1 INTRODUZIONE

Riunire le famiglie per formare gruppi multifamiliari fa parte del trattamento dei disturbi alimentari da decenni (Gelin, Cook‐Darzens, & Hendrick, 2018). Questa pratica è nata nel contesto di una tradizione più lunga di gruppi multifamiliari per le persone con schizofrenia (Laqueur, Laburt, & Morong, 1964; McFarlane, 2002) e di modelli più recenti per la depressione (Anderson et al., 1986; Lemmens, Eisler, Buysse, Heene, & Demyttenaere, 2009) e l’abuso di sostanze (Kaufman & Kaufmann, 1977).

I primi lavori con gruppi multifamiliari per i disturbi alimentari, negli anni Ottanta, si concentravano su giovani in età adulta con anoressia nervosa (Slagerman & Yager, 1989) e bulimia nervosa (Wooley & Lewis, 1987). Questi primi gruppi multifamiliari centrati sui disturbi alimentari miravano soprattutto alle relazioni familiari e al miglioramento del sostegno alla persona in cura. Negli anni Novanta cominciarono a emergere modelli di terapia multifamiliare di gruppo (MFT) per l’infanzia e l’adolescenza con disturbi alimentari (Dare & Eisler, 2000; Scholz & Asen, 2001), teoricamente radicati nei principi della terapia familiare centrata sui disturbi alimentari (Eisler, Simic, Blessitt, Dodge, & MCCAED Team, 2016).

Questo termine ombrello, terapia familiare centrata sui disturbi alimentari, comprende diverse forme simili di terapia familiare basata sulle evidenze per i disturbi alimentari, tra cui la terapia familiare Maudsley (Eisler et al., 2016) e il trattamento basato sulla famiglia (Lock & Le Grange, 2012). Pur con alcune differenze, tutte le terapie familiari centrate sui disturbi alimentari sono articolate in fasi, privilegiano il lavoro con la famiglia anziché il trattamento della famiglia, si concentrano inizialmente sulla gestione dei sintomi, con i genitori che assumono un ruolo centrale nel sostenere l’alimentazione della figlia o del figlio, e si allargano poi al funzionamento dell’adolescente e della famiglia una volta stabilite abitudini alimentari più sane e migliorata la salute fisica.

Diverse versioni della MFT per l’anoressia nervosa e l’anoressia nervosa atipica (MFT‐AN) sono ormai state manualizzate per l’infanzia e l’adolescenza (Simic, Baudinet, Blessitt, Wallis, & Eisler, 2021) e per l’età adulta (Tantillo, McGraw, & Le Grange, 2020). In genere, la MFT‐AN prevede un gruppo di un massimo di otto famiglie che lavorano insieme con almeno due figure professionali sanitarie. Il gruppo svolge di solito un insieme di attività di tipo diverso, tra cui discussioni in piccoli e grandi gruppi, attività non verbali e giochi terapeutici. Tutto ciò avviene in varie configurazioni, come gruppi separati di giovani, di fratelli e sorelle e di genitori, gruppi misti o coppie, ecc. Di solito il gruppo consuma insieme anche fino a tre pasti per ogni giornata di MFT. La MFT‐AN è ormai un trattamento raccomandato per adolescenti da diverse linee guida di pratica clinica (Couturier et al., 2020; Heruc et al., 2020; NICE, 2017) e di recente ne è stata sviluppata una versione specifica per adolescenti con bulimia nervosa (MFT‐BN; Stewart et al., 2019).

Esistono differenze individuali tra i modelli di MFT (Gelin et al., 2018; Gelin, Cook‐Darzens, Simon, & Hendrick, 2016). Alcuni offrono tre (Whitney et al., 2012) o cinque giornate (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018) di gruppi MFT come intervento a sé stante. Altri sono molto più lunghi e offrono 10 (Simic et al., 2021) o persino 20 giornate o più (Gelin et al., 2016; Scholz, Rix, Scholz, Gantchev, & Thömke, 2005) di gruppi MFT distribuite su 12 mesi con frequenza decrescente. Anche il numero di famiglie per gruppo varia, da due (Whitney, Murphy, et al., 2012) a otto o nove (Simic et al., 2021). Allo stesso modo, l’intensità della MFT è variabile: alcuni gruppi si riuniscono ogni settimana o ogni due settimane per 1–2 ore (Gelin et al., 2016; Stewart et al., 2019), altri per diverse giornate intere consecutive (Scholz et al., 2005).

Tutti i modelli di MFT sono concepiti per migliorare gli esiti del trattamento riducendo l’isolamento e lo stigma percepiti, migliorare le relazioni familiari e favorire lo sviluppo di competenze familiari (Asen & Scholz, 2010; Dawson, Baudinet, Tay, & Wallis, 2018; Simic & Eisler, 2015). Alcuni modelli mirano anche specificamente a intensificare il trattamento, in particolare nelle fasi iniziali (Simic & Eisler, 2015; Wierenga et al., 2018), che si sono dimostrate un momento critico del trattamento. Il cambiamento precoce dei sintomi alimentari si è dimostrato un solido predittore degli esiti a fine trattamento, indipendentemente da diagnosi, fascia d’età, tipo di trattamento e setting (Nazar et al., 2017; Vall & Wade, 2015); da qui l’importanza di un intervento più intensivo, come la MFT, in questa fase del trattamento.

Poiché la MFT può offrire un sostegno precoce e intensivo, centrato sia su fattori della persona in cura sia su fattori familiari, ha un grande potenziale per migliorare gli attuali esiti del trattamento, come intervento a sé stante o aggiuntivo. Il suo impiego è inoltre in linea con le linee guida di pratica clinica, che suggeriscono sempre più di coinvolgere i familiari nei trattamenti dell’infanzia, dell’adolescenza e dell’età adulta (Fleming, Le Brocque, & Healy, 2020; Hilbert, Hoek, & Schmidt, 2017; National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2017; Treasure, Parker, Oyeleye, & Harrison, 2021).

Evidenze emergenti indicano che la MFT è associata a un miglioramento della salute fisica, a una riduzione dei sintomi alimentari e a miglioramenti di una serie di altri fattori della persona in cura e della famiglia, come l’autostima, la qualità della vita e il carico del caregiver (Gelin et al., 2016). I risultati dell’unico studio controllato randomizzato (RCT) ambulatoriale pubblicato indicano che, per adolescenti con anoressia nervosa, gli esiti globali alla dimissione dalla terapia familiare con MFT aggiuntiva sono migliori rispetto alla sola terapia familiare (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

Tuttavia, nonostante le sue promesse, la MFT resta relativamente poco studiata. L’eterogeneità dei modelli di MFT descritti e valutati, così come il costo in risorse relativamente elevato e l’intensità richiesti da alcuni modelli, ne rendono difficili l’implementazione e la valutazione. Inoltre, la MFT è raramente un trattamento a sé stante ed esiste una grande variabilità tra gli studi nelle modalità di erogazione della MFT, compresi il setting (ricovero, day hospital, ambulatorio), la durata e l’intensità del trattamento (Gelin et al., 2018), il che rende difficile generalizzare i risultati specifici della MFT.

Poiché la MFT è oggi ampiamente utilizzata nei servizi clinici a livello internazionale, è necessaria una mappatura sistematica e una sintesi dei dati disponibili per determinarne la base di evidenze e individuare le lacune per la ricerca futura. Per comprendere meglio l’impatto della MFT sugli esiti del trattamento dei disturbi alimentari, questo studio si è proposto di esaminare e sintetizzare in modo sistematico i risultati quantitativi e qualitativi disponibili. Sebbene in precedenza sia stata realizzata una rassegna sulla MFT per una serie di disturbi psichiatrici (Gelin et al., 2018), compresi i disturbi alimentari, essa non era esaustiva, ha tralasciato alcuni lavori importanti (Jewell & Lemmens, 2018) e non includeva dati qualitativi. Nello specifico, questa rassegna ha tre obiettivi:

1. Esaminare l’impatto della MFT sui sintomi fisici e psicologici dei disturbi alimentari.
2. Esaminare l’impatto della MFT sulle famiglie e sui caregiver.
3. Esaminare l’esperienza individuale e familiare di chi riceve la MFT.

2 METODO

Per esplorare la ricerca esistente sulla MFT per i disturbi alimentari in tutte le fasce d’età è stata utilizzata una metodologia di scoping review sistematica (Peters et al., 2015). Questa è stata individuata come la metodologia più appropriata, data l’eterogeneità della ricerca esistente e gli ampi obiettivi di questa rassegna. Ciò ha permesso di includere studi più descrittivi che comprendevano alcuni dati di esito. Per condurre questa rassegna sono state seguite le linee guida attuali per le scoping review (Peters et al., 2020) e le indicazioni dell’estensione per le scoping review dei Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA) (Tricco et al., 2018). La ricerca è stata esaminata e approvata da un comitato etico istituzionale.

La metodologia è stata inizialmente elaborata da un membro del gruppo di ricerca (JB) utilizzando il quadro PICOS (popolazione, intervento, confronto, esito, disegno di studio) (Methley, Campbell, Chew‐Graham, McNally, & Cheraghi‐Sohi, 2014). Due membri del gruppo (JB, LD) hanno poi eseguito in modo indipendente la strategia di ricerca, la selezione degli studi e l’estrazione dei dati. I disaccordi sono stati risolti attraverso discussioni volte al consenso. I dati sono stati esaminati con un disegno di sintesi convergente a risultati paralleli (Noyes et al., 2019), in cui i dati quantitativi e qualitativi sono stati inizialmente analizzati e presentati separatamente, poi sintetizzati per l’interpretazione dei risultati. Questo è stato ritenuto il metodo più appropriato per mappare inizialmente sia i dati quantitativi sia quelli qualitativi, e per sintetizzare tutti i dati disponibili.

2.1 Criteri di eleggibilità

I criteri di eleggibilità di questa rassegna sono presentati nella tabella 1.

2.2 Strategia di ricerca

Le quattro banche dati principali (PsycInfo, Medline, Embase, CENTRAL) e cinque banche dati di letteratura grigia (Scopus, Web of Science, OpenGrey, ProQuest Dissertations and Theses Global, EThOS UK Theses) sono state consultate il 24 giugno 2021 utilizzando varianti dei termini «eating disorder» e «multi‐family therapy» (si veda l’Appendix S1 per i termini di ricerca esatti). Come ultimo passaggio, sono poi state esaminate le bibliografie degli articoli individuati alla ricerca di ulteriori lavori pertinenti che soddisfacessero i criteri di inclusione.

2.3 Processo di selezione

Dopo la ricerca iniziale, i duplicati sono stati eliminati e i titoli e gli abstract restanti sono stati esaminati. I testi completi e le bibliografie degli articoli pertinenti sono stati vagliati per l’eleggibilità prima di giungere a un consenso sui lavori inclusi in questa sintesi (si veda la figura 1 per il diagramma di flusso PRISMA). In questo processo è stato utilizzato il software Zotero.

2.4 Estrazione, mappatura e categorizzazione dei dati

Tutti gli articoli inclusi sono stati raggruppati secondo tre categorie principali: tipo di dati prodotti (quantitativi o qualitativi), età delle persone partecipanti (giovani [≤25 anni] o persone adulte [≥17 anni]) e setting di trattamento (ricovero/day hospital/residenziale o ambulatoriale). Per quanto riguarda la sovrapposizione nella categorizzazione delle persone giovani adulte, di età compresa tra 17 e 25 anni: se un programma era rivolto prevalentemente all’infanzia e all’adolescenza ma includeva giovani in età adulta, è stato classificato come «giovani». Quando la fascia d’età delle persone partecipanti iniziava a 17 anni e andava oltre i 25 anni, il programma è stato classificato come programma per l’età adulta. Nessun programma era rivolto esclusivamente a giovani in età adulta. Gli studi quantitativi sono stati ulteriormente mappati in base al disegno di studio (RCT, studio comparativo non randomizzato, serie di casi).

I moduli di mappatura dei dati sono stati elaborati da JB in consultazione con LD per stabilire quali variabili estrarre. Per gli studi quantitativi sono stati estratti i dati sul cambiamento dei sintomi alimentari, sugli esiti di salute fisica, sui fattori individuali e familiari associati e sul funzionamento generale dalla baseline alla dimissione (e al follow‐up, se disponibile), nonché le dimensioni dell’effetto. Sono state estratte anche le caratteristiche dei programmi di MFT (intensità e durata). Per i dati qualitativi sono stati estratti temi e sottotemi. Questo lavoro è stato svolto da entrambi i membri del gruppo coinvolti (JB e LD) attraverso un processo iterativo di consultazione ripetuta. Gli eventuali dati mancanti sono stati segnalati esplicitamente, ove pertinente. Queste informazioni sono servite a orientare la sintesi narrativa degli studi eleggibili. In linea con le attuali indicazioni per le scoping review, non è stata effettuata una valutazione del rischio di bias (Munn et al., 2018; Peters et al., 2020).

3 RISULTATI

3.1 Selezione e caratteristiche degli studi

La ricerca sistematica della letteratura ha inizialmente individuato novecentosettantadue lavori. Dopo l’eliminazione dei duplicati e lo screening secondo i criteri di eleggibilità (tabella 1), 27 articoli in totale sono stati ritenuti eleggibili per questa rassegna (si veda la figura 1 per il diagramma di flusso PRISMA). Il campione totale riportato di persone che hanno ricevuto la MFT è di 714 (età media = 18.7 anni, intervallo = 11–62, 97% di sesso femminile).

Gli esiti dei 27 studi sono sintetizzati di seguito e comprendono dati provenienti da uno studio a metodi misti, 17 studi quantitativi e nove qualitativi. Tre degli studi quantitativi includevano anche alcuni dati di feedback qualitativi; tuttavia, la metodologia di analisi dei dati non era descritta in modo sufficiente per soddisfare i criteri di inclusione della rassegna. Pertanto, in questa rassegna sono inclusi solo i dati quantitativi di questi studi (Dimitropoulos, Farquhar, Freeman, Colton, & Olmsted, 2015; Mehl, Tomanová, Kuběna, & Papežová, 2013; Wierenga et al., 2018). L’unico studio a metodi misti incluso era una tesi di dottorato (Salaminiou, 2005), la maggior parte dei cui dati di esito (ma non tutti) è stata pubblicata in una rivista con revisione tra pari (Salaminiou, Campbell, Simic, Kuipers, & Eisler, 2017). Sia la tesi sia l’articolo sono stati individuati dalla strategia di ricerca e inclusi in questa rassegna. I dati riportati in Salaminiou et al. (2017) sono citati come tali. Tutti gli altri dati quantitativi e qualitativi sono d’ora in poi citati come Salaminiou (2005).

La maggior parte degli studi proveniva dall’Europa (n = 18, 67%) e aveva campioni relativamente piccoli. Quasi un quarto degli studi quantitativi aveva 30 persone partecipanti o meno (n = 6, 22%) e solo due (7%) avevano un campione superiore a 100. Ventitré studi riguardavano la MFT in un setting ambulatoriale (17 giovani, sei età adulta) e quattro in un setting di day hospital o di ricovero (due giovani, due età adulta). Sette studi confrontavano gli esiti della MFT con un altro trattamento (cinque giovani, due età adulta). Si veda la tabella 2 per una sintesi delle caratteristiche degli studi inclusi. Si vedano le tabelle 3, 4 e 5 per una sintesi, rispettivamente, degli esiti quantitativi relativi ai disturbi alimentari, degli esiti quantitativi relativi alle comorbilità e alla famiglia e degli esiti qualitativi.

3.2 Sintesi narrativa

3.2.1 Modelli di MFT: popolazione, setting, intensità e durata

I tipi di modelli di MFT descritti presentavano una notevole variabilità (si vedano le tabelle 2 e 4). Tuttavia, raggruppando gli studi per età, diagnosi e setting, emergeva una maggiore omogeneità. Un elemento comune alla maggior parte degli studi era che la MFT costituiva un trattamento aggiuntivo. A parte un programma di MFT autonomo di 5 giorni descritto in tre studi, tutti dello stesso centro, la MFT era sempre offerta in combinazione con un’altra forma di trattamento ambulatoriale (ad es. la terapia con la singola famiglia) o nell’ambito di un ricovero.

La MFT‐AN ambulatoriale durava in genere 9–12 mesi e comprendeva tra 8 e 21 giornate di trattamento di MFT. Le uniche eccezioni erano i tre studi dello stesso centro che proponevano il modello autonomo di MFT‐AN di 5 giorni (Knatz et al., 2015; Marzola et al., 2015; Wierenga et al., 2018). Quasi tutti si ispiravano ai modelli del Maudsley Hospital (Simic & Eisler, 2015) e/o di Dresda (Scholz & Asen, 2001). Gli esiti della MFT‐BN erano descritti solo in due studi dello stesso servizio per l’infanzia e l’adolescenza, con una durata di quattro mesi (Duarte, 2012; Stewart et al., 2019). I modelli di MFT in regime di ricovero per giovani erano più brevi, da 2 (Depestele et al., 2017) a 4 mesi (Geist et al., 2000). In quest’ultimo programma, tutte le persone partecipanti sono state dimesse verso un trattamento ambulatoriale nel corso della MFT (Geist et al., 2000).

I modelli di MFT per persone adulte erano in genere molto più vari di quelli descritti per i giovani. La MFT ambulatoriale per persone adulte comprendeva un modello autonomo di 5 giorni (Wierenga et al., 2018), un modello di 26 settimane (Tantillo et al., 2019) e un modello di 12 mesi (Skarbø & Balmbra, 2020), quest’ultimo rivolto specificamente a un gruppo diagnosticamente misto di persone adulte con «disturbi alimentari gravi». Due studi descrivevano la MFT nell’ambito di un trattamento in regime di ricovero o di day hospital. Uno dei programmi descritti era un workshop di MFT molto breve (3 giorni) (Whitney, Currin, et al., 2012; Whitney, Murphy, et al., 2012). L’altro consisteva in un programma di 8 settimane offerto alle persone ricoverate nei reparti di degenza e di day hospital (Dimitropoulos et al., 2015). In uno studio, la MFT breve è stata considerata più costo-efficace della terapia familiare in un reparto di degenza per persone adulte (Whitney, Murphy, et al., 2012). La strategia di ricerca non ha individuato alcun programma specifico di MFT‐BN per persone adulte.

3.2.2 Esiti: risultati quantitativi

Studi randomizzati controllati

Tre studi hanno adottato un disegno RCT, confrontando tutti la MFT con una forma di terapia con la singola famiglia (si veda la tabella 2). Uno ha indagato la MFT‐AN per giovani in un setting ambulatoriale (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016), uno la MFT per giovani in un reparto di degenza (Geist et al., 2000) e uno la MFT in regime di ricovero per persone adulte (Whitney, Murphy, et al., 2012). Per i dettagli si veda la tabella 2.

Lo studio più ampio (N = 167), e l’unico trial multicentrico individuato dalla strategia di ricerca, ha assegnato in modo randomizzato giovani (fascia d’età = 12–20) a 12 mesi di FT‐AN ambulatoriale da sola oppure di FT‐AN più 10 giornate di MFT‐AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Alla baseline non sono state osservate differenze significative tra i gruppi. Indipendentemente dal braccio di trattamento, sono stati riportati miglioramenti significativi degli esiti globali, del peso, della psicopatologia alimentare e dell’umore, nonché degli aspetti negativi dell’attività di cura. Le persone partecipanti assegnate alla MFT‐AN presentavano inoltre esiti globali migliori a fine trattamento, secondo i criteri di esito di Morgan Russell (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987), rispetto a chi aveva ricevuto la sola FT‐AN. Il 76% presentava un esito buono o intermedio nel gruppo MFT, contro il 58% nel gruppo FT‐AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Questa differenza non era più statisticamente significativa al follow‐up a 6 mesi (18 mesi dopo la randomizzazione); tuttavia, il gruppo MFT continuava ad avere una %mBMI significativamente più elevata (gruppo MFT‐AN = 91% vs gruppo FT‐AN = 85%). L’autostima autovalutata non è cambiata tra la baseline e la fine del trattamento in nessuno dei due bracci, anche se il gruppo di ricerca osserva che i punteggi alla baseline rientravano nell’intervallo di normalità, il che suggerisce un effetto soffitto (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

I due RCT restanti erano entrambi molto più piccoli e condotti in reparti di degenza. Geist et al. (2000) hanno assegnato in modo randomizzato adolescenti (N = 25) alla terapia con la singola famiglia oppure alla MFT nell’ambito del loro percorso di trattamento in regime di ricovero. Non sono state riportate differenze tra i gruppi alla baseline. Il trattamento in entrambi i bracci è stato associato a un miglioramento della salute fisica e dei sintomi alimentari; tuttavia, non sono state riportate differenze tra i due trattamenti per quanto riguarda il peso, i sintomi alimentari o gli esiti relativi al funzionamento familiare (Geist et al., 2000). Contrariamente ai risultati dell’RCT di Eisler, Simic, Hodsoll, et al. (2016), non sono stati riportati cambiamenti nei sintomi depressivi né nella gravità della psicopatologia generale (Geist et al., 2000). Va notato che il funzionamento familiare autovalutato è peggiorato significativamente in entrambi i trattamenti, segno del riconoscimento di una maggiore psicopatologia familiare alla fine del trattamento.

In un reparto di degenza per persone adulte, Whitney, Murphy, et al. (2012) hanno assegnato in modo randomizzato le persone partecipanti (N = 48) a 18 ore di terapia con la singola famiglia a cadenza settimanale o quindicinale oppure a un intervento di MFT di 3 giorni durante il ricovero. Hanno riportato un effetto di interazione trattamento × tempo significativo. I confronti post hoc hanno mostrato che chi aveva ricevuto la MFT aveva un BMI più elevato al follow‐up a 6 mesi, ma più basso al follow‐up a 36 mesi. Queste differenze, tuttavia, non hanno raggiunto la significatività statistica. In entrambi i trattamenti si sono osservati anche una riduzione significativa dell’emotività espressa e un miglioramento del benessere generale dei caregiver; tuttavia, né gli aspetti negativi né quelli positivi dell’attività di cura sono cambiati in modo significativo. Inoltre, non sono state riportate differenze tra i trattamenti su nessun’altra misura di esito individuale o familiare al follow‐up a breve (3 mesi) e a lungo termine (3 anni), il che potrebbe sottolineare i benefici generali del coinvolgimento della famiglia piuttosto che benefici specifici della MFT.

Studi comparativi non randomizzati

Due studi ambulatoriali (entrambi su giovani) e due in regime di ricovero (uno su giovani, uno su persone adulte) hanno confrontato gli esiti della MFT con quelli di un altro tipo di trattamento mediante un disegno non randomizzato (per i dettagli si veda la tabella 2).

In una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche sulla risposta al trattamento in un servizio specialistico per l’infanzia e l’adolescenza (N = 50), Gabel et al. (2014) hanno confrontato chi aveva ricevuto la MFT all’interno del proprio percorso di trattamento con controlli appaiati per età che avevano ricevuto il trattamento abituale, definito come monitoraggio medico, terapia nutrizionale con piani alimentari, trattamento farmacologico secondo necessità, psicoeducazione, terapia individuale e/o di salute mentale. Chi aveva ricevuto la MFT in aggiunta al trattamento abituale presentava dopo 12 mesi un peso medio significativamente più elevato rispetto a chi aveva ricevuto solo il trattamento abituale (rispettivamente 99,6%IBW vs 95,4%IBW). Gli esiti del sottogruppo che aveva ricevuto la MFT mostravano miglioramenti significativi dei sintomi alimentari e depressivi, anche se questi cambiamenti non sono stati confrontati con gli esiti del gruppo di controllo. Alla baseline non vi erano differenze tra i due gruppi.

Anche Marzola et al. (2015) hanno condotto una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche. Hanno confrontato gli esiti al follow‐up di due diverse versioni di 5 giorni di terapia familiare ambulatoriale intensiva per giovani: con la singola famiglia intensiva e MFT. Gli esiti a fine trattamento (5 giorni) non sono stati confrontati; tuttavia, ciascuna delle due versioni è associata a miglioramenti dei sintomi alimentari, riportati separatamente altrove (Knatz et al., 2015; Rockwell, Boutelle, Trunko, Jacobs, & Kaye, 2011). Al follow‐up (media = 30.9 mesi, SD = 20.2) entrambi i trattamenti continuano a essere associati a miglioramenti, anche se non sono riportate differenze tra i gruppi per quanto riguarda la %mBMI, gli esiti globali e la necessità di livelli di cura più intensivi (ricovero o residenziale) (Marzola et al., 2015). Va segnalato che il gruppo MFT era significativamente più giovane (16,4 vs 19,2 anni), aveva un intervallo più breve fino al follow‐up (22,5 vs 53,4 mesi) e una quota maggiore era ancora in trattamento al follow‐up (58% vs 32%), il che rende i confronti incerti.

Nel contesto del ricovero, i benefici della MFT rispetto ad altri tipi di intervento sono meno chiari. Depestele et al. (2017) hanno confrontato la MFT aggiuntiva con o senza il coinvolgimento dei giovani (cioè MFT vs gruppi di genitori). L’assegnazione al trattamento non era randomizzata e dipendeva dal momento dell’ammissione in reparto, poiché il tipo di intervento offerto cambiava ogni 6 mesi. A fine trattamento, entrambi i gruppi hanno riportato un miglioramento significativo dei sintomi alimentari e di alcuni aspetti del funzionamento familiare, anche se non sono state riportate differenze in base al tipo di trattamento. In particolare, i padri hanno riportato un miglioramento del funzionamento generale e i giovani un miglioramento della risoluzione dei problemi, mentre le madri hanno riportato una diminuzione della risoluzione dei problemi nella versione olandese del Family Assessment Device (FAD) (Epstein, Baldwin, & Bishop, 1983; Wenniger, Hageman, & Arrindell, 1993). Dopo la MFT non sono state riportate differenze nel controllo comportamentale, nel coinvolgimento affettivo o nella responsività affettiva (Depestele et al., 2017). Alla baseline, i gruppi non differivano per i sintomi alimentari o per altri fattori familiari, anche se il gruppo MFT era significativamente più grande d’età (17,4 vs 16,6 anni) e meno persone riferivano condotte autolesive non suicidarie (51.6 vs 74,0%). Queste differenze sono state controllate nelle analisi.

Con un disegno di studio pilota non controllato (N = 45), Dimitropoulos et al. (2015) hanno confrontato 8 settimane di terapia con la singola famiglia oppure di MFT per persone adulte in trattamento di day hospital o in regime di ricovero. Il trattamento è stato assegnato in modo non randomizzato in base alla disponibilità della MFT, offerta quattro volte all’anno, e alla baseline non sono state osservate differenze nelle caratteristiche delle persone in cura o delle famiglie tra i due gruppi di trattamento. A fine trattamento, Dimitropoulos et al. (2015) hanno riportato che una serie di fattori individuali (BMI, sintomi alimentari, stigma percepito) e dei caregiver (carico percepito, emotività espressa e sintomi depressivi dei caregiver) era migliorata in modo significativo. Questi cambiamenti si sono mantenuti (carico dei caregiver) o hanno continuato a migliorare (emotività espressa e sintomi depressivi dei caregiver) al follow‐up a 3 mesi. Tuttavia, il livello di sostegno sociale percepito e l’impatto dello stigma per i caregiver non sono cambiati né durante il trattamento né nel periodo di follow‐up (Dimitropoulos et al., 2015). Inoltre, non sono state riportate differenze tra gli interventi su nessun fattore individuale (BMI e psicopatologia alimentare) o dei caregiver (carico percepito, emotività espressa, sostegno sociale percepito e stigma) (Dimitropoulos et al., 2015).

Serie di casi

Salute fisica e sintomatologia alimentare

La MFT‐AN è stata associata a miglioramenti significativi del peso, indipendentemente dall’età o dal setting di trattamento (si veda la tabella 2). Un solo studio non ha riportato un miglioramento significativo del peso durante la MFT; tuttavia, in questo studio le persone partecipanti avevano iniziato il trattamento con un peso nella norma (BMI medio = 20.7, SD = 3.3), che si è mantenuto durante il trattamento (Tantillo et al., 2019). Miglioramenti significativi della psicopatologia alimentare, compresi i sintomi di abbuffata‐eliminazione, sono stati riportati anche da tutti gli studi che l’hanno misurata, indipendentemente dall’età, dal setting o dallo strumento utilizzato (si veda la tabella 2).

Sintomatologia in comorbilità

La MFT‐AN ambulatoriale per giovani è stata associata a una riduzione significativa dei sintomi depressivi dalla baseline alla dimissione (Salaminiou et al., 2017). Salaminiou et al. (2017) hanno riportato che i sintomi depressivi sono passati da un livello appena inferiore alla fascia di «depressione grave» alla fascia «lieve» dopo 6 mesi di MFT‐AN. Analogamente, i sintomi sia depressivi sia ansiosi autovalutati si sono ridotti in modo significativo durante la MFT‐BN ambulatoriale, anche se le valutazioni dei genitori sui sintomi della persona giovane non hanno rivelato cambiamenti significativi (Stewart et al., 2019).

L’unica serie di casi di MFT per persone adulte che abbia indagato i sintomi in comorbilità ha rilevato che l’ansia di stato, ma non l’ansia di tratto, si è ridotta durante una settimana di MFT di 5 giorni (Wierenga et al., 2018). Nessuno studio di MFT per persone adulte incluso in questa review ha indagato il cambiamento dei sintomi depressivi.

Funzionamento individuale e benessere in senso più ampio

Diversi studi hanno valutato sintomi più ampi di benessere generale oltre al cambiamento dei sintomi alimentari (si veda la tabella 3). La MFT‐AN ambulatoriale per giovani è stata associata a miglioramenti significativi della qualità della vita (Gelin et al., 2015; Mehl et al., 2013), della percezione e dell’immagine di sé (Hollesen et al., 2013) e dell’autostima (Mehl et al., 2013; Salaminiou et al., 2017). La MFT‐BN per adolescenti è stata associata a miglioramenti significativi della capacità di regolazione emotiva (Stewart et al., 2019).

Per quanto riguarda la MFT per persone adulte, a fine trattamento le persone in cura hanno riportato miglioramenti significativi della consapevolezza emotiva ma nessun cambiamento nelle strategie di regolazione emotiva (Tantillo et al., 2019). Nel contesto del ricovero, le difficoltà nel funzionamento interpersonale non sono cambiate dalla baseline al follow‐up a breve e a lungo termine (Whitney, Murphy, et al., 2012).

Funzionamento familiare

Nella MFT‐AN ambulatoriale per giovani, Salaminiou (2005) ha rilevato che il funzionamento familiare non è cambiato durante 6 mesi di MFT, pur osservando che i punteggi medi alla baseline si collocavano nella fascia intermedia, indice di un funzionamento familiare adeguato. Per le persone adulte che partecipano a una MFT di 5 giorni è stato riportato un miglioramento significativo del funzionamento familiare generale (Wierenga et al., 2018). Per ulteriori dettagli si veda la tabella 3.

Fattori relativi a genitori e caregiver

La MFT‐AN ambulatoriale per giovani è stata associata a una serie di miglioramenti per caregiver e genitori. A fine trattamento, in uno studio, il carico dei caregiver e la maggior parte degli impatti negativi della malattia si sono ridotti in modo significativo (Dennhag et al., 2019). L’isolamento percepito dei caregiver è stato l’unico aspetto a non cambiare durante la MFT (Dennhag et al., 2019). In un altro studio è migliorato l’umore dei genitori (Salaminiou et al., 2017). Questo miglioramento era significativo per le madri ma non per i padri; tuttavia, i punteggi materni e paterni alla baseline rientravano nell’intervallo di normalità, il che suggerisce un effetto pavimento (Salaminiou et al., 2017). Nello stesso studio, un’analisi di regressione aggiustata ha rivelato che il cambiamento dei sintomi depressivi dei genitori nel corso del trattamento non era associato all’esito della percentuale dell’indice di massa corporea mediano (%mBMI) della persona giovane a fine trattamento (Salaminiou, 2005). Dopo la MFT‐BN ambulatoriale, anche il carico dei caregiver e l’umore dei genitori sono migliorati in modo significativo in uno studio, mentre il livello di ansia no (Stewart et al., 2019).

L’impatto della MFT sull’emotività espressa (commenti critici, osservazioni positive, ipercoinvolgimento emotivo, calore e ostilità) è contrastante. In uno studio i commenti critici paterni si sono ridotti in modo significativo dalla baseline ai 6 mesi (Salaminiou, 2005); tuttavia, tutti gli altri aspetti dell’emotività espressa materna e paterna verso il figlio o la figlia non sono cambiati nei 6 mesi di trattamento. Salaminiou (2005) ha misurato anche il livello di emotività espressa tra i genitori, come indicatore del buon funzionamento della diade genitoriale. Anche in questo caso non è stato osservato alcun cambiamento, tranne per il calore delle madri verso i padri, che è aumentato in modo significativo (Salaminiou, 2005). Inoltre, nello stesso studio un’analisi di regressione aggiustata ha rivelato che una riduzione della critica paterna e un aumento dell’ipercoinvolgimento emotivo durante la MFT‐AN erano associati a un miglioramento della %mBMI della persona giovane a fine trattamento (Salaminiou, 2005).

Anche Dennhag et al. (2019) hanno esaminato se i fattori dei caregiver alla baseline e il loro cambiamento durante la MFT fossero associati agli esiti della persona giovane. Alla baseline, il livello di senso di colpa materno era associato a esiti peggiori dei sintomi alimentari a fine trattamento. Inoltre, un maggiore isolamento sociale paterno e un maggiore carico percepito dei comportamenti disregolati erano anch’essi associati a esiti peggiori di salute fisica per la persona giovane a fine trattamento (Dennhag et al., 2019). Per quanto riguarda il cambiamento dei genitori nel corso del trattamento e la sua associazione con l’esito, indipendentemente dal ruolo nella famiglia, la riduzione dell’isolamento percepito dai genitori era associata a un miglioramento della salute fisica e del funzionamento generale della persona giovane a fine trattamento (Dennhag et al., 2019).

Esiti al follow‐up

Dati di follow‐up sono riportati in tre serie di casi di MFT per persone adulte. Indicano che i miglioramenti ottenuti a fine trattamento si mantengono in genere o aumentano ulteriormente al follow‐up. Wierenga et al. (2018) hanno riportato che il peso ha continuato ad aumentare in modo significativo, con un BMI medio nella norma (media = 19.6, SD = 2.0), e che il miglioramento dei sintomi alimentari si è mantenuto al follow‐up del loro programma autonomo di MFT di 5 giorni (durata media fino al follow‐up = 4,7–7,6 mesi [variabile a seconda della misura]). Analogamente, Tantillo et al. (2019) hanno rilevato che le persone partecipanti hanno mantenuto il peso e che i sintomi alimentari hanno continuato a migliorare al follow‐up a 6 mesi del loro programma di 26 settimane (per ulteriori dettagli si veda la tabella 2). Inoltre, la capacità di regolazione emotiva si è mantenuta o ha continuato a migliorare durante il periodo di follow‐up (Tantillo et al., 2019). Una serie di casi su giovani ha riportato che il peso ha continuato a migliorare in modo significativo, mentre la qualità della vita e i sintomi alimentari si sono stabilizzati al follow‐up a 1 anno; tuttavia, non sono stati riportati i dati (Gelin et al., 2015).

Tassi di mancato completamento (tutti i disegni di studio)

Il mancato completamento della MFT, detto anche abbandono, è in genere riportato come basso ed è spesso indicato come uno dei vantaggi del trattamento (Gelin et al., 2018). Dodici dei 17 studi quantitativi hanno riportato i tassi di abbandono, compresi tra lo 0% e il 17%. Sei di questi studi hanno riportato tassi di abbandono inferiori al 10% (per i dettagli si veda la tabella 3). I dati sono presentati qui in forma sintetica, anziché per disegno di studio, per offrire una panoramica migliore di tutti i dati disponibili.

3.2.3 Esperienza della MFT: dati qualitativi

Dati qualitativi sono riportati in 10 studi: sette sull’esperienza della MFT per giovani e i loro familiari e tre sulla MFT per persone adulte e i loro familiari. Nella maggior parte dei casi i dati provenivano da interviste individuali o di focus group, e le risposte sono state esaminate con analisi tematica o analisi del contenuto. Per ulteriori dettagli si veda la tabella 3. Il campione complessivo era composto da 47 persone con disturbi alimentari (30 giovani e 17 persone adulte) e 140 caregiver (120 genitori, 14 fratelli o sorelle, tre partner, due nonne o nonni e un figlio o una figlia di una persona adulta in cura). Diversi articoli riportavano anche l’esperienza della MFT del personale clinico (Brinchmann et al., 2019; Wierenga et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b), che non viene riportata qui perché esula dall’ambito di questa review. Va notato che la maggior parte dei dati qualitativi proviene dalla prospettiva delle famiglie e dei caregiver. Solo sei studi (quattro su giovani, due su persone adulte) includevano le persone in cura nel campione, e due studi, che sembrano utilizzare lo stesso campione, hanno precisato di aver cercato di reclutare giovani, che però avevano rifiutato in blocco (Wiseman et al., 2019a, 2019b).

Gli studi qualitativi sono stati inizialmente esaminati separatamente in base alla popolazione destinataria della MFT (giovani o persone adulte) e al setting (ambulatoriale o day hospital/ricovero), con l’intenzione di presentarli separatamente. Tuttavia, data l’ampia sovrapposizione tra le esperienze delle persone partecipanti, i dati sono sintetizzati e presentati insieme.

In tutti gli studi emergeva un risultato comune: la MFT è vissuta come utile e al tempo stesso impegnativa, con esperienze simili descritte da persone adulte e giovani, sia per la MFT‐AN sia per la MFT‐BN. Dai dati raccolti tramite osservazione, interviste e focus group durante e dopo il trattamento, la maggior parte delle persone partecipanti aveva la sensazione che la MFT avesse aiutato la famiglia a vedere i sintomi alimentari in modi nuovi (Baumas et al., 2021; Duarte, 2012; Salaminiou, 2005; Voriadaki, Simic, Espie, & Eisler, 2015), ad adottare nuove prospettive (Duarte, 2012; Engman‐Bredvik et al., 2016; Tantillo et al., 2015;Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b), ad acquisire nuove competenze (Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015) e a sentirsi più capace di agire (Engman‐Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005). Nel complesso, ciò ha aiutato le persone, in particolare genitori e caregiver, a sentirsi meno in colpa, meno spaventate e meno ansiose (Whitney, Currin, et al., 2012) e più sicure di sé (Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). In due studi, le persone adulte in cura e i caregiver hanno osservato che la MFT aveva permesso loro di aprirsi e a condividere le proprie esperienze (Berit Støre Brinchmann & Krvavac, 2021; Tantillo et al., 2019).

Un tema comune a diversi studi era che la MFT aveva prodotto un cambiamento nella qualità del legame e delle dinamiche familiari (Baumas et al., 2021; Berit Støre Brinchmann & Krvavac, 2021; Duarte, 2012; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b). Spesso genitori e caregiver sentivano che la MFT offriva una nuova rete di sostegno che aiutava le persone, in tutti i ruoli familiari, a sentirsi meno sole e isolate (Duarte, 2012; Engman‐Bredvik et al., 2016; Salaminiou, 2005; Tantillo et al., 2015; Wiseman et al., 2019b), un aspetto ripreso anche da alcune persone in cura, sebbene in numero minore (Duarte, 2012; Salaminiou, 2005). Veniva attribuito valore alla possibilità di osservare altre famiglie con esperienze simili e di imparare da loro (Duarte, 2012; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b). In uno studio, le persone partecipanti faticavano a distinguere il contributo della MFT al trattamento complessivo da quello degli altri elementi del loro programma di trattamento (Baumas et al., 2021).

Gli aspetti impegnativi della MFT erano molteplici. Alcune persone si preoccupavano del rischio di confronti poco utili, del fatto che i bisogni individuali di ciascuna famiglia non potessero sempre essere affrontati e della difficoltà, a volte, di gestire le disparità tra i diversi ritmi di guarigione di ciascuna persona del gruppo (Baumas et al., 2021). Va notato che i confronti erano talvolta vissuti anche come utili, perché aiutavano le persone a sentirsi riconosciute e meno isolate (Voriadaki et al., 2015).

Una minoranza di genitori e caregiver ha espresso il timore che il gruppo potesse far regredire la guarigione o che le persone in cura potessero scambiarsi «trucchi» del disturbo alimentare poco utili (Baumas et al., 2021; Salaminiou, 2005). Anche l’intensità del gruppo è stata indicata da alcune persone partecipanti come utile e al tempo stesso estenuante (Voriadaki et al., 2015; Whitney, Currin, et al., 2012; Wiseman et al., 2019b).

Per comprendere i cambiamenti nell’esperienza delle persone in cura durante la MFT, Voriadaki et al. (2015) hanno raccolto dati in diversi momenti nel corso di quattro giornate consecutive di MFT. Hanno osservato che le persone partecipanti tendevano a passare dall’ansia e dall’apprensione per la partecipazione al notare le somiglianze, per poi sentirsi più tranquille. Ciò aiutava a diventare più consapevoli della malattia e del ruolo che essa svolgeva nelle loro relazioni. Alla fine dei 4 giorni, l’attenzione si era spostata verso la capacità di far fronte al futuro e la riflessione sui progressi. Ciò corrisponde ai dati riportati da Wiseman et al. (2019a), che hanno indagato specificamente il modo in cui i familiari percepivano il verificarsi del cambiamento nella MFT. Nessuna persona giovane ha acconsentito a partecipare a questo studio; tuttavia, i genitori hanno indicato tra i meccanismi del trattamento la maggiore intensità, l’esperienza di stare con altre famiglie, il legame familiare, lo spostamento della colpa e del biasimo, una maggiore fiducia genitoriale e una diversa comprensione della malattia (Wiseman et al., 2019a).

3.2.4 Meta‐sintesi

Nel complesso, la MFT è percepita come utile e porta a un’ampia gamma di miglioramenti. È però associata anche a diverse difficoltà per le diverse persone partecipanti in momenti diversi. I benefici relativi ai sintomi alimentari e ad altri fattori individuali e familiari sono riportati dalla maggior parte delle persone, più dai familiari che dalle persone in cura, e trovano riscontro in solidi risultati quantitativi e qualitativi di miglioramento dei sintomi alimentari e della salute fisica alla fine del trattamento e spesso al follow‐up.

Come ci si può aspettare da qualsiasi trattamento dei disturbi alimentari, la MFT è anche impegnativa, il che si riflette nei dati quantitativi e qualitativi più contrastanti relativi alle famiglie e ai caregiver. Vi sono difficoltà legate al processo di gruppo, come le preoccupazioni per il confronto che deriva dal far parte di un gruppo, l’intensità della MFT e la presa di coscienza di dover provare cose nuove. Queste difficoltà erano tuttavia bilanciate da una riduzione dell’isolamento percepito e dal sostegno del gruppo. Il basso tasso di abbandono conferma ulteriormente che il processo di gruppo è coinvolgente e accettabile.

L’impegno richiesto alle persone partecipanti durante la MFT, unito al maggiore sostegno offerto dallo stare insieme, dà i suoi frutti. I sintomi alimentari e la salute fisica migliorano in modo costante, ma la difficoltà e l’ansia legate al raggiungimento di questi cambiamenti si riflettono chiaramente nelle esperienze e nei risultati quantitativi più contrastanti, in particolare per quanto riguarda i fattori familiari. Tuttavia, se i dati qualitativi suggeriscono che un beneficio chiave della MFT sia la riduzione dell’isolamento e l’aumento della solidarietà, questo potrebbe non estendersi oltre il gruppo di MFT stesso. I risultati quantitativi di uno studio indicano che il sostegno sociale percepito autovalutato, l’isolamento e lo stigma in senso più ampio non cambiano in modo significativo durante la MFT.

Un risultato degno di nota è che la persona in cura può descrivere la MFT come più utile per gli altri familiari, mentre i miglioramenti si osservano in modo più costante proprio in lei. Ciò concorda con i risultati di uno studio in cui la maggior parte dei genitori riferiva che i benefici della MFT per la persona in cura passavano indirettamente attraverso loro stessi in quanto genitori (Salaminiou, 2005). Questa disparità percepita nell’utilità potrebbe riflettere anche la fase di guarigione delle persone partecipanti al momento della raccolta dei dati (in genere durante o alla fine del trattamento). Ciò che sul momento è percepito come poco utile o difficile può essere percepito, a posteriori, come utile e necessario. Salaminiou (2005) ha rilevato che le persone partecipanti vivevano alcuni esercizi come difficili e al tempo stesso utili, e viceversa, il che mette in discussione l’utilità della dicotomia utile/inutile quando si parla di MFT (e potenzialmente di altri trattamenti psicologici). Inoltre, vi era un accordo relativamente buono tra le persone partecipanti su quali attività di MFT fossero percepite come utili, ma scarso accordo su ciò che era percepito come inutile. Ciò evidenzia ulteriormente quanto gli aspetti poco utili possano essere specifici e idiosincratici per ciascuna persona.

Questa disparità sottolinea anche il ruolo importante dei familiari nel processo di guarigione e la capacità della MFT di sostenere l’intero sistema, non solo la persona in cura. Evidenzia la necessità che la MFT (e potenzialmente altri interventi) continui a includere e sostenere i familiari, dati i loro stessi livelli di bisogno e gli esiti contrastanti specificamente per genitori e caregiver. Va notato che non esistono dati che confrontino l’esperienza della MFT con quella di altri trattamenti, il che rende difficile stabilire se questi processi siano specifici della MFT o comuni a tutti gli interventi per i disturbi alimentari che coinvolgono i familiari. Sono inoltre necessari dati qualitativi raccolti in momenti diversi per capire se la prospettiva delle persone in cura cambi a un follow‐up più lungo.

4 DISCUSSIONE

La MFT è utilizzata nella pratica clinica da decenni (Gelin et al., 2018; Gelin et al., 2016) e le linee guida raccomandano spesso di includere e sostenere i familiari nei trattamenti dei disturbi alimentari (Hay et al., 2014; Hilbert et al., 2017; NICE, 2017). La presente review mette in evidenza che la MFT è associata a miglioramenti di una serie di fattori individuali e familiari. Tuttavia, la base di evidenze è relativamente ridotta, la maggior parte degli studi ha una potenza statistica insufficiente e i modelli di MFT esaminati sono molto eterogenei.

Per quanto riguarda il primo obiettivo di questo studio, si può concludere che la MFT è associata a un miglioramento fisico e psicologico per le persone con disturbi alimentari, in tutte le fasce d’età, in tutti i setting di trattamento e per tutte le diagnosi. Questo dato è stato riportato in modo quasi unanime da tutti gli studi, spesso con dimensioni dell’effetto medie e grandi. Tuttavia, a eccezione di un modello autonomo di 5 giorni, tutti gli altri modelli di MFT erano trattamenti aggiuntivi. Di conseguenza, i benefici specifici della MFT non possono essere accertati sulla base dei dati disponibili.

Quando gli esiti della MFT sono confrontati con quelli di altri tipi di trattamento, i risultati sono contrastanti. Due studi forniscono evidenze che 12 mesi di MFT affiancata alla terapia con la singola famiglia o al trattamento abituale possono portare a esiti globali migliori e a un peso più elevato al follow‐up per i giovani in un setting ambulatoriale. Questo risultato è stato riportato nello studio più ampio e nell’unico RCT ambulatoriale individuato in questa review, il che porta ragionevolmente ad attribuirgli un peso maggiore. Tuttavia, la maggior parte degli altri studi che includevano un gruppo di confronto ha rilevato che gli esiti della MFT erano equivalenti a quelli di altri trattamenti, sia in setting ambulatoriale sia in regime di ricovero e in tutte le fasce d’età. Inoltre, le versioni intensive della terapia familiare hanno esiti simili, indipendentemente dal fatto che siano erogate nel formato con la singola famiglia o in quello multifamiliare. Un potenziale beneficio della MFT era il suo rapporto costo-efficacia come trattamento aggiuntivo in regime di ricovero per persone adulte, anche se servono più dati per trarre conclusioni solide al riguardo.

Per quanto riguarda l’impatto della MFT sui fattori individuali e familiari/dei caregiver, i dati mettono in luce una serie di benefici per tutte le persone coinvolte. Per la persona in cura, la MFT è associata a miglioramenti dei sintomi depressivi e ansiosi, dell’autostima, della qualità della vita e di alcuni aspetti della capacità di regolazione emotiva. Tuttavia, la MFT non sembra associata a miglioramenti dei problemi interpersonali percepiti o dello stigma.

Anche i familiari riferiscono miglioramenti dei propri sintomi depressivi, degli aspetti negativi dell’attività di cura e del benessere generale, oltre ad alcuni cambiamenti nel livello di emotività espressa, anche se questi dati sono contrastanti. Ciò concorda con le evidenze secondo cui non tutti gli aspetti dell’emotività espressa potrebbero essere pertinenti per gli adolescenti quanto lo sono per le persone adulte. Una recente review ha rilevato che l’ipercoinvolgimento emotivo dei genitori nei confronti degli adolescenti non era associato a sintomi o comportamenti problematici in una serie di diagnosi di salute mentale, e potrebbe persino avere alcuni benefici (Rienecke, 2020). Non sono stati riportati cambiamenti nelle esperienze positive dell’attività di cura, nel livello di ansia dei caregiver né nello stigma e nel sostegno sociale percepiti. I dati sui cambiamenti del funzionamento familiare generale sono più contrastanti: alcuni studi riportano miglioramenti, altri nessun cambiamento e uno un peggioramento del funzionamento.

Questi risultati concordano bene con i dati sull’esperienza della MFT. Tali dati mostrano che la MFT è in genere apprezzata, pur con una discreta variabilità. La maggior parte delle persone riferisce dei benefici, in particolare l’aumento del sostegno percepito grazie al far parte di un gruppo con persone che hanno vissuto esperienze simili. Il processo può essere estenuante e ansiogeno, come ci si può aspettare da qualsiasi trattamento psicologico, e ciò può far parte di quanto rende efficace il trattamento. Alcune persone partecipanti hanno espresso preoccupazioni per l’inevitabile confronto che deriva dal far parte di un gruppo e per la presa di coscienza di dover provare cose nuove. Tuttavia, i dati disponibili sul processo di cambiamento durante la MFT suggeriscono che queste ansie si attenuano rapidamente e che dalla terza giornata di MFT le persone partecipanti sono più tranquille e il sostegno percepito dal gruppo è aumentato. Poiché l’esperienza della MFT può essere intensa e ansiogena, non sorprende che alcuni aspetti dell’attività di cura e del funzionamento familiare restino invariati. Resta da stabilire se le esperienze e gli apprendimenti della MFT pongano le basi per benefici futuri: non sono disponibili dati al riguardo.

Nonostante i numerosi benefici della MFT, la presente review mette in luce alcuni ambiti chiave per la ricerca futura. In generale, gli studi inclusi erano non controllati e con campioni piccoli, il che significa che la maggior parte ha probabilmente una potenza statistica insufficiente. Anche gli RCT tendevano a essere piccoli: due dei tre individuati in questa review avevano campioni inferiori a 50 persone partecipanti. Inoltre, dato che la maggior parte dei modelli di MFT era aggiuntiva, il contributo specifico e il rapporto costo-efficacia dell’aggiunta della MFT ad altri trattamenti restano poco chiari. Sono necessari studi futuri che esaminino il contributo specifico della MFT, sia per quanto riguarda gli esiti sia per l’esperienza del trattamento, e se le risorse aggiuntive richieste alle famiglie e ai servizi valgano il beneficio ottenuto.

4.1 Limiti

Questa review presenta diversi limiti importanti. In primo luogo, sono stati esaminati solo studi in lingua inglese e il tipo di pubblicazione è stato limitato ad articoli di riviste sottoposti a revisione tra pari, capitoli di libri e tesi (esclusi gli abstract di convegni). Inoltre, non si tratta di una rassegna esaustiva dei modelli di trattamento di MFT. Esistono molti articoli teorici e descrittivi che illustrano modelli di MFT diversi da quelli qui descritti, senza riportare dati né una metodologia di raccolta dei dati.

Per quanto riguarda gli articoli esaminati, i limiti più evidenti sono le dimensioni ridotte dei campioni e la natura non controllata delle metodologie di studio. Sebbene siano stati individuati tre RCT, due avevano campioni inferiori a 50. Analogamente, anche i campioni degli studi qualitativi erano spesso piccoli, e la voce della persona con disturbo alimentare era limitata o assente. Inoltre, gli studi mancavano di diversità. Il campione era prevalentemente bianco e di sesso femminile, con pochissimi dati socioeconomici riportati. Ciò rende l’interpretazione dei dati e le conclusioni di questa review molto provvisorie.

Infine, è molto difficile determinare la risposta al trattamento per le persone con bulimia nervosa e altre presentazioni di disturbo alimentare. Non vi erano dati sulla MFT‐BN per persone adulte e i dati per i giovani erano molto limitati. I risultati sulla MFT‐BN sono del tutto preliminari.

5 CONCLUSIONI

La presente review suggerisce che la MFT è un trattamento efficace per l’anoressia nervosa e porta a miglioramenti dei fattori individuali, nonché di alcuni fattori relativi ai caregiver e alla famiglia. Il risultato più solido riguarda i giovani seguiti in un setting ambulatoriale. Aggiunta alla terapia con la singola famiglia, la MFT può migliorare gli esiti rispetto alla sola terapia con la singola famiglia, anche se sono necessari studi di replicazione. Diversi benefici offerti dalla MFT sembrano propri del contesto multifamiliare; tuttavia, l’impatto di questi benefici (ad es. l’aumento del sostegno) non può essere determinato dalla presente review. Rispetto ad altri tipi di trattamento, la MFT risulta in genere non inferiore, anche se è di solito un trattamento aggiuntivo, il che rende difficile determinarne il valore da sola. Sono necessari studi futuri che indaghino specificamente il contributo proprio e il rapporto costo-efficacia della MFT rispetto ad altri trattamenti. La base di evidenze va inoltre rafforzata con studi di qualità più elevata, con campioni più ampi e presentazioni di disturbo alimentare più diversificate. Servono anche disegni di studio che tengano conto delle preferenze delle persone in cura e delle famiglie e della storia dei trattamenti precedenti, oltre a criteri di indicazione più chiari per la MFT e a linee guida più estese sull’uso della MFT negli approcci di cura a gradini (stepped care).