Introducción

Las hijas e hijos de madres y padres con un trastorno mental tienen un mayor riesgo de desarrollar problemas de salud mental a lo largo de su vida. El grado de transmisión de la psicopatología de la figura parental a la descendencia oscila entre el 41 y el 77% para todo el espectro diagnóstico (Hosman et al., 2009).

El riesgo para la criatura parece mayor durante el embarazo y los primeros años de vida, porque estas etapas son cruciales para el desarrollo del cerebro y para la construcción de una relación de apego seguro que influye en el desarrollo de la criatura pequeña (Agorastos et al., 2019; Aktar et al., 2019). Es probable que el embarazo, el parto y la crianza supongan un reto mayor para las figuras parentales con un trastorno mental y que, en consecuencia, agraven su psicopatología (Barker et al., 2012; Falkov, 2012; Aktar et al., 2019). El modelo transaccional (Sameroff, 2004) ilustra cómo la naturaleza recíproca de la relación entre la figura parental y el bebé afecta con el tiempo a ambas partes. Por ejemplo, si la figura parental responde de forma inadecuada al bebé debido a sus síntomas psiquiátricos, lo que da lugar a una estimulación insuficiente, excesiva o muy imprevisible, el bebé experimentará confusión y se sentirá inseguro durante las interacciones, lo que le expone a retrasos del desarrollo, estilos de apego inseguro y conductas difíciles, y a la figura parental, a una parentalidad menos satisfactoria y más estresante. Por tanto, la primera infancia es una ventana temporal esencial para la prevención y el tratamiento de cascadas desfavorables de interacción parentofilial. Por ello, además de tratar el trastorno mental de la figura parental, es importante prestar mucha atención a la parentalidad y a la relación parentofilial en evolución, y actuar lo antes posible en la vida de la criatura para reparar los patrones negativos de interacción entre la figura parental y el bebé (Forman et al., 2007). Sin embargo, sigue sin estar claro cuáles deberían ser los objetivos y los medios de la atención de salud mental, tanto para la figura parental como para la criatura, para reducir el riesgo de psicopatología durante la lactancia y la primera infancia.

El elevado grado de transmisión intergeneracional no se produce por una vía directa o simple. Reupert et al. (2015) ofrecen una panorámica de varios modelos conceptuales distintos, en su mayoría superpuestos, que permiten comprender los factores y mecanismos de transmisión. El modelo integrador de Goodman y Gotlib (1999) sobre la transmisión del riesgo a la descendencia de madres con depresión se basa en datos empíricos y aclara los factores de riesgo interrelacionados y en interacción. Falkov (2012) desarrolló el modelo familiar para impulsar una transformación de los servicios de salud mental hacia un enfoque centrado en la familia, en lugar de concentrarse únicamente en el individuo, con el objetivo de prevenir la transmisión intergeneracional de la psicopatología. Hosman et al. (2009) presentan un modelo evolutivo de la transmisión intergeneracional de la psicopatología con factores de riesgo y de protección en cuatro ámbitos distintos (figura parental, criatura, familia y entorno), muchos de los cuales están relacionados con los trastornos mentales parentales. Este modelo, presentado en la figura 1, es exhaustivo y permite comprender qué factores y mecanismos podrían intervenir en el proceso de transmisión.

Sin embargo, todavía no existe un marco global que prediga y aclare la trayectoria evolutiva por la que el trastorno mental parental afecta a la infancia, ya que este proceso depende de la presencia y la acumulación de factores de riesgo y de protección que interactúan (Maybery et al., 2015; Reupert y Maybery, 2016).

Los objetivos de este artículo son, en primer lugar, identificar objetivos de intervención importantes y eficaces cuando la crianza de bebés y criaturas pequeñas se incluye en el tratamiento de madres y padres con psicopatología, para romper el ciclo de transmisión intergeneracional de la psicopatología, y, en segundo lugar, determinar cuáles de todos los objetivos mencionados deberían tener mayor prioridad para alcanzar la meta de reducir el riesgo de transmisión de la psicopatología. En consonancia con el propósito de este artículo, adoptamos una perspectiva evolutivo-transaccional (Sameroff, 2004; Sroufe et al., 2009), según la cual la psicopatología se desarrolla mediante una interacción entre la persona y el entorno y evoluciona con el tiempo. Aunque la mayor parte de la investigación se centra en figuras parentales con una clasificación específica según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), en la práctica clínica existe una gran variedad en la fenomenología de los trastornos mentales (Allsopp et al., 2019). Por ello, no nos centraremos en una clasificación concreta, para evitar la falsa impresión de que se trata de un grupo homogéneo que puede tratarse de manera uniforme. Elegimos una revisión narrativa porque queríamos incluir una amplia gama de datos procedentes de un corpus bibliográfico diverso, y muchas fuentes no se prestan a una agregación cuantitativa de resultados. Esta revisión se centrará en figuras parentales con psicopatología grave, predominantemente de tipo crónico y complejo, como las que se encuentran en los servicios de salud mental.

En esta revisión narrativa presentaremos los hallazgos sobre los objetivos de intervención en la atención de salud mental para romper el ciclo de transmisión de los trastornos mentales y de los resultados adversos. Ello abarca objetivos de intervención en distintos ámbitos que interactúan entre sí, a saber, los ámbitos parental, familiar, infantil y del entorno, así como la relación parentofilial en desarrollo.

Materiales y métodos

Se consultaron bases de datos electrónicas (PsycINFO y Web of Science) en busca de revisiones publicadas en el período 2009–2021 con los siguientes términos de búsqueda: intergenerational transmission of psychopathology, OR parents with a mental illness, OR parental psychiatric disorder, AND/OR risk and protective factors, AND infants, OR infancy, AND interventions, AND reviews, AND Children of Parents with a Mental Illness (COPMI), AND Children of Mentally Ill Parents at Risk Evaluation (COMPARE). Dada la amplitud del tema de esta revisión bibliográfica y la variedad de campos científicos implicados (por ejemplo, psiquiatría parental, psicopatología del desarrollo, salud mental infantil temprana, apego, ciencia de la resiliencia, trauma y estrés tóxico, genética y epigenética, neurociencia y neuroendocrinología), buscamos primero revisiones y obtuvimos 916 resultados de artículos de investigación y revisiones. Tras leer todos los títulos, se seleccionaron 117 como pertinentes para el tema y, tras leer el resumen, 33 para una lectura detallada, de los cuales seis artículos se incluyeron en la revisión. Los criterios de inclusión fueron: (1) factores de riesgo y de protección de la psicopatología y de los resultados adversos de la criatura relacionados con los trastornos mentales parentales; (2) el período de la lactancia o de la primera infancia; (3) resiliencia de la criatura pequeña y de la familia; (4) intervenciones; (5) revisión; (6) estudio metaanalítico; (7) lengua inglesa; (8) revisión por pares. Los criterios de exclusión fueron: (1) desarrollo cognitivo o rendimiento escolar de la criatura en relación con el trastorno mental parental; (2) factores de riesgo de trastornos de salud mental infantil específicos, como el TDAH o los trastornos del espectro autista, no relacionados específicamente con los trastornos mentales parentales; (3) intervenciones de prevención del trastorno mental parental no relacionadas con los resultados en la criatura; (4) intervenciones en las que el período de la primera infancia no constituía una parte sustancial; (5) intervenciones relacionadas con la salud física de la criatura pequeña (médicas, nutricionales). Sin embargo, faltaban factores de riesgo y de protección cruciales en relación con los objetivos de intervención para prevenir la transmisión de la psicopatología durante la lactancia y la primera infancia según el modelo de Hosman et al. (2009) (por ejemplo, el apego, la resiliencia, las experiencias infantiles adversas). Realizamos una búsqueda manual adicional y un rastreo de referencias, y obtuvimos además información de otras fuentes, como comunicaciones en congresos y correspondencia con personas expertas. Ello dio lugar a 17 nuevas revisiones, de modo que se incluyó un total de 23 revisiones. Además, se incluyeron 12 estudios metaanalíticos. No encontramos ninguna revisión ni metaanálisis sobre el impacto particular y los objetivos de intervención en presencia de factores de riesgo acumulados y de polivictimización, ni sobre cómo promover la resiliencia durante la lactancia y la primera infancia. Sobre estos temas concretos buscamos artículos de la misma manera descrita anteriormente, con los mismos criterios de inclusión y exclusión, y se añadieron 21 artículos sobre objetivos de intervención. En resumen, esta revisión sobre los objetivos de intervención adecuados cuando madres y padres de criaturas pequeñas padecen psicopatología se basa en 56 publicaciones.

Resultados

Dado que no se han encontrado revisiones sobre los distintos objetivos de intervención relacionados con los factores de riesgo y de protección de las figuras parentales con psicopatología y sus criaturas pequeñas en la atención de salud mental, esta sección se centra en presentar una panorámica de los factores de riesgo y de protección propios de la etapa de la primera infancia. En particular, se examinan a continuación los factores modificables de los distintos ámbitos (parental, relación parentofilial, familiar, infantil y del entorno) en relación con los objetivos de intervención. Terminamos resumiendo los factores de riesgo y los objetivos de intervención que pretenden transformar los factores de riesgo en factores de protección.

Factores de riesgo y de protección

Los mecanismos de interacción entre los factores de riesgo y de protección de los cuatro ámbitos distintos, tal como se presentan en la figura 1, influyen en gran medida en el desarrollo y en la salud mental de la criatura. Por ello, todos los factores de riesgo sugieren orientaciones para el tratamiento de las figuras parentales y de su criatura pequeña con el fin de prevenir el riesgo de transmisión intergeneracional de la psicopatología (Christiansen et al., 2019). En la tabla 1 se presentan los factores de riesgo relacionados con los ámbitos parental, familiar, infantil y del entorno, con referencias a la literatura.

En la tabla 2 se presentan los factores que pueden desempeñar un papel protector en la transmisión de la psicopatología en los distintos ámbitos.

Un estudio epidemiológico de Kessler et al. (2010) mostró que las adversidades infantiles suelen presentarse de forma simultánea. Varios estudios indican una relación dosis-respuesta entre las adversidades infantiles y la salud mental, lo que significa que el número de traumas y adversidades es un predictor significativo de los trastornos de salud mental (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013). Un estudio longitudinal (Barker et al., 2012) investigó el impacto de la exposición de bebés, desde el nacimiento hasta los 2 años, a varios factores de riesgo, así como el impacto de la depresión materna, sobre la psicopatología infantil a los 7 años. Hallaron indicios de que una proporción sustancial (37–41%) de la asociación entre factores de riesgo y depresión materna se explicaba por una mayor exposición a factores de riesgo. Además de la exposición a la depresión materna, cada factor de riesgo adicional aumenta al menos un 20% la probabilidad de psicopatología en la criatura.

Objetivos de intervención en los distintos ámbitos

En la sección siguiente se describen los objetivos de intervención en el ámbito de la figura parental, de la familia, de la criatura y del entorno, así como la relación parentofilial temprana como mecanismo crucial de transmisión; todos ellos se consideran importantes para limitar el riesgo de transmisión de la psicopatología de la figura parental a la criatura.

Ámbito parental

Transmisión genética y regulación epigenética

El riesgo de transmisión de genes específicos de la figura parental a la criatura, que aumenta la probabilidad de psicopatología en esta (Kendler y Prescott, 2007), no es un factor modificable. Este riesgo significativo justifica su clasificación como grupo de alto riesgo que requiere intervenciones preventivas. Se han observado cambios epigenéticos en la transcripción de genes en interacción con el entorno, especialmente en el desarrollo temprano y tras experiencias adversas. La ansiedad y el estrés maternos durante el embarazo son factores de riesgo importantes de dificultades negativas posteriores en la criatura (Van den Bergh et al., 2017). La exposición al estrés en los primeros años de vida y al trauma infantil, que puede derivarse de la psicopatología parental, aumenta aún más el riesgo de una programación epigenética que con el tiempo puede conducir a trastornos relacionados con el estrés (Agorastos et al., 2019). La calidad del entorno parental es un factor importante que puede modificarse y, por tanto, constituye un objetivo de intervención crucial.

La parentalidad en relación con la psicopatología

Se sabe mucho sobre cómo un trastorno mental puede afectar a la parentalidad. La mayoría de los estudios abordan las preocupaciones relacionadas con la depresión en las madres y su influencia en los cuidados que prestan, como la falta de respuesta, la intrusividad, la hostilidad o una elevada emoción expresada (Beardslee et al., 2011). También hay pruebas de una parentalidad problemática en madres y padres con un trastorno de la personalidad, por ejemplo alternancias entre un control hostil y conductas de retraimiento, así como entre intrusividad y frialdad (Stepp et al., 2012; Laulik et al., 2013). Se ha encontrado una asociación entre el TEPT y una parentalidad deteriorada, así como relaciones parentofiliales menos que óptimas (Christie et al., 2019). Una revisión sistemática de la relación entre el trauma infantil materno (experiencias de maltrato emocional o de negligencia) y la parentalidad encontró un apoyo provisional a una serie de efectos adversos sobre la parentalidad, entre ellos un mayor estrés parental y un riesgo más elevado de maltrato, una menor empatía y un mayor control psicológico (Hughes y Cossar, 2016). Hugill et al. (2017) encontraron apoyo a una vía indirecta que va del abuso sexual sufrido en la infancia por las figuras parentales, a través de la depresión parental, hasta el estrés parental. A pesar de los riesgos mencionados, la parentalidad también puede ser un recurso positivo para madres y padres con trastornos mentales, ya que puede ser una fuente de estructura y estabilidad y actuar como motivación para manejar mejor sus síntomas (Schrank et al., 2015).

Conducta parental problemática y mentalización parental distorsionada

La parentalidad puede ser un factor moderador o mediador clave en la transmisión de los trastornos mentales de la figura parental a la criatura y, por ello, debería ser un objetivo de intervención importante (Brockington et al., 2011; Stein et al., 2014). La conducta parental problemática específica relacionada con los problemas de salud mental incluye la sobreimplicación (intrusividad y/o sobreprotección), la infraimplicación y la negligencia (falta de respuesta a las necesidades físicas y emocionales), la implicación negativa (hostilidad e irritabilidad), la implicación inconsistente (falta de constancia a la hora de proporcionar una estructura diaria y previsibilidad), una disciplina y un control inadecuados (disciplina severa y críticas), la inversión de roles (la figura parental busca consuelo en la criatura), expectativas inadecuadas para la etapa del desarrollo y la falta de modelado (Falkov, 2012).

La mentalización parental o función reflexiva parental (FRP) se refiere a la capacidad de la figura parental para comprender tanto sus propios estados internos como los de su criatura. Le permite regular y consolar a la criatura de manera adecuada y, por ello, desempeña un papel vital en el desarrollo del apego, de la autorregulación de la criatura y de su capacidad de mentalizar (Slade et al., 2005). Una mentalización parental distorsionada se asocia con el apego desorganizado y con el desarrollo de psicopatología en la descendencia (Sharp y Fonagy, 2008). Se ha observado una baja función reflexiva (FR) en personas adultas con distintos tipos de trastornos mentales (Katznelson, 2014).

La naturaleza del trastorno mental parental

La probabilidad de que la criatura desarrolle un trastorno no depende en gran medida del trastorno específico de la figura parental (Bijl et al., 2002). Se ha mostrado que la gravedad, la cronicidad y el grado de comorbilidad de la psicopatología parental influyen más que los trastornos específicos en la conducta parental (Carter et al., 2001) y en la probabilidad de transmisión (Beardslee et al., 2011). En este contexto, la ausencia de tratamiento es un riesgo evidente (Hosman et al., 2009; Beardslee et al., 2011). El inicio precoz (antes de los 30 años) de un trastorno es un riesgo adicional, debido a la mayor probabilidad de circunstancias sociales, educativas y laborales adversas que se observa en las madres jóvenes (Hosman et al., 2009).

Allsopp et al. (2019) demuestran que la mayoría de las clasificaciones del DSM-5 están asociadas a adversidades o traumas en la infancia. Reconociendo el posible papel del trauma o de la adversidad en el desarrollo de la psicopatología, las intervenciones deberían abordar también las experiencias traumáticas pasadas. Esto es crucial porque se sabe que la presencia de un trauma infantil no resuelto en las figuras parentales constituye una amenaza importante para su parentalidad, por ejemplo en forma de conducta asustada, atemorizante y desorganizada, y para la relación parentofilial temprana (Madigan et al., 2006; Suardi et al., 2017). En efecto, los síntomas de estrés postraumático de la figura parental pueden deteriorar su autorregulación y su capacidad para regular a la criatura pequeña, que depende en gran medida de la corregulación interactiva con la persona cuidadora (Chu y Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017). La propia conducta o el malestar de la criatura pueden provocar y reavivar los síntomas de estrés postraumático causados por el trauma no resuelto vivido por la figura parental. En este proceso, la figura parental y la criatura pueden quedar atrapadas en un círculo de interacción traumática repetitivo y no deseado. Por ello, el cribado y el tratamiento del trauma infantil no resuelto de la figura parental beneficiarán a la figura parental, a la criatura y a su relación (Chu y Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Aunque el tratamiento de los trastornos mentales y del trauma de madres y padres puede contribuir a prevenir los trastornos mentales en su descendencia, se ha mostrado que las intervenciones dirigidas a la relación entre la figura parental y el bebé producen, en conjunto, efectos mayores en la mejora de esta díada que las intervenciones individuales dirigidas únicamente a las madres (Kersten-Alvarez et al., 2011; Tsivos et al., 2015; Thanhäuser et al., 2017; Aktar et al., 2019). Los datos sugieren que hay que prestar una atención explícita a la relación parentofilial para corregir la aparición de patrones indeseables, como la falta de capacidad de respuesta de la figura parental a la criatura (Carter et al., 2001; Nylen et al., 2006; Forman et al., 2007; Schechter y Willheim, 2009; Barlow et al., 2010; Barker et al., 2012; Barnes y Theule, 2019).

Resumen

Los trastornos mentales parentales pueden suponer una seria amenaza para la calidad de la parentalidad. La parentalidad es un factor moderador y mediador clave en el proceso de transmisión de los trastornos mentales. La capacidad de la figura parental para comprender las emociones y la conducta de su criatura y para ayudarla a regularse de manera adecuada depende de la mentalización parental. La conducta parental y la mentalización parental, factores de gran influencia, están estrechamente relacionadas y constituyen, por tanto, objetivos de intervención importantes.

La gravedad, la cronicidad, la comorbilidad y el inicio precoz del trastorno mental parental, así como el trauma infantil no resuelto de la figura parental, aumentan la probabilidad de transmisión intergeneracional de la psicopatología. El tratamiento del trastorno y del trauma infantil no resuelto de la figura o figuras parentales debería ir acompañado de una atención explícita a la relación parentofilial en desarrollo, con el fin de prevenir la aparición o la persistencia de patrones indeseables de interacción parentofilial.

La relación parentofilial temprana

La relación parentofilial es, en general, el sistema relacional más próximo e influyente para la criatura. Datos preliminares en muestras clínicas sugieren un vínculo entre niveles más altos de apego inseguro en los bebés y la conducta parental relacionada con los trastornos mentales, pero se necesita más investigación (Aktar et al., 2019; Barnes y Theule, 2019). Seifer (2003) sostuvo que fomentar la resiliencia de criaturas muy pequeñas con una figura parental con un trastorno mental es complicado a nivel individual, ya que aún no han desarrollado las funciones y habilidades necesarias para desarrollar resiliencia, como las habilidades verbales y un funcionamiento cognitivo de alto nivel. Además, se desenvuelven en contextos sociales limitados y carecen de acceso independiente a diversas comunidades sociales que se consideran un factor de protección para la juventud de más edad. El proceso de resiliencia debe centrarse en el sistema parentofilial (por ejemplo, el apego) como resultado intermedio, porque si existen perturbaciones no resueltas en esta relación, aumentará el riesgo de resultados adversos en la criatura (Seifer, 2003). Un cambio positivo en esa relación tendrá, con el tiempo, efectos positivos de arrastre sobre otros ámbitos, con beneficios a largo plazo para la figura parental (eficacia parental, emociones positivas) y para la criatura (funcionamiento cognitivo, emocional y social) (Doty et al., 2017).

Reforzar el apego seguro como factor de protección

El apego seguro puede considerarse un resultado intermedio y un factor de protección que amortigua el desarrollo de la psicopatología (Seifer, 2003; Schechter y Willheim, 2009; McGoron et al., 2012). La sensibilidad parental a las señales de la criatura está asociada al apego seguro y se considera actualmente un predictor importante —aunque no el único— de este (Bakermans-Kranenburg et al., 2003), y por eso es un objetivo clave en muchas intervenciones basadas en el apego. La sensibilidad parental se refiere a la capacidad de percibir e interpretar con precisión las señales y comunicaciones del bebé y de responder de forma adecuada. Sin embargo, un metaanálisis reciente (Zeegers et al., 2017) sobre la mentalización y la sensibilidad parentales como predictores del apego entre bebé y figura parental pone de relieve un efecto directo de la mentalización parental sobre ese apego, independiente de la sensibilidad parental, así como un impacto indirecto sobre el apego a través de su efecto sobre la sensibilidad. Por tanto, tanto la mentalización parental como la sensibilidad parental son objetivos importantes de las intervenciones destinadas a reforzar el apego seguro. Ello implica ayudar a las figuras parentales a pensar la conducta como expresión de las intenciones y de los estados mentales internos de su criatura. También exige cambiar la representación parental de la criatura, de modo que la figura parental sea capaz de ver que la criatura tiene una vida interior distinta de la suya (Slade et al., 2005).

Reducir el riesgo de apego inseguro y desorganizado

El apego inseguro y, sobre todo, el desorganizado en la primera infancia se han asociado con resultados posteriores en salud mental, como una gestión problemática del estrés, conductas externalizantes y disociativas y el trastorno límite de la personalidad (Van IJzendoorn et al., 1999; Sroufe et al., 2009; Fearon et al., 2010). El apego desorganizado es lo contrario del apego organizado e implica que la criatura queda atrapada en un conflicto irresoluble entre el miedo a la figura parental y, al mismo tiempo, la necesidad de recibir consuelo de ella. Este conflicto, descrito como «miedo sin solución», se observa en un derrumbe de las estrategias de apego en una situación estresante en presencia de la figura parental. Puede implicar, por ejemplo, conductas contradictorias, como buscar la proximidad de la figura parental y apartarse de ella, y conductas estereotipadas, como balancearse durante mucho tiempo. A nivel bioconductual se observa un aumento medible del nivel de cortisol (Spangler y Grossmann, 1993).

Existen distintas vías hacia el apego desorganizado, y una de ellas está directamente relacionada con la psicopatología parental. Se ha encontrado una asociación entre una conducta materna sutilmente asustada, atemorizante y desorganizada y el apego desorganizado en la lactancia (Madigan et al., 2006). Debido a traumas y pérdidas no resueltos, las propias figuras parentales pueden convertirse en fuentes de estrés crónico para sus bebés a causa de un estado de miedo persistente, de conductas disociativas, de una disponibilidad y una capacidad de respuesta limitadas y de conductas restrictivas y sobreprotectoras (Chu y Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Dada la asociación entre el apego desorganizado y los resultados posteriores en salud mental, se necesitan intervenciones preventivas dirigidas a las relaciones de apego en la lactancia. Un metaanálisis reciente (Facompré et al., 2018) demuestra que las intervenciones dirigidas al apego desorganizado han sido, en general, eficaces. Las intervenciones de los estudios se centraban en reforzar la sensibilidad parental a las señales del bebé, en modificar las representaciones parentales de la criatura en relación con la propia historia de apego de la persona cuidadora y en el efecto del apoyo práctico y de la educación sobre el desarrollo infantil. Los resultados no muestran diferencias significativas entre los distintos focos de intervención. Otro metaanálisis de intervenciones destinadas a reducir o prevenir el apego desorganizado en la primera infancia muestra una reducción del apego desorganizado; la mayoría de esas intervenciones se centraban en la sensibilidad materna (Wright et al., 2017). Por otra parte, Benoit et al. (2001) sostienen que las intervenciones deberían dirigirse a las interacciones desorganizadoras entre las personas cuidadoras y las criaturas. En lugar de culpar a madres y padres del apego desorganizado de su descendencia, Granqvist et al. (2017) subrayan que las personas cuidadoras necesitan ayuda para aprender a seguir la iniciativa de la criatura, evitar conductas alarmantes y proporcionar cuidados afectuosos, dar sentido a las experiencias traumáticas, romper el aislamiento social y aprender estrategias para permanecer con la criatura en el momento presente en lugar de perderse en los recuerdos.

Resumen

La manera en que las figuras parentales interactúan con sus bebés es esencial para construir una relación de apego seguro durante el primer año de vida y se asocia con un desarrollo social y emocional sano. El apego seguro puede considerarse un resultado intermedio y un factor de protección que amortigua el desarrollo de la psicopatología. Dada la asociación entre el apego desorganizado y los resultados posteriores en salud mental, las intervenciones preventivas y curativas dirigidas a las relaciones de apego en la lactancia y la primera infancia constituyen una respuesta deseable. La intervención debería orientarse a reforzar la mentalización y la sensibilidad parentales, reducir las interacciones desorganizadoras entre las personas cuidadoras y las criaturas, promover el apoyo práctico y educar sobre el desarrollo infantil.

Ámbito familiar

La figura parental y la relación entre la figura parental y el bebé suelen desenvolverse en el contexto más amplio de la vida familiar. Los factores familiares, como el funcionamiento de la otra figura (co)parental, la calidad de la relación de pareja y el funcionamiento familiar, son fuertes predictores de los resultados en salud mental. El bajo nivel educativo, la parentalidad precoz y la monoparentalidad no son factores de riesgo modificables (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013), aunque se puede prestar atención a reducir sus consecuencias sociales, por ejemplo mediante intervenciones de trabajo social.

La otra figura (co)parental

Las criaturas cuyas dos figuras parentales tienen uno o más trastornos mentales presentan un riesgo mayor de desarrollar a su vez un trastorno (66%) que aquellas en las que solo una figura parental tiene un trastorno mental (51%), y casi el doble que aquellas cuyas figuras parentales no tienen ningún trastorno mental (35%) (Bijl et al., 2002). El funcionamiento sano de la otra figura parental se menciona como un factor de protección importante porque puede amortiguar el impacto que la figura parental con un trastorno mental tiene sobre la criatura, y por ello la otra figura (co)parental debería participar sistemáticamente en la fase de evaluación del tratamiento (Stein et al., 2014). Se han observado mejores resultados en la infancia cuando los padres participan en intervenciones centradas en la familia (Harold y Sellers, 2018).

Calidad de la relación de pareja

Se menciona como un factor de protección o de riesgo importante por su impacto directo sobre el trastorno mental parental y su impacto indirecto sobre los resultados de la criatura. El apoyo social que proporciona una relación de pareja afectuosa y atenta parece tener un efecto de mejora sobre la psicopatología causada por la adversidad temprana (McEwen, 2003).

Los conflictos entre las figuras parentales predicen un funcionamiento problemático en la infancia incluso tras controlar otras características familiares y ecológicas (Cummings y Davies, 2002). Un estudio reciente observó que la asociación entre la exposición fetal a un trastorno del estado de ánimo parental y los problemas internalizantes de la criatura a los 24 meses está mediada por una mala calidad posnatal de la relación de pareja (Hughes et al., 2019). Este estudio recomienda intervenciones clínicas para mejorar la relación de pareja durante el embarazo en beneficio de los resultados posteriores de la criatura. Korja et al. (2017) mencionaron el apoyo y la satisfacción conyugales como moderadores que pueden atenuar el impacto negativo de la exposición prenatal al estrés, la depresión y la ansiedad maternos.

Dada la elevada prevalencia de la violencia en la pareja contra mujeres con trastornos mentales perinatales (depresión, ansiedad y TEPT), los servicios de salud mental deberían detectar la violencia en la pareja contra las mujeres a las que atienden y darle respuesta (Howard et al., 2013). En presencia de conflictos entre las figuras parentales, las intervenciones dirigidas a esos conflictos en el plano de la relación entre ellas pueden beneficiar a largo plazo los resultados psicopatológicos de la criatura de manera significativamente mayor que las intervenciones dirigidas a la relación parentofilial (Harold y Sellers, 2018). Por tanto, la relación entre las figuras parentales debería tener prioridad.

Calidad del funcionamiento familiar

Benzies y Mychasiuk (2009) mencionaron la interacción cálida y la cohesión familiar como uno de los factores de protección más importantes para las familias en las que una figura parental tiene un trastorno mental. Proporciona a los miembros de la familia un refugio seguro para su desarrollo y se conoce como un factor amortiguador que protege a la infancia de las consecuencias negativas asociadas a los bajos ingresos. Fomentar los factores de protección en la familia es una intervención basada en las fortalezas que promueve la resiliencia familiar para afrontar acontecimientos adversos.

Las rutinas diarias imprevisibles o inexistentes son un factor de riesgo (Falkov, 2012), a menudo asociado a la presencia de un trastorno límite de la personalidad en la figura parental, que debería priorizarse frente a las cuestiones de apego (Stepp et al., 2012). Kessler et al. (2010) analizaron datos de 21 países y observaron que las adversidades infantiles asociadas a un funcionamiento familiar desadaptativo, como el trastorno mental parental, la violencia entre las figuras parentales, la conducta delictiva, la negligencia y el maltrato físico y el abuso sexual de la criatura, eran los predictores más fuertes de trastornos mentales a lo largo de la vida. El maltrato infantil se asocia con el apego desorganizado y con resultados adversos (Cyr et al., 2010). La prevalencia del maltrato infantil es elevada en presencia de un trastorno mental parental, y aún más cuando ambas figuras parentales están afectadas (Chang et al., 2018). En una revisión sobre el impacto del estrés traumático desde el nacimiento hasta los 5 años, Chu y Lieberman (2010) sostuvieron que la prevalencia del trauma en la primera infancia está muy subestimada y que la investigación rara vez la estudia. Se ha estimado que el trauma y el estrés infantiles explican el 45% de la varianza de la psicopatología que comienza en la infancia y entre el 26 y el 32% de la que comienza en la edad adulta (Tyrka et al., 2013). Finkelhor et al. (2007) destacan el papel de la polivictimización, un fenómeno desatendido por la investigación y por la práctica profesional. Si una criatura ha estado expuesta a un tipo de trauma o de experiencia adversa, es más probable que haya estado expuesta a otros traumas. Por ello, sostienen que los equipos profesionales deben evaluar un abanico más amplio de traumas e intervenir precozmente. El impacto del estrés traumático depende de la calidad de la relación parentofilial, porque para el bebé la relación de apego es un recurso importante para regular las emociones y el estrés (Chu y Lieberman, 2010; Shonkoff et al., 2012). Las experiencias traumáticas de la criatura deberían tratarse en el contexto de la relación entre la persona cuidadora y la criatura (Chu y Lieberman, 2010).

Una figura parental con psicopatología es uno de los factores de riesgo del estudio Adverse Child Experiences (ACE) (Felitti et al., 1998), un enorme estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos y replicado en varias ocasiones. Muestra cómo las experiencias infantiles adversas o los traumas vividos desde la lactancia hasta los 18 años pueden conducir a enfermedades médicas y a psicopatología. Los efectos de las experiencias infantiles adversas (EIA) comienzan en la primera infancia y pueden ser duraderos (Felitti et al., 1998). Las 10 categorías de EIA seleccionadas empíricamente, en su mayoría relacionadas con el funcionamiento familiar, son el maltrato (emocional, físico, sexual), la negligencia (física, emocional) y la disfunción en el hogar (violencia parental, un miembro del hogar con una adicción, en prisión, con una enfermedad mental o en un hospital psiquiátrico, no haber crecido con ambas figuras parentales biológicas) (Liming y Grube, 2018). La puntuación individual de EIA se calcula contando el número de categorías vividas en la infancia. El estudio ACE observó que el impacto de las distintas categorías de EIA es más o menos el mismo y que, con una puntuación de cuatro o más, el riesgo de resultados adversos aumenta de forma significativa. Las criaturas de 0 a 6 años con tres o más EIA tenían una probabilidad significativamente mayor de presentar problemas de conducta (por ejemplo, agresividad, problemas de atención), problemas de salud mental (por ejemplo, ansiedad) y problemas generales que las criaturas sin EIA (Liming y Grube, 2018).

Resumen

Los factores familiares pueden actuar como poderosos factores de protección o de riesgo en la transmisión intergeneracional. Es necesaria una evaluación de los factores familiares, que debería incluir el papel y la salud mental de la otra figura parental, la calidad de la relación de pareja y el funcionamiento familiar, en especial la presencia de EIA y de traumas. Un funcionamiento familiar desadaptativo es un factor de riesgo importante. La violencia entre las figuras parentales o el conflicto conyugal deberían tener mayor prioridad de intervención que la relación parentofilial. Las interacciones cálidas y de apoyo entre los miembros de la familia son un poderoso factor de protección. Para reducir el impacto de las EIA y del trauma en la primera infancia, el tratamiento debería realizarse en el contexto de la relación de apego actual.

Ámbito infantil

Vulnerabilidades de la criatura

Las características del bebé pueden funcionar tanto como factor de protección como de riesgo. Las vulnerabilidades pueden ser independientes de la psicopatología de la figura parental, resultar de la exposición a factores de riesgo relacionados con esa psicopatología o derivar de una interacción entre ambos. En cualquier caso, las vulnerabilidades de la criatura suponen un riesgo para la relación parentofilial en desarrollo, porque ponen a prueba la parentalidad y la capacidad de mentalización de la figura parental (Sharp y Fonagy, 2008).

Las diferencias de reactividad, actividad y autorregulación se consideran rasgos del temperamento; un temperamento difícil hace referencia a afecto negativo o irritabilidad, retraimiento ante la novedad, gran intensidad emocional e irregularidad de procesos biológicos como la alimentación y el sueño (Korja et al., 2017). Un bebé o una criatura pequeña con un temperamento difícil exige a la persona cuidadora mucho más esfuerzo en la regulación interpersonal que una criatura de temperamento fácil. Por ello, un temperamento difícil del bebé es un factor de riesgo identificado con frecuencia (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017) y, a la inversa, un temperamento fácil es un factor de protección en presencia de riesgo (Benzies y Mychasiuk, 2009; Beardslee et al., 2011).

De acuerdo con el modelo de programación fetal, hay pruebas sólidas de que los factores ambientales negativos tempranos, como la ansiedad, la depresión o el estrés maternos durante el embarazo (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017), constituyen un factor de riesgo importante de resultados negativos para la criatura en etapas posteriores de la vida, debido a la plasticidad de los sistemas biológicos del feto en su adaptación al entorno. Korja et al. (2017) señalan que hay pruebas de una asociación entre un mayor estrés y ansiedad prenatales y una reactividad negativa elevada o una autorregulación más pobre, ambos rasgos del temperamento de la criatura. La exposición al estrés prenatal, que puede dar lugar a un temperamento difícil en la infancia, puede aumentar el riesgo de psicopatología posterior, en parte debido al impacto de una parentalidad no óptima provocada por el temperamento difícil de la criatura. Van den Bergh et al. (2017) observaron que el estrés materno durante el embarazo estaba relacionado con un mayor riesgo de problemas de conducta y de una amplia gama de problemas de salud mental en la descendencia. La exposición prenatal a la ansiedad o la depresión maternas se asocia con muchos aspectos del funcionamiento cerebral de la descendencia, como la impulsividad y la atención.

Para evitar que las criaturas aún no nacidas sufran los efectos negativos del estrés materno durante el embarazo, Van den Bergh et al. (2017) recomendaron proteger a las mujeres embarazadas de dificultades y estrés excesivos y aconsejarles evitar los factores de estrés prevenibles. Korja et al. (2017) sugieren que la sensibilidad materna en los cuidados, la autoeficacia materna y el apoyo y la satisfacción conyugales (véase también Tharner et al., 2012) son moderadores que pueden atenuar el impacto negativo de la programación fetal. A partir de estos hallazgos, recomiendan enfoques preventivos y un tratamiento activo para ayudar a las madres que experimentan estrés o ansiedad prenatales y evitar que su descendencia tenga dificultades duraderas de autorregulación. Para mitigar el riesgo de transmisión temprana de la psicopatología, Aktar et al. (2019) proponen un tratamiento intensivo de la depresión prenatal y posnatal junto con intervenciones dirigidas a las interacciones entre la madre y el bebé.

Las criaturas que presentan ellas mismas trastornos de salud mental según la Clasificación diagnóstica de los trastornos de salud mental y del desarrollo de la lactancia y la primera infancia (DC:0-5^TM) (Zero to Three, 2016) ponen a prueba el placer y la confianza en la parentalidad. Por ejemplo, las criaturas del espectro autista, que nacen con problemas fundamentales para comprender la información social y desarrollar relaciones con otras personas, pueden suponer un reto para sus figuras parentales debido a la falta de reciprocidad. Las madres y los padres de estas criaturas necesitan ayuda para conectar con ellas (Slade, 2009).

Como se ha mencionado anteriormente, el estrés y el trauma tempranos dejan su huella en el desarrollo de la criatura (Agorastos et al., 2019) y también pueden contribuir a un estilo de apego inseguro y desorganizado, que requiere tratamiento, como se ha expuesto en la sección sobre la relación parentofilial temprana (Granqvist et al., 2017).

Sensibilidad a las influencias del entorno

Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn (2007) destacan el papel de los factores genéticos en la generación de diferencias de sensibilidad a las influencias positivas o negativas del entorno. Si la sensibilidad a las influencias del entorno es alta, factores de riesgo como el maltrato o la negligencia tendrán un impacto muy negativo en el desarrollo de la criatura, mientras que un entorno de apoyo será muy beneficioso y contribuirá al desarrollo de la resiliencia. Si la sensibilidad a las influencias del entorno es baja, las experiencias negativas de crianza repercuten menos en el desarrollo infantil, pero el tratamiento también aporta poco beneficio. Estas diferencias individuales subrayan la importancia de una evaluación individual, dado que la presencia de factores de riesgo y la exposición a experiencias traumáticas no conducirán automáticamente a un trastorno o a resultados adversos en la criatura.

Resumen

Las vulnerabilidades de la criatura, como un temperamento difícil, los trastornos de salud mental, el impacto del trauma y el apego inseguro y desorganizado, ponen a prueba la capacidad de mentalización de la figura parental y representan, por tanto, un factor de riesgo para el desarrollo de la relación parentofilial. La exposición al estrés, la ansiedad o la depresión prenatales y, como posible consecuencia, el desarrollo de un temperamento difícil y de problemas de conducta en la criatura pueden aumentar el riesgo de psicopatología posterior. Los enfoques preventivos, como la reducción del estrés durante el embarazo, la psicoeducación y el tratamiento activo de la relación parentofilial, ayudarán a madres y padres cuando su descendencia presente dificultades duraderas de autorregulación. La sensibilidad parental, la autoeficacia y el apoyo y la satisfacción conyugales son moderadores que pueden atenuar el impacto negativo de la programación fetal. En presencia de un trastorno mental o de un estilo de apego desorganizado en la criatura, las figuras parentales necesitan una ayuda específica para aprender a mantenerse en conexión con ella, regulándose al mismo tiempo de manera sana.

Ámbito del entorno

La relación parentofilial se desarrolla en un contexto ecológico más amplio, con interacciones complejas entre factores proximales (por ejemplo, la parentalidad) y factores distales (por ejemplo, la pobreza) (Little et al., 2004). La investigación centrada en los determinantes sociales y económicos de la salud mental ha encontrado pruebas de una asociación entre una peor salud mental y la pobreza (Silva et al., 2016; Lund y Cois, 2018), un nivel socioeconómico bajo, un barrio de baja calidad, los problemas de vivienda, la discriminación percibida, el aislamiento social y la falta de apoyo social (Silva et al., 2016).

Barker et al. (2012) han encontrado pruebas de un impacto adicional o independiente de los factores de riesgo del entorno (por ejemplo, un nivel socioeconómico bajo o una red de apoyo emocional y práctico escasa), junto con los trastornos mentales parentales, sobre los resultados adversos en la infancia. Un metaanálisis de Cyr et al. (2010) muestra un impacto de los riesgos socioeconómicos acumulados sobre el apego inseguro y desorganizado de la criatura; entre ellos se mencionan, además de otros factores de riesgo, los bajos ingresos y la pertenencia a un grupo minoritario. Para explicar esta relación entre la acumulación de factores de riesgo del entorno y el apego desorganizado, se plantea la hipótesis de que las figuras parentales están tan absorbidas por sus preocupaciones personales y cotidianas, por ejemplo por el dinero, la vivienda o el empleo, que se retiran de la interacción con su criatura y no consiguen estar disponibles para ella de forma previsible y segura. Las familias con factores de riesgo acumulados corren el riesgo de vivir en condiciones de vida y de crianza caóticas, y de negligencia (Cyr et al., 2010).

Una revisión de los efectos de los trastornos mentales perinatales sobre el feto y la criatura (Stein et al., 2014) muestra que, en las familias con bajos ingresos, la infancia de madres y padres con un trastorno mental se ve más afectada por ese trastorno que la de familias más acomodadas, por lo que las intervenciones podrían ser especialmente importantes en estas circunstancias adversas.

La descendencia de madres con depresión está expuesta a un número significativamente mayor de factores de riesgo que la de madres sin depresión, con una media de 2,3 factores de riesgo en el primer caso frente a 1 en el segundo (Barker et al., 2012). Estos factores de riesgo incluyen, entre otros, un nivel socioeconómico bajo y una red de apoyo emocional y práctico insuficiente. Brockington et al. (2011) mencionaron, como ejemplo de esto último, las familias sin posibilidades de cuidado alternativo, y Hosman et al. (2009) mencionaron la ausencia o baja calidad de la atención profesional a personas adultas y a la infancia.

Toda la autoría mencionada sostiene que hay que actuar sobre los factores de riesgo sociales y económicos para mejorar la salud mental (parental) y reducir el número de factores de riesgo a los que está expuesta la infancia, en especial los que responden a la intervención. Además, la atención debería centrarse en reforzar factores de protección como el apoyo social, el cuidado alternativo y los recursos (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012; Tharner et al., 2012).

Resumen

Las condiciones socioeconómicas adversas y la presencia de un trastorno mental (parental) suelen darse simultáneamente y se refuerzan mutuamente. Las criaturas expuestas a ambos se ven más afectadas que las expuestas solo al segundo. En consecuencia, además de tratar el trastorno mental parental, hay que actuar sobre los factores de riesgo socioeconómicos. El apoyo social, por ejemplo de la familia extensa, y las posibilidades de cuidado alternativo son factores de protección importantes que deben tenerse en cuenta.

Síntesis de los objetivos de intervención

En la tabla 3 se presenta una panorámica de los factores de riesgo antes mencionados, de los objetivos de intervención y de los resultados buscados, que actuarán como factor de protección en el ámbito correspondiente.

Dada la multiplicidad de factores de riesgo y de protección que interactúan y la gran variedad de contextos familiares, no existe un enfoque universal de prevención y tratamiento. Little et al. (2004) sostuvieron que hay varios puntos de la cadena causal en los que es posible intervenir, y distinguen entre el papel de los procesos proximales y distales en las deficiencias del desarrollo: los primeros operan cerca de la deficiencia del desarrollo (por ejemplo, una parentalidad deficiente) y los segundos lejos de ella (por ejemplo, la pobreza). La exposición de la infancia a riesgos acumulados casi siempre tiene un mayor impacto en el desarrollo que la exposición a un único riesgo, y las intervenciones dirigidas a todo el abanico de riesgos tienen más probabilidades de ser eficaces (Evans et al., 2013). También se ha sugerido que el desarrollo infantil se beneficia más cuando se acumulan recursos en presencia de riesgos (Evans et al., 2013). Por tanto, los objetivos de intervención pueden variar y deberían basarse en la evaluación del perfil individual de vulnerabilidades y fortalezas, para responder a las necesidades de la figura o figuras parentales y de las criaturas en sus contextos (Stein y Harold, 2015). Un programa de intervención flexible, adaptado a cada familia, orientado a los recursos, multifacético en el abordaje de todos los factores de riesgo modificables y que emplee distintos métodos (individual, diádico, grupal) parece ofrecer los mejores resultados (Nylen et al., 2006; Kersten-Alvarez et al., 2011; Evans et al., 2013; Schrank et al., 2015; Stein y Harold, 2015; Van Santvoort et al., 2015; Masten, 2018).

Discusión

El objetivo de este artículo era identificar objetivos de intervención modificables en el tratamiento de madres y padres con trastornos mentales graves y de sus criaturas pequeñas, así como determinar qué objetivos deberían priorizarse para reducir el riesgo de transmisión de la psicopatología. La epidemiología de la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales da motivos de preocupación respecto a la descendencia de figuras parentales con un trastorno mental, especialmente en la lactancia y la primera infancia, debido a la existencia de períodos vulnerables en el desarrollo cerebral y también de un período de gran sensibilidad al estrés (Agorastos et al., 2019). A nivel individual, la probabilidad aumenta con la acumulación de factores de riesgo y la ausencia de factores de protección.

Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de los objetivos de intervención relacionados con los factores de riesgo y de protección que pueden ayudar a prevenir la transmisión de la psicopatología en madres y padres de criaturas pequeñas que reciben atención en salud mental. Una conclusión importante de esta revisión es que la literatura muestra que los objetivos de intervención se identifican en distintos ámbitos que interactúan entre sí, a saber, los ámbitos parental, familiar, infantil y del entorno, así como la relación parentofilial en desarrollo. Una segunda conclusión es que, dada la multiplicidad de factores de riesgo y de protección que interactúan y la gran variedad de la fenomenología de los trastornos mentales y de los contextos familiares y del entorno, no existe un enfoque general de prevención y tratamiento que evite que las figuras parentales y sus criaturas pequeñas sufran la transmisión intergeneracional de los trastornos mentales (Schrank et al., 2015; Van Santvoort et al., 2015). Por tanto, los objetivos de intervención pueden variar y deberían determinarse a partir de una evaluación individualizada del perfil de riesgo, para responder a las necesidades de la figura o figuras parentales, de la criatura y de sus relaciones en su contexto (Nylen et al., 2006; Van Santvoort et al., 2015). Un programa de tratamiento flexible, adaptado y orientado a los recursos, con distintos métodos de intervención (individual, diádico, grupal), promete los mejores resultados (Nylen et al., 2006; Schrank et al., 2015; Reupert y Maybery, 2016; Masten, 2018).

Lamentablemente, este artículo no dará respuesta a la pregunta de qué objetivos deberían priorizarse en el tratamiento para reducir el riesgo de transmisión de la psicopatología. No se ha realizado ninguna investigación que analice qué impacto tienen los distintos objetivos de tratamiento en la prevención de la transmisión intergeneracional o en la reducción de los factores de riesgo asociados (Christiansen et al., 2019). Aun así, pueden formularse algunas hipótesis sobre la urgencia y los aspectos del tratamiento. En muestras de alto riesgo en las que los factores de riesgo coexisten, los modelos en cascada pueden orientar el proceso de toma de decisiones sobre qué objetivo de intervención, y en qué ámbito, tendrá el mayor efecto y merece, por tanto, prioridad. Los efectos en cascada se producen tanto en procesos que refuerzan la resiliencia como en procesos que se refuerzan negativamente entre sí y desembocan en un empeoramiento de la situación.

Doty et al. (2017) presentan un modelo de resiliencia en cascada en el que las intervenciones sobre la parentalidad se postulan como palanca para promover efectos positivos de arrastre en el ámbito de la figura parental (eficacia parental, emociones positivas, regulación emocional), de la criatura (desarrollo, estrés biológico), de la familia (relaciones, regulación del estrés) y del funcionamiento en la comunidad (sociabilidad, confianza, redes sociales).

Harold y Sellers (2018) presentan en su revisión un modelo en cascada en el que el conflicto entre las figuras parentales es un rasgo del estrés familiar que afecta negativamente a la infancia. Afirman que intervenir sobre la relación entre las figuras parentales es una fuente directa de influencia sobre la relación parentofilial. El apoyo mutuo entre las figuras parentales tendrá un efecto moderador sobre los síntomas parentales (véase también McEwen, 2003), un efecto positivo sobre la calidad de la parentalidad y de la coparentalidad (véanse también Korja et al., 2017; Hughes et al., 2019) y sobre la seguridad en la familia, y por esta vía mejorará la salud mental de la criatura a largo plazo. Por ello sostienen que, en presencia de un conflicto entre las figuras parentales, este debería tener mayor prioridad de intervención que las intervenciones dirigidas a la relación parentofilial. A la vista de lo anterior, resulta evidente que la otra figura (co)parental debería participar sistemáticamente en el procedimiento de evaluación (Stein et al., 2014).

Stepp et al. (2012) sostuvieron que las madres con un trastorno límite de la personalidad necesitan primero psicoeducación sobre el desarrollo infantil y las expectativas, así como un entrenamiento en habilidades para promover la constancia en la calidez y en las estrategias parentales, antes de poder beneficiarse de un tratamiento parentofilial basado en el apego.

Esto refuerza la segunda conclusión: los equipos profesionales deberían realizar una evaluación individualizada del perfil de riesgo de la familia, antes de intervenir sin más en un único ámbito, para decidir qué objetivos de intervención producirán los mejores efectos de arrastre sobre los demás ámbitos.

Un factor de riesgo importante y a menudo pasado por alto en la atención de salud mental es el trauma infantil no resuelto de las figuras parentales, que podría desempeñar un papel significativo en la aparición de sus síntomas psiquiátricos (Allsopp et al., 2019). Se trata de una amenaza importante para la parentalidad, porque el estrés postraumático implica una autorregulación problemática, lo que pone en peligro la regulación interpersonal del bebé (Suardi et al., 2017). Por ello, durante el procedimiento de evaluación deberían realizarse un cribado del trauma infantil no resuelto y una valoración de su impacto en la parentalidad y en la relación parentofilial.

Sin embargo, aunque el tratamiento del trastorno mental y del trauma de la figura parental es importante, no cambiará automáticamente los patrones indeseables de la relación entre la figura parental y el bebé (Forman et al., 2007; Thanhäuser et al., 2017). La alteración de la relación parentofilial afectará tanto a la criatura como a la figura parental, con consecuencias para el futuro. De acuerdo con el modelo transaccional (Sameroff, 2004), la criatura corre el riesgo de presentar problemas conductuales y emocionales, y en ese caso la parentalidad resulta más exigente y menos satisfactoria. Esto conlleva el riesgo de que empeoren los síntomas de la figura parental, lo que a su vez podría agravar los problemas de la criatura. Por ello, en la práctica de la atención de salud mental, la evaluación de la parentalidad y de la relación entre la figura parental y el bebé debería formar parte esencial de la evaluación global, en interés tanto de la figura parental como de la criatura (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012). Como consecuencia de sus propios problemas, la figura parental puede tener una visión sesgada de su propia conducta parental y de la conducta de su criatura. Las madres con trastornos mentales graves y persistentes, como un trastorno de la personalidad, tienden a vivir sus dificultades y su conducta como egosintónicas, y por ello Laulik et al. (2013) recomiendan que, siempre que sea posible, la atención de salud mental de estas figuras parentales incluya una evaluación del estilo de apego de la figura parental y de la criatura. Por tanto, la evaluación de la relación entre la figura parental y el bebé debería hacerse mediante la observación.

Además del cribado del trauma parental, debería hacerse lo mismo con la criatura pequeña. Es importante evaluar si el bebé ha vivido experiencias traumáticas y ha estado expuesto al estrés parental desde la concepción, y tratarlas en el contexto de la relación de apego (Chu y Lieberman, 2010).

La infancia se ve más afectada por el trastorno mental de la figura parental si la familia tiene un nivel socioeconómico bajo (Stein et al., 2014). La acumulación de factores de riesgo del entorno expone a la criatura a un riesgo grave de desarrollar un estilo de apego desorganizado (Cyr et al., 2010), asociado a psicopatología posterior (Sroufe et al., 2009). Estos factores de riesgo dificultan que las figuras parentales estén disponibles de forma constante y regulen el malestar del bebé de manera previsible y segura. La absorción de las figuras parentales en la gestión de sus problemas cotidianos puede dar lugar a condiciones de vida y de crianza caóticas, y a negligencia infantil. Así pues, los factores de riesgo contextuales son objetivos de intervención importantes para reducir el estrés parental. Además, es importante reforzar el apoyo social y buscar posibilidades de cuidado alternativo.

Limitaciones

Hemos limitado nuestra búsqueda bibliográfica principalmente a revisiones, lo que puede haber restringido la identificación de artículos significativos y excluido otros hallazgos. La decisión de buscar revisiones se debió a la amplitud del campo científico implicado en nuestra pregunta de investigación, con el posible riesgo de que se hayan excluido temas concretos simplemente porque no se ha publicado ningún artículo de revisión sobre ellos. Hemos intentado afrontar este riesgo añadiendo artículos, estudios metaanalíticos e investigaciones longitudinales sobre las cuestiones que faltaban. Otra limitación es que el grueso de la investigación se ha centrado en las madres. La influencia de la psicopatología de los padres, así como la posible influencia amortiguadora de un padre sano en caso de trastorno mental materno, se han investigado menos. Además, la investigación sobre la transmisión de la psicopatología parental a la descendencia se ha centrado sobre todo en un único trastorno mental y, por tanto, no ofrece orientaciones para una práctica en la que hay comorbilidad. El impacto y la interacción en la transmisión de otros factores de riesgo distintos del trastorno mental parental rara vez se han investigado.

Pese a estas limitaciones, esperamos que esta revisión ofrezca una panorámica útil del estado actual de los conocimientos, identificando los objetivos modificables que más ayudan a las figuras parentales que reciben atención en salud mental, de modo que puedan mejorar su parentalidad y desarrollar una relación segura con su criatura pequeña, en beneficio de ambas partes. Esperamos además que ayude a los equipos profesionales de la salud mental de personas adultas y de la salud mental infantil temprana a ayudar a las figuras parentales a romper el ciclo de transmisión intergeneracional de la psicopatología.

Implicaciones para la práctica clínica

Como muestra esta revisión, los factores de riesgo de la transmisión de la psicopatología en los distintos ámbitos están estrechamente interrelacionados e interactúan, con efectos negativos en cascada tanto sobre las figuras parentales como sobre la infancia. La descendencia de madres y padres con un trastorno mental tiene más probabilidades de estar expuesta a más factores de riesgo familiares y del entorno que aquella cuyas figuras parentales no tienen ningún trastorno mental. Los objetivos de intervención y las puertas de entrada al tratamiento no son fáciles de determinar. Una intervención de «talla única» no es adecuada para madres y padres con trastornos mentales graves y sus criaturas pequeñas. Así pues, los equipos profesionales deben considerar con detenimiento qué objetivos de intervención tienen más probabilidades de beneficiar a cada familia concreta. En concreto, hay que considerar qué ámbitos, qué calendario y qué combinación de tratamientos, si centrarse en procesos proximales o distales o en factores de protección que moderan la influencia de los factores de riesgo, la intensidad de la intervención y qué profesional o profesionales trabajarán con la familia.

En la práctica, «ningún servicio por sí solo puede satisfacer las necesidades tanto de la figura parental como de la criatura» (Falkov, 2012, p. 8), ni la atención de salud mental de personas adultas ni la salud mental infantil temprana, por lo que es esencial que estos equipos de salud mental trabajen en estrecha colaboración. Sin embargo, tanto la atención de salud mental de personas adultas como incluso la de la infancia son lugares adecuados para llegar a las figuras parentales y a sus criaturas pequeñas y ayudarlas, evaluando y tratando a toda la familia, incluidos los trastornos mentales y los problemas relacionales y contextuales. Para abordar los problemas en el contexto más amplio de la familia y de la sociedad, se necesita un enfoque interinstitucional que incluya a los servicios sociales.