Introducción

Aunque los vínculos sociales sólidos nos ayudan a vivir más tiempo y a gozar de mejor salud, el aislamiento social y los conflictos relacionales aumentan nuestro riesgo de padecer toda una serie de trastornos mentales y físicos [1], [2]. Mediante resonancia magnética funcional (RMf), Coan y sus colegas [3] pidieron recientemente a 16 mujeres felizmente casadas que se enfrentaran a la amenaza de una descarga eléctrica, solas o mientras experimentaban una forma de consuelo por contacto [4] —simplemente tomarse de la mano— con su cónyuge o con un desconocido. Al tomar la mano de su cónyuge, las mujeres con relaciones de mayor calidad mostraron activaciones relacionadas con la amenaza fuertemente disminuidas en todo el cerebro, incluidos la ínsula anterior derecha, el hipotálamo y la corteza prefrontal dorsolateral. Las mujeres con relaciones de menor calidad no obtuvieron todo el efecto regulador de tomarse de la mano, y todavía menos actividad reguladora podía atribuirse a tomar la mano de un desconocido. Aun así, enfrentarse sola a la amenaza de descarga provocaba el nivel más alto de activación cerebral relacionada con la amenaza. Basándose en estos y otros hallazgos [5]–[10], Coan y sus colegas han sostenido que la proximidad de recursos sociales regula el afecto negativo amortiguando la percepción de la amenaza [11]–[13].

El malestar en las relaciones de pareja sigue siendo un problema importante de salud pública en Norteamérica y en otros lugares, con una tasa de divorcio en los primeros matrimonios que se mantiene estable en el 40% [14]. Y las secuelas negativas del divorcio pueden ser crónicas y graves [15]. Un malestar relacional significativo en las parejas comprometidas deteriora una amplia gama de ámbitos del funcionamiento social, psicológico, laboral y físico [16], [17]. Un enfoque prometedor para ayudar a las parejas a resolver el malestar relacional es la terapia focalizada en las emociones (EFT) [18]. La EFT es eficaz para tratar el malestar relacional [19]. Las primeras investigaciones sugirieron que la EFT era superior a la terapia marital conductual [20], y un metaanálisis más reciente [21] concluyó que entre el 70–73% de las parejas que siguen una EFT ya no presentan malestar relacional al final de la terapia, con un tamaño del efecto medio de d = 1.3. Además, los avances terapéuticos de la EFT obtenidos en parejas con malestar y alto riesgo de recaída se mantienen estables en evaluaciones a dos y tres años [22], [23]. Es importante señalar que la EFT se centra en fortalecer los vínculos de apego adulto [24], [25], y pone el acento en la confianza, la interdependencia, el consuelo y la seguridad [18], [26], [27]. La EFT también se ha aplicado con éxito a parejas en las que uno o ambos miembros afrontan antecedentes de abuso sexual en la infancia [28], [29], una depresión mayor [30], [31] e incluso un cáncer de mama [32].

Nos propusimos examinar el efecto de la EFT en el uso del contacto social para atenuar las respuestas neurales a la amenaza, mediante el procedimiento de toma de la mano en RMf de Coan et al. Quienes teorizan la EFT afirman explícitamente que esta terapia influye en la capacidad de una pareja para calmar mutuamente sus emociones difíciles al fortalecer su vínculo de apego. El paradigma de toma de la mano ofrece la oportunidad de poner a prueba esta afirmación directamente en el cerebro en funcionamiento. Además, tiene un interés teórico general comprobar si la capacidad de una pareja para regular mutuamente su respuesta neural a la amenaza puede potenciarse con una intervención específica. El carácter intrasujeto del procedimiento de toma de la mano ofrecía además la oportunidad de evaluar la EFT mediante un diseño modificado de líneas de base múltiples [33], que nos permitió aplicar condiciones de control en lugar de un grupo control. Es decir, planteamos la hipótesis de que la EFT 1) potenciaría el efecto regulador de tomar la mano del cónyuge, en particular en la dlPFC y el hipotálamo [3], [8], [13]; 2) potenciaría débilmente el efecto regulador de tomar la mano de un desconocido; y 3) dejaría relativamente inalterada la respuesta a la amenaza en la condición en solitario.

Materiales y métodos

Declaración ética

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Universidad de Ottawa y por el Internal Review Board for Health Sciences Research de la Universidad de Virginia. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las personas participantes antes de su incorporación al estudio.

Participantes

Se reclutaron veinticuatro parejas casadas (22 por matrimonio legal y 2 en unión de hecho) mediante anuncios en los medios de comunicación, carteles en organismos comunitarios locales y derivaciones desde una consulta privada de Ottawa (Ontario, Canadá). Para ser elegibles, las parejas 1) debían tener al menos 25 años; 2) debían mantener una relación exclusiva y convivir desde hacía al menos un año; 3) no podían haber recibido previamente un diagnóstico de trastorno psicótico ni estar tomando ningún medicamento conocido para tratar la psicosis o los trastornos psicóticos; 4) no podían estar recibiendo tratamiento psicoterapéutico (psicológico o psiquiátrico) ni prever dicho tratamiento en los seis meses siguientes; 5) no podían consumir más de 14 bebidas alcohólicas por semana, consumir ningún tipo de droga ilegal ni hacer un uso indebido de medicamentos con receta; y 6) no podían tener antecedentes de abuso físico o sexual, ni en la infancia ni en la edad adulta. También se excluyó a las parejas que declararon antecedentes de violencia física o sexual en su relación actual. Por último, ambos miembros de la pareja debían declarar niveles moderados de malestar relacional según la Dyadic Adjustment Scale DAS; [34], una medida de ajuste relacional de 32 ítems que pide a cada miembro de la pareja valorar la frecuencia de desacuerdos e intercambios positivos en escalas de Likert de 1–5 o 1–6. Las puntuaciones más altas en la DAS indican una mayor calidad de la relación y van de 0 a 150. Se considera que las puntuaciones entre 80 y 95 indican niveles de malestar relacional leves a moderados, y que las inferiores a 80 sugieren un malestar relacional grave [35]. Las parejas eran elegibles para este estudio si su puntuación media en la DAS se situaba entre 80–97. Los miembros de las parejas de este estudio eran mayoritariamente de origen caucásico, tenían entre 44 y 45 años y mantenían relaciones de larga duración (con una duración media declarada de la relación de 17 años).

La mujer de la pareja, que, conforme al método original de Coan et al. [3], era la única que se sometía a las exploraciones de RMf, debía cumplir criterios de inclusión adicionales relacionados con la RMf. Se excluyó de la participación en el estudio a las mujeres que 1) tuvieran problemas de espalda importantes o hubieran sufrido claustrofobia en el pasado que pudiera interferir con el procedimiento de RMf; 2) pesaran más de 200 libras; 3) estuvieran embarazadas, en periodo de lactancia o intentando quedarse embarazadas; 4) tuvieran implantes de activación mecánica o metálicos, retenedores dentales fijos, piercings que no pudieran retirarse o implantes eléctricos; y 5) tuvieran antecedentes o un diagnóstico actual de convulsiones, diabetes que requiriera tratamiento con insulina, infarto de miocardio, ictus, coágulos sanguíneos, hipertensión arterial o dolor crónico. El hombre de la pareja debía permanecer en la sala del escáner, cerca del túnel del imán, por lo que también se comprobó su compatibilidad con la RM.

Procedimiento

Cribado telefónico

Las parejas interesadas realizaron primero una entrevista telefónica semiestructurada de 30 minutos para determinar la edad, la situación de pareja, la duración de la relación, el estado de salud mental, el consumo actual de alcohol y drogas y cualquier antecedente de abuso sexual y físico. Se pidió a ambos miembros de la pareja que respondieran a los ítems de la DAS [34] para determinar si cumplían o no los criterios de malestar relacional. De las 666 parejas inicialmente interesadas en el estudio, 62 se consideraron elegibles tras la entrevista telefónica.

Primera visita al laboratorio

Durante la primera visita al laboratorio, las personas participantes dieron su consentimiento informado conforme a las normas establecidas por el Comité de Ética de la Investigación de la Universidad de Ottawa. A continuación, cada miembro de la pareja completó por separado una serie de cuestionarios con preguntas específicas y detalladas sobre el malestar relacional, el consumo de alcohol y drogas y los antecedentes de violencia en la relación. A partir de esta sesión, se consideró que 35 parejas podían seguir participando en el estudio.

Exploración de RMf antes y después de la terapia

Los procedimientos de exploración por RMf siguieron de cerca los de Coan et al., [3], y se asemejaban a trabajos anteriores de Singer et al. [6]. En concreto, la toma de la mano por parte de la pareja sentimental o de desconocidos se comparó con una condición sin toma de la mano (en solitario), siempre en un contexto de amenaza de descarga. Las participantes en las exploraciones cerebrales eran mujeres, y los participantes que les tomaban la mano (cónyuges y desconocidos) eran hombres. Se comunicó a las participantes el sexo del desconocido. Los desconocidos del experimento ignoraban las hipótesis del estudio. En la clínica St. Joseph de Gatineau (Quebec), las participantes se familiarizaron con el entorno de la RM y con las tareas experimentales, se sometieron a los procedimientos habituales de retirada de todos los objetos ferromagnéticos (por ejemplo, relojes de pulsera), recibieron protección auditiva (es decir, auriculares y tapones), fueron colocadas en la bobina de cabeza e introducidas en el túnel del escáner. Antes de la primera exploración, se fijaron a todas las participantes dos electrodos de descarga de Ag-AgCl en el tobillo izquierdo. Las participantes estaban en contacto continuo con el equipo experimental por interfono.

Las participantes observaron 10 señales de amenaza y 10 señales de seguridad, en orden aleatorio, en cada uno de tres bloques contrabalanceados, lo que daba un total de 20 ensayos con señal. Los ensayos se aleatorizaron dentro de cada participante y el orden de los bloques se contrabalanceó entre participantes. Durante un bloque, la esposa tomaba la mano de su marido. Durante otro, tomaba la mano de un experimentador varón anónimo, al que no veía. (A las esposas no se les presentaba al experimentador anónimo hasta que terminaba el experimento). En el bloque restante no había toma de la mano. Se utilizó la mano derecha de las participantes para toda toma de la mano; la izquierda servía para valorar la experiencia subjetiva mediante una caja de botones. Las señales de amenaza (una «X» roja sobre fondo negro) indicaban una probabilidad del 20% de recibir una descarga eléctrica en el tobillo. Las señales de seguridad (una «O» azul sobre fondo negro) indicaban que no había ninguna posibilidad de descarga. Las descargas eléctricas se administraron con un estimulador fisiológico aislado (Coulbourn Instruments, Allentown, PA), con una duración de 200 ms a 2 mA. Todas las participantes recibieron dos descargas por bloque.

Cada ensayo comenzaba con una señal de amenaza o de seguridad que duraba 1 s, seguida de un periodo de anticipación que variaba entre 4 y 10 s. Se indicaba a las participantes que centraran su atención en una cruz de fijación durante el periodo de anticipación. Las descargas solo se administraban al final del periodo de anticipación. El final del ensayo se señalaba con un pequeño círculo, tras el cual se indicaba a las participantes que descansaran hasta el inicio del ensayo siguiente. El periodo de descanso, durante el cual se presentaba una pantalla negra, también variaba entre 4 y 10 s. Al final de cada bloque, las participantes valoraban su sensación subjetiva de agrado (valencia) y de agitación (activación) en las escalas del Self-Assessment Manikin (SAM) [36]. Con estos instrumentos pictóricos no verbales de 5 puntos, las participantes daban una valoración de agrado y una de activación para cada condición de toma de la mano, introduciendo sus puntuaciones con la caja de botones colocada en la mano izquierda.

En total, 35 parejas completaron la exploración de RMf previa a la terapia, de 1,5 horas. A lo largo de la terapia, en 5 parejas hubo un embarazo, se empezó a tomar medicación o se reveló un antecedente de trauma, lo que hizo que dejaran de ser elegibles para el estudio. Cuatro parejas abandonaron la terapia y, por tanto, no completaron la exploración posterior a la EFT; dos parejas se excluyeron por datos faltantes, y se excluyó otra cuya activación cerebral global relacionada con la amenaza en diversas regiones constituía un valor estadístico atípico extremo (por ejemplo, más de tres desviaciones típicas por debajo de la media del resto de la muestra). Quedaron así 23 parejas que completaron todas las mediciones. Tras la exploración de RMf posterior a la terapia, estas parejas acudieron a una última visita al laboratorio, donde completaron el conjunto de cuestionarios posteriores a la terapia.

Intervención EFT

Tras completar las exploraciones de RMf previas a la terapia, cada pareja fue asignada al azar a una de las 15 personas voluntarias, profesionales de la psicología o del trabajo social, formadas en EFT por Susan M. Johnson, primera firmante del artículo. El número medio de sesiones para el conjunto de las parejas fue de 22.9 (6.6), con un rango de 13 a 35 sesiones, y la duración aproximada de la terapia osciló entre 3,25 y 8,75 meses. El número de sesiones y la duración de la terapia variaron en función de los motivos de consulta de cada pareja y de su progresión a través de los acontecimientos de cambio terapéutico definidos por la EFT [18], [28]. En concreto, la terapia se daba por terminada cuando, según las pautas de la EFT, se consideraba que la pareja había alcanzado 1) el «ablandamiento», un estado de vulnerabilidad en el que los dos miembros de la pareja comparten sus necesidades de apego [37], y 2) la «consolidación», fase en la que quien ejerce la terapia revisa con la pareja los avances logrados.

La EFT es un tratamiento manualizado que concibe el malestar relacional como el reflejo de una desconexión emocional y de necesidades de apego no satisfechas [18]. Cuando una persona siente que su pareja no está disponible, no responde, la critica o la rechaza, a menudo adopta estrategias de regulación emocional que, sin quererlo, perpetúan o incluso agravan el malestar relacional y debilitan el vínculo de apego. Entre ellas figuran culpar y exigir con ansiedad, o retirarse y cerrarse en banda [38]. En la primera etapa de la EFT, la desescalada, la terapia ayuda a cada miembro de la pareja a observar con atención plena su ciclo negativo y a ver el abandono y el rechazo que este genera como su enemigo común, un enemigo que la pareja puede contener trabajando unida. En la etapa 2, la reestructuración, los miembros de la pareja trabajan para descubrir y compartir sus miedos y anhelos de apego, y encuentran poco a poco la manera de expresárselos con claridad, de un modo que favorezca la cercanía, la accesibilidad emocional y la capacidad de respuesta propias de un vínculo más seguro. La pareja puede entonces pasar a la etapa 3, la consolidación de los avances terapéuticos [18], [37].

Adherencia a la terapia

Para garantizar que quienes ejercían la terapia se ajustaran al protocolo de tratamiento de la EFT, se siguieron dos procedimientos. En primer lugar, Johnson, una de las personas que desarrollaron la EFT, mantuvo reuniones mensuales de supervisión con el equipo terapéutico participante para abordar los posibles obstáculos a la adherencia al manual de tratamiento de la EFT. En segundo lugar, utilizamos una lista de verificación de la aplicación de la terapia que había resultado útil en estudios anteriores sobre la EFT [39], [40]. El instrumento enumera ocho «enunciados» propios de la EFT y ocho ajenos a ella que cualquier terapeuta podría utilizar en cualquier momento. Dos estudiantes de posgrado independientes, con formación en las intervenciones de la EFT, codificaron un tercio de las grabaciones de terapia de cada pareja del presente estudio. Se codificaron aproximadamente 10 minutos de grabación a partir del minuto 20 de cada sesión seleccionada. En total se codificaron 4143 enunciados terapéuticos, con una fiabilidad interjueces kappa de 0.71, lo que indica un acuerdo sustancial entre las personas evaluadoras [41]. De estos 4143 enunciados terapéuticos, el 93,5 % fueron codificados como intervenciones propias de la EFT por ambas personas evaluadoras, lo que sugiere un alto nivel de adherencia a los protocolos de la EFT. El número de enunciados propios de la EFT no varió en función de la persona terapeuta ni del cambio pre-post en las puntuaciones de la DAS. En resumen, todas las parejas recibieron la terapia tal como estaba prevista.

Adquisición de imágenes de RMf y análisis de datos

Todas las imágenes se obtuvieron con un escáner de RM Siemens Magnetom Symphony de 1,5 teslas, situado en la clínica St. Joseph de Gatineau (Quebec). Las participantes estaban en decúbito supino, con la cabeza sujeta en una bobina de cabeza CP de transmisión/recepción con espejo integrado. Se adquirió un localizador convencional de eco de espín ponderado en T1 para confirmar que la línea comisura anterior – comisura posterior (CA–CP) en el plano sagital formaba un ángulo recto con el gradiente de selección de corte. La RM estructural y la RMf eco-planar de cerebro completo basada en el efecto BOLD se realizaron con una secuencia de pulsos de eco de gradiente: TR/TE 2000/30 ms, ángulo de inclinación 90°, FOV 288 mm, matriz 64×64, grosor de corte 4,5 mm, 26 cortes transversales, ancho de banda 2,5 kHz.

Los archivos de imagen sin procesar se transfirieron electrónicamente al laboratorio de Coan en la Universidad de Virginia. Las imágenes se preprocesaron y analizaron con el software FMRIB Software Library (FSL) (versión 5.98; www.fmrib.ox.ac.uk/fsl). El movimiento se corrigió con la herramienta Linear Image Registration Tool de FMRIB (MCFLIRT), con corrección del tiempo de adquisición de cortes y un filtro de paso alto con punto de corte de 100 segundos, que eliminó las señales ajenas a los estímulos. La extracción del cerebro se llevó a cabo con la Brain Extraction Tool de Smith [42], que eliminó los vóxeles no cerebrales no deseados de los datos de RMf. A continuación, las imágenes se sometieron a un suavizado espacial con un núcleo gaussiano de 5 mm de anchura a media altura y a un escalado de la media global.

Regiones de interés (ROI)

Para determinar la respuesta neural normativa de las participantes a la amenaza, era necesario un contraste entre la activación ante las señales de amenaza y la activación ante las señales de seguridad (amenaza menos seguridad). Se aplicó un enfoque por regiones de interés (ROI), utilizando un mapa independiente de las regiones que responden a la amenaza derivado del análisis de Coan et al. [3]. Esto nos permitió identificar regiones que responden a la amenaza, derivadas empíricamente e independientes de la muestra actual. En Coan et al., las series temporales se ajustaron a una respuesta hemodinámica ideal mediante un modelo lineal general de mínimos cuadrados, y los parámetros de movimiento se introdujeron como covariables. Los pesos beta amenaza-seguridad de la condición en solitario se convirtieron en porcentaje de cambio de señal, y los mapas de activación se transformaron al espacio estandarizado de Talairach [43]. Para el presente estudio, estos mapas se volvieron a registrar en el espacio estándar del Montreal Neurological Institute (MNI) [44]. Estos mapas funcionales presentaban activaciones amplias y heterogéneas, por lo que los dividimos por estructuras en el espacio MNI para crear un conjunto final de máscaras funcionales con los atlas corticales y subcorticales de Harvard-Oxford de FSLView. Es importante señalar que, aunque estas ROI son funcionalmente idénticas a las de Coan et al., no están divididas de la misma manera. Esto significa que, en muchos casos, las ROI analizadas por Coan et al. llevan una denominación distinta de la de las ROI aquí presentadas. Ello se debe enteramente al paso del espacio de Talairach al espacio MNI y al uso de atlas diferentes. A continuación, se extrajeron las estimaciones de los parámetros de cada ROI en cada condición (con el contraste amenaza-seguridad) para cada participante mediante FEATQuery, y se convirtieron en estimaciones de porcentaje de cambio de señal. Estas estimaciones se utilizaron después en un análisis con el paquete estadístico PASW (PASW Statistics, v 18, www.spss.com), versión 18. La tabla 1 enumera todas las ROI utilizadas para poner a prueba los efectos entre condiciones de toma de la mano, a lo largo del tiempo y según las puntuaciones de la DAS.

Resultados

La intervención EFT aumentó significativamente la calidad conyugal medida por la puntuación total de la DAS, T (17) = −3.65, p = .002, M_pre-EFT = 81.2 (SD = 14.0), M_post-EFT = 96.0 (SD = 17.2). Se observó una interacción significativa entre la toma de la mano y la EFT sobre la activación, F (2, 19) = 5.8, p = .01, η_p² = .38, lo que sugiere que después de la terapia las participantes declararon más activación con el desconocido y menos con su pareja, F (2, 19) = 5.8, p = .01, η_p² = .38 (véase la figura 1). Una interacción significativa entre la toma de la mano y la EFT sobre la valencia, F (2, 19) = 3.7, p = .04, η_p² = .28, sugirió que después de la terapia las participantes sentían menos negatividad al tomar la mano de su pareja, F (2, 19) = 3.7, p = .04, η_p² = .28.

Para determinar los efectos de la EFT en el paradigma de toma de la mano, se empleó un proceso en dos etapas. En primer lugar, se calculó para cada participante, en cada condición de EFT y de toma de la mano, el porcentaje medio de cambio de señal (amenaza – seguridad) del conjunto de vóxeles activados en el estudio original de Coan et al. sobre la toma de la mano. Esto permitió una prueba única del efecto de la EFT y de la toma de la mano sobre todas las ROI relacionadas con la amenaza a la vez. Utilizamos un modelo de efectos mixtos, poniendo a prueba la condición de toma de la mano (en solitario frente a desconocido frente a pareja) y la EFT (antes de la terapia frente a después de la terapia), e incluyendo la DAS como covariable repetida. Unos efectos significativos en este primer modelo sugerirían que ninguna de las ROI relacionadas con la amenaza difería significativamente en la forma en que la toma de la mano la afectaba.

En una segunda etapa, sin embargo, pusimos a prueba varias de estas ROI por separado. De nuevo, se calcularon modelos de efectos mixtos para cada ROI, poniendo a prueba la condición de toma de la mano (en solitario frente a desconocido frente a pareja) y la EFT (antes frente a después de la terapia), con la calidad conyugal (DAS, pre y post) como covariable repetida. Los modelos de efectos mixtos son relativamente robustos frente a las violaciones del supuesto de esfericidad en los datos de medidas repetidas [45]. Las pruebas F se realizaron con la aproximación de Satterthwaite para estimar los grados de libertad del denominador. Como los grados de libertad del denominador así estimados dependen tanto del tamaño de la muestra como de la estructura de la varianza, pueden obtenerse estimaciones distintas para cada prueba F. En la tabla 1 se presenta una visión de conjunto de todas las interacciones significativas con el factor EFT (pre frente a post). Las medias y los errores típicos figuran en la tabla complementaria S1.

Pruebas ómnibus

La prueba ómnibus de la EFT y de la toma de la mano sobre el conjunto de vóxeles activados en el estudio original de Coan et al. sobre la toma de la mano indicó una interacción significativa entre la EFT, la toma de la mano y la DAS, F (2, 72.6) = 3.6, p = .03 (en solitario × EFT × DAS b = 10.3, SE = 3.7; desconocido × EFT × DAS b = 2.5, SE = 3.3). Las estimaciones puntuales (véase la figura 2) sugieren que el impacto de la EFT en el efecto de la toma de la mano era más pronunciado en las parejas con los niveles más bajos de calidad relacional. Este modelo ómnibus tiene la ventaja de detectar una tendencia global en el conjunto de los vóxeles que, según nuestra hipótesis, se activarían en respuesta a las señales de amenaza presentadas. También puede ayudarnos a disipar las dudas sobre las pruebas múltiples en las comparaciones que presentamos a continuación. Pero conlleva además el riesgo de ocultar matices importantes atribuibles tanto a la condición de toma de la mano como a la región neural concreta. Por ejemplo, aunque se supone que todas las regiones implicadas se activan ante la señal de amenaza, muchas lo harán por razones distintas. Por ello, además de este modelo ómnibus, analizamos también ROI regionales específicas, comparando primero las condiciones de pareja y en solitario, después las condiciones de desconocido y en solitario y, por último, las condiciones de desconocido y de pareja. Estos análisis se describen en detalle a continuación.

Comparaciones entre pareja y en solitario

Se observó una mayor actividad global relacionada con la amenaza durante la condición en solitario en la corteza prefrontal dorsolateral derecha (dlPFC), la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC), el caudado izquierdo, la cingulada anterior ventral (vACC) y la circunvolución frontal inferior derecha (IFG), Fs (1, 39.8 a 42.8) ≥4.0, todas las ps ≤.05. Además, la activación relacionada con la amenaza en la dlPFC derecha fue en general menor después de la EFT, F (1, 53.2) = 5.9, p = .03. Tal como se había planteado en la hipótesis, las interacciones entre la toma de la mano y la EFT sugieren que, de antes a después de la terapia, la actividad relacionada con la amenaza disminuyó al tomar la mano de la pareja y aumentó en solitario en la corteza cingulada anterior dorsal (dACC), la corteza orbitofrontal derecha (OFC), la IFG derecha, el plano polar derecho y la corteza cingulada posterior izquierda (PCC), todas las Fs (1, 36.4 a 50.5) ≥4.7, todas las ps ≤.04 (véase la figura 3). Curiosamente, las participantes con puntuaciones DAS más altas mostraban en general menos actividad en la sustancia negra/núcleo rojo al tomar la mano de su pareja que en solitario, independientemente de la EFT, F (1, 49.5) = 6.6, p = .01. En la dlPFC derecha, la dACC, la IFG izquierda, el opérculo izquierdo, el putamen derecho, la PCC izquierda y el colículo superior/sustancia gris periacueductal, las interacciones entre la toma de la mano, la DAS y la EFT sugieren que las participantes con las puntuaciones DAS más bajas antes de la terapia experimentaron las mayores disminuciones de la respuesta a la amenaza, de antes a después de la terapia, al tomar la mano de su pareja, todas las Fs (1, 33.7 a 49.7) ≥4.6, todas las ps ≤.04 (véanse las estimaciones puntuales en la figura 4).

Comparaciones entre desconocido y en solitario

En la dlPFC derecha, la vmPFC, el opérculo izquierdo, la vACC, la IFG derecha, el plano polar derecho, la circunvolución frontal superior derecha (SFG) y la circunvolución supramarginal izquierda (SMG), la actividad fue en general mayor en solitario que en la condición del desconocido, todas las Fs (1, 39.5 a 51) ≥4.0, todas las ps ≤.05. Se detectaron interacciones entre la toma de la mano y la DAS en la sustancia negra/núcleo rojo, F (1, 50.0) = 4.0, p = .05, y en el hipotálamo, F (1, 42.6) = 6.1, p = .02, ambas debidas a pequeñas correlaciones positivas DAS/activación en la condición en solitario y a pequeñas correlaciones negativas DAS/activación en la condición del desconocido, aunque ninguna de estas correlaciones fue significativa. En el colículo superior/SGP, la sustancia negra/núcleo rojo, el pálido izquierdo, la vACC, la ínsula derecha, el putamen derecho, el tálamo izquierdo, el tálamo derecho y la circunvolución precentral, las interacciones entre la toma de la mano, la EFT y la DAS revelaron que las participantes con las puntuaciones DAS más bajas antes de la terapia experimentaron las mayores disminuciones de la respuesta a la amenaza, de antes a después de la terapia, al tomar la mano del desconocido, todas las Fs (1, 35.8 a 50) ≥4.2, todas las ps ≤.05.

Comparaciones entre desconocido y pareja

En la sustancia negra/núcleo rojo, la actividad relacionada con la amenaza fue en general mayor al tomar la mano del desconocido que la de la pareja, F (1, 47.4) = 6.5, p = .01. En la vmPFC, el NAcc izquierdo, el pálido izquierdo, la ínsula derecha, el pálido derecho y el plano polar derecho, los efectos principales de la EFT revelaron disminuciones generales de la activación ante la amenaza de antes a después de la terapia, fuera cual fuera la mano tomada, todas las Fs (1, 41.1 a 58.6) ≥3.9, todas las ps ≤.05. En el caudado izquierdo, la IFG izquierda y la vACC, las interacciones entre la EFT y la DAS revelaron que las participantes con las puntuaciones DAS más bajas antes de la terapia experimentaron las mayores disminuciones de la actividad relacionada con la amenaza de antes a después de la terapia, todas las Fs (1, 55.1 a 66.7) ≥6.2, todas las ps ≤.02. En la dlPFC derecha y la corteza motora suplementaria izquierda, las interacciones entre la toma de la mano y la EFT sugieren que, de antes a después de la terapia, la actividad relacionada con la amenaza disminuyó al tomar la mano de la pareja pero aumentó al tomar la del desconocido, Fs (1, 44.6 a 48.9) = 5.0, ps = .03 (véase la figura 5).

Discusión

El presente estudio aporta datos coherentes con la idea de que la EFT puede modificar la forma en que el cerebro codifica las amenazas y responde a ellas en presencia de la pareja sentimental. La prueba ómnibus inicial sugirió que este efecto era generalizado y afectaba a la media del conjunto de vóxeles que, según la hipótesis, se activarían ante la presentación de señales de amenaza, sobre todo en las parejas con los niveles más bajos de calidad relacional. Como nuestra prueba ómnibus corría el riesgo de ocultar el impacto de la EFT y de la toma de la mano en regiones cerebrales específicas, examinamos a continuación una serie de modelos a nivel de circuito. Comprobamos entonces que los efectos más frecuentes y profundos de la EFT sobre la respuesta neural a la amenaza se manifestaban al tomar la mano del cónyuge. Aunque los efectos de la EFT al tomar la mano de un desconocido fueron más intensos de lo esperado, también fueron más marcados en las parejas con mayor malestar. Es posible que los miembros de las parejas con más malestar en su relación se beneficiaran más de las experiencias correctivas de vinculación documentadas en la investigación sobre los procesos de cambio en la EFT [46] y estuvieran, por tanto, más abiertos al apoyo de otras personas, incluso desconocidas. Las teorías del apego plantean este tipo de proceso como una de las vías por las que los miembros de una pareja pueden modificar mutuamente sus modelos generales de apego inseguro [24].

Los efectos de la EFT sobre el funcionamiento de la dACC y de la PFC fueron especialmente notables. La dACC se ha relacionado de forma destacada con las violaciones de expectativas asociadas al procesamiento del dolor y al afecto negativo [47], [48], incluso ante el dolor de otra persona [6]. Y las cortezas prefrontales dorsolateral e inferior se han relacionado con toda una serie de moderadores psicológicos del afecto negativo y de la evitación, cualquiera de los cuales puede ser pertinente para nuestro paradigma experimental de amenaza [49], [50]. Por ejemplo, una actividad prefrontal derecha relativamente mayor es un indicador de estados emocionales negativos asociados a la evitación conductual [51], [52] y al riesgo de depresión [53]. La dlPFC, en particular, sustenta las estrategias de autocontrol explícitas, cognitivas o basadas en la «reevaluación» que se activan durante los estados emocionales desagradables [54]. Es importante señalar que cada vez más datos procedentes de laboratorios muy diversos sugieren también que este trabajo mediado por la PFC es costoso en términos computacionales y bioenergéticos [55], [56], lo que ejerce una presión de conservación sobre la función prefrontal [13]. Esto ha llevado a Coan y sus colegas a proponer que la proximidad de las parejas relacionales ofrece la «mejor apuesta» para una oportunidad de conservación denominada reparto de la carga [11]: la interdependencia que crece a medida que aumenta la familiaridad [57], [58]. Más que con personas desconocidas, con la pareja relacional se puede contar para compartir objetivos, cuidar de las crías, ayudar en caso de enfermedad o lesión y compartir la vigilancia ante posibles amenazas [50]. Esto podría explicar por qué, en su artículo original, Coan et al. [3] observaron la regulación de la activación de la dlPFC únicamente al tomar la mano del cónyuge, y por qué la EFT parece haber provocado también una disminución significativa del funcionamiento de la dlPFC únicamente al tomar la mano del cónyuge. La relativa inactividad de la dlPFC tras la EFT implica además que una conexión segura con una figura de apego no ayuda a las personas a mantener el equilibrio reforzando sus capacidades de autorregulación en sí mismas, sino reduciendo la percepción y la importancia de las amenazas, lo que hace innecesaria la autorregulación [13]. Esto concuerda tanto con la concepción basada en la conservación de recursos como con las predicciones de la teoría clásica del apego, que considera que la sensación de estar en conexión con otras personas proporciona un refugio seguro y una base segura, y aumenta la tolerancia a la incertidumbre y a la amenaza [59].

En cambio, la regulación aportada por personas desconocidas puede considerarse más próxima a una simple distribución del riesgo, o a la seguridad que da el número [11]. Si esto es así, los desconocidos deberían ejercer su mayor efecto regulador sobre los sistemas neurales que sustentan la movilización del cuerpo para una actividad inmediata, con un impacto mínimo en los procesos relacionados con la vigilancia o la autorregulación. Nuestra intervención EFT sugiere precisamente esto: en las parejas con mayor malestar, tomar la mano de un desconocido tras la EFT atenuó la actividad relacionada con la amenaza en sistemas dedicados a la activación aguda y a la planificación motora defensiva, como la vACC y la SGP. Estos efectos también reflejan los descritos por Coan et al. [3].

Habíamos predicho que la EFT no afectaría a la respuesta neural a la amenaza durante la condición en solitario. De hecho, era una predicción clave para nosotros desde el punto de vista metodológico, ya que la idea de que la EFT tendría efectos diferenciados en nuestra manipulación intrasujeto justificaba el uso de condiciones de comparación en lugar de un grupo control estándar [33]. Como la EFT se dirige específicamente a las formas de regulación emocional mediadas socialmente, no esperábamos que influyera en la respuesta a la amenaza fuera del contexto relacional, y en general esta predicción se cumplió. No obstante, resulta interesante señalar los casos en que la respuesta general a la amenaza se vio aparentemente afectada por la intervención EFT, y especular sobre las razones. En concreto, la actividad relacionada con la amenaza durante la condición en solitario aumentó de hecho en función de la EFT en regiones como la dACC y partes de la PFC. Una mayor reactividad en estas regiones sugiere un posible coste de aumentar la dependencia de los recursos sociales: que resulte más difícil tolerar la soledad. Numerosos estudios han documentado que la actividad autorreguladora sustentada por la PFC se asocia a un mayor esfuerzo mental subjetivo. Algunos trabajos atribuyen este fenómeno al agotamiento de un recurso metabólico (por ejemplo, la glucosa) en la PFC [60], [61], mientras que otros han interpretado el agotamiento subjetivo asociado a muchas formas de actividad prefrontal en términos de costes de oportunidad ligados a esa actividad [62]. En cualquier caso, si nuestras participantes experimentaban una mayor carga autorreguladora tras la EFT, cabría esperar que, en la condición en solitario, las valoraciones de agrado disminuyeran y las de activación aumentaran.

No es eso lo que observamos. Aunque las valoraciones de agrado no variaron, la activación subjetiva de hecho disminuyó. Esto sugiere una hipótesis alternativa: que la EFT entrenó o motivó a las personas en terapia para autorregularse con más eficacia incluso estando solas. Una de las funciones de muchas psicoterapias es aumentar la eficacia autorreguladora, un objetivo que, aunque beneficioso en otros aspectos, puede aumentar a corto plazo el esfuerzo mental o el coste metabólico para el cerebro [63]. Además, en los contextos relacionales, la autorregulación (por ejemplo, morderse la lengua cuando las emociones negativas están a flor de piel) puede ser al menos tan importante como la regulación social [64]. Aunque la EFT se centra intensamente en los apegos interpersonales y en la interdependencia, ello también puede aumentar la motivación autorreguladora, a medida que las personas en terapia llegan a valorar el cultivo de relaciones eficaces, en parte a través del esfuerzo de autorregulación.

En definitiva, nuestro paradigma de toma de la mano ha ofrecido una oportunidad única para poner a prueba algunos de los mecanismos propuestos del apoyo social en general, y de la EFT en particular, todo ello a nivel del funcionamiento cerebral, in vivo. En concreto, se planteó que la EFT influiría intensamente en la respuesta neural a la amenaza al tomar la mano del cónyuge, tendría un impacto menos profundo al tomar la mano de un desconocido y tendría poco o ningún efecto cuando las participantes se enfrentaran solas a la amenaza de descarga. Este conjunto de proposiciones nos permitió utilizar condiciones de control en un diseño intrasujeto de líneas de base múltiples similar a los que se emplean en la investigación con ensayos clínicos [65]. Sin duda, un diseño ideal habría incluido un grupo control independiente, emparejado por edad y otras variables demográficas, así como por el tiempo transcurrido entre las exploraciones previas y posteriores. Las investigaciones futuras podrán quizá resolver esta cuestión. Aun teniendo en cuenta esta reserva, nuestros resultados respaldaron en gran medida nuestras hipótesis a priori. En concreto, la EFT se asoció a los cambios más marcados de la respuesta neural a la amenaza al tomar la mano del cónyuge. Los cambios asociados a la EFT al tomar la mano de un desconocido fueron más numerosos de lo esperado, pero también dependían en gran medida de la calidad de la relación declarada, medida por la DAS, de modo que las personas cuyas relaciones presentaban inicialmente más malestar fueron las que más se beneficiaron de tomar la mano de un desconocido tras la EFT. Es importante señalar, y no se esperaba, que la EFT pareció dar lugar a aumentos de la actividad cerebral relacionada con la amenaza en un pequeño número de regiones durante la condición en solitario. Aunque este resultado admite muchas explicaciones, a la luz del patrón de las valoraciones de experiencia subjetiva consideramos que la EFT pudo haber aumentado la motivación individual para la actividad autorreguladora en ausencia temporal de recursos sociales. Sin duda, trabajos futuros abordarán los matices y las complejidades observados en estos datos. Por ejemplo, nuestros laboratorios investigan actualmente el papel de los estilos de apego adulto declarados en los procesos aquí descritos [12]. Mientras tanto, el patrón global de resultados es coherente con nuestras predicciones y fácilmente interpretable. Además, aunque los datos empíricos sobre la eficacia de la regulación social del afecto y de la EFT están bien establecidos, estos hallazgos abren una ventana decisiva sobre los mecanismos neurales que sustentan una y otra.