Para las parejas que buscan terapia de pareja, existe una amplia evidencia empírica internacional que respalda que la terapia de pareja resulta beneficiosa para reducir el malestar relacional y mejorar la calidad de la relación. En conjunto, la terapia de pareja muestra una eficacia excelente, con un tamaño del efecto medio establecido internacionalmente de d = 0.95, que oscila entre d = 0.59 y 1.03 (p. ej., Shadish & Baldwin, 2003, 2005).

Entre una amplia gama de enfoques terapéuticos, la terapia de pareja cognitivo-conductual (CBCT) y la terapia de pareja focalizada en las emociones (EFCT) figuran entre las intervenciones de pareja más aplicadas. Tanto la CBCT como la EFCT se han examinado repetidamente en cuanto a su eficacia. Hay quien sostiene que la EFCT supera a la CBCT y representa el enfoque más eficaz para tratar los problemas de relación (p. ej., Roesler, 2018). Sin embargo, un metaanálisis antiguo solo reveló diferencias marginales entre los distintos enfoques (Shadish & Baldwin, 2005). El propósito de esta revisión es analizar estudios recientes sobre la eficacia de ambos enfoques y poner a prueba el supuesto de que la EFCT (basada en el apego) está más centrada en las emociones que la CBCT (basada en el aprendizaje).

Breve revisión de los fundamentos teóricos de la CBCT y la EFCT

En este apartado ofreceremos una breve visión general de los fundamentos teóricos y de los métodos habituales de la CBCT y la EFCT. Se examina el significado que tienen para el trabajo clínico las denominaciones de centrada en las emociones frente a centrada en las cogniciones.

Terapia de pareja cognitivo-conductual

Fundamentos

La terapia de pareja cognitivo-conductual (CBCT) se apoya en principios de las teorías del aprendizaje social y se centra en la interacción entre las cogniciones, las conductas y las respuestas emocionales de los miembros de la pareja para ayudarles a mejorar su comunicación y su resolución de problemas (Epstein & Zheng, 2017). La CBCT se nutre de conceptos procedentes de la terapia de pareja conductual y de la terapia cognitiva, así como de hallazgos empíricos de la investigación básica (Baucom et al., 2008). Quienes trabajan desde la perspectiva de la CBCT buscan mejorar las habilidades de cada miembro de la pareja (p. ej., habilidades de comunicación y de resolución de problemas) y modificar cogniciones y actitudes disfuncionales, con el fin de mejorar la calidad de la relación y disminuir el malestar emocional, como la ira, la tristeza o el asco (Epstein & Baucom, 2002; Epstein & Zheng, 2017).

Proceso

El objetivo de la CBCT es ayudar a los miembros de la pareja a reestructurar las cogniciones que pueden generar malestar relacional, entre ellas las expectativas poco realistas, las atribuciones disfuncionales y los supuestos irracionales (Epstein & Zheng, 2017). La CBCT parte de la premisa de que las cogniciones causan las emociones y las conductas que les siguen (p. ej., la cognición «no te importo» puede llevar a emociones como la ira y la tristeza, que motivan una conducta coercitiva para obtener más atención). Así, el supuesto de la CBCT es que el estado de ánimo negativo (insatisfacción) y las emociones (ira, decepción, frustración, resignación), reflejados en conductas nocivas (es decir, crítica generalizada, actitud defensiva, beligerancia, desprecio, agresión o violencia), son un motivo principal por el que las parejas buscan una intervención (Bradbury & Bodenmann, 2020).

Técnicas

Una de las técnicas habituales de la CBCT es la reestructuración cognitiva, en la que el o la profesional guía a la pareja para «identificar y evaluar las cogniciones a medida que se producen» (Epstein & Zheng, 2017, p. 143). Las cogniciones disfuncionales, ya se trate de creencias irracionales, expectativas disfuncionales o estilos atribucionales negativos, se consideran las causas de las emociones negativas (Bradbury & Fincham, 1990). La CBCT pretende reforzar las habilidades de comunicación de la pareja para que cada miembro pueda expresar con seguridad sus necesidades y emociones, sin riesgo de reacciones negativas por parte del otro. Así, en lugar de culpar a la otra persona, cada miembro aprende a expresar sus sentimientos y necesidades mediante reglas y técnicas de hablante y oyente. La CBCT aplica también técnicas cognitivo-emocionales como la reestructuración cognitiva (es decir, identificar y refutar los pensamientos irracionales que conducen a emociones negativas) (p. ej., Baucom et al., 2019).

Enfoques más recientes como la terapia de pareja conductual integradora (IBCT; Jacobson & Christensen, 1996) y la terapia de pareja orientada al afrontamiento (COCT; Bodenmann, 2010) también se remiten a los principios de la CBCT. Sin embargo, la IBCT se centra en la aceptación, además de las técnicas antes mencionadas, e intenta mejorar la tolerancia mutua de la pareja. La COCT se centra en el estrés y su impacto en el funcionamiento de la pareja. Este enfoque aborda la comprensión emocional mutua ante las conductas negativas hacia la otra persona relacionadas con el estrés. Mediante el método de 3 fases, los miembros de la pareja aprenden a practicar una autorrevelación emocional más profunda, la escucha empática y un apoyo centrado en las emociones (es decir, el afrontamiento diádico) que responda a las necesidades de la otra persona. De este modo se refuerzan el vínculo emocional, la intimidad y la cercanía mutuas, así como la confianza recíproca en la pareja (Bodenmann & Randall, 2020). En suma, las técnicas empleadas en la CBCT buscan mejorar las habilidades de los miembros de la pareja para modificar cogniciones, emociones y conductas disfuncionales o para aceptarlas en circunstancias específicas.

Resultados

La CBCT ha demostrado ser eficaz para mejorar el funcionamiento de las parejas. Además, se describen efectos positivos en la salud psicológica (p. ej., TEPT y TOC) y física (p. ej., cáncer) de los miembros de la pareja, así como ante otros factores de estrés graves que pueden generar dificultades relacionales (para una revisión, véase Epstein & Zheng, 2017).

Terapia de pareja focalizada en las emociones

Fundamentos

La terapia de pareja focalizada en las emociones (EFCT) es una terapia experiencial, humanista y sistémica, basada en la teoría del apego y en la neurociencia social (Greenman, Johnson, & Wiebe, 2019). La EFCT no se centra directamente en el entrenamiento de habilidades; su foco consiste más bien en construir nuevas experiencias emocionales en la pareja que favorezcan la seguridad del apego (Wiebe & Johnson, 2016). El marco original de la EFCT proponía que el malestar en la relación podía repararse mediante la regulación de las emociones por parte de la otra persona (Greenberg & Johnson, 1988). Más tarde se adaptó para incorporar los fundamentos de la teoría del apego y para trabajar en el aumento tanto de la autorregulación emocional como de la regulación por la otra persona en ambos miembros de la pareja (Greenberg & Goldman, 2008; Johnson, 2004). La EFCT pretende ante todo facilitar la expresión de las emociones primarias (como los sentimientos de dolor, de insuficiencia y de privación de amor, respeto y reconocimiento) y comprender estos sentimientos que subyacen a emociones secundarias como la ira o el desprecio (Greenberg & Johnson, 1988).

Proceso

Los objetivos generales de la EFCT consisten en que los miembros de la pareja accedan a sus experiencias emocionales y las reprocesen para reestructurar sus patrones de interacción. El resultado de este enfoque es ayudarles a descubrir nuevos aspectos de sí mismos y a desarrollar con la otra persona un patrón de interacción más funcional, acorde con sus necesidades de apego específicas (Johnson, 2019). En la EFCT, la persona terapeuta intenta reforzar el vínculo de apego en la pareja abordando la perspectiva intrapsíquica (experiencias relacionadas con el apego) e interpersonal de los patrones de interacción disfuncionales de las parejas en conflicto. La terapia de pareja focalizada en las emociones entiende estos patrones como el resultado de un vínculo de apego inseguro en el que ambos miembros de la pareja señalan su malestar de apego de una manera que, sin quererlo, mantiene a la otra persona a distancia (Greenman et al., 2019).

Habitualmente, la EFCT se divide en tres etapas (Greenman et al., 2019). En la primera etapa (desescalada del ciclo), la persona terapeuta rastrea y refleja con la pareja su patrón de interacción e intenta identificar los patrones negativos en los que cada miembro puede «criticar/atacar» al otro, a lo que a menudo sigue «actitud defensiva/distanciamiento». Se considera que estos patrones de interacción obstaculizan el intercambio emocional constructivo. El objetivo de la primera etapa es adquirir una metaperspectiva de la interacción de la pareja, comprendiendo que la interacción disfuncional mantiene la inseguridad de apego de ambos y causa malestar emocional. En la segunda etapa (reestructuración de las interacciones), la persona terapeuta intenta abrir el acceso a nuevas experiencias emocionales facilitando nuevas interacciones, que contribuirán a un vínculo seguro. Ayuda a explorar las vulnerabilidades de apego que los miembros de la pareja comparten entre sí. En este método, cada miembro aprende a responder al otro de forma emocionalmente sintonizada y solidaria. En lugar de culpar a la otra persona o de retirarse, aprenden a mostrarse más receptivos; aumenta así su conciencia de las necesidades de apego de la otra persona. En lugar de negatividad, se expresan emociones primarias como la tristeza, el miedo o la vergüenza. La persona terapeuta ayuda a quien habla a encontrar las palabras adecuadas para su estado emocional. En la tercera etapa (consolidación), la pareja aprende nuevas formas de resolver los problemas, que se vuelven posibles gracias a su experiencia de apego seguro.

Técnicas

Uno de los focos principales de la EFCT es ayudar a las parejas a aprender a comunicarse sus emociones de manera más eficaz (Gladding, 2015). Se enseña a las parejas a percibir mejor sus emociones y a implicarse más en la receptividad mutua y el compromiso diádico (Burgess Moser & Johnson, 2008). Así, en la EFCT se anima a las parejas a explorar la vivencia emocional del aquí y ahora (Greenman et al., 2019). En lugar de compartir emociones primarias, las parejas en conflicto suelen comunicar emociones secundarias expresadas en ataques, reproches y retirada. Por ello, quienes ejercen la EFCT ayudan a cada miembro de la pareja a descubrir sus emociones primarias (tristeza, miedo, vergüenza, etc.). La persona terapeuta guía a ambos, trabajando las emociones primarias de uno y mostrando al otro cómo escuchar con implicación emocional y cómo responder de manera emocionalmente sintonizada. La «nueva música emocional suscita entonces nuevas respuestas y, poco a poco, cambia la danza de la pareja», lo que significa que pueden establecerse nuevos patrones de interacción conductual (Wiebe & Johnson, 2016, p. 390).

Entre las técnicas habituales de la EFCT figuran el bonding y las enactments (escenificaciones). Quienes ejercen la terapia guían a las parejas en conversaciones sobre la emoción y animan a cada miembro a dar salida a esa emoción, para aumentar la conciencia de sí (Gladding, 2015). Este proceso conduce a la técnica terapéutica del bonding, en la que quien escucha la respuesta emocional puede tomar mayor conciencia de la percepción de la otra persona, lo que aumenta la empatía. Las enactments, que recuerdan a la terapia Gestalt, ayudan a cada miembro de la pareja a explorar y expresar emociones más profundas mediante el juego de roles o técnicas de las dos sillas (Gladding, 2015).

Resultados

Diversos estudios han mostrado la eficacia de la EFCT con parejas en conflicto, con parejas que afrontan un trastorno de estrés postraumático (TEPT) y con parejas que afrontan una enfermedad crónica (Bailey, 2002; Beckerman, 2004; Bradley & Johnson, 2005). Además, la EFCT se ha mostrado eficaz para aumentar la intimidad en la pareja (Soltani et al., 2013).

Similitudes y diferencias entre ambos enfoques

Los enfoques de la CBCT y la EFCT se basan en teorías diferentes y, por tanto, conciben de manera distinta el desarrollo y el mantenimiento del malestar relacional. La CBCT tradicional está orientada a las habilidades y tiene como objetivo enseñar a las parejas nuevas formas de comunicación y de resolución de conflictos. Los métodos están muy estructurados y a menudo manualizados, como el entrenamiento en comunicación. Las nuevas orientaciones de la CBCT, como el enfoque de aceptación (Jacobson & Christensen, 1996) o el método de 3 fases (Bodenmann, 2010), amplían estos métodos centrándose en una comprensión empática orientada al insight y, en el caso del segundo enfoque, en experiencias emocionales más profundas. No obstante, todas las técnicas de la CBCT se centran en la interacción entre cogniciones y emociones como principal resultado de interés. Sin embargo, en lugar de trabajar directamente con las emociones, quienes ejercen la terapia abordan el pensamiento y el procesamiento de la información disfuncionales, las actitudes negativas y poco realistas o exageradas hacia la otra persona y su impacto en las experiencias emocionales y las conductas de la pareja. Así, las técnicas utilizadas en la CBCT se centran en modificar las distorsiones cognitivas con el objetivo de incidir en el intercambio emocional de la pareja. La COCT y la IBCT ofrecen además técnicas que permiten directamente experiencias emocionales compartidas, como ocurre en el método de 3 fases o en la técnica de unión empática.

La EFCT se considera un enfoque experiencial que permite a los miembros de la pareja desarrollar nuevos sentimientos y patrones de interacción. Se centra ante todo en los esquemas de apego o en las necesidades personales de pertenencia, de ser respetados y validados. Los miembros de la pareja aprenden a comprender que las emociones negativas y los patrones de interacción disfuncionales resultan de la no satisfacción de estas necesidades de apego. En lugar de un entrenamiento estructurado como en la CBCT, quienes ejercen la EFCT trabajan con las experiencias emocionales durante las interacciones de la pareja, haciéndolas visibles y tangibles.

Crear una conciencia emocional y cognitiva del apego inseguro de la otra persona es un componente clave de este enfoque. Quienes ejercen la EFCT explican las reacciones emocionales y buscan, junto con la pareja, una comprensión basada en el apego. Así, los objetivos son en cierta medida similares en la EFCT y en la CBCT (compárese el método de 3 fases); sin embargo, los métodos varían. En la EFCT no se enseñan habilidades, el enfoque está menos estructurado y la persona terapeuta es más activa en el descubrimiento de los procesos. En la CBCT se da igualmente lugar a experiencias emocionales y a la comprensión emocional, pero mediante técnicas como el cuestionamiento socrático o el método de prompting (la persona terapeuta explora y refuerza las cogniciones relevantes y las emociones más profundas, formula preguntas abiertas y guía con suavidad hacia el constructo personalmente relevante, que puede ser un esquema de apego, pero también cualquier otro tipo de esquema).

En suma, tanto la CBCT como la EFCT pretenden abordar el malestar relacional, con el objetivo de ayudar a las parejas a afrontar de manera más eficaz las emociones negativas. Ambos enfoques trabajan con la experiencia emocional de los miembros de la pareja; sin embargo, la manera en que cada método la aborda es diferente.

Eficacia de la CBCT y la EFCT

En la investigación en psicoterapia se describen diferencias mínimas en los resultados de los distintos enfoques (Wampold et al., 2002). Aunque algunas psicoterapias muestran una mayor eficacia en el tratamiento de trastornos específicos (p. ej., la CBCT para los trastornos de ansiedad), en general los factores comunes, como la alianza terapéutica, explican más varianza que la modalidad de tratamiento específica. En consonancia, Wampold et al. (2002) señalan que solo el 1% de la variabilidad en el resultado del tratamiento puede explicarse por un tratamiento específico.

Los hallazgos son similares en terapia de pareja y, de nuevo, las diferencias entre los distintos enfoques son mínimas (Christensen & Heavey, 1999).

Eficacia de la CBCT

La CBCT se considera uno de los enfoques terapéuticos más evaluados para el trabajo con parejas. Desde los años ochenta, varias decenas de estudios ECA han respaldado la efectividad y la eficacia de la CBCT (Bradbury & Bodenmann, 2020). El 70% de las parejas mejoró tras la CBCT (Baucom et al., 1998), y el 50% muestra efectos estables durante un periodo de cinco años (Christensen et al., 2010). Christensen et al. (2004) informaron de un 71% de recuperación clínica con la CBCT integradora frente a un 54% con la CBCT clásica. Según este estudio, la CBCT resulta eficiente a largo plazo, con un tamaño del efecto de d = 0.92 en el seguimiento a 5 años, ligeramente superado por la ICBT (d = 1.03) (Christensen & Glynn, 2019). Bodenmann et al. (2008) informaron de tamaños del efecto de d = 1.46 en el seguimiento a 6 meses y de d = 1.74 en el seguimiento a un año de la CBCT orientada al afrontamiento en el tratamiento de la depresión. En los distintos metaanálisis, los tamaños del efecto de la CBCT oscilaron entre d = 0.53 (Rathgeber et al., 2019) y d = 0.95 (Byrne et al., 2004).

Eficacia de la EFCT

La eficacia de la EFCT se ha examinado en 10 estudios ECA, que la respaldan todos. Sin embargo, estos estudios no siempre presentan tamaños del efecto clásicos. En el metaanálisis de Johnson et al. (1999), que incluía cuatro ensayos aleatorizados, se informa de un tamaño del efecto de d = 1.31. Más recientemente, Beasley y Ager (2019) publicaron un nuevo metaanálisis que incluía los estudios realizados y publicados desde el metaanálisis anterior, abarcando un periodo de 19 años. En este metaanálisis se incluyeron nueve estudios ECA. Sin embargo, la autoría no calculó la d de Cohen, sino la g de Hedges. Por tanto, los resultados no son directamente comparables con la investigación previa ni con los estudios relativos a la CBCT. La g de Hedges fue de 2.09 (Beasley & Ager, 2019).

En investigaciones anteriores sobre la EFCT, Johnson y Talitman (1997) describen una mejora de la calidad de la relación en el 50% de las parejas (sin estudio ECA) en la evaluación posterior al tratamiento, mientras que el 70% mostraba recuperación en el seguimiento a 3 meses. En un estudio reciente (Wiebe et al., 2017), el 61% se recuperó por completo, el 11% mejoró (pero sin recuperación), el 25% se mantuvo sin cambios y el 4% mostró un deterioro.

Comparación de estudios de intervención y metaanálisis

Las afirmaciones sobre la eficacia de la CBCT se basan en un gran número de estudios (N = 86 estudios en los distintos metaanálisis), por lo general con muestras relativamente grandes, y en ensayos controlados aleatorizados (que representan el patrón de oro en los estudios de evaluación de tratamientos). La evaluación de la EFCT se basa en menos estudios (N = 32 estudios en los distintos metaanálisis), no siempre con diseños ECA y por lo general con muestras más pequeñas. El metaanálisis más reciente de Beasley y Ager (2019) sobre la efectividad de la EFCT, citado más arriba, solo incluyó cuatro estudios ECA metodológicamente sólidos, y el primer metaanálisis (Johnson et al., 1999) también había incluido solo cuatro ensayos. Solo el 0,01 % de todos los estudios de evaluación realizados sobre la EFCT pudo incluirse en este último metaanálisis, debido a métodos o tamaños muestrales insuficientes u otras deficiencias estadísticas. Así, solo cuatro estudios de seguimiento de nueve cumplieron los criterios de inclusión en los últimos 19 años (Beasley & Ager, 2019). El tamaño muestral medio de estos estudios era considerablemente pequeño, con N_mean = 14 en el grupo de intervención frente a N_mean = 13 en el grupo de intervención. Se consideró que tres de los nueve estudios no cumplían los criterios de integridad del tratamiento, y los demás eran al menos aceptables (Beasley & Ager, 2019). A menudo, los estudios no se situaban en el contexto del malestar relacional, sino que se referían a otros problemas, como cuestiones médicas (p. ej., infertilidad, cáncer en fase terminal) o trastornos psicológicos (como ansiedad social o depresión). No constituían estudios «puros» sobre los efectos de la EFCT en el malestar relacional.

Más interesantes que las revisiones y los metaanálisis sobre un único enfoque son los estudios que comparan directamente ambos enfoques. El metaanálisis de Rathgeber et al. (2019), con 33 estudios primarios adecuados, es un ejemplo (n = 21 estudios sobre la CBCT, n = 12 estudios sobre la EFCT). En este estudio se incluyó a un total de 2730 participantes. Los resultados muestran un tamaño del efecto global medio en la evaluación posterior al tratamiento de g = 0.60 (terapia cognitivo-conductual (BCT): g = 0.53; EFCT: g = 0.73). A los 6 meses se observaron efectos menores (global: g = 0.44; BCT: g = 0.35; EFCT: g = 0.66). Lo más importante es que no se encontraron diferencias significativas en los tamaños del efecto entre los dos enfoques de terapia de pareja. Este hallazgo coincide con los resultados del estudio de Byrne et al. (2004), que describe tamaños del efecto grandes para ambos tratamientos (d_BCT = 0.95, d_EFCT = 1.27) sobre la calidad de la relación de pareja en comparación con grupos de control en lista de espera. «En conjunto, los metaanálisis de los estudios de eficacia existentes siguen respaldando una d aproximada de al menos 0.80 para la BCT y la EFCT, con un 60–72% de parejas que experimentan mejoras fiables de la satisfacción entre el pretest y el postest» (Bradbury & Bodenmann, 2020, p. 102).

Conclusión

En suma, la CBCT y la EFCT son ambas eficaces para ayudar a las parejas a afrontar el malestar relacional (Bradbury & Bodenmann, 2020). A partir de nuestra revisión de la literatura, es importante reconocer que, aunque ambos enfoques tienen sus fortalezas y sus debilidades, los dos son igualmente eficaces para ayudar a las parejas a comprender y afrontar mejor los problemas que plantean. Además, ambos enfoques subrayan la importancia de los esquemas personales, que activan cogniciones y emociones relevantes. El supuesto de que la CBCT es puramente conductual, centrada en las cogniciones y descuidando las emociones, se deriva a menudo erróneamente de su denominación, pero carece de toda base teórica y práctica. La CBCT y la EFCT abordan de manera similar las experiencias emocionales entre los miembros de la pareja; sin embargo, cada enfoque lo hace de forma distinta. Se ha constatado que ambos enfoques son beneficiosos para reducir el malestar relacional y ayudar a las parejas a superar sus dificultades relacionales, además de ayudar a parejas en las que uno de sus miembros ha recibido el diagnóstico de un trastorno clínico. Es importante que los y las profesionales de la clínica y quienes deciden las políticas públicas conozcan estos dos enfoques basados en la evidencia y amplíen su aplicación a otros ámbitos en los que las parejas puedan experimentar malestar (p. ej., la psicología de la salud). Por ello, son importantes las publicaciones que sensibilizan a la opinión pública sobre el uso de la terapia de pareja en el tratamiento de los trastornos psicológicos (Fischer et al., 2016; Leuchtmann & Bodenmann, 2017).