1. Introducción

A finales de 2020, más de 33 millones de niñas y niños se encontraban en situación de desplazamiento forzoso y se calcula que 452 millones de menores vivían en zonas de conflicto activo [1,2]). Las consecuencias de estas experiencias para la infancia son considerables y duraderas, lo que convierte la violencia en una de las amenazas evitables más graves para la salud y el bienestar de la infancia en todo el mundo [3]. En contextos marcados por un conflicto crónico, la investigación ha identificado numerosos factores que contribuyen al riesgo de malestar psicológico en la infancia, entre ellos la experiencia de tipos de violencia múltiples y superpuestos (por ejemplo, violencia directa, estructural y cultural) [4]), una sensación de seguridad emocional quebrada en las relaciones comunitarias [5] y narrativas sociales que promueven un «ethos» del conflicto [6]. Pese a los efectos conocidos de la violencia política y el conflicto armado sobre la infancia [7], pocos programas de salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) han podido aportar pruebas convincentes de su eficacia para la infancia y la juventud que vive en estos entornos [8], y muchos de los programas existentes no logran implicar de forma sustancial a los miembros de la familia en la atención [9]. Otra laguna de la investigación sobre intervenciones en contextos de violencia política y conflicto armado es la inclusión de los padres en las intervenciones basadas en la familia, a pesar de los datos que indican que los padres y la paternidad pueden ser especialmente vulnerables [10] y que la presencia del padre es beneficiosa para adolescentes [11]. Además, pocos estudios de intervención en entornos afectados por conflictos han identificado o puesto a prueba de manera adecuada los mecanismos que, según la hipótesis, subyacen a los efectos del tratamiento. Este tipo de investigación orientada a los procesos se considera cada vez más esencial para hacer avanzar la investigación sobre intervenciones. Para colmar estas lagunas de la investigación sobre intervenciones en contextos de violencia política y conflicto armado, el presente estudio examina, mediante un diseño de ensayo controlado aleatorizado, los efectos de un programa breve, Promoting Positive Family Futures (PPFF), concebido para apoyar la comunicación y el afrontamiento del conjunto de la familia en el contexto del conflicto en curso en Gaza.

En una investigación previa con una amplia muestra representativa de jóvenes de Cisjordania y Gaza, Dubow y su equipo (2009) [12] constataron que el 91% de las niñas y niños había presenciado violencia en la escuela, el 89% había presenciado violencia en la comunidad y el 61% había sufrido la pérdida o la lesión de una persona amiga o de un miembro de la familia. En la Franja de Gaza en particular, las formas graves de violencia y de trauma son frecuentes: un estudio reciente constató que el 89,4 % de la población joven refería haber estado expuesta a 6 o más acontecimientos traumáticos y el 48,5 % a 10 o más, siendo los más frecuentes ver cuerpos mutilados en la televisión, oír bombardeos y tener que abandonar el hogar a causa de los bombardeos [13]. Las recientes escaladas de violencia en Gaza han incluido ataques aéreos e incursiones terrestres, así como violencia masiva contra manifestantes. Además de estas formas directas de violencia, la población de Gaza sufre numerosas formas de violencia estructural y de privación como consecuencia de la ocupación. Por ejemplo, los desplazamientos de la población residente están gravemente restringidos debido a un bloqueo aéreo, terrestre y marítimo de 15 años que controla la circulación de personas y mercancías hacia y desde Gaza. Así pues, la infancia y las familias de la Franja de Gaza están expuestas de forma omnipresente a la violencia sociopolítica [14].

Apoyar a la juventud y a las familias en un contexto de violencia tan omnipresente es complejo. La exposición de la juventud a la violencia se asocia con una amplia gama de efectos adversos a corto y largo plazo sobre la salud mental, entre ellos depresión, ansiedad, problemas de conducta y estrés traumático [12,15,16]. Los trabajos anteriores sobre salud mental y apoyo psicosocial (SMAPS) en Cisjordania y Gaza han sido criticados por no tener en cuenta varias características clave del conflicto y de sus efectos sobre la infancia y las familias. En primer lugar, se ha señalado que el malestar tras la violencia es normativo y, en segundo lugar, que la atención a menudo no tiene plenamente en cuenta la naturaleza comunitaria del trauma ni la necesidad de justicia [17]. Estas críticas también se ven confirmadas por las revisiones sistemáticas de la literatura sobre tratamientos en Cisjordania y Gaza, que muestran que la mayoría de los programas evaluados con rigor en la región son tratamientos individuales del estrés postraumático [18]. Así pues, la falta de SMAPS que aborden con solidez el malestar psicológico, entendido en sentido amplio, y que incluyan sistemas y procesos sociales más amplios constituye una laguna tanto con respecto a la base empírica específica de Cisjordania y Gaza como, de forma más general, en la literatura internacional.Pocos programas para la juventud de entornos afectados por conflictos que hayan sido evaluados empíricamente trabajan de manera sólida con los sistemas familiares y el fortalecimiento comunitario [9]. Esta laguna de la literatura sobre SMAPS resulta preocupante dada la importancia, ampliamente demostrada, del funcionamiento familiar y comunitario para la salud mental de la juventud en contextos de violencia política [7] y las investigaciones que demuestran la importancia de la implicación parental en el tratamiento [19]. La investigación en Cisjordania y Gaza también ha mostrado que la violencia continuada se asocia con más dificultades en el funcionamiento familiar de la juventud [15]. Las investigaciones realizadas en otros contextos sugieren que la violencia de motivación política, en mayor medida aún que las formas apolíticas de violencia comunitaria, se asocia con tasas más altas de conflicto familiar y con una mayor inseguridad emocional en la familia según el propio relato de la juventud [20,21]. En conjunto, estas investigaciones sugieren que la implicación parental no solo puede mejorar los SMAPS para adolescentes, sino que unos apoyos integrados para la infancia y las familias son coherentes con los enfoques sistémicos de la atención que reconocen los efectos amplios y diversos de la violencia.

Por consiguiente, la conceptualización teórica de los SMAPS en entornos afectados por conflictos debe reconocer los efectos tanto individuales como sistémicos de la violencia, admitir que el malestar ante la violencia no es patológico y mostrar conciencia de cómo los SMAPS se entrecruzan con otros procesos comunitarios y sociales orientados a poner fin a la violencia. La teoría de la resiliencia, que se centra en el modo en que las personas navegan activamente por sistemas sociales complejos para facilitar y promover la adaptación ante una adversidad significativa [22], ofrece una perspectiva general útil para abordar los SMAPS en entornos afectados por conflictos. En primer lugar, reconoce que el malestar psicológico tras una violencia crónica es normativo [23] y que los enfoques centrados en los sistemas, que conciben el riesgo y la resiliencia como dinámicos e interactivos, articulan de forma más completa cómo se puede apoyar a las familias en un contexto de amenazas crónicas [22,24]. Además, las concepciones locales de la resiliencia (sumud) permiten comprender cómo la población palestina que vive bajo ocupación concibe el papel de la resistencia y de la dignidad en la vida cotidiana [25], conceptos esenciales para evitar que los SMAPS se conviertan en una forma de cuidados paliativos.

Dentro de este marco teórico más amplio, la teoría de la seguridad emocional y los trabajos empíricos sobre los factores de mantenimiento del malestar psicológico individual pueden integrarse para orientar enfoques centrados en los procesos que apoyen la salud tanto familiar como individual. La seguridad emocional se refiere a la sensación de protección, seguridad y confianza que niñas, niños y adolescentes tienen en su familia y en su comunidad [26,27]. La seguridad emocional de la juventud en el sistema familiar, que se refleja en los procesos de regulación emocional y conductual y de evaluación cognitiva, se ha relacionado sistemáticamente con numerosos aspectos de la adaptación juvenil, entre ellos los problemas con iguales, la ansiedad y la depresión [28]. Es importante señalar que la seguridad emocional en el sistema familiar está influida por la salud psicológica de todos los miembros de la familia. Por ejemplo, la investigación prospectiva ha documentado los efectos negativos de la depresión parental tanto sobre la seguridad emocional como sobre la salud psicológica de la infancia [29,30]. En investigaciones anteriores, los enfoques de intervención breves y basados en la familia para apoyar la seguridad emocional y la comunicación de adolescentes y familias han demostrado su eficacia. En concreto, estos programas han mostrado que las mejoras del conflicto constructivo vinculadas a la intervención se asocian con una menor internalización adolescente en el seguimiento a seis meses [31].

En conjunto, estas investigaciones sugieren que, en contextos de violencia sociopolítica continuada, es probable que resulte beneficioso abordar los factores que contribuyen al malestar psicológico de la juventud y de las figuras parentales, además de apoyar procesos positivos en el conjunto de la familia. La investigación psicológica ha identificado la desregulación emocional y la evaluación cognitiva como dos procesos clave que subyacen a la aparición y el mantenimiento del malestar psicológico en contextos de adversidad, también en Cisjordania y Gaza [32,33,34]. Ambos procesos se abordan directamente en la terapia cognitivo-conductual, que ha demostrado su eficacia para una amplia gama de problemas en numerosos contextos y con poblaciones diversas, incluidos los entornos afectados por conflictos, en Oriente Medio, y tanto con adolescentes como con personas adultas [35,36]. Además, hay pruebas sustanciales de que incluso los enfoques breves de atención pueden producir cambios significativos. Por ejemplo, Barron y su equipo (2013) [35] identificaron cambios positivos en los síntomas de estrés postraumático, el duelo y la depresión asociados a una intervención breve de TCC de 5 sesiones para adolescentes. En consecuencia, módulos breves y específicos basados en elementos centrales de la TCC constituyen una de las dimensiones del PPFF (véanse las sesiones 4 y 5, más abajo).

Al reunir la investigación básica y aplicada procedente de estos tres modelos teóricos (teoría de la seguridad emocional, teoría de la resiliencia y terapia cognitivo-conductual), se dispone de pruebas sustanciales que sugieren lo prometedor y pertinente de su integración para actuar sobre mecanismos de cambio transdiagnósticos clave en el conjunto del sistema familiar. Los enfoques de intervención se interesan cada vez más por identificar los mecanismos transdiagnósticos de riesgo de problemas de adaptación en la infancia y en la edad adulta [32,37]. Se ha señalado que pocos estudios han identificado o puesto a prueba los mecanismos del tratamiento desde una perspectiva orientada a los procesos [7]. Identificar y poner a prueba estos mecanismos constituye un ámbito importante de desarrollo para la literatura sobre SMAPS [38]. Así pues, el presente estudio pretende colmar una laguna apremiante de la literatura científica mediante una evaluación preliminar de la eficacia y de los posibles mecanismos de cambio de un programa de intervención basado en la familia de reciente desarrollo.

2. El presente estudio

El presente estudio se apoya en un rico trabajo teórico, que incluye la teoría de la seguridad emocional, la teoría de la resiliencia y las teorías cognitivo-conductuales, así como en trabajos empíricos específicos del contexto, para colmar una laguna clave de la literatura científica sobre violencia política, conflicto armado y adaptación de la juventud [7]. En concreto, el presente estudio evalúa una intervención breve basada en la familia, el programa Promoting Positive Family Futures (PPFF), concebida para apoyar de forma sinérgica la salud mental individual de los miembros de la familia, así como la seguridad emocional y la comunicación del conjunto de la familia. Estos procesos de cambio concurrentes se enmarcan en un marco de sistemas dinámicos que entiende el desarrollo y la resiliencia como interactivos y multideterminados. El presente estudio utilizó un diseño de ensayo controlado aleatorizado con tres momentos de evaluación (pretest [T1], postest [T2] y seguimiento a seis meses [T3]). La intervención (PPFF), que tiene una duración de 8 sesiones e incluye a madres, padres y adolescentes, se compara con una condición de tratamiento habitual (TAU) consistente en una intervención de 25 sesiones solo para adolescentes, bien implantada y ofrecida habitualmente en el lugar del estudio. Dado que la intervención PPFF, aunque se basa en trabajos previos tanto básicos como aplicados, es de reciente desarrollo, se eligió un ensayo piloto como primer paso adecuado para evaluar su eficacia. Los ensayos piloto son estudios con un n relativamente pequeño, diseñados para evaluar tanto la viabilidad como las pruebas preliminares de eficacia, con el fin de determinar si se justifica un ensayo a gran escala [39]. Por ello, el presente estudio no pretendía alcanzar la plena potencia estadística para detectar pequeñas diferencias entre grupos, sino que tenía potencia suficiente para determinar la viabilidad del diseño de investigación y del programa, y para reunir pruebas iniciales de eficacia y de posibles mecanismos de cambio. Las hipótesis fueron las siguientes:

• Ambos grupos de tratamiento (PPFF y TAU) mostrarían un cambio intragrupo positivo entre la línea base y el postest (T1–T2) y entre la línea base y el seguimiento (T1–T3), en particular en la depresión parental, la regulación emocional parental mediante la reevaluación cognitiva, la seguridad emocional del conjunto de la familia, la adaptación adolescente y la resiliencia adolescente.
• Pese a la ventaja en cantidad de exposición al tratamiento del TAU, la intervención PPFF mostraría una mayor eficacia que el TAU. Es decir, cuando existieran diferencias entre los efectos de los programas, la hipótesis era que serían favorables al programa PPFF.
• En coherencia con el marco teórico integrado del presente estudio, las mejoras en la depresión parental se explicarían indirectamente por las mejoras en la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva.
• En coherencia con los procesos comunes identificados en los modelos teóricos integrados estudiados, las mejoras en la adaptación adolescente se explicarían indirectamente por las mejoras en la regulación emocional parental mediante la reevaluación cognitiva y en la depresión parental.

3. Materiales y métodos

Participantes

Participaron n = 68 familias de la ciudad de Gaza (Gaza). Para poder participar, las familias debían (1) tener al menos un hijo o una hija adolescente de entre 13 y 16 años, (2) estar dispuestas a que ambos progenitores participaran en la intervención, si estaban casados en ese momento, y (3) vivir en una zona de cobertura comunitaria de Catholic Relief Services (CRS). La proporción de chicos (57,35 %) y chicas (42,65 %) participantes era relativamente equilibrada; sus edades oscilaban entre 13 y 16 años (M = 12.03, SD = 1.06). Las madres tenían entre 30 y 59 años (M = 47.03, SD = 6.84) y los padres entre 35 y 65 años (M = 41.14, SD = 6.61). En aproximadamente la mitad de las familias de la muestra, el padre trabajaba en ese momento (45,59 %). Un pequeño número de madres (4,41 %) y de adolescentes (5,58 %) también indicó que trabajaba en ese momento. Los ingresos familiares medios del último mes eran de 849,04 NIS (SD = 565.90), lo que equivale aproximadamente a 262 dólares estadounidenses. El nivel educativo alcanzado variaba considerablemente. Entre los padres participantes, el 39,71 % había completado la educación primaria o menos, el 32,35 % había cursado parte de la educación secundaria, el 13,24 % había completado la educación secundaria, el 5,88 % había cursado algunos estudios universitarios, el 2,94 % había completado estudios universitarios y cursado parte de un posgrado, y el 5,88 % tenía un título de posgrado. Entre las madres participantes, el 48,53 % había completado la educación primaria o menos, el 23,53 % había cursado parte de la educación secundaria, el 13,24 % había completado la educación secundaria, el 5,88 % había cursado algunos estudios universitarios, el 4,41 % había completado estudios universitarios y cursado parte de un posgrado, y el 4,41 % tenía un título de posgrado.

4. Procedimientos

4.1. Selección de los emplazamientos y reclutamiento

Antes del reclutamiento, el personal local e internacional de CRS se reunió con miembros y referentes de la comunidad en una serie de reuniones comunitarias para determinar los mejores lugares para prestar los servicios y debatir la mejor manera de explicar los servicios y el diseño de investigación propuesto a las familias. Tras estas reuniones, se identificó un centro comunitario en el centro de la Franja de Gaza (Middle Gaza) y se identificaron y alquilaron espacios comunitarios de fácil acceso para las familias. A continuación, se celebraron reuniones comunitarias para explicar el proyecto, el programa, los requisitos de participación y la información de inscripción. Las familias tuvieron la oportunidad de plantear preguntas y recibieron un número de teléfono al que llamar con cualquier pregunta o inquietud que quisieran abordar después de la sesión.

4.2. Preparación del estudio

Tras la selección de los emplazamientos, el equipo de investigación, el equipo directivo de CRS y un grupo de personas encuestadoras y de profesionales de la intervención locales se reunieron en Gaza para realizar una formación de 5 días y una reflexión conjunta sobre el diseño de investigación, el conjunto de instrumentos de evaluación y el contenido del programa. En el marco de estas reuniones, se perfeccionaron el conjunto de instrumentos de evaluación y el contenido de la intervención, y se realizaron juegos de rol y evaluaciones in vivo para garantizar el dominio del contenido de las sesiones y de los procedimientos del estudio. Tras la formación intensiva de 5 días, el personal directivo de CRS siguió reuniéndose con el personal encuestador y de intervención para continuar con la práctica regular y resolver las preguntas pendientes, y se seleccionó a las personas con mejor desempeño para que siguieran formando parte del personal del proyecto.

4.3. Diseño del ensayo, aleatorización y ocultación de la asignación

Este estudio fue un ensayo controlado aleatorizado piloto con un diseño paralelo de comparación directa entre dos intervenciones: los Child Friendly Community Centers (CFCC) y el programa Promoting Positive Family Futures (PPFF). Las familias se inscribieron para recibir servicios de apoyo psicosocial a través de CRS. En el momento de la inscripción, todas las familias sabían que se les asignaría aleatoriamente uno de dos tipos de servicios de apoyo. Tras la inscripción, las familias fueron asignadas al programa PPFF o a los CFCC. Las asignaciones se realizaron mediante un generador de números aleatorios. Tras la inscripción, n = 94 familias fueron asignadas a una condición de intervención. De las familias aleatorizadas, 26 abandonaron antes de la entrevista inicial (véase la figura 1). Así pues, n = 68 familias realizaron la entrevista inicial y recibieron los servicios. La información sobre los motivos de abandono de las familias figura en la figura 1. El estudio no fue ciego.

4.4. Calendario de implementación

Las entrevistas iniciales se realizaron con todos los miembros de la familia entre octubre y noviembre de 2019. Cabe señalar que durante la realización de las entrevistas iniciales se produjo una escalada del conflicto que, según el personal del proyecto, tuvo importantes repercusiones en el malestar de las personas participantes. Por ello, se registró un indicador para las personas entrevistadas antes de la escalada (0) y después de la escalada (1), que se añadió como covariable a los modelos. Las evaluaciones postratamiento tuvieron lugar entre enero y febrero de 2020 y los seguimientos a seis meses entre julio y agosto de 2020. Cabe destacar que el seguimiento a seis meses se realizó durante la pandemia de COVID-19. Por ello, en ese momento se aplicó un conjunto abreviado de instrumentos de evaluación, administrado por teléfono. Tanto la evaluación inicial como la del postest se administraron de forma presencial.

4.5. Intervenciones

Promoting Positive Family Futures (PPFF). El programa PPFF pretende ayudar a madres, padres y a sus hijos e hijas adolescentes a desarrollar la conciencia emocional y cognitiva, aprender estrategias de comunicación constructiva y de resolución de conflictos, y desarrollar la seguridad emocional del conjunto de la familia y relaciones familiares positivas. El programa PPFF se desarrolló conjuntamente con el Palestinian Counseling Center (PCC) y Catholic Relief Services. En primer lugar, la dirección científica del estudio y el PCC elaboraron el marco preliminar del programa PPFF en una conferencia de 3 días (2016), durante la cual el equipo se reunió con varias figuras académicas palestinas clave, con especialistas en salud mental global y con referentes comunitarios para debatir las necesidades y prioridades clínicas de la región en relación con el marco del programa propuesto. A continuación, se llevó a cabo en Cisjordania un ensayo abierto de una versión del programa de 6 sesiones (2017–2018). Después, la dirección científica y el equipo del PCC se reunieron en Cisjordania para analizar los resultados y las observaciones de profesionales clínicos y de las familias sobre el programa. Junto con colegas de CRS, los equipos se reunieron después para decidir cómo integrar mejor esas observaciones a fin de afinar el manual del programa. El equipo también debatió cómo debían estructurarse el manual y el diseño de investigación para ser flexibles ante las diversas necesidades y experiencias de las familias de Cisjordania y Gaza. Los cambios introducidos en el manual del PPFF en el marco de este proceso afectaron a la duración (ampliada a 8 sesiones para incluir contenidos adicionales sobre la confianza en el grupo y la construcción de las relaciones familiares) y a la estructura (sesiones de padres en grupos separados y simultáneos; integración de una sesión adicional en el domicilio). Tras esta revisión, la dirección científica viajó a Gaza para impartir una formación de 5 días sobre el manual del programa, incorporando las últimas sugerencias del personal entrevistador local con experiencia en atención psicosocial (2019), entre ellas la ampliación de los temas de debate y de las preguntas de ejemplo del manual. El programa PPFF refleja, por tanto, años de compromiso cuidadoso y a largo plazo, y se nutre de múltiples fuentes, entre ellas modelos teóricos de la psicología, la investigación empírica local, la experiencia clínica local y las observaciones iterativas de informantes clave.

El PPFF consta de 8 sesiones de aproximadamente 1,5 horas cada una, lo que supone un total de unas 12 horas de contacto. La mayoría de las sesiones son grupales (es decir, con varias familias), pero dos sesiones se realizan con cada familia por separado, en el domicilio. Una de las sesiones en el domicilio se centra en la díada conyugal y la otra incluye la tríada completa (madre, padre e hijo o hija adolescente). A partir de las observaciones del estudio piloto en Cisjordania, los grupos de padres se reúnen por separado de los grupos de madres y adolescentes; el contenido de ambos grupos es idéntico y se desarrolla en paralelo, de modo que todos los miembros de la familia reciben el mismo contenido al mismo tiempo. Así pues, las personas participantes de la condición PPFF siguieron 8 semanas de tratamiento, que incluyeron aproximadamente 12 horas de contacto para cada miembro de la familia. La fidelidad de las personas que intervenían al contenido de las sesiones fue evaluada periódicamente por una persona observadora externa; en total se evaluó la fidelidad del 20% de las sesiones de intervención. La fidelidad fue del 99,6 %.

Sesión 1: construcción de la confianza. La primera sesión del programa PPFF está concebida para presentar a las familias las unidades básicas del programa, con el objetivo de construir una alianza y una relación de confianza entre quienes dirigen los grupos y las personas participantes, así como entre las propias personas participantes. Siguiendo la recomendación de las familias y de los socios locales, y en coherencia con las teorías socioecológicas de la resiliencia que subrayan la importancia de los recursos culturales [40], esta sesión se centra en una actividad cultural compartida y agradable. Se anima a quienes facilitan la sesión a presentar la actividad como una expresión de sumud, es decir, el mantenimiento de relaciones positivas y de prácticas culturales como forma de manifestar resistencia frente a la ocupación, que intenta activamente socavar este tipo de actividades [25]. Además de esta actividad compartida, quienes facilitan la sesión responden a las preguntas e inquietudes sobre el programa y establecen las normas de interacción del grupo (por ejemplo, confidencialidad, puntualidad).

Sesión 2: presentación del grupo. En esta sesión, quienes facilitan el grupo ofrecen una breve visión general de las tres bases teóricas del programa y de su interrelación. En concreto, se abordan las perspectivas multisistémicas de la resiliencia, haciendo hincapié en la inserción de las personas en la familia y la comunidad. En esta sesión es fundamental reconocer que el malestar ante la violencia continuada de la ocupación es una respuesta normal a los acontecimientos que se están produciendo y que la atención psicológica en este contexto, aun cuando apoya a las familias, no debe entenderse como paliativa. Quienes facilitan el grupo presentan, desde un marco cognitivo-conductual, las experiencias individuales de gestión de acontecimientos estresantes, identificando cómo el afrontamiento, la comunicación y el malestar se interrelacionan con la calidad y la seguridad de las relaciones familiares.

Sesión 3: sesión con madre y padre en el domicilio. Esta sesión se añadió tras el ensayo abierto para alcanzar dos objetivos clave relacionados tanto con el proceso como con el contenido del tratamiento. En primer lugar, la sesión está concebida para facilitar la implicación y el compromiso parental con el conjunto del programa de tratamiento, ofreciendo una síntesis del contenido de la sesión Presentación del grupo en un entorno privado en el que madre y padre pueden expresar cualquier pregunta o inquietud sobre el programa o el enfoque. En segundo lugar, la sesión parental en el domicilio busca enseñar habilidades de conflicto constructivo antes de su introducción en el grupo ampliado. En concreto, se enseña un método en cuatro pasos tomado de programas anteriores de comunicación entre progenitores y adolescentes [41], que incluye: (1) identificar los sentimientos mediante enunciados en primera persona («yo»); (2) dosificarse y abordar un punto cada vez; (3) escuchar activamente la perspectiva de la otra persona; y (4) indicar que se ha comprendido lo que la otra persona ha compartido.

Sesión 4: identificación y regulación de las emociones. Las habilidades de identificación de las emociones constituyen una condición previa importante para implicarse en los enfoques cognitivo-conductuales de la atención y en la comunicación sobre el conflicto (véase la sesión 3), y también se asocian con un afecto más positivo y un mayor apoyo social en adolescentes [42]). Por ello, esta sesión busca establecer una habilidad transversal que se aprovecha a lo largo de las sesiones. En primer lugar, las familias reflexionan sobre la idea de emociones complejas o mixtas y sobre los tipos de emociones que pueden suscitar los acontecimientos traumáticos, analizando cómo los acontecimientos traumáticos y las experiencias emocionales afectan a las relaciones familiares. Los miembros del grupo practican la identificación de las emociones y el uso de una escala de unidades subjetivas de malestar. Las habilidades se practican mediante viñetas, actividades grupales y fichas individuales. Como tarea para casa, las personas participantes reciben un registro del estado de ánimo, cuya primera línea se completa durante la sesión para garantizar su comprensión.

Sesión 5: mejorar los pensamientos para una mejor salud en un contexto de conflicto. La quinta sesión comienza con contenidos psicoeducativos sobre los efectos del trauma en la cognición y sobre las interrelaciones entre pensamientos, sentimientos y conductas. Quienes dirigen el grupo trabajan con las personas participantes para identificar ejemplos de situaciones pertinentes para sus vidas y, a continuación, comentan varios ejemplos de cómo las situaciones pueden desencadenar cascadas de pensamientos, emociones y conductas coordinados. Después, las familias analizan la relación entre estos procesos internos y los procesos interrelacionales, incluido el conflicto familiar. Los ejemplos de esta conversación sirven de puente hacia una conversación sobre las trampas cognitivas y la reestructuración, centrada en examinar las pruebas que sustentan pensamientos potencialmente distorsionados. En esta sesión es de gran importancia reconocer el contexto social más amplio, ya que algunos pensamientos que podrían representar distorsiones del riesgo real en entornos no afectados por una violencia manifiesta crónica pueden constituir evaluaciones exactas del riesgo en entornos afectados por conflictos y cumplir importantes funciones protectoras para la salud y la seguridad. Por ello, quienes dirigen los grupos reciben una formación explícita para tener cuidado de no desmontar cogniciones negativas que no son, a su vez, distorsiones.

Sesión 6: comunicación constructiva con los miembros de la familia. La sexta sesión comienza con un breve repaso del contenido de las dos sesiones anteriores, vinculando el afrontamiento individual con el apoyo y el funcionamiento relacionales. A continuación, la sesión ofrece psicoeducación sobre las formas constructivas y destructivas del conflicto interpersonal y pretende reforzar el enfoque de comunicación en cuatro pasos presentado a las parejas en la sesión 3, con mayor atención a la comunicación en el conjunto de la familia, también con adolescentes. Se utilizan juegos de rol y conversaciones para facilitar la práctica de las habilidades, y quienes dirigen el grupo se desplazan por la sala para dar retroalimentación directa a las personas participantes. Por último, la sesión concluye con un debate sobre el impacto de la ocupación en las relaciones familiares, incluido el modo en que los miembros de la familia pueden apoyarse mutuamente.

Sesión 7: cierre y despedida. Como última sesión grupal, esta sesión repasa los aprendizajes clave de cada una de las unidades centrales (sesiones 2–6) y analiza la relación entre los conceptos clave del programa. Por último, y apoyándose en el marco orientador de la teoría de la resiliencia, las personas participantes identifican esperanzas para su futuro y para su familia, y trabajan juntas para identificar recursos de su comunidad que representen fortalezas y activos a los que podrían recurrir cuando lo necesiten. Quienes dirigen el grupo cierran repasando estos recursos y facilitando un debate más amplio sobre la relación entre la salud mental, la resistencia no violenta y un futuro positivo para las familias y las comunidades.

Sesión 8: repaso del contenido de las sesiones y de los progresos. Esta sesión en el domicilio ofrece a quienes dirigen los grupos la oportunidad de reunirse individualmente con cada familia para repasar todas las habilidades aprendidas en el programa, comentar cualquier dificultad en su aplicación y, si es necesario, dar retroalimentación sobre el uso de las habilidades en el entorno doméstico.

Child Friendly Community Centers (CFCC). Con el fin de ofrecer una prueba sólida de eficacia, el presente estudio evalúa el PPFF en comparación con un programa de apoyo psicosocial para adolescentes ya existente en Gaza, los Child Friendly Community Centers (CFCC), un programa bien implantado localmente (tratamiento habitual; TAU). Los CFCC consisten en un grupo de apoyo de 25 sesiones solo para adolescentes. Este programa implica poco a madres y padres (1 sesión conjunta opcional). El currículo incluye información sobre resolución de conflictos y de problemas, gestión de las emociones, autoconfianza, relaciones con iguales, derechos humanos y tolerancia. Los grupos suelen incluir entre 12 y 15 adolescentes. Las sesiones pueden impartirse en cualquier formato (por ejemplo, semanal, quincenal o en talleres intensivos). En el presente estudio, se impartieron tres sesiones por semana. Así pues, en total, el grupo de adolescentes asignado a los CFCC siguió 8–9 semanas de tratamiento, que incluyeron un total de 50 horas de contacto.

4.6. Medidas

Depresión parental (T1, T2, T3). La depresión parental se evaluó en cada oleada con el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [43]. El PHQ-9 se ha utilizado con regularidad en árabe, también en Palestina, y se ha establecido como herramienta de cribado válida de los trastornos internalizantes en Oriente Medio [44,45]. Las personas encuestadas indican la frecuencia de los síntomas depresivos en una escala de 0 (nunca) a 3 (casi todos los días). Los ítems se suman para obtener una puntuación total; las puntuaciones más altas indican niveles más altos de depresión. Por motivos de sensibilidad, no se administró el último ítem del PHQ-9, que pregunta por pensamientos de muerte y de autolesión. Por ello, el rango de puntuaciones posibles en este estudio fue de 0–24. La fiabilidad interna fue α = 0.78, 0.77 y 0.77 para los padres y α = 0.65, 0.68 y 0.71 para las madres.

Regulación emocional parental (T1, T2). La regulación emocional parental se evaluó con el Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) [46]. Este instrumento de 10 ítems evalúa las estrategias de regulación emocional en dos dominios: la reevaluación cognitiva y la supresión expresiva. Para cada ítem, las personas participantes indicaron en qué medida estaban de acuerdo o en desacuerdo, en una escala de 1 (totalmente en desacuerdo) a 7 (totalmente de acuerdo). Las puntuaciones más altas indican niveles más altos de regulación emocional. El ERQ se ha utilizado en árabe, con pruebas de su validez y fiabilidad en varios países de habla árabe [47]. En el presente estudio, la fiabilidad interna de la escala de supresión expresiva no alcanzó un nivel adecuado, por lo que no se incluyó en los análisis. La fiabilidad interna de la subescala de regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva fue marginal en la línea base, pero aceptable en el postest tanto para las madres como para los padres. La fiabilidad interna fue α = 0.64 y 0.79 para los padres y α = 0.54 y 0.75 para las madres.

Seguridad emocional de madres, padres y adolescentes (T1, T2, T3). La seguridad emocional en la familia de madres, padres y adolescentes se evaluó con la Security in the Family Scale (SIFS) [48]). Esta escala evalúa en qué medida las personas sienten que su entorno familiar es seguro, fiable e implicado. La escala no se había utilizado antes en árabe, por lo que miembros bilingües del equipo de investigación realizaron una traducción y una retrotraducción. Las discrepancias en la evaluación o las dudas sobre la equivalencia semántica de la redacción se debatieron y resolvieron de forma colaborativa en el equipo de investigación. Para cada uno de los 24 ítems de la escala, las personas participantes indicaron su grado de acuerdo en una escala de 1 (totalmente en desacuerdo) a 4 (totalmente de acuerdo). Dieciséis ítems se puntúan de forma inversa, y las puntuaciones totales más altas indican una mayor seguridad en los sistemas familiares. Las fiabilidades internas fueron: α = 0.75, 0.78 y 0.78 para los padres; α = 0.84, 0.77 y 0.75 para las madres; y α = 0.81, 0.74 y 0.75 para adolescentes.

Adaptación adolescente (T1, T2, T3). La adaptación adolescente se evaluó con el Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) [49]. Esta escala de 25 ítems evalúa la adaptación emocional y conductual de la juventud en cinco dominios: síntomas emocionales (5 ítems), problemas de conducta (5 ítems), hiperactividad/falta de atención (5 ítems), problemas de relación con iguales (5 ítems) y conducta prosocial (5 ítems). Los cuatro primeros dominios se suman para obtener una puntuación total de problemas de adaptación; los valores más altos indican más dificultades de adaptación. En el presente estudio, tanto las madres como los padres informaron sobre los problemas de adaptación de su hijo o hija. La escala se ha utilizado y evaluado previamente en árabe, aunque se ha señalado la necesidad de prudencia al extender las subescalas a grupos no occidentales, lo que sugiere que, a falta de nuevos análisis factoriales exploratorios, una puntuación total de problemas de adaptación es probablemente lo más adecuado [50,51]. Por ello, el presente estudio utilizó únicamente la puntuación total de adaptación. Las fiabilidades fueron 0.67, 0.76 y 0.75 para el informe paterno y 0.67, 0.73 y 0.73 para el informe materno.

Resiliencia adolescente (T1, T2). Cada adolescente informó sobre su resiliencia mediante autoinforme con el Child and Youth Resilience Questionnaire (Ungar & Liebenberg, 2011). Este instrumento de 25 ítems evalúa múltiples dimensiones de la resiliencia desde una perspectiva socioecológica (es decir, incluidas las fortalezas personales, relacionales y culturales/comunitarias). Se ha utilizado ampliamente en todo el mundo, y su desarrollo inicial incluyó muestras palestinas [52]. Las fiabilidades internas fueron α = 0.87 y 0.91.

4.7. Métodos estadísticos

Todos los análisis se realizaron con Stata 15.2 [53]. El primer objetivo del estudio, que examinaba el cambio intragrupo del pretest al postest y del pretest al seguimiento a seis meses, se evaluó mediante pruebas t para muestras emparejadas. Los tamaños del efecto se calcularon con la d de Cohen, con puntos de corte descriptivos de 0.2, 0.5 y 0.8 para los tamaños del efecto pequeños, medianos y grandes, respectivamente [54]. El segundo objetivo del estudio, que examinaba las diferencias entre grupos (PPFF frente a TAU), utilizó el análisis de rutas para examinar los resultados en el postest y en el seguimiento a seis meses por grupo, controlando los niveles basales de cada resultado y el momento de la entrevista inicial. Dado que este estudio era un ensayo piloto, solo tenía la potencia adecuada para detectar tamaños del efecto grandes entre grupos. Los datos faltantes se trataron mediante la estimación por máxima verosimilitud con información completa. Por último, los objetivos tercero y cuarto del estudio, que pretendían examinar los efectos indirectos del tratamiento, utilizaron modelos de rutas, con máxima verosimilitud con información completa para tratar los datos faltantes. Se utilizaron pruebas de significación conjunta para identificar las vías de mediación, y se calcularon los efectos indirectos para determinar la magnitud de los efectos mediadores. Para los efectos de mediación de dos rutas (es decir, a→b→c), se utilizaron métodos de Monte Carlo para calcular el intervalo de confianza del efecto; un intervalo de confianza que no incluye el cero indica un efecto indirecto significativo. Para los efectos de mediación de tres rutas (es decir, a→b→c→d), la prueba de significación conjunta se utilizó como criterio principal para identificar una posible mediación, dado que en este caso la prueba de significación conjunta es más robusta frente al error de tipo I que los métodos de Monte Carlo para estimar la magnitud del efecto indirecto [55].

5. Resultados

Los estadísticos descriptivos de todas las personas informantes, por momento y por grupo, figuran en la tabla 1. En la línea base no había diferencias significativas entre los grupos en ninguna variable del estudio.

6. Cambio intragrupo

6.1. Resultados de madres y padres

Depresión parental. En los padres del grupo de tratamiento, la depresión disminuyó significativamente entre la línea base y el postest (t(1, 35) = −6.23, p < 0.001, d = −1.24) y entre la línea base y el seguimiento (t(1, 32) = −2.93, p = 0.006, d = −0.43). Lo mismo ocurrió con los padres del grupo TAU, con descensos significativos de la depresión de la línea base al postest (t(1, 25) = −3.17, p = 0.004, d = −0.76) y de la línea base al seguimiento (t(1, 26) = −3.97, p < 0.001, d = −0.89).

En las madres del grupo de tratamiento, la depresión disminuyó significativamente entre la línea base y el postest (t(1, 35) = −6.23, p < 0.001, d = −0.87) y entre la línea base y el seguimiento (t(1, 27) = −4.42, p < 0.001, d = −0.86). Lo mismo ocurrió con las madres del grupo TAU, con descensos significativos de la depresión de la línea base al postest (t(1, 27) = −4.24, p < 0.001, d = −0.71) y de la línea base al seguimiento (t(1, 26) = −3.46, p = 0.002, d = −0.77).

Regulación emocional parental mediante la reevaluación cognitiva. La regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva aumentó de la línea base al postest en los padres del grupo de tratamiento (t(1, 34) = 4.60, p < 0.001, d = 1.05), pero no aumentó significativamente en los padres del grupo TAU. Del mismo modo, las madres del grupo de tratamiento refirieron un aumento significativo de la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva de la línea base al postest (t(1, 34) = 4.70, p < 0.001, d = 0.93), mientras que el aumento en las madres del TAU no fue estadísticamente significativo.

Seguridad emocional parental en la familia. La seguridad emocional en la familia de los padres aumentó significativamente de la línea base al postest en el grupo de tratamiento (t(1, 34) = 3.81, p < 0.001, d = 0.50), pero no en el grupo TAU. Ni los padres del grupo de tratamiento ni los del grupo TAU mostraron aumentos de la seguridad emocional en la familia de la línea base al seguimiento a seis meses.

En cambio, las madres de ambas condiciones, tratamiento y TAU, refirieron una mayor seguridad emocional en la familia en el postest que en la línea base (t(1, 34) = 5.68, p < 0.001, d = 0.96; t(1, 24) = 6.10, p < 0.001, d = 0.87, respectivamente). Las madres de ambos grupos también refirieron puntuaciones más altas de la línea base al seguimiento a seis meses (t(1, 34) = 2.68, p = 0.011, d = 0.57; t(1, 24) = 2.14, p = 0.041, d = 0.35, para el tratamiento y el TAU respectivamente).

6.2. Resultados de adolescentes

Adaptación adolescente. Los problemas de adaptación adolescente informados por los padres disminuyeron de la línea base al postest tanto en el grupo de tratamiento (t(1, 35) = 7.39, p < 0.001, d = −1.23) como en el grupo TAU (t(1, 25) = 6.78, p < 0.001, d = −1.12). Lo mismo ocurrió con los problemas de adaptación adolescente informados por las madres, con mejoras intragrupo significativas de la línea base al postest tanto en el grupo de tratamiento (t(1, 34) = 3.43, p = 0.001, d = −0.74) como en el grupo TAU (t(1, 27) = 4.81, p < 0.001, d = −0.81). Se observó el mismo patrón de efectos de la línea base al seguimiento a seis meses: madres y padres de ambos grupos refirieron una mejora significativa de los síntomas (informe paterno, PPFF [t(1, 34) = −3.86, p < 0.001, d = −0.66]; informe paterno, TAU [t(1, 25) = −3.01, p = 0.005, d = 0.62]; informe materno, PPFF [t(1,34) = −3.48, p = 0.001, d = −0.64]; informe materno, TAU [t(1, 28) = 4.35, p < 0.001, d = −0.87).

Resiliencia adolescente. Las personas adolescentes del grupo de tratamiento refirieron aumentos significativos de su resiliencia de la línea base al postest (t(1, 34) = 2.26, p = 0.030, d = 0.39), al igual que quienes formaban parte del grupo TAU (t(1, 26) = 3.72, p < 0.001, d = 0.81). La resiliencia adolescente no se recogió en el seguimiento a seis meses.

Seguridad adolescente en la familia. El grupo adolescente de tratamiento refirió aumentos significativos de su seguridad en la familia de la línea base al postest (t(1, 34) = 3.21, p = 0.002, d = 0.55), al igual que el grupo adolescente TAU (t(1, 34) = 2.65, p = 0.014, d = 1.06). No hubo diferencias significativas en la seguridad adolescente en la familia en el seguimiento a seis meses, ni en el grupo de tratamiento ni en el grupo TAU.

7. Cambio entre grupos

7.1. Resultados de madres y padres

Depresión parental. Controlando la depresión basal, la regulación emocional y el momento de la entrevista, la participación en el PPFF se asoció con una depresión significativamente menor en los padres en el postest (β = −0.26, p = 0.043). No hubo diferencias significativas entre los grupos en el seguimiento a seis meses. Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos PPFF y TAU en la depresión materna.

Regulación emocional parental mediante la reevaluación cognitiva. Controlando la depresión basal, la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva y el momento de la entrevista, la participación en el PPFF se asoció con niveles significativamente más altos de regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva en los padres en el postest (β = 0.38, p = 0.002). Controlando la regulación emocional basal mediante la reevaluación cognitiva y el momento de la entrevista, la participación en el PPFF también se asoció con niveles significativamente más altos de regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva en las madres en el postest (β = 0.33, p = 0.005).

Seguridad emocional parental en la familia. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la seguridad emocional en la familia referida por las madres ni por los padres, ni en el postest ni en el seguimiento a seis meses.

7.2. Resultados de adolescentes

Adaptación adolescente. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la adaptación adolescente informada por la madre ni por el padre, ni en el postest ni en el seguimiento a seis meses.

Resiliencia adolescente. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la resiliencia adolescente en el postest.

Seguridad emocional adolescente en la familia. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la seguridad emocional adolescente en la familia, ni en el postest ni en el seguimiento a seis meses.

8. Efectos indirectos de la intervención

8.1. Efectos indirectos del tratamiento sobre la depresión parental a través de la regulación emocional

Con el fin de evaluar los efectos del tratamiento a través de un mecanismo de cambio clave planteado como hipótesis, se examinaron los efectos indirectos del tratamiento sobre la depresión a través de la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva. Es decir, examinamos los efectos del tratamiento sobre la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva en el postest. A su vez, examinamos los efectos de la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva sobre la depresión en el postest (es decir, PPFF→regulación emocional→depresión). En los padres, la participación en el programa PPFF se asoció con niveles significativamente más altos de regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva en el postest (β = 0.36, p = 0.004), que a su vez se asociaron con niveles más bajos de depresión en el mismo momento (β = −0.71, p < 0.001). Este efecto indirecto fue significativo (IE: −0.26, 95% CI: −0.45, −0.09). Además, la depresión paterna en el postest se asoció significativamente con la depresión paterna en el seguimiento a seis meses (β = 0.44, p = 0.002). Véase la tabla 2 para más detalles.

Este patrón de efectos se replicó parcialmente en las madres: el tratamiento se asoció con una mejora de la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva en el postest (β = 0.33, p = 0.003), que a su vez se asoció con la depresión en el mismo momento (β = −0.31, p = 0.001). Este efecto indirecto fue significativo (IE: −0.10, 95% CI: −0.205, −0.026). Sin embargo, la depresión materna en el postest no se asoció significativamente con la depresión en el seguimiento a seis meses (β = 0.27, p = 0.065). Véase la tabla 3 para más detalles.

8.2. Efectos indirectos del tratamiento sobre la adaptación adolescente a través de la depresión parental

Ninguna de las rutas que examinaban la asociación de la depresión paterna y de la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva en el postest con la adaptación adolescente informada por el padre en el seguimiento a seis meses fue significativa. En cambio, la regulación emocional materna en el postest se asoció significativamente con la adaptación adolescente informada por la madre en el seguimiento a seis meses (β = −0.26, p = 0.047). El efecto indirecto del tratamiento sobre la adaptación adolescente a través de las mejoras en la regulación emocional materna mediante la reevaluación cognitiva fue significativo (IE: −1.15, 95% CI: −2.48, −0.16). Sin embargo, el efecto total (es decir, el efecto directo y el indirecto en conjunto) del PPFF no fue significativamente distinto de cero, dado el sentido opuesto de los coeficientes, lo que indica una mediación inconsistente (véase la tabla 4). Estos resultados indican la presencia de posibles efectos de supresión o de confusión que podrían explorarse mejor en futuras investigaciones con muestras más amplias.

9. Discusión

El presente estudio pretendía colmar una laguna significativa de la literatura científica evaluando una intervención breve basada en la familia, el programa Promoting Positive Family Futures (PPFF), llevada a cabo en la ciudad de Gaza (Gaza). El programa fue diseñado de forma colaborativa por múltiples partes, con el objetivo de apoyar tanto la salud mental individual de los miembros de la familia como la seguridad emocional y la comunicación del conjunto de la familia. Mediante un diseño controlado aleatorizado, n = 68 familias fueron asignadas aleatoriamente a dos condiciones de tratamiento distintas y evaluadas en tres momentos (pretest [T1], postest [T2] y seguimiento a seis meses [T3]. La muestra mostró un abandono muy bajo una vez que las familias se incorporaron al estudio (96% de retención del pretest al seguimiento a seis meses), incluso en un contexto de escalada del conflicto y de pandemia de COVID-19. El presente estudio pretendía evaluar: (1) el cambio intragrupo a lo largo del tiempo; (2) las diferencias entre grupos en los efectos del tratamiento; y (3) los efectos indirectos del tratamiento a través de la regulación emocional y la salud mental parentales.

En cuanto a la seguridad emocional parental en la familia, las madres de ambos grupos refirieron mejoras significativas a lo largo del tiempo, con tamaños del efecto de pequeños a grandes según el momento y la condición. En el caso de los padres, los análisis intragrupo mostraron que la seguridad emocional en la familia solo aumentó en quienes participaban en el grupo PPFF; el examen de las diferencias entre grupos no fue significativo, pero ello podría deberse a que el tamaño de la muestra del presente estudio era pequeño, y el tamaño del efecto intragrupo era mediano (d = 0.50). Esto es muy prometedor, dado que la implicación de los padres en los SMAPS, y en la investigación psicológica en general, ha sido poco estudiada [10]. El presente estudio sugiere no solo que es factible que los programas incluyan a los padres, sino también que su inclusión puede aportar grandes beneficios tanto para ellos como para el sistema familiar en su conjunto. Sin embargo, es importante señalar que estos efectos positivos no se mantuvieron en los padres de ninguna de las dos condiciones en el seguimiento a seis meses, ni en los análisis intragrupo ni en los análisis entre grupos. Cabe destacar que el seguimiento a seis meses se realizó en el contexto de la pandemia de COVID-19, lo que puede haber atenuado los efectos positivos del tratamiento en ese momento.

Madres y padres de ambos grupos experimentaron descensos significativos de los síntomas depresivos, efectos de gran magnitud. Los análisis entre grupos indicaron que la diferencia entre grupos no era significativa en las madres, pero que los padres de la condición PPFF habían mejorado significativamente más sus síntomas depresivos que los padres del grupo TAU. Tanto los análisis intragrupo como los análisis entre grupos indicaron además que las figuras parentales del grupo PPFF presentaban en el postest niveles de regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva significativamente mejores que las del grupo TAU, que no experimentaron un cambio positivo significativo en esta dimensión. Además, los modelos de rutas que ponían a prueba los efectos indirectos demostraron que la regulación emocional parental mediante la reevaluación cognitiva mediaba la relación entre la participación en el PPFF y la depresión en el postest, lo que sugiere que el PPFF contribuye a mecanismos de cambio importantes para la salud mental parental.

En el caso de adolescentes, no surgieron diferencias entre los grupos en ninguna dimensión evaluada. Por el contrario, en ambos grupos se observaron mejoras significativas en los problemas de adaptación (tamaños del efecto de medianos a grandes), la resiliencia (tamaños del efecto de pequeños a grandes) y la seguridad en la familia (tamaños del efecto de medianos a grandes). Sin embargo, es importante señalar que el programa PPFF se asoció de forma específica con beneficios indirectos para la adaptación adolescente en el seguimiento a seis meses, a través de la regulación emocional materna mediante la reevaluación cognitiva.

Resulta interesante que el apoyo a los mecanismos de mejora basados en la intervención PPPF fuera más evidente en la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva y en las mejoras a lo largo del continuo de la sintomatología depresiva. Cabe destacar que estos procesos se consideran fundamentales para la adaptación y el bienestar del conjunto de la familia en los tres modelos teóricos en los que se basa el programa PPFF. Aunque en este estudio piloto no se evaluaron todos los posibles mecanismos de cambio, los resultados de esta evaluación de la intervención PPFF indican la solidez de la integración de los tres marcos teóricos en la intervención PPFF para influir de forma sinérgica en procesos transdiagnósticos comunes asociados a mejoras en el bienestar de varios miembros de la familia (es decir, madres, padres y adolescentes).

10. Limitaciones y líneas futuras

Aunque el estudio presentaba varios puntos fuertes, también deben señalarse algunas limitaciones. En primer lugar, el presente estudio no pudo evaluar los efectos de la dosis de tratamiento propia de cada programa. Es decir, el presente estudio utilizó una única evaluación postest tras la finalización de la intervención en ambas condiciones. Además, dado que la gran mayoría de las familias que comenzaron el programa completaron todas las sesiones, hubo poca variabilidad en la asistencia dentro de cada condición. Por ello, no pudimos evaluar los efectos de la dosis dentro de cada condición, aunque la elevada tasa de asistencia es un indicador prometedor de viabilidad y aceptabilidad. La comparación del PPFF con un TAU bien implantado y exitoso a nivel local es un punto fuerte de este diseño de investigación. Los resultados aportaron pruebas convincentes de la eficacia del programa, tanto en términos de mayores beneficios como de mayor sostenibilidad. Además, este enfoque es óptimo desde el punto de vista del diseño de investigación, en comparación con la práctica habitual de comparar con un grupo control sin tratamiento, que solo es apropiada cuando no existe ningún paradigma alternativo claramente eficaz. Sin embargo, para delimitar mejor los efectos específicos de cada programa y aportar más información sobre el efecto de la dosis, las investigaciones futuras deberían considerar dos postest: uno que permita una evaluación comparativa de los programas tras una dosis equivalente (es decir, después de ocho sesiones) y otro tras la finalización del programa, para poner a prueba la eficacia completa del conjunto del programa.

Además, el presente estudio no incluyó ninguna evaluación observacional de las interacciones entre progenitores y adolescentes ni de las interacciones entre la madre y el padre. Estos datos serán probablemente una información valiosa para evaluar los mecanismos de cambio planteados como hipótesis para la seguridad emocional del conjunto de la familia y proporcionarán una evaluación más directa de las habilidades a las que se dirige el programa. Es posible que los beneficios positivos del PPFF sobre la seguridad emocional familiar se produzcan indirectamente a través de cambios en la comunicación del conjunto de la familia, y que evaluaciones más sólidas del funcionamiento familiar durante periodos más largos permitan comprender mejor los procesos intrafamiliares tras el tratamiento.

Por último, aunque el presente estudio empleó un diseño riguroso, el tamaño de la muestra era limitado para algunos fines estadísticos, si bien resulta considerable dado el contexto y el hecho de que el estudio incluía un seguimiento a largo plazo. Por ello, el número de rutas y de covariables que podían incluirse en los modelos era limitado, y la capacidad para detectar tamaños del efecto pequeños era insuficiente. Dado que estos resultados preliminares muestran una eficacia prometedora, las investigaciones futuras deberían considerar la aplicación del programa PPFF a mayor escala, para obtener una comprensión y una precisión mayores de las estimaciones y de los ámbitos de eficacia.

11. Implicaciones clínicas y de salud pública

El presente estudio tiene varias implicaciones clínicas y de salud pública importantes. En concreto, los resultados sugieren la importancia de implicar a varios miembros de la familia en los servicios de SMAPS. En la práctica, lo que aprendimos durante el diseño colaborativo y la implementación también sugiere la importancia de recoger las observaciones de la comunidad, de profesionales clínicos y de las partes interesadas para favorecer la implicación de las familias en programas de apoyo psicosocial coherentes con las normas culturales y sociales relativas a la salud mental y a la vida familiar. El ensayo inicial de este programa en Cisjordania, por ejemplo, incluía a los padres en el grupo ampliado con las madres y adolescentes, y la participación de los padres en este formato fue casi inexistente. Tras recibir las observaciones de las familias, el programa PPFF se modificó para incluir un grupo separado y simultáneo para los padres, lo que dio lugar a una participación del 100% de los padres en el presente estudio.

En la práctica, el enfoque del PPFF triplica el número de personas potencialmente beneficiarias y reduce el calendario de implementación a un tercio del número de sesiones para alcanzar la eficacia, y a menos de una cuarta parte del número de horas de contacto. En cuanto al fondo, la implicación más amplia de los miembros de la familia responde a la realidad de que todos los miembros de la familia que viven en contextos de conflicto se ven afectados por la violencia que experimentan, y de que la atención a la infancia y la adolescencia probablemente se beneficie de apoyos simultáneos a madres y padres [19,56]. Esta hipótesis se vio respaldada por los datos, ya que los resultados de adaptación adolescente a los seis meses se asociaron con la influencia del PPFF sobre la regulación emocional parental mediante la reevaluación cognitiva en el postest.

Además, el programa PPFF logró aportar pruebas prometedoras de eficacia e identificar posibles mecanismos de cambio. En Cisjordania y Gaza, las evaluaciones rigurosas de intervenciones psicológicas han tenido dificultades para demostrar su eficacia ([18]. Lamentablemente, la eficacia limitada de los programas de SMAPS para la infancia y la juventud no se limita a Cisjordania y Gaza. Por el contrario, se ha constatado que los programas de SMAPS tienen efectos modestos en múltiples contextos de todo el mundo [8], y pocos ECA realizados en entornos afectados por conflictos incluyen una evaluación tanto de la eficacia del tratamiento como de los mecanismos de cambio [7].

También es importante señalar que los modelos teóricos en los que se basa el programa PPFF cuentan con un amplio respaldo empírico en múltiples contextos de todo el mundo. Por ello, el programa se presta con agilidad a la pertinencia y la adaptación en distintos contextos. Dado el gran número de niñas, niños y familias que viven en entornos afectados por conflictos, la necesidad es enorme, y el PPFF ofrece un recurso potencial para profesionales clínicos y organizaciones que prestan SMAPS.

12. Conclusiones

En conjunto, los resultados del estudio indicaron que el PPFF, una intervención breve, basada en la familia y con fundamento teórico, fue igual de eficaz que un programa más largo y bien implantado en muchos ámbitos, y más eficaz en algunos, en particular los relacionados con el funcionamiento parental. Estos resultados suponen un avance clave en el campo de los SMAPS, tanto por la evaluación rigurosa de una intervención basada en la familia [9] como por la eficacia demostrable de este programa frente a un apoyo de SMAPS consolidado centrado exclusivamente en la atención a adolescentes. Además, los resultados del presente estudio aportan pruebas preliminares de los mecanismos de cambio terapéutico planteados como hipótesis. Es decir, la regulación emocional mediante la reevaluación cognitiva es un mecanismo transdiagnóstico clave que subyace al malestar psicológico [32,57]. Así pues, este estudio no solo contribuye al conjunto de trabajos sobre la eficacia de los SMAPS para adolescentes y familias, sino que también realiza una aportación significativa a la literatura científica al identificar mecanismos clave de cambio terapéutico para madres, padres y adolescentes [7]. En conclusión, este estudio refleja un enfoque innovador para hacer avanzar los apoyos basados en la evidencia destinados a adolescentes y familias que viven en entornos afectados por conflictos, colmando así una laguna importante de la literatura internacional, con una clara pertinencia más amplia para los entornos afectados por conflictos en todo el mundo, incluidos los entornos afectados por la violencia crónica en Estados Unidos.