Ce travail a été présenté lors des Deuxièmes Journées argentines des troubles anxieux, au Paseo la Plaza, à Buenos Aires, le 14 août 1998. Son propos est de passer en revue les composantes de la conduite humaine définies par la psychiatrie dans le DSM-III-R et le DSM-IV, par la sexologie selon John Money, et par la pharmacologie selon Moizeszowicz et Eli Coleman.

Comme thérapeute systémicienne, j’ai voulu articuler ces approches à partir de la demande angoissée de la personne paraphilique, qui ne sait pas comment faire disparaître son mal-être et qui, bien souvent, rêve de la mort pour résoudre son problème.

C’est pourquoi nous ne travaillons pas seulement sur la souffrance et l’anxiété que produit chez elle ce que sa conduite a d’inexplicable pour elle-même (dans le cas des paraphilies sans dommage pour autrui) : nous y intégrons l’angoisse, afin qu’elle découvre le dommage qu’impliquent les conduites offensantes paraphiliques asociales, par lesquelles elle porte préjudice à d’autres personnes.

Introduction

La loi, la psychiatrie légale et la psychanalyse nomment « perversion » ce que l’un des plus grands représentants de la sexologie du XX^e siècle, John Money, a décrit sous le nom de « paraphilie ».

La paraphilie figure dans le DSM-III-R (Manuel diagnostique des troubles mentaux) parmi les troubles sexuels.

Au cours des dernières décennies de ce siècle, la clinique et la recherche dans le champ de la paraphilie ont observé que beaucoup de personnes paraphiliques en consultation pouvaient présenter un fond dépressif. D’autres travaux ont rapporté qu’une anxiété intense précédait les conduites de ces personnes, conduites classées comme compulsives parce qu’elles se manifestaient sans contrôle volontaire.

Les thérapeutes ont remarqué que les personnes qui procédaient ainsi adhéraient à un objet, sexuel, avec une fixité obsessionnelle, exclusive et spécifique. D’autres travaux ont comparé l’anxiété qui précédait la conduite compulsive à l’aura de l’épilepsie temporale. Il n’existe pas encore d’expérimentation suffisante pour corroborer cette corrélation.

Les personnes suivies rapportent que la conduite que la littérature spécialisée nomme obsessionnelle-compulsive leur procure un bref soulagement de la montée de leur anxiété, mais que celle-ci réapparaît cycliquement. Leur vie sexuelle se déroule entre un pic d’anxiété et le suivant, de sorte que la gratification est relative et tensionnelle. Côté prescription, on dit que la décharge sexuelle agit comme un anxiolytique de courte durée (Eli Coleman).

Toutes ces expériences cliniques ont conduit la rédaction du DSM-IV, non seulement à situer la paraphilie parmi les troubles sexuels, mais à la considérer désormais comme une conduite relevant des « troubles du contrôle des impulsions », et à forger un concept nouveau, celui de « conduite sexuelle compulsive ».

Si le désir sexuel d’une personne mobilise une anxiété qui lui provoque du mal-être, elle agit compulsivement pour se soulager.

La société réprouve sa conduite pour des raisons d’habitudes morales, de valeurs ou de coutumes. Cela lui engendre de nouvelles tensions qu’elle aura besoin de décharger compulsivement. Surgit ainsi un circuit d’entretien, producteur de nouvelles anxiétés et de nouvelles conduites sexuelles compulsives, qui se perpétueront si nous n’intervenons pas thérapeutiquement, avec ou sans médication, selon la nécessité du cas.

Fonction de l’anxiété dans la conduite paraphilique

L’expérience de l’anxiété annonce à la personne dont la conduite est paraphilique que son objet redouté et désiré est proche. Objet redouté, parce que sa proximité engendre la punition. Objet désiré, parce que lui seul éveille son désir. Mais elle révèle aussi que « le contenu de l’obsession paraphilique de la personne lui est étranger, hors de contrôle, et ne cadre pas avec le type de pensées qu’elle s’attendrait à avoir » (DSM-IV).

Si, par la médication et par le travail thérapeutique, nous instrumentons l’anxiété, la personne peut en venir à éprouver la satisfaction de contrôler sa conduite anxieuse.

L’anxiété contrôlée nous éclaire sur les moments initiaux du problème actuel de la personne, la mobilise pour le changement et lui démontre qu’elle peut se conduire elle-même.

À cet effet, un instrument simple consiste à confectionner un anxiomètre, où la personne consigne minutieusement ses degrés d’anxiété quotidiens, les épisodes qui, selon elle, les ont déclenchés, l’heure, le jour et la circonstance où l’anxiété s’est produite, ainsi que sa réaction au moment où elle s’est déclenchée.

Cet instrument représente un processus autoréflexif et une conduite active, qui permet à la personne concernée de discuter en thérapie de la correction, de l’évaluation et de l’anticipation de ses conduites paraphiliques.

Mettre en graphique, réfléchir et parler de ce qui a été ressenti au fil des vicissitudes de son anxiété produit un apprentissage tel qu’une fois intégré à son monde subjectif, le changement se transporte dans sa conduite externe.

L’anxiomètre nous permet de mettre en œuvre les étapes thérapeutiques suivantes.

En partant de l’unité systémique de la thérapie, ces actions seront menées à bien :

1. La lecture de l’anxiomètre, de séance en séance, détectera les situations anxiogènes dans leurs expressions multiples, les personnages impliqués, le stimulus ou facteur déclenchant et la manière dont il se produit.
2. Dans chaque situation, la personne évaluera l’intensité de l’anxiété.
3. Le système thérapeutique reconstruira l’origine possible de la situation anxiogène, comme le dit Richard Green dans « Impresiones de la memoria. La reconstrucción del recuerdo » (XII^e Congrès mondial de sexologie, Yokohama, 1995).
4. Le système thérapeutique cherchera quelle signification la personne a attribuée à l’épisode remémoré.
5. Le travail thérapeutique visera à modifier le récit cristallisé, en le remplaçant par un autre, vivant, affectivé, où trouvent place la peine, la compassion, la culpabilité non persécutrice, et où l’anxiété désormais contrôlée annonce des changements de conduite.
6. La personne s’exercera à graduer l’intensité de son anxiété face au stimulus qui la déclenche typiquement.
7. La personne généralisera l’apprentissage du contrôle de son anxiété à d’autres situations affectives redoutées ou indésirables.
8. Si l’anxiété se ravive et devient ingérable, la nécessité d’une médication sera envisagée en thérapie.

Précisions

Le DSM-III-R dit, à la suite du sexologue néo-zélandais John Money :

Le DSM-III-R a défini huit des paraphilies les plus courantes : pédophilie, exhibitionnisme, voyeurisme, masochisme sexuel, fétichisme travesti, sadisme sexuel, fétichisme et frotteurisme.

Les expériences corporelles traumatiques vécues à des étapes précoces, cruciales dans la formation de la personnalité, acquièrent une signification qui crée et amplifie un désordre anxieux sous-jacent (Coleman, « Paraphilies et désordres chroniques »).

Par la suite, ce désordre anxieux primaire est éprouvé comme une dysthymie secondaire.

La paraphilie selon le DSM-IV

Le DSM-IV, dans « Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs », situe la paraphilie parmi les troubles du contrôle des impulsions non spécifiés, aux côtés de la dépendance aux substances (comme symptômes liés au contrôle des impulsions) (302.70).

« La caractéristique essentielle de la paraphilie est la présence de fantaisies sexuelles répétées et intenses, de type excitatoire, d’impulsions ou de comportements sexuels qui englobent en général : 1) des objets non humains ; 2) la souffrance ou l’humiliation de soi-même ou du partenaire ; ou 3) des enfants ou d’autres personnes non consentantes, et qui se présentent sur une période d’au moins six mois » (critère A).

Pour certains individus, les fantaisies ou les stimuli de type paraphilique sont obligatoires pour obtenir l’excitation, et sont invariablement inclus dans l’activité sexuelle.

Dans d’autres cas, les préférences de type paraphilique ne se présentent qu’épisodiquement (par exemple durant des périodes de stress), tandis qu’à d’autres moments l’individu est capable de fonctionner sexuellement sans fantaisies ni stimuli de ce type.

« Le comportement, les impulsions sexuelles ou les fantaisies provoquent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou d’autres domaines importants de l’activité de l’individu » (critère B).

Trouble dysthymique : c’est un trouble de l’humeur. Sa caractéristique essentielle est une humeur chroniquement dépressive, présente la plupart des jours. Les sujets décrivent leur humeur comme « triste » ou « découragée » (DSM-IV).

Formes de l’anxiété

Anxiété : Moizeszowicz la décrit comme une inquiétude psychique. Il réserve à l’angoisse un plan à prédominance psychosomatique.

Une personne en proie à l’angoisse ou à l’anxiété hésite à préciser l’objet qui la provoque.

Sur le plan psychologique, les symptômes apparaissent chez la personne parce qu’elle a vécu des situations chargées émotionnellement, et ils expriment symboliquement le conflit sous-jacent.

L’auteur exprime qu’il est difficile de soutenir l’origine exclusivement somatique de l’anxiété, car l’angoisse semble s’asseoir sur les structures mésodiencéphaliques. La personne anxieuse présente un état d’hyperactivation démesurée, qui peut occasionner une angoisse anormale pour un groupe social donné.

Les anxiolytiques réduisent son niveau d’anxiété, mais lorsqu’elle détecte l’apparition des composantes physiologiques de l’anxiété, l’activation se ravive.

Moizeszowicz indique la thérapie, car même si la médication bloque les composantes somatiques de la maladie, l’angoisse psychique persiste ; et il recommande un traitement par benzodiazépines, parce qu’il produit une action myorelaxante, une action anxiolytique et une action désinhibitrice des conduites stressantes.

Le DSM-IV, dans le chapitre « Troubles obsessionnels-compulsifs », définit ainsi les :

Obsessions : idées, pensées, impulsions ou images de caractère persistant, que l’individu considère comme intrusives ou inappropriées et qui provoquent de l’anxiété ou un mal-être significatif.

Cette qualité d’intrusive ou d’inappropriée est dite « égodystonique ».

« L’individu qui a des obsessions cherche à les neutraliser par d’autres idées ou d’autres activités. »

Les compulsions : elles se définissent comme des comportements ou des actes mentaux dont le propos est de prévenir ou de soulager l’anxiété, mais qui ne procurent ni plaisir ni gratification.

Conduite sexuelle compulsive : (ou csc) le DSM-IV la donne en exemple d’un « désordre psychosexuel non encore classé ».

La csc se caractérise par la volonté de réduire l’anxiété engendrée par un désir sexuel.

Conduites compulsives non paraphiliques

Nous avons déjà classé les conduites sexuelles paraphiliques. Il existe des conduites sexuelles compulsives non paraphiliques. Nous les regroupons (Coleman) en cinq sous-types :

Lorsqu’on lui prodigue d’interminables expressions sexuelles d’affection, le soulagement de l’anxiété est temporaire. Peu de temps après, elle exprimera son intense possessivité, sa jalousie et sa colère.

Comment reconnaître les conduites sexuelles compulsives

Chez chaque personne, nous devons rechercher les symptômes associés aux désordres anxieux, à la dépression et à la dépendance à la drogue et à l’alcool. Les personnes présentant une csc peuvent éprouver :

• Tension motrice — tremblements, frissons, céphalées, douleurs musculaires, inquiétude, incapacité à se détendre, fatigue.
• Hyperactivité neurovégétative — halètement, tachycardie, transpiration, bouche sèche, vertiges, nausées, diarrhée, mictions fréquentes, difficulté à déglutir.
• Hypervigilance — sentiment d’être « à la limite », sursaut facile, difficulté de concentration, insomnie, irritabilité.

L’anxiété est exténuante et démoralisante.

Beaucoup de personnes présentant une csc éprouvent une anxiété aiguë et chronique, ou une dépression, en réponse à la csc.

Dans l’acte sexuel, ces personnes restent comme rivées à leur anxiété et à leur dépression. Elles ne peuvent sortir de cette anxiété que pour peu de temps. C’est pourquoi, en phase dépressive, certaines en viennent à se suicider.

Quelques questions supplémentaires servent à diagnostiquer des symptômes ou des états de maladie. Il convient de s’enquérir, chez chaque personne, afin de détecter :

• Anxiété
• Dépression
• Abus d’alcool ou pharmacodépendance
• Infections sexuellement transmissibles
• Grossesses non désirées
• Problèmes somatiques
• Discorde relationnelle
• Dysfonction sexuelle
• Abus dans l’enfance

Ne sont pas des conduites compulsives

Une intense implication dans l’activité sexuelle, vécue sans anxiété et avec plaisir.

L’augmentation des relations sexuelles ou des relations masturbatoires durant l’adolescence, durant la lune de miel ou à n’importe quelle étape de la vie, en solitaire (autostimulation) ou dans une relation avec une personne partenaire réceptive et satisfaisante.

Conduites sexuelles problématiques

Ce sont celles que l’individu n’accepte pas, du fait de sa formation religieuse ou de la norme sociale opposée à leur exécution.

Avec une information et une orientation adéquates et suffisantes, les personnes peuvent surmonter le problème.

« Mais d’autres individus stockent, dans les engrammes érotosexuels de leur cerveau, la représentation d’une conduite autofrustrante, peut-être en raison du dysfonctionnement des neurotransmetteurs et de l’information qui en découle.

« Cette csc est pathologique, parce que le cerveau engendre de l’anxiété et que le schéma de conduite sexuelle agit comme un anxiolytique de courte portée, semblable à d’autres conduites obsessionnelles et compulsives. Cette conduite sexuelle est nuisible dans son aspect obsessionnel et compulsif.

Tandis que les conduites sexuelles problématiques cèdent devant des thérapies simples, il n’en va pas de même des csc. Dans ce cas, une médication est nécessaire » (Eli Coleman).

Pharmacothérapie

La prescription suppose d’évaluer la sévérité des obsessions de la personne, ses compulsions et l’existence d’autres désordres physiques et psychiatriques.

Une partie du corps médical préfère les antidépresseurs sérotoninergiques, parce qu’ils n’ont pas d’effets secondaires potentiels et parce qu’ils ont des propriétés anxiolytiques, antilibidinales et antidépressives, ce qui permet à la personne de participer à la thérapie verbale avec toute sa capacité de concentration.

Les spécialistes ont observé que la fluoxétine est efficace dans les csc, tandis que les antiandrogènes sont employés dans les cas paraphiliques résistants (Androcur, Depo-Provera).

De plus, si l’avis médical le juge ainsi (quand la personne met en acte une csc), le traitement fera appel aux antidépresseurs, antiépileptiques, antipsychotiques ou autres médications pertinentes.

La psychothérapie et l’anxiété

Le traitement psychothérapeutique systémique aide à résoudre la source des problèmes psychiatriques et du désordre psychosexuel.

Il est également utile pour améliorer la gestion de l’anxiété et la manière de parvenir à une bonne intimité.

La thérapie familiale systémique est essentielle, parce que beaucoup de ces conduites ont commencé dans l’environnement familial.

Les techniques d’approche thérapeutique devront être claires, simples, graduées, créatives et diversifiées, en accord avec le moment que traverse la thérapie.

J’énumère quelques-unes des ressources que j’emploie habituellement dans la thérapie, là où règnent la compulsion, l’obsession et l’anxiété de la personne qui consulte, ainsi que l’interaction des membres de sa famille entre eux et avec elle.

• Usage de l’anxiomètre tout au long de la thérapie.
• Techniques de relaxation au début des premières séances, et lorsque l’anxiété se ravive.
• Emploi d’un questionnaire inspiré de John Money, pour détecter les circonstances qui ont précédé la construction de la paraphilie, ainsi que les éléments cognitifs qui ont pesé sur sa formation familiale précoce et sur son maintien actuel.
• Information sur ce qui lui arrive.
• Indication bibliographique (Faites vous-même votre malheur, de Watzlawick, a beaucoup aidé plusieurs personnes aux idées obsédantes).
• Propositions d’apprentissage de nouveaux schémas relationnels (l’apprentissage de la cour amoureuse, par exemple).
• Fixation de limites réalistes, pour ne pas être hyper-restrictive et pour que la personne puisse les tenir. Par exemple, à un exhibitionniste, j’ai indiqué, dans une première partie de la thérapie, de se masturber à l’intérieur de sa voiture avec la portière progressivement plus fermée, jusqu’à ce qu’il parvienne à la fermer.

Échantillon

Dix-huit personnes suivies ont présenté des conduites obsessionnelles-compulsives, avec ou sans contenus paraphiliques, et une anxiété d’intensité variable.

Le propos de la sélection de ce groupe était d’étudier les résultats de la thérapie avec et sans médication, ainsi que le repérage des tableaux les plus résistants au changement, afin d’éclaircir les causes de l’échec thérapeutique.

Motif de consultation : toutes les personnes n’ont pas consulté pour des problèmes paraphiliques.

Une partie d’entre elles se préoccupait de ses obsessions, de l’inconfort d’une conduite incontrôlée, de son inquiétude devant des situations sociales plus ou moins repérées, sans en connaître l’explication.

Beaucoup surévaluaient la portée de leur csc, même lorsqu’elle n’était pas nuisible pour autrui (exemple : un patient qui se stimulait avec des mouchoirs, un autre en déchirant ou en faisant déchirer des papiers pendant l’acte sexuel).

La méconnaissance de ce qui leur arrivait accroissait l’anxiété.

Celle-ci se trouvait renforcée chez les individus qui mettaient en acte des conduites condamnées par la société :

• Toucher sexuellement des enfants
• Toucher les fesses des femmes dans les foules, sans qu’elles y consentent
• Dire des obscénités au téléphone
• Épier des nudités féminines ou épier les scènes sexuelles d’autrui
• Violer des personnes
• Se travestir

Commentaires sur l’échantillon

Sur les dix-huit personnes suivies, à raison en moyenne de six mois à une séance par semaine, six ont commis des abus sexuels occasionnels ou systématiques.

Les deux personnes que je n’ai pas pu aider à vaincre leur compulsion cleptophilique (plaisir à voler) m’ont fait sentir que j’avais échoué avec elles, ou qu’elles avaient échoué avec moi. Je n’ai pas pu mettre en place une thérapie familiale. Elles avaient des antécédents de maltraitance et d’abandon parental.

Chez les autres personnes suivies, le système thérapeutique a produit, depuis des réussites et des modifications sur des aspects nombreux et fondamentaux de leur vie, jusqu’à un meilleur contrôle de leur anxiété, une meilleure gestion des obsessions et une sexualité plus agréable.

Cinq personnes ont reçu du Rivotril et de la fluoxétine. Chez toutes, l’évolution thérapeutique a été favorable. Deux personnes chez lesquelles j’ai détecté des crises de panique ont bénéficié de la médication, bien qu’elles y fussent réticentes pour des raisons « d’allergie » aux médicaments allopathiques ; l’examen médical a donc précédé l’administration des produits par le corps médical, une fois le traitement accepté.

Mes plus grandes réussites, je les ai eues avec le fétichisme travesti, l’exhibitionnisme et l’homophobie.

Un cas réussi

Un jeune homme de vingt-quatre ans vient consulter, déprimé parce qu’il éjacule précocement. À l’adolescence, il n’a osé faire la cour à aucune jeune fille. Il s’est initié sexuellement avec une prostituée, a éjaculé rapidement et a renoncé à avoir des rapports sexuels. Quand il a vu que tous ses amis avaient une petite amie, il a consulté un médecin sexologue pour contrôler son éjaculation, mais n’y est pas parvenu.

Il est venu me voir au moment où son anxiété était intense. Il était au bord des larmes. On lui a prescrit de la fluoxétine et, avec la thérapie, il a contrôlé son éjaculation, a parlé de la manière dont il vivait sa sexualité et de ses difficultés à trouver une partenaire. Il a commencé à fréquenter quelqu’un et ils ont eu des rapports sexuels avec plaisir, après être venus en couple en thérapie sexuelle.

Ils ont décidé de se marier, et il a fait une attaque de panique. Son homophobie est apparue. En thérapie, nous avons travaillé intensément sur l’anxiété que lui procurait le mariage, sur sa crainte de se trouver parmi des hommes, sur sa phobie sociale et sexuelle, en séances individuelles et en couple. De nouveau sous médication et en thérapie, ils se sont mariés et ont été heureux.

Au bout d’un certain temps (trois ans), une attaque de panique est survenue lorsqu’elle a proposé d’avoir un enfant. Ils sont venus ensemble aux entretiens, puis lui seul. Finalement, il a accepté l’idée d’une paternité possible. Mais ils ont alors découvert qu’elle avait les trompes de Fallope obstruées et qu’il avait des spermatozoïdes peu nombreux et de mauvaise qualité.

Le traitement de la fertilité a inhibé par périodes le désir sexuel de l’un ou de l’autre.

Après s’être beaucoup déprimés, et après qu’il eut lutté contre les fantômes de l’homosexualité et contre la frustration de ne pouvoir accomplir son rêve d’être père, au terme d’une série de séances, ils ont accepté l’idée qu’ils pourraient peut-être adopter s’ils n’arrivaient pas à engendrer un enfant biologique. Cela lui causait à elle une intense douleur morale, qu’elle a peu à peu surmontée grâce à des thérapies corporelles.

Il est ensuite venu individuellement en thérapie et, malgré des circonstances professionnelles défavorables et un traitement de fertilité exigeant, chaque jour son amour pour sa compagne le dépassait : il a pris des décisions jusque-là impensables (organiser un voyage en Europe pour eux deux), a essayé de nouvelles formes d’approche dans le dialogue, a proposé des activités alternatives et s’est donné pour objectif un rapprochement sexuel plus grand. Il a rompu un lien intense et obscur avec sa famille d’origine, où les hommes ne comptaient pas, tout en renversant une relation indifférenciée avec elle.

Si surgissaient les idées obsédantes selon lesquelles les hommes lui plaisaient, il pouvait rester serein, en contrôlant ses émotions, devant l’approche affective de quelqu’un, et même profiter d’amitiés masculines.

Vers la fin de la thérapie, il m’a apporté un souvenir du Vatican : une petite boîte qui reproduit la scène de la création de Michel-Ange, où Dieu approche sa main d’Adam pour lui donner la vie.

L’anxiété des thérapeutes

Comme membre de l’IATSO, l’Association internationale pour le traitement des auteurs d’agressions sexuelles, je suis ouverte aux suggestions et aux échanges cliniques et scientifiques qui amélioreraient la santé comportementale des personnes présentant des cscp (conduites sexuelles compulsives paraphiliques).

Nous avons besoin de nous réunir pour délimiter la portée de notre action et pour corriger l’imaginaire social qui identifie les thérapeutes à des instances de socialisation ou d’autorité, censées diriger les personnes suivies, leur poser des limites et produire chez elles des changements depuis l’extérieur, en automatique.

Money dit que travailler avec les personnes qui commettent des agressions sexuelles engendre, chez bien des collègues qui ne s’occupent pas de la question, de l’indifférence, du rejet ou de l’attaque envers les spécialistes.

Comme la société elle-même esquive le problème plutôt que d’aider, puisqu’elle ne prône que de surveiller et punir, bien des thérapeutes oscillent entre idéalisme et sentiment de défaite. Sur les raisons de travailler malgré tout avec les auteurs d’agressions sexuelles et sur la place qu’y tient le travail de résilience en thérapie familiale, je me suis expliquée ailleurs.

D’autres spécialistes sexologues proposent ce qui suit, pour ne pas succomber à l’anxiété ou à la dépression lorsque nous nous occupons du thème des paraphilies asociales (Eli Coleman) :

• Obtenons le soutien de notre partenaire : une vie affective personnelle riche contrebalance les difficultés de notre métier.
• Diversifions nos thèmes de travail. Il est très ardu de travailler uniquement sur les paraphilies asociales.
• Fixons-nous des objectifs réalistes et, même ainsi, n’en attendons pas trop.
• Demandons un soutien logistique à nos collègues, jusqu’à ce que nous formions un environnement d’intérêts partagés.

Pour ma part, j’ouvre les portes de la Fondation Isabel Boschi à toutes les interrogations qui surgiraient à propos des expériences ici étudiées.