual (American Psychiatric Association, 2013).

En las FECMP, la exposición al trauma suele ser interpersonal (p. ej., violencia doméstica, maltrato y negligencia) (Bunting et al., 2017; Zeinstra et al., 2024). La exposición crónica a traumas interpersonales que comienza en etapas tempranas de la vida puede conducir no solo a síntomas de TEPT, sino también a problemas de apego, problemas de conducta, dificultades de regulación emocional y una menor autoestima (D’Andrea et al., 2012; Spinazzola et al., 2021). Además, la exposición de la infancia al trauma suele estar vinculada a la exposición previa al trauma de sus progenitores (Bosquet Enlow et al., 2014; Lünnemann et al., 2019; Narayan et al., 2021). La investigación muestra que las madres y los padres con antecedentes de trauma infantil tienen más probabilidades de tener una descendencia también expuesta a experiencias traumáticas (Lehrner & Yehuda, 2018; Lê-Scherban et al., 2018; Schickedanz et al., 2018). Los síntomas de TEPT no tratados y un funcionamiento familiar alterado pueden perpetuar patrones desadaptativos a lo largo de las generaciones. En concreto, el TEPT parental se ha asociado a una menor sensibilidad y capacidad de respuesta en la crianza (Greene et al., 2020; Van Ee et al., 2012, 2016), a interacciones más hostiles con la descendencia (Christie et al., 2019) y a un mayor malestar y más problemas de conducta en esa descendencia (Lambert et al., 2014; Van Ee et al., 2012). Sin un tratamiento eficaz, estos patrones tienden a persistir, lo que contribuye a un sufrimiento personal duradero, a un uso y unos costes considerables de los servicios de salud mental y médicos, y a un mayor riesgo de acogimiento fuera del hogar (Mevissen et al., 2020; Pannebakker et al., 2018).

Existen varios tratamientos centrados en el trauma basados en la evidencia para abordar el trauma y los síntomas asociados, entre ellos la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR; Shapiro, 2018), la exposición prolongada (Prolonged Exposure, PE; Foa et al., 2007) y la terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy, TF-CBT; Cohen & Mannarino, 2015). Sin embargo, la aplicación ambulatoria estándar de estas intervenciones puede no responder adecuadamente a las necesidades complejas de las FECMP afectadas por el trauma. En la práctica, estos tratamientos a menudo no se aplican cuando el entorno familiar se considera inseguro (Steketee & Doelman, 2022). Cuando se aplican, el abandono y una respuesta limitada al tratamiento siguen siendo preocupaciones importantes, en particular para menores de familias con un nivel socioeconómico bajo o con antecedentes de maltrato (Burback et al., 2024; DeLorenzi et al., 2016; Eslinger et al., 2022; Van der Hoeven et al., 2022). La falta de respuesta al tratamiento aumenta el riesgo de deterioro funcional a largo plazo y de recaída, mientras que los equipos terapéuticos pueden experimentar sentimientos de incertidumbre y de fracaso (Semmlinger et al., 2024).

Desde una perspectiva basada en la teoría del trauma y en la teoría de sistemas (Kleber et al., 1992; Von Bertalanffy, 1969), varios mecanismos ayudan a explicar por qué los tratamientos ambulatorios estándar del trauma pueden ser inviables o insuficientes para las FECMP afectadas por el trauma: (i) la naturaleza transaccional de los procesos parentofiliales, (ii) la seguridad y la contención como requisito previo para el procesamiento del trauma, y (iii) la evitación y la desregulación generalizadas que obstaculizan la implicación.

En primer lugar, muchos programas de tratamiento abordan por separado a menores o a figuras parentales (es decir, personas adultas), sin tener en cuenta los efectos recíprocos del trauma dentro de la relación parentofilial (Fictorie et al., 2022; Figley & Kiser, 2013; Mooren et al., 2023; Stolper et al., 2022). Las figuras parentales desempeñan un papel importante en la recuperación de su descendencia tras un trauma, al ofrecer apoyo emocional, propiciar experiencias positivas y actuar como coterapeutas (Shapiro et al., 2017). Sin embargo, su propio trauma puede socavar esta capacidad (Mevissen et al., 2020). Los altos niveles de estrés parental que afrontan al gestionar las conductas a veces extremas de la persona menor (p. ej., estallidos agresivos y una grave desregulación emocional) pueden tensar aún más la relación parentofilial y obstaculizar la recuperación tanto de la persona menor como de la figura parental (Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). En segundo lugar, completar o incluso iniciar un tratamiento ambulatorio puede verse dificultado por la acumulación de factores de estrés habituales en las FECMP, como entornos domésticos inseguros, problemas económicos, dificultades de transporte y un apoyo social limitado (Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Por último, la concurrencia de TEPT, desregulación emocional y dificultades interpersonales tanto en figuras parentales como en menores puede producir una evitación extrema, desregulación conductual y otras dificultades que complican el tratamiento (Wesselmann & Shapiro, 2013). Como consecuencia de estos síntomas, las familias pueden parecer poco motivadas, lo que dificulta la implicación terapéutica (Struik et al., 2017).

En conjunto, estas limitaciones apuntan a la necesidad de un formato de tratamiento integrado y dirigido a toda la familia, ofrecido en un contexto seguro y contenedor que reduzca las barreras prácticas y permita trabajar de manera simultánea en el procesamiento del trauma, la regulación emocional, la crianza y la relación parentofilial (Mooren et al., 2023; Van der Hoeven et al., 2023). Para responder a esta necesidad, un centro neerlandés de tratamiento psiquiátrico infantojuvenil desarrolló un programa llamado KINGS (Kind IN Gezond Systeem, acrónimo neerlandés de «Niño EN un Sistema Sano»). KINGS es un programa de tratamiento intensivo, con internamiento y centrado en el trauma, destinado a las FECMP afectadas por el trauma, que aborda tanto el trauma infantil como el parental dentro del sistema familiar. El programa parte del supuesto de que romper el ciclo del trauma y la adversidad intergeneracionales es esencial para ayudar a las familias a lograr resultados positivos duraderos y para evitar el acogimiento de menores fuera del hogar (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). KINGS integra tratamientos del trauma basados en la evidencia, como el EMDR y la exposición en imaginación, con intervenciones dirigidas a las dificultades ligadas a los síntomas y a las barreras al tratamiento (p. ej., conductas infantiles disruptivas o evitativas, problemas de regulación emocional y dificultades en la relación parentofilial), como la entrevista motivacional, la terapia de orientación corporal, el videofeedback y el modelado (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Ploeg et al., 2026). De este modo, KINGS pretende no solo reducir los síntomas de trauma, sino también reforzar la capacidad de regulación y la disponibilidad emocional de las figuras parentales, para que el procesamiento del trauma pueda tener lugar en el marco de interacciones parentofiliales más seguras y de mayor apoyo (Meijer, 2026; Mevissen et al., 2020; Shapiro et al., 2017). El objetivo de KINGS es mejorar el funcionamiento familiar reduciendo los síntomas de trauma tanto en menores como en figuras parentales, reduciendo los problemas emocionales y conductuales infantiles, y mejorando las competencias parentales y las interacciones parentofiliales positivas.

Aunque las impresiones clínicas sugieren que KINGS se asocia a una reducción de los síntomas de trauma y a una mejora del funcionamiento familiar (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019), todavía falta una evaluación empírica rigurosa de los resultados del programa. Esta laguna refleja la constatación más amplia de que, pese al creciente interés internacional por los enfoques de tratamiento integrados y centrados en la familia, siguen escaseando las evaluaciones sólidas de resultados, en particular de los programas centrados en el trauma y con internamiento (Barth et al., 2023; Falkov et al., 2016; Foster et al., 2016; Stolper et al., 2022). Por consiguiente, sigue sin estar claro si la participación en un modelo con internamiento, centrado en el trauma y dirigido a toda la familia se asocia a cambios en los síntomas individuales y en el funcionamiento relacional, y mediante qué procesos de cambio.

Más allá de esta laguna, se han planteado reservas metodológicas sobre los ensayos en TEPT, en particular por el recurso frecuente a tamaños del efecto a nivel de grupo, que pueden enmascarar variaciones importantes, individuales y familiares, en los resultados del tratamiento, incluidos casos de falta de respuesta o de empeoramiento de los síntomas (Semmlinger et al., 2024; Varker et al., 2021). La metodología del diseño experimental de caso único (Single-Case Experimental Design, SCED) ofrece un enfoque adecuado para captar las trayectorias individuales. Los SCED permiten examinar el cambio caso por caso, lo que se ajusta bien a la naturaleza heterogénea de las FECMP, incluida la población destinataria de KINGS (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Zeinstra et al., 2024). A diferencia de los diseños de grupo tradicionales, los SCED permiten un análisis detallado de los patrones de respuesta individuales (p. ej., magnitud y momento del cambio), captando giros clínicamente significativos que pueden quedar ocultos en los datos agregados (Borckardt et al., 2008; Jarrett, 2013; Tanious & Onghena, 2019). Cuando se aplican con pleno control experimental, los SCED proporcionan una base sólida para la inferencia causal (Kratochwill et al., 2010). En contextos aplicados en los que el pleno control no es factible, las adaptaciones cuasiexperimentales pueden reforzar la plausibilidad causal mediante la replicación sistemática dentro de los casos y entre ellos (Kazdin, 2021). Así pues, el marco de los diseños de investigación de caso único es un enfoque prometedor para evaluar intervenciones como KINGS, en las que se espera una variabilidad individual que es clínicamente significativa.

Hasta donde sabemos, este estudio prerregistrado¹ es el primero en evaluar sistemáticamente un programa de tratamiento integrado, con internamiento y centrado en el trauma para FECMP mediante un diseño cuasiexperimental de series temporales de casos múltiples. El propósito de este estudio era doble. En primer lugar, nos propusimos examinar los resultados individuales de KINGS en los síntomas de trauma de menores y figuras parentales, los problemas emocionales y conductuales infantiles, los sentimientos y respuestas parentales positivos hacia la persona menor, y las relaciones parentofiliales. En segundo lugar, nos propusimos explorar los patrones de cambio a lo largo del tiempo, desde un periodo de línea base de ≥ 5 semanas previo a la intervención, pasando por la fase de intervención con internamiento, hasta las 8 primeras semanas posteriores a la intervención (es decir, el seguimiento). Sobre la base de la teoría de la intervención (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Ploeg et al., 2026), esperábamos observar durante KINGS (i) una reducción de los síntomas de trauma en menores y figuras parentales, (ii) una reducción de los problemas emocionales y conductuales infantiles, (iii) una mejora de los sentimientos y respuestas parentales positivos y (iv) una mejora de la relación parentofilial. Esperábamos además que estas mejoras se mantuvieran a lo largo del periodo de seguimiento de 8 semanas. No teníamos hipótesis a priori sobre patrones de cambio específicos, ya que este examen era exploratorio.

Además de colmar una laguna empírica importante, el presente estudio contribuye a la comprensión teórica de la atención integrada centrada en el trauma para las FECMP. Más concretamente, examina si un modelo con internamiento dirigido a toda la familia se asocia a cambios en los ámbitos individual y relacional que la teoría del trauma (Kleber et al., 1992) y la teoría de sistemas (Von Bertalanffy, 1969) identifican como centrales en las dificultades familiares persistentes. De este modo, el estudio prolonga publicaciones anteriores sobre KINGS centradas en la población destinataria (Zeinstra et al., 2024; Zeinstra et al., en prensa) y en el contenido y la estructura de la práctica cotidiana (Zeinstra et al., 2025), al aportar una evaluación empírica sistemática de los patrones de cambio en los ámbitos a los que se dirige el programa. Estas aportaciones pueden orientar el desarrollo de itinerarios de atención al trauma para las FECMP, en particular cuando el tratamiento ambulatorio es insuficiente o inviable.

Método

Diseño del estudio

Este estudio forma parte de una evaluación longitudinal más amplia del programa de tratamiento KINGS y fue aprobado por el Comité de Ética de la Erasmus University Rotterdam. Utilizamos un diseño cuasiexperimental de series temporales de casos múltiples (Kazdin, 2021). Este diseño comparte rasgos clave con un diseño experimental de caso único de líneas base múltiples (SCED; Kazdin, 2021; Kratochwill et al., 2010), entre ellos la medición semanal repetida y el inicio escalonado de la intervención entre casos, pero la duración de las líneas base no se aleatorizó, no fue simultánea y dependió de la programación clínica.

Desde el punto de vista ético, consideramos inapropiado asignar aleatoriamente a las familias a líneas base de distinta duración o retrasar su acceso al tratamiento para obtener líneas base simultáneas o estables, dada la gravedad y la complejidad de la sintomatología y los extensos historiales de tratamiento previo de las familias participantes, tal como mostraron investigaciones anteriores (Zeinstra et al., 2024, en prensa). En su lugar, la duración de la línea base y el inicio del tratamiento siguieron la programación clínica, lo que dio lugar a una fase de línea base naturalista y no simultánea entre participantes. Desde el punto de vista metodológico, el diseño conservó las observaciones repetidas y el inicio escalonado de la intervención, que ayudan a reducir amenazas a la validez interna como la maduración, la regresión a la media y los acontecimientos históricos, pero no permite una inferencia causal definitiva. Nuestro enfoque coincide con la posición de Kazdin (2021), según la cual, en contextos clínicos aplicados en los que el pleno control experimental no es factible, los diseños cuasi de caso único rigurosamente estructurados pueden ayudar a explorar los patrones de cambio asociados a la participación en un programa.

El estudio constaba de tres fases diferenciadas (A-B-A’). La fase A era un periodo de línea base naturalista de un mínimo de 5 semanas y un máximo de 13. La fase B abarcaba toda la duración del programa KINGS y duraba de 6 a 10 semanas. La fase A’ corresponde al seguimiento de 8 semanas. A lo largo de las tres fases, las figuras parentales y menores participantes completaban una vez por semana un breve cuestionario que medía las variables de resultado.

Contexto e intervención

El programa KINGS se lleva a cabo en dos centros con internamiento de una organización de psiquiatría infantojuvenil del norte y del centro de los Países Bajos. Durante el ingreso, las familias residen en viviendas familiares independientes. El centro A está formado por pequeñas casas familiares situadas en un terreno verde de tipo campus (capacidad: 5–6 familias). El centro B es una casa residencial en un barrio corriente (capacidad: 2 familias). Las familias suelen ser derivadas por la medicina de atención primaria, los servicios sociales o los servicios de protección de la infancia; a continuación se celebra una reunión de orientación con el equipo clínico para valorar la idoneidad y preparar a la familia para el ingreso. La población destinataria está formada por familias que afrontan problemas complejos y múltiples, con exposición al trauma de las figuras parentales o de menores, o de ambos, para las que la atención ambulatoria ha sido insuficiente o inviable (Zeinstra et al., 2024).

El ingreso típico dura de 6 a 8 semanas (rango en el presente estudio: 6–10). Durante todo el ingreso, las familias residen en el centro, en las viviendas destinadas a ello. Esta modalidad residencial es la norma para participar en KINGS y pretende ofrecer un entorno terapéutico seguro y contenedor, física y emocionalmente, en el que figuras parentales y menores puedan centrarse en el tratamiento y practicar habilidades de manera constante en las rutinas diarias. Los aspectos prácticos (p. ej., la escolarización, los contactos con profesionales externos y, en su caso, las obligaciones laborales de las figuras parentales) se coordinan caso por caso. Se anima a profesionales externos que ya intervienen con la familia (como quienes la derivaron, profesionales del trabajo social o responsables de caso de protección de la infancia) a seguir implicados durante el ingreso, en particular asistiendo a las reuniones semanales de evaluación, para garantizar la continuidad de la atención tras el alta.

Durante su estancia, las familias reciben un apoyo permanente, las 24 horas del día y los 7 días de la semana, de profesionales de apoyo familiar formados en técnicas cognitivo-conductuales y en atención informada sobre el trauma, caracterizada por ofrecer posibilidades de elección, colaboración y empoderamiento, atención a los desencadenantes traumáticos y comprensión de los problemas (emocionales y conductuales) en el contexto de las historias de trauma (Gardiner et al., 2017). El apoyo se adapta a las necesidades de la familia y a sus objetivos personales. Las sesiones de terapia y las reuniones familiares con el equipo terapéutico se celebran en un edificio central del centro. El programa de tratamiento consta de tres fases, de 1–3 semanas de duración media cada una. Figuras parentales y menores atraviesan las mismas fases, con las figuras parentales una fase por delante, lo que refleja la teoría del programa según la cual las figuras parentales necesitan primero una estabilización suficiente y avances en su propio tratamiento del trauma para poder apoyar el tratamiento de la persona menor desde un estado más regulado y emocionalmente disponible (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019).

La fase 1 se centra en establecer una base segura y predecible para el tratamiento. Esto incluye crear un entorno física y emocionalmente seguro, construir una alianza terapéutica de confianza tanto con las figuras parentales como con menores, y ayudar a las familias a desarrollar rutinas diarias estructuradas y saludables. Se ofrece psicoeducación sobre el trauma y el apego, y el equipo clínico utiliza la entrevista motivacional (EM) (Miller & Rollnick, 2013). La población infantil participa en el protocolo Motivation, Adaptive Skills and Trauma Resolution (MASTR) (Greenwald, 2009). Las figuras parentales participan en un trabajo de orientación corporal (mindfulness sensible al trauma, yoga, entrenamiento en compasión; Emerson, 2015; Gilbert, 2005; Treleaven, 2018). El videofeedback (Balldin et al., 2016; Wels, 2001) se combina con el análisis conductual aplicado (ABA) (Cooper et al., 2019) para mejorar la comprensión de las dinámicas familiares y la sensibilidad parental. La fase 2 se centra en el procesamiento intensivo del trauma: las figuras parentales reciben diariamente EMDR (Shapiro, 2018) y exposición en imaginación (EI) (Foa et al., 2007) a cargo de terapeutas con certificación de EMDR Europe. Cuando las figuras parentales se acercan al final de este trabajo, comienza la terapia del trauma de niñas y niños, con el apoyo corregulador de sus figuras parentales. La fase 3 pone el acento en la generalización de las habilidades y la prevención de recaídas. Las figuras parentales aprenden a aplicar nuevas estrategias de crianza o a reforzar las existentes, y siguen apoyando el tratamiento en curso de la persona menor. Se elabora un plan de prevención de recaídas para utilizarlo en el entorno familiar tras el alta, en el que se describen las dificultades previsibles y las estrategias para mantener los logros del tratamiento. Para una descripción más detallada de la teoría del programa y de la atención prestada, véanse Ploeg y Wanders-Mulder (2019), Ploeg et al. (2026) y Zeinstra et al. (2025).

Participantes y procedimiento

Las personas participantes se reclutaron en los dos centros con internamiento descritos en el apartado Contexto e intervención entre enero de 2022 y octubre de 2023, fecha en que las limitaciones de tiempo obligaron a cerrar el reclutamiento. Nos propusimos reclutar al menos a nueve figuras parentales y nueve menores para permitir una replicación sistemática entre casos (Delsing & van Yperen, 2017).

Durante la admisión en el programa, el equipo clínico presentó el estudio a las familias y les pidió permiso para que la persona responsable principal de la investigación (primera persona firmante) se pusiera en contacto con ellas por teléfono y correo electrónico. A continuación, esa persona contactó con las familias para ofrecerles información oral y escrita sobre la evaluación longitudinal más amplia y el presente módulo opcional de casos múltiples, comprobar los criterios de elegibilidad y responder a sus preguntas. Las familias que deseaban participar recibieron una visita domiciliaria de la primera persona firmante para obtener el consentimiento informado por escrito tanto de las figuras parentales como de menores de 12 años o más. La participación era voluntaria y no afectaba al acceso a la atención.

Los criterios de inclusión eran los siguientes: (a) un dominio suficiente del neerlandés y (b) que la figura parental participante dispusiera de una dirección de correo electrónico o de un número de teléfono y de acceso a un teléfono inteligente o a una tableta con conexión a internet. Menores de 8 años o más podían completar autoinformes, mientras que menores de menos edad quedaban representados mediante informes parentales. No se aplicó ningún criterio de exclusión al estudio.

Diecinueve familias dieron su consentimiento para participar en este estudio. Tras el consentimiento, la primera persona firmante inscribió a las personas participantes y gestionó todas las comunicaciones del estudio. El cuestionario semanal se distribuía mediante un enlace digital enviado cada viernes a los teléfonos inteligentes de las figuras parentales, con la petición de completarlo durante el fin de semana. Si el lunes no se había registrado ninguna respuesta, se enviaba un recordatorio. Las características de la muestra y las puntuaciones previas al tratamiento de la muestra analítica final se presentan en la tabla 1 (véase el apartado «Flujo de participantes y muestra analítica» para el flujo de participantes).

Medidas

Para todas las medidas, acortamos escalas de autoinforme validadas con el fin de mantener la motivación de las personas participantes sin dejar de captar conceptos distintos. La selección de los ítems centrales se basó en (i) consideraciones teóricas (p. ej., un ítem por cada subconstructo medido en la escala original), (ii) la sensibilidad esperada al cambio a corto plazo, (iii) la mejor adecuación a los objetivos del programa y (iv) la opinión experta de profesionales de KINGS sobre (i), (ii) y (iii). Para aumentar la sensibilidad al cambio, reformulamos los ítems para que se refirieran a la semana anterior y convertimos las escalas de respuesta Likert originales en una escala deslizante de 0 a 10 (0 = nunca; 10 = siempre). Se pidió a las personas participantes que indicaran con qué frecuencia se había aplicado cada ítem a su caso durante la semana anterior. Este tipo de medición breve y repetida es habitual en la investigación experimental de caso único y en la investigación longitudinal intensiva, en las que se da prioridad a datos intrapersonales densos manteniendo una carga asumible para quienes responden (Bülow et al., 2025; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Dado el formato semanal abreviado y adaptado, es probable que la fiabilidad y la comparabilidad con las escalas completas originales se vean reducidas. Además, estos conjuntos de ítems semanales no se concibieron como escalas psicométricas completas, sino como índices breves del cambio a lo largo del tiempo en cada participante; no permiten extraer conclusiones firmes sobre el estado diagnóstico, la remisión categorial (p. ej., la remisión del TEPT) o el cambio clínicamente significativo en el sentido de los instrumentos completos originales. En consecuencia, interpretamos las puntuaciones como índices semanales y ponemos el acento en el cambio intrapersonal entre fases, con replicación sistemática entre casos, y no en interpretaciones referidas a normas ni en comparaciones entre personas.

Los síntomas de trauma parentales se midieron con un ítem de cada una de las cuatro subescalas de la Posttraumatic Stress Disorder Symptoms Scale, versión de autoinforme (PTSD-SR; Engelhard et al., 2007; Foa et al., 1993), que miden síntomas de intrusión, evitación, hiperactivación y cogniciones negativas. En su forma completa, la PTSD-SR ha mostrado una consistencia interna satisfactoria, una alta fiabilidad test-retest y una buena validez concurrente (Foa et al., 1993). En el presente estudio, seleccionamos cuatro ítems para captar con qué frecuencia, durante la semana anterior, las figuras parentales habían tenido pensamientos o imágenes dolorosos sobre el acontecimiento traumático (intrusión), habían intentado no pensar en él (evitación), habían estado alerta o en guardia (hiperactivación) y se habían sentido culpables por ello (cogniciones negativas).

Los síntomas de trauma infantiles se midieron en figuras parentales y menores (de 8 años o más) con un ítem de cada una de las tres subescalas de la Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden, Van Laar et al., 2014; Verlinden, Van Meijel et al., 2014), que evalúan síntomas de intrusión, evitación e hiperactivación. La CRIES-13 ha demostrado una buena fiabilidad y validez, también en muestras neerlandesas (Perrin et al., 2005; Verlinden, Van Laar et al., 2014; Verlinden, Van Meijel et al., 2014). Para el presente estudio, seleccionamos tres ítems para captar con qué frecuencia, durante la semana anterior, la persona menor había pensado en el acontecimiento traumático (más profundo) sin quererlo (intrusión), había intentado no pensar en él (evitación) y se había irritado con facilidad (hiperactivación). Estos ítems los completaron menores de 8 años o más como autoinforme, y las figuras parentales como informe parental para cada menor de la familia de 8 años o más.

Los problemas emocionales y conductuales infantiles se midieron mediante informe parental para menores de 4 años o más y mediante autoinforme para menores de 11 años o más, con dos ítems de la subescala de síntomas emocionales y dos ítems de la subescala de problemas de conducta del Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997; Van Widenfelt et al., 2003). El SDQ neerlandés presenta una consistencia interna aceptable y una validez concurrente suficiente (Van Widenfelt et al., 2003; Theunissen et al., 2016, 2019). En el presente estudio, seleccionamos cuatro ítems para captar con qué frecuencia, durante la semana anterior, la persona menor se había enfadado mucho y había perdido los nervios, y había hecho por lo general lo que le pedían las personas adultas (problemas de conducta), y se había sentido desdichada, deprimida o llorosa, y preocupada (síntomas emocionales).

Los sentimientos y respuestas parentales positivos hacia la persona menor se midieron en las figuras parentales con dos ítems de la subescala «problemas en la crianza» y dos ítems de la subescala «problemas en la relación parentofilial» del Parenting Stress Questionnaire (PSQ; Vermulst et al., 2015). En su forma completa, el PSQ ha mostrado una buena fiabilidad y validez (Vermulst et al., 2015). En el presente estudio, seleccionamos cuatro ítems para captar con qué frecuencia, durante la semana anterior, las figuras parentales se habían sentido a gusto con la persona menor y en calma cuando estaba con ellas, así como con qué frecuencia habían sentido que la persona menor les hacía caso y que eran capaces de calmarla cuando estaba enfadada. Las figuras parentales completaron estos ítems para la persona menor con la que tenían mayores dificultades de crianza al comienzo del periodo de línea base. Por consiguiente, estos datos aportados por las figuras parentales se refieren a una persona menor concreta de la familia y no deben interpretarse como representativos de todas las personas menores de la familia.

La relación parentofilial se midió en las figuras parentales con tres ítems de la subescala de capacidad de respuesta y dos ítems de la subescala de comunicación del Family Questionnaire (FQ; Van der Ploeg & Scholte, 2008). En su forma completa, el FQ ha mostrado una buena consistencia interna (Van der Ploeg & Scholte, 2008). Para menores (≥ 8 años), utilizamos cinco ítems del Parent-Child Interaction Questionnaire-Revised (PACHIQ-R; Lange et al., 2002) que correspondían más estrechamente a los ítems seleccionados del FQ. En su forma completa, el PACHIQ-R ha mostrado una buena consistencia interna (Lange et al., 2002). Como los informes parentales e infantiles se basaban en instrumentos diferentes, los tratamos como dos indicadores relacionados pero distintos de la relación parentofilial en sentido amplio, y no como medidas idénticas o directamente intercambiables. Las figuras parentales volvieron a completar los ítems para la persona menor con la que tenían mayores dificultades de crianza, mientras que cada menor completaba los ítems respecto de la figura parental más presente en su vida cotidiana. En el caso de las figuras parentales, los ítems seleccionados evaluaban con qué frecuencia, durante la semana anterior, habían abrazado o acariciado a la persona menor, le habían dado consejo cuando tenía alguna dificultad y la habían elogiado (capacidad de respuesta), así como con qué frecuencia les había resultado difícil entenderla y habían discutido con ella (comunicación). A cada menor se le preguntó con qué frecuencia, durante la semana anterior, su figura parental le había consolado cuando estaba triste por algo, con qué frecuencia le había pedido consejo cuando tenía un problema, con qué frecuencia su figura parental había manifestado orgullo por sus logros, y con qué frecuencia su figura parental no le había entendido muy bien y había discutido con la persona menor.

Para cada variable, calculamos puntuaciones totales por participante y por momento de medición. Invertimos la codificación de los ítems formulados en positivo en los resultados relativos a síntomas (síntomas de trauma infantiles y parentales y problemas emocionales y conductuales infantiles), de modo que las puntuaciones más altas reflejaran más síntomas o problemas. A la inversa, invertimos la codificación de los ítems formulados en negativo en los resultados formulados en positivo (sentimientos y respuestas parentales positivos hacia la persona menor y relación parentofilial), de modo que las puntuaciones más altas reflejaran un mejor funcionamiento.

Análisis

Seguimos un plan de análisis prerregistrado para poner a prueba nuestras hipótesis. Para responder a la primera pregunta de investigación (PI1), examinamos los cambios intrapersonales en los resultados entre fases mediante el análisis visual de las tendencias y la estabilidad dentro de cada fase, y mediante índices estadísticos del cambio de nivel entre fases (Simulation Modeling Analysis [SMA] y Nonoverlap of All Pairs [NAP]). Para responder a la segunda pregunta de investigación (PI2), utilizamos análisis de pendiente con SMA para identificar qué patrones de cambio predefinidos se ajustaban mejor a los datos de cada participante. Analizamos cada resultado por separado según participante, informante (figura parental o menor) y contraste de fases; no se estimó ningún modelo multivariable.

En todos los análisis, la fase de intervención designa todo el periodo de KINGS, sin distinguir entre las fases de tratamiento específicas descritas en el apartado «Contexto e intervención». Para evaluar el efecto de la duración de la línea base, repetimos los análisis utilizando la línea base completa de cada participante (rango: 5–13 semanas) y una ventana fija de las cinco últimas observaciones de línea base previas al inicio de la intervención. Como los resultados eran comparables, conservamos los datos completos de línea base. Codificamos las semanas sin respuesta como datos ausentes. No imputamos los datos ausentes, sino que utilizamos las observaciones disponibles para cada participante, fase e informante.

Análisis visual dentro de cada fase

Representamos gráficamente las puntuaciones semanales de cada resultado y participante para evaluar las tendencias y la estabilidad, siguiendo a Lane y Gast (2014). Cuantificamos las tendencias dentro de cada fase mediante el procedimiento split-middle (división por la mediana). Definimos las tendencias terapéuticas como líneas de tendencia descendentes en los resultados relativos a problemas (síntomas de trauma y problemas emocionales y conductuales) y como líneas de tendencia ascendentes en el funcionamiento positivo (sentimientos y respuestas parentales positivos y relación parentofilial). Definimos la estabilidad de una fase como ≥ 80% de los puntos de datos situados dentro de ± 25% de la mediana (envolvente de estabilidad).

Cambios de nivel entre fases

Examinamos los cambios de nivel (línea base–intervención, intervención–seguimiento, línea base–seguimiento) mediante SMA (versión 8.3.3), un procedimiento de bootstrap que tiene en cuenta la autocorrelación y es adecuado para series temporales con < 30 observaciones por fase (Borckardt et al., 2008). Calculamos correlaciones de Pearson para cada resultado por participante y contraste de fases con el fin de evaluar los cambios en el nivel medio. Para controlar el error de tipo I debido a las comparaciones múltiples, aplicamos una corrección de Bonferroni, con un umbral de significación de p ≤ 0.017 cuando se ponían a prueba los tres contrastes de fases y de p < 0.05 cuando solo se ponía a prueba un contraste (p. ej., línea base–intervención, debido a datos de seguimiento incompletos).

Además, utilizamos el NAP (Parker & Vannest, 2009) para cuantificar la no superposición entre fases (línea base–intervención, intervención–seguimiento, línea base–seguimiento). El valor NAP representa la proporción de comparaciones en las que los datos de la fase posterior mejoraron respecto de los de la fase anterior. Los valores entre 0 y 0.65 indican una mejora débil; entre 0.66 y 0.92, una mejora moderada, y entre 0.93 y 1.00, una mejora fuerte (Parker & Vannest, 2009).

Pendiente del cambio sintomático

Utilizamos el SMA para determinar qué modelo de pendiente predefinido se ajustaba mejor a los datos, correlacionando las series de datos observadas con modelos de pendiente estándar. El modelo con la correlación más alta se considera el de mejor ajuste (Delsing & van Yperen, 2017). Examinamos cinco modelos de pendiente estándar (fig. 1). Para evaluar la significación, utilizamos 5000 series de datos simuladas, equiparadas a los datos originales en longitud y autocorrelación (Jarrett, 2013). Aplicamos la misma corrección de Bonferroni que para los cambios de nivel.

Resultados

Flujo de participantes y muestra analítica

Durante el periodo de inclusión (enero de 2022–octubre de 2023), 19 familias (21 figuras parentales y 24 menores) se inscribieron en el presente estudio, lo que representa el 23% de todas las familias ingresadas en KINGS durante ese periodo. De las 24 personas menores, nueve aportaron autoinformes. En consonancia con los requisitos del análisis de modelización por simulación (SMA) para series temporales cortas (Borckardt et al., 2008), se excluyeron del análisis las personas participantes con menos de cinco mediciones completadas en dos fases cualesquiera (línea base–intervención, intervención–seguimiento o línea base–seguimiento). La razón predominante para no alcanzar este umbral fue un inicio del tratamiento más temprano de lo previsto, que dio lugar a una línea base inferior a cinco semanas, a menudo combinado con datos ausentes más adelante en la trayectoria. En total, las exclusiones afectaron a cuatro familias (seis figuras parentales; cuatro menores con autoinformes; dos menores solo con informe parental).

La muestra analítica final estaba formada por 15 familias, con una figura parental por familia (todas madres; de 30 a 51 años), y 18 menores (de 3 a 17 años; 10 niñas, 8 niños). Este tamaño muestral cumple los umbrales recomendados para demostrar la replicación entre casos en los diseños de caso único (Delsing & van Yperen, 2017; Kazdin, 2021). La sobrerrepresentación de madres refleja la población de KINGS, compuesta en gran medida por familias monoparentales en las que las madres son las principales personas cuidadoras (Zeinstra et al., 2024, en prensa). Ocho menores tenían < 8 años y, por tanto, solo contaron con informes parentales. De las 10 personas menores de ≥ 8 años, y por tanto en condiciones de cumplimentar autoinformes, cinco (de cuatro familias; dos pertenecían a la misma fratría) aportaron autoinformes. Los cinco restantes no lo hicieron debido a una discapacidad intelectual leve que impedía un autoinforme fiable (n = 2) o, a petición de sus progenitoras, para evitar una sobrecarga (n = 3). Las 15 familias recibieron KINGS entre abril de 2022 y diciembre de 2023. La tabla 1 presenta las características de las personas participantes y sus puntuaciones previas al tratamiento.

Cambios individuales en los resultados

En el conjunto de los resultados, el análisis visual indicó que, durante la línea base, la mayoría de las familias mostraba tendencias terapéuticas (53,4 %) o estabilidad (29,3 %). Durante la intervención predominaron las tendencias terapéuticas (76,2 %). Durante el seguimiento, la mayoría de las personas participantes mostró una estabilización (48,1 % de estabilidad) o una mejora adicional (32,5 %), aunque algunas (19,5 %) empeoraron. La tabla 2 resume las tendencias terapéuticas dentro de cada fase y las mejoras entre fases en el conjunto de los resultados, a partir del análisis visual y de los índices estadísticos (NAP, SMA). Los resultados detallados por caso figuran en las tablas 3, 4, 5, 6, 7 y 8 de los anexos y en el anexo C.

En cuanto a los síntomas de trauma parentales, los datos de línea base mostraron una mezcla de estabilidad y tendencias terapéuticas. Durante la intervención se observaron tendencias terapéuticas en todas las progenitoras. Durante el seguimiento, la mitad de ellas siguió mostrando tendencias terapéuticas, mientras que las demás informaron de estabilidad o de empeoramiento. Los análisis NAP indicaron mejoras de moderadas a fuertes en la mayoría de los casos en todos los contrastes de fases, con varias reducciones estadísticamente significativas, sobre todo entre la línea base y el seguimiento.

En cuanto a los síntomas de trauma infantiles, tanto los informes parentales como los infantiles mostraron algunas tendencias terapéuticas durante la línea base, y la mayoría indicó una mejora durante la intervención. Durante el seguimiento, los informes parentales sugirieron con más frecuencia una estabilización, mientras que los autoinformes infantiles indicaron con más frecuencia una mejora. Los resultados del NAP respaldaron mejoras de moderadas a fuertes entre fases, y el SMA confirmó reducciones significativas sobre todo en los informes parentales, en particular entre la línea base y el seguimiento.

En cuanto a los problemas emocionales y conductuales infantiles, los informes parentales durante la línea base reflejaron tanto tendencias terapéuticas como empeoramientos, mientras que los informes infantiles mostraron estabilidad o mejora. Durante la intervención, la mayoría de menores mostró tendencias terapéuticas según los informes tanto parentales como infantiles. Los resultados del seguimiento fueron heterogéneos e incluyeron mejoras, estabilizaciones y empeoramientos. Los resultados del NAP indicaron mejoras de moderadas a fuertes en al menos la mitad de las personas participantes entre fases, salvo en los problemas según el informe infantil al comparar el seguimiento con la intervención, aunque el SMA solo identificó unas pocas reducciones estadísticamente significativas.

En cuanto a los sentimientos y respuestas parentales positivos, la mayoría de los informes de línea base indicaron estabilidad. Durante la intervención se observaron tendencias terapéuticas en la mayoría de las progenitoras y, durante el seguimiento, la mayoría informó de una estabilización. El NAP confirmó mejoras de moderadas a fuertes entre fases, mientras que el SMA solo encontró significación en casos aislados.

En cuanto a la relación parentofilial, ya había algunas tendencias terapéuticas durante la línea base. Los informes parentales indicaron con mayor frecuencia tendencias terapéuticas durante la intervención, que continuaron o se estabilizaron en el seguimiento. Los informes infantiles fueron más variables, con estabilizaciones y empeoramientos más frecuentes que las mejoras. Los resultados del NAP indicaron mejoras de moderadas a fuertes en todas las progenitoras al comparar el seguimiento con la línea base, pero el SMA arrojó pocas mejoras significativas.

En conjunto, la fase de intervención se caracterizó por cambios terapéuticos en la mayoría de los ámbitos, en particular en los síntomas de trauma parentales. Las fases de línea base mostraron patrones mixtos, con tendencias terapéuticas junto a estabilidad y algunos empeoramientos. Durante el seguimiento, muchas personas participantes mostraron una estabilización o avances continuados, aunque seguían siendo evidentes la heterogeneidad entre ámbitos y las discrepancias entre los informes parentales e infantiles.

Patrones de cambio

Para responder a la segunda pregunta de investigación, identificamos con el SMA el patrón de cambio predefinido de mejor ajuste (modelo de pendiente; véase la fig. 1) para cada participante y contraste (correlación más alta = mejor ajuste). La figura 2 muestra la distribución de los modelos de mejor ajuste entre participantes para cada contraste de fases². La dirección (terapéutica o contraterapéutica) se definió en función de la valencia del resultado (reducción de los síntomas o aumento de los resultados positivos). El modelo 1 se trató como un patrón mixto, ya que su dirección (terapéutica o contraterapéutica) dependía del resultado y de la fase (p. ej., reducción de los síntomas durante la intervención pero aumento durante el seguimiento, o a la inversa en el caso de los resultados positivos). Véanse los anexos B y C para los detalles por caso.

De la línea base a la intervención predominaron dos modelos: el modelo 2 (línea base estable seguida de una mejora durante la intervención) y el modelo 5 (mejora durante la línea base, breve empeoramiento al inicio de la intervención y posterior mejora gradual). Ambos reflejan trayectorias terapéuticas en lo que respecta a la reducción de los síntomas (síntomas de trauma parentales e infantiles y problemas emocionales y conductuales) y a la mejora de los sentimientos parentales y de la relación parentofilial. La contribución relativa de estos dos modelos varió según los resultados: el modelo 2 fue el más frecuente en los síntomas de trauma parentales, los sentimientos parentales y la relación parentofilial, mientras que el modelo 5 caracterizó con más frecuencia los resultados infantiles.

De la intervención al seguimiento, el patrón dominante en todos los ámbitos fue el modelo 3, que refleja una mejora durante la intervención que se estabiliza durante el seguimiento. Este modelo fue especialmente frecuente en los síntomas de trauma parentales e infantiles, así como en los sentimientos parentales. En los problemas emocionales y conductuales infantiles apareció más heterogeneidad: algunos casos siguieron el modelo 1 (empeoramiento durante el seguimiento) y otros el modelo 4 (mejora continuada). En la relación parentofilial, las progenitoras informaron con más frecuencia de patrones compatibles con los modelos 3 y 4, mientras que los informes infantiles mostraron una mayor variabilidad e incluyeron estabilizaciones o deterioros de la relación.

En conjunto, los análisis de los patrones de cambio sugieren que, al pasar de la línea base a la intervención, las familias siguieron con mayor frecuencia el modelo 2 o el modelo 5, ambos compatibles con un cambio terapéutico, mientras que la estabilización de los avances (modelo 3) predominó durante el seguimiento. No obstante, era evidente una heterogeneidad propia de cada resultado, en particular en los problemas emocionales y conductuales infantiles y en la percepción infantil de la relación parentofilial, donde las trayectorias contraterapéuticas o mixtas eran más frecuentes.

Discusión

Este estudio cuasiexperimental de series temporales de casos múltiples sobre el programa de tratamiento familiar con internamiento KINGS, destinado a familias afectadas por el trauma que afrontan problemas complejos y múltiples (FECMP), constató mejoras intrapersonales de moderadas a fuertes durante el programa. Las mejoras fueron más evidentes en los síntomas de trauma infantiles y parentales, y los avances se mantuvieron o se ampliaron en general 8 semanas después del alta. Al mismo tiempo, una minoría no desdeñable mostró trayectorias mixtas o contraterapéuticas, sobre todo durante el seguimiento, lo que indica que algunas familias pueden necesitar un apoyo más intensivo o más prolongado tras KINGS.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio cuasiexperimental de casos múltiples que evalúa un programa de este tipo, integrado, con internamiento y centrado en el trauma, para FECMP. Implicar y tratar a estas familias en contextos ambulatorios estándar suele ser difícil debido a barreras como la evitación, la desregulación emocional y conductual y unas relaciones parentofiliales tensas (Mevissen et al., 2020; Mooren et al., 2023; Shapiro et al., 2017). El programa KINGS está concebido para abordar directamente estas barreras implicando tanto a las figuras parentales como a menores y actuando simultáneamente sobre el trauma, la regulación y las interacciones familiares. Las mejoras observadas resultan, por tanto, especialmente notables a la vista de estas dificultades conocidas. A continuación desarrollamos los cambios observados en los distintos ámbitos y fases.

En cuanto al primer objetivo de investigación (es decir, el nivel de cambio), la mayoría de las personas participantes mostró la tendencia de mejora esperada en los principales resultados durante el programa KINGS. Las reducciones de los síntomas de trauma parentales fueron las más marcadas, mientras que los síntomas de trauma infantiles y los problemas emocionales y conductuales también mejoraron, aunque con mayor variabilidad entre participantes y una significación estadística menos frecuente. Los sentimientos parentales positivos y la relación parentofilial mostraron avances más modestos. Las mejoras de la relación parentofilial fueron más claras en los informes parentales que en los infantiles. En general, la fase de intervención se caracterizó por un cambio terapéutico en la mayoría de los ámbitos, pero la magnitud de la mejora difirió entre resultados.

Durante el seguimiento, la mayoría de las familias mantuvo o amplió sus avances. Las progenitoras siguieron informando en general de una reducción de los síntomas de trauma, y la mayoría de menores mostró nuevas mejoras en los síntomas de trauma y en los problemas emocionales y conductuales según la información de al menos un informante. Las progenitoras también describieron una estabilización o avances adicionales en los sentimientos positivos y en la relación parentofilial. Las perspectivas infantiles fueron más heterogéneas: algunas indicaban estabilidad y otras empeoramiento. Esta discrepancia puede reflejar unos límites de crianza más estrictos establecidos por las figuras parentales tras el regreso a casa, que niñas y niños pueden percibir negativamente, al menos al principio. Además, la vuelta a las responsabilidades cotidianas, como la escuela y el trabajo, reduce probablemente el tiempo que figuras parentales y menores comparten en comparación con el contacto continuo durante KINGS. La investigación futura debería explorar estas dinámicas para comprender mejor cómo afectan las intervenciones centradas en la familia a la percepción que la infancia tiene de su relación con sus figuras parentales, también a más largo plazo.

Las mejoras de los síntomas de trauma infantiles y parentales observadas en este estudio concuerdan con los resultados de intervenciones intensivas centradas en el trauma para personas adultas y adolescentes con TEPT complejo, que señalan reducciones significativas y rápidas de la gravedad de los síntomas de TEPT y bajas tasas de abandono (Hendriks et al., 2017; Oprel et al., 2021; Van Woudenberg et al., 2018). Del mismo modo, los estudios sobre enfoques integrados y orientados a la familia (Mevissen et al., 2020; Stolper et al., 2024; Van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2018) sugieren que combinar el tratamiento centrado en el trauma con intervenciones dirigidas al apego, la regulación y el estrés parental se asocia a mejoras en el funcionamiento infantil y en las dinámicas familiares. En conjunto, estos resultados sugieren que los modelos integrados pueden asociarse a reducciones de los síntomas de trauma y de los problemas emocionales, conductuales y de dinámica familiar asociados en las FECMP.

Aunque en este estudio no se pusieron a prueba directamente los mecanismos subyacentes al cambio, el patrón de resultados puede interpretarse a la luz de la fundamentación basada en la teoría del trauma y en la teoría de sistemas (Kleber et al., 1992; Von Bertalanffy, 1969) en que se apoya KINGS. Más concretamente, las mejoras observadas concuerdan con la idea de que el cambio se ve facilitado cuando los síntomas de trauma de figuras parentales y menores no se abordan como problemas separados, sino en relación con la crianza y la relación parentofilial dentro del sistema familiar. Desde esta perspectiva, la atención simultánea al trauma parental e infantil, a la crianza y al funcionamiento relacional puede ayudar a reducir los patrones de estrés, desregulación e interacciones parentofiliales tensas que se refuerzan mutuamente (Mevissen et al., 2020; Mooren et al., 2023; Shapiro et al., 2017). Además, el contexto de internamiento puede haber favorecido el cambio al ofrecer un entorno seguro y contenedor y reducir temporalmente los factores de estrés contextuales y la evitación que pueden interferir en el tratamiento ambulatorio del trauma. La combinación del procesamiento del trauma con un apoyo continuo y una práctica repetida en las interacciones familiares cotidianas (Barth et al., 2023; Zeinstra et al., 2025) puede haber ayudado además a las familias no solo a procesar las experiencias traumáticas, sino también a responder de otra manera al malestar y a la tensión en la vida familiar diaria. Por último, la reducción de los síntomas de trauma parentales puede haber contribuido a un entorno familiar más propicio, creando así condiciones más favorables para la recuperación infantil y para interacciones parentofiliales más positivas. Estas interpretaciones siguen siendo hipotéticas, pero ayudan a situar los presentes resultados en la teoría del programa en que se basa KINGS.

Del estudio se desprendieron varias observaciones destacables. En primer lugar, en la mayoría de los resultados se apreciaron mejoras tempranas durante la fase de línea base (es decir, antes de KINGS), con la excepción de los sentimientos y respuestas parentales. Más de la mitad de las personas participantes mostró avances durante esta fase. Algunas familias mejoraron en varios ámbitos, mientras que otras solo lo hicieron en uno o en unos pocos. Este efecto de línea base puede reflejar un efecto de anticipación o de expectativa (es decir, placebo), quizá impulsado por la esperanza ligada al inicio inminente de la intervención. La esperanza puede haber desempeñado un papel en estas mejoras tempranas, ya que se ha relacionado con una mayor autoestima, una mejor calidad de vida, menos desesperanza y pesimismo, y una creencia más firme en la propia capacidad de superar las dificultades (Hayes et al., 2017; Kavak & Yilmaz, 2018). En el caso de las figuras parentales, esta esperanza puede deberse a que por fin reciben el tipo de apoyo que consideran útil y que a menudo ha faltado en intervenciones anteriores, a saber, un apoyo sistémico dirigido a toda la familia y a los problemas subyacentes, como los síntomas de trauma no tratados (Visscher et al., 2022). Además, las evaluaciones semanales mediante autoinforme pueden haber influido en las percepciones de las personas participantes al aumentar su conciencia de sí mismas, lo que podría haber favorecido una visión más equilibrada de su funcionamiento y reducido la gravedad percibida de los síntomas (Chen et al., 2017).

En segundo lugar, observamos mejoras continuadas durante el periodo de seguimiento. Estos avances pueden reflejar la consolidación del progreso terapéutico en el entorno familiar, donde las familias pueden reconocer y reforzar los cambios positivos en ámbitos antes problemáticos (p. ej., menor evitación y mejor regulación emocional). La transición del entorno de internamiento al hogar reintroduce nuevos factores de estrés (p. ej., exigencias laborales, escolares y sociales) que pueden interferir en la aplicación de las habilidades aprendidas en el entorno familiar (Preyde et al., 2019; Thunnissen et al., 2000). Por ello, el progreso continuado observado en nuestro estudio es alentador. No obstante, se necesita más investigación para explorar cómo se mantienen y evolucionan estas mejoras con el tiempo.

En tercer lugar, dos de cada tres menores que no recibieron tratamiento directo del trauma durante KINGS —porque se dio prioridad a la estabilización en un contexto de dinámicas familiares inestables y de gran malestar parental— mostraron, no obstante, reducciones fuertes y significativas de los síntomas de trauma en el seguimiento. Aunque este resultado se basa en una submuestra muy pequeña y debe interpretarse con cautela, plantea la posibilidad de que las mejoras de los síntomas de trauma parentales y de las dinámicas familiares contribuyan a un entorno más propicio que alivie indirectamente el malestar ligado al trauma de la persona menor (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). Investigaciones anteriores han mostrado que los síntomas de trauma parentales pueden mantener o agravar los síntomas de trauma infantiles (Landolt et al., 2012; Williamson et al., 2017), lo que sugiere que la recuperación parental puede ayudar a facilitar la recuperación infantil. En la misma línea, Liu et al. (2024) observaron que los programas de crianza informados sobre el trauma mejoran significativamente las prácticas de crianza y la salud mental parental. Aunque su metaanálisis no evaluó directamente los resultados infantiles, estos hallazgos señalan la mejora del funcionamiento parental como una vía hacia contextos de desarrollo más propicios para la infancia traumatizada. La investigación futura debería examinar si estos cambios del entorno se asocian a una reducción de los síntomas infantiles, y de qué manera, y explorar en qué medida las intervenciones integradas centradas en la familia pueden ayudar a propiciar estos cambios y contribuir a romper los ciclos de patrones relacionales y regulatorios ligados al trauma a lo largo de las generaciones.

Por último, en una familia, los servicios de protección de la infancia que la habían derivado decidieron un acogimiento fuera del hogar dos semanas después del alta. Este niño (ID23) ingresó en KINGS con los problemas emocionales y conductuales más elevados de la muestra según el informe parental y mostró un deterioro gradual durante el ingreso (agravamiento de los problemas, empeoramiento de la relación parentofilial y ausencia de mejora en los sentimientos/respuestas parentales). Como caso único, ilustra la posible amplitud de las trayectorias en una población clínica heterogénea y subraya la necesidad de aclarar antes del ingreso si la derivación se percibe como un «último recurso», y de explicitar los criterios de éxito y los umbrales de decisión. Si estos parámetros siguen siendo implícitos, podrían verse afectadas la implicación en el tratamiento y la sensación de seguridad psicológica de las figuras parentales para participar plenamente (Gabriel et al., 2017). El caso pone de relieve también la importancia de vigilar las señales de riesgo concurrentes (agravamiento de los problemas de la persona menor, deterioro de la relación parentofilial y ausencia de avances en la capacidad de respuesta parental) para orientar la planificación de la seguridad y el seguimiento posterior. Aunque este caso contrasta con la mayoría de las familias, que mostraron mejoras de moderadas a fuertes en al menos tres resultados, la variación en la respuesta era evidente. Identificar los predictores de trayectorias divergentes sigue siendo una tarea importante para la investigación futura con el fin de apoyar la personalización de la atención (Ng & Weisz, 2016).

En cuanto al segundo objetivo de investigación (es decir, los patrones de cambio), los resultados mostraron un cambio positivo en la dirección deseada en la mayoría de las familias en todas las medidas de resultado, con una mejora gradual o con un retroceso inicial al comienzo del programa seguido de mejora. Este retroceso inicial puede reflejar las dificultades que afrontan las familias al adaptarse a nuevas dinámicas en el entorno de internamiento. Este patrón concuerda con las aportaciones de la teoría de los sistemas dinámicos (Granic & Patterson, 2006), según la cual, durante el proceso de adaptación de un sistema (p. ej., familias que se adaptan a una intervención), puede producirse un aumento temporal del malestar, a medida que se alteran los patrones de conducta existentes, antes de que se consoliden cambios positivos estables. Durante el periodo de seguimiento, la mayoría de los resultados se estabilizaron o siguieron mejorando, tendencia esta última especialmente evidente en los problemas emocionales y conductuales infantiles y en la percepción parental de la relación parentofilial. Más allá de estas tendencias generales, nuestros resultados apuntan también a una heterogeneidad importante en los patrones de cambio, cuestión reconocida como importante para comprender las respuestas individuales al tratamiento (Barlow & Nock, 2009).

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza destacable de este estudio es que se llevó a cabo en un entorno naturalista de tratamiento con internamiento que refleja la práctica cotidiana, con una muestra clínica de familias que afrontan problemas interrelacionados en múltiples ámbitos de la vida (desarrollo infantil, crianza, dinámicas familiares y factores contextuales). Estas familias suelen quedar excluidas de la investigación debido a la heterogeneidad y la comorbilidad de sus problemas, y a la preocupación del personal investigador y de profesionales por no sobrecargar a familias que ya soportan un estrés considerable. Mientras que gran parte de la investigación existente sobre familias con problemas múltiples tiende a centrarse en problemas o perspectivas específicos, nuestro estudio tuvo en cuenta los puntos de vista tanto de las figuras parentales como de menores y examinó múltiples ámbitos (síntomas individuales y relaciones parentofiliales). Un enfoque tan global es necesario para comprender la complejidad de las experiencias de estas familias y cómo el tratamiento puede responder eficazmente a sus diversas necesidades (Bodden & Deković, 2016).

Nuestro estudio presentaba algunas limitaciones metodológicas. En primer lugar, el diseño cuasiexperimental de caso único utilizó líneas base de duración variable que no estaban aleatorizadas ni eran simultáneas. Esto limitó el control experimental y redujo la solidez de la inferencia causal en comparación con los diseños de líneas base múltiples plenamente aleatorizados. Además, varias personas participantes mostraron datos inestables y tendencias terapéuticas en la línea base. Aunque prolongar la fase de línea base hasta lograr la estabilidad es el procedimiento recomendado en estos casos (Lane & Gast, 2014), no era factible en esta población, dada la urgente necesidad de tratamiento. Además, dada la combinación de problemas externalizantes e internalizantes y de dinámicas familiares difíciles, unos datos de línea base estables pueden ser poco realistas en esta población (Van der Hoeven et al., 2023). Estas inestabilidades de la línea base limitan la certeza con la que los resultados positivos pueden atribuirse a la intervención, ya que no puede descartarse que algunas mejoras se hayan producido de forma independiente. Por ello, interpretamos los resultados como indicativos de patrones de resultados que surgen en el contexto de la participación en el programa.

No obstante, la aplicación secuencial de la intervención en familias con líneas base de duración variable redujo la probabilidad de que las mejoras se debieran simplemente a la maduración o a factores externos. En este sentido, el diseño representa un término medio pragmático y metodológicamente sólido entre los estudios de caso anecdóticos y los ensayos controlados plenamente aleatorizados (Kazdin, 2021). Esto es especialmente pertinente dadas las limitaciones éticas y prácticas de investigar con familias con grandes necesidades en contextos clínicos reales complejos. En entornos tan dinámicos no siempre es posible obtener respuestas claras e inequívocas sobre la causalidad (Boulton et al., 2015; Stolper et al., 2024). Además, aunque se aplicaron correcciones de Bonferroni dentro de cada conjunto de comparaciones, el número total de pruebas implica que persiste cierto riesgo residual de error de tipo I. Por ello, interpretamos los resultados principalmente sobre la base de la convergencia entre el análisis visual, el NAP y el SMA, y no de resultados significativos aislados.

En segundo lugar, como no se disponía de instrumentos validados con un marco temporal semanal adecuado para nuestros constructos, elaboramos un breve cuestionario seleccionando ítems centrales de escalas validadas. Esta práctica, habitual en la investigación experimental de caso único y en la investigación longitudinal intensiva, permitió evaluaciones semanales con observaciones intrapersonales densas, minimizando la carga y atenuando la falta de respuesta (Bülow et al., 2025; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Sin embargo, el uso de conjuntos de ítems abreviados puede haber reducido la fiabilidad y la validez de nuestras medidas. Dado que estas medidas semanales se construyeron como índices breves del cambio y no como escalas psicométricas completas, en el presente estudio no se consideró que las estimaciones convencionales de consistencia interna fueran el indicador más informativo de la calidad de la medición. En su lugar, nos basamos principalmente en el respaldo psicométrico documentado de los instrumentos de origen, en una selección transparente de los ítems y en una interpretación prudente de las puntuaciones resultantes como índices semanales del cambio intrapersonal. Al mismo tiempo, el respaldo psicométrico de los instrumentos originales no se extiende automáticamente a las versiones semanales abreviadas aquí utilizadas. Por tanto, los presentes resultados no deben interpretarse como prueba de remisión, de cambio diagnóstico o de mejora clínicamente significativa en el sentido de las medidas completas originales.

Además, los resultados sobre la relación parentofilial según el informe parental y según el informe infantil se basaron en instrumentos relacionados pero no idénticos, lo que limita la medida en que estas perspectivas pueden interpretarse como directamente comparables. El recurso a los autoinformes introduce también posibles sesgos de respuesta: la deseabilidad social puede haber llevado a infranotificar experiencias socialmente sensibles (p. ej., conflictos, interacciones duras), y los sesgos cognitivos ligados a la positividad pueden haber inflado la mejora percibida en los resultados formulados en positivo (p. ej., sentimientos parentales, calidad percibida de la relación) (Gower et al., 2022; Visschers et al., 2017). Las evaluaciones futuras podrían reforzar las conclusiones triangulando los autoinformes con medidas evaluadas por el equipo clínico, indicadores administrativos (p. ej., incidentes documentados) y evaluaciones ecológicas momentáneas, y evaluando explícitamente el acuerdo entre informantes.

En tercer lugar, la muestra analítica estaba formada por familias que se inscribieron voluntariamente en el presente estudio de casos múltiples y aportaron al menos cinco observaciones en al menos dos fases del estudio. Este procedimiento de inclusión puede haber introducido un sesgo de selección o de falta de respuesta que limite la generalizabilidad, ya que las familias participantes pueden diferir de las no participantes. Como las familias que declinaron participar no aportaron datos al estudio, no pudieron examinarse formalmente los posibles efectos de selección. Los presentes resultados pueden reflejar a familias suficientemente implicadas, disponibles y capaces de completar evaluaciones frecuentes antes, durante y después de una trayectoria de tratamiento exigente. Por tanto, sigue siendo incierta la medida en que estos patrones pueden generalizarse al conjunto de la población de KINGS. Además, como todas las figuras parentales informantes de la muestra analítica eran madres, los resultados pueden no ser generalizables a los padres ni a otras personas cuidadoras. Esta limitación debe interpretarse a la luz de la población de KINGS, compuesta en gran medida por familias monoparentales en las que las madres son las principales personas cuidadoras (Zeinstra et al., 2024, en prensa).

A nivel semanal, la falta de respuesta dentro de cada participante acortó sobre todo la duración de las fases, más que concentrarse en determinados niveles de síntomas. La principal consecuencia analítica es una menor sensibilidad (es decir, menos comparaciones observadas y menor potencia en SMA/NAP), lo que probablemente dio lugar a pruebas de significación más conservadoras y a clasificaciones «inestables» más frecuentes, aunque no puede descartarse una falta de respuesta ligada a las fluctuaciones de los síntomas. Como el presente estudio se diseñó para caracterizar cambios dentro de cada caso y no a nivel poblacional, la generalizabilidad debería examinarse con mayor detalle en la evaluación longitudinal más amplia.

Implicaciones clínicas

Este estudio sugiere que KINGS puede ser un enfoque prometedor para las familias afectadas por el trauma que afrontan problemas complejos y múltiples (FECMP), para las que los intentos de tratamiento previos no han dado resultado y otras opciones son limitadas. Nuestros resultados indican cambios positivos en los síntomas de trauma infantiles y parentales, en los problemas emocionales y conductuales infantiles, en los sentimientos y respuestas parentales hacia la persona menor y en la relación parentofilial durante y después de la participación en KINGS. Aunque el diseño cuasiexperimental de caso único no permite una inferencia causal definitiva, su estructura y sus replicaciones sistemáticas refuerzan la plausibilidad de que estos cambios estén relacionados de manera significativa con la participación en el programa.

En conjunto, los resultados subrayan el valor potencial de un tratamiento integrado, centrado en el trauma y dirigido a «toda la familia», como enfoque que puede ayudar a las figuras parentales a interrumpir los patrones intergeneracionales ligados al trauma, propiciar relaciones parentofiliales más sanas y favorecer mejores resultados de desarrollo en su descendencia. Aunque el formato con internamiento exige que las familias abandonen temporalmente su hogar, sus rutinas y su entorno social, puede al mismo tiempo eliminar barreras que a menudo complican el tratamiento ambulatorio (p. ej., un entorno doméstico inseguro, el transporte, un apoyo social limitado; Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Esta combinación de respiro frente a los factores de estrés cotidianos y de un contexto terapéutico estructurado puede ayudar a mantener la implicación y permitir un trabajo simultáneo sobre el procesamiento del trauma, la regulación, la crianza y las interacciones parentofiliales.

Esta evaluación sienta las bases para estudios comparativos más amplios con un seguimiento más prolongado. El periodo de 8 semanas posterior al alta del presente estudio era relativamente corto dadas las dificultades crónicas y complejas de las familias incluidas. Por tanto, se desconocen las trayectorias a más largo plazo, incluidas posibles recaídas o nuevas escaladas de los problemas. Por ello, la investigación futura debería examinar la durabilidad y la generalizabilidad en distintos contextos y subgrupos, e incluir una evaluación económica que sopese los recursos logísticos y económicos adicionales frente a los posibles beneficios (p. ej., mejor implicación, reducción de los síntomas, menos recaídas o menor riesgo de acogimiento fuera del hogar).

Anexos

Anexo A

(Véase la tabla 3)

Anexo B

(Véanse las tablas 4, 5, 6, 7 y 8)

Anexo C

Gráficos de las medidas de resultado por participante³

Síntomas de trauma parentales

Síntomas de trauma infantiles

Problemas emocionales y conductuales infantiles

Sentimientos y respuestas parentales positivos hacia la persona menor

Relación parentofilial