Introducción

Los procesos relacionales de apego se han convertido en una parte esencial de la comprensión de la salud mental infantil, porque la salud mental de la primera infancia y cualquier intervención posterior se ven afectadas por sus relaciones, en especial con sus progenitores. «Dificultades de apego» se utiliza a menudo como término general que designa dificultades relacionales significativas situadas en un continuo entre los patrones de apego inseguro en la infancia (frecuentes, no diagnósticos y específicos de cada relación) y los trastornos del apego (raros, diagnosticables y presentes en todas las relaciones) (National Institute of Care and Excellence, 2015). Profesionales de la salud de los servicios clínicos de salud mental infantil pueden emplear este término para describir cómo se han desarrollado o se mantienen las dificultades significativas del niño o la niña, a partir de la evaluación profesional y de la formulación psicológica de la familia, sobre todo cuando los problemas que presenta el niño o la niña están asociados a la relación entre progenitor e hijo sin constituir un trastorno del apego diagnosticable.

Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio previo sobre la experiencia vivida por progenitores biológicos de un niño o una niña considerado con dificultades de apego, ni sobre la perspectiva del personal sanitario acerca de esta experiencia parental. Recibir la información clínica de que el propio hijo tiene «dificultades relacionadas con el apego» puede resultar muy perturbador para madres y padres, ya que se entiende que las dificultades de apego dependen en gran medida de cómo responden a su hijo las personas que lo cuidan (Bowlby, 1969; 1988; Koehn & Kerns, 2018). Comprender esta experiencia resulta clínicamente útil, puesto que es probable que influya en la implicación posterior de las familias con la información y con el trabajo de intervención y, a su vez, en la evolución del niño o la niña. Además, criar a un hijo con dificultades de apego es muy exigente, y las familias pueden acoger con agrado el reconocimiento clínico y una nueva comprensión del problema, de forma similar al alivio que describen los progenitores de niños y niñas con trastornos del neurodesarrollo recién diagnosticados (Braiden et al., 2010; Smith-Young et al., 2020).

La escasa investigación sobre la experiencia de las familias ante las dificultades de apego de sus hijos se ha centrado en la infancia adoptada. Estos estudios señalaban que el comportamiento disruptivo relacionado con el apego desestabilizaba la confianza de las familias en su capacidad de crianza (Follan & McNamara, 2014) y provocaba una avalancha de sentimientos negativos, como sentirse juzgadas, sin apoyo y sin preparación (Beek, 1999), así como tensiones relacionales en la familia extensa (Baumgart, 2020). Los estudios sobre las reacciones de madres y padres al recibir un diagnóstico de un trastorno infantil, como el autismo o una enfermedad crónica, también describen con frecuencia reacciones emocionales intensas, como la incredulidad, la culpa y el sentimiento de responsabilidad (Ashtiani et al., 2014; Fletcher, 2016; Smith-Young et al., 2020). Aunque las dificultades persisten, las familias describen más adelante un crecimiento psicológico y un cambio de perspectiva (Waizbard-Bartov et al., 2019).

Con la intención de desarrollar una comprensión compartida, este estudio cualitativo exploró las perspectivas de familias y profesionales de la salud del Reino Unido para comprender (a) la experiencia de progenitores biológicos tras ser informados por un o una profesional de que su hijo o hija de 3 a 16 años tenía dificultades relacionadas con el apego, (b) cómo dieron sentido a esta información y (c) qué factores influyeron en su implicación con el apoyo.

Método

Diseño

El estudio utilizó la teoría fundamentada constructivista (Charmaz, 2014) para comprender la experiencia de las familias a partir de entrevistas telefónicas semiestructuradas. Al tratarse de un tema poco teorizado, se empleó la metodología de la teoría fundamentada para favorecer el desarrollo de una teoría sobre la experiencia parental «fundamentada» en los datos. Se consultó a personas expertas por experiencia durante el proceso de diseño. Se obtuvieron las autorizaciones éticas y demás autorizaciones pertinentes (ref.: 20/NW/0019).

Participantes

Entre julio de 2020 y febrero de 2021, se reclutó a las familias mediante anuncios en redes sociales y al personal sanitario a través de los National Health Service Trusts participantes del noroeste de Inglaterra. Podían participar: (1) madres y padres de habla inglesa mayores de 18 años a quienes un Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS, servicio de salud mental infantojuvenil) o un servicio profesional afín (sanitario o educativo) hubiera informado en los últimos 3 años de que su hijo o hija biológico (de 3 a 16 años) tenía dificultades relacionadas con el apego, o que hubieran recibido una formulación relacionada con el apego (en adelante, ambos casos se denominarán «formulación» relacionada con el apego); (2) profesionales de la salud con plena cualificación que hubieran comunicado al menos una formulación relacionada con el apego a un progenitor biológico y contaran con al menos 4 meses de experiencia en un CAMHS. Quedaban excluidos los progenitores con dificultades significativas de salud mental o cuyo hijo hubiera sido retirado de su cuidado.

Entrevistas

Se elaboró una guía temática inicial para las entrevistas a partir de una revisión de la literatura, que se puso a prueba y se perfeccionó. Las primeras personas participantes fueron reclutadas, entrevistadas y analizadas sucesivamente, de acuerdo con la metodología de la teoría fundamentada. El análisis orientó explícitamente la dirección de las entrevistas siguientes, lo que reforzó la construcción de una teoría basada directamente en la experiencia relatada (Dey, 1999). A medida que surgían categorías destacadas, se reclutó a más participantes siguiendo un muestreo teórico (Glaser & Strauss, 1967), hasta alcanzar la suficiencia teórica (es decir, datos satisfactorios para convertir las categorías en una teoría integradora).

Las entrevistas con las familias exploraron su comprensión de la formulación y cómo dieron sentido a esta información, mientras que las entrevistas con el personal sanitario exploraron su experiencia al comunicar estas formulaciones (véanse las guías en el apéndice A y el apéndice B).

Análisis de los datos

La teoría fundamentada implica un proceso de obtención y análisis de los datos mediante la comparación constante de todas sus partes entre sí, con el fin de desarrollar una teoría basada directamente en la experiencia relatada por las personas participantes (Strauss & Corbin, 1997). Así pues, se eligió la teoría fundamentada porque nuestro principal interés era desarrollar una comprensión (o teoría) compartida y derivada tanto de las familias como del personal sanitario. El análisis de los datos iniciales orientó explícitamente la dirección de los datos recogidos después, lo que permitió explorar los conceptos con más profundidad y reforzar la construcción de la teoría (Dey, 1999). El uso de este método comparativo constante permitió contrastar los datos dentro de cada entrevista y entre entrevistas, así como examinar semejanzas y diferencias para que los códigos, las categorías y los conceptos fueran coherentes y representativos de los datos. Como principio rector de la recogida de datos se adoptó la suficiencia teórica (Dey, 1999) en lugar de la saturación teórica (Charmaz, 2014): pretendíamos recoger datos satisfactorios para convertir las categorías en una teoría integradora.

La lectura repetida de las transcripciones y la escucha diaria de las entrevistas durante siete días permitieron a la investigadora principal (CC) sumergirse en los datos para favorecer la comprensión teórica (Corbin & Strauss, 2008). Tras una codificación línea por línea (asignar un código conciso que capturara el significado de cada segmento de datos) y una codificación focalizada (agrupar códigos similares para formar categorías cuidadosamente definidas), las categorías se organizaron en temas generales. La comprobación de los datos dentro de cada entrevista y entre entrevistas garantizó que los códigos, las categorías y los conceptos fueran coherentes y representativos de los datos (método comparativo constante). A continuación se llevó a cabo la codificación teórica, que consistió en encontrar los conceptos centrales que vinculaban los códigos y las categorías identificados durante la codificación inicial y la focalizada. Los códigos se depuraron vinculándolos entre sí y con la literatura existente hasta que la teoría empezó a emerger (Charmaz, 2004). A lo largo de todo el proceso, la redacción de memorandos y la elaboración de diagramas recogieron posibles conexiones e ideas para facilitar este desarrollo teórico (Kennedy-Lewis, 2014). Los controles de calidad incluyeron la doble codificación independiente de la primera mitad de cuatro transcripciones (las discrepancias se discutieron y resolvieron) y la presentación de la teoría desarrollada a tres participantes para comprobar que resonaba con su experiencia.

Rigor y credibilidad

Se utilizaron preguntas abiertas para minimizar la influencia de la persona entrevistadora y mantener la neutralidad (Glaser & Strauss, 1967). Las respuestas verbales no aprobaban, desaprobaban ni confirmaban las perspectivas expresadas. La investigadora principal (madre y, a la vez, profesional de la salud con experiencia clínica en un CAMHS, un vivo interés y cierta formación en la teoría y los conceptos del apego) tenía una experiencia limitada en la comunicación de formulaciones relacionadas con el apego, lo que permitió realizar el análisis desde una posición no experta. Para abordar posibles problemas de subjetividad y garantizar el rigor del proceso de análisis, los conceptos emergentes se discutieron periódicamente en el equipo y se llevó un diario que permitió la reflexión.

Para garantizar la credibilidad, la primera mitad de cuatro transcripciones se codificó dos veces, de forma independiente, por personas distintas. Las discrepancias se discutieron y resolvieron. La teoría desarrollada se presentó visualmente a tres participantes para saber si resonaba con su experiencia, lo que aportó credibilidad y validez adicionales al estudio y a la teoría derivada.

Resultados

De las 23 personas evaluadas para su inclusión, 6 progenitores no cumplían los criterios (no eran progenitores biológicos: n = 3; no habían sido informados de dificultades de apego del niño o la niña: n = 3) y 1 se retiró antes de la entrevista por circunstancias personales. La muestra final estuvo formada por 10 madres y padres y seis profesionales de la salud (véase la tabla 1). Todas las familias hablaron de un solo hijo o hija, salvo una persona que habló de dos de sus hijos. Una persona había sido derivada específicamente para el «diagnóstico» y el tratamiento de dificultades de apego, mientras que las demás recibieron una formulación clínica tras un periodo de evaluación por dificultades de salud mental o de conducta. Ni las familias ni el personal sanitario de este estudio tenían relación con los servicios de protección de la infancia ni con los servicios sociales. Las familias participantes señalaron que las dificultades relacionadas con el apego de sus hijos se manifestaban sobre todo como dificultades extremas de regulación emocional, una angustia importante ante la separación de la figura principal de cuidado y dificultades para confiar en los demás.

La duración de las entrevistas grabadas osciló entre 34 y 99 minutos. Se transcribieron dieciséis horas, 43 minutos y 40 segundos de audio.

El modelo general

El modelo esquemático de la figura 1 presenta cuatro temas principales con sus subtemas asociados y las relaciones entre ellos que surgieron en los relatos. La teoría fundamentada describe el camino que recorrieron las familias desde la vergüenza hacia la toma de conciencia tras ser informadas de las dificultades relacionadas con el apego de su hijo o hija (para una representación del desarrollo completo de la teoría fundamentada, véase el apéndice C). La toma de conciencia de las familias se refiere aquí a la aceptación y a una comprensión contextualizada del apego del niño o la niña y del papel parental. Aunque las personas participantes describían su experiencia como un camino, este no siempre fue lineal y estuvo fuertemente marcado por la vergüenza, concepto central de los relatos. Las familias que mostraban un mayor grado de toma de conciencia parecían experimentar menos vergüenza.

Partiendo de la sensación de haber fracasado en la crianza, el camino hacia la toma de conciencia dependía de cómo dieran sentido a la información y se implicaran en el apoyo, con factores facilitadores y obstáculos en cada etapa. Por ejemplo, al dar sentido a la información, el camino hacia la toma de conciencia de las familias que buscaban otro diagnóstico se detenía, porque pasaban a recorrer el camino de comprender y dar sentido a un diagnóstico diferente. En el punto final del modelo, las familias mostraban una capacidad de reflexionar y mentalizar sobre los problemas del niño o la niña. Muchas reconocían las dificultades de apego como parte de un cuadro más amplio con dificultades interrelacionadas, pero su sentimiento de vergüenza no se resolvía por completo.

A continuación se resumen los temas principales y los subtemas (véase la tabla 2 para más citas ilustrativas).

Tema principal 1: Fracasar como madre o padre

Todas las familias experimentaron un sentimiento de fracaso tras ser informadas de que su hijo o hija tenía dificultades relacionadas con el apego. Vivieron autoinculpación y culpa, sintieron el estigma y se preocuparon por el futuro de su hijo.

Subtema 1.1: Culpa y autoinculpación

Las familias interiorizaron mucha culpa y cuestionaron sus capacidades de crianza: «¿hice algo mal?, ¿en qué me equivoqué al criarlo?» (parent3:75–77). Algunas recurrieron a metáforas sensoriales para transmitir el impacto fisiológico inmediato de recibir la información sobre las dificultades relacionadas con el apego de su hijo: «un golpe visceral en el cuerpo» (parent5:131), «una patada en el estómago» (parent4:221);«Recuerdo sentir que estaba bajo el agua y que ni siquiera notaba el aire a mi alrededor, los sonidos parecían muy lejanos y me sentía como si flotara. Eran tantas sensaciones extrañas» (parent5:282–284). Estos fuertes sentimientos negativos condujeron al retraimiento, a una baja autoestima y un estado de ánimo bajo, a pensamientos intrusivos, al aumento de peso y a autolesiones.

Subtema 1.2: Estigma

Las dificultades de apego se describieron como estigmatizantes, porque el concepto no está normalizado en la sociedad. El personal sanitario explicó que el apego se considera ampliamente «sinónimo de maltrato» (HCP1:245) y que está fuertemente asociado al trauma. Por su parte, las familias contaron que se sentían estigmatizadas porque la falta de ocasiones para hablar del apego contribuye a un escaso conocimiento social, que a su vez refuerza la ausencia de conversaciones más amplias. Esto deja a madres y padres con una sensación de aislamiento y de distanciamiento de su familia y de su entorno.

Subtema 1.3: Preocupación por el futuro del niño o la niña

Las personas participantes explicaron que, de forma universal, madres y padres tienen expectativas sobre el futuro de sus hijos. Al ser informadas de que su hijo o hija tenía dificultades relacionadas con el apego, las familias temieron que su futuro se presentara complicado, porque algunas percibían la etiqueta de apego como algo de por vida. Se sintieron sin esperanza y creyeron ser la causa del futuro perdido de su hijo.

Tema principal 2: El proceso de dar sentido

Las familias estaban intrínsecamente motivadas para implicarse en el proceso de dar sentido a la formulación de apego de su hijo y buscar en ella comprensión y significado, debido a su fuerte reacción emocional y a su falta inicial de comprensión del apego. Este proceso consistía en valorar en qué medida las dificultades de apego explicaban el comportamiento de su hijo, considerando sus primeras experiencias relacionales.

Subtema 2.1: Factores que facilitan el proceso de dar sentido

Las personas participantes hablaron de la búsqueda activa de información por parte de las familias para mejorar su comprensión, su esperanza y su vínculo. Madres y padres contaron que compraban libros, leían bibliografía, asistían a formaciones sobre el apego, se ponían en contacto con organismos profesionales, acudían a terapia o a asesoramiento psicológico y se unían a grupos de apoyo locales o a comunidades en línea dedicadas a las dificultades y los trastornos del apego. Estas últimas resultaban especialmente útiles para obtener consejos rápidos de personas que habían vivido situaciones similares y para sentirse menos solas. Las búsquedas en internet podían ayudar a comprender mejor, aunque el personal sanitario añadió que esto solo ocurría si las familias tenían cierta mentalidad psicológica que les permitiera discernir mejor la información pertinente.

Las características y la comunicación positivas del personal sanitario también facilitaban la construcción de sentido. Las familias valoraban a profesionales amables, cercanos, que sabían escuchar y no juzgaban. Esto las ayudaba a sentirse seguras, y percibían que la información recibida era fiable. Para las familias era importante recibir una formulación de apego contextualizada, en el momento oportuno, sin juicios y con sensibilidad. El personal sanitario contó que a las familias les resultaba útil que trabajaran en colaboración para «ir estableciendo vínculos por el camino» (HCP1:181), que compartieran lo que entendían por apego, que contextualizaran su hipótesis y que insistieran en que la madre o el padre «había hecho suficiente». Este tipo de comunicación validaba y normalizaba la experiencia de las familias y las ayudaba a «mentalizar» (HCP4:121), lo que las colocaba en mejor posición para construir significados más ajustados de la formulación y del apego.

Subtema 2.2: Obstáculos en el proceso de dar sentido

El personal sanitario describió una fuerte evitación o negación, por parte de las familias, de las dificultades de apego de su hijo. La información les resultaba demasiado difícil de aceptar por los intensos sentimientos de culpabilización asociados, y llevó a algunas a buscar un diagnóstico del neurodesarrollo (sobre todo trastornos del espectro autista o trastorno por déficit de atención con hiperactividad). Para el personal sanitario, esta reacción reducía el sentimiento de responsabilidad personal de madres y padres ante la posibilidad de tener que afrontar y relacionar sus propios patrones e historias de apego. Desde la perspectiva profesional, a las familias les puede resultar fácil descartar una formulación de apego si necesitan defenderse de sus propios acontecimientos vitales adversos significativos y de su posible impacto en la vida de su hijo.

La información en internet que describía el impacto de una dificultad o un trastorno del apego parecía «alarmante» (HCP6:317 & HCP3:118) a las familias y les provocaba vergüenza e inquietud. El personal sanitario percibía que, en consecuencia, las familias sacaban sus propias conclusiones y elaboraban sus propias hipótesis sobre la situación, negando o descartando la información si se sentían criticadas o angustiadas. Estas defensas estaban notablemente ausentes de los relatos de las familias. Estas relataban la confusión que les causaban los numerosos términos, diagnósticos y tipos de apego que encontraban en sus búsquedas en internet, que a menudo planteaban más preguntas que explicaciones. Algunas recordaban haber recibido pocas explicaciones o pruebas al recibir la formulación relacionada con el apego, lo que las dejó sin rumbo y avergonzadas. Sin embargo, el personal sanitario describía de forma constante unos servicios infrafinanciados, con escasez de recursos y sin un enfoque coherente entre servicios para recibir o gestionar las derivaciones o los casos relacionados con el apego. Las y los profesionales manifestaron inquietud por las intervenciones disponibles para estas familias, limitadas en el tiempo y sin la profundidad necesaria para producir un cambio real, lo que puede influir en la calidad de la formulación que ofrecían.

Tema principal 3: Una llamada a la acción

Las familias recurrieron a diversos servicios: cinco participaron en intervenciones relacionadas con el apego, cuatro en intervenciones de parentalidad, cuatro obtuvieron apoyo psicológico individual para su hijo a través de su servicio local de salud mental infantil, y tres acudieron a psicoterapia o asesoramiento psicológico (por su cuenta) a causa de la vergüenza que sentían.

Subtema 3.1: Factores que facilitan el acceso al apoyo o la intervención y la implicación en ellos

Las personas participantes explicaron que las familias buscaban apoyo para comprender mejor a su hijo, para «llegar» (parent5:414) a él y mejorar sus perspectivas. Esta implicación positiva y motivada desarrollaba su comprensión de su hijo y de sí mismas. Las familias explicaron también que el sentimiento de comunidad y de experiencia compartida en los grupos de apoyo ayudaba a normalizar la experiencia parental, de modo que se sentían menos solas, validadas y menos estigmatizadas. Participar en un apoyo grupal, en particular, permitía a madres y padres relacionarse y conectar con otras personas, desarrollar su comprensión, reforzar su capacidad de reflexionar sobre su propia persona y sobre su hijo a la luz de las historias de los demás, y reducía su sentimiento de autoinculpación y de vergüenza.

Subtema 3.2: Obstáculos para acceder al apoyo o la intervención e implicarse en ellos

Las familias subrayaron que, en general, los servicios clínicos no ofrecían ningún seguimiento después de informarles de las dificultades de apego de su hijo, lo que las hacía sentirse rechazadas o abandonadas por el servicio que se suponía que debía ayudarlas: «sentimos que nuestra situación no le importaba a nadie» (parent8:329). Los relatos del personal sanitario confirman los de las familias: a menudo se les informaba de las dificultades de apego de su hijo con escaso apoyo posterior, algo que el personal atribuía a la falta de intervenciones basadas en la evidencia para las familias biológicas y a la infrafinanciación de los servicios.

Cuando se ofrecía una intervención, el personal sanitario describía a las familias «a la defensiva» como menos propensas a implicarse, porque no veían la necesidad de un trabajo de intervención y no habían interpretado los problemas como relacionados con el apego. Se percibía que las intervenciones ofrecidas podían ser demasiado exigentes psicológicamente si madres y padres atravesaban sus propias dificultades de salud mental, o que requerían recursos de los que carecían (por ejemplo, tiempo, transporte, dinero y cuidado de los hijos). Por ello, el personal sanitario no consideraba prioritario el apoyo relacionado con el apego. Algunas familias contaron que participar en la intervención que se les había ofrecido les resultó angustiante, sobre todo aquellas cuyo hijo había recibido una intervención psicológica. Algunas dejaron de participar porque no soportaban los sentimientos incómodos que les generaba. Las vivencias emocionales de estas familias (tabla 2) las llevaron a creer que no estaban haciendo lo correcto ni para sí mismas ni para su hijo.

Tema principal 4: Una toma de conciencia del apego del niño o la niña y de las dificultades relacionadas

Todas las familias dan muestras de conciencia y comprensión de las dificultades de su hijo: se expresaban con coherencia y empatía, lo que refleja una capacidad de mentalizar sobre los problemas del niño o la niña, aunque, para la mayoría, esos problemas implicaban explicaciones alternativas o adicionales. Además, a madres y padres les costaba aceptar que habían «hecho lo mejor que podían» en su situación en lo que respecta al apego de su hijo hacia ellos.

Subtema 4.1: Defender a mi hijo (y a otras familias)

Algunas familias hablaron de cómo defendían a su hijo, intentando obtener ayuda de los centros escolares y de organismos independientes, y mediante campañas y trabajo comunitario. Algunas habían ido más allá y defendían a otras familias en situaciones similares. Aunque esta labor de defensa se describía como agotadora y suponía un gran sacrificio personal, económico, por la pérdida o la reducción del empleo, y de tiempo, su motivación procedía del deseo de lo mejor para su hijo, de aumentar la conciencia y la comprensión públicas de las dificultades de apego y de sentirse menos perdidas en un sistema que las había hecho sentirse ignoradas y abandonadas (aunque ese sentimiento persistía en muchas de ellas). Esta labor de defensa daba a las familias más confianza en el futuro de su hijo, al contar con un apoyo adecuado.

Subtema 4.2: Buscar otra opinión profesional

Mientras que el personal sanitario participante entendía que las familias buscaban un diagnóstico alternativo por su actitud defensiva ante la formulación de apego, ocho madres y padres contaron que su intuición les indicaba que otra cosa, o algo más, podía explicar el cuadro de su hijo. Esta intuición se veía reforzada por la familia o por otros profesionales, lo que las motivaba aún más a seguir insistiendo en obtener un diagnóstico adicional o alternativo. Las familias contaron que querían que se validaran sus corazonadas, como refleja el relato de una madre que obtuvo un diagnóstico adicional de TDAH para su hijo (tabla 2). Conviene tener en cuenta aquí que, según algunas respuestas de las personas participantes, la comunicación de las formulaciones de apego aportaba poca información y seguía un enfoque poco homogéneo, lo que pudo influir en la decisión de buscar otra opinión profesional.

Discusión

Como primer estudio que explora la experiencia de madres y padres tras recibir una «formulación» clínica según la cual su hijo (biológico) tenía dificultades relacionadas con el apego, los resultados sacan a la luz el camino de las familias desde la vergüenza hacia la toma de conciencia. La profunda angustia de las familias, presente en el centro de todos los relatos, se disipaba a medida que aumentaba su toma de conciencia, lo que concuerda con la investigación según la cual niveles más altos de autocompasión ayudan a regular a la baja la angustia y la evitación ligadas a la vergüenza (Farr et al., 2021). Sin embargo, el sentimiento de fracaso parental persistía; no está claro si es posible superarlo en el plazo de este estudio. La «etiqueta» de apego persiste como una «etiqueta sobre uno mismo».

La vergüenza generada por la «formulación» relacionada con el apego fue una experiencia interpersonal dolorosa. Elison et al. (2006) describen cuatro estrategias defensivas empleadas para gestionar la vergüenza: la evitación, el retraimiento, el autoataque y el ataque; las tres primeras surgieron en los relatos. Las consecuencias sobre el bienestar mental y físico de las familias, entre ellas las autolesiones y el aumento de peso, pueden entenderse como el resultado de formas desadaptativas de gestionar la angustia parental. Aunque las reacciones de estas familias comparten rasgos con las de madres y padres informados de un nuevo diagnóstico de su hijo (por ejemplo, sentirse culpabilizados y la culpa; Smith-Young et al., 2020), el carácter tan «personal» de la información, unido a que no se trata de un diagnóstico «claro», aumenta la sensación de amenaza y de confusión. Las reacciones viscerales, sensoriales y fisiológicas descritas por las familias concuerdan con las respuestas psicobiológicas de vergüenza (Dickerson et al., 2004). Lo fundamental es que la «etiqueta» de dificultades relacionadas con el apego no ofrecía alivio, claridad ni ninguna otra dimensión positiva, sino que estaba cargada de asociaciones negativas: sentirse culpabilizadas o acusadas, confusión, estigma y aislamiento.

Dada la naturaleza relacional del problema (es decir, la comunicación entre el personal sanitario y las familias sobre una relación entre progenitor e hijo), el camino de las familias puede modificarse si el personal sanitario comprende mejor la respuesta parental y muestra hacia ella una mayor sensibilidad. Un estudio futuro podría explorar cómo deciden las y los profesionales que las dificultades relacionadas con el apego son la mejor explicación del problema que presenta un niño o una niña, y si modelos, formaciones, supervisiones o contextos de servicio concretos orientan sus decisiones, y de qué manera.

Además, el personal sanitario consideraba que un obstáculo clave para la construcción de sentido era la elevada actitud defensiva de las familias. Las defensas de evitación y de supresión son frecuentes en los estilos de apego adulto inseguros (Fraley & Shaver, 1997). Sin embargo, también es importante considerar una explicación transaccional: el propio estilo de apego de cada profesional y los sentimientos negativos que suscita la actitud defensiva que percibe en la familia podrían influir en lo útiles y fiables que se perciben su información y su servicio (por ejemplo, Bucci et al., 2016). Las familias valoraban mucho las características profesionales que favorecen la confianza, lo que ayudaba a dar sentido. Esto se asemeja al papel de la persona terapeuta como base segura que permite explorar con seguridad cuestiones más profundas, tal como subraya la psicoterapia basada en el apego (Farber et al., 1995).

Curiosamente, cuando las familias describían su implicación activa en servicios e intervenciones, los relatos sobre obstáculos y factores facilitadores estaban impregnados de lenguaje relacional, lo que quizá señala su reconocimiento de la situación y su motivación para reparar. Entre los factores facilitadores figuraban su deseo de «llegar» a su hijo y un sentimiento de «conexión» surgido al conocer a otras personas en una situación similar, mientras que un obstáculo destacado era sentirse «rechazadas» y «abandonadas» por los servicios de salud. Desde la perspectiva profesional, las intervenciones disponibles se percibían a veces como demasiado exigentes para la capacidad psicológica de las familias, por múltiples razones (actitud defensiva, malestar durante la participación y falta de adecuación o de prioridad para la madre o el padre). Muchas familias percibían también las intervenciones ofrecidas como angustiantes, exigentes o innecesarias, lo que constituía un serio obstáculo para la implicación, en consonancia con la investigación sobre intervenciones de parentalidad (Axford et al., 2012; Hackworth et al., 2018).

La última etapa del camino describe una toma de conciencia madura, por parte de las familias, de las dificultades de apego de su hijo y de las dificultades relacionadas. La adopción de un papel de defensa se describe también en estudios sobre familias de niños y niñas con otros trastornos (Smith-Young et al., 2020). Sin embargo, la mayoría de las familias contaron que, guiadas por su intuición, también buscaron opiniones profesionales adicionales o alternativas. Aunque el personal sanitario de este estudio podía verlo como algo «defensivo», la búsqueda de diagnósticos adicionales puede ser totalmente pertinente dada la elevada concurrencia con otros trastornos que pueden ser difíciles de diferenciar (Hudson et al., 2017).

Limitaciones

La muestra, compuesta sobre todo por mujeres blancas británicas, refleja probablemente la experiencia de este grupo demográfico. Las familias participaron de forma voluntaria, por lo que es posible que hubieran elaborado ya su experiencia, recurrido a apoyos pertinentes o se sintieran especialmente motivadas a participar para expresar su insatisfacción con los servicios. El personal sanitario fue entrevistado sobre su experiencia general en la comunicación de formulaciones relacionadas con el apego, y puede resultar más fácil recordar los casos percibidos como «difíciles» que los demás. Se recogió (de forma intencionada) muy poca información sobre los demás problemas del niño o la niña y sobre la historia familiar, información que habría ayudado a contextualizar las respuestas parentales (por ejemplo, la búsqueda de opiniones profesionales alternativas). Por último, no pudimos recoger información sobre la exactitud de la formulación profesional, los modelos de apego en los que se basaba, la calidad con que se comunicó a las familias ni la exactitud con que estas procesaron la información.

Recomendaciones clínicas

Nuestros resultados indican la necesidad de un enfoque informado por el apego para preparar a familias y profesionales, anticipando los retos para ambas partes, a menudo en un contexto de escasez de recursos. Las familias pueden mostrarse más receptivas cuando el personal sanitario se esfuerza por normalizar sus reacciones emocionales al recibir una información «difícil de oír» y adopta una postura exploratoria y de apoyo. Los relatos profesionales de nuestro estudio se centraban en las estrategias defensivas que percibían en las familias, sin reflexionar sobre la posible activación de sus propias defensas. Sin embargo, la activación del sistema de apego puede desencadenar procesos defensivos intra e interpersonales, entre ellos la transferencia y la contratransferencia (McCluskey and O’Toole, 2019). Una comunicación sensible de una formulación detallada y contextualizada, que normalice los procesos de apego dentro de un marco sistémico, es esencial para optimizar la receptividad parental aliviando la vergüenza y la autoinculpación que puedan sentirse. La elaboración conjunta con las personas usuarias de folletos informativos y otros recursos sobre las dificultades de apego puede ayudar a reducir el estigma y aportar claridad a las familias. El modelo de teoría fundamentada presentado en este artículo también podría servir para ayudar a normalizar la experiencia de las familias a lo largo de un camino común.

Dadas las dificultades que plantean las intervenciones adecuadas, tanto desde la perspectiva de las familias como desde la del personal sanitario, probablemente se necesite primero un trabajo psicoterapéutico individual focalizado y un apoyo a la madre o al padre, para abordar la autocompasión y su propia salud mental, antes de que estas familias estén psicológicamente en condiciones de implicarse en la reflexión sobre los problemas relacionales de su hijo. La terapia centrada en la compasión se desarrolló expresamente para acompañar a personas con una vergüenza acentuada e historias de trauma. Además, las intervenciones deberían plantearse incluir un componente sólido y de alta calidad de apoyo entre iguales, que ayudaría a normalizar la experiencia y a reducir el sentimiento de vergüenza y de estigma de las familias.

Conclusión

La escasez de recursos y la falta de intervenciones adecuadas basadas en el apego y en la familia repercuten con fuerza en las familias en las que se han identificado dificultades relacionadas con el apego; sin embargo, reforzar el apego y la sensibilidad parental sigue siendo un mecanismo clave para optimizar el desarrollo y la salud del niño o la niña (Bachmann et al., 2022). Así ocurre tanto si las dificultades relacionadas con el apego se consideran primarias como secundarias a otros trastornos del neurodesarrollo o de salud mental (por ejemplo, Hudson et al., 2017; Kissgen et al., 2009). Nuestros resultados ponen de relieve cómo se puede acompañar mejor a las familias hacia un espacio de conciencia y comprensión. El modelo propuesto ofrece un camino común, con base empírica y fácil de reconocer, para ayudar a normalizar y validar la experiencia de las familias. El estudio ha aportado también conocimientos valiosos para todas las personas responsables de informar y mejorar la atención a pacientes, incluidas las que influyen en las políticas públicas, la inversión en servicios, la promoción de la salud mental, el desarrollo de las plantillas, la supervisión y la prestación de servicios. Las investigaciones futuras podrían centrarse en reducir los obstáculos identificados (y en reforzar los factores facilitadores) para favorecer resultados más positivos para el niño o la niña. La autoinculpación y la vergüenza que experimentan madres y padres cuando reciben una formulación o una explicación de dificultades relacionadas con el apego son evitables si el personal sanitario sabe acompañarles en este proceso con sensibilidad y competencia.